Oficina de
Abastecimiento y
Vulnerables areal
‘ANEXON*1
FORMATO Solicitud de Donacién de Bienes de Apoyo Social
Dirigido a: Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables - MIMP.
‘Denominacign de la persona juridica que requiere el apoyo socal:
NOM RUC 2on7naiits
Fanon oc 'MURIGPAIDAD OSTRIFALDESANCOS
peneie ta Oi ‘R-ALFONSOGARTE 5/NPLAZADE ARIAS,
Distrito, Provincia, Departamento 'SANCOS — LUCANAS - AVACUCHO
Datos del Representante Legal o Apoderado:
‘Apelidos y Nombres 'ALLECA MEDINA EDER ANTONIO.
NTN 46024906
ergo que ocupa ‘ALCALDE.
Telefonos: 345 903 O71
Correo electrinica
[Solicitud de Donacion de Bienes de Apoyo Social:
Emergencia por Poblacin en condiciones tEmergencia declarade
condiciones y iesgos de pobreza y pobreza x | pornorms expresa
patos sone climatol6gens adversos extrema (indica norma)
NORMA D:S. N"008-2023-PCM.
‘DISTRIBUCION PARA LA POBLACION GUE SE ENCUENTRA EN CONDICIONES D& POBREZA
Finalded: EXTREMA YEN ENERGENCIA POR PELIGRO INMINENTE ANTE INTENSAS PRECIPITACIONES PLUVIAIES DECIARADA SEGUN
[DECRETO SUPREMO N" 008-2023 PCM ) EMERGENCIA QUE ESTAMOS ATRAVESANDO
Gicalded a bora “Anexosy aseris de Chaguipamp, Santa Ros, aloes, Huacate, Mulschnizo, Vila caipa, Vista Ale, Pampa Fuad
igcaiiad abeneli dr card, Palmaderasy Caccaa,
sooo [A Nifosynifasdeo35 |) 2599 |. Adutos mayores 1500 | c. otros
Benefiiarios afos
‘DescripciGn de los Bienes solcitados:
- Tipo Poblac a Benet 5 Tipo Pobaca Bene?
Deseicibn ant w én ‘cant
N nc PEPE per (soa
i TANTS POUARES 2000 aC 7 PONCHOS 2000 ac
p | CSAC TERNS 000 a @ TWEUADORR 008 a
3
5 DRT ro) a rs TAPES a008 a
3 TOPAPARA HIRO TaG0 [A Nios yeas de Oa Saas | 75 TERRA 008 a
3 Gas ao 7 7 FIRSTS a0 a
7 CAINS 080 % 7 TROZDS OE ATUW 3008 %
a | STSPAATATIONA | 4000 % 76 POI 3000 %
3 FRREADAS 000 a 5 owas 2000 a
oon 000 a cr ‘YoTROSEN BIENES | 5000 BC
10
‘Observaciones: (informacion adicional rlevante que sustente o prec lasoletud)
LOS BIENES RECIBIDOS EN DONACIONES DEL MINISTERIO DE LA MUIER Y POSLACIONES VULNERABLES - MIMP -SERVIRAN,
'PARA ENTREGAR ALA POBLACION DE EXTREMA POBREZA Y QUE SE ENCUENTRAN EN ESTADO DE EMERGENCIA
eae
Hip aon ea
EDER ANTONIO ALLCCA MEDINA
min" 46024906
NOTA: Auterit expresamente a que seme notiique en el correo eleetrSneo consinado:S1/ NO
‘r112) 6261600Oficina de
Abastecimiento y
ANEXO N22
DECLARACION JURADA SOBRE LA VERACIDAD DE LA INFORMACION CONTENIDA EN EL
PADRON DE BENEFICIARIOS FINALES
YO, EDER ANTONIO ALLCCA MEDINA , identificado con DNI N° 46024906 , en calidad de Alcalde,
representante de la Municipalidad Distrital de Sancos, Provincia de Lucanas acreditado con
Credencial por el Jurado Electoral Especial de Lucanas, Departamento de Ayacucho, declaro
bajo juramento que los datos consignados en el Padrén de Beneficiarios Finales, el cual es
presentado ante el MIMP, son reales y reflejan la poblacién de la localidad a la que
represento, lo que declaro bajo mi entera responsabilidad, sometiéndome, en caso
contrario, alas responsabilidades administrativas, civiles 0 penales que pudieran generarse
en caso de incumplimiento.
Estando de acuerdo con lo expresado en la presente declaracién, la suscribo en sefial de
conformidad el 2 de Febrero del 2023.
oa
“Hyder Reto ca Madina
ALOE
EDER ANTONIO ALLCA MEDINA
Cargo: ALCALDE
DNIN°46024906
‘r112) 6261600e
Nx
NS
JNE
Jurado Electoral Especial de Lucanas
.
Credencial
Otorgada a
EDER ANTONIO ALLCCA MEDINA
DNI 46024906
para su reconocimiento como:
ALCALDE
de la Municipalidad Distrital de Sancos, provincia
de Lucanas, departamento de Ayacucho.
Periodo de gobierno municipal 2023-2026
Puquio, 4 de noviembre de 2022
Esta es una copia auténtica imprimible de un documento electrénico archivado por el JNE, aplicando lo dispuesto por el articulo 25 de
. S. 070-2013-PCM y la Tercera Disposicion Complementaria Final del D. S. 026-2016-PCM.Generado y firriado digitalmente bajo el N° de documento digital 46024906 2022, LUCA 01 en el Registro de Credenciales y Documentos.
Tipo: Credencial
nro, de Paginas: 2
Otorgada a: EDER ANTONIO ALLCCA MEDINA
Gon DNI: 46024906
Organizacién politica: MOVIMIENTO REGIONAL GANA AYACUCHO
Fecha de emision: 4 de noviembre de 2022
Ciudad de emisién: Puquio - Lucanas - AyacuchoFe peli
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