CAPÍTULO 27 - Parto Vaginal

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Williams. Obstetricia, 24e
CAPÍTULO 27: Parto vaginal
INTRODUCCIÓN
La culminación natural de la segunda fase del trabajo de parto es el parto vaginal controlado de un recién nacido sano con traumatismo mínimo para
la madre. El tipo de parto preferido para la mayoría de los fetos es el parto vaginal, pero existen circunstancias clínicas que favorecen el nacimiento
por cesárea. El parto vaginal espontáneo es el típico, aunque ciertas complicaciones maternas o fetales requieren un parto vaginal quirúrgico, como se
describe en el capítulo 29. Por último, las presentaciones anómalas o los embarazos múltiples se pueden resolver en muchos casos por medio de un
parto vaginal, si bien requieren técnicas especiales. Éstas se describen en los capítulos 28 Parto de nalgas y 45 Embarazo multifetal.
TIPO DE PARTO
En general, el parto vaginal espontáneo de vértice es el que representa el menor riesgo de comorbilidad, tanto materna como fetal. En comparación
con la cesárea, el parto vaginal espontáneo tiene un índice menor de infección y hemorragia materna, complicaciones de la anestesia e histerectomía
periparto, entre otras. Por el contrario, para las mujeres que se someten a un parto vaginal espontáneo respecto de una cesárea, las alteraciones del
piso pélvico son mayores (Handa, 2011; Rortveit, 2003). Sin embargo, los estudios longitudinales indican que las ventajas conseguidas con la cesárea
para proteger el piso pélvico se pierden conforme la mujer envejece (Dolan, 2010; Glazener, 2013; Rortveit, 2001). Durante su congreso (State of the
Science Conference), el Comité de los National Institutes of Health (2006) señaló que la frecuencia de incontinencia urinaria de esfuerzo después de la
cesárea electiva es menor después del parto vaginal. No obstante, la duración de esta protección se desconoce, sobre todo en mujeres mayores y
multíparas. En este mismo congreso se consideró que la evidencia que demuestra que el parto vaginal provoca alteraciones del piso pélvico es débil y
no la favorece ninguno de los tipos de parto.
PREPARACIÓN PARA EL PARTO
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CAPÍTULO 27: Parto vaginal, Page 1 / 40
El término de la segunda fase del trabajo de parto se caracteriza por la distensión inicial del perineo, el estiramiento de la piel que lo cubre y la
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visualización de la piel cabelluda fetal a través de los labios separados. Al elevarse la presión del perineo por la cabeza fetal, la madre empieza a pujar
como reflejo, lo cual debe estimularse cuando resulta conveniente. En este momento se realizan las preparaciones correspondientes para el parto.
Science Conference), el Comité de los National Institutes of Health (2006) señaló que la frecuencia de incontinencia urinaria de esfuerzo después de la
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cesárea electiva es menor después del parto vaginal. No obstante, la duración de esta protección se desconoce, sobre todo en mujeres mayores y
multíparas. En este mismo congreso se consideró que la evidencia que demuestra que el parto vaginal provoca alteraciones del piso pélvico es débil y
no la favorece ninguno de los tipos de parto.
PREPARACIÓN PARA EL PARTO
El término de la segunda fase del trabajo de parto se caracteriza por la distensión inicial del perineo, el estiramiento de la piel que lo cubre y la
visualización de la piel cabelluda fetal a través de los labios separados. Al elevarse la presión del perineo por la cabeza fetal, la madre empieza a pujar
como reflejo, lo cual debe estimularse cuando resulta conveniente. En este momento se realizan las preparaciones correspondientes para el parto.
Deben subrayarse algunas consideraciones que surgen durante el trabajo de parto y que también se describen en la página 451. Por ejemplo, se palpa
la vejiga y, si se encuentra distendida, se coloca una sonda. También se cuida de manera constante la frecuencia cardiaca fetal. Como ejemplo, el
cordón nucal se estrecha durante el descenso, lo que puede ocasionar desaceleraciones variables profundas. En la mayoría de las mujeres con
problemas cardiacos no se recomienda administrar antibióticos profilácticos contra endocarditis infecciosa. Las excepciones son las mujeres con
cardiopatía cianógena, prótesis valvulares, o ambas. En ellas está indicado administrar profilaxis, según se menciona en el cuadro 4910, entre 30 y 60
min antes del procedimiento (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011).
Durante la segunda fase del trabajo de parto, las posiciones para pujar varían. Sin embargo, para el parto, la más utilizada es la posición dorsal de
litotomía, que además es casi siempre la más satisfactoria. Para mejorar la exposición se emplean estribos para sostener las piernas. Corton et al.
(2012) no observaron mayor frecuencia de laceración perineal, con o sin estribos. Con esta posición, las piernas no se separan demasiado ni debe
colocarse una más arriba que la otra. En el estribo, la región poplítea debe descansar cómodamente en posición proximal y el talón en posición distal.
Las piernas no se sujetan dentro de los estribos, lo cual hace posible flexionar con rapidez los muslos hacia atrás sobre el abdomen, en caso de una
distocia de hombros (pág. 541). Algunas pacientes sufren calambres durante la segunda fase, que son causados, en parte, por la presión que ejerce la
cabeza del feto sobre los nervios pélvicos. Estos calambres disminuyen al cambiar la posición de la pierna o con un masaje breve.
Durante la preparación para el parto también se limpia la vulva y el perineo. Si se desea, se colocan campos estériles de manera que sólo se exponga la
región inmediata alrededor de la vulva. Con anterioridad se lavaba, vestía y enguantaba a la paciente y se colocaban cubrebocas y protectores oculares
para protegerla de microorganismos infecciosos. Si bien estas consideraciones son aún válidas, tales inquietudes relacionadas con las enfermedades
infecciosas deben extenderse también a las personas que atienden el parto.
POSICIÓN OCCIPITOANTERIOR
Una vez que el perineo se distiende casi siempre se conoce ya la posición del occipucio, pero algunas veces la formación de un caput impide una
identificación precisa. En este momento se realiza de nuevo una valoración detallada como se describe en el capítulo 22 (pág. 438). En la mayor parte
de los casos, la presentación es occipitoanterior o con discreta rotación oblicua. Quizá en 5% de los casos se identifica una presentación
occipitoposterior persistente. En raras ocasiones, el vértice aparece en posición occipitotransversa cuando la cabeza sale por el perineo.
Nacimiento de la cabeza
Con cada contracción, la cabeza fetal dilata el orificio vulvovaginal, forma un óvalo y al final produce un orificio casi circular (fig. 271). Cuando el anillo
vulvar rodea el diámetro mayor de la cabeza se conoce como coronación. A menos que se haya realizado una episiotomía, como ya se describió, el
perineo se adelgaza y, en particular en las nulíparas, algunas veces se lacera de modo espontáneo. El ano se distiende y se observa con facilidad la
pared anterior del recto.
FIGURA 271.
Nacimiento de la cabeza. El occipucio se mantiene cerca de la sínfisis del pubis y ejerce presión moderada sobre el mentón del feto en la punta del
cóccix materno.
FIGURA 271. Access Provided by:
Nacimiento de la cabeza. El occipucio se mantiene cerca de la sínfisis del pubis y ejerce presión moderada sobre el mentón del feto en la punta del
cóccix materno.
Con anterioridad resultaba controversial la realización sistemática de una episiotomía. En realidad, ésta incrementa el riesgo de lacerar el esfínter anal
externo, el recto, o ambos. Por el contrario, las laceraciones anteriores que abarcan la uretra y los labios son frecuentes en las mujeres sin una
episiotomía. La mayoría, incluidos los autores, individualiza cada caso y no realiza episiotomías sistemáticas.
Para prevenir una laceración vaginal espontánea, muchos cirujanos aplican masaje perineal durante el parto para aumentar el tamaño del introito y
facilitar la salida de la cabeza. Con esta técnica se toma el perineo en la línea media con ambas manos y se usan el pulgar y el dedo opuesto. A
continuación se estira hacia fuera y hacia un lado varias veces. La evidencia que demuestra ventajas de esta técnica es limitada y los resultados en
cuanto a protección perineal antes o durante el parto es inconsistente (Geranmayeh, 2012; Meidan, 2008; Stamp, 2001).
Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal hasta un diámetro de 5 cm o más, se puede emplear una
mano enguantada para sostener el perineo (fig. 272). La otra mano se utiliza para guiar y controlar la cabeza del feto y evitar de esta manera un parto
explosivo. Una salida suave de la cabeza disminuye las laceraciones (Laine, 2008). Otro método usado cuando los esfuerzos de expulsión son
insuficientes o se necesita un parto rápido es la maniobra modificada de Ritgen. Con ella, dos dedos enguantados debajo de un campo ejercen
presión sobre el mentón del feto a través del perineo justo frente al cóccix. Al mismo tiempo, con la otra mano se aplica presión en sentido superior
contra el occipucio (fig. 273). La técnica de Ritgen se describió de manera original en 1855 y permite el parto controlado de la cabeza fetal
(Cunningham, 2008). Además, favorece la extensión del cuello de manera que la cabeza atraviesa el introito y pasa sobre el perineo con sus diámetros
menores. En comparación con la maniobra de Ritgen con soporte perineal simple en 1 623 mujeres, Jönsson et al. (2008) encontraron una frecuencia
similar de laceraciones de tercer y cuarto grados: 5.5% con la maniobra y 4.4% con soporte simple. Por último, en el método con “equilibrio manual”,
el ayudante no toca el perineo durante el parto de la cabeza (Mayerhofer, 2002; McCandlish, 1998). Comparado con el soporte perineal común, este
método expectante no ofrece mayor protección contra laceraciones de tercer grado (Aasheim, 2011).
FIGURA 272.
Nacimiento de la cabeza. La boca aparece sobre el perineo.
método expectante no ofrece mayor protección contra laceraciones de tercer grado (Aasheim, 2011).
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FIGURA 272.
Nacimiento de la cabeza. La boca aparece sobre el perineo.
FIGURA 273.
Maniobra modificada de Ritgen. Se aplica presión moderada en sentido superior al mentón fetal con la mano posterior cubierta con una toalla estéril,
mientras la región suboccipital de la cabeza fetal se sostiene contra la sínfisis.
Nacimiento de los hombros
Maniobra modificada de Ritgen. Se aplica presión moderada en sentido superior al mentón fetal con la mano posterior cubierta con una toalla estéril,
mientras la región suboccipital de la cabeza fetal se sostiene contra la sínfisis.
Nacimiento de los hombros
Después del nacimiento de la cabeza fetal es necesario pasar un dedo por el cuello del feto para detectar la presencia de una o más circulares de
cordón umbilical (fig. 274). El cordón nucal tiene una frecuencia aproximada de 25% de los partos y casi nunca causa daño. Cuando se reconoce una
circular de cordón, se debe deslizar sobre la cabeza, siempre y cuando se encuentre lo suficientemente laxa. Si está demasiado ajustado, el cordón se
corta entre dos pinzas. Este tipo de cordón nucal estrecho complica a alrededor de 6% de los partos, pero el desenlace neonatal es similar al de un
parto sin asa (Henry, 2013).
FIGURA 274.
El cordón umbilical, cuando se identifica alrededor del cuello, se pasa rápidamente sobre la cabeza.
parto sin asa (Henry, 2013).
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FIGURA 274.
El cordón umbilical, cuando se identifica alrededor del cuello, se pasa rápidamente sobre la cabeza.
Después del parto, la cabeza del feto cae hacia atrás, con lo cual la cara del feto casi roza el ano de la madre. El occipucio se voltea de inmediato hacia
uno de los muslos maternos y la cabeza asume una posición transversal (fig. 275). Esta rotación externa indica que el diámetro biacromial, que es el
diámetro transversal del tórax, ha rotado en el diámetro anteroposterior de la pelvis.
FIGURA 275.
Nacimiento de los hombros. A . Tracción delicada hacia abajo para hacer descender el hombro anterior. B . Conclusión del parto anterior. Tracción

delicada en sentido superior para el parto del hombro posterior.
Nacimiento de los hombros. A . Tracción delicada hacia abajo para hacer descender el hombro anterior. B . Conclusión del parto anterior. Tracción

