PSICOSOMATICA BASSO IT Ey) EDITORIAL INVITA\ DSM-5 & CIE-11: THE DECONSTRUCTION OF SOMATOFORM DISEASES. JANUARY 2020 Enrique Aubé Peiquatra. Departamento de Psiuitia, Clinica Universidad de Na @ SEMP ro poet eienaten sis ISSN 2565-0564 Psicosom. psiquatr. 2020;1213-16 13PSICOSOMATICA Y PSIQUIATRIA CiE-11: La deconstuccén Hemos cerrado una década con especial interés en lo que se refiere a la nosologia de los trastomos somatomorfos. Po- demas afirmar, sin miedo a equivocarnos, que esta categoria es la que presenta los cambios més radicales en las nuevas versiones de las sistemas de cl asificacién. Algunos estaran satisfechos; ots, frustrades, muchos, un pace confusos. En cualquier caso, es necesari una lectura atenta alos cambios para interpretarlos correctamente, ya que es lenguaje comin para los que nos dedicamos a la patologia psicosomatica Repasemos detalladamente los cambios en DSM y en CCIE, y hagamos una lectura ert ero que lo que esta teniendo lugar puede lamarse con propiedad una decons truccién de los trastornos somatomorfos, que era necesari ala vez que debe considerarse una transicién para pader seguir avanzendo }SM-IV y CIE-10 tenfan muchas similitudes y algunas di- ferencias en lo que respecta aos trastornos somatomorfos Para entender bien los cambios, debemas fjarnos al menos len tres aspectos: la nomenclatura de los trastornos, los er tefios diegnésticos y el lugar que ocupan en la clasificacién, Son tres los ees que estructuraban los trastomos somato: ‘morfos: sintomas fisicos sin alteraciones que los justfiquen relacién con factores estresantes 0 contlctos psicolégicos, y preocupacién ansiosa y obsesiva sobre las sintomas. Las dos clasificaciones tenian un trastorne central el Trastarno de somatizacién,con una variante rebajada en la exigencia de criterias, el Trastorno somatomorfo inaiferenciado. En ellos devemos poner el foco. En cuanto al resto de trastornos de! capitulo, aunque habia diferencias de estructura entre ambas clasificaciones, se trataba de unas diferencias que no afecta- bana le esencia, Las definiciones y crterios de los eran casi superponibies, y se entiend= que puedan estar en tn lugar v otro en funcisn de qué eje se priorice para orde. narla clasificacién, En CIE-10,los trastornos somatomorfos estaban inmediatamente a continuacién de las Reacciones a estrés graveltrastornos de adaptacién y de los Trastor nos disociatives, subrayando su relacién con el estrés. En DSM-IV, os trastornos conversivas estaban incluidos en e! apartado de trastornos somatomorfos, dando asi priordad ala agrupacién de trastarnos que estan relacionados con sintomas fisicos. EI Trastorno por somatizacién refeja una realidad clin epidemiolégicamente consistente, pero con una baja preva cia dado lo altamente restrictivos que son su: ddejando fuera a pacientes con el mismo fendmeno pero de DPE e et) Tact) E Aub ‘menor intensidad. Los trastomos somatomorfos se solapan entre unos y otros, y tienen una terminologta dificlmente eptable por los pacientes, al hacer referencia impliita al origen desconacide de los sintomas, Por todo ello, son mu chas las erticas que ha habido a la categoria de trastornos somatomorfos. De manera paralela y superpuesta,utlizamos la terminoiogia de los sindromes somaticos funcionales. Es tos sindromes son mejor aceptados por los pacientes, aunque ‘también somos conscientes de las limitaciones que tienen, yya que no se corresponden con un sustrato y mecanismo jopatolégico definido. Asi, son ciferentes las propuestas cde mejora que venian haciéndase por los principales auto- res y grupos que se han dedicado con mas intensidad a los, trastomos somatomorfos, no podemos tratarlas ahora con extensién. Estas propuestas han tenido sin duda inluencia en la nueva clas\ficacién, ala vez que ha podido generar grandes expeciativas y mucha frustracién, veams por qué. Primero ros fjaremos en DSM-5 y después en CIE-T DSM-5 realiza cambios sustanciales en la clasificacién, Para empezar, desaparece el nombre "somatomorfo’ tanto en eltitule del capitulo como en los trastornos. Elcuadro central dela categoria es el nuevo Trastorne de sintomas sornsticos, De entrada puede pensarse que viene a sustitur al Trastorno por somatizacién con un cambio de nomenclatura, pero ve- Temos que no es exactamente asf, Desaparece el Trastorno hipocondriace y es sustituido en principio por el denomninado ‘Trastorno de ansiedad por enfermedad, Continda el conversivo, con un apellide o nombre alternativo, Trastorno de sintomas neurolégicos funcionaies. Se incluyen el lésico apartado de DSM de "Factores