1 de 4 Fausto Rene Vasquez Rojas | Trastornos de la ventilación.
Ventilación mecánica
15 Trastornos de la ventilación. Ventilación
mecánica
Orientación MIR
Se deben reconocer los trastornos de la ventilación, conocer las causas de hiperventilación y de hipoventilación y las formas de realizar ventilación
mecánica (invasiva y no invasiva).
1. Fisiología de la ventilación
La ventilación pulmonar es el resultado final de un proceso en
el que participan diversos elementos y estructuras neurales y
mecánicas. El control de la ventilación se realiza de forma auto-
mática en los centros respiratorios, que son estimulados ante el
incremento de la presión parcial arterial de dióxido de carbono
(PaCO2), la disminución de la presión parcial arterial de oxígeno
(PaO2), el descenso del pH y el aumento de la temperatura del lí-
quido cefalorraquídeo. En condiciones normales, el incremento
de la PaCO2 es el principal estímulo ventilatorio, pero en pacien-
tes con retención crónica de CO2, los centros respiratorios se
vuelven insensibles a dicho aumento, pasando la hipoxemia a
ser el principal estímulo ventilatorio. En estas condiciones, si
administramos altas concentraciones de oxígeno (O2) al pacien-
te, anularemos el estímulo ventilatorio hipóxico, apareciendo
hipoventilación. Por ello, no se deben administrar fracciones
inspiradas de O2 (FiO2) altas a pacientes retenedores de carbó-
nico. En el control automático de la ventilación también inter-
vienen receptores periféricos, como son los del seno carotídeo y
los del cuerpo aórtico (sensibles a los descensos de la PaO2) y los
mecanorreceptores pulmonares (sensibles al estiramiento pul-
monar). El estiramiento del pulmón inhibe la inspiración, au-
mentando en consecuencia la frecuencia respiratoria (reflejo de
Hering-Breuer). De forma consciente, podemos también esti-
mular o inhibir la ventilación, al existir un control voluntario lo-
calizado en las neuronas de la corteza cerebral.
El impulso ventilatorio central se transmite a través de las ví-
as nerviosas a los músculos inspiratorios, destacando por su
protagonismo los nervios frénicos y el diafragma. Finalmente, es
imprescindible contar con la indemnidad de la estructura y fun-
ción de la caja torácica y de todos los mecanismos implicados en
la mecánica ventilatoria a nivel del parénquima pulmonar, co-
mentados en el capítulo 3.
2. Síndromes de hipoventilación
La hipoventilación se define por un aumento de la PaCO2 por
encima de su valor normal (> 45 mmHg) (MIR  2010-
2011, P059). Puede deberse a causas pulmonares y extrapulmo-
nares. Los mecanismos implicados en la aparición de hipoventi-
lación pueden estar relacionados con alteraciones del impulso
respiratorio, defectos en el sistema neuromuscular o alteracio-
nes del aparato respiratorio. En la Tabla  15-1 se muestran los
mecanismos implicados, la localización de la lesión y las enfer-
medades más frecuentes que provocan hipoventilación y en la
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Tabla  15-2 las pruebas para diagnosticars las alteraciones de
la hipoventilación.
3. Síndromes de hiperventilación
La hiperventilación alveolar se define por el descenso de la Pa-
CO2 por debajo de 35 mmHg. Las siguientes situaciones pueden
ser responsables de la aparición de hiperventilación:
Hipoxemia de cualquier origen. Enfermedades respiratorias en
fase aguda: asma, embolia pulmonar, neumotórax, neumonía,
etc. (MIR 2015-2016, P123).
Trastornos metabólicos: acidosis diabética, acidosis láctica,
insuficiencia renal e insuficiencia hepática.
Enfermedades neurológicas y psicógenas: trastornos de an-
siedad y tumores e infecciones del sistema nervioso central.
Asociada a la ingesta de fármacos: salicilatos, derivados de
metilxantina, agonistas b-adrenérgicos y progesterona.
Otras situaciones como sepsis, fiebre, dolor y embarazo.
4. Ventilación mecánica
La ventilación mecánica es una técnica que permite reempla-
zar total o parcialmente la función ventilatoria del pulmón. Se
puede aplicar a través de un tubo endotraqueal o una traqueoto-
mía (ventilación mecánica invasiva), o sin invadir la vía aérea
mediante la utilización de dispositivos acoplados a la nariz del
paciente, la boca o ambos (ventilación mecánica no invasiva). En
este caso, es necesario emplear mascarillas, que pueden ser de
diversos tipos: nasales, buconasales, faciales, piezas bucales, pi-
petas, etc. (Fig. 15-1).
Los modos ventilatorios que se utilizan más frecuentemente
son la aplicación de presión continua en la vía aérea (CPAP) (no es
realmente un modo ventilatorio), la ventilación mecánica con
apoyo de presión o PSV (Pressure-support ventilation), que aun-
que en realidad es similar a la ventilación con doble nivel de pre-
sión, desde un punto de vista estricto solo se refiere a la presión
de soporte administrada, es decir la diferencia entre la presión
inspiratoria aplicada y la espiratoria (MIR 2016-2017, P150) y la
ventilación volumétrica (aplicación de un volumen corriente du-
rante la inspiración). La ventilación puede ser controlada (el res-
pirador asume todo el trabajo respiratorio) o asistida (el respira-
dor ayuda a la demanda inspiratoria del paciente). Habitualmente
se programa de forma asistida-controlada (Fig. 15-2). En la ven-
tilación con doble nivel de presión y la ventilación con apoyo de
presión o presión de soporte, la frecuencia respiratoria la deter-
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Tabla 15-1. Causas de hipoventilación atendiendo al mecanismo de producción, localización de la lesión y enfermedades más frecuentes que la originan

