2 ATS reru Cc” INFORME N*003-SSOMA-ATS-LO PARA: Arg. Carlos Fabian Chale RESIDENTE DE OBRA DE : Ing. Cristhian Salome Diaz ESPECIALISTA EN SEGURIDAD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ASUNTO _ : INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE (INCAPACITANTE ~ PERMANENTE TEMPORAL) (AUIAGA QUISPE KEVIN ARNOLD) REFERENCIA: Obra: MEJORAMIENTO, SERVICIO DE SALUD EN EL CENTRO DE SALUD OROYA FECHA — : 30/12/2022 1. GENERALIDADES Mediante le presente reciba cordiales saludos y asimismo es para presentar el Informe de Investigacién del ocurrido el dia 29 de diciembre del presente a horas 08:00 am. ocurrido dentro de las instalaciones de la obra del consorcio Avanzada Tecnologia y servicios S.A.C. En el presente informe detalla lo Sucedido, las acciones correctivas a realizar y recomendaciones a tomar asi mismo se adjunta la siguiente informacién, ¥ Ficha de Investigacién del incidente Y AST del trabajo realizado el dia del incidente Y Registro de Charlas de 5 minutos del dia del incidente ¥ EISCTR de los trabajadores INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO AVANZADA TECNOLOGIA Y SERVICIOS S.A.C 1. INFORMACION GENERAL: 1.1 DATOS DEL ACCIDENTADO: Nombres y Apellidos : Kevin Arnold Aliage Quispe Lugar y Seccion _—_: Puerta principal Diagnostico actura de acetabulo-Fractura de la epifisis interior del radio, Fecha de suceso 29/12/2022 Hora 07:30 am Ocupacion Operario ( Albafil) Grado de Instruccion _: Secundaria Completa Experienciaen Obra 06 meses Turno 07:00 am a 05:00 pm ‘Uw Jefe de Area + Enrique Camayo Jefe Inmediato (Capataz) : Ronal Molina Bardales AELER SALOME 02 19 Sed tytn hntarte ‘Soe Ge Sanne No, $24 Sn >>) 1s0| 180 = Chis esse soon rat 1.2 Antecedentes: Se iniciaron las acti jades diarias con normalidad, viendo que el personal de Consorcio Avanzada Tecnologia y servicios S.A.C., recibié obligatoriamente la charla de 10 minutos antes de inicio de labores, que estuvo a cargo del PREVENCIONISTA DE SSOMA, Eduardo Espinoza Romero, con el tema de la charla programada ” Seguridad en base al comportamiento ”, para que el personal de obra esté informados y capacitados para poder realizar un trabajo seguro. 1.3 Descripcion del Accidente: ‘A horas 08:00 am del dia 29/12/2022, al empezar la jornada el capataz le dio una orden de realizar un trabajo de vaceado de vereda,y a los 5 minutos le cambiaron de punto de trabajo , que consistia en tarrajeo de un derrame del arco de la Puerta principal, donde se traslado el sefior llevando todas las herramientas a su punto de trabajo y en ese momento realizo la inspeccion del area de trabajo donde se dio cuenta que en el derrame se encontraba un pedazo de fenolico y posterior subio a quitarlo , en ese momento pidio a un compafiero que le pase el martillo para quitar el fenolico es donde el sefior pisa el canto de la bandeja del andamio y la bandeja se balancea y es donde cae sin reaccion a nada. 1.4 Despues del accidente: Despues de haber