delicada en sentido superior para el parto del hombro posterior.
Por lo general, los hombros aparecen en la vulva poco después de la rotación externa y salen de manera espontánea. En caso de retraso, la extracción
ayuda al parto controlado. Las caras laterales de la cabeza se toman con ambas manos y se aplica tracción delicada en sentido inferior hasta que el
hombro anterior aparece bajo el arco del pubis. A continuación, con un movimiento en sentido superior, sale el hombro posterior. Durante el parto es
importante evitar una fuerza súbita o intensa para no dañar el plexo braquial.
Después de los hombros sale el resto del cuerpo casi sin dificultad. Sin embargo, si se tarda, se puede acelerar su salida traccionando en grado
moderado la cabeza y presionando el fondo uterino. No se deben enganchar los dedos en las axilas puesto que es posible lesionar los nervios de las
extremidades superiores y ocasionar una parálisis transitoria o incluso permanente. Además, la tracción sólo se ejerce a lo largo del eje longitudinal
del neonato. Cuando es oblicua, provoca que el cuello se doble y se distienda de forma excesiva el plexo braquial. Inmediatamente después del parto
del recién nacido sale un chorro de líquido amniótico que a menudo está ligeramente teñido de sangre pero no es hemático.
Con anterioridad era regular la aspiración nasofaríngea inmediata del recién nacido para extraer las secreciones. Sin embargo, se observó que la
aspiración de la nasofaringe produce algunas veces bradicardia neonatal (Gungor, 2006). Las recomendaciones actuales para la reanimación neonatal
de la American Heart Association sugieren evitar la succión inmediatamente después del parto, incluso cuando hay meconio. Esto incluye la aspiración
con jeringa de bulbo. La aspiración se reserva para los neonatos con obstrucción evidente para la respiración espontánea o los que necesitan presión
positiva (Kattwinkel, 2010). De igual forma, en caso de existir meconio y depresión del recién nacido, se recomienda intubar con succión traqueal
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013b). Estos aspectos se describen con mayor detalle en el capítulo 33 (pág. 638).
Pinzamiento del cordón
El cordón umbilical se corta entre dos pinzas colocadas a 6 y 8 cm del abdomen fetal y a continuación se aplica una pinza en el cordón umbilical a 2 a 3
cm de su inserción en el abdomen fetal. En el Parkland Hospital se utiliza una pinza de plástico que es más segura, eficaz y barata, como la Double Grip
aspiración de la nasofaringe produce algunas veces bradicardia neonatal (Gungor, 2006). Las recomendaciones actuales para la reanimación neonatal
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de la American Heart Association sugieren evitar la succión inmediatamente después del parto, incluso cuando hay meconio. Esto incluye la aspiración
con jeringa de bulbo. La aspiración se reserva para los neonatos con obstrucción evidente para la respiración espontánea o los que necesitan presión
positiva (Kattwinkel, 2010). De igual forma, en caso de existir meconio y depresión del recién nacido, se recomienda intubar con succión traqueal
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013b). Estos aspectos se describen con mayor detalle en el capítulo 33 (pág. 638).
Pinzamiento del cordón
El cordón umbilical se corta entre dos pinzas colocadas a 6 y 8 cm del abdomen fetal y a continuación se aplica una pinza en el cordón umbilical a 2 a 3
cm de su inserción en el abdomen fetal. En el Parkland Hospital se utiliza una pinza de plástico que es más segura, eficaz y barata, como la Double Grip
Umbilical Clamp (Hollister).
Para los recién nacidos de término, el momento en el que se debe pinzar el cordón umbilical es controversial. Cuando se retrasa más de 60 s aumentan
los depósitos corporales totales de hierro y el volumen sanguíneo y disminuye la frecuencia de anemia en el neonato (Andersson, 2011; Yao, 1974).
Este fenómeno es en particular útil en las poblaciones en las que es frecuente la deficiencia de hierro (Abalos, 2009). Por el contrario, como se describe
en la página 643, la mayor concentración de hemoglobina incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia y hospitalización prolongada para fototerapia
neonatal (McDonald, 2008). Asimismo, el pinzamiento tardío del cordón dificulta la reanimación neonatal oportuna y necesaria. Por fortuna, en
general, el pinzamiento tardío del cordón respecto del pinzamiento temprano no repercute en la calificación de Apgar, el pH del cordón umbilical o la
dificultad respiratoria ocasionada por policitemia. Pese a los resultados maternos, el índice de hemorragia puerperal es similar con un pinzamiento
precoz en comparación con uno tardío (Andersson, 2013). Existe menos información sobre la “ordeña” del cordón, en la cual el operador impele
sangre a través del cordón hacia el recién nacido. Al parecer, esta maniobra es segura y ofrece ciertas ventajas cuando está indicado un pinzamiento
rápido del cordón (Upadhyay, 2013).
Para el neonato de pretérmino, el pinzamiento tardío del cordón ofrece diversos beneficios. Éstos comprenden un mayor volumen de eritrocitos,
menor necesidad de transfusiones, mejor estabilidad circulatoria y menor frecuencia de hemorragia intraventricular y de enterocolitis necrosante
(Rabe, 2012; Raju, 2013; Sommers, 2012).
El American College of Obstetricians and Gynecologists (2012c) concluyó que no existe suficiente evidencia para apoyar o refutar los beneficios que
ofrece el pinzamiento tardío del cordón a los neonatos de término en las instalaciones con grandes recursos. Sin embargo, para los recién nacidos de
pretérmino, la evidencia apoya la recomendación de retrasar el pinzamiento del cordón umbilical entre 30 y 60 s después del nacimiento. La American
Academy of Pediatrics (2013) también respalda esta opinión. La práctica de los autores consiste en pinzar el cordón después de evaluar la necesidad
de limpiar las vías respiratorias, lo cual toma unos 30 s. El neonato no se eleva por arriba del introito durante el parto vaginal ni tampoco muy por
arriba de la pared abdominal de la madre en el momento de la cesárea.
POSICIÓN OCCIPITOPOSTERIOR PERSISTENTE
Entre 2 y 10% de los fetos cefálicos de término nace en posición occipitoposterior (OP) (Cheng, 2010). Como se muestra en la figura 276, muchos fetos
que nacen en OP se encontraban en occipitoanterior (OA) al iniciar el trabajo de parto y esto refleja una rotación inadecuada durante el trabajo de
parto. Algunos factores predisponentes son la analgesia epidural, nuliparidad, mayor peso fetal y parto previo en posición OP (Cheng, 2006a;
Gardberg, 2004; Lieberman, 2005).
FIGURA 276.
Presentación occipitoposterior (OP) al principio del trabajo de parto en comparación con esta misma presentación en el momento del parto. Se utilizó
una ecografía para establecer la posición de la cabeza fetal al principio del trabajo de parto. OA, occipitoanterior. (Tomada de Gardberg, 1998.)
Presentación occipitoposterior (OP) al principio del trabajo de parto en comparación con esta misma presentación en el momento del parto. Se utilizó
una ecografía para establecer la posición de la cabeza fetal al principio del trabajo de parto. OA, occipitoanterior. (Tomada de Gardberg, 1998.)
Morbilidad
Las mujeres con posición OP persistente tienen con mayor frecuencia una segnuda fase prolongada del trabajo de parto y se someten a cesárea y
parto vaginal quirúrgico. Para las mujeres con parto vaginal, la frecuencia de hemorragia y laceración de tercer y cuarto grados, llamada “laceración
vaginal de orden superior”, es más frecuente (Senécal, 2005).
Los recién nacidos que nacen en posición OP tienen más complicaciones respecto de quienes lo hacen en posición OA. Cheng et al. (2006b)
compararon los resultados de 2 591 mujeres que tuvieron partos con OP persistente en comparación con los nacimientos de 28 801 mujeres con fetos
en posición OA. Casi todas las complicaciones observadas fueron más frecuentes en la posición OP persistente. Sólo 46% de estas mujeres tuvo partos
espontáneos y el resto debió someterse al 9% de las cesáreas realizadas. Estos investigadores también observaron que la posición OP durante el parto
tiene una mayor frecuencia de resultados neonatales adversos a corto plazo, como acidemia en el cordón umbilical, traumatismo durante el parto,
calificación de Apgar <7, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, entre otras. Ponkey (2003) y Fitzpatrick et al. (2001) publicaron
resultados similares.
Se han investigado diversos métodos para prevenir la posición OP persistente y su morbilidad. En primer lugar, la exploración digital para identificar la
posición de la cabeza fetal no es muy precisa, pero es posible recurrir a la ecografía para aumentar la precisión (Dupuis, 2005; Souka, 2003; Zahalka,
2005). Esta información ofrece una explicación de la segunda fase prolongada del trabajo de parto o bien identifica a las pacientes apropiadas para
realizar una rotación manual. Por el contrario, los cambios de la posición materna antes del trabajo de parto o durante él no reduce la frecuencia de
posición OP persistente (Desbriere, 2013; Kariminia, 2004).
Parto en posición occipitoposterior persistente
El nacimiento de un feto con posición OP puede ser espontáneo o vaginal quirúrgico. En primer lugar, cuando la pelvis es amplia y el orificio vaginal y
el perineo se encuentran relajados por partos previos, casi siempre se trata de un parto espontáneo rápido. Por el contrario, si el orificio vaginal es
resistente al estiramiento y el perineo se encuentra firme, la segunda parte del trabajo de parto es mucho más prolongada. Durante cada esfuerzo de
expulsión la cabeza choca más contra el perineo que en la posición OA. Esto genera una mayor frecuencia de laceraciones perineales de orden elevado
(Groutz, 2011; Melamed, 2013).
En algunos casos, el parto vaginal espontáneo por una posición OP no parece posible o es necesario un parto rápido. En este caso se prefiere la
rotación manual con parto espontáneo con una posición OA. Esta técnica se describe con detalle en la página 580). La rotación es satisfactoria en 47 a
90% de los casos. Como cabría esperar, la frecuencia de cesáreas, laceraciones vaginales y hemorragia materna después de la rotación a posición OA y
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El nacimiento de un feto con posición OP puede ser espontáneo o vaginal quirúrgico. En primer lugar, cuando la pelvis es amplia y el orificio vaginal y
el perineo se encuentran relajados por partos previos, casi siempre se trata de un parto espontáneo rápido. Por el contrario, si el orificio vaginal es
resistente al estiramiento y el perineo se encuentra firme, la segunda parte del trabajo de parto es mucho más prolongada. Durante cada esfuerzo de
expulsión la cabeza choca más contra el perineo que en la posición OA. Esto genera una mayor frecuencia de laceraciones perineales de orden elevado
(Groutz, 2011; Melamed, 2013).
En algunos casos, el parto vaginal espontáneo por una posición OP no parece posible o es necesario un parto rápido. En este caso se prefiere la
rotación manual con parto espontáneo con una posición OA. Esta técnica se describe con detalle en la página 580). La rotación es satisfactoria en 47 a
90% de los casos. Como cabría esperar, la frecuencia de cesáreas, laceraciones vaginales y hemorragia materna después de la rotación a posición OA y
parto vaginal es menor (Le Ray, 2005; Sen, 2013; Shaffer, 2006, 2011). La desventaja es que la rotación manual tiene una mayor frecuencia de
laceración cervical. Por consiguiente, es importante inspeccionar de manera minuciosa el cuello uterino después de la rotación.
Para un parto exigente se puede aplicar un fórceps o un aspirador en la posición OP persistente. Muchas veces se realiza esto en conjunto con una
episiotomía. Además, cuando la cabeza se encuentra encajada, el cuello uterino completamente dilatado y la pelvis adecuada, se puede intentar una
rotación con fórceps. Estas circunstancias prevalecen cuando los esfuerzos de expulsión de la madre durante la segunda fase son ineficaces. Ambas
técnicas quirúrgicas vaginales se describen con detalle en el capítulo 29 (pág. 582).
En raras ocasiones, el cuero cabelludo fetal sale a través del introito como consecuencia de un alargamiento pronunciado de la cabeza fetal con
moldeado combinado y formación de un gran caput succedaneum. En ciertos casos, la cabeza ni siquiera se encuentra encajada, esto es, el diámetro
biparietal no ha pasado por el estrecho superior de la pelvis. En estas circunstancias, el trabajo de parto es muy prolongado y el descenso de la cabeza
es lento. Al palpar por arriba de la sínfisis se detecta que la cabeza fetal se encuentra por arriba del estrecho superior. En tal caso es conveniente
operar de inmediato.
En el Parkland Hospital se prefiere el parto espontáneo o la rotación manual para el tratamiento de la posición OP persistente. En otros casos se
realiza una rotación manual a posición OA seguida de un parto con fórceps o un parto con fórceps desde la posición OP. Cuando ninguna de éstas se
puede llevar a cabo con relativa facilidad, se practica una cesárea.
POSICIÓN OCCIPITOTRANSVERSA
En ausencia de una anormalidad de la configuración pélvica o de asinclitismo, la posición occipitotransversa es casi siempre transitoria. Por lo tanto, a
menos que las contracciones sean hipotónicas, la cabeza rota de modo espontáneo a posición OA. Cuando se sospecha que las contraciones uterinas
son hipotónicas y no hay desproporción cefalopélvica, se administra una solución con oxitocina para estimular el trabajo de parto.
Si la rotación se suspende por una fuerza de expulsión deficiente, todavía es posible llevar a cabo un parto vaginal de diversas formas. La más sencilla
es la rotación manual del occipucio en sentido anterior hasta crear una posición OA o con menos frecuencia en sentido posterior a una posición OP. Si
cualquiera de éstas es satisfactoria, Le Ray et al. (2007) publicaron una frecuencia de cesáreas de 4 frente a 60% en las mujeres en quienes la rotación
manual no fue satisfactoria. Algunos autores recomiendan rotar con fórceps de Kielland desde la posición occipitotransversa persistente, como se
