Seah nisin spr cnr san es nooo aes fot arias 7 nano 10 a ceSeah nisin spr cnr san es nooo aes fot arias 7 nano 10 a ce&Beiseoscs —_Declaracién Jurada Simple Por el presente instrumento y con fecha 17 de Noviembre de 2022, yo MARIO EDUARDO CONTRERAS MEDEL rut N° 11.443.596-1, con domicilo en PASAIE ‘ANDALUE 998, comuna de SAN CARLOS, en calidad de conductor del vehiulo NISSAN modelo NAVARA patente n° PPPG50, asegurado por BANCO ESTADO, RUT 197.030,000-7 DECLARO BAJO JURAMENTO QUE el 17 de Noviembre de 2022 a las 16:22 horas ocurié el accidente de trénsito cuyos hechos y dafios se describen a continuactén: [ME ENCONTRABA ABASTECIENDO PETROLEO EN UN SERVICENTRO COPEC UBICADO EN AV PRAT [BSOEN QUIRIHUE, LA CUAL AL SALIR NO ME PERCATO QUE UNA DE LAS TAPAS DE LOS. ‘TANQUES ESTABA ABIERTA YA QUE ESTABAN ABASTECIENDO EL SERVICENTRO, AL PASAR POR ENCIMA LATAPA SE QUIEBRA. 'DAROS TERCEROS: TAPA DE TANQUE BENCINERA QUEBRADA, GESTION 14317699-1 El accidente oourié en AV PRAT, Num.850, QUIRIHUE, QUIRIHUE nl eferido acidentehubo participacién de otros vehculos(terceros) que se identifica a continuacion: + Vehleuo: NULO * Compatia do Seguros: sin COMPARA Laresponsabildad del acidente os del ASEGURADO. ‘Autorio @ BCI Seguros para que en mi representacién pueda requeririnformactén de tréico a las Autopistas concesionadas y a los estacionamientos privados que sea necesario, para efectos de respakio del proceso de Iquidactin Aulorizo @ BC! Seguros para que en mi representacién y en cumpliiento de la jobligacién que me impone el inciso primero del aticulo n° 168 de la Ley de trénsto, ‘pueda dar cuenta a la autoridad polcip! 3 los hechos ach descits.