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  • Salud Mental y Procesos Migratorios

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    salud mental y procesos migratorios

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    El estudio de la salud mental en relacion con los procesos migratorios. Esbozo de un modelo ‘Susana Cuevas Cérdova" ‘Summary ‘As a psychosocial experience, migration represents to the individual ¢ series of changes concerning his immediate per- onal environment, a8 well asthe more general demographic {and socio-economic context. At the fret level, broken porso- nal and familiar relationships, among others, can be obser- ved: atthe socio-economic and demographic fvel, variations. in the age-structure ofthe labour force and general popula- tion respectively, are effects of great mater. ‘As @ massive phenomenon, spatial mobility is characters- tic of developing countries, where economic transition from rural to urban forms, is taking place. Under thesa condi tions,"hiperurbanization” and all other problems involved, 3s the settling of inpoverished rurel population invaded areas lacking all kinds of services and with an accelerated unmana- ‘geable growth, become a major problem to the society In México, research on the subject of migration related to mental health specially, is of relevance because of two ‘main points: the magnitude and social impact of the rural> urban mobility and the almost complete lack of investigations about its relation to mental disorders. Positive association between different kinds of mental pro- blems and migration has been reported in other countries since the end of the last century; more recently, Odegaard {and Cochrane, among many others, have also studied the problem. Up to the 60's two global hypotesis had emerged: fone about "Social Selection” and other about "Social Causa lity”. "Social Selection” hypothesis argued migration as the resuit, rather than the cause, of morbid condition previous settled; on the other hand, "Social Causality” hypothesis {gave to migration an ethiological weight in the relationship. From the bibliography reviewed, 3 main points can be stressed: 1) The widen of the concept from 3 bimodal sim- plistc eategory, as its the migrant-no migrant typification, 10 3 historical conception implying socio-economic and familiar background, as well as acculturation process; 2) The oppo- site results found by the researchers; and 3) The conceptual ‘and methodological inconsistency of the investigations. Two natural or corollary propositions emerged trom the anicle: The necessity of having an epidemiological model to approach the investigation ofthe problems as tis inthe parti> Cular case of México, and the importance of developing a conceptual framework which will enable one to sinter data from two different areas of knowledge; the medical- peychiatric and the socio-anthropologic. ‘Some elements are proposed for the development of an epidemiological model of investigation in the mental heaith- ‘migration field Resumen Le movilided geografica representa una experiencia psico- social que impone al individuo una serie de cambios tanto en 5u contexto personal inmediato, como en los niveles demo- * investigadors de a Divs do Investigaciones Epidemiolgices Socios. Insitto Mexicano de Piqua Cle México Xochimico 401, Thipan 14370, Merion, DF. sgréfico y socioscondmico, en los casos de movimientos ‘migratorios masivos. Enel nivel personal, se pueden observar Jos cambios por la ruptura de relaciones interpersonales, familiares y de las redes sociales, entre otros; en el nivel general, la migracién como fonémeno demogréfico, llega a cambiar la estructura etaria de Ia poblaci6n, de acuerdo con las tasas de natalidad y crecimiento alteredas. Los desplazamiontos masivos, del modio rural al urbano, caracteristicas do la transicion de las sociedades de eco- ‘noma agrcola a industrial, condicionan fendmenos de “hipe- rurbanizacién’ en los que se observa la movilided de una poblacién rural depauperads y la invasién y el crecimiento eolerado © incontrolable de nuevas areas habitacionales Carentes de servicios. En México, Ia investigacion sobre la relacion migracién- salud, y en particular ealud mental, es relevante desde 2 pun tos de vista cuando menos: 1) La magnitud y rascendencia de los desplazamientos del medio rural al urbano en el pals, y 2) La ausencia casi total de estudios sobre Ie relacién tras- torno mentalmigracion, la cual ha sido roportada reitorada- mente por investigadores en otros paises, desde fines del siglo pasado. La relacion entre la presencia de alga trastorno mental ya candicién de migrante ha sido reportada por autores coma Odegaard y Cochrane, entre otros, bajo dos tipos de hipdtesis genéricas: Ia de a "Seleccién Social” y lade la "Causalidad Social". En el primer caso, el factor migracién se presentaria como la canseeuencia misma de una eandivién merbosa pre- viamente establecida; en el segundo caso, la migracion juga Fla un papal etiolégico en Ia instauracién del trastorno mental La teviién bibliogréfica que se presenta permite destacar ‘observaciones: 1} La amplacién del concepto de migracion ddeade la categoria bimodal reduccionista de migrente-no ‘migrante, hasta un proceso que engloba aspectos de cardcter histérico como antecedentes familiares y socioculturales 0 elementos del proceso de aculturacion; 2) La contradiccion entre los resultados de diversos autores y 3) La inconsister: Gia conceptual y metodolégica de los estudios. La importancia de las migraciones del medio rural al urbane en Mexico, exige ef desarrollo de modelos de invest {g2cién especticas para el caso, asi como de un marco con- ‘ceptual que permita ia sintesis de datos pertenecientes a 2 freas del conocimiento: Ia médico-psiquistrica y la socio: antropolégics. ‘Se proponen algunos elementos para la creacién de un modelo de investigacién epidemioldgica en el ares salud mental-migracién, Introducci6n E! nivel ya calided dela salud mental de los migran- tes, valorada tanto a pat dels estaditicas de sen cios de atencién, como de encuestes 2 poblacién abierta, han resultado ser signiicatvamente inferores fen comparacién con la de los natives, segin 10 demuestra la mayor parte de las investigaciones en materia de psiquiatia socal. ‘Salud Mental V.12 No. 1, marzo do 1989 15 ‘CUADRO 1 Estudios pioneros sobre salud mental y migracién en los Estados Unidos Autor I | Afode estudio Resultados JohnW.Roberson | ‘Arthur F Kilbourn Joseph A Hill Harry Laughiin Faris y Dunham 1903 1908 1810 1922 1922- 1934 ~ £157% de los enfermas mentales eran nacides en el oxtranjero = £156% de los enfermos mentalas eran nacidos an el extranjero ~ La tasade los padecimientos mentales en extranjaros fue de 70/10 000 habitantes y en nativos, de 58/10 000 habitantes = Laincidencia de enfermedades mentales entre los nacidos en el ‘extranjoro es 2.85 veces superior lade los natives = Correlacion positiva entre las zonas urbanas, con hoteles y casas de husspodes.v las tasas de incidencia de esquizafrenia ypsicosi ‘maniaco-depresiva, mientras que las zonas de casas proplas present Una correlacion negative Fuente: Malzberg (29) La relacién entre migracién y trastorno mental fue formalmente abordada en los Estados Unidos, desde un punto de vista cientifico durante las 3 primeras décadas de este siglo, con el propésito de apoyar las politicas de regulacién de los flujos de inmigrantes al pais; do este modo surgioron los estudios de Robert- son, Kilbourn, etc, resumidos en el cuadro 1, los cua les reportan la asociacién directa entre fa condicion de migrante y la presencia de algin trastorno mental. El estudio més riguroso de Odegaard (37), publicado en 1932, confirma esta asociacién al observar que segiin las estadisticas hospitalaias para el periodo de 1889-1929, los migrantes noruegos en Estados Uni- dos mostraben tasas de hospitalizacion por trastornos Psiquidtricos, superiores a as de los nativos de E.U. y de Noruega. También en apoyo a una correlacién posi- tiva entre et binomio trastome mental-migrante, se cuenta con los estudios reelizados por Mazberg en EU. (29), sobre migracién nacional e internacional En el presente existe evidencia empirico-tebrica de aproximadamente 100 afios sobre la relacion entre la salud mental y los movimientos migratorios, sin embargo, los hellazgos no siempre han sido consisten- tes y los estudios han diferido en las formulaciones tebricas y on los métodos de investigaci6n Por lo que respecta @ México, parece existir una carencia total de datos sobre el tema, lo que impone la necesidad de abordar su estudio y de elaborar mode- los de Investigacion adecuados para el caso especifico de los movimiontos masives rural-urbano, de mayor magnitud y trascendencia para un pals en desarrollo ante circunstancias socioeconémicas de crisis. Este documento tiene el propésito de formular los primeros elementos de un modelo de investigacion epidemiolégica sobre la relacién entre los movimien- +08 migratorios y la salud mental, partiendo de algunos datos empiricos y conceptueles. Importancia del problema Aunque la movilidad geografica no es un fenémeno exclusivamente humano, es