describe en el capítulo 29. Estos fórceps se emplean para rotar el occipucio hacia la posición anterior y el parto se lleva a cabo con el mismo fórceps o
se sustituye con uno de Simpson o TuckerMcLane.
En algunos casos existe una causa subyacente que provoca la posición occipitotransversa persistente y no se resuelve con facilidad. Por ejemplo, la
pelvis platipeloide es plana en sentido anteroposterior y la pelvis androide tiene forma de corazón. En cualquiera de éstas no existe suficiente espacio
para la rotación del occipucio hacia la posición OA u OP (fig. 220, pág. 34). Es por esta razón que es importante evitar una fuerza excesiva con el
fórceps durante el parto.
DISTOCIA DE HOMBROS
Una vez que sale la cabeza fetal durante el parto vaginal, el resto del cuerpo no siempre sale con tanta rapidez. Algunas veces, el hombro anterior del
feto se atora entre la sínfisis del pubis y no se expulsa con la tracción normal que se ejerce en sentido inferior y los pujidos maternos. Puesto que el
cordón umbilical se comprime dentro del canal del parto, esta distocia constituye una urgencia. Existen varias maniobras, además de la tracción de la
cabeza fetal en sentido inferior, que sirven para liberar el hombro. Aquí se necesita un trabajo en equipo, en el cual son fundamentales la
comunicación efectiva y el liderazgo.
No existe un consenso en cuanto a la definición específica de la distocia de hombros. Algunos investigadores se concentran en la necesidad de realizar
maniobras para liberar el hombro, mientras que otros usan el intervalo que transcurre entre el parto de la cabeza y el del cuerpo para definirla (Beall,
1998). Spong et al. (1995) publicaron que el intervalo promedio entre la cabeza y el cuerpo en un nacimiento normal es de 24 s, en comparación con 79
s en aquellos con distocia de hombro. Estos investigadores proponen utilizar un intervalo entre el nacimiento de la cabeza y el cuerpo >60 s para
definir a la distocia de hombros. Sin embargo, en la actualidad el diagnóstico depende más de la percepción clínica de que la tracción normal en
sentido inferior necesaria para el parto de los hombros fetales es ineficaz.
Es por estas definiciones tan distintas que la frecuencia de la distocia de hombros varía. Hoy en día se refiere una frecuencia de 0.6 a 1.4% (American
cabeza fetal en sentido inferior, que sirven para liberar el hombro. Aquí se necesita un trabajo en equipo, en el cual son fundamentales la
comunicación efectiva y el liderazgo. Access Provided by:
No existe un consenso en cuanto a la definición específica de la distocia de hombros. Algunos investigadores se concentran en la necesidad de realizar
maniobras para liberar el hombro, mientras que otros usan el intervalo que transcurre entre el parto de la cabeza y el del cuerpo para definirla (Beall,
1998). Spong et al. (1995) publicaron que el intervalo promedio entre la cabeza y el cuerpo en un nacimiento normal es de 24 s, en comparación con 79
s en aquellos con distocia de hombro. Estos investigadores proponen utilizar un intervalo entre el nacimiento de la cabeza y el cuerpo >60 s para
definir a la distocia de hombros. Sin embargo, en la actualidad el diagnóstico depende más de la percepción clínica de que la tracción normal en
sentido inferior necesaria para el parto de los hombros fetales es ineficaz.
Es por estas definiciones tan distintas que la frecuencia de la distocia de hombros varía. Hoy en día se refiere una frecuencia de 0.6 a 1.4% (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2012b). Cierta evidencia demuestra que la frecuencia se ha incrementado en los últimos decenios,
probablemente por el aumento del peso del feto al nacer (MacKenzie, 2007). Otra razón es quizá la mayor atención que se presta a una documentación
adecuada de la distocia (Nocon, 1993).
Consecuencias maternas y neonatales
En general, la distocia de hombros supone un mayor riesgo para el feto que para la madre. En la madre, el peligro principal es una hemorragia
puerperal, casi siempre por atonía uterina pero también por laceraciones vaginales (Jangö, 2012; Rahman, 2009). Por el contrario, en el neonato son
importantes las lesiones neuromusculoesqueléticas e incluso la mortalidad. MacKenzie et al. (2007) revisaron 514 casos de distocia de hombros y
encontraron que 11% se acompañaba de traumatismo neonatal grave. En 8% se diagnosticó lesión del plexo braquial y en 2% fractura de clavícula,
húmero o costilla. En 7% se identificaron datos de acidosis durante el parto y 1.5% requirió reanimación cardiaca o padeció encefalopatía isquémica
hipóxica. Mehta et al. (2007) hallaron un número similar de lesiones en su estudio de 205 casos de distocia de hombros, en el cual 17% sufrió alguna
lesión. De nueva cuenta, la más frecuente fue la lesión del plexo braquial. Estas alteraciones específicas se describen con mayor detalle en el capítulo
33 (pág. 648). De los factores predictivos, los más importantes son el mayor peso del feto, el mayor índice de masa corporal en la madre y la segunda
fase de trabajo de parto más prolongada y una distocia de hombros previa; al parecer, éstos elevan el riesgo de lesión neonatal en caso de distocia de
hombros (Bingham, 2010; Mehta, 2006).
Pronóstico y prevención
El pensamiento obstétrico en cuanto a la posibilidad de prevenir la distocia de hombros ha evolucionado de manera considerable. Si bien existe una
serie de factores de riesgo vinculados con esta complicación, es imposible identificar cada caso antes del episodio. El American College of
Obstetricians and Gynecologists (2012b) revisó los estudios y concluyó que:
1. No es posible pronosticar o evitar la mayor parte de los casos de distocia de hombros.
2. No se recomienda la inducción electiva del trabajo de parto ni la cesárea electiva en las mujeres con sospecha de un feto macrosómico.
3. Se puede planear una cesárea en una mujer no diabética con un feto con un peso probable >5 000 g o para la mujer diabética con un feto con un
peso calculado >4 500 g.
Peso al nacer
Las características de la madre que se relacionan por lo general con un mayor peso al nacer del feto son obesidad, embarazo postérmino,
multiparidad, diabetes y diabetes gestacional. El mayor peso al nacer incrementa la frecuencia de distocia de hombros. En un estudio de casi dos
millones de partos vaginales, Overland et al. (2012) observaron que en 75% de los casos de distocia de hombros los recién nacidos pesaron >4 000 g.
Por lo tanto, debe moderarse la indicación de cesárea para fetos grandes, incluidos aquellos >4 500 g. Rouse y Owen (1999) concluyeron que una
indicación de cesárea profiláctica para fetos macrosómicos representaría más de 1 000 cesáreas con su morbilidad correspondiente, así como
millones de dólares para evitar una sola lesión permanente del plexo braquial.
Factores durante el parto
Una serie de características del trabajo de parto se ha vinculado con una mayor frecuencia de distocia de hombros y comprende segunda fase
prolongada de trabajo de parto, parto vaginal quirúrgico y distocia previa de hombros (Mehta, 2004; Moragianni, 2012; Overland, 2009). De éstas, el
riesgo de distocia recurrente de hombros varía de 1 a 13% (Bingham, 2010; Moore, 2008; Ouzounian, 2013). Para muchas mujeres con distocia previa
de hombros es razonable ofrecer una prueba de trabajo de parto. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2012b) recomienda evaluar
el peso fetal, la edad gestacional, la intolerancia a la glucosa en la madre y la gravedad de otras lesiones neonatales previas para ponderar los riesgos y
beneficios de una cesárea en la mujer con antecedentes de distocia de hombros. Después de esta consideración, cualquier de los dos métodos es
adecuado.
Tratamiento
Puesto que la distocia de hombros no se puede pronosticar con precisión, el médico debe conocer bien los principios de su tratamiento. Esta distocia
prolongada de trabajo de parto, parto vaginal quirúrgico y distocia previa de hombros (Mehta, 2004; Moragianni, 2012; Overland, 2009). De éstas, el
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riesgo de distocia recurrente de hombros varía de 1 a 13% (Bingham, 2010; Moore, 2008; Ouzounian, 2013). Para muchas mujeres con distocia previa
de hombros es razonable ofrecer una prueba de trabajo de parto. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2012b) recomienda evaluar
el peso fetal, la edad gestacional, la intolerancia a la glucosa en la madre y la gravedad de otras lesiones neonatales previas para ponderar los riesgos y
beneficios de una cesárea en la mujer con antecedentes de distocia de hombros. Después de esta consideración, cualquier de los dos métodos es
adecuado.
Tratamiento
Puesto que la distocia de hombros no se puede pronosticar con precisión, el médico debe conocer bien los principios de su tratamiento. Esta distocia
se acompaña de compresión constante del cordón umbilical, por lo que uno de los objetivos es reducir el intervalo entre el parto de la cabeza y el del
cuerpo. Esta medida se equipara con el segundo objetivo, que es evitar las lesiones fetales y maternas por una manipulación radical. Por lo tanto, de
forma inicial se recomienda intentar delicadamente la tracción con ayuda del esfuerzo de expulsión por parte de la madre. Desde luego, resulta ideal
contar con una analgesia adecuada. Algunos médicos prefieren efectuar una episiotomía grande para tener suficiente espacio para la manipulación.
Es importante señalar que Paris (2011) y Gurewitsch et al. (2004) no identificaron cambios en la frecuencia de lesión del plexo braquial en los grupos
en los que no se practicó una episiotomía durante el tratamiento de la distocia de hombros.
Después de la tracción delicada se pueden aplicar diversas técnicas para liberar al hombro anterior de su posición incrustada detrás de la sínfisis del
pubis. De éstas, el ayudante aplica presión suprapúbica mientras el clínico aplica tracción en sentido inferior a la cabeza fetal. La presión se ejerce con
la eminencia tenar de la mano sobre el hombro anterior alojado por arriba y detrás de la sínfisis. De esta manera, el hombro anterior se deprime o
rota, o ambas cosas, de tal manera que los hombros ocupan el plano oblicuo de la pelvis y es posible liberar el hombro anterior.
Gonik et al. (1983) describieron la maniobra de McRoberts, que toma su nombre de William A. McRoberts Jr., quien difundió su aplicación en la
University of Texas en Houston. Esta maniobra consiste en retirar las piernas de los estribos y flexionarlas sobre el abdomen (fig. 277). Gherman et al.
(2000) analizaron la maniobra de McRoberts con uso de una pelvimetría radiográfica y observaron que el procedimiento provoca rectificación del
sacro en relación con las vértebras lumbares, rotación de la sínfisis del pubis hacia la cabeza materna y reducción del ángulo de inclinación pélvica. A
pesar de que estas medidas no aumentan las dimensiones de la pelvis, la rotación pélvica en sentido cefálico tiende a liberar el hombro anterior
incrustado. Gonik et al. (1989) probaron la posición de McRoberts en forma objetiva con modelos de laboratorio y observaron que la maniobra
preduce las fuerzas necesarias para liberar el hombro fetal.
FIGURA 277.
Maniobra de McRoberts. Consiste en retirar las piernas de los estribos al flexionar los muslos sobre el abdomen. El ayudante aplica además presión
suprapúbica al mismo tiempo (flecha).
Otra maniobra es el parto del hombro posterior que consiste en pasar con delicadeza el brazo posterior del feto sobre su tórax, seguido del parto del
brazo. A continuación, la cintura escapular se rota hacia uno de los diámetros oblicuos de la pelvis hasta lograr el parto del hombro anterior (fig. 278).
Maniobra de McRoberts. Consiste en retirar las piernas de los estribos al flexionar los muslos sobre el abdomen. El ayudante aplica además presión
suprapúbica al mismo tiempo (flecha).
Otra maniobra es el parto del hombro posterior que consiste en pasar con delicadeza el brazo posterior del feto sobre su tórax, seguido del parto del
brazo. A continuación, la cintura escapular se rota hacia uno de los diámetros oblicuos de la pelvis hasta lograr el parto del hombro anterior (fig. 278).
FIGURA 278.
Nacimiento del hombro posterior para aliviar una distocia de hombros. A . El médico introduce la mano en la vagina a lo largo del húmero posterior
fetal. B . Se sostiene el brazo y se lleva a través del tórax, manteniendo el brazo flexionado a nivel del codo. C . Se toma la mano del feto y el brazo se
extiende a lo largo de la cara. El brazo posterior se extrae de la vagina.
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Woods (1943) publicó que al girar de manera progresiva el hombro posterior a 180° en forma espiral, el hombro anterior incrustado se libera. Este
procedimiento se denomina a menudo maniobra de sacacacorcho de Woods (fig. 279). Rubin (1964) recomendó dos maniobras. En primer lugar, los
hombros del feto se mueven de un lado al otro ejerciendo fuerza sobre el abdomen materno. Si no se obtiene el resultado deseado, la mano pélvica
llega hasta el hombro fetal más fácilmente accesible, que a continuación se empuja hacia la superficie anterior del tórax. Esta maniobra logra la
abducción de ambos hombros, lo que a su vez produce un diámetro menor entre hombro y hombro. De esta manera es posible desplazar el hombro
anterior desde su ubicación por detrás de la sínfisis (fig. 2710).
FIGURA 279.
Maniobra de Woods. La mano se coloca por detrás del hombro posterior del feto. A continuación el hombro se rota de manera progresiva 180° en
forma de sacacorchos para liberar el hombro anterior incrustado.
abducción de ambos hombros, lo que a su vez produce un diámetro menor entre hombro y hombro. De esta manera es posible desplazar el hombro
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anterior desde su ubicación por detrás de la sínfisis (fig. 2710).
FIGURA 279.
Maniobra de Woods. La mano se coloca por detrás del hombro posterior del feto. A continuación el hombro se rota de manera progresiva 180° en
forma de sacacorchos para liberar el hombro anterior incrustado.
FIGURA 2710.
Segunda maniobra de Rubin. A . El diámetro de hombro a hombro se alinea en sentido vertical. B . El hombro fetal más accesible (aquí se muestra el

