Como evaluamos a un paciente: entrevista médica.

*Al presentar caso, dependiendo del contexto, se

puede nombrar la anamnesis remota primero y luego Facultad de ciencias de la salud
la próxima. Carrera/Medicina
Semiología.

Evaluación segmentada Evaluación general Antecedentes médicos.

Anamnesis próxima: Análisis del motivo de consulta y su Antecedentes farmacológicos.
caracterización.
Antecedentes quirúrgicos.

Antecedentes alérgicos.
Anamnesis remota Antecedentes G-O.

Antecedentes familiares de importancia.

Hábitos.

Examen físico general Examen, piel, fanereos, sist.linfatico. Examen oftalmológico. Examen ORL. Examen tórax y pulmón. Examen mama y axila.

Vigil y orientado en tiempo
y espacio, Posición sentado
con actitud activa, Facie no
característica, IMC X,
mesomorfo, Signos vitales
dentro del rango normal.
Presión arterial 120/80
mmHg en ambos brazos,
paciente sentado.
Temperatura axilar de
36.3°C. Frecuencia cardiaca
de 65 lpm, regular,
Frecuencia respiratoria 12
ciclos por minuto con
relación I/E de 1 a 2,
Saturando 98% a FiO2
ambiente.
Piel de color normal de
fototipo X, hidratación y
untuosidad conservada,
Vello corporal de
distribución adecuada
(androide o ginecoide
según sea el caso). Cabello
de cantidad normal, suave
y bien adherido Sin
lesiones en piel y fanéreos.
Sin adenopatías.
Agudeza visual 20/20 en ambos
ojos medido con Campo visual
normal en ambos ojos. Pupilas
isocóricas, reflejo fotomotor
directo, consensual y de
acomodación presente, rojo
pupilar positivo, bilateral y
simétrico. Motilidad ocular
normal. Alineamiento ocular
normal. Estructuras oculares
sin hallazgos patológicos.
Pabellones auriculares sin lesiones y
conductos auditivos externos
permeables. Otoscopía sin hallazgos
patológicos. Test de Weber no
lateraliza. Rinne positivo. Fosas
nasales permeable. Cornetes, meatos
y septum nasal con mucosa rosada
sin secreciones ni tumores. Cavidad
oral con dentición completa. Mucosa
oral sin lesiones. No se observan
tumores. Lengua y glándulas salivales
de aspecto y consistencia normal.
ATM con movilidad conservada, no
dolorosa, sin presencia de resaltes.
Tiroides simétrica, consistencia
blanda, sin nódulos.
Tórax simétrica de forma y diámetro Mamas sin alteraciones a
AP y transversal conservados. Sin la inspección y a la
lesiones. Respiración costo- palpación.
abdominal normal, frecuencia 18
No palpo adenopatías
rpm con una relación I/E de 1 a 2.
axilares.
Sin signos de dificultad respiratoria.
Tórax sin aumento de volumen ni
dolor a nivel de estructuras óseas y
grupos musculares. Elasticidad y
expansión torácica conservada.
Vibraciones vocales presentes y
simétricas. Resonancia presente y
simétrica en ambos campos
pulmonares a la percusión.MP (+)
Johan Galleguillos
en ambos campos pulmonares,
Medicina/ 3año.
simétrico, sin alteraciones. Sin
ruidos agregados. Voz ininteligible.