Mecanismo de producción Localización de la lesión Enfermedades responsables

Quimiorreceptores centrales y Disfunción del cuerpo carotídeo, traumatismo

periféricos Hipoxia prolongada
Alcalosis metabólica

Alteración del impulso ventilatorio

Neuronas respiratorias del tronco encefálico Poliomielitis bulbar, encefalitis
Infarto, hemorragia y traumatismo de tronco encefálico
Administración de fármacos depresores
Síndrome de hipoventilación alveolar primaria

Médula y nervios periféricos Traumatismo cervical alto

Poliomielitis
Enfermedad de motoneurona
Neuropatía periférica
Lesiones del sistema neuromuscular

Músculos inspiratorios Miastenia gravis

Distro as musculares
Miopatías

Pared torácica Cifoescoliosis

Fibrotórax y toracoplastias
Espondilitis anquilosante
Obesidad-hipoventilación
Enfermedades del aparato respiratorio
Vías respiratorias y parénquima pulmonar Estenosis laríngea y traqueal
Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño
Fibrosis quística
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

mina el paciente, por lo que éste recibe asistencia ventilatoria só-
lo cuando el ventilador detecta un esfuerzo inspiratorio. El venti-
lador asegura la presurización inspiratoria y espiratoria progra-
mada, pero no el volumen tidal ni el volumen minuto suministra-
do, el cual depende de otros factores del paciente (frecuencia res-
piratoria, compliance de la caja torácica, resistencia de la vía aé-
rea). El barotrauma es excepcional en ventilación no invasiva da-
do el rango de presurización habitual de los modos ventilatorios
de presión. (MIR 2016-2017, P150)
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) evita la intuba-
ción, mejora la tolerancia del paciente, preserva los mecanismos
de defensa del pulmón y permite el habla y la deglución. Los pro-
blemas más importantes que presenta son las fugas. Se puede
utilizar en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, y hay
evidencia científica de su eficacia en la exacerbación de la enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica que cursa con acidosis res-
piratoria (pH < 7,35, PaCO2 > 45 mmHg) (MIR 2010-2011, P061;
MIR  2004-2005,  P042), el edema agudo de pulmón, la insufi-
ciencia respiratoria en pacientes inmunodeprimidos y como ayu-
da a la retirada de la ventilación mecánica invasiva (destete o we-
aning). En pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, se ha
demostrado su eficacia en pacientes con enfermedades neuro-
musculares, alteraciones de la caja torácica y síndrome de hipo-
ventilación-obesidad. La ventilación estaría indicada en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave con impor-
tantes alteraciones ventilatorias nocturnas y deterioro gasomé-
trico hipercápnico diurno, que no mejoran con los tratamientos
convencionales, incluyendo la oxigenoterapia domiciliaria, y que
tienen frecuentes hospitalizaciones con fallo respiratorio hiper-
cápnico (MIR 2010-2011, P061). La VMNI mejora la calidad de vi-
da, reduce el número de ingresos y visitas a urgencias y aumenta
la supervivencia de estos pacientes.
La ventilación mecánica invasiva se emplea como una técnica
de soporte vital que requiere el acceso invasivo de la vía aérea
(tubo endotraqueal o traqueotomía). Se reserva a situaciones clí-
nicas de gravedad (por ejemplo, el síndrome de dificultad respi-