anterior) se empuja hacia la pared torácica anterior del feto (flecha). Por lo general, el resultado es la abducción de ambos hombros, lo que reduce el
diámetro entre hombro y hombro y libera el hombro anterior incrustado.
Es importante señalar que el paso de una maniobra a otra debe ser organizado y metódico. Como ya se dijo antes, la urgencia de aliviar la distocia se
debe ponderar respecto de las fuerzas de la tracción y manipulación que pueden ser nocivas. Lerner et al. (2011) en su evaluación de 127 casos de
distocia de hombro hallaron que todos los neonatos sin secuelas por distocia de hombro nacieron en 4 min. Por el contrario, la mayoría de los recién
nacidos deprimidos (57%) había tenido un intervalo entre el parto de la cabeza y el cuerpo >4 min. El porcentaje de neonatos deprimidos se elevó en
grado significativo después de 3 min.
También se puede intentar la fractura deliberada de la clavícula anterior utilizando el pulgar para presionarla contra la rama del pubis y liberar el
hombro atorado. Sin embargo, en la práctica es difícil fracturar de forma deliberada la clavícula de un neonato grande. Si se tiene éxito, la fractura
cicatriza con rapidez y casi siempre es inocua en comparación con una lesión del nervio braquial, asfixia o muerte.
Hibbard (1982) recomendó aplicar presión en la mandíbula y el cuello del feto en dirección del recto materno, mientras el asistente ejerce presión
intensa sobre el fondo uterino al liberar el hombro anterior. Sin embargo, la presión intensa en el fondo, mal aplicada, da lugar a que el hombro
anterior se incruste aún más. Gross et al. (1987) señalaron que la presión fúndica en ausencia de otras maniobras “tiene como resultado un índice de
complicaciones de 77% y se vincula con daños ortopédicos y neurológicos fetales”.
grado significativo después de 3 min.
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También se puede intentar la fractura deliberada de la clavícula anterior utilizando el pulgar para presionarla contra la rama del pubis y liberar el
hombro atorado. Sin embargo, en la práctica es difícil fracturar de forma deliberada la clavícula de un neonato grande. Si se tiene éxito, la fractura
cicatriza con rapidez y casi siempre es inocua en comparación con una lesión del nervio braquial, asfixia o muerte.
Hibbard (1982) recomendó aplicar presión en la mandíbula y el cuello del feto en dirección del recto materno, mientras el asistente ejerce presión
intensa sobre el fondo uterino al liberar el hombro anterior. Sin embargo, la presión intensa en el fondo, mal aplicada, da lugar a que el hombro
anterior se incruste aún más. Gross et al. (1987) señalaron que la presión fúndica en ausencia de otras maniobras “tiene como resultado un índice de
complicaciones de 77% y se vincula con daños ortopédicos y neurológicos fetales”.
Sandberg (1985) informó la maniobra de Zavanelli para reposicionar la cabeza en la pelvis seguida de una cesárea. La primera parte de la maniobra
consiste en regresar la cabeza a la posición occipitoanterior o posterior. Se administran 0.25 mg de terbutalina por vía subcutánea para provocar
relajación uterina. El médico flexiona la cabeza y la empuja lentamente de nueva cuenta dentro de la vagina. A continuación lleva a cabo una cesárea.
Sandberg (1999) revisó 103 casos publicados en los que se recurrió a la maniobra de Zavanelli. Tuvo éxito en 91% de los casos cefálicos y en todos los
casos de atrapamiento de la cabeza pélvica, pese al reposicionamiento satisfactorio, se produjeron diversas lesiones en el feto que también pudieron
ser resultado de las manipulaciones múltiples empleadas antes de la maniobra de Zavanelli (Sandberg, 2007). Se describieron seis óbitos, ocho
muertes neonatales y 10 recién nacidos con daño cerebral. También se observó un caso de rotura uterina.
La sinfisiotomía, en la cual se secciona el cartílago sinfisario intermedio y gran parte de su soporte ligamentoso para ensanchar la sínfisis del pubis,
como se describe en la página 567, se ha utilizado con éxito para la distocia de hombros (Hartfield, 1986). Goodwin et al. (1997) publicaron tres casos
en los que se practicó una sinfisiotomía una vez que la maniobra de Zavanelli fracasó. Los tres neonatos murieron y la morbilidad materna fue
significativa por lesión de las vías urinarias. La cleidotomía consiste en seccionar la clavícula con tijera o algún otro instrumento cortante y casi
siempre se efectúa en un feto muerto (Schramm, 1983).
Hernandez y Wendel (1990) sugirieron usar una simulación de distocia de hombros para organizar mejor el tratamiento de urgencia:
1. Pedir ayuda: organizar a los ayudantes, el personal de anestesia y pediatría. Al principio se tracciona con delicadeza. En caso de distensión vesical,
se coloca una sonda.
2. Muchas veces conviene llevar a cabo una episiotomía amplia para tener suficiente espacio en la zona posterior.
3. La mayoría de los médicos utiliza al principio presión suprapúbica por su sencillez. Sólo se necesita un ayudante que es el que ejerce la presión
suprapúbica en tanto el médico tira de la cabeza fetal hacia abajo.
4. Para la maniobra de McRoberts se necesitan dos ayudantes. Cada uno toma una pierna y flexiona el muslo de la madre contra el abdomen.
Estas maniobras resuelven la mayor parte de los casos de distocia de hombros.
Si los pasos anteriores fracasan, se puede intentar lo siguiente y cualquiera de las maniobras se puede repetir:
5. Se intenta el nacimiento del brazo posterior. Sin embargo, cuando el brazo se encuentra por completo extendido esto es difícil de conseguir.
6. Se aplica la maniobra del sacacorcho de Woods.
7. Se intenta la maniobra de Rubin.
Las demás técnicas se reservan casi siempre para los casos en los que han fracasado las otras maniobras. Éstas comprenden la fractura intencional de
la clavícula anterior y la maniobra de Zavanelli. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2012b) concluyó que ninguna maniobra es
mejor que otra para liberar el hombro atorado o reducir la probabilidad de una lesión. Sin embargo, la de McRoberts se considera la maniobra inicial
más razonable. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2012b) también creó una lista de seguridad de la paciente para guiar la
documentación en la distocia de hombros.
El entrenamiento y los protocolos sobre distocia de hombros que emplean simuladores se basan en diversas evidencias. Estas herramientas mejoran
el desempeño y la retención de los pasos a seguir (Buerkle, 2012; Crofts, 2008; Grobman, 2011). Su aplicación ha posibilitado un mejor resultado
neonatal en algunas investigaciones, mas no en todas (Draycott, 2008; Inglis, 2011; Walsh, 2011).
CASOS ESPECIALES
El parto vaginal típico es desafiante en las mujeres con limitaciones perineales o con un feto anómalo grande. Aquí se describe el parto con cirugías
reconstructivas pélvicas previas y aquéllas con cicatrices por mutilación genital femenina. Las necesidades especiales de las mujeres con tabiques
CAPÍTULO 27: Parto vaginal,
vaginales congénitos, condilomas grandes, enfermedad de Crohn o conjuntivopatías se describen en los capítulos que analizan esos temas. Page 16 / 40
Mutilación genital femenina
neonatal en algunas investigaciones, mas no en todas (Draycott, 2008; Inglis, 2011; Walsh, 2011).
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CASOS ESPECIALES
El parto vaginal típico es desafiante en las mujeres con limitaciones perineales o con un feto anómalo grande. Aquí se describe el parto con cirugías
reconstructivas pélvicas previas y aquéllas con cicatrices por mutilación genital femenina. Las necesidades especiales de las mujeres con tabiques
vaginales congénitos, condilomas grandes, enfermedad de Crohn o conjuntivopatías se describen en los capítulos que analizan esos temas.
Mutilación genital femenina
Llamada en forma equivocada circuncisión femenina, la mutilación se refiere a la modificación vulvar y perineal, innecesaria desde el punto de vista
médico. En Estados Unidos, la cirugía genital innecesaria en una niña menor de 18 años de edad es un crimen federal. En consecuencia, la mutilación
genital femenina se lleva a cabo en diversos países de África, Medio Oriente y Asia. En el mundo, hasta 130 millones de mujeres han sufrido alguno de
estos procedimientos y cerca de 230 000 viven en Estados Unidos (Nour, 2006). En estos casos es fundamental la conciencia social, ya que muchas
mujeres pueden ofenderse si se les sugiere que han sido agredidas o mutiladas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2007).
La Organización Mundial de la Salud (1997) clasifica las mutilaciones genitales en cuatro tipos (cuadro 271). Sus complicaciones comprenden
infecundidad, dismenorrea, menor calidad de vida sexual y propensión a padecer infecciones vulvovaginales (Almroth, 2005; Andersson, 2012; Nour,
2006). En general, las mujeres con síntomas intensos después de un procedimiento tipo III son elegibles para una cirugía correctiva. De forma
específica, la división del tejido cicatricial de la línea media para abrir otra vez la vulva se denomina desfibulación o desinfibulación.
CUADRO 271.
Clasificación de la mutilación genital femenina según la Organización Mundial de la Salud
Tipo I Escisión del prepucio, con o sin escisión del clítoris
Tipo II Escisión del clítoris, con o sin escisión parcial o total de los labios menores
Tipo III Escisión parcial o completa de los labios menores o mayores, con o sin clitoridectomía y luego fusión de la herida, llamada infibulación
Tipo IV No clasificada y comprende pinchazos, perforaciones, incisiones, estiramiento e introducción de sustancias corrosivas en la vagina
Adaptado de la Organización Mundial de la Salud, 1997.
La mutilación genital femenina se ha vinculado con ciertas complicaciones maternas y neonatales adversas. La Organización Mundial de la Salud
(2006) calculó que estos procedimientos incrementan la morbilidad perinatal entre 10 y 20 por cada 1 000. Algunos investigadores (Chibber, 2011;
Rouzi, 2012; Wuest, 2009) han observado un riesgo ligeramente mayor de trabajo de parto prolongado, cesárea, hemorragia puerperal y muerte
neonatal temprana. Es importante señalar que las consecuencias psiquiátricas muchas veces son profundas.
Para las mujeres que no desean la desfibulación hasta su embarazo, este procedimiento se puede llevar a cabo a la mitad del embarazo mediante un
bloqueo peridural (Nour, 2006) o bien, como se muestra en la figura 2711, otra opción consiste en esperar hasta el parto. En las mujeres que no
desean la desfibulación, es mayor la frecuencia de laceraciones del esfínter con el parto vaginal (Berggren, 2013; Wuest, 2009). Según la experiencia de
los autores, la desfibulación durante el parto permite en muchos casos un parto vaginal satisfactorio sin mayores complicaciones.
FIGURA 2711.