marcadamente intenso y caracteristico de las sociedades modernas. Del sinnimero de clasificaciones posibles de estos ‘movimientos (17, 20), el que se basa en el lugar de destino del emigrante, segin el tamatio, desarrollo y 16 tipo de actividad de los polos de movitidad, tipificéndo- los grosso modo como rurales 0 urbanos, es particular- ‘mente ail para la investigacién epidemiolégica, ya que permite conceptualizar el fenémeno como un movi- miento que condiciona marcados cambios ambienta- les, sociales, culturales, etc., centrando asi la investiga- cién en los probables efectos de dichos cambios, entendidos como factores de riesgo para la salud de los migrantes. En Latinoamérica las migraciones rural-urbanas han condicionado una marcada diferencia en el desarrollo regional (1,2), y han dado lugar al fenémeno de la hiperurbanizacion” (45), reflejado en indices de cre cimiento muy superiores 2 los de Europa. Se calcula, por ejemplo, que para el periodo 1965-1970, mien- tras que en Europe el indice de crecimiento urbano era de 1.4%, en la region latinoamericana fue de 5.3% a 5.8% (42). En la Repablica Mexicana el fenémeno de urbaniza- cién de la sociedad se ha venido acentuando alo largo de este siglo (gréfica 1), y de modo ain més marcado a partir de la década de los 40 (45). Segan un estudio reciente, de las 8 regiones socioeconémicas del pais, la centro-sur formada por el Estado de México y ef Dis- trito Federal, fue la que presonté las tasas de inmigra- cién més elevades durante el quinquenio 1965- 1970; dichas tasas fueron alimentadas por 3 flujos principales: el de la Regién V u Occidente en primer GRAFICA1 Poblacién total, rural y urbane de la RepGblica Mexicana, 1s décadas de 1900 a 1970 (%) Fuente: L UNIKEL, “El desarlio urbane de México, El Colegio de México, 1976. rios mas importantes hacia la zona Fuente: Partida BV. Migracién en 8 regiones de México, 1965-1970 Demogratia y Economia XVill: 3, 1984. lugar, el de la Regién VI o Centro en segundo lugar. y el de la Region Vill o Sureste en tercer lugar (39}; la ‘composicion por estados y la magnitud del flujo de ‘cada una de estas regiones, pueden observarse en el mapa n°. 1 De esta manera la capital del pals, a partir de los afios 40, ha venido presentando un fendmeno de ‘metropolizacién” més que de urbanizacién (gréfica 2}, caracterizado por la violenta transicién de una eco- nomia agricola a otra de tipo industrial y mercantil, en la que se induce la répida urbsnizacion no planificada y arbitraria de areas vecinas, el surgimiento de maltiples| localidades marginadas de los beneficios del desarro- Ilo nacional y regional, carentes de servicios basicos y en resumen, el cambio a una nueva realidad socioeco- némica, frecuentemente mas deteriorada que la que le procede (45). GRAFica 2 Incremento porcontual de la poblacién del rea urbana ‘do la Ciudad de México, 1900-1970 Fuente: L.UNIKEL, “El desarrollo urbano de México”, Col. de México, 1876 Naturaleza del fenémeno y relacién con la salud mental La explicaci6n de la movilidad geogréfica puede ser abordada cuando menos desde 3 niveles complemen= tarios (1,2) (cuadro 2). CUADRO 2 Naturaleza del problema ‘Migracion como producto de. Nivel explicativo Nivel estructural ..Latransicin de sociededes agricolas ‘industrales urbanas. Factores de tipo | ‘econémico principalmente Nivel particular | “Proceso de seleccin. Factores de tipo} [pequeti colectvo)} sociocultural yeconémico ‘Nivel individual | ..Respueste individual. Factores de tipo pscoldgico principalmente Fuente: Arizpe Lourdes (1,2). 2) El estructural o macro b) El particular o regional «) El individual a) En el nivel estructural, la migracién rural-urbana de gran magnitud se explica como un fenémeno de fa @poca moderna, en relacién con fa transici6n de socie- dades agricolas @ industriales. En América latina, estos movimientos presentan caracteristicas basicas simila- res. Asi, tenemos que la poblacién migrante, en su mayoria campesina, joven y empobrecida, se asienta en las grandes capitales, en busca de mejoras econd- micas, aglomerindose en barriadas pobres y carentes de servicios; su insercién en la estructura ocupacional es frecuentemente y en el mejor de los casos, en el sector de servicios de baja productividad y salarios, siendo lo mas comin el ingreso a las filas de los des- empleados y autoempleados. b) Sin embargo, estos factores estructurales de indole predominantemente econdmica, afectan dife- rencialmente @ los distintos grupos sociales y al inte- rior de éstos, a los individuos. Asi tenemos que en el nivel particular 0 regional, existen elementos de selec- tividad de los migrantes que echan por tierra cualquier intento de explicacién estructural unicausal de las migraciones rural-urbanas. Los componentes de esta selectividad forman parte de sistemas tales como el cultural, el politico, el ideolégico, etc. ¢) EI tercer nivel de estudio de! movimiento migrato- rio es el individual, el cual comprende las percepciones ¥ actitudes del individuo hacia la migracién, como ele- mentos precipitantes de la decision de migrar, y la experiencia psicosocial, entendida como una serie de nuevas situaciones ante las que la persona deberd desarrollar nuevos patrones de interaccién y compor- tamiento con el medio, dado que las conductas previa- ‘mente establecidas ya no son aplicables. ‘Aunque la migracién representa un “experimento natural” para el estudio de la causalidad social de las enfermedades y de los efectos en la salud de los pro- esos de modernizacién, industralizacion y urbaniza- cién, el vinculo entre dicho proceso social y a salud no es facil de establecer. Para explicar la relacion entre migracion y trastornos mentales, hacia la década de los 40 ya se contaba con 2 tipos de hipétesis: la de la “seleccién social” y la de la “causalidad social”. La primera, formulada por el psiquiatra noruego Odegsard, sostenia que los migran- ” CUADRO 3 Principales caracteristicas del disofio de 34 Investigaciones sobre migracién y salud mental Fuente: Revision bibliogrica tes eran individuos con predisposicién a presentar trastornos mentales y por lo tanto la migracién no tenia ninguna relacién de causalidad con la enferme- dad mental, sino que era un sintoma mas de patologia preexistente; Ia hipétesis de la “seleccién social”, establecida por sociélogos estadounidenses y apo- yada por Srole en su estudio de Midtown Manhattan, afirmaba, por el contrario, la relacién de causalidad entre la migraci6n y la enfermedad mental. Ambas hipétesis, aunque opuestas, coincidian en cuanto al enfoque de la relacién migraci6n-enfermedad mental, al reduciria de manera simplista a la presencia de la categoria bimodal de migrante-no migrant, en rela- cién con la presencia 0 ausencia de algiin trastorno mental definido. Ante tal situacién y en vista de la con- tradicci6n entre los hallazgos, a partir de los afios 60 empieza a comprenderse la complejidad del fenomeno demografico y de su relacién con la salud, surgiendo ‘autores como Murphy (33), entre otros, que proponen tun proceso de investigaci6n mas profundo y detallado, ‘en consonancia con un fenémeno tan complejo, multi- {f8sico y dinémico. Revisién bibliografica Las principales tendencias, concepeiones y modelos de investigacién sobre salud mental, de la década de los 70 a la fecha, se presentan como producto de una revision bibliogréfica sobre el tema, Del total de estudios revisados, el 36.3% reportaron rho haber encontrado relacion alguna entre migracion y trastorno mental, o que esta relacién no fue significa tiva. El tipo de migracion més frecuentemente investi gada fue a internacional, sobre todo hacia paises alta- mente industrializados, como por ejemplo: Estados Unidos con el 26.5% de los estudios, Canadé con el 17.6%, e Inglaterra con el 14.7%, lo anterior puede ser reflejo por un lado, del nivel de desarrollo y produc- tividad cientifica alcanzado en estos paises, y por otro, de la magnitud y trascendencia de los flujos migrato- rios hacia el mundo altamente industrializado. La migracién interna se investigé en el 29.4% de los ‘casos, siendo en este grupo en donde se ubicaron las 6 investigaciones latinoamericanas. Los razgos principales del disefio de las investiga clones se pueden observar en el cuadro 3. Es impor- tante destacar que s6lo 2 trabajos fueron longitudina- les (24, 47), hecho notable al tratarse de un proceso. 18 Tipo de estudio Fuente de datos epidemiolégice | N | % N % Longitudinal 2| 88] Revision 1 3 Cohorte | 3] 88 | Estadisticas de servicios | 7 20.5 Transversal 28] 85.3| Usuarios de servicios | 7 20.5 | Pobiecionabiena | 19 65.9 Total 34} 99.9| Total 34 999 | que implica una temporalidad a Io largo de la cual el inmigrante estard sujeto a la exposicién a diversos fac- tores de riesgo como condici6n necesaria del asenta- rmiento en el nuevo ambiente. En cuanto a las fuentes de datos, se observé que el 20.5%, utiiz6 las estadis- ticas de los servicios de salud y el 20.5%, a los usua- rios asistentes, introduciendo con ello un sesgo en los resultados, generado por la seleccién de las personas que deciden acudir en busca de atencién médica. Con respecto a los instrumentos de detecci6n, estos, fueron muy variados en relaci6n con las categorias que podian captar; los mas frecuentemente usados se pueden observar en el cuadro 4. La imponancia de este hecho estriba en 2 puntos de mayor interés: a) la comparabilidad entre los estudios y b) la concepci6n misma de los efectos que la migracién puede causar sobre la salud mental CUADRO 4 Principales caractoristicas del disefto do 34 Investigaciones sobre migracién y salud mental Instrumentos de detecci6n mds frecuentes Categoria estudiads Indice médica Cornell~ — Escala de Langner Escalas adecuadas Signos y sintomas. Escalade Zung — — — — Depresién SCL 30 — — — sindromes Dus ——— —— — cx’deldsman Entrevista clinica — = BX médico Fuente: Revision bibliogeaica La conceptualizacion de migracién como un proceso ue va mas allé del estatus de migrante o no migrante, hacia una compleja experiencia psicosocial, se mani- fest6 como resultado del uso de 3 tipos de variables, intermedias = Aculturacion, definida como la serie de cambios pPsicosociales en el individuo que se enfrenta a una cultura nueva ~ Antecedentes, que incluyen los aspectos sociocul- tural y familiar, que vendrian a construir una espe- cie de buffer o de catalizador de los eventos estre- antes de la vida del migrante, dependiendo de las. capacidades con que lo hubiesen dotado. = Historia migratoria, la cual evalda la experiencia del migrante en 3 tiempos: antes, durante y des- pués de migrar; considera el momento del ciclo de Vida al migrar, segin el cual la capacidad de acul- turacién de un individuo menguaré al paso del tiempo, y por Gitimo, el tiempo de haber migrado ‘como factor del proceso de adaptacién o ajuste al nuevo medio. ~ Los hallazgos y enfoques tedricos de mayor inte- és de un total de 34 articulos, se resumen en el cuadro 5, Los temas mas frecuentemente abordados pueden agruparse de la manera siguiente: Direccién del movimiento: Como ya se sefal6, s6lo el 17.6% de los estudios revisados fueron realizados cen latinoamérica, y de ellos, el de Micklin en Colombia, y el de Almeida en Brasil (14), no confirmaron la rela- cién migracién-trastorno mental; De Almeida incluso cuestiona la concepcién culturalista de a migracién como un cambio a la modernidad, Para Micklin, es la movilidad social més que la geogréfica, la que se aso- cla con alteraciones mentales; De Almeida coincide en algin sentido con Micklin, al encontrar que el desem- pleo estabe asociado con a patologia mental mas que la migraci6n. Por su parte, Valdivia (46), Bloom (5}, Boyce (7), Biederman (4) y Garcia (22), si apoyan la correlacién entre movilidad geogréfica desde zonas rurales y la presencia de trastornos mentales, y enfocan su aten- cién hacia variables de tipo cultural. En todos estos estudios la direccién del movimiento fue siempre del medio rural al urbano, asumiéndose consecuente- mente un cambio de ambiente que conllevaria a gran- des contrastes, ya fueran entendidos como efectos de la modernizacién, la urbanizacién, la occidentalizacion, ‘CUADRO 5 Principales hallazgos de 34 investigaciones sobre migracién-salud mental ‘Autor (Pais-Afo} Instrumento yea- tegoria estudiada Resultados MIGRACION INTERNA Valdivia, PO. (48) ~ Indice médico Cornel (Pond, 1972) ‘Signos ysintomas, Bloom, J.P (5) ~ Rovisién de estudios (Alaska 1973) Micklin, M. ~ Escala de Langner. (Colombia, 1978) ‘Signos y sintomas Hooper D. (24). = AD-HOC. (Inglaterra, 1979) ‘Sintomas neuréticos Beiser, M. (3) = AD-HOC. (Senegal, 1981) = Cuestionariode auto- ‘eporte (SRO) signos y sintomas. ~ Entrevista clinica programada (CIS) De Almeida, F.(14) _~ Cuestionario de morbi- (Brasil, 1982) lidad psiquidtrica para duos Boyce, (7) = Namero de problemas (Estados Unidos, 1983) psicosociales reponta- os = Namero de visitas al servicio medico ~ Se encontr relacién directa entre migracién ytras- torne mental = Los migrantes rurales presentaron porcentajes de Patologia mental més elevados que los migrantes ur- Banos: ~ Los disturbios con indices porcemtuales més elevados fueron: inadecuaciin 79%; susceptibilldad 54%, en- sion 44%, iritabiidad 43% y ansiedad 37% = Se enconteé relacén directa entre migracién ytras- torno mental - La prevalencia de trastornos mentales es més elevada fen mujeres ~ Elperfilde morbilidad psiquidtricaes diferente en- trelos sexes ~ Larelacién entre migraciény trastorno mental no fue signficativa = Se encontrérelacién entre movilidad social ytrastor- ‘no mental ~ Larelacign entre movilcadintraurbana y trastorno mental no fue signifcativa = No hubo diferencia en et nivel de patologie del grupo

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