psicolégicos que influyen en otras afecciones médicas", asi como el Trastorno facticio, Desaparece el Trastorno por dolor, que es absorbido pore! nuevo Trastorno de sintomas somaticos, y sale del capitulo el Trastorno cismérfico corporal, que pasa en DSM-5 aes junto con el Trastorno obsesivo compulsivo. Podemos apreciar que DSM mantiene trastornas dentro de la nueva categoria de Sintomas somat teniendo Un cfiterio de agrupacisn por relacién con sintomies somét'= cos, Elorden enla clasificacién del renombrado capitulo de Trastornos de sintomas somaticos y trastornes relaciona: dos" subrayala relacién que tienen estos trastornos con eles ‘és, ya que esté a continuacién de los capitulos "Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés"y "Trastornos cisociativos", por este orden. En cuanto ala nomenclatura, es significative el sentido de los cambios de DSM-6. Flimina el 14PSICOSOMATICA Y PSIQUIATRIA CiE-11: La deconstuccén término “somatomorfo’, mal aceptado y con connotaciones relacionadas con un procesa gindmica sin clara explicacién fisiopatolégica. ¥ elimina el término “hipocondria’, también con cifcil aceptacién por los pacientes, a la vez que pasa a sulrayar el gardcter ansioso del trastorno, adefinicin y riterios diagnésticos del Trastorno de sin- tomas somaticos conllevan un cambio importante respecto alos trastornos somatomorfos previas. Deja de ser eriterio diagndstico la presencia de sintornas fisicos sin explicacién médica, y el foco pasa a estar en la preocupacién despro- porcionada sobre sintomas fisicos presentes, tengan arigen desconocido © conocido. El cambio es radical, Una persona ‘con una enfermedad definida que se acompatia de sintornas ccon clara explicacin, puede tener un Trastorno de sintornas somaticos cuando la preocupacién y vivencia de los sinto- mas es desproporcionada, y serd igualente ‘diagnosticado’ (que una persona con una preocupacién intensa sobre unos sintomas de origen desconacido o sin explicacién. En reali dad, en DSM-IV también cabian dentro de lo somatornorfo pacientes con sintomas fisicos justficados pero vivenciados ide manera desproporcionada, pero ahora el foco pasa de estar en el tipo de sintomas a la vivencia de los sintomas, Silo pensamos bien, lo que define al Trastorno de sintornas somaticos es la hipoconcria, que se acompafia de sintornas fisicos de cualquier naturaleza. Se ha generado asf un nuevo cajén, quizé demasiado amplio, que incluye a pacientes con sintomas conacides y pacientes con sintoras desconocides, ‘can el factor comuin dela hipacondria. n realidad, e! hasta ahora Trastorno hipocondriaco ha sido hipertrofiado artficialmente al desdoblarse en dos tras tornos:e node sintomas somsticos, cuando de hecho presenta sintomas fisicos, y el Trastorno de ansiedad por enfermedad, cuando no los presenta. La misma clasifica- cidn estima que el 75% del Trastorno hipocondriaco previo pasa a estar ahora en el Trastorno de sintomas somaticos, mientras que el otro 25% pasa a ser Trastorno de ansiedad por enfermedad. CIE-17 sigue la misma linea de DSM-S al tratarlos trastor- no somatomorfos de CIE-10, siendo su transformacién mas radical aun, EI rastorno ventral de la clasificacién ahora se denomina Bodily Distress Disorder (un desafio para la trad cién castellana). El Bodily Distress Disorder esencialmente euivalente al Trastorno de sintomas somsticos, pero con una ra que abencona atin mas todo lo que recuerde ‘a somatomorfa y somatizacién. A igual modo que en DSM. DPE e et) Tact) E Aub 5,lo que prima en el trastorno de CIE-11 es la preocupacién y vivencia desproporcionadas en torno a sintomas fisicos, ‘onozoamas ono su origen, Ademas, en CIE-11 el Trastorno hipacondriace sale de! capitulo y es incluido con el Trastorno ‘absesivo compulsive, donde ya estaba e! Trastorno dismor- ‘co corporal. También desparece el Trastorno por dolor, que {queda incluido en el Bodily distress aisorder. ¥ desaparece la Disfuncién vegetativa somatomorfa, que siendo un concesto interesante al apuntar al sistema nervioso auténomo, tenia de hecho poca utilidad practica, ya que la mayor parte de los sintomas somatomorfos son de naturaleza autonémica, Deesta manera, CIF-11 consigue un capitule casi limpio: los trastomnos que previamente estaban incluidos en el ca pitulo de somatomorfos pero no tenian propiamente sinto- icos, ha sido recolacados en lugares apropiados. Digo ‘casi’ porque, de manera sorprendente, ha sido incluide en el capitulo un nuevo trastorne, Body integrity disphoria, que ademas de ser muy poco frecuente, na tiene propiamente sintomas fisicos sino