Desfibulación. Aunque aquí no se muestra, en primer lugar se infiltra lidocaína a lo largo de la incisión planeada. Como protección, se colocan dos
dedos de la mano detrás de la repisa creada por los labios fusionados, pero frente a la uretra y la cabeza que corona. Luego se traza una incisión en la
línea media de esta repisa. Después del parto, los bordes se suturan con material de rápida absorción para lograr la hemostasia. (Tomada con
autorización de Rouzi, 2012.)
Desfibulación. Aunque aquí no se muestra, en primer lugar se infiltra lidocaína a lo largo de la incisión planeada. Como protección, se colocan dos
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dedos de la mano detrás de la repisa creada por los labios fusionados, pero frente a la uretra y la cabeza que corona. Luego se traza una incisión en la
línea media de esta repisa. Después del parto, los bordes se suturan con material de rápida absorción para lograr la hemostasia. (Tomada con
autorización de Rouzi, 2012.)
Cirugía reconstructiva pélvica previa
Estas operaciones se realizan cada vez con más frecuencia en mujeres de edad reproductiva y por lo tanto no es raro un embarazo después de estos
procedimientos. Desde luego, existe inquietud en cuanto a la recurrencia de los síntomas después del parto vaginal y la información de calidad que
ayuda a tomar decisiones basadas en evidencias es muy limitada. Para las mujeres sometidas a una intervención previa por incontinencia urinaria de
esfuerzo se obtiene mayor protección contra incontinencia puerperal si se efectúa una cesárea (Pollard, 2012; Pradhan, 2013). Dicho de otra manera,
la mayoría de las mujeres sometidas a una operación previa contra la incontinencia puede someterse a un parto vaginal sin que los síntomas recurran.
Asimismo, la cesárea no siempre es protectora. Sin duda, es importante ponderar la recurrencia de los síntomas y la necesidad de otra cirugía vaginal
respecto del riesgo quirúrgico de la cesárea (Groenen, 2008). En las que se han sometido a un procedimiento quirúrgico previo por incontinencia anal
o prolapso de órganos pélvicos, la información es mínima. Estos casos se deben individualizar.
Fetos anómalos
De modo ocasional, el parto se dificulta por una macrocefalia excesiva secundaria a hidrocefalia o bien por un abdomen fetal grande por una vejiga
muy distendida, ascitis o grandes riñones o hígado. En las variedades más leves de hidrocefalia, cuando el diámetro biparietal es <10 cm o la
circunferencia cefálica <36 cm, se puede intentar el parto vaginal (Anteby, 2003).
En los casos raros en que el feto ha muerto o seguramente lo hará por las alteraciones que padece, también es razonable el parto vaginal pero antes es
importante reducir el tamaño de la cabeza o el abdomen. Es posible eliminar el líquido por medio de cefalocentesis o paracentesis con guía ecográfica
durante el parto. Para los fetos hidrocefálicos que se encuentran en posición pélvica se puede realizar una cefalocentesis suprapúbica cuando la
cabeza última penetra en la pelvis. En los casos que exigen una cesárea, la eliminación de líquido antes de la histerotomía evita la necesidad de
extender la incisión transversal baja o vertical.
TERCERA FASE DEL TRABAJO DE PARTO
Alumbramiento Page 18 / 40
La tercera fase del trabajo de parto empieza inmediatamente después del nacimiento fetal y termina con la expulsión de la placenta. Los objetivos son
obtener una placenta íntegra y evitar la inversión uterina o la hemorragia puerperal. Estas dos son complicaciones graves del parto y constituyen
importante reducir el tamaño de la cabeza o el abdomen. Es posible eliminar el líquido por medio de cefalocentesis o paracentesis con guía ecográfica
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durante el parto. Para los fetos hidrocefálicos que se encuentran en posición pélvica se puede realizar una cefalocentesis suprapúbica cuando la
cabeza última penetra en la pelvis. En los casos que exigen una cesárea, la eliminación de líquido antes de la histerotomía evita la necesidad de
extender la incisión transversal baja o vertical.
TERCERA FASE DEL TRABAJO DE PARTO
Alumbramiento
La tercera fase del trabajo de parto empieza inmediatamente después del nacimiento fetal y termina con la expulsión de la placenta. Los objetivos son
obtener una placenta íntegra y evitar la inversión uterina o la hemorragia puerperal. Estas dos son complicaciones graves del parto y constituyen
urgencias, como se describe en el capítulo 41 (pág. 783).
El tamaño del fondo uterino y su consistencia se examinan inmediatamente después del nacimiento del neonato. Si el útero permanece firme y no
existe hemorragia abundante, se espera hasta que la placenta se separa de manera espontánea. No se aplica masaje pero el fondo se palpa con
frecuencia para comprobar que no existe atonía ni se llena de sangre por la separación placentaria. Para prevenir una inversión uterina, no debe
tirarse del cordón umbilical para extraer la placenta. Tampoco se fuerza la extracción placentaria antes de su separación. Los signos de separación
comprenden salida repentina de sangre en la vagina, un fondo uterino globular y más duro, alargamiento del cordón umbilical conforme la placenta
desciende en la vagina y elevación del útero en el abdomen. Con este último, la placenta, una vez separada, sale hacia el segmento uterino inferior y la
vagina. En ese punto impele al útero hacia arriba.
Estos signos aparecen algunas veces dentro del primer minuto después del parto del recién nacido y casi siempre en los primeros 5 min. Una vez que
la placenta se separa de la pared uterina es importante establecer la contracción del útero. Se le pide a la madre que puje y la presión intraabdominal
suele expulsar la placenta hacia la vagina. Sin embargo, no siempre es posible que la madre ayude debido a la analgesia. Después de revisar la
contracción uterina, se presiona con una mano el fondo para expulsar la placenta separada hacia la vagina (fig. 2712). El cordón umbilical se mantiene
tenso sin tirar de él. Al mismo tiempo, con la eminencia tenar de la mano se ejerce presión en sentido inferior entre la sínfisis del pubis y el fondo
uterino. De esta manera se previene la inversión uterina. Una vez que la placenta atraviesa el introito, se libera la presión del útero. A continuación, la
placenta se retira (fig. 2713). Es importante no romper las membranas placentarias. Si comienzan a romperse, se sujetan con una pinza para retirarlas
con delicadeza (fig. 2714).
FIGURA 2712.
Extracción de la placenta. Nótese que la mano no intenta empujar el fondo uterino a través del canal de parto. A medida que la placenta abandona el
útero y penetra en la vagina, la mano del abdomen eleva el útero mientras el cordón se sostiene en su posición. La madre ayuda a la expulsión de la
placenta al pujar. Cuando la placenta alcanza el perineo, el cordón se eleva, lo que a su vez levanta la placenta fuera de la vagina.
FIGURA 2712.
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Extracción de la placenta. Nótese que la mano no intenta empujar el fondo uterino a través del canal de parto. A medida que la placenta abandona el
útero y penetra en la vagina, la mano del abdomen eleva el útero mientras el cordón se sostiene en su posición. La madre ayuda a la expulsión de la
placenta al pujar. Cuando la placenta alcanza el perineo, el cordón se eleva, lo que a su vez levanta la placenta fuera de la vagina.
FIGURA 2713.
La placenta se extrae de la vagina al levantar el cordón.
FIGURA 2714.
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FIGURA 2713.
La placenta se extrae de la vagina al levantar el cordón.
FIGURA 2714.
Las membranas ligeramente adheridas al revestimiento uterino se separan tras ejercer tracción delicada con una pinza de anillos.
Extracción manual de la placenta
Algunas veces, la placenta no se separa de inmediato. Esto es en particular frecuente en los partos de pretérmino (Dombrowski, 1995). Cuando existe
hemorragia y no es posible extraer la placenta con la técnica ya descrita, está indicado extraerla en forma manual con las precauciones descritas en la
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Extracción manual de la placenta
Algunas veces, la placenta no se separa de inmediato. Esto es en particular frecuente en los partos de pretérmino (Dombrowski, 1995). Cuando existe
hemorragia y no es posible extraer la placenta con la técnica ya descrita, está indicado extraerla en forma manual con las precauciones descritas en la
página 784. No se sabe cuánto tiempo debe transcurrir en ausencia de hemorragia antes de extraer la placenta en forma manual (DeneuxTharaux,
2009). Si aún persiste analgesia del trabajo de parto, muchos obstetras proceden a extraer de forma manual la placenta que no se separa por sí sola
cuando han terminado los cuidados del recién nacido. Sin embargo, no se han comprobado los beneficios de esta práctica y la mayoría de los
obstetras espera a que la placenta se separe de modo espontáneo, a menos que la hemorragia sea excesiva. Cuando se lleva a cabo la extracción
manual, muchos médicos administran una sola dosis de antibióticos intravenosos similares a los empleados en la profilaxis contra infecciones
durante la cesárea (cap. 30 pág. 590). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2011) ha concluido que no existe información suficiente
para apoyar u objetar esta práctica.
Manejo de la tercera fase
Las acciones realizadas durante la tercera fase del trabajo de parto se dividen en manejo fisiológico o activo. El primero, o expectante, supone esperar
los signos de la separación placentaria y permitir que la placenta salga de manera espontánea, con ayuda del estímulo del pezón o la gravedad
(Organización Mundial de la Salud, 2012). Por el contrario, el manejo activo de la tercera fase del trabajo de parto consiste en pinzar con rapidez el
cordón, traccionarlo en forma controlada durante el alumbramiento de la placenta y administrar de inmediato uterotónicos profilácticos. El objetivo
de esta tríada es limitar la hemorragia puerperal (Begley, 2011; Jangsten, 2011; Prendiville, 1988). Además, muchos especialistas recomiendan el
masaje uterino después del alumbramiento de la placenta para prevenir la hemorragia puerperal. Los autores apoyan esta medida, aunque la
evidencia no es suficiente (AbdelAleem, 2010). Como ya se mencionó (pág. 539), el pinzamiento inmediato del cordón no incrementa la frecuencia de
hemorragia puerperal y por tanto constituye un componente menos importante de esta tríada. Asimismo, la tracción del cordón es menos crucial
(Gülmezoglu, 2012).
Por consiguiente, los factores más importantes para reducir la hemorragia puerperal son al parecer los uterotónicos. Algunos ejemplos son oxitocina,
misoprostol, carboprost y los derivados del cornezuelo del centeno, sobre todo ergonovina y metilergonovina. Fuera de Estados Unidos se emplea