Tabla 15-2. Pruebas diagnósticas en las alteraciones de la hipoventilación

Estímulo químico P 0.1 EMGdi VVM PIM/PEM Flujos y volúmenes Gradiente alvéolo-arterial O2

Alteración del impulso respiratorio ↓ ↓ ↓ Normal Normal Normal Normal

Alteración del sistema neuromuscular ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Alterado Normal

Alteración del aparato ventilatorio ↓ Normal Normal ↓ Normal Alterado Alterado

EMGdi: electromiografía diafragmática; P 0.1: presión de oclusión; PIM/PEM: presiones inspiratorias y espiratorias máximas; VVM: ventilación volunta‐
ria máxima.

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ratoria), para pacientes en los que fracasa la VMNI o cuando ésta Respiradores de ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
está contraindicada (inestabilidad hemodinámica, secreciones
A B C
abundantes, traumatismo o cirugía reciente facial o para-
da cardiorrespiratoria).

Máscaras de ventilación mecánica no invasiva (VMNI)

D E F

Arnés

Almohadilla
frontal

Almohadilla
frontal

A. Harmony (Respironics Inc., Murrysville, Pa); B. Trilogy 100 (Respironics Inc., Murrysville, Pa);
Ranura C. VIVO 50 (Breas Medical); D: Stellar 150 (ResMed S.A.); E. V69 (Respironics Inc., Murrysville, Pa);
exhalatoria
F. VIVO 50 (Breas Medical)
Conector O2
Fig. 15-2 | Respiradores de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) BiPAP y
CPAP. A. Harmony (Respironics Inc., Murrysville, Pa). B. Trilogy 100 (Respiron-
Válvula ics Inc., Murrysville, Pa). C. VIVO 50 (Breas Medical). D. Stellar 150 (ResMed
giratoria SA). E. V60 (Respironics Inc., Murrysville, Pa). F. VIVO 40 (Breas Medical).

B C

D E

A. Máscara nasal estándard(Phillips, Respi ronics Inc.); B. Máscara facial(Phillips, Respi ronics Inc);
C. Mascarilla bucal con ventana nasal (Facial Mirage Liberty, ResMed); D: Pillows nasal(ResMed
Mirage SwiftTMII); E. Máscara fecial total(Phillips, Respi ronics Inc.)

Fig. 15-1 | Máscaras de ventilación mecánica no invasiva. A. Máscara nasal

estándar (Phillips, Respironics Inc.). B. Máscara facial estándar (Phillips, Res-
pironics Inc.). C. Mascarilla bucal con ventana nasal (Facial Mirage Liberty,
ResMed). D. Pillows nasal (ResMed Mirage Swift® Ill). E. Máscara facial total
(Phillips, Respironics Inc.).

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Puntos clave
La ventilación alveolar tiene un control automático/involuntario y un control voluntario con participación de la corteza cerebral.
En condiciones normales, la PaCO2 es el principal estímulo ventilatorio. En retenedores crónicos de CO2, la hipoxemia pasa a ser el
principal estímulo ventilatorio.
No se deben administrar concentraciones elevadas de O2 a pacientes retenedores de CO2.
La hipoventilación se caracteriza por cifras de PaCO2 superiores a 45 mmHg.
La ventilación mecánica puede ser invasiva y no invasiva.

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