‘Rev Chil Anest, 2009, 38: 78-83, ANATOMIA DE LA VIA AEREA (Dinos Ska, Maxcanrea Hueara R.) Dentro de nuestra especialidad, uno de los pun- tos eriticas es el manejo dela via aérea, Es precisa ‘mente este tema el que representa una causa impor tante de morbimorialidad directamente atribuible ala anestesia. Es asi, que para realizar un manejo seguro y responsable de la via aérea, es esencial contar con un conocimiento bisico de su anatomia, El propésito del presente articulo es presentar brevemente aquellos factores anatémicos que son de mayor relevancia para el manejo de la via aérea, ‘desde la boca hasta la laringe, Al inal se abordar cel tema de la inervacion de la via aérea, con el fin de esquematizarloy facilitar su comprensién, Boca La boca se extiende entre los labios por anterior ‘y los pliegues palatoglosos por posterior Eltecho de la boca esta formado por el paladar duro y blando, En su interior se encuentran la lengua (el érgano ras grande dentro de la boca), cuyos 2/3 anteriores forman su piso, y los dientes, que son un factor importante a considerar durante la laringoscopia rigida. La lengua, debido a su tamafo, movilida, insereion en mandibula, hioides y epiglotis jueza un rol fundamental en la mantencion de una via aérea permeable! Nanw. La nariz comprende la cavidad que va desde las narinas por anterior hasta las coanas por posterior, ‘que dan paso al inicio de la nasofaringe. El paladar duro constituye el piso de la narizy la separa de la ‘cavidad oral. La cavidad nasal esta dividida en 2 ceémaras por el tabique nasal. Las paredes laterales tienen 3 proyecciones éseas denominadas cornetes, debajo de los cuales se situan las turbinas (espacio que permite el paso del aite). Especialmente importante son el comete inferior y su respectiva "Unidad de Anessa, Hosp Dr Sotero de le turbina, puesto que es por este espacio, y pegado al piso de la nariz que debe pasar cualquier Aispositivo 0 instrumento que usemos con el fin de permeabilizar la via aérea, La irrigacion de Ia cavidad nasal esti dada principalmente por la arteria maxilar y su rama esfenopalatina, y en la superficie externa esti a cargo de arteria facial. Estas dos arterias se anastomosan y forman el plexo de Kisselbach en la pared medial, cerca de las narinas. Es este sitio el lugar més comin de sangrado al instrumentalizarla nariz, por Io que la aplicacion de vasoconstrictores locales en esta drea es de gran utilidad. Faninoe La faringe es un tubo que mide entre I2y 15 em de longitud. y que se extiende desde la base del erie ‘neo hasta el nivel del cuerpo de C6 (correspondien- te al nivel del eartilago cricoides), donde se con- tinia con el es6fago (Figura 1), Esta formada por 3 musculos constrictores (superior, medio € infe- rior), que se superponen como capasy al contraerse permiten el paso del bolo alimenticio al es6fago. ‘Ademis, la parte baja del constrictor inferior se n- serta en el cartilago ericoides y origina el musculo ericofaringeo, que actia como esfinter a la entra- 4a del es6fago, siendo considerado como la tiltima, barrera a la regurgitacion de contenido gastric. Con la anestesia y el inicio de la inconciencia, este missculo pierde su tonicidad y cualquier contenido regurgitado puede ser aspirado. La faringe se comunica anteriormente con la nariz, boca y laringe, lo que permite dividirla en los respectivos segmentos™* = Comunicacién con nariz: nasofaringe = Comunicacién eon boca: orofaringe = Comunicacién con laringe: laringofaringe Ademis, como se vera mis adelante, esta misma Aivision permite comprender esquematicamente laANATOMIA DELLA VIA AEREA, inervacion de la vi area Via aérea - Vista posterior 1 Nasofaringe Poe ratings 56 ene de e ane compen eure it tae dal carey par Dingo, Has porto et a reeie Cig ear ame so ooin as enue mes dls cosas Tie 2 Sarahne do topos ; Sa a sonic ative nse Staves defo rompa Se Ee toga, gue ae ence en fa pale idea y ios anaes Eplgots ‘un grupo de tejido linfoide pre- cicnsomest| sede a pws psmlaey Seeiprisins| Seivelicoceno oma non cameo cae de eae oid, te pole we cxamgs | ot hac nsise