una combinación de oxitocina y ergonovina. También se dispone en otros países de carbetocina, que es un análogo de la oxitocina de acción
prolongada y es efectiva para impedir la hemorragia durante la cesárea (Attilakos, 2010; Su, 2012). De éstos, la Organización Mundial de la Salud (2012)
recomienda administrar oxitocina como fármaco de primera línea. Otras opciones cuando no está disponible la oxitocina son las ergotaminas y el
misoprostol.
Los uterotónicos se administran antes o después de la expulsión placentaria, sin aumentar la frecuencia de hemorragia puerperal o la retención
placentaria o prolongar la tercera fase del trabajo de parto (Soltani, 2010). Sin embargo, cuando se administran antes de la salida de la placenta,
muchas veces queda atrapado un segundo gemelo no diagnosticado. En consecuencia, es importante palpar el abdomen para confirmar que no
existen otros fetos.
Dosis elevadas de oxitocina
La oxitocina sintética es idéntica a la que produce la hipófisis posterior. Su acción se observa aproximadamente al minuto y su semivida es de 3 a 5
min. Cuando se administra en forma de bolo provoca hipotensión profunda. Secher et al. (1978) notificaron que un bolo intravenoso de 10 unidades
de oxitocina ocasiona un descenso transitorio y pronunciado de la presión arterial, con un incremento repentino del gasto cardiaco. Svanström et al.
(2008) confirmaron estos hallazgos en 10 mujeres sanas después de una cesárea. El pulso promedio aumentó 28 latidos por minuto, la presión arterial
media descendió 33 mmHg y se reconocieron cambios electrocardiográficos de isquemia del miocardio acompañados de dolor torácico y molestias
subjetivas. Estos cambios hemodinámicos son peligrosos en ocasiones en las mujeres que padecen hipovolemia por hemorragia o las que tienen
alguna cardiopatía. Por lo tanto, no debe administrarse oxitocina por vía intravenosa en forma de bolo grande. En su lugar, se debe suministrar en
solución diluida en forma continua o como inyección intramuscular.
Cuando se administra una dosis elevada de oxitocina en un gran volumen de solución, a base de dextrosa sin electrólitos, su acción antidiurética
puede causar intoxicación hídrica (Whalley, 1963). En un caso publicado, Schwartz y Jones (1978) describieron convulsiones en la madre y el recién
nacido después de recibir 6.5 L de una solución de dextrosa al 5% y 36 unidades de oxitocina antes del parto. La concentración plasmática de sodio en
el cordón era de 114 meq/L. Por lo tanto, si se administran dosis elevadas de oxitocina durante un periodo prolongado, se debe aumentar su
concentración en lugar de incrementar la cantidad de solución (cap. 26, pág. 530).
Pese al uso sistemático de oxitocina, todavía no se establece una dosis profiláctica estandarizada para el parto vaginal o la cesárea. En un análisis de
estudios en el que se compara la dosis de oxitocina, los investigadores encontraron que una dosis elevada en solución es más efectiva que una dosis
inferior o que dosis fijas extendidas (Roach, 2013; Tita, 2012). Los autores acostumbran insertar un catéter intravenoso con una solución a la que se
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Cuando se administra una dosis elevada de oxitocina en un gran volumen de solución, a base de dextrosa sin electrólitos, su acción antidiurética
puede causar intoxicación hídrica (Whalley, 1963). En un caso publicado, Schwartz y Jones (1978) describieron convulsiones en la madre y el recién
nacido después de recibir 6.5 L de una solución de dextrosa al 5% y 36 unidades de oxitocina antes del parto. La concentración plasmática de sodio en
el cordón era de 114 meq/L. Por lo tanto, si se administran dosis elevadas de oxitocina durante un periodo prolongado, se debe aumentar su
concentración en lugar de incrementar la cantidad de solución (cap. 26, pág. 530).
Pese al uso sistemático de oxitocina, todavía no se establece una dosis profiláctica estandarizada para el parto vaginal o la cesárea. En un análisis de
estudios en el que se compara la dosis de oxitocina, los investigadores encontraron que una dosis elevada en solución es más efectiva que una dosis
inferior o que dosis fijas extendidas (Roach, 2013; Tita, 2012). Los autores acostumbran insertar un catéter intravenoso con una solución a la que se
agregan 20 U (2 ml) de oxitocina por cada litro de solución. Esta solución se administra después de la expulsión de la placenta a un ritmo de 10 a 20
ml/min (200 a 400 mU/min) durante unos cuantos minutos hasta que el útero permanece firmemente contraído y se detiene la hemorragia. A
continuación, el ritmo de la solución se reduce a 1 a 2 ml/min hasta que la madre se transfiere de la sala de recuperación a su habitación. Por lo
general, en este momento se suspende la solución. En las mujeres que carecen de una vía intravenosa permeable, se administran 10 U
intramusculares de oxitocina.
Ergonovina y metilergonovina
Estos alcaloides de la ergotamina poseen una actividad similar en el miometrio; en Estados Unidos sólo se elabora en la actualidad la metilergonovina.
Estas sustancias tienen requisitos de almacenamiento muy específicos puesto que se deterioran con rapidez cuando se exponen a la luz, el calor o la
humedad.
Ya sea por vía intramuscular o bucal, ambas son estimulantes poderosos de la contracción del miometrio y ejercen un efecto que persiste durante
varias horas. En la embarazada, la administración intramuscular o bucal de 0.2 mg produce contracciones uterinas tetánicas. Sus efectos aparecen
minutos después de la administración intramuscular o bucal. Además, la respuesta es sostenida con muy poca tendencia hacia la relajación. Los
derivados de la ergotamina son peligrosos para el feto y la madre cuando se administran antes del parto. Más aún, se han publicado varios casos de
daño grave y muerte al administrar metilergonovina de manera accidental al recién nacido en la sala de partos, en lugar de vitamina K, vacuna de la
hepatitis B o naloxona (Aeby, 2003; American Regent, 2012a; Bangh, 2005). La Food and Drug Administration (2012) agregó un aviso al inserto que
contiene la caja y recomendó un intervalo de 12 h entre la dosis de metilergonovina y la alimentación al seno materno. Sin embargo, no se han
notificado efectos adversos atribuibles a la presencia del fármaco en la leche materna (Briggs, 2011).
Además de los problemas en el neonato, la administración parenteral de alcaloides de la ergotamina, sobre todo por vía intravenosa, induce
hipertensión transitoria en la madre. Otros efectos secundarios publicados son náusea, vómito, acúfenos, cefalea y contracciones uterinas dolorosas.
La hipertensión tiende a ser mayor en las mujeres con hipertensión gestacional. Estas sustancias están contraindicadas en pacientes con
hipertensión, enfermedades cardiacas u oclusión vascular, afecciones hepáticas o renales graves y septicemia (Novartis, 2012; SandersBush, 2011).
Este fármaco tampoco se administra de manera sistemática por vía intravenosa para no inducir un accidente cerebrovascular hipertensivo repentino.
No obstante, cuando se la considera una medida para salvar la vida, la metilergonovina intravenosa se debe administrar con lentitud a lo largo de 60 s
y se vigila la presión arterial (American Regent, 2012b).
Los alcaloides de la ergotamina no protegen más contra la hemorragia puerperal que la oxitocina. Además, tanto la inocuidad como la tolerabilidad
son mayores con oxitocina (Liabsuetrakul, 2007). Es por estas razones que los alcaloides de la ergotamina se consideran fármacos de segunda línea
para prevenir la hemorragia durante la tercera fase del trabajo de parto.
Misoprostol
Este análogo de la prostaglandina E1 es inferior a la oxitocina para prevenir la hemorragia puerperal (Tunçalp, 2012). Aunque se prefiere la oxitocina,
en los casos de hospitales de bajos recursos en los que no hay oxitocina el misoprostol es adecuado como profilaxis contra la hemorragia y se
administra en una sola dosis bucal de 600 μg (Mobeen, 2011; Organización Mundial de la Salud, 2012). Sus efectos secundarios comprenden temblor
en 30% y fiebre en 5% de los casos. A diferencia de otras prostaglandinas, rara vez produce náusea o diarrea (Derman, 2006; Lumbiganon, 1999;
Walraven, 2005).
“CUARTA FASE” DEL TRABAJO DE PARTO
La hora que transcurre inmediatamente después de la expulsión de la placenta es decisiva y algunos autores la llaman cuarta fase del trabajo de parto.
Durante este intervalo, las laceraciones se reparan. Aunque se administran uterotónicos, éste es el momento en el que es mucho más probable la
hemorragia puerperal como resultado de atonía uterina. Muchos hematomas se expanden. Por lo tanto, es importante evaluar con cierta frecuencia el
tono uterino y el perineo. La American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) recomiendan registrar la
presión arterial y el pulso de la madre justo después del parto y cada 15 min durante las primeras 2 h. También es importante examinar la placenta, las
membranas y el cordón umbilical para evaluar su integridad y en busca de alteraciones, como se describe en la página 117.
Laceraciones del canal del parto
“CUARTA FASE” DEL TRABAJO DE PARTO Access Provided by:
La hora que transcurre inmediatamente después de la expulsión de la placenta es decisiva y algunos autores la llaman cuarta fase del trabajo de parto.
Durante este intervalo, las laceraciones se reparan. Aunque se administran uterotónicos, éste es el momento en el que es mucho más probable la
hemorragia puerperal como resultado de atonía uterina. Muchos hematomas se expanden. Por lo tanto, es importante evaluar con cierta frecuencia el
tono uterino y el perineo. La American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) recomiendan registrar la
presión arterial y el pulso de la madre justo después del parto y cada 15 min durante las primeras 2 h. También es importante examinar la placenta, las
membranas y el cordón umbilical para evaluar su integridad y en busca de alteraciones, como se describe en la página 117.
Laceraciones del canal del parto
Las laceraciones de la parte inferior del aparato reproductivo se localizan en cuello uterino, vagina o perineo. Las de cuello uterino y vagina se
describen en la página 788. Después de cualquier parto vaginal puede haber laceraciones perineales que se clasifican de acuerdo con su profundidad.
En la figura 2715 aparecen las definiciones completas y algunos ejemplos visuales. Como ya se describió, las laceraciones de tercer y cuarto grados se
consideran lesiones de orden elevado. A corto plazo, éstas se acompañan de hemorragia más abundante, mayor dolor puerperal, dehiscencias de la
herida o riesgo de infección. A largo plazo se acompañan de una mayor frecuencia de incontinencia anal y dispareunia. La frecuencia de laceraciones