ocurrido el accidente, de inmediato el Prevencionista (Eduardo Espinoza Romero) traslado de emergencia al Essalud la Oroya, por Orden directa del Jefe de SSOMA Salome Diaz Cristhian, al trabajador Kevin Arnold Aliaga Quispe, donde fue atendido por el Medico Mario Guillermo Vera Freunt, el cual inmediatamente se dispuso a realizarle el examen fisico donde el resultado fue: > FRACTURA DE ACETABULO > FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL RADIO Se le dio un descanso medico por 60 dias, cumpliendo sus sesiones deterapia requeridas. CCRISTHAN KAELER SALOME DA 105046 cin Sa hao Acie ‘Jot Ges Barenacan No 924 San dooe Il. ANALISIS DE ACCIDENTE: 2.1. ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS: 2.1.1 Causas inmediatas: > Actos Sub estandar * No hizo una Buena identificacion de sus peligros y riesgos para establecer controles que permitan realizar sus trabajos de manera Segura. No cumplir con los controles de riesgos propuestos en su ATS. * El trabajador no realizo el llenado de PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR PARA TRABAJOS EN ALTURA) ya que sus actividades lo realizaria a una altura superior al 1.80 metros. © El trabajador no uso los EPPS completes como son Arnes de Seguridad ya que su trabajo lo realizaria a una altura superior 2 metros. > Condiciones Sub estandar: * La Plataforma del andamio no se encontraba asegurada ala estructura. 2.1.2 Causas Basicas: » Factores Personales: * El trabajador se encontraba fustrado y preocupado por temas personales, segun la declaracion de los testigos. > Factores de Trabajo: * El uso inadecuado de herramientas para sus trabajos. 2.2 ACCIONES CORRECTIVAS: 1) Se realizo el dia 30 de Diciembre del 2022 una “difusion de accidente” a todo el personal involucrado, haciendo conocer de la ocurrencia de este accidente con la finalidad de corregir actos y condiciones sub estandares en el trabajo. 2) Una retroalimentacion a todo el personal sobre la importancia del llenado del AST y PETAR. IM. RECOMENDACIONES 4 Programar las charlas sobre los epps para trabajos en altura 4 Realizar el seguimiento con inspecciones inopinaglas a todas las areas de trabajo. ‘Job Giver Banenectes eo 84 SantoOES ers, REGISTRO DE AECIDENTES DETRABAIO wats 1 r SOGALO TF ye SOILS oes, ait,” TS we RETWERS—/ ——erancnons ceoumacon soc, rpstanerio, pownce) onowse eNELSENTMO LABORA CEST | _maranmen _ [WORE GRVEZEARREEHEN TI osermccion oc eomcaconed ‘7 ‘SOMPLETAR 35.0 BN CASO GUE LAS ACTMMOAGER BE. EUPLEADOR SEAN CONSIGERANS © ALTO Te FRABASORES TE THABRIADORES APILIRDOS AL SCTR_ [NO AFILIADOS AL SCTR SOIREE LA NEE, ago sas Pp 50 (enn ae TROBE STARS enn SOC. | [am exon Prreosaonrst Sena scares espera tf} 1} 8 = {Dan a stnaenocornsmcomnstermose |e |] = rere eouaroo EsPNaZA ROWER cms Por rect: | sora | pam entre: fomsran SALOME DIAZ ‘cae: | 8° secunIOKD| Fete: ontre- [oARtos ENRIOUE FABAN CHALE cargo |PRESIENTE DEL] 5.4, oe | ome ser roar Lamy nina isi0n0 cco: | comme ve ssr | ects notre: |utsaet ULAVERDE CuADROS coupe | comme ve ast | receGsanitas mg ‘Prmora Atmneion (omergenesa) [) Contnuaciinde Tratamiento] Nadeau | nto mapse XK conscenranpent] | fe pire de eure ne Sem) [ster coataeasasie Pyiesm aratracte [marae © % ‘Fehe So ertFORMATO No. 1 AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO CODIFICACION tev zero NQ 0005404) CEBEEAD EMER rrr enano? | Loy de Modemizacion de la Seguridad Social on Salud | No. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO —_| Tabla 1 om Esta afiliadoalS.CTR? SI [=] _ ESSALUD EPS <> No (J ‘Apaliidos yNombres Arik Guiipe ZeviAl APNOUL Docummento de Identidad (O.NiL- otros) Ta¥o5 ger Puesio de Trabajo: Te AeA [Antigiedad en ol Puesto: Ga DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA [Tabla 2 | S50 | Razén Social: A Ta : ac | codigo det Empleador 19 1 215121, S16 48 Jo S| Ll C DATOS DEL ACCIDENTE Fecha del accidente: zy ys 72 | Hora’ re Tuo! De o> a 5 cohts ireccion del Centro de Trabajo: Au 10 Wor = paramento Se [Provincia Toon Dita [SS See wdefone: q8c524 01 | Fax: 77. Ubigeo (no lenar) | : | [ugar donde ocurrié fi pie be SON EMENeENcre Desoriba como ocurrié: I F 5 bener a r Forma del accidente [Tabla 3 | 2 ‘Agente causente [Tabla 4[ © TTestigos del Accidente: HvAL 1SASALS _ ‘Quien lo atendi inmediatamente? | \ ye ucnene ~ [ebénde fue trasladado? [cnt oY0 Declaro que la informacién presentada en este documento es, || _anwisiOn DEL CENTRO ASISTENCIAL ESSALUD verdadera, sujetandome a la verificacién posterior de la misma. fete rma de aon oconckio Fema y sol de a eid empleadora Fecha, Firma y Sato de Recopclon eQuién lo condujo? | 7 ‘ eMIHOC HE we DNI MGzO4 Ss & CERTIFICATION MEDICA Fecha deAtonaén [24 Hora (Centro Asltendial Z Parte del cuerpo Naturalez | Tapia Otros Factores = lesionadia Tobia 5] (5) Setatesion Tobias | 7 koe Feces | Taney, Dx Principal Cite b (aca _£ t Codigo cie-10[— | |<] O} Otro Dx ey ce L “ - Codigo Cle-10 [> | < L {Fallecido? si] no) Destino del paciente Tablas | | Médico tratante: v thre Je Xn Lt CMP. STALL. ‘Apellidos Nombres 24] (MUY IMPORTANTE.- La asistencia médica por accidente de RAKE Sse ren ia cast trabajo, se brinda sin ningtin requisito de calificacién previa, basta verificar la ‘de trabejador dol ac deren Dara Biren paciente (Art. 1750.8. “Rally Frmavaer Medico Tratante | DISTRIBUCION GRATUITA - LLENAR SIN ENMIENDAS NI TACHADURAS - VER INSTRUCCIONES AL DORSO- Cee a ere eae al shuge Wes aa Eatsle (ripdnrrneeesi gob paeguontciaccw pd?) | ‘COPIA USUARIOCoordinade be Mam [ AREA DE DESTING cA ea OX RIGEN: SE ~ SSainD Lo omy SERVICIO Oy 25P SERV._ ep |HASTA Pc ee i A | | APELLIDG FATERNO ALIASA >| EDAD | [ee eae | Tzq1 hlaaiasbilcold CM Shes eaten 2h: Sneed. oe “4317251 1 | —— tacani fnnaga pur [ : SI aioe a newle de heb ee ae Ba, Subs geen icaemppebe Ze: Socite en de cantatinln ¢ 2. we Oration he unin, aby (wna bose yan oda L Ak wi Crd - x anditn y Vite Datel Fx cseefoides LO) 7 St Gonahin i Crgea fre a veer wes ALWISS + AyrwlG S51 ———=. f700n yy #50 A B- OS | - ten Arlyn th & Sih g . é iy Teenie 1 EERETUWN KESTAZULR OD S324 2 Peatunm txDe Dimi > DSszy t FORTUON SSCAEOHMOES CATOM DD 5620 | PEM TE aTo cals 7 O, _—— = t | CScanli2sD0 MO ANTANS con NO. Crane, Ex & write | fice FIRWA DEL DIRECTOR 0 SU =a: a y MEDICO, ~ENFERMERASke) (2% Clinica ce 2 Ortega Informe Médico / Informe Alta § Nombre y Apellidos ALIAGA QUISPE KEVIN ARNOLD Aseguradora: SANITAS PERU S. A.-E. P. 5. Edad: 30__Sexo: varon_ Compai H.C.NO: 48059216 ___ Fecha de Ingreso: 29/12/2022 Fecha de Egreso: _ 4/01/2023 Diagnéstico de Ingreso (1) FRACTURA DEL ACETABULO CIE 10; $32.4 Diagnéstico de Ingreso (2) FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL RADIO. CIE 10: $52.5 Diagnéstico de Ingreso (3) FRACTURA DE OTRO(S) HUESO(S) DEL CARPO CIE 10: $62.1 PACIENTE SUFRE CAIDA DE ALTURA, PRODUCIENDOLE DOLOR A NIVEL DE CADERA DERECHA Y MUEMICA DERECHA Interconsultas Motivo 1 2 3 _ Examenes Auxiliares 41 Henin Cstrigkats 2. Transfusion de Paquete Globular (hematies Senet Ce Sedimentados Sin Lavar) - 1 Unidad 3 Hepatitis Anti HBCAG - ANTI CORE 4 Serologicas Cualitativas 5 HIV I- If CUARTA GENERACION. 6 HTL -Ty lI ELISA Exdmenes Especiales 41. Tomografia: Tac Muneca 2 Tomografia: Tac Pelvis ‘Tratamiento y/o intervencién quirargica “TRATAMIENTO CRUENTO FRACTURA(S) ACETABULO CON COMPROMISO DEL PILAR ANTERIOR O POSTERIOR(UNO SOLO), © FRACTURA TRANSVERSA ACETABULAR CON FIJACION INTERNA, OSTEOSINTESIS CON PLACA Y TORNILLOS DE RADIO Diagnéstico de Egreso 1 FRACTURA DEL ACETABULO_ CIE10: S32.4 (2 FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL RADIO. (CIE10: $52.5 Evolucién FAVORABLE Condiciones de Alta: Aliviado [x Mejorado | Curado Recomendaciones después de Alta CCITA POR CONSULTORIOS EN 7 DIAS 4/01/2023 S= Fecha ‘CASTRO PENALOZA ELOY MAXIMO,“4S Srtega EPICRISIS Fecha de Ingreso: 29/12/2022 11:41 p.m, Fecha de alta: 4/01/2023 8:24 a. m. Servicio: ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA DIAGNOSTICO FINAL 1. FRACTURA DEL ACETABULO $32.4 2. FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL RADIO. $52.5 3. FRACTURA DE OTRO(S) HUESO(S) DEL CARPO S621 4 Nombre: ALIAGA QUISPE KEVIN ARNOLD 4805921 AMA: Hebiteciin 0B -CemaA Sexo: VARON Edad: 30 Transterido de: Procedimiento Quirurgico: (Tipo de incisién, técnica, ligaduras, suturas, drenajes, gasa y cierra) TRATAMIENTO CRUENTO FRACTURA(S) ACETABULO CON COMPROMISO DEL PILAR ANTERIOR 0 POSTERIOR(UNO SOLO), O FRACTURA TRANSVERSA ACETABULAR CON FIJACION INTERNA - AA+CCE, SE REALIZA ABORDAJE ANTERIOR, DISECCION POR PLANOS HASTA IDENTIFICACION DE HALLAZGOS, SE REALIZA REDUCCION CON 02 CALVOS KIRSCHNNER Y ESTABILIZACION CON PLACA DE RECONSTRUCCION DE 12 ORIFIOS, CON 05 TORNILLOS DE ESPONJOSA, SE VERIFICA REEDUCCION BAJO ARCO ENC LAVDO MAS VERIFICACION DE HEMOSTASIA, CIERRE POR PLANOS HASTA PIEL, SE COLOCAS GASAS: HISTORIA MEDICA ACTUAL. - Sintomas, Signos y/o problemas Principales._T.E 1 DIAS) DOLOR, LIMITACION FUNCIONAL, ESTUDIOS REALIZADOS Hemoglobina Hematocrito, Chagas - Elise, HVC (anticuerpos), Hepatitis B - Antigeno de superficie, Grupo Sanguineo y factor Rh, HTLV - ly Il ELISA, HIV I- Il CUARTA GENERACION, Serologicas Cualitativas, Hepattis Anti HBCAG - ANTI CORE, Transfusion de Paquete Globular (hematies Sedimentados Sin Lavar) - 1 Unidad, Hemoglobina Hematocrito, 2 Mufieca, Hemograma Completo, 1 Pelvis, Coagulacién y Sangria, Hepatitis B - Antigeno de superficie, Hemograma Completo, Examen Compieto de Orina, HIV | - lI CUARTA GENERACION, Serologicas Cualitativas, Grupo Sanguineo y factor Rh, Urea, Glucosa, Creatinina, Tac Pelvis, Tac Muneca, 2 Mufieca, 2 Mano, 2 Cadera - Coxofemoral, Hemoglobina Hematocrito, Chagas - Elisa, HVC (anticuerpos), Hepatitis, B - Antigeno de superficie, Grupo Sanguineo y factor Rh, HTLV - ly I! ELISA, HIV | - Il CUARTA GENERACION, Serologicas Cualitativas, Hepatitis Anti HBCAG - ANTI CORE, Transfusion de Paquete Globular (hematies ‘Sedimentados Sin Lavar) - | Unidad, Hemogrema Completo, COMPLICACIONES NINGUNA| TIPO ALTA: POR MEJORIA CONDICION AL ALTA: ALIVIADO4 veo —— ‘vu ey] aera 1 Fer eed, eZ Saye RFE, Uz wane, we ama a Z Fe TS FZ CL, SPOT Pe Zz POET TET EL. DEE iii Ee esi vofre/ smaess vote (isv) orvavell 3a ONNDZs SISMYNY 3d OLVINNOS |REGISTRO DE ASISTENCIA DE INDUCCION, CAPACITACIONES, ENTRENAMIENTO, ‘COMUNICACIONES Y SIMULACK EMERGENCIA owes espe to Dike S*S*C« QS Lames Ferme Jeoguld BILE Pav Hos, Z : 2? ee lagsvreel say Me = rere 5 eT ARO : aaa ER are Mirren ifaw _$U lers ec I31 SF. As Zo * Grandia “Sota Henry luoeases/| Ay : ined? 222422| Ay *| Bore salen fern Goel, [ereeree| oh = Grove eve? Poles 2izseza4_ — ° 7 2S a actalupe todro We 120756 = Ah wuey Ney gy A ¥ (ae [ Zryn oven She @6e0s70 | @ BX Zocor? Vestas ese pi ere utul O17 7 #Midboe Sonos Gauge | eks2[ AY wl team Olen Kay ped? | aw = T ptallaa Berocer Soom! desea | J LZ sl pare Lowe Soe Syigape'A Salles p = J 2] 1 1 : } = / | = e Ty Ep Snkehtneyhtaioe fresermmems Gaur e 0102 _CPTAVON Pap. secucon afm ov 12.22 fm[REGISTRO DE ASISTENCIA DE INDUCCION, CAPACITACIONES, ENTRENAMIENTO, ‘COMUNICACIONES Y SIMULACROS DE EMERGENCIA ‘AvinandaTecnaagny Serica 8.0 | amonzoen | Myron morta so e722] como: [iY] Ch fren citer ve 3 nineror PRETO frm Orv seu oe ACCIOENTE ees: levcwen FOS Exyiwgra Ponca ann oe wane Ke = STE 1 2 fs ost a2e . sh lorog eek Ll Bnchan 2anabrts George 7199 WIS. 1? Seber Jpn fo 12125 944, 7 (vader Leeda 6 \Q/9ti2s # |Ricodd aos Neos (aS 1" ae Ve 22922, bakers ple ee 12366 FA CA a Far gure x @ Vetlon po salDne |p G 2 eaorne? | ep Fae “ ergo $cs | OV VBA, 6 zizgayes| 4) G * pneyien| ay * sareatis [| A ss 4263 ges | AY nD ne de 2 e745 |_27 Ze a Kawi sev brea AY |Sae {Lazare Gee Jos youre | Ay ye | eirweus® Venturs dosczoiu | O2- Ts eS Hc tbc, et psrie toe 24 cnmmenr wseruny | A = Taieaoabe hs Lom eois car] BP | tng. 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