Serer oy swags aur 2 Orofaringe Figura I. Visin posterior dela fringe y su divisin ne La orofaringe va desde el paladar blando hasta la punta de la epizlotis. Hacia posterior estin los cuerpos de C2 y C3, y hacia anterior se abre hacia la éavidad oral y tomacontactocon el tercio posterior de la lengua Lateralmente se encuentran las amigdalas y sus pilores. Las paredes dela orofaringe no son rigidas, por lo que colapsan ante el desarrollo de presiones negativas o disminuciin en el tono muscular de las estructuras aque la forman, 3. Laringofaringe Constituye la poreién mas distal de la faringe y compren- de el segmento que esta entre la ppunta de la epiglotis y el carti- Iago cricoides. Algunos autores proponen una subdivision de la laringofaringe en = Laringofaringe (propiamen- te tal), que se abre a la la- Figura 2, Vista externa anterior (i2quierd)y lateral (devecha) de la faringe ringe y va entre la punta de Rey Chi Anes 2009; 3878-83 »[NATALIA SOLOGUREN laepiglotis y el borde superior de los cartilagos antenoides. ~ Hipofaringe, que va desde el borde superior de los aritenoides hasta el nivel del cricoides, donde se iniciaria el es6fago (Figura 1) En toda su extensién, por la parte posterior se ‘corresponde con los cuerpos vertebrales de C4 a ‘C6. Sin lugar a duda, su estructura mas importante es la apertura glotica, Laninct Es la porcion del tracto respiratorio que va entre la Jaringofaringe y la triquea En los adultos mide aproximadamente S a7 em de longitud y se encuen- tra ubicada entre C4 y C6 En las mujeres suele ser mas corta y en los nifos esté ubieada en una posicién mis alta en el cuell, Por anterior esta cu- biertapor los misculos infrahioideos y hacia lateral por los lobulos de la tiroides y vaina carotidea. Es- tructuralmente esti conformada por cartilages, li gamentos y misculos. Aunque no forma parte dela Jaringe propiamente tl, se incluia el hioides, que es el hueso encargado de mantener la laringe en su posicisn (Figura 2). Cartilage hioides Cartilage Ligameto, Tréquea 0 1. Cartilagos Son los encargados de darle el soporte estructu- ral ala laringe. Incluyen 3 cartilagos tinicos (tirot des, ricoides y epiglotis) y 3 pareados (aritenoides, comiculados y cuneiformes). El cartilago tiroides es el mas grande, esta formado por 2 laminas y mide aproximadamente 3 em, En el espacio que se forma entre las liminas del tiroides, descansa, la glotis. El ericoides es un anillo que se ubica 15 ‘mm por debajo de la cuerdas vocales, con un arco. angosto (5 a7 mm) por anterior y ancho (20 a 30 ‘mm) y laminar hacia posterior. Los aritenoides tie- nen forma piramidal, y articulan con el ericoides. En algunos casos de intubaciones trauméticas se puede produeir luxacidn de los eartlagos aritenot- des, lo que constituye una urgencia. En su vértice estin ubicados los cartilages. comniculados. En su Conjunto, ls artenoides y eorniculados se encuen- tran ineluidos en el pliegue ariepliglotico, y son la prominencia que se observa en la parte posterior de laapertura glotica (Figura 3) 2. Ligamentos De los existentes, merece destacar la membrana Membrana tirohioidea aritenoide Cuerdas vocales de unién cricotiroidea ‘Cuero inferior Figura 3. Visiin posterior de la saringe. Rev Chi Anes 2009; 38:78:83ANATOMIA DELLA VIA AEREA, cricotitoidea, que como su nombre 1o indica va entre los cartilages tiroides y cricoides y es el punto de abordaje para numerosos procedimientos como la ventilacion jet, la intubacién retrograda y la cricotirotomia, que permiten establecer una via aétea de urgencia o emergencia. Ademas, la inyeccion tanslaringea de anestésicos locales tambien se realiza a través de esta membrana. 