de alto grado varía de 0.25 a 6% (Garrett, 2014; Groutz, 2011; Melamed, 2013; Stock, 2013). Algunos factores de riesgo para estas laceraciones más
complejas son episiotomía en la línea media, nuliparidad, segunda fase de trabajo de parto prolongada, parto precipitado, posición occipitoposterior
persistente, parto vaginal quirúrgico, raza asiática y mayor peso del feto al nacer (Landy, 2011; Melamed, 2013). Se ha encontrado que la analgesia
epidural es protectora (Jango, 2014).
FIGURA 2715.
Clasificación de las laceraciones perineales. A . Las laceraciones de primer grado abarcan la horquilla, la piel perineal y la mucosa vaginal, pero no la
fascia y el músculo subyacente. Incluyen las laceraciones periuretrales, que sangran de forma abundante. B . Las laceraciones de segundo grado
abarcan, además, a la fascia y el músculo del cuerpo perineal pero no el esfínter anal. Estas laceraciones se encuentran algunas veces en la línea
media, pero a menudo se extienden en sentido superior hacia uno o ambos lados de la vagina, hasta formar un triángulo irregular. C . Las laceraciones
de tercer grado se extienden más y abarcan el esfínter anal externo. D . Las laceraciones de cuarto grado se extienden por completo a través de la
mucosa rectal y exponen su luz, por lo que comprenden la laceración de los esfínteres anales externo e interno. (Con autorización de los doctores
Shayzreen Roshanravan y Marlene Corton).
La morbilidad se eleva conforme aumenta la gravedad de la laceración. Stock et al. (2013) indicaron que cerca de 7% de 909 laceraciones de alto grado
tuvo complicaciones. Williams y Chames (2006) encontraron que el factor predictivo más poderoso de dehiscencia de la herida es la episiotomía media
lateral. Goldaber et al. (1993) informaron que 21 de 390 o 5.4% de las mujeres con laceraciones de cuarto grado padecieron una morbilidad
considerable. Hubo 1.8% de dehiscencias, 2.8% de infecciones con dehiscencia y 0.8% de infecciones aisladas.
La reparación de las laceraciones perineales es casi igual a la de las episiotomías, aunque en ocasiones menos satisfactoria por las irregularidades de
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La morbilidad se eleva conforme aumenta la gravedad de la laceración. Stock et al. (2013) indicaron que cerca de 7% de 909 laceraciones de alto grado
tuvo complicaciones. Williams y Chames (2006) encontraron que el factor predictivo más poderoso de dehiscencia de la herida es la episiotomía media
lateral. Goldaber et al. (1993) informaron que 21 de 390 o 5.4% de las mujeres con laceraciones de cuarto grado padecieron una morbilidad
considerable. Hubo 1.8% de dehiscencias, 2.8% de infecciones con dehiscencia y 0.8% de infecciones aisladas.
La reparación de las laceraciones perineales es casi igual a la de las episiotomías, aunque en ocasiones menos satisfactoria por las irregularidades de
la laceración. En consecuencia, la técnica para reparar estas laceraciones se describe con la reparación de la episiotomía.
Episiotomía
La palabra episiotomía se deriva del griego episton (región púbica) y tomé (cortar). En sentido estricto, la episiotomía es la incisión de las partes
pudendas (genitales externos). La perineotomía es la incisión del perineo. Sin embargo, en el lenguaje común se emplea a menudo el término
episiotomía como sinónimo de la perineotomía, práctica que realizan los autores. La incisión se puede efectuar en la línea media, tras crear una
episiotomía media (fig. 2716) o bien puede empezar en la línea media y luego dirigirse en sentido lateral y hacia abajo alejándose del recto, la
denominada episiotomía media lateral.
FIGURA 2716.
Episiotomía media. Se introducen dos dedos entre el perineo y la cabeza fetal y la episiotomía se secciona en dirección vertical hacia abajo.
Indicaciones y consecuencias de la episiotomía
A pesar de que la episiotomía es todavía un procedimiento obstétrico frecuente, ha disminuido de forma considerable en los últimos 30 años.
Oliphant et al. (2010) utilizaron el National Hospital Discharge Survey para analizar la frecuencia de las episiotomías practicadas entre 1979 y 2006 en
Estados Unidos. Estos especialistas observaron un descenso de 75% del índice ajustado para la edad de episiotomías. No obstante, en el decenio de
1970 era una práctica común efectuar una episiotomía en casi todas las mujeres que tenían su primer parto. Una de las razones de su aceptación era
sustituir una laceración por una incisión quirúrgica recta, más fácil de reparar. Pese a ello, la creencia mantenida durante mucho tiempo de que el
dolor posoperatorio es menor y que la cicatrización es mejor con la episiotomía respecto de la laceración ha sido infundada (Larsson, 1991).
Otro beneficio de la episiotomía sistemática que se menciona con frecuencia, pero que no se ha comprobado, es que previene las alteraciones del piso
pélvico. Sin embargo, en diversos estudios observacionales y en estudios clínicos aleatorizados se ha demostrado que la episiotomía sistemática
aumenta la frecuencia de laceraciones del esfínter anal y el recto (Angioli, 2000; Nager, 2001; Rodriguez, 2008). Page 25 / 40
Carroli y Mignini (2009) revisaron el registro de los estudios clínicos Cochrane Pregnancy and Childbirth Group y hallaron un menor índice de
traumatismo perineal posterior, reparación quirúrgica y complicaciones de la cicatrización cuando la episiotomía se empleó de manera restringida.
Estados Unidos. Estos especialistas observaron un descenso de 75% del índice ajustado para la edad de episiotomías. No obstante, en el decenio de
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1970 era una práctica común efectuar una episiotomía en casi todas las mujeres que tenían su primer parto. Una de las razones de su aceptación era
sustituir una laceración por una incisión quirúrgica recta, más fácil de reparar. Pese a ello, la creencia mantenida durante mucho tiempo de que el
dolor posoperatorio es menor y que la cicatrización es mejor con la episiotomía respecto de la laceración ha sido infundada (Larsson, 1991).
Otro beneficio de la episiotomía sistemática que se menciona con frecuencia, pero que no se ha comprobado, es que previene las alteraciones del piso
pélvico. Sin embargo, en diversos estudios observacionales y en estudios clínicos aleatorizados se ha demostrado que la episiotomía sistemática
aumenta la frecuencia de laceraciones del esfínter anal y el recto (Angioli, 2000; Nager, 2001; Rodriguez, 2008).
Carroli y Mignini (2009) revisaron el registro de los estudios clínicos Cochrane Pregnancy and Childbirth Group y hallaron un menor índice de
traumatismo perineal posterior, reparación quirúrgica y complicaciones de la cicatrización cuando la episiotomía se empleó de manera restringida.
Por el contrario, la frecuencia de traumatismo perineal anterior fue menor en el grupo sometido a episiotomías sistemáticas.
Estos resultados hicieron posible comprender que la episiotomía no protege al perineo sino que contribuye a la incontinencia del esfínter anal y eleva
el riesgo de laceraciones de alto grado. Signorello et al. (2000) publicaron que la incontinencia fecal y flatulenta aumenta de cuatro a seis veces en las
mujeres sometidas a una episiotomía, en comparación con el grupo de mujeres que parió con un perineo íntegro. Incluso frente a las laceraciones
espontáneas, el riesgo de incontinencia fecal es tres veces mayor con la episiotomía y el de incontinencia de flatulencias dos veces mayor. La
episiotomía sin extensión no redujo el riesgo. Pese a la reparación de una extensión de tercer grado, entre 30 y 40% de las mujeres padece
incontinencia anal a largo plazo (Gjessing, 1998; Poen, 1998). Por último, Alperin et al. (2008) señalaron que la episiotomía realizada en el primer parto
confiere un riesgo cinco veces mayor de sufrir laceración de segundo grado o mayor durante el segundo parto.
El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013a) concluyó que conviene más limitar la episiotomía que practicarla en forma sistemática.
Los autores sostienen que este procedimiento se debe realizar en forma selectiva para las indicaciones adecuadas. Por consiguiente, la episiotomía
se debe considerar cuando existe alguna indicación, como distocia de hombros, parto pélvico, feto macrosómico, parto vaginal quirúrgico, posición
occipitoposterior persistente y otros casos en los que la ausencia de una episiotomía tendría como resultado una rotura perineal significativa. La regla
final es que no existe sustituto para el criterio quirúrgico y el sentido común.
Tipo de episiotomía e indicación
Antes de la episiotomía se debe asegurar algún tipo de analgesia, ya sea la analgesia epidural previa para el trabajo de parto, un bloqueo bilateral del
nervio pudendo o la infiltración de xilocaína al 1%. Cuando se lleva a cabo demasiado pronto, muchas veces se produce una hemorragia considerable
durante el intervalo entre la incisión y el parto. Si se efectúa demasiado tarde no se impiden las laceraciones. La episiotomía se debe realizar cuando la
cabeza es visible durante una contracción hasta un diámetro aproximado de 4 cm, esto es, durante el coronamiento. Cuando se combina con un
fórceps, la mayoría practica la incisión después de aplicar las ramas (cap. 29, pág. 580).
Técnica
Para la episiotomía media, los dedos se introducen entre la cabeza coronada y el perineo. La tijera se coloca a las 6:00 del reloj en el introito vaginal y
se dirige hacia atrás (fig. 2716). La longitud de la incisión varía de 2 a 3 cm, según sean la longitud del perineo y el grado de adelgazamiento del tejido.
La incisión depende de las necesidades de cada parto, pero debe terminar antes de llegar al esfínter anal externo. En la episiotomía mediolateral, la
tijera se dirige hacia las 7:00 o 5:00 del reloj y la incisión se extiende unos 3 o 4 cm hacia la tuberosidad isquiática ipsolateral.
En el cuadro 272 se resumen las diferencias entre ambos tipos de episiotomías. Con excepción de los problemas que representa la extensión a
lesiones de tercer o cuarto grado, la episiotomía media es mejor. Anthony et al. (1994) presentaron la información de la Dutch National Obstetric
Database de más de 43 000 partos y encontraron una reducción cuatro veces menor de laceraciones perineales graves después de una episiotomía
media lateral frente al índice después de una incisión en la línea media. La selección adecuada de los casos reduce esta única desventaja. Por ejemplo,
si se necesita una episiotomía durante un parto vaginal quirúrgico, en varios estudios se ha publicado que la episiotomía media lateral ofrece mayor
protección contra una laceración perineal de alto grado (de Leeuw, 2008; de Vogel, 2012; Hirsch, 2008).
CUADRO 272.
Episiotomía media respecto de la mediolateral
Tipo de episiotomía
Característica Media Mediolateral
Reparación quirúrgica Sencilla Más difícil

