EDUCACION PUBLICA, § GOBIERNO DE LA Vp. of SALUD ) CIUDAD DE MEXICO S% ‘ — foe DAR | resecicoruae coe ISSSTE EXAMEN MEDICO FECHA DE REVISION . DATOS GENERALES. NOMBRE DE LA ESCUELA Touave DOMICILIO: [ACAD TTELEFONO: TTaueneT TcRADS: [RVELESCOLAR] NOMBRE DELALUMNO! [sexo FECHADE NACIMENTO O UNIDAD MEDICA CURR. QUE LO ATIENDE: NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: DOMICILIO: [FELEFONO| 2.- ANTECEDENTES HEREDITARIOS FAMILIARES (Informacién proporcionada por el padre o tutor) Ne. PATOLOGIA ae PATOLOGIA a a 07 [TUBERCULOSIS 08_[ALCOHOLISMO (02 [ CARDIOPATIAS, 10_]OBESIDAD 03 HIPERTENSION it_[HEPATITIS| 04 [EPILEPSIA *2_|TOXICOMANTAS 05_[ ENF. MENTAL O NERVIOSA 43_oNcOLOGICOS 06 [OIABETES 14 | REUMATICOS. 07_|TABAQUISHO, 15_[ OTRAS (08 [HEMOFLICOS “6 NEGA ANTECEDENTES 3s: ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (informacién proporcionada por el padre o tutor) No. PATOLOGIA, eT 2 |e [he PATOLOGIA eT? Ts ot [ALERGIS 42_[CONVULSIONES 02_| CARIES: 73_[ MENINGITIS. (03_[AWIGDALITIS DE REP 14__[ TRAUMATISMOS SEVEROS (04 | RESPIRACION ORAL 8_[MUTILAGIONES (05_| TOs PERSISTENTE 16_| MALFORMACIONES: 08 [Aswa 17_[ESTRABISMO o7_[ TUBERCULOSIS 18_[TOXICOMANIAS. (08 [CARDIOPATIAS 18 [ALCOHOLISMO (09 [OIARREAS FRECUENTES 20_| TABAQUISMO 10_[ PARASITOS INTESTINALES 21_[orras 11 [HeParimis 22, [NIEGA ANTECEDENTES EXAMENFISICO Fo.) Foe) Tempo ( Tipo Sanguineo(__) Pee [ast 2 feat oer = = TESQUEMA DE INMUNIZACIONES K K K Ee ‘ont ‘cxl_Completo Incompleto L] NuioL] ESTADO NUTRICIONAL ‘AGUDEZA AUDTTIVA CONGEPTO a a ED = concerto | | > [> NORMAL [p27 zor por NORMAL MALNUTRICION ol or zor zor DISMINUIDA TEVE concerro [1 [> | ~#_| [provesis MODERADA NORMAL ‘OTRAS SEVERA DISMINUIDA OODERECHO | O1OZOUERDO 'SOBREPESO [USALENTES: (OBESIDAD ‘OTRAS I I I CARDIOVASCULAR. DIGESTIVO concerto [| = | & concerro | [2] NORMAL, NORMAL ‘PROBLEMAS DE DESARROLLO [SOPLO FISIOLOGICO| DIARREA ‘CONCEPTO. ® |? [ | [soptoorcéwico MALTRATO [ARRITMIAS PARASITOSS PROB. DE CONDUCTA OTRAS OTRAS PROB. APRENDIZAJE E REDWATICA ean ioaey PROB. DE LENGUAJEauSEUS OURLETECS TsnRATORD = rama Awe BUCAL STROSAPRATORY STEN Dower] ODONTOGRAMA cacacacoo q GEO FT wzauenoo [O[DIENTE SANO_ woo 8 [ioerre carne & [ploienre osTuranov caRADO- QQLO® & [S[DIENTE OBTURADO Y SIN CARIES: é [4] DIENTE AUSENTE E | lexoowromsrn & [slutocusion See z CIES Tete 5 Ee ESTE DOGUMENTO ES VIGENTE aay 3 |dfoenre ostuenoycamnoo Det ___0e pe 20 ttucon E [foe csraco ven caves AL___ve_______pe20___ 8 [dpemenusenre § [sjrwstoonroraras § ees CLNNGHVENTEAPTOPRRAASISTRALAESOUELA 0] wor CLINCANENTEAPTO PARAREALZAR ACTIVIDADES FSGASDEESAUERZO SiC )| NOL) NOMBRE, NUMERO DE CEDULA PROFESIONAL Y FIRMA 6 DERECHO HABIENCIA ‘S-DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES (primera revision) concerto Tr p> [= REGETA REFERENCIA SSEDE SMYUOE ISSSTE SEP. DIF OF IMSS. [OTRAS ‘-DIAGNOSTICO Y CONCLUSIONES (revisiones subsecuentes) NIVEL FECHA | ESCOLAR NST. NOMBRE, NUMERO DE CEDULA DIAGNOsTICO MEDICA _| PROFESIONAL Y FIRMA DEL MEDICO.