Consecutivo

HOJA DE SERVICIO
VIDA INDIVIDUAL No.

Localidad que atiende Póliza No. Fecha de solicitud Sucursal

GERENCIA DE VIDA 2002126054820 DD 22 MM 02 AAAA 2023 2002

Compañía de Seguros Bolívar S.A.

Nombre Tomador / Asegurado Documento de identificación No. de documento
NAHIN MONTEJO CLAVIJO C.C. ● C.E. NUIP T.I. P.A. 88277529
Marque el enfoque ofrecido al cliente Brecha pensión Educación hijo Protección patrimonial Renta mensual

1. Marque con una “X” el Servicio a Solicitar en el Riesgo

CAMBIO EN LA FORMA DE PAGO A: RETIRO PARCIAL DEL FONDO
Caja Débito automático Recaudo empresarial Pesos $
CAMBIO EN EL PERIODO DE FACTURACIÓN A:
Mensual Semestral Anual
Dólares US $

Rehabilitación Pensión $
Pago de prima de riesgo con
Cancelación ● $
dinero del fondo de ahorro
Correo electrónico del Tomador:

2. Corrección / Actualización de Datos Personales (diligencie solo las casillas que desee modificar)
NOMBRES APELLIDOS

FECHA DE NACIMIENT
O
C.C. C.E NUIP T.I. P.A. E-mail: Celular
No.: DD MM AAAA
Ocupación Dirección residencial Teléfono residencial Ciudad

Sexo M F Dirección comercial Teléfono Comercial Ciudad

3. Cambio de Clave
Clave anterior Nueva clave ADJUNTAR: DOCUMENTOS DEFINIDOS POR EL
DEPARTAMENTO DE PERSONAL E INTERMEDIARIOS
Correo electrónico del Intermediario:

4. Incremento ó Disminución del Valor Asegurado ó Inclusión de Amparos

Valor asegurado Prima según
Amparos Inclusión Exclusión
solicitado forma de pago
Amparo Básico
Muerte Accidental
Muerte Accidental por Accidente de Tránsito Terrestre
Desmembración
Renta Mensual por Incapacidad
Renta Diaria por Incapacidad por Accidente
Gastos Médicos

Enfermedades Graves al 40%

Cubrimiento de Cáncer de Cérvix SÍ NO

Enfermedades Graves al 100%

Cubrimiento de Cáncer de Cérvix SÍ NO
Si toma el anexo de Enfermedades Graves al 40%, no podrá solicitar simultáneamente este anexo.
Incapacidad Total y Permanente
Si toma el anexo de Enfermedades Graves al 40%, no podrá solicitar simultáneamente este anexo.
Incapacidad Total y Permanente como suma adicional al 100%
Si toma el anexo de Enfermedades Graves al 40%, no podrá solicitar simultáneamente este anexo.
Invalidez anticipo
Si toma los anexos de enfermedades graves al 40%, Incapacidad total y permanente
o incapacidad total y permanente como suma adicional, no podrá solicitar
simultáneamente este anexo.
Solamente se puede solicitar si el enfoque escogido es brecha pensión

Porcentaje de Incremento Pólizas VIP %

Incremento Anual % SÍ NO

5. Modificaciones al Ahorro
Forma VI-051 (Red./Nov./17)

FONDO VALOR FONDO VALOR

PÓLIZAS EN PESOS $ APORTE PROGRAMADO PENSIÓN $
PÓLIZAS EN DÓLARES US $ APORTE ADICIONAL PENSIÓN $
PÓLIZAS VIP % APORTE ADICIONAL AHORRO $

6. Copia Póliza Marque con “X” 7. Solicitud Cambio de Seguro, marque con una “X”
FOTOCOPIA SOLICITUD ORIGINAL SEGURO SALDADO SEGURO PRORROGADO VIDA ENTERA

REEXPEDICIÓN
8. Marque con una “X” el servicio a solicitar en el ahorro
CAMBIO EN LA FORMA DE PAGO A: CAMBIO EN EL PERIODO DE FACTURACIÓN:
CAJA DÉBITO AUTOMÁTICO MENSUAL SEMESTRAL ANUAL

9. Cambio de Beneficiarios Seguro de Vida Los porcentajes designados a los beneficiarios deben sumar el 100%

1. Nombre completo Parentesco Sexo

F M
Tipo de documento No. de documento % de participación Calidad Sostenimiento familiar
C.C. NIT CE TI NUIP PA Gratuito Oneroso Pago Total $

2. Nombre completo Parentesco Sexo

F M
Tipo de documento No. de documento % de participación Calidad Sostenimiento familiar
C.C. NIT CE TI NUIP PA Gratuito Oneroso Pago Total $

3. Nombre completo Parentesco Sexo

F M
Tipo de documento No. de documento % de participación Calidad Sostenimiento familiar
C.C. NIT CE TI NUIP PA Gratuito Oneroso Pago Total $

4. Nombre completo Parentesco Sexo

F M
Tipo de documento No. de documento % de participación Calidad Sostenimiento familiar
C.C. NIT CE TI NUIP PA Gratuito Oneroso Pago Total $

5. Nombre completo Parentesco Sexo

F M
Tipo de documento No. de documento % de participación Calidad Sostenimiento familiar
C.C. NIT CE TI NUIP PA Gratuito Oneroso Pago Total $

1
Beneficiarios Contingentes Los porcentajes designados a los beneficiarios deben sumar el 100%

1. Nombre completo Parentesco Sexo

F M
Tipo de documento No. de documento % de participación Calidad Sostenimiento familiar
C.C. NIT CE TI NUIP PA Gratuito Pago Total $

2. Nombre completo Parentesco Sexo

F M
Tipo de documento No. de documento % de participación Calidad Sostenimiento familiar
C.C. NIT CE TI NUIP PA Gratuito Pago Total $

3. Nombre completo Parentesco Sexo

F M
Tipo de documento No. de documento % de participación Calidad Sostenimiento familiar
C.C. NIT CE TI NUIP PA Gratuito Pago Total $

1. Los beneficiarios contingentes corresponden a los beneficiarios asignados para recibir la indemnización en caso de falta absoluta de uno o todos los beneficiarios.

OBSERVACIONES:

FIRMA INTERMEDIARIO
CLAVE:

ESPACIO PARA SELLOS/FIRMA RECIBIDO

FIRMA DEL ASEGURADO FIRMA DEL ASEGURADO

REPRESENTANTE LEGAL
C.C. C.C. COMPAÑÍA DE SEGUROS BOLÍVAR

Esta solicitud no compromete a Compañía de Seguros Bolívar S.A., hasta tanto no se acepte la modificación y se expida el certificado correspondiente.