Cicatrización defectuosa Rara Más frecuente
Dolor posoperatorio Mínimo Frecuente

Database de más de 43 000 partos y encontraron una reducción cuatro veces menor de laceraciones perineales graves después de una episiotomía
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media lateral frente al índice después de una incisión en la línea media. La selección adecuada de los casos reduce esta única desventaja. Por ejemplo,
si se necesita una episiotomía durante un parto vaginal quirúrgico, en varios estudios se ha publicado que la episiotomía media lateral ofrece mayor
protección contra una laceración perineal de alto grado (de Leeuw, 2008; de Vogel, 2012; Hirsch, 2008).
CUADRO 272.
Episiotomía media respecto de la mediolateral
Tipo de episiotomía
Característica Media Mediolateral
Reparación quirúrgica Sencilla Más difícil
Cicatrización defectuosa Rara Más frecuente
Dolor posoperatorio Mínimo Frecuente
Resultados anatómicos Excelentes En ocasiones defectuosa
Hemorragia Menor Mayor
Dispareunia Rara Poco frecuente
Extensión Frecuente Poco frecuente
Reparación de la episiotomía o laceración perineal
Por lo general, la reparación de la episiotomía se difiere hasta después de la expulsión de la placenta. Esta conducta posibilita concentrarse de manera
exclusiva en los signos de separación y alumbramiento placentario. Otra ventaja es que la reparación de la episiotomía no se interrumpe ni altera por
la necesidad evidente de recibir la placenta, en especial cuando la extracción manual alteraría una episiotomía recién reparada. La mayor desventaja
es la hemorragia continua hasta concluir la reparación. No obstante, la aplicación de presión directa con una gasa limita el sangrado.
Para una reparación adecuada es necesario conocer el soporte y la anatomía del perineo, lo cual se describe en la página 21. También es fundamental
contar con una analgesia apropiada y Sanders et al. (2002) subrayaron que las mujeres sin anestesia regional sufren dolor intenso durante la sutura
del perineo. De nueva cuenta, se puede utilizar lidocaína local sola o combinada con un bloqueo bilateral de los nervios pudendos. En las pacientes
con analgesia epidural muchas veces es necesario administrar dosis adicionales.
Existen varios métodos para reparar la episiotomía, pero son fundamentales la hemostasia y el restablecimiento anatómico sin suturas excesivas. En la
figura 2717 se muestra una técnica que se utiliza con frecuencia para reparar la episiotomía de la línea media. En varios estudios se observó que la
intensidad del dolor posoperatorio es similar al aplicar puntos continuos o separados (Kindberg, 2008; Valenzuela, 2009). En otros se ha referido que
el dolor es menor con el surgete continuo (Kettle, 2012). Además, éste es más rápido y se utiliza menos material. Mornar y Perlow (2008) demostraron
que se pueden usar agujas romas que reducen la frecuencia de lesiones por punción. El material de sutura más utilizado es el catgut crómico 20.
También se emplean a menudo derivados del ácido poliglicólico. La ventaja principal de los materiales sintéticos es el menor dolor posquirúrgico. Sin
embargo, el cierre con estos materiales algunas veces obliga a retirar los puntos por dolor o por dispareunia. Según Kettle et al. (2002), esta ventaja
disminuye si se utiliza poliglactina 910 de absorción rápida (Vicryl Rapide).
FIGURA 2717.
Reparación de la episiotomía media. A . Se observa una laceración del himen y los músculos bulbocavernoso y perineal transverso superficial con la
incisión de episiotomía con forma de diamante. B . Se coloca un punto de fijación sobre el vértice de la herida para empezar a cerrar en forma
continua. Se utiliza material absorbible 20 o 30 para el cierre continuo de la mucosa vaginal y de la submucosa con puntos anclados. C . Después de
cerrar la incisión vaginal y aproximar los márgenes seccionados del himen, la aguja y el material de sutura se colocan cerca de la incisión perineal. D .
Se aplican puntos continuos con material absorbible de 20 o 30 para cerrar la fascia y los músculos del perineo. De esta manera se favorece el
restablecimiento del cuerpo perineal y proporciona soporte a largo plazo. E. La sutura continua se lleva hacia arriba en forma de sutura subcutánea. El
nudo final se amarra en posición proximal al himen.
Reparación de la episiotomía media. A . Se observa una laceración del himen y los músculos bulbocavernoso y perineal transverso superficial con la
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incisión de episiotomía con forma de diamante. B . Se coloca un punto de fijación sobre el vértice de la herida para empezar a cerrar en forma
continua. Se utiliza material absorbible 20 o 30 para el cierre continuo de la mucosa vaginal y de la submucosa con puntos anclados. C . Después de
cerrar la incisión vaginal y aproximar los márgenes seccionados del himen, la aguja y el material de sutura se colocan cerca de la incisión perineal. D .
Se aplican puntos continuos con material absorbible de 20 o 30 para cerrar la fascia y los músculos del perineo. De esta manera se favorece el
restablecimiento del cuerpo perineal y proporciona soporte a largo plazo. E. La sutura continua se lleva hacia arriba en forma de sutura subcutánea. El
nudo final se amarra en posición proximal al himen.
La reparación de la episiotomía mediolateral es similar a la de la episiotomía media. Esta técnica se muestra en la figura 2718.
FIGURA 2718.
Reparación de la episiotomía media lateral. Se muestra la mucosa vaginal ya cerrada con material absorbible 20 con puntos de surgete anclado de
manera similar al que se utiliza para reparar la episiotomía media. Como se muestra, la reaproximación perineal empieza al reunir los músculos
bulbocavernoso y transverso perineal. Esto ayuda al soporte del cuerpo perineal. Distal a estos músculos, la grasa de la fosa isquiorrectal se incorpora
en la misma sutura. Algunas veces es necesario colocar puntos encima para cerrar el espacio muerto. La piel se cierra con puntos subcutáneos al igual
que la episiotomía media.
manera similar al que se utiliza para reparar la episiotomía media. Como se muestra, la reaproximación perineal empieza al reunir los músculos
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bulbocavernoso y transverso perineal. Esto ayuda al soporte del cuerpo perineal. Distal a estos músculos, la grasa de la fosa isquiorrectal se incorpora
en la misma sutura. Algunas veces es necesario colocar puntos encima para cerrar el espacio muerto. La piel se cierra con puntos subcutáneos al igual
que la episiotomía media.
Reparación de una laceración de cuarto grado
Existen dos métodos para reparar una laceración que abarca el esfínter anal y la mucosa rectal. El primero es la técnica términoterminal, la preferida
de los autores, y la segunda es la técnica superpuesta.
La técnica términoterminal se muestra en la figura 2719. En todas las técnicas que se han descrito, es fundamental aproximar los bordes lacerados de
la mucosa rectal con puntos colocados en la capa muscular del recto a una distancia de 0.5 cm. Una buena opción es el catgut crómico 20 o 30. A
continuación se cubre la capa muscular y se aproxima el esfínter anal interno. Por último, se aíslan los extremos seccionados del esfínter anal externo,
se aproximan y se suturan en forma términoterminal con tres o cuatro puntos separados. El resto de la reparación es igual respecto de la episiotomía
media.
FIGURA 2719.
Reparación en capas de una laceración perineal de cuarto grado. A . Aproximación de la mucosa anorrectal y la submucosa con surgete continuo con
puntos separados con material absorbible fino como crómico o Vicryl de 30 o 40. Durante la sutura se identifica la extensión superior de la laceración
anal anterior y los puntos se colocan a través de la submucosa de la región anorrectal aproximadamente a 0.5 cm hasta el margen anal. B . Se coloca
una segunda capa a través de la muscular rectal con Vicryl 30 en surgete continuo o puntos separados. Esta “capa reforzadora” debe incorporar los
extremos rotos del esfínter interno, que se identifica como el engrosamiento de la capa muscular lisa circular en los 2 a 3 cm distales del conducto
anal. Se observa como una estructura fibrosa de color blanco brillante entre la submucosa del conducto anal y las fibras del esfínter externo (EAS). En
muchos casos, el esfínter interno se retrae hacia un lado y se debe buscar y extraer para repararlo. C . En resumen, para la aproximación término
terminal regular del EAS se colocan puntos a través del músculo del EAS y entre cuatro y seis puntos simples y separados con Vicryl 20 o 30 a las 3, 6, 9
y 12 del reloj a través de la cápsula de tejido conjuntivo del esfínter. Primero se colocan los puntos a través de las porciones inferior y posterior del
esfínter como parte de la reparación. Para empezar esta parte del cierre, se identifican los extremos lacerados del músculo estriado del EAS y la
cápsula y se toman con pinzas de Allis. La sutura se coloca a través de la pared posterior de la cápsula del EAS. D . Puntos a través del EAS (puntos
azules) y pared de la cápsula inferior. E. Suturas para aproximar las paredes anterior y superior de la cápsula del EAS. El resto de la reparación es
similar a la que se describió para la episiotomía media en la figura 2717.
extremos rotos del esfínter interno, que se identifica como el engrosamiento de la capa muscular lisa circular en los 2 a 3 cm distales del conducto
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anal. Se observa como una estructura fibrosa de color blanco brillante entre la submucosa del conducto anal y las fibras del esfínter externo (EAS). En
muchos casos, el esfínter interno se retrae hacia un lado y se debe buscar y extraer para repararlo. C . En resumen, para la aproximación término
terminal regular del EAS se colocan puntos a través del músculo del EAS y entre cuatro y seis puntos simples y separados con Vicryl 20 o 30 a las 3, 6, 9
y 12 del reloj a través de la cápsula de tejido conjuntivo del esfínter. Primero se colocan los puntos a través de las porciones inferior y posterior del
esfínter como parte de la reparación. Para empezar esta parte del cierre, se identifican los extremos lacerados del músculo estriado del EAS y la
cápsula y se toman con pinzas de Allis. La sutura se coloca a través de la pared posterior de la cápsula del EAS. D . Puntos a través del EAS (puntos
azules) y pared de la cápsula inferior. E. Suturas para aproximar las paredes anterior y superior de la cápsula del EAS. El resto de la reparación es
similar a la que se describió para la episiotomía media en la figura 2717.
La técnica superpuesta es otra opción para aproximar el esfínter anal externo. La información proveniente de estudios clínicos comparativos y
aleatorizados no sustenta la superioridad de este método en cuanto a resultados anatómicos o funcionales frente a los que se obtienen con el método
términoterminal regular (Farrell, 2012; Fitzpatrick, 2000).
Los autores, como muchos otros, recomiendan administrar profilaxis periquirúrgica con antimicrobianos para reducir la morbilidad por infecciones
vinculada con la reparación de las lesiones perineales de alto grado (Goldaber, 1993; Stock, 2013). Basta con una sola dosis de una cefalosporina de
segunda generación o clindamicina para las mujeres alérgicas a la penicilina. Si bien esta profilaxis tiene apoyo basado en evidencias, el American
College of Obstetricians and Gynecologists (2011) concluyó que tal práctica no se ha estudiado de manera extensa (Duggal, 2008; Stock, 2013). Durante
el posoperatorio es importante prescribir algún ablandador de heces fecales durante una semana y evitar las enemas y supositorios.
Infortunadamente, no siempre es posible garantizar una función normal, incluso después de una reparación quirúrgica correcta y completa. En
algunas mujeres, la incontinencia fecal persiste por lesión nerviosa de los músculos del piso pélvico (Roberts, 1990).
términoterminal regular (Farrell, 2012; Fitzpatrick, 2000). Access Provided by:
Los autores, como muchos otros, recomiendan administrar profilaxis periquirúrgica con antimicrobianos para reducir la morbilidad por infecciones
vinculada con la reparación de las lesiones perineales de alto grado (Goldaber, 1993; Stock, 2013). Basta con una sola dosis de una cefalosporina de
segunda generación o clindamicina para las mujeres alérgicas a la penicilina. Si bien esta profilaxis tiene apoyo basado en evidencias, el American
College of Obstetricians and Gynecologists (2011) concluyó que tal práctica no se ha estudiado de manera extensa (Duggal, 2008; Stock, 2013). Durante
el posoperatorio es importante prescribir algún ablandador de heces fecales durante una semana y evitar las enemas y supositorios.
Infortunadamente, no siempre es posible garantizar una función normal, incluso después de una reparación quirúrgica correcta y completa. En
algunas mujeres, la incontinencia fecal persiste por lesión nerviosa de los músculos del piso pélvico (Roberts, 1990).
Dolor después de la episiotomía
El bloqueo de los nervios pudendos ayuda a aliviar el dolor perineal posoperatorio (Aissaoui, 2008). Asimismo, la aplicación local de hielo ayuda a
reducir la inflamación y la molestia. La aplicación tópica de pomada de lidocaína al 5% no fue efectiva para aliviar el dolor de la episiotomía o la
laceración perineal en un estudio clínico aleatorizado (Minassian, 2002). Los analgésicos como la codeína ofrecieron buen alivio. A veces, el dolor es
signo de un hematoma grande vulvar, paravaginal o en la fosa isquiorrectal o bien de celulitis perineal, por lo que estos sitios se deben examinar si hay
dolor persistente o intenso. El tratamiento de estas complicaciones se describe en las páginas 689 y 790. Además de dolor, la recuperación de la
episiotomía se complica en ocasiones con retención urinaria (Mulder, 2012). Su tratamiento se describe en la página 676.
En las pacientes que han sufrido laceraciones de segundo grado o mayor, se recomienda evitar el coito hasta después de la primera consulta
puerperal a las cuatro o seis semanas. Signorello et al. (2001) realizaron encuestas a 615 mujeres seis meses después del parto y encontraron que las
que habían parido con un perineo íntegro manifestaron una mejor función sexual respecto de las que habían sufrido algún traumatismo perineal. En
un seguimiento de 2 490 mujeres, Rådestad et al. (2008) identificaron en las mujeres una reanudación tardía del coito de tres a seis meses, pero no de
un año, con y sin traumatismo perineal.
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Nacimiento de los hombros. A . Tracción delicada hacia abajo para hacer descender el hombro anterior. B . Conclusión del parto anterior. Tracción

Nacimiento de los hombros. A . Tracción delicada hacia abajo para hacer descender el hombro anterior. B . Conclusión del parto anterior. Tracción

Segunda maniobra de Rubin. A . El diámetro de hombro a hombro se alinea en sentido vertical. B . El hombro fetal más accesible (aquí se muestra el

Característica Media Mediolateral

Reparación quirúrgica Sencilla Más difícil

Dolor posoperatorio Mínimo Frecuente

Característica Media Mediolateral

Reparación quirúrgica Sencilla Más difícil

Cicatrización defectuosa Rara Más frecuente

Dolor posoperatorio Mínimo Frecuente

Resultados anatómicos Excelentes En ocasiones defectuosa

Hemorragia Menor Mayor

Dispareunia Rara Poco frecuente

Extensión Frecuente Poco frecuente

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