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Oficina de Abastecimiento y Vulnerables areal ‘ANEXON*1 FORMATO Solicitud de Donacién de Bienes de Apoyo Social Dirigido a: Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables - MIMP. ‘Denominacign de la persona juridica que requiere el apoyo socal: NOM RUC 2on7naiits Fanon oc 'MURIGPAIDAD OSTRIFALDESANCOS peneie ta Oi ‘R-ALFONSOGARTE 5/NPLAZADE ARIAS, Distrito, Provincia, Departamento 'SANCOS — LUCANAS - AVACUCHO Datos del Representante Legal o Apoderado: ‘Apelidos y Nombres 'ALLECA MEDINA EDER ANTONIO. NTN 46024906 ergo que ocupa ‘ALCALDE. Telefonos: 345 903 O71 Correo electrinica [Solicitud de Donacion de Bienes de Apoyo Social: Emergencia por Poblacin en condiciones tEmergencia declarade condiciones y iesgos de pobreza y pobreza x | pornorms expresa patos sone climatol6gens adversos extrema (indica norma) NORMA D:S. N"008-2023-PCM. ‘DISTRIBUCION PARA LA POBLACION GUE SE ENCUENTRA EN CONDICIONES D& POBREZA Finalded: EXTREMA YEN ENERGENCIA POR PELIGRO INMINENTE ANTE INTENSAS PRECIPITACIONES PLUVIAIES DECIARADA SEGUN [DECRETO SUPREMO N" 008-2023 PCM ) EMERGENCIA QUE ESTAMOS ATRAVESANDO Gicalded a bora “Anexosy aseris de Chaguipamp, Santa Ros, aloes, Huacate, Mulschnizo, Vila caipa, Vista Ale, Pampa Fuad igcaiiad abeneli dr card, Palmaderasy Caccaa, sooo [A Nifosynifasdeo35 |) 2599 |. Adutos mayores 1500 | c. otros Benefiiarios afos ‘DescripciGn de los Bienes solcitados: - Tipo Poblac a Benet 5 Tipo Pobaca Bene? Deseicibn ant w én ‘cant N nc PEPE per (soa i TANTS POUARES 2000 aC 7 PONCHOS 2000 ac p | CSAC TERNS 000 a @ TWEUADORR 008 a 3 5 DRT ro) a rs TAPES a008 a 3 TOPAPARA HIRO TaG0 [A Nios yeas de Oa Saas | 75 TERRA 008 a 3 Gas ao 7 7 FIRSTS a0 a 7 CAINS 080 % 7 TROZDS OE ATUW 3008 % a | STSPAATATIONA | 4000 % 76 POI 3000 % 3 FRREADAS 000 a 5 owas 2000 a oon 000 a cr ‘YoTROSEN BIENES | 5000 BC 10 ‘Observaciones: (informacion adicional rlevante que sustente o prec lasoletud) LOS BIENES RECIBIDOS EN DONACIONES DEL MINISTERIO DE LA MUIER Y POSLACIONES VULNERABLES - MIMP -SERVIRAN, 'PARA ENTREGAR ALA POBLACION DE EXTREMA POBREZA Y QUE SE ENCUENTRAN EN ESTADO DE EMERGENCIA eae Hip aon ea EDER ANTONIO ALLCCA MEDINA min" 46024906 NOTA: Auterit expresamente a que seme notiique en el correo eleetrSneo consinado:S1/ NO ‘r112) 6261600 Oficina de Abastecimiento y ANEXO N22 DECLARACION JURADA SOBRE LA VERACIDAD DE LA INFORMACION CONTENIDA EN EL PADRON DE BENEFICIARIOS FINALES YO, EDER ANTONIO ALLCCA MEDINA , identificado con DNI N° 46024906 , en calidad de Alcalde, representante de la Municipalidad Distrital de Sancos, Provincia de Lucanas acreditado con Credencial por el Jurado Electoral Especial de Lucanas, Departamento de Ayacucho, declaro bajo juramento que los datos consignados en el Padrén de Beneficiarios Finales, el cual es presentado ante el MIMP, son reales y reflejan la poblacién de la localidad a la que represento, lo que declaro bajo mi entera responsabilidad, sometiéndome, en caso contrario, alas responsabilidades administrativas, civiles 0 penales que pudieran generarse en caso de incumplimiento. Estando de acuerdo con lo expresado en la presente declaracién, la suscribo en sefial de conformidad el 2 de Febrero del 2023. oa “Hyder Reto ca Madina ALOE EDER ANTONIO ALLCA MEDINA Cargo: ALCALDE DNIN°46024906 ‘r112) 6261600 e Nx NS JNE Jurado Electoral Especial de Lucanas . Credencial Otorgada a EDER ANTONIO ALLCCA MEDINA DNI 46024906 para su reconocimiento como: ALCALDE de la Municipalidad Distrital de Sancos, provincia de Lucanas, departamento de Ayacucho. Periodo de gobierno municipal 2023-2026 Puquio, 4 de noviembre de 2022 Esta es una copia auténtica imprimible de un documento electrénico archivado por el JNE, aplicando lo dispuesto por el articulo 25 de . S. 070-2013-PCM y la Tercera Disposicion Complementaria Final del D. S. 026-2016-PCM. Generado y firriado digitalmente bajo el N° de documento digital 46024906 2022, LUCA 01 en el Registro de Credenciales y Documentos. Tipo: Credencial nro, de Paginas: 2 Otorgada a: EDER ANTONIO ALLCCA MEDINA Gon DNI: 46024906 Organizacién politica: MOVIMIENTO REGIONAL GANA AYACUCHO Fecha de emision: 4 de noviembre de 2022 Ciudad de emisién: Puquio - Lucanas - Ayacucho Fe peli wy REPUBLICA DEL Pi - ticcn Sear pti EOWA EDER ANTONIO Sexo Macon Fd cir 318471 mw" PER at it 1900 Eto hil Fete tien SOLTERO 0604 2073 de jet Fach de ated 0201994373 801s SIS ae ANH cHAQUIPAMPA MZ, RLS 6 ATER wes ae. omni IKPER4S60249DB<9

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