4. Miiseulos Se dividen en un grupo intrinsecoy uno extrinseco. El inirinseco se inserta en la cara interna de lalaringe y tiene basicamente 2 funciones: abit y cerrar la glotis, y tensar las cuerdas voeales EL grupo extrinseco es el responsable de los ‘movimientos de la laringe durante a deglucién, 5. Mioides Es un hueso en forma de U que sostiene ta laringe a través de la membrana tirohiodea y de los misculos que se insertan en su cara interna. Se encuentra a nivel de C3, Sus extremos posteriores forman los cuernes superiores inferiores, yen su coneavidad descansa hibremente el borde Superior de laepiglotis (Figura La inervacidn de la via aérea superior esta car- go de 3 nervios: trigemino, glosofaringeo y vago. ‘Como se mencioné previamente, es posible dividir ‘esquematicamente la via agrea segin su inervacién, ccoincidiendo esta divisidn en la prctica con la que se hace de la faringe, Es asi que se puede simplifi- car, confines meramente docente, Ia inervacidn de Ja via aérea dela siguiente manera (Figura 4) = Nasofaringe = Trigémino = Orofaringe = Glosofaringeo Laringofaringe y traquea = Vago A continuacién se descrbiri un poco mas detaladamente esta division |. Nasofaringe ‘Como ya se menciond, su inervacién tanto sensitiva como motora esta dada por el trigémino fen su totalidad, tanto por su rama oftalmica ‘como maxilar, El tereio anterior de la nariz,estit inervado por el nervio etmoidal anterior (de la rama oftilmica) y el tereio posterior esti a cargo del ganglio esfenopalatino®. Son estos puntos los ‘que hay que bloquear cuando se pretende hacer un Figura 4, Division esquematica de a inervacon dela vi area. Rey Chi Anes 2009; 3878-83NATALIA SOLOGUREN € Figura. Tnervaciindelanasofaringe Nervio Trigémino \V, Rama ofttimica V, Rama maxilar Ls LR Figura 7. Nervio vago y sus ramas X: N. Vago, LS: laringeo superior, LI laringeo inferior, LR: laringeo recurtemte 2 Figura 6. Inervacin tercio posterior de la orfaringe (DEN Glosofaringeo) abordaje nasal de la via aérea en un paciente vigil (Figura 5), 2 Orofaringe El glosofaringeo es el responsable de la iner- vacidn del tercio posterior de la eavidad oral y de la orofaringe (Figura 6). Los dos tercios anteriores estan a cafgo de la rama maxilar del trigémino, Desde el punto de vista anestésico, lo importante es saber qué bloquear en caso de necesitar hacer una intubacion vigil. Para esta situacion, el componente ‘motor no es necesario bloquearlo puesto que queda, a cargo de la voluntad del paciente, y con alguna cooperacién se logra que no movilice ia lengua, que es lo mis importante. Lo mas trascendente es poder bloquear los reflejos de deglucién, y el de nauseas y vomitos*. La aferencia de ambos reflejos esta a cargo del glosofaringeo, por lo que bloqueandolo, puede abolirse esta parte del reflejo. Con respecto a la eferencia, esta principalmente dada por el vago, por lo que se debe tener en mente para lograrabolit los teflejos. Rey Ch Anes 2009; 38. 78-83ANATOMIADELA VIA AEREA, 3. Laringofaringe y triquea En su mayoria, la inervaciGn motora y sensitiva provienen del vago a través de los_nervios laringeo superior y laringeo recurrente (Figura 7). Cake destacar que la epiglotis es inervada por el slosofaringeo. En este caso, el bloqueo necesario para acceder en un paciente vigil es tanto motor como sensitive; puesto que es imprescindible bloquear la movilidad de las cuerdas para poder atravesarlas de manera segura. De la misma Brnuiocrarin ofthe ara: En, Ovasapan (dh Philadelphia Lippincot-Raven 1. David Stoney Thomas. Gal Airway Anatory. En Niles RD (ea) Shed, New York Church. Tvingstone 2000 pp 114-1451 2. Andanik Ovssepin Anaiomy Publishers, 196, Pielpha Correspondenca: Dra Natalia Sologuren C E-mail nsologurenathotm: Rey Chi Anes 2009; 3878-83 3. Joseph t Brimabembe. Anatomy En Joseph Brialombe ad 2~ ‘manera, ¢s necesario suprimir el reflejo de la tos a nivel traqueal el que desaparece si selogra un buen bloqueo del vago La intencion de hacer este articulo, es entregar informacion basica que permita poder reconocer ¥ entender una via aérea normal, punto de partida para ser capaces de identificar anormalidades de la misma y poder definir las conductas de manejo. de via agrea acorde a las necesidades y desafios ‘que plantea cada paciente en forma responsable y segura, Andon el 4 2005, 3-108 Shaw T Smmons. MD and Arno RiSchlech MD. Airway repional Anesth fo Anake Fiberope Inmbation Regional Anesthesia tn Pain Medicine 0127, NO, 2002 pp 180193, 136 seve ited B