Exp.

: N°
Secretario :
Cuaderno : Principal
Sumilla : Solicitud para constituirse en actor civil

SEÑOR JUEZ DEL JUZGADO DE INVESTIGACIÓN PREPARATORIA DE SAN

MIGUEL – LA MAR

XXX, identificado con DNI N° con domicilio real en el Jr.

Xxx, en el proceso seguido contra xxx por el delito contra
el patrimonio – hurto, en la modalidad de , en agravio de
XXX, a usted respetuosamente digo::

Al amparo de lo prescrito por el artículo 100 del Código Procesal Penal, y estando dentro del
término establecido en el artículo 101 del mismo, me constituyo en actor civil en el presente
proceso penal seguido en contra de:

I. IMPUTADOS:

II. FUNDAMENTOS DE HECHO DEL PETITORIO

III. PRUEBA DOCUMENTAL

La prueba documental que sustenta mi petición se encuentra acompañada a la

correspondiente denuncia penal, solicitando a su Despacho, por ende, se sirva merituarla y
cotejarla con la presente petición.

PRIMER OTROSÍ: Que, para efectos de la prosecución del presente proceso pena, varío
mi domicilio procesal al ubicado en el xxx de esta ciudad, designando como mi abogado
defensor al letrado que autoriza el presente escrito, y solicitándole que en lo sucesivo se me
notifiquen, en mi referido domicilio procesal, todas las notificaciones que expida vuestro
despacho a la casilla o correo electrónico.

Ayacucho, 25 de enero de 2023