ALTERACION DEL INR

- CONDUCTA EN URGENCIAS -

DR. JORGE GALETAR

SERVICIO DE URGENCIAS
PARC TAULI 2009

Revisión:
Dra.Ma.Luz Muñoz Martin– Servicio de Hematologia, TAO – Parc Tauli
Dra. Josefina Orus Puigvert - Servicio de Cardiologia - Parc Tauli
 OBJETIVOS

• Normatizar el tratamiento del paciente con

INR por encima del rango terapéutico

• Racionalizar recursos
 IMPORTANCIA DEL TEMA

• Elevada frecuencia
• Riesgo de complicaciones hemorrágicas graves
• No existe un manejo uniforme
• Implicancias para el paciente
• Altos costos por mala utilización de los recursos
VISION MODERNA
FACTORES DE LA COAGULACION

PROTEINA VIDA MEDIA

FACTOR II > 60 horas
FACTOR VII 4 a 6 horas
FACTOR IX 20 a 24 horas
FACTOR X 48 a 72 horas
PROTEINA C 6 horas
PROTEINA S 42 horas
 TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
INDICACION INR

TVP 2-3
TEP 2-3
ACxFA 2-3
CV SELECTIVA 2-3
PROTESIS VALVULAR BIOLOGICA 2-3*
PROTESIS VALVULAR MECANICA 2,5 - 3,5
MIOCARDIOPATIA DILATADA 2-3#
IAM 2-3“

* Sin factores de riesgo, AAS 80 a 350mg

# Si ACxFA o FE < 25%
“ No AC de forma crónica
 FARMACOS ACOs

• Acenocumarol: Sintrom® 1 mg y 4 mg

• Warfarina: Aldocumar® 1 mg, 3 mg, 5 mg y 10 mg

 HEPARINA y HBPM

• Se puede utilizar durante el embarazo, no atraviesa

placenta.
• Inicio de acción: inmediato (EV)
• KPTT
• EV o SC
• Vida Media: de 30’ a 180’
• Antídoto: Sulfato de Protamina
 ACOs - SINTROM

• No usar en el embarazo, atraviesa la placenta.

En caso de ser necesario, evitar el 1er trimestre y las
últimas semanas del embarazo.
• Inicio de acción: 4-5 días
• TP
• Vía oral
• Vida media: 8 a 11 hs.
• Desaparición de la acción: 2-3 días
• Antídoto: Vitamina K
 INR y riesgo de sangrado

250

200
Todo tipo de
pers./a–o

150
sangrado
Hemorragias
100
mayores
50

0
2 - 2,9 3 - 4,4 4,5 - 6,9 >7
INR
 FACTORES DE RIESGO
DE SANGRADO
• Mala adherencia al tratamiento
• Intensidad de anticoagulación
• Interacciones medicamentosas
• Dieta
• Disfunción hepática; Alcoholismo; IR
• Fiebre, Anemia
• Edad avanzada (> 65 años)
• Comorbilidad
 A TENER EN CUENTA

• Edad
• Motivo de la anticoagulación
• Comorbilidad
• MC: sangrado +/-, severidad
• INR
• Función renal
• Función hepática
• Hemograma: plaquetas, Hb
• Coagulación: TTPA, fibrinógeno
 TRATAMIENTO

- VITAMINA K

- PLASMA FRESCO

- CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO

- FACTOR rVIIa
 PFC o CCP
PFC CCP
Volumen Grande Pequeño

Disponibilidad Generalizado Limitado

Velocidad de administración Lenta Rápida

Grupo sanguíneo Específico No

Trombogenicidad No Si
 Valores de INR antes, 4hs. y 24hs. después de la
administración de Vitamina K

14
12
10
Konakion 2 mg VO
8
INR

Konakion 5 mg VO
6 Konakion 2 mg EV
4
2
0
1h 4 hs 8 hs 24 hs
Reversión de la coagulación con Vit.K más Complejo
Protrombínico

12

10

8
25UI/Kg
INR

6 35UI/Kg
50UI/Kg
4

0
0 20 min. 60 min. 120 min.
 REVERSION RAPIDA DE LA ANTICOAGULACION

• PLASMA FRESCO 15 ml/Kg ev.

• COMPLEJO PROTROMBINICO
• Prothromplex Immuno TIM 4®: (vial 600 UI) II, VI, IX, X:
30 UI/Kg ev en 30 min.
• Octaplex® (vial 500 UI) dosis: de 0.9 a 1.9 UI/Kg, no exceder de
3.000 UI (120 ml)

• FACTOR VIIa NOVOSEVEN® 40-90 mcg/Kg ev.

• 1,2 mg (60 KUI) - 2,4 mg (120 KUI) - 4,8 mg (240 KUI)
 CORRECCION DE LA ANTICOAGULACION
EXCESIVA
HEMORRAGIAS CON RIESGO VITAL
(hemorragia intracraneal, sangrado digestivo grave, etc)
1) Stop Sintrom
2) Complejo Protrombínico (10-30 u/kg según el INR) y/o Plasma
fresco
3) INR de control. Objetivo: INR ≤ 1.3
4) Vitamina K 10 mg ev. INR a las 6 hs
HEMORRAGIA MODERADA-SEVERA
(sangrado digestivo controlable, hematuria grave, requieren ingreso)
1) Stop Sintrom
2) Plasma fresco, si ICC: Complejo protrombínico.
Objetivo: INR ≤ 1.6
3) Vitamina K 10 mg ev
 CORRECCION DE LA
ANTICOAGULACION EXCESIVA

HEMORRAGIA MENOR (epistaxis leve, hematuria leve)

1) Stop Sintrom 1-2 días (hasta el fin del sangrado)
2) Vitamina K 3-5 mg vo si INR muy elevado o el sangrado se
prolonga

ANTICOAGULACION EXCESIVA SIN SANGRADO:

► Reducir la dosis
► Reducir la dosis y suprimir la 1ª y/o 2ª toma
► INR > 8: reducir la dosis + suprimir alguna toma + Vit.K 3-5 mg vo
 Corrección de la Anticoagulación Excesiva,
con o sin Sangrado
SEVERIDAD INR SINTROM VIT. K Plasma Complejo FrVIIa INR
DEL (DOSIS) Fresco Protromb. deseaado
SANGRADO

<5 Reducir o Suprimir NO NO NO NO El terapéutico

5-9 Reducir y Suprimir 3mg VO NO NO NO

NO
NO
SANGRADO
>9 Reducir y Suprimir 5mg VO NO NO

<5 Reducir o Suprimir NO NO NO NO El terapéutico

5-9 Reducir y Suprimir 3mg VO NO NO NO

LEVE
>9 Reducir y Suprimir 5mg VO NO NO NO

NA Reducir o Suprimir 5mg EV NO NO NO <1,6

MODERADO

NA Heparina 10mg EV 15cc/Kg 30U/Kg 40/90mmg/Kg <1,3

SEVERO Max. 3.000U Max. 6KUI/Kg
 CASO CLÍNICO Nº1
• Mujer, 80 años
• Independiente para las AVD
• AP: HTA, ACxFA crónica, anticoagulada con Sintrom
• MI: traída por el SEM, Glasgow 4.
• TAC de cráneo: HEMATOMA EPIDURAL Y SUBDURAL PARIETO-
TEMPORO OCCIPITAL IZQUIERDO
• INR: 3.8
• Plaquetas: 111.000, TTPA 18", Hb, urea, creatinina, BT y AST
normales

1.- Suspender Sintrom

2.- Vitamina K 10 mg EV
3.- PF o CP o FVIIa
 CASO CLINICO Nº2
- Mujer, 65 años
- AP: HTA, ACxFA crónica
Sintrom 17,5 mg/semana vo
- MC: hematuria total sin coagulos
- Ex. Físico: TA 140/70 mm Hg, FC 80 cpm, NC
- INR: 5
- Hemograma, creatinina, AST, BT y TTPA normales

1.- Suspender Sintrom 1 o 2 dosis

2.- Vitamina K 2 mg VO
 CASO CLINICO Nº 3
- Hombre, 78 años
- AP: ACxFA crónica, HTA
Sintrom 18 mg/semana
- MC: Derivado por su médico de cabecera por INR: 6,8
- Ex.Físico: TA 157/89 Fc 83 lpm
- BEG, no presenta sangrado activo
- INR: 6,6

1.- Suspender una dosis de Sintrom

2.- Reducir la dosis semanal en 1 mg o control en 48hs.
 CASO CLINICO Nº4
Mujer, 64 años
AP: Flutter auricular, AIT
Sintrom 32 mg/sem
MC en CCEE: Gingivorragia.
INR 5,8

1) Reducir la dosis semanal en 1 mg

2) Suspender la dosis de Sintrom del día
3) Enjuagues bucales con Acido Tranexámico
 CASO CLINICO Nº5
Hombre, 43 años
AP: ACO por TEP bilateral
MC en CCEE: Epistaxis leve
INR 1,48

