EJERCICIO DE CAUSALIDAD DE BIRD

Un día cualquiera, en una sala de calderas, un manómetro de presión de

vapor indicó que se superó la presión normal del circuito.

Este tipo de situaciones deben ser abordadas con mucho cuidado ya que
existen múltiples factores que pueden estar gatillando su ocurrencia.

Ese mismo día, los mecánicos más experimentados concentraron su

actividad en la puesta en marcha de una nueva planta de filtrado de agua.

Un mecánico principiante decide abrir una válvula de vapor para liberar la

sobrepresión. Al hacerlo, confundió la llave de vapor con la llave de petróleo
provocando con ello el aumento del suministro de combustible, una mayor
combustión y el aumento súbito de la presión, lo que generó la explosión de
la caldera y la muerte del operador.

La investigación dio por culpable a la víctima del accidente.

¿Cuáles fueron las causas del accidente?