Resolucién 01915 28 MAYO 2008 PARTE A A REPUBLICA DE COLOMBIA ~ i MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTROFICOS ¥ ACCIDENTES DE TRANSITO. PERSONAS JURIDICAS - FURIPS echaaicatn: rc O HaneroRdicactondnterior (Respuesta a glosa, Marcar x en RG) No. Radieado ‘Mimero Cuenta Cobro: FVEV 39981 . 1. DATOS DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD Razin Social HOSPITAL SAN JOSE E.S.E DE RESTREPO VALLE Codigo Habilitacién: 766060212601 Nat: 891901743-8 ; M1, DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO 0 ACCIDENTE DE TRANSITO Primer Apeltido: RUEDA Primer Nombre: MARY Tipo ule Documentos (CC) CH PAT 1S ats Segundo Apellido: CERTICA ‘Segundo Nombre: JUETT NumeroDocumento: 1112882922 Sexo: (F) Fecha de Nacimiento; 31/07/1995 Direccién Residencia: VEREDA SANTA ROSA Departament: Valle Cod. 76 Teléfono: 3183617373 Municipio: RESTREPO. Cod. 606 Condicidn del decidentadto MI Conductor O Peaton O Oeupane O cietista i U1, DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTROFICO 0 EL ACCIDENTE DE TRANSITO Naturaleca del evento Accidente Transit Naurates: Siomo TO ans QO Eo Uncneat Paresh cs Inundaciones C1 Avatancha o DeslizumientoTierra (1 Uncendio Nat, Terris nD WC ter uta a Ramen ! ey. Incendio a Ataque Municipios Otros: 1 Cual? Direcciin de la ocurrencia: VEREDA SANTA ROSA/ RESTREPO VALLE Fecha Evento/dccidente: 04/02/2023 Hora: 08:00 Departamento: Valle Cod 76 Municipio: RESTREPO. Cod 606 Descripcién Breve del Evento Catustrofico 0 Accidente de Transito Emuncie las principales curacteristicas del evento / uccidente (4 BN CALIDAD DE CONDUCTOR POR LA VEREDA SANT ROSA DEL MUNICPIO DE RESTREPO VALLE SIENDO APROXIMADAMENTE LAS 08.00 DE La NOCHE YACCIDENTALAIENTE SE ENREDAN LOS FRENOS DE LA MOTOCICLET ¥ PIERDO EL. CONTROL DE ESTA ¥ POSTERIOR 4 ELLO CaIGO AL PISO IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO Estado de Aseguramiento: —segurao No Asegurado Z vehiculo Famtasma 1 Poliza Falsa C1 Vehiculo en Fuga Marca: HONDA. Placa: XRK424 Tipo de servicio: Particular = Publico Vehiculo Oficial Emergencia © Diplomatico O Vehiculo de Transporte Maso) Yehiewlo Escolar = Codigo dle la Aseguradora: No de la Poliza: Intervencién de la autoridad: No A Vigencia Desde: Hast: Cobro Excedente Poliza o No V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO PrimerApeltido o Razin Social: SANCHEZ Segundo Apellido: SANCHEZ Primer nombre: DORA Segundo Nombre: LUZ Tipo de Documento: (CC) CE PME He Numero Documento: 29447643 Direecion Propieturio: VEREDA SANTA ROSA Departamento: Valle Cod 76 Teléfono: 3183617. Municipio: RESTREPO Cod 606 Total Folios 0esotuiin 01915 A REPUBLICA DE COLOMBIA. eee ee MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL ~ fORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS, SATASTROFICOS ¥ ACCIDENTES DE TRANSITO. PERSONAS JURIDICAS -FURIPS VEHICULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO \ Segundo dpellido: CERTICA Segundo Nombre; JUETT (. V1. DATOS DEL CONDUCTOR DE Popirapetids: RUEDA Dane tiontres MARY Tipo se Documento: (CC) Numero Documento: 1112882922 Dirsecion Propletario: VERBDA SANTA ROS-V RESTREPO VALLE Departament Valle Cod. 76 Teléfono: 3183617373 Municipio: RESTREPO. Cod. 606 : Vil, DATOS DE REMISION o Ordenservicio O Tipo Referencia: Renision Fecha Remision: Prestador que remite Coudigo de Inseripeion: alas. Profesional Remit: Cargo: Fecha Aveptucion: ats Prestaclor que revibe: Codigo Inseripeién: Cargo: Profesional Recibe NSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA VIII. AMPARO DE TR: nv i tar p Datos de Vehiculo Places Transporte la vietina desde Hasta Tipo de Transport: Ambulancia Bi Ambulancias Espectalizada Zona ul RE IX. CERTIFICACION DE LA ATENCION MEDICA DELA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE 0 EVENTO Fechalngreso: 05/02/2023 alas: 09:17 Fecha Egreso: 05/02/2023 alas: 10:29 Cédigo Diagndstico principal de ingreso: $900 Codigo Diagndstico principal de Egreso: S900 Otro Cédligo Diagnéstico de Ingreso Otro C digo Diagnédstico de Egreso: Otro Cédigo Diagndstico de Ingreso: Otro Cédligo Diagndstico de Egreso: MORENO MOLINA VALERIA Numero documento: 1115090707 Tipo le Documento (CC) Registro Médico: 1115090767 : X, AMPAROS QUE RECLAMA VALOR TOTAL. FACTURADO VALOR RECLAMADO AL FOSYGA Gusto Médico Quinirgicas Valor Facturado 75,454.00 0.00 o 0.00 Gastos de Transporte y Movilizacion de la Vietina epee A ered mad aa it cer ee i cri, rman ‘oncuimmero 2 1 XL. DECLARACION DE LA INSTITU Serco se Sa de apa nepran ene e “JON PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD. ‘Co nope ol Gree stn rea crcl pu toc Cina ck Fount det cna Nace de Sa tri ence FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL GERENTE OS