1) Acido Tranexámico
2) Aumentar 1-2 mg la dosis semanal de Sintrom, dependiendo de su dosis habitual
y control en una semana
3) Resangrado: ORL, plantear pasar a HBPM si el sangrado es importante
 CASO CLINICO Nº6
Mujer, 75 años
AP: ACO por ACxFA, DM, HTA, TGD. Sintrom: 12 mg/sem.
MC en CCEE: Epistaxis leve ayer
INR 7,4

1) Stop Sintrom por dos días

2) Administrar 5 mg de vitamina K vo
3) Disminuir en 1 mg la dosis semanal
 CASO CLINICO Nº7

Hombre, 31 años
AP: ACO por TEP recidivante (trombofilia familiar)
MC en CCEE: Epistaxis leve desde hace 3 días
INR 2,6

1) Medidas locales
2) No se modifica la dosis por alta riesgo de trombosis
 CASO CLINICO Nº8

Hombre, 58 años
AP: ACO por ACxFA
MC en UCIAS: Hematoma pectoral
INR 3,3

1) Disminuir la dosis de Sintrom

 CASO CLINICO Nº9

Mujer, 76 años
AP: ACO por ACxFA
MC en UCIAS: esputo hemoptoico y hematuria.
INR 8

1) Vitamina K
2) Plasma fresco
3) Stop Sintrom por un día
4) Disminuir 1 mg la dosis semanal
 7th ACCP Conference on Antithrombotic
and Thrombolytic Therapy. Chest 2004

INR < 5 s/sangrado Disminuir dosis o Stop 1 dosis + disminuir dosis total INR

> 5 a 9 s/sangrado Stop 1-2 dosis + disminuir dosis total o Stop 1 dosis + 1 a
2.5 mg Vit. K vo

> 9 s/sangrado Stop dicumarínico + Vit. K 5-10 mg vo

Cualquier INR Stop dicumarínico + Vit. K 10 mg ev + CP o plasma fresco

c/sangrado o F VIIa
potencialmente mortal
 GUIAS AHA 2003
INR < 5 s/sangrado Stop dicumarínico o disminuir dosis

INR > rango < 5 Stop dicumarínico 1-2 días

s/sangrado ni FR Reinstalar a menor dosis (INR en rango)

INR > rango < 5 Suspender 1 día

s/sangrado, c/FR Vit K 2,5 mg vo

Ext. dental o cirugía urg. Vit K 2 - 5 mg vo

INR > 9 s/sangrado Vit K 3 - 5mg vo

Sangrado mayor, INR>20 Vit K 10 mg iv + plasma o F VII, CP

 GUIAS ESCOCESAS 1999

Sangrado Mayor Stop dicumarínico

Vit K 5 mg iv (repetir si necesario)
Plasma fresco 15 ml/kg – F VII, CP
Sangrado Menor Stop dicumarínico (1 o 2 días)
Vit K 0,5 - 2 mg iv o 5 -10 mg vo

INR↑ s/sangrado Stop dicumarínico

Reinstalar con INR < 5

INR > 8, o FR Vit K 0,5 mg iv o 5 mg vo

 Corrección de anticoagulación excesiva
Severidad del INR Anticoagulante/PF/CP Vitamina K
sangrado /FrVIIa (no reversión en
menos de 16-24hs)
No significativo <5 Disminuir o suprimir No
dosis

No significativo 5 - 8,9 -Suprimir 1 o 2 tomas 1 - 2,5 mg VO

No significativo
y disminuir la dosis
-Si el riesgo de
sangrado es alto,
suprimir una toma y
dar Vitamina K
>9 Dar Vitamina K y 2,5 - 5 mg VO
disminuir la dosis

Sangrado serio con Cualquier valor Dar Vitamina K y PF, 10 mg EV lento, se

cualquier valor de INR CP o FrVIIa puede repetir a las
12hs

Sangrado con riesgo Cualquier valor Dar Vitamina K y PF, 10 mg EV lento,

vital CP o FrVIIa repetir si fuera
necesario, según el
INR

Institute for Clinical Systems Improvement - Antithrombotic Therapy Supplement

Seventh Edition/April 2009
BIBLIOGRAFIA
- Protocols per al control del tractament anticoagulant oral - Generalitat de Catalunya,
Departament de Salut
- J.A.Páramo, E.Panizo, C.Pegenaute, R.Lecumberri; Coagulación 2009: una visión
moderna de la hemostasia; Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra
- Furie B, Furie BC. Mechanics of thrombus formation. N.Engl J Med 2008;359:938-949
- Magda Heras Recomendaciones para el uso del tratamiento antitrombótico en cardiologia
Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiologia - Sociedad Española
de Cardiologia
- Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et all; Pharmacology and Management of the Vitamin K
Antagonists; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines (8th Edition)