e| deseo de tener una amputacién o Una imitacién corporal. Es un trastorno de la conciencis cor poral que ensucia el ejercicio de vaciamiento que se estaba haciendo del capitulo, Elnuevo constructo de DSM-5 y de CIE-11 (Trastorno de sintamas somaticos y Bodily Distress Disorder) nos puede dejar el corazén un poce encogido. Ha sido un paso, ha sido una limpieza, pero parcial, Una preocupacién de las nuevas clasificaciones era quelos diagnést dose en citerios positives, no en eriterios negatives. Este se consigue al eliminar la ausencia de expicacién médica como crterio diagnéstico, ala vez que es un critetio postive la pre ocupacién y vivencia en torno alos sintoras, Pero aunque ahora se diagnostique de acuerdo a crterios posttivos, y aun- que el constructo demuestre ciera rabustez epidemiolégica, esta no quiere decir que el nuevo diagndstice refeje mejor la realidad. (Ser4 de utlidad el nuevo trastomo en la practices clinica? Tengo mis reservas. Retomemos las perspectiva delos tres ejes que vertebra ban los trastornas somatomorfos y veamos qué ha sucedido de manera global en las dos clasificaciones. El primer eje a organizacién centrada en los sintomas fisicos, se mantiene en DSM-5 se abandona en CIE-11, que mueve tr otras categorias (salvando la inoportunidad del Body inte arty Disphoria). La recolocacisn de otros trastornas es més completa asien CIE-11. En el segundo ela relacién de los tvastarnos con el esirés, ambas clasiicaciones la perden en 15PSICOSOMATICA Y PSIQUIATRIA CiE-11: La deconstuccén ccaracterizacion de los trastornes. DSM-S la mantiene en: cién al lugar del nuevo capitulo en la clasificacién, mientras que en CIE-11 esto se desfigura. Fl orden de los capitulos es por tanto mas coherente en DSM-6, Respecto al tercer ee, la preocupacian en torno a sintomas, sigue presente en ambos, algo hipertrofiada ya que esta presente en dos trastornos, con la diferencia de que en DSM los dos trastornos estén en e! mismo capitulo y en CIE-11 en capitulos separados. ‘Se ha eliminado la somatizacién y lo somatomorfo, Por somatizacién siemore hemos entendido la exoresién soma- tica de una tensién psiquica, y es rechazado por mu: ‘cuanto que se trata de una expresién narrativa poco medio, de acuerdo, Pero gdénde queda este fenémeno distinto que tiene lugar en nuestros pacientes? No nos distanciemas tanto de la Fenomenologia, no reneguemos de la Psic que nos habla dea realidad de las patologtas psi dice que se nos esta escapando algo. Locaptamos, sabernos {que esta ahi aunque ne sepamos cémo acotario, Estamos ante una deconstruccién en sentido propio: se esta desmontando un constructo, lo somatemerfo, que tenia. sus limitaciones. La deconstruccién es parcial se deconstru ye, petonno del todo, come hemos visto en el nuevo trastorno al considerar conjuntamente sintomas de origen desconocido coon sintoras de origen conocido. esta deconstruccién debe ser considerada una transicién. Es una etaoa necesaria, ya que estabamos de acuerdo en que lo previo no nos valia, pero no tenemos claro a qué tenemos que it. Sino asumimos DPE e et) Tact) E Aub {que estamos en una transicién y consideramos la nueva ca: tegoria como aigo entero, nuestro raciocinio puede sentirse excesivamente violentado Se podria haber dado un paso més, y podriamos haber hecho desaparecer los trastornos somatomorfos del todo, sin sustituirse por el Trastorno de sintomas somatic porales. CIE-11, que ha recolocado a los dems trastomos en su lugar, tenia la oportunidad de dar la estocada fina Pero no la ha hecho, Y sin duda, ha sido sensato, Porque brfamos quedado cojos, ya que somos conscientes ‘bemos sustiuitlo, pero todavia no tenemos el sus- tituto adecuado, Nos habriamos quedado probablemente sin ‘sustancia’ sobre la que seguir trabajando. El sustituto llegar entre otros, través de una mejor definicion y descrpcién de la desregulacién de ls sistemas fisioligicos de respuesta al estrés, ye sea congénita o adquirida, que esté en la base dela mayoria de sintomas somatomorfos, funcionales ode dolor ‘amplificade, Pero el estado de la ciencia y nuestra nosologia no pueden darle todavia entidad suficiente. Usemos bien la clasificacién sin despegarnos de la real- dad del paciente,y sin perder ce vista la necesidad de seguir investigando. Para ello deberemos aplicar los riterios diag ‘nésticos con la prudencia de quien sabe quela cidn ha sido parcial,y que hay syjetos dstintos en la misma nueva categoria, No nos sintamos frustrados, sigamos avan zando, yno olvidemos que, acaso no es esta complejidad lo que hace grande a la patologja psicosomatic 16