SOLICITUD DE PRECIO REFERENCIAL 1.

FECHA:

DE VEHÍCULO
TIPO DE SOLICITUD
2. INTERNO NOMBRE DE LA UNIDAD: TELÉFONO:

3. EXTERNO NOMBRES Y APELLIDOS: RIF:

DIRECCIÓN:

TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:

4. TIPO : SEDAN COUPE CONVERTIBLE CAMIONETA VANS PICK-UP OTRO (ESPECIFIQUE)

5. MARCA: 6. MODELO: 7. AÑO: 8. VARIANTE: 9. CILINDRADA:

10. N° DE PUERTAS: 11. CAPACIDAD DEL MOTOR: 12. TRACCIÓN DOBLE SENCILLA 13. TRANSMISIÓN AUTOMÁTICA SINCRÓNICA

14. SERIAL DE CARROCERÍA: 15. VEHÍCULO ADQUIRIDO: NUEVO USADO 16. COLOR:

17. RECORRIDO ACTUAL: KMS. MILLAS 18. FECHA DE ADQUISICIÓN: 19. PRECIO DE ADQUISICIÓN:

20. TIPO DE MONEDA : 21. FACTURA: N°: FECHA:

22. PAÍS DE ADQUISICIÓN: 23. PAÍS DE PROCEDENCIA:

DATOS DE LA IMPORTACIÓN
24. RÉGIMEN: ORDINARIO EQUIPAJE DE PASAJEROS FACILIDAD DIPLOMÁTICA OTROS (ESPECIFIQUE):

25. ADUANA DE DESTINO: 26. FECHA DE LLEGADA:

27. NOMBRE DEL BUQUE: 28. N° DOC. DE TRANSPORTE:

29. ANEXOS
COPIA DE LA FACTURA COMERCIAL COPIA DEL TITULO DE PROPIEDAD DOCUMENTO DE TRANSPORTE PUBLICACIÓN ESPECIALIZADA

CATALOGO / FOTOGRAFÍA OTROS (ESPECIFIQUE)

30. O B S E R V A C I O N E S

31. T R A M I T A D O P O R
CONTRIBUYENTE APELLIDOS BAJO FE DE JURAMENTO DECLARO QUE LA INFORMACIÓN

SUMINISTRADA EN ESTA PLANILLA ES VERDADERA Y AUTORIZO LA

AUTORIZADO NOMBRES
INVESTIGACIÓN DE LA VERACIDAD DE LA MISMA, ACEPTANDO LAS
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA:
CONSECUENCIAS LEGALES Y LA ANULACIÓN DE ESTA SOLICITUD O
APODERADO
DEL BENEFICIO EN EL CASO DE SER FALSOS LOS DATOS AQUÍ
FUNCIONARIO TRAMITADOR CEDULA DE IDENTIDAD SUMINISTRADOS.

32. T I M B R E S F I S C A L E S
0,52 U.T.

33. S O L O P A R A U S O D E L A A D M I N I S T R A C I Ó N A D U A N E R A
FUNCIONARIO RECEPTOR
APELLIDOS: FIRMA: FECHA:

FORMA: 30.20.20.001 ORIGINAL: DIV. DE PRECIOS DIS: 08/2006

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APELLIDOS: FIRMA: FECHA:

NOMBRES: NUMERO:
SELLO

FORMA: 30.20.20.001 ORIGINAL: DIV. DE PRECIOS DIS: 08/2006

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