Manual Leishmaniasis FINAL HONDURAS

M04:2016
Manual para el Abordaje Integral de las

Leishmaniasis en Honduras
Diciembre
Unidad de Vigilancia de la Salud/ Chagas y Leishmaniasis
TEGUCIGALPA, M.D.C., HONDURAS
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M04:2016
Manual para el Abordaje Integral de las

Leishmaniasis en Honduras
Diciembre
Unidad de Vigilancia de la Salud/ Chagas y Leishmaniasis
TEGUCIGALPA, M.D.C., HONDURAS

Autoridades de la Secretaria de Salud
Dra. Edna Yolani Batres Cruz

Secretaria de Estado en el Despacho de Salud
Dr. Francis Rafael Contreras

Sub Secretario de Regulación Sanitaria
Dra. Sandra Maribel Pinel

Sub-Secretaria de Redes Integradas de Servicios de Salud
Dra. Delia Rivas

Sub Secretaria de Inversiones y Proyectos
Dra. Elvia María Ardon

Directora General de Normalización
Dra. Silvia Yolanda Nazar

Directora General de Vigilancia del Marco Normativo
Dra. Karina Silva

Directora General de desarrollo de Redes Integradas Sistemas Servicios de Salud
Dr. Bredy Lara Cerna

Jefe Unidad de Vigilancia de la Salud
La publicación de este Manual fue posible gracias al aporte técnico y financiero del Gobierno de Canadá
según lo acordado en el convenio colaborativo entre el Gobierno de Honduras y el Gobierno de Canada;
Asi mismo al apoyo técnico y financiero de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), de
Honduras, como también de la Cooperacion Técnica del Programa Regional de Leishmaniasis de la
Organización Panamericana de la Salud (OPS/Brasil).
Equipo facilitador de la elaboracion del Manual:
P.M. Wilberto Montalvan, Coordinador de Técnicos Vigilancia Chagas/Leishmaniasis

Dr. Francisco Medina Ramos/Coordinador Area de Riesgos Ambientales.
Dra. Delia Mercedes Tercero/Jefe Unidad de Vigilancia Departamento Cortes.
Dra. Gloria Ernestina Fajardo/Jefe Unidad de Vigilancia Departamento Copán.
Titulo: Manual para el Abordaje Integral de las Leishmaniasis en Honduras
Diagramación: Línea Creativa
Impreso en: Línea Creativa
Edición: 1ra / Marzo, 2016
Tiraje: 5,000 ejemplares.
Está permitida la reproducción parcial o total de este documento, siempre que se cite la fuente y que
no sea para la venta u otro fin de carácter comercial
APROBACIÓN
Elvia María Ardon. Directora General de Normalización, mediante

RESOLUCIÓN No. DGN-M04:2016, me permito aprobar el
“Manual para el Abordaje Integral de las Leishmaniasis en Honduras”.
Agradecimiento
La Secretaria de Salud y la unidad de vigilancia de la salud (UVS), expresa su agradecimiento al Pueblo y
Gobierno de Canadá y a la Organización Panamericana de la Salud, por el apoyo técnico y financiero para
la elaboración, edición y publicación del Manual para el abordaje integral de las Leishmaniasis en
Honduras.
Al equipo técnico conductor del proceso de elaboración del Manual; así como a los distintos
profesionales que participaron en la discusión científica, epidemiológica y clínica sobre la enfermedad,
tratamiento y control. Haciendo mención especial a todos los epidemiólogos de las Regiones Sanitarias
y personal técnico de la Unidad de Vigilancia de la Salud de Chagas y Leishmaniasis.
En marzo del 2016 fue aprobado el manual para el abordaje integral de las Leishmaniasis en Honduras,
mediante resolución: DGN-M04:2016, emitida por la Dirección General de Normalización. Se reconoce y
agradece la participación y aportes del personal de salud, del nivel central, departamental y local.
Equipo técnico de elaboración, revisión y validación del manual:
Unidad de Vigilancia de la Salud:
Dr. Bredy Lara Cerna

Dr. Francisco Medina Ramos,
P.M. /TSA. Wilberto Montalván Martínez
P.M/TSA José Ramón Rosales
Ing. Mauricio Zúniga.
Dra. Jessica María Henríquez.
Dirección General de Normalización:
Dra. Silvia Yolanda Nazar.

Dra. Rosa María Duarte.
Dra. Rosibel Colindres Erazo.
Dra. Claudia Álvarez.
Licda. Belinda Andino.
Licdo. Marco Antonio Ortiz.
Personal de las Regiones Sanitarias Departamentales.

Dra. Delia Tercero. Epidemióloga Región de Salud Cortes.
Dra. Gloria Fajardo. Epidemióloga Región de Salud Copán.
Dr. Douglas Edgardo Avelar. Epidemiólogo Región Sanitaria Choluteca.
Dra. Suyapa Elizabeth Domínguez. Epidemióloga Región Sanitaria Yoro.
Dra. Ofelia Esperanza Martínez. Epidemióloga Región Sanitaria Olancho.
Dra. Carminda Noemí Sosa Montenegro. Epidemióloga Región Sanitaria El Paraíso.
Lic. Aura Ninfa Ferrera Santos. Epidemióloga Región Sanitaria Colon.
Dr. Carlos Edgardo Zúniga Mazier. Epidemiólogo Región Sanitaria Lempira,
Dr. Edward Anthony Buchanan. Coord. Área de Análisis de Información R. S. Atlántida.
Dra. Mirian Margarita Aguilera. Microbiólogo de la Región Sanitaria Francisco Morazán.
Dr. Benjamín Padilla Montes. Región Departamental de F.M.
Dr. Wilmer Monroy. Epidemiólogo Región Sanitaria Ocotepeque.
Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS):
Dra. Pamela Coello, Epidemiologia.
Dr. José Emilio Campos Suazo, Consulta Externa.
Dr. Edmundo Carrasco, Consulta Externa
Dra. Aracely Alfaro Jefe Depto. PYPS.
Hospital Escuela Universitario (HEU):

Dra. Jackeline Alger, H.E.U.
Dr. Elmer López Lutz, H.E.U. Dermatología.
Dr. Concepción Zúñiga, H.E.U.
Universidad Nacional Autônoma de Honduras (UNAH):

Dr. Wilfredo Sosa U.N.A.H. Microbiología.
Invitado especial/Experto en el tema:
Dr. Carlos Ponce Garay Investigador Chagas.
Cooperación Canadiense:
Frank Schneider
Elise Rafuse
Lea Beaudry
Dr. Carlos Rodríguez/ Asesor en Salud.
Revisión Técnica:
Dr. Romeo Montoya, Asesor Enfermedades Transmisibles, OPS/OMS.
Dra. Rosa Elena Mejía Consultor OPS/OMS.
Dra. Ana Nilce Elkhoury / Jefe Programa Regional de Leishmaniasis, OPS/OMS
Dra. Luísa Consuelo Rubiano, Epidemiologia de Centro de Diagnóstico e Investigación Médicas (CIDEIM),
Colombia.
PRESENTACIÓN
Siendo la vigilancia de la salud una función esencial e indelegable para la Secretaria de Salud, le
corresponde vigilar el comportamiento de las enfermedades y dictar lineamientos técnicos para su
control.
El presente manual establece los lineamientos técnicos básicos para el manejo integrado de las
Leishmaniasis en Honduras, lo cual nos permitirá tener una mejor visión de lo que está aconteciendo en
las zonas más postergadas y vulnerables, donde hay presencia de la enfermedad. Abordando desde una
perspectiva holística, los principales factores sociales, culturales y económicos que caracterizan cada
escenario epidemiológico de transmisión de la enfermedad. La vigilancia, prevención y control,
trasciende el enfoque de una visión sectorial tradicional a un concepto de amplia y activa participación
de las instituciones del sector, de los ciudadanos en riesgo, gobiernos locales y comunidad organizada
para el desarrollo local.
En ese sentido generaremos un proceso de desarrollo técnico, y destrezas, que conlleven al
fortalecimiento progresivo de sus competencias, fundamentalmente aquellas que son inherentes a su
quehacer, como es la vigilancia de la salud de la población, incluyendo aquellos factores que determinan
la aparición y transmisión de enfermedades.
La elaboración de este manual ha sido realizada en diversas reuniones de trabajo con equipos
multidisciplinarios de las diferentes instancias y actores relacionados al tema de las Leishmaniasis en
nuestro país, de igual manera la misma ha sido sometida a un proceso de validación técnica y operativa
con personal institucional de las Regiones Departamentales de Salud, Hospital Escuela
Universitario(HEU) y el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS), quienes tienen una gran
experiencia y riqueza en procesos de vigilancia de la salud pública.
Este documento contiene temas sobre las Leishmaniasis, procedimientos para la vigilancia
epidemiológica, entomológica, serológica, clínica y tratamiento, así como instrumentos para su registro,
informe de actividades, mecanismos para la canalización de la información, monitoreo del subsistema
de vigilancia en sus diferentes niveles de implementación e intervención, para brindar respuesta
oportuna.
En nombre del Gobierno de la Republica de Honduras, de autoridades, funcionarios y técnicos de la
Secretaria de Salud, me complazco en presentar y entregar a la comunidad Nacional e Internacional, el
Manual para el abordaje integral de las Leishmaniasis en Honduras, confiando en lograr mejorar las
condiciones de salud de la población en riesgo de adquirir la enfermedad, y poder controlar esta
enfermedad altamente estigmatizante, lo cual será producto del esfuerzo de todos los hondureños
hombres y mujeres, con el apoyo de la sociedad civil organizada, gobiernos locales, cooperación técnica
y financiera internacional de Países amigos.
Dra. Edna Yolani Batres

Secretaria de Estado en el Despacho de Salud
Contenido
Autoridades de la Secretaria de Salud

Dirección General de Normalización
PRESENTACIÓN
1. Acrónimos, Símbolos y Términos Abreviados ................................................................................... 1
2. Términos y Definiciones.................................................................................................................. 2
3. Introducción.................................................................................................................................... 7
4. Ámbito de Aplicación....................................................................................................................... 8
5. Referencias Normativas. .................................................................................................................. 8
6. Objetivo General ............................................................................................................................. 8
7. Objetivos específicos. ...................................................................................................................... 8
8. Consideraciones Generales .............................................................................................................. 9
9. Situación Epidemiológica ................................................................................................................. 9
10. Distribución de cada forma de Leishmaniasis en Honduras........................................................... 10
11. Factores de Riesgo. ....................................................................................................................... 13
12. Diagnóstico .................................................................................................................................. 15
13. Leishmaniasis Cutánea (Ulcerada y no Ulcerada) ........................................................................... 15
14. Diagnóstico diferencial de la Leishmaniasis. .................................................................................. 17
15. Diagnóstico de laboratorio............................................................................................................ 19
16. Cuadro resumen de los métodos de diagnóstico indicados para cada una de las formas clínicas de
Leishmaniasis. .............................................................................................................................. 21
17. Frotis y tinción con Giemsa. .......................................................................................................... 21
18. Reporte de resultados: ................................................................................................................. 22
19. Estudio histopatológico. ............................................................................................................... 22
20. Tratamiento ................................................................................................................................. 22
21. Medicamentos antimoniales pentavalentes: ................................................................................. 24
22. Cuadro demostrativo para el cálculo del Glucantime por peso en Kg/libras y dosis diarias en c.c. .. 25
23. Cuadro sobre vía de administración y tiempo de tratamientos antimoniales pentavalentes ........... 28
24. Miltefosina. .................................................................................................................................. 28
25. Cuadro demostrativo del cálculo de Miltefosina por peso en Kg y dosis diarias en capsulas. ........... 29
26. Anfotericina B .............................................................................................................................. 31
27. Manejo de casos especiales: ......................................................................................................... 33
28. Criterios de hospitalización ........................................................................................................... 33
29. Criterios de hospitalización para el tratamiento ............................................................................ 35
30. Evaluación clínica posterior al tratamiento:................................................................................... 35
31. Seguimiento respuesta terapéutica………………………………………………………………………………………………..36
32. Criterios de seguimiento al tratamiento ........................................................................................ 38
33. Indicadores de respuesta al tratamiento: ...................................................................................... 39
34. Lineamientos técnicos para notificación, registro y análisis de información.................................... 39
35. Notificación de los casos: .............................................................................................................. 40
36. Registro de la información ............................................................................................................ 41
37. Análisis de la información ............................................................................................................. 42
38. Monitoreo y evaluación ................................................................................................................ 43
39. Vigilancia Entomológica................................................................................................................ 43
40. Medidas preventivas .................................................................................................................... 45
41. Medidas de control ...................................................................................................................... 46
42. Estrategias ................................................................................................................................... 48
43. Acciones de Información, Educación, Comunicación/ Cambios de Comportamiento y Género. ....... 49
44. Indicadores de las Leishmaniasis ................................................................................................... 51
45. Bibliografía. .................................................................................................................................. 52
46. Anexos ......................................................................................................................................... 54
Acrónimos, Símbolos y Términos Abreviados
AGI: Área geográfica de influencia.

dl: Decilitro
ELISA: Ensayo inmunoenzimático
gr: gramo
IEC-CC: Información, educación, comunicación – cambio de comportamiento.
IFI: Inmunofluorescencia indirecta
IM: Intramuscular
IV: Intravenoso
Kg: Kilogramo
µ: Micra
L: Litro
L.C: Leishmaniasis cutánea.
L.V: Leishmaniasis visceral.
LCNU: Leishmaniasis cutánea no ulcerada.
LCU: Leishmaniasis cutánea ulcerada.
LMC: Leishmaniasis mucocutánea.
mg: miligramos.
ml: mililitros.
mm: milímetros.
OPS: Organización Panamericana de la Salud
NK: Células asesinas naturales.
PDR: Pruebas de Diagnóstico Rápido
PCR: Reacción en Cadena de la Polimerasa.
PAS: Acido Peryodico de Schiff
Sbv+5: Antimonio Pentavalente.
SESAL: Secretaria de Salud.
SIS: Sistema de Información en Salud.
1
Términos y Definiciones.
Abandono del tratamiento: Ausencia del paciente en un periodo de 3 días, durante la

administración de las dosis establecidas, o de haber definido la curación clínica.
Adulticida: Agentes químicos que matan la fase adulta de una plaga o parásito.
Amastigote: Estado morfológico y fisiológico de la Leishmanía que existe en los hospederos
vertebrados. Forma parasitaria intracelular obligado.
Antimicrobiano: Sustancia que mata o inhibe el crecimiento de microbios, tales como bacterias,
hongos, parásitos o virus.
Antropofílica: Apetencia selectiva de ciertos artrópodos por la sangre.
Anuria: Excreción de orina menor a 50 mililitros al día.
Azoemia: Condición clínica caracterizada por los niveles anormalmente altos de compuestos
nitrogenados en la sangre (urea y creatinina).
Bioseguridad: Aplicación de conocimientos técnicos y equipamientos para prevenir a personas,
laboratorios, áreas hospitalarias y medio ambiente de la exposición a agentes potencialmente
infecciosos o considerados de riesgo biológico.
Contacto: Es la acción y efecto de toda persona al estar expuesta a contraer la enfermedad por
compartir los riesgos ambientales, laborales, sociales, familiares, con una persona enferma de
Leishmaniasis en cualquiera de sus formas.
Contigüidad: Cercanía entre, dos llagas o lesiones de Leishmaniasis.
Cura definitiva: Desaparición de la lesión.
Diplopía: Visión doble.
Disfonía: Pérdida del timbre normal de la voz por trastorno funcional u orgánico de la laringe.
Deltametrina: Piretroide con intenso y rápido efecto insecticida y acaricida que produce
incoordinación, parálisis y muerte de insectos.
Educación para la salud: Proceso integral y dinámico, en el que las personas participan
responsablemente y activamente en la adquisición, reafirmación o cambios de conocimientos,
actitudes y prácticas con relación al fomento de la salud, la prevención, curación y rehabilitación
de enfermedades e incapacidades.
Edema: Hinchazón causada por la acumulación de líquido en los tejidos del cuerpo.
2
Empoderamiento: Proceso social, cultural y político mediante el cual los individuos y grupos
sociales son capaces de expresar sus necesidades, plantear sus preocupaciones, diseñar estrategias
de participación en la toma de decisiones y llevar a cabo acciones políticas, sociales y culturales
para hacer frente a sus necesidades.
Enfermedades transmitidas por vectores: Padecimientos en los que el agente causal o infeccioso
requiere la participación de un artrópodo como hospedero o transmisor para completar su ciclo
de vida y para mantener su población en hospederos vertebrados susceptibles. Se incluyen
paludismo, dengue, leishmaniasis, oncocercosis, tripanosomiasis, rickettsiosis, virus del Oeste del
Nilo y otras arbovirosis.
Endemia: Presentación habitual de la ocurrencia de una enfermedad en un área geográfica
definida.
Endofágicos: Mecanismo por el cual el vector se alimenta por medio de la picadura dentro de la
vivienda.
Epidemiología: Estudio de la frecuencia y características de la distribución de enfermedades, así
como de los factores que las determinan, condicionan o modifican siempre en relación con una
población, en un área geográfica y en un periodo determinado. Proporciona información esencial
para la prevención y el control de enfermedades.
Epistaxis: Hemorragia nasal.
Eritema: Enrojecimiento de la piel debido al aumento de la sangre contenida en los capilares.
Especificidad: Probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir de que en un
sujeto sano, se obtenga un resultado de laboratorio negativo.
Esplenomegalia: Bazo más grande de lo normal.
Evento adverso: Daño no intencionado al paciente, tal como la aparición o empeoramiento de un
signo, síntoma o condición médica indeseable que ocurre en un paciente después de iniciar un
tratamiento, inclusive si no tiene relación con algún fármaco.
Falla terapéutica: Es cuando un paciente que ha sido tratado con el medicamento adecuado bajo
los estándares de calidad, dosis, días recomendados y no presenta mejoría clínica.
Fracaso terapéutico: Aplicación de dos esquemas terapéuticos regulares, sin presencia de mejoría
clínica.
Flebótomos: Son insectos en el que las hembras se alimentan de sangre y cuya picadura es el medio
de transmisión de las leishmaniasis.
Foco: Área con casos de leishmaniasis en una zona geográfica donde se ha confirmado la
transmisión.
3
Frotis: Es el extendido de una muestra de tejido, sangre o linfa en la superficie de una lámina, con
el fin de analizarla posteriormente.
Hábitat: Área o espacio con todos sus componentes físicos, químicos, biológicos y sociales, en
donde los seres vivos encuentran condiciones propicias para vivir y reproducirse.
Hepatomegalia: Aumento del tamaño del hígado, sobre los límites estimados como normales para
cada grupo de edad.
Hiperemia: Es una condición en la cual la sangre se congestiona en un área particular del cuerpo
(órgano, segmento de órgano o tejido) y se manifiesta como enrojecimiento.
Hipersensibilidad retardada: Reacción inflamatoria que se presenta entre las 24 y 72 horas
después de la exposición a un antígeno que el sistema inmune reconoce.
Hipercalcemia: Es un trastorno electrolítico que consiste en la elevación de los niveles de calcio
plasmático por encima de 10.5 mg/dl.
Hipertrofia: Crecimiento excesivo y anormal de un órgano o de una parte de él, debido a un
aumento del tamaño de sus células.
Hipomagnesemia: Es un trastorno electrolítico, con un nivel bajo de magnesio en la sangre menor
a 0.7 mg/L.
Hospedero: Huésped, persona o animal vivo que en determinadas circunstancias permite la
subsistencia y el alojamiento de un agente infeccioso.
Ictericia: Coloración amarillenta de la piel y las mucosas que se produce por un aumento de
bilirrubina en la sangre como resultado de ciertos trastornos hepáticos.
Información, Educación y Comunicación para el Cambio de Comportamiento (IEC-CC): Conjunto
de intervenciones planificadas que combinan procesos de información, educación y comunicación
como componentes de un programa nacional de salud que pretende lograr cambios de
comportamientos.
Impétigo: Enfermedad infecciosa de la piel, caracterizada por la aparición de varias ampollas cuyo
líquido se seca formando costras amarillentas.
Leucopenia: Disminución del número de leucocitos en la sangre, por debajo de 4,000 por milímetro
cúbico. (mm3).
Leucocitos: Los glóbulos blancos o leucocitos son células producidas por la médula ósea, que son
responsables de las defensas inmunitarias del organismo contra las agresiones. Se encuentran en
la sangre y sus valores normales están como promedio entre 4,000 y 10,000 por milímetro cúbico.
Lutzomyia: Vector responsable de las leishmaniasis cuyo género es de la familia Psychodidae, de
la subfamilia Phlebotominae, cuyas especies manifiestan la conducta hematofágica.
4
Macrófagos: Células fagocitarias del sistema inmune que se encuentran presentes en diferentes
órganos .
Macula: Área cutánea coloreada, mancha visible y plana que por lo general tiene menos de 1
centímetro de diámetro y por lo regular no incluye un cambio ni en la textura ni en el grosor de la
piel.
Nódulo: Es una formación anormal que tiene una forma generalmente redonda y que se desarrolla
en la superficie de un tejido u órgano. El nódulo puede ser cutáneo, en general se detecta por la
palpación y puede tener una forma de una pequeña bola a veces dura o suave.
Oliguria: Es la disminución de la producción de orina inferior a 400 - 600 ml/día o inferior a 20
ml/hrs.
Participación social: Toda acción colectiva de individuos orientados a la satisfacción de
determinados objetivos.
Pápula: Lesión sólida, circunscrita y elevada de la piel de menos de un centímetro de diámetro.
Piretroides: Insecticidas de origen natural (piretrinas) o sintético, teniendo como núcleo químico
los grupos funcionales ciclopropano carboxilato.
Promastigote: Es la forma infectante para el vertebrado, es un estadio morfológico y fisiológico de
la Leishmanía que se encuentra en el sistema digestivo del vector.
Promoción de la Salud: Tiene por objeto planificar las acciones que deben de realizar las personas,
comunidades y el estado, a fin de crear, conservar y mejorar las condiciones deseables de salud
para toda la población y propiciar en el individuo las actitudes y prácticas adecuadas para la
adopción de estilos de vida saludables y motivar su participación en beneficio de la salud individual
y colectiva.
Prurito: Picor que se siente en una parte del cuerpo o en todo él y que provoca la necesidad o el
deseo de rascarse; es un síntoma de ciertas enfermedades de la piel y de algunas de tipo general.
Punch de piel: Es una biopsia cilíndrica de la piel en la cual se utiliza un instrumento llamado punch
o sacabocado.
Reacción en Cadena de la Polimerasa: Es un método basado en estudios moleculares partiendo
del material genético del parásito, se considera como un método altamente sensible y específico.
Reservorio: Hombre, planta, animal, materia orgánica o inorgánica en donde el agente infeccioso,
vive y se multiplica o del que depende para subsistir y poder ser transmitido a un ser susceptible.
Recaída: Lesiones o sintomatología que aparece dentro de los 12 meses posteriores a la definición
de cura clínica.
5
Reinfección: segunda infección con el mismo germen, pero actualmente curado de la primera
infección.
Rinorrea: Flujo o emisión abundante de líquido por la nariz, generalmente debido a un aumento
de la secreción de mucosidad nasal.
Rinoscopia: Exploración o examen de las cavidades nasales.
Rociado residual domiciliario: Aplicación de un insecticida de efecto residual variable, en las
superficies (paredes y techos) de las viviendas y de sus anexos.
Sensibilidad: Capacidad que tiene una prueba diagnóstica de detectar una enfermedad. La
probabilidad que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo.
Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales (> 20
inspiraciones por minuto en el adulto, > 30 en niños de 6 a 8 años, > 40 en niños de 1 a 5 años, >
50 de 2 meses a un año, > 60 en niños menores de dos meses).
Taxonomía: Ciencia que estudia la clasificación de insectos, animales y plantas.
Trampas CDC: Trampa especial en la captura de mosquitos vivos.
Trombocitopenia: Disminución de la cantidad de plaquetas circulantes en el torrente sanguíneo
por debajo de los niveles normales, es decir, con un recuento plaquetario inferior a 100.000/mm³.
Tratamiento regular: Paciente que recibió el tratamiento por el tiempo establecido (20 días en
Leishmaniasis cutánea y 28 días en mucocutánea y visceral) con dosis de 20 mg/Kg/día de
antimonial pentavalente, aplicadas diariamente o con suspensión menor de 3 días.
Tratamiento irregular: Tratamiento que se ha suspendido por períodos de más de tres días, entre
dosis.
Teratógeno: Agente capaz de causar un defecto congénito.
Tinnitus (acufenos): Fenómeno perceptivo que consiste en escuchar golpes, zumbidos o sonidos
que no proceden de ninguna fuente externa.
Úlcera: Llaga o lesión que aparece en la piel o en el tejido de las mucosas a causa de una pérdida
de sustancia y que no tiende a la cicatrización.
Vector: Se refiere al artrópodo que transmite el agente causal de una enfermedad, por picadura,
mordedura o por sus desechos.
Verruga: Prominencia y de pequeño tamaño que sale en la piel y está formada por la dilatación de
las papilas vasculares y el endurecimiento de la epidermis que las cubre.
6
Introducción
Las Leishmaniasis son un grupo de enfermedades parasitarias de distribución mundial,

transmitidas al ser humano por la picadura de flebótomos infectados por protozoos del género
Leishmanía. Afectan a un tercio de la población mundial. Se estima que ocurren 2 millones de
casos nuevos cada año en todo el mundo, de los cuales 1,5 millones de casos son Leishmaniasis
cutánea, el total de personas infectadas mundialmente sobrepasa a los 12 millones. Se han
registrado casos de Leishmaniasis cutánea y mucosa en 18 países, en las Américas, de los cuales
16 (88,8%) reportaron a la OPS-OMS datos del periodo del 2001-2011, y 2 países (México y
Venezuela) solo reportaron datos del 2011. En este período fueron reportados 638,702 casos en
la región, con un promedio anual de 58,063. En el 2005 se registró el mayor número de casos,
representando un incremento del 17%, en comparación con el promedio de casos del periodo.
En Honduras, en el año 2014 se identificaron 2,149 casos, según los registros reportados por la
unidad de estadísticas de la Secretaría de Salud, siendo los Departamentos de: Colón, Yoro,
Olancho, Valle y Choluteca los que registraron la tasa de incidencia más alta. Las Leishmaniasis se
presentan en cuatro formas clínicas: Cutánea Ulcerada, Cutánea no ulcerada o atípica,
Mucocutanea y Visceral, afectando amplias zonas del país. Las zonas endémicas más importantes
se encuentran en los departamentos de: El Paraíso en el suroriente, Santa Bárbara, Cortés, Yoro,
Atlántida y Colon en el norte, Olancho en la región oriental, Valle y Choluteca en la región sur y el
departamento de Gracias a Dios en el nororiente.3
Honduras ha tenido un incremento muy importante de casos de Leishmaniasis Cutánea, afectando
departamentos que no eran endémicos como Cortés y también ha dejado de ser una enfermedad
exclusivamente rural porque se han detectado casos a nivel urbano y periurbano. Teniendo en
cuenta que la Leishmaniasis es una enfermedad parasitaria, cada paciente debe ser evaluado en
forma individual por personal de salud, el cual debe estar en capacidad de realizar: un diagnóstico
adecuado, tratamiento oportuno y el seguimiento estricto de dichos pacientes para prevenir
eventos adversos y complicaciones; considerando, que la última norma de control y manejo de
Leishmaniasis en Honduras data de 1991, se hace necesario la elaboración de un manual para el
abordaje integral de las Leishmaniasis, que sirva como una herramienta técnica para la vigilancia
epidemiológica , entomológica, así como la detección, tratamiento y control oportuno.
Este manual se elaboró, tomando en cuenta que el país es signatario de compromisos
internacionales que debe respetar y responder con las intervenciones correspondientes, tales
como: la implementación del Reglamento Sanitario Internacional, Resoluciones AMS 60.13, 2007
y CD 49-19, 2009 firmadas por los estados miembros y las recomendaciones emanadas de las
consultas de expertos de la OMS TRS 949, 2010 y de la OPS/OMS, 2013.
7
Ámbito de aplicación
La aplicación de este manual es responsabilidad de los profesionales que laboran en los diferentes
niveles de atención de salud del país, que realizan actividades de prevención, control, diagnóstico
y manejo de pacientes con Leishmaniasis.
Referencias Normativas.
Norma de control y manejo de Leishmaniasis en Honduras 1991.

SESAL, Honduras, Plan Nacional de Salud 2014-2018.
Plan Estratégico Nacional de Chagas y Leishmaniasis 2008-2015.
Las Leishmaniasis en Honduras C.A Diciembre 1993.
Objetivo General
Establecer criterios técnicos, clínicos y de laboratorio, útiles para el abordaje de las Leishmaniasis
con el propósito de brindar una mejor atención a las personas afectadas, contribuyendo a la
implementación de medidas de prevención, control, diagnóstico y tratamiento oportuno.
Objetivos específicos.
 Proporcionar criterios diagnósticos y esquemas terapéuticos aplicables en los diferentes

niveles de atención de salud, que garanticen la atención de los pacientes, reducción de las
complicaciones y eviten secuelas invalidantes o fallecimientos.
 Fortalecer los conocimientos del personal de salud en: detección, diagnóstico clínico,
tratamiento farmacológico y en vigilancia entomológica.
 Fortalecer la vigilancia epidemiológica en la red de servicios a nivel público y privado, a
través del Sistema de Información de Salud (SIS), ya establecido, con la finalidad de realizar
las acciones de prevención y control.
 Fortalecer la vigilancia entomológica en los departamentos para apoyar en las
investigaciones de casos e indicaciones de acciones de prevención y control vectorial,
cuando sea necesario.
 Definir los procedimientos técnicos de laboratorio para el sistema de salud.
8
 Monitorear la prevalencia de la enfermedad en todos los departamentos del país.
 Implementar un plan de Información, Educación y Comunicación (IEC-CC).
 Evaluar la respuesta terapéutica a los esquemas usados en el país.
Consideraciones Generales
Las Leishmaniasis constituyen un grupo de enfermedades transmitidas por vectores con una
amplia gama de presentaciones clínicas, de complejos patrones epidemiológicos y muchas
determinantes sociales.4 por lo que las hace estar incluidas en el grupo de las enfermedades
desatendidas.
Son enfermedades zoonóticas que afectan la piel, las mucosas o las vísceras, producidas por un
parásito protozoario flagelado del genero Leishmanía, que se introduce en el organismo por la
picadura de un insecto flebótomo.
La enfermedad es causada por parásitos de las especies L. mexicana, L. panamensis, L. brazilensis

y L. infantum, entre otras.
Se presentan cuatro formas clínicas que afectan; piel, membranas mucosas, cartílagos y vísceras
del ser humano y de diversos mamíferos, como caninos domésticos o roedores silvestres. El
hombre no es considerado reservorio eficiente. Las presentaciones clínicas de la enfermedad
varían de acuerdo con:
a) La especie de Leishmanía.
b) La respuesta inmune del hospedero.
c) El estado de evolución de la enfermedad.
La especie infectante está determinada por el vector que la transmite; y a su vez la presencia del
vector está determinada por las condiciones ecológicas de cada país, esta enfermedad está
incluida dentro del grupo de enfermedades desatendidas.
Situación Epidemiológica
En Honduras, las Leishmaniasis es una causa importante de morbilidad, cuya notificación es de

carácter obligatoria en forma semanal (telegrama), mensual (TRANS) y de forma individual en la
investigación de caso.
9
Entre los años 2010 al 2014, el sistema de información registra un total de 7,766 casos de
Leishmaniasis, concentrados principalmente en los departamentos de Colon, Yoro, Olancho y
Choluteca, siendo la población rural de estos departamentos, la que tiene mayor vulnerabilidad.
En el año 2014, el grupo de edad más afectado está en el rango de 10 a 49 años (72%), y según
sexo, el 53% corresponde al género masculino durante el período en mención.
En este período, la Leishmaniasis cutánea ulcerada es la forma clínica predominante, seguida por
la L. cutánea no ulcerada y la L. visceral se presentó en menor proporción en la población infantil.
Se ha reportado la presencia del vector transmisor de la Leishmania en 16 de los 18 departamentos

del país, lo que determina un área receptiva y que hace pensar en la posibilidad de la existencia de
casos que probablemente no son diagnosticados oportunamente. 5. (Ver Anexo 8 de Red de Servicios de Salud en
Honduras).
Distribución de cada forma de Leishmaniasis en Honduras
ZONAS ENDEMICAS DE LAS LEISHMANIASIS N
EN HONDURAS W E
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Ê L. braziliensis, L. panamensis
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L. chagasi/infantum
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Ê Leishmaniasis Visceral y Cutanea atipica
80 0 80 Kilometers
Montalvan 2015
10
Agente Etiológico
Es un protozoo, flagelado, del género Leishmania y entre algunas de las especies se describen: L.
brazilensis, L. panamensis, L. mexicana, L. infantum 6. (Hospital Escuela Universitario, Revista Médica Hondureña., 77,
Caracterización clínica epidemiológica de pacientes con Leishmaniasis, Matute, Espinoza, C., Alger., &. Paget. 2009).
Vector
Existen más de 464 especies de flebotominos descritos en la literatura7, las cuales se encuentran
distribuidas entre el viejo mundo y nuevo mundo. Los géneros presentes en el nuevo mundo son:
Lutzomyia, Brumtomyia y Warileya, alimentándose de sangre solamente el género Lutzomyia, lo que
determina su importancia médica por ser vector de las Leishmaniasis.
Los flebotominos son pequeños insectos de 2 a 4 mm de color ocre con cuerpo cubierto de pelos, de
patas largas y finas, con el rostro hacia abajo que les da una apariencia de jorobado, con hábitos
crepusculares y se posan con las alas abiertas en un ángulo de 45 grados. En el día se abrigan en las
cuevas de animales, huecos de árboles, leñeras, alcantarillas sin agua, solares abandonados, debajo de
la hojarasca, ricos en materia orgánica, para poder alimentar las larvas cuando eclosionan, en áreas de
alta humedad y temperatura entre 19 a 27 grados centígrados. Las hembras requieren ingesta sanguínea
para la maduración de los huevos, son las únicas que pican a los vertebrados. El desarrollo de la fase de
huevo hasta adulto varía entre 30 a 60 días. Los hábitats en el adulto varían desde los propios de selva
húmeda a regiones muy áridas, con distribución entre el nivel del mar y los 1500 msnm incluso más.
En Honduras, se han reportado 30 especies de Lutzomyia y 1 especie de Brumptomyia, de las cuales solo
10 especies tienen preferencia antropofílica.
Estudios previos han demostrado que para la forma de leishmaniasis cutánea no ulcerada la Lutzomyia
longipalpis, es el principal vector en Honduras3. Ponce C, P.E.P (enero 1991).
Hospedero o reservorio.
En general, los reservorios son los animales silvestres como roedores, oso perezoso, ratas, zorros,
ardillas. Estos reservorios pueden variar de acuerdo a las diferentes regiones del mundo, por ejemplo,
el perro es considerado uno de los principales reservorios de L. visceral en ambiente urbano. Si en un
área con presencia de casos de leishmaniasis humana, se observan perros y se tiene la sospecha que
tienen leishmaniasis, debe orientarse al dueño sobre el control de la enfermedad y sea este el que
autorice o realice la eutanasia del perro considerando que no existe tratamiento para estos.
11
Modo de transmisión.
La Leishmaniasis es transmitida al hombre por la picadura de un flebótomo del género Lutzomyia. El
insecto (flebótomo) se infecta al ingerir sangre con macrófagos infectados por amastigotes. En el
intestino del insecto, los parásitos se diferencian en promastigotes, que se multiplican y migran a la
probóscide del vector. Cuando éste pica a un nuevo huésped, los promastigotes pasan a la sangre del
huésped, completándose el ciclo.
Período de incubación.
Depende de la especie de Leishmania causante de la enfermedad, puede ser de 10 días, 2 a 4 meses o

hasta 2 años. En Leishmaniasis cutánea fluctúa entre 3 semanas a 6 meses y en Leishmaniasis visceral,
una media de 2 a 8 meses
Formas de transmisión.
La transmisión de la enfermedad tiene dos patrones: antroponímica (humano a vector), zoonotica

(animal al vector), sin embargo en las Américas, el ciclo es zoonotico.
Susceptibilidad e inmunidad
La susceptibilidad es general, El factor más importante en la inmunidad, es la aparición de una respuesta

específica para la especie que produce la infección.
La lesión producida por la Lutzomyia al picar al mamífero induce una respuesta inflamatoria, con el fin
de reparar el tejido lesionado, que trae como consecuencia la migración de células pro inflamatorias,
principalmente polimorfos nucleares, neutrófilos y macrófagos, pero también células asesinas naturales
(NK) y mastocitos, desde la circulación hacia el sitio donde se encuentra el parasito. En los tejidos, los
neutrófilos y macrófagos fagocitan los promastigotes inoculados por el vector con el fin de destruirlos 9.
12
Factores de Riesgo.
Los principales factores de riesgo de las Leishmaniasis son:
Pobreza (inadecuadas condiciones de la vivienda, deficiencia de saneamiento de los hogares,

hacinamiento y de comportamiento humano).
La malnutrición: Dietas bajas en proteínas, hierro, vitamina A y zinc aumentan el riesgo de que la
infección progrese hacia Leishmaniasis visceral.
La movilidad de la población, La migración y el desplazamiento de personas a zonas donde ya existen

ciclos de transmisión, la exposición en el trabajo y el aumento en la deforestación siguen siendo factores
importantes.
Los cambios ambientales, influyen en la incidencia de las Leishmaniasis, la urbanización, la integración

del ciclo de la transmisión en el hábitat humano y la incursión de las explotaciones agrícolas y los
asentamientos poblacionales en las zonas boscosas.
Los cambios climáticos Las precipitaciones, la temperatura y la humedad, influyen en gran medida en la
enfermedad. El calentamiento de la tierra y la degradación del suelo afectan en muchos aspectos a la
epidemiología de las Leishmaniasis10
Definición de caso.
a. Caso sospechoso de Leishmaniasis cutánea
Se considera como caso sospechoso de Leishmaniasis cutánea a todo paciente que cumple con los
siguientes criterios:
Criterio epidemiológico: Procedente de zonas endémicas o de nuevas áreas de transmisión de

leishmaniasis en el país, o tomar en cuenta la estadía al menos en las últimas dos semanas en países o
departamentos donde la enfermedad es endémica.
Criterio clínico: Presencia de lesiones ulceradas o lesiones papulares y nodulares características de la

leishmaniasis no ulcerada.
La Leishmaniasis cutánea puede ser: L. cutánea no ulcerada y L. cutánea ulcerada.
13
 L. cutánea no ulcerada
Se presenta clínicamente como pápulas, nódulos, impétigo, verruga o placas difusas, esta última, la
difusa se asocia a trastornos de la inmunidad produciendo lesiones nodulares infiltradas en todo el
cuerpo. Es de evolución muy lenta, indolora, halo blanco alrededor de la lesión y distribuidas
principalmente en áreas expuestas (cara, cuello y extremidades). La mayoría de los casos ocurren en
población infantil entre 5-15 años, con pocos casos en adultos 11.
 L. cutánea ulcerada
Presencia de una o más lesiones en la piel que inician con una pápula eritematosa, aumentando de
tamaño y en algunos casos con progresión a lesiones ulceradas o úlcera-costrosas, poco profundas de
aspecto redondeado, no dolorosas, de bordes bien definidos y ligeramente elevados, con secreción
serosa o seropurulenta, no sangrante, bordes bien definidos levantados y cortados en forma de
sacabocados. El tiempo de evolución es mayor de dos semanas. La zona perilesional no presenta signos
inflamatorios salvo que se complique con una infección bacteriana sobre agregada, lo cual es frecuente.
La localización más frecuente es en las zonas expuestas (extremidades y cara) no responde al tratamiento
de antimicrobianos comunes.
La enfermedad puede tornarse crónica luego de 12 semanas sin cierre de la úlcera o con la
transformación de la misma en una placa verrucosa de bordes elevados recubiertos con escamas y/o
costras que coinciden con los bordes de la cicatriz de la lesión inicial. 12
b. Caso sospechoso de Leishmaniasis mucocutánea:
Se considera como caso sospechoso de Leishmaniasis mucocutánea, a todo paciente que cumple con los

leishmaniasis en el país y/o tomar en cuenta la estadía en países o departamentos donde la enfermedad
es endémica.
Criterio clínico: Presencia de una pápula, más lesiones granulomatosas elevadas o ulceradas de la
mucosa nasal, bucal (paladar blando, faringe), pudiendo ser primaria por la picadura del vector
directamente en la mucosa, o con antecedentes de lesiones activas y/o cicatrizadas, habiéndose excluido
lesiones por bacterias comunes.
(Anexo 1a, 1b, 1c)
14
c. Casos sospechosos de Leishmaniasis visceral
Se considera como caso sospechoso de leishmaniasis visceral, a todo paciente que cumple con los

Leishmaniasis en el país y/o tomar en cuenta la estadía en departamentos o países donde la enfermedad
es endémica, por lo menos durante dos semanas.
Criterio clínico: Presencia de fiebre intermitente u ondulante, de aparición brusca y de origen

desconocido, acompañada de esplenomegalia y/o hepatomegalia. Además uno o más síntomas están
presentes, anemia, pérdida de peso, sudoración, malestar general, pérdida de apetito, palidez
progresiva, debilidad, engrosamiento de los ganglios linfáticos, tos y diarrea.
Caso confirmado: Caso probable con confirmación por métodos diagnósticos directo parasitológico y los
indirectos (rk39).
Diagnóstico
a. Diagnóstico clínico:
La sospecha de leishmaniasis se basa en criterios clínicos y epidemiológicos que con una adecuada
anamnesis y un examen físico minucioso permite establecer un plan diagnóstico confirmatorio mediante
pruebas de laboratorio. Es importante evaluar los antecedentes epidemiológicos en cada caso. (Diana
PATRICIA Rojas Álvarez consultora Convenio 256 de 2009 OPS/OMS-MPS Guía de atención integral del paciente con Leishmaniasis).
Leishmaniasis cutánea (Ulcerada y no Ulcerada)
a. Leishmaniasis Cutánea Ulcerada
Presencia de una o más lesiones en la piel que inician con una mácula o pápula eritematosa, aumentando
de tamaño y en algunos casos con progresión a lesiones ulceradas o úlcera-costrosas, poco profundas
de aspecto redondeado, con fondo limpio de aspecto granular, no dolorosas, de bordes bien definidos y
ligeramente elevados, con secreción serosa o seropurulenta, no sangrante. El tiempo de evolución es
mayor de dos semanas. La zona perilesional no presenta signos inflamatorios salvo que se complique
con una infección bacteriana sobre agregada, lo cual es frecuente. La localización más frecuente es en
las zonas expuestas (extremidades y cara) no responde al tratamiento de antimicrobianos comunes.
15
La enfermedad, puede tornarse crónica luego de 12 semanas sin cierre de la úlcera o con la
transformación de la misma en una placa verrucosa de bordes elevados recubiertos con escamas, y/o
costras que coinciden con los bordes de la cicatriz de la lesión inicial.
c. Leishmaniasis Cutánea No Ulcerada.
Se presenta clínicamente como mácula, pápulas eritematosas, nódulos, impétigo, verruga o placas
difusas, esta última, la difusa se asocia a trastornos de la inmunidad produciendo lesiones nodulares
infiltradas en todo el cuerpo. Es de evolución muy lenta, indolora, halo blanco alrededor de la lesión y
distribuidas principalmente en áreas expuestas (cara, cuello y extremidades). La mayoría de los casos
ocurren en población infantil entre 5-15 años, con pocos casos en adultos 11.
d. Leishmaniasis Mucocutánea.
Presencia de una pápula, mas lesiones granulomatosas elevadas o ulceradas de la mucosa nasal, bucal
(paladar blando, faringe), como resultado de: 1) diseminación linfohematógena del parásito, en
pacientes con antecedentes de lesiones activas y/o cicatrizadas, la forma deformante de la enfermedad
puede causar mortalidad y se puede presentar de manera simultánea con las lesiones cutáneas. 2) O de
forma primaria que ocurre por la picadura del vector directamente en la mucosa.
 La sintomatología inicial, está dada por hiperemia nasal, nodulaciones, rinorrea y posterior
ulceración. El sitio más frecuente de las lesiones es la mucosa del tabique nasal.
 Las lesiones se acompañan de sensación de congestión, obstrucción y prurito nasal, epistaxis,

disfonía, rinorrea serohemática, salida de costras; las cuales pueden comprometer otras
mucosas como faringe, laringe, paladar y labios.
 La piel que recubre la nariz y región malar puede presentar alteraciones eritematosas y piel de
naranja. La rinoscopia revela eritema y edema de la mucosa del tabique nasal, ulceraciones,
perforación y destrucción del tabique y de los tejidos blandos.
 Los pacientes deben ser interrogados y examinados para identificar La (s) lesión (es) primaria (s).
16
e. Leishmaniasis visceral.
 Es la presentación clínica más grave de la enfermedad, que puede iniciarse en forma gradual o
abrupta. Afecta principalmente niños, con una mayor incidencia en niños menores de 5 años. En
Honduras los casos identificados en adultos se han asociado a co-infección con VIH y otras co-
morbilidades. Su importancia radica en que una vez iniciado su cuadro clínico, en ausencia de
tratamiento, puede ser mortal.
 La forma abrupta se inicia con vómitos, diarrea, fiebre y tos, con o sin esplenomegalia dolorosa.
En la forma de inicio gradual la fiebre puede ser intermitente, remitente con dos picos de
temperatura entre 38 a 40°C, y en raras ocasiones fiebre continúa; hay esplenomegalia dolorosa,
pérdida de peso y anemia. Otros signos y síntomas menos frecuentes son hipertrofia de ganglios
linfáticos, pérdida del apetito, hepatomegalia (con o sin esplenomegalia) y epistaxis.
 Datos de laboratorio en apoyo al diagnóstico: Pancitopenia (anemia, leucopenia,

Trombocitopenia), aumento de las proteínas séricas totales, Hiperglobulinemia, albúmina <2,5
g/dl, hiperbilirrubinemia, elevación de las transaminasas hepáticas, elevación de fosfatasa
alcalina y tiempos de coagulación prolongado. 14
Algunos casos pueden presentar infecciones concomitantes (neumonía, cuadros gastrointestinales,

infección urinaria, otros).
Diagnóstico diferencial de las Leishmaniasis.
a. La Leishmaniasis cutánea Ulcerada tiene como diagnóstico diferencial los siguientes cuadros
clínicos:
 Úlceras traumáticas.
 Úlceras vasculares.
 Piodermitis.
 Neoplasias cutáneas.
 Sífilis.
 Tuberculosis cutánea.
 Úlceras bacterianas.
17
 Úlceras micóticas (Esporotricosis, histoplasmosis, paracoccidiodomicosis, otras).
 Lepra.
 Úlcera drepanocitica.
b. Leishmaniasis cutánea No Ulcerada se presentan estos diagnósticos diferenciales.
 Sarcoidosis.
 Sífilis
 Neoplasias
 Lepra
 Molusco contagioso.
c. En Leishmaniasis Mucocutánea se presentan estos diagnósticos diferenciales
 Paracoccidiodomicosis.
 Coccidioidomicosis
 Mucormicosis
 Esporotricosis
 Linfoma
 Carcinoma nasofaríngeo.
 Rinoescleroma.
 Histoplasmosis
 Lepra lepromatosa
d. En Leishmaniasis Visceral 15: hay cuadros clínicos que deben ser considerados en el diagnóstico
diferencial: Infeccioso y No infeccioso.
1. Infeccioso.
 Fiebre tifoidea.
 Tuberculosis.
 Histoplasmosis.
 VIH/SIDA.
 Brucelosis.
 Cirrosis.
 Linfomas.
 Hepatitis viral.
18
 Síndrome febril prolongado.
 Leucemias.
2. No infeccioso.
 Neoplasias hematológicas.
 Anemias Hemolíticas.
 Hepatitis no infecciosas.
 Sarcoidosis
13. Diagnóstico de laboratorio
El diagnostico confirmatorio de las Leishmaniasis se realiza mediante pruebas exclusivas de laboratorio.
a. Métodos de Diagnósticos para Leishmaniasis.
Los métodos de diagnóstico directo o parasitológico, se basan en la observación microscópica de

parásitos en sus formas de amastigote en la lesión, por medio de un frotis y/o promastigotes en los
medios de cultivo. (Ver Manual de Procedimientos Operativos Estándar para el Diagnostico de las
Leishmaniasis para instrucciones en la toma de la muestra.)
La toma de muestra para frotis debe hacerse solamente cuando hay sospecha clínica (evaluada y
solicitada previamente por el medico).
b. Leishmaniasis Cutánea Ulcerada.
Identificar las lesiones más recientes y el borde con mayor actividad parasitaria (elevado, eritematoso).
Las muestras para frotis, se pueden obtener a partir de raspado, utilizando lanceta o incisión, utilizando
bisturí, en el borde interno de la lesión. En lesiones ulceradas con infección sobre agregada, después de
limpieza y desbridamiento, tomar muestra de los bordes limpios no purulentos.
19
c. Leishmaniasis Cutánea No Ulcerada.
Identificar las lesiones más recientes y la zona con mayor actividad parasitaria (elevada, eritematosa).
Las muestras para frotis se pueden obtener a partir de raspado, o incisión, utilizando bisturí de la zona
más activa de la lesión.
Muestras para cultivo
Se realiza un aspirado de la lesión utilizando una jeringa de 1 ml y solución conteniendo antibiótico

(penicilina más estreptomicina). El aspirado también se realiza del borde o de la zona con mayor
actividad. Ver Manual de Procedimientos Operativos Estándar para el diagnóstico de las leishmaniasis
para instrucciones en la toma de la muestra para cultivo.
d. Leishmaniasis Mucocutánea
Los métodos de diagnóstico directo o parasitológico, se basan en la observación microscópica de parásitos

en sus formas de amastigote en la lesión, por medio de una impronta preparada a partir de biopsia y/o
promastigotes en los medios de cultivo (anexo 14 POE). La impronta consiste en la impresión de tejido en
una lámina portaobjeto para depositar fluidos y células. La biopsia se deposita en frasco con solución
descontaminante (penicilina más estreptomicina), se macera y los frascos de cultivo se inoculan con el
producto del macerado.
Otros Estudios.
 Estudio histopatológico: Puede realizarse de lesiones cutáneas, mucocutánea o aspirado de

médula ósea, punch de piel o biopsia escisional con tinción de giemsa
 Pruebas serológicas: se basan en la detección de la respuesta inmune celular, o humoral por

anticuerpos específicos, desarrollados como consecuencia de la infección. (ELISA, IFI).
 PCR: (Reacción en Cadena de la Polimerasa) es un método basado en estudios moleculares,
partiendo del material genético del parásito, se considera como un método altamente sensible
y específico.
e. Leishmaniasis Visceral.
Sobre la base de signos clínicos, es imposible diferenciar la leishmaniasis visceral de otras causas
de esplenomegalia, los parásitos pueden ser demostrados en aspirados de medula ósea o en
linfonódulos hipertrofiados.
20
 Pruebas serológicas: Se basan en la detección de la respuesta inmune celular, o humoral por
anticuerpos específicos, desarrollados como consecuencia de la infección (Prueba rápida rK39).
 Examen directo: Con el material obtenido de médula ósea se realiza frotis, para la observación
microscópica de parásitos en sus formas de amastigote.
 Estudio histopatológico
Aspirado y biopsia de bazo o médula ósea, este procedimiento debe realizarse únicamente por
personal debidamente entrenado, en un medio hospitalario y en condiciones de rigurosa
asepsia.
Cuadro resumen de los métodos de diagnóstico indicados para cada una

de las formas clínicas de leishmaniasis.
Métodos de Diagnóstico
L. cutánea L. cutánea no
L. mucocutánea L. visceral
ulcerada ulcerada
Frotis Frotis Impronta Serología (PDR rK39)
Aspirado de Medula
Cultivo Cultivo Cultivo
Ósea.
Biopsia Biopsia Biopsia
Frotis y tinción con Giemsa.
 El frotis tiene una sensibilidad de un 85 a 90% en pacientes con lesiones menores de 4 meses de
evolución, siempre y cuando se realice una técnica adecuada para obtención de la muestra.
 Se considera positivo cuando se evidencia uno o más amastigotes.
 Un frotis positivo confirma una Leishmaniasis, pero un negativo no la descarta.
21
Reporte de resultados:
Positivo = se observaron amastigotes de Leishmania sp. en la muestra examinada
Cultivo: Se aíslan cantidades de promastigotes con la intención de:
a) Cuando existe alta sospecha clínica y no se ha identificado Leishmania por frotis.

b) Aislar la cepa para tipificación
c) Realizar pruebas de susceptibilidad a medicamentos.
Estudio histopatológico.
 En el estudio histopatológico, los organismos son numerosos y usualmente encontrados en los

macrófagos y asociados con respuesta inflamatoria mixta; a medida que la respuesta inmune
actúa, la cantidad de organismos disminuye y la respuesta se vuelve más granulomatosa.
 Si los organismos son abundantes se pueden observar fácilmente con la tinción de Hematoxilina-
Eosina, caso contrario se utiliza la tinción de Giemsa.
 En el caso de una infección por histoplasma, se debe de realizar la tinción de PAS la cual es
negativa para Leishmania.
Tratamiento
Objetivos del tratamiento:
 Supresión de las manifestaciones clínicas en las diferentes formas.

 Evitar las complicaciones crónicas y la mortalidad.
 Disminuir la carga parasitaria en el paciente con diagnóstico de leishmaniasis en sus diferentes
formas.
 El tratamiento debe ser indicado por personal médico capacitado para el abordaje de la
enfermedad, adecuado para las diferentes formas clínicas de la enfermedad y a las características
del paciente. Es importante recordar que iniciado el tratamiento, de no presentarse una
complicación específica, debe completarse el tiempo indicado según cada caso. Para lo cual
deberá garantizarse la disponibilidad de medicamentos.
22
a. Recomendaciones Generales:
El personal capacitado deberá brindar las siguientes indicaciones:
 Alimentación balanceada, puede añadirse suplementos vitamínicos y hierro.

 Reposo físico relativo.
 Abstinencia de bebidas alcohólicas.
 En lesiones de piel realizar limpieza con abundante agua y antisépticos base de yodo o
clorhexidina, mientras exista secreción serosa o purulenta.
 En las lesiones mucocutáneas realizar limpieza, por personal capacitado, tomando precauciones
por los riesgos de bronco-aspiración.
 Si se sospecha o documenta sobreinfección bacteriana, administrar antimicrobianos.
 Información sobre los riesgos de abandono del tratamiento.
 Aplicación diaria del medicamento según normas de bioseguridad, en las técnicas de aplicación,
conservación y el uso del medicamento.
 Evaluación clínica 1 vez por semana para verificar el cumplimiento del esquema, respuesta al
tratamiento, proporcionar orientación complementaria.
 El equipo de salud local, debe planificar con el paciente el cumplimiento del esquema
terapéutico, brindar consejería, educación sanitaria y esforzarse para motivar al paciente para la
adherencia al tratamiento; pueden programarse otras actividades de seguimiento frente al
abandono o irregularidad del tratamiento, previniendo la deserción del paciente.
 Evaluación social: antes de iniciar el tratamiento se debe realizar una evaluación social que nos
permita evaluar el riesgo ocupacional, social y estado laboral del paciente y planificar en conjunto
las acciones de atención, protección y promoción de la salud.
b. Tratamiento farmacológico 16
Solo se debe administrar el tratamiento tras la confirmación de la enfermedad por laboratorio y por
indicación médica.
c. Antimoniales pentavalentes
Son la primera elección en el tratamiento de todas las formas de Leishmaniasis, se absorbe bien por la
vía intramuscular e intravenosa. El medicamento se elimina rápidamente por vía renal, una pequeña
fracción permanece en el cuerpo por un lapso medio de tres días, aunque existe la posibilidad de que
queden concentraciones residuales por más tiempo.
23
Antes de iniciar y al finalizar el tratamiento, se debe realizar hemograma, creatinina, nitrógeno ureico,
transaminasas, bilirrubinas y fosfatasas alcalinas; o en su defecto por lo menos realizar hemograma y
pruebas de funcionamiento renal. Y Se debe vigilar los eventos adversos durante el tratamiento.
Debe considerarse la evaluación con electrocardiograma en pacientes mayores de 50 años, y en los que
clínicamente presentan alteraciones clínicas y/o arritmias.
Medicamentos antimoniales pentavalentes:

Antimoniato de meglumina (Glucantime®)
Estibogluconato sódico (Pentostam®).
Presentación de antimoniales pentavalentes

a. Antimoniato de meglumina:
Ampollas de 1.5g/5ml, de antimoniato de meglumina (405mg/5ml, antimonio pentavalente). 81mg/ml,

de antimonio pentavalente de sal base (Sb5).
 Dosificación y vía de administración de antimoniales pentavalentes
Según la Organización Mundial de la Salud, las dosis intramusculares se expresan en función de la

cantidad equivalente (Solvente), todas ponderadas en relación con el peso, y son aplicables tanto a los
adultos como a los niños:
Niños:
Dosis: 20 mg. de antimonio pentavalente/kg/día por 20 días en Leishmaniasis cutánea ulcerada y no

ulcerada y 28 días en Leishmaniasis visceral y mucocutánea.
Adultos:
Dosis: 20 mg. de antimonio pentavalente/kg/día. por 20 días en Leishmaniasis cutánea ulcerada y no
ulcerada y 28 días en Leishmaniasis visceral y mucocutánea.
Si su peso es mayor de 61 Kilos (122 lbs.), administrar máximo 3 ampollas intramuscular 7,5 ml en cada
glúteo, aplicable para antimoniato de meglumina.
Duración del tratamiento: 20 días en Leishmaniasis cutánea ulcerada y no ulcerada y 28 días en

Leishmaniasis visceral y mucocutáneas. Para calcular la dosis de medicamentos aplique la siguiente
formula:
24
Formulación del Tratamiento
GLUCANTIME®.
Dosis (mL) = Peso (kg) X 20mg/kg
81 mg/ml
Ej.: Niño que pesa 15 Kg Ej. : Adulto que pesa 65 kg

Dosis (mL) = Peso (kg) X 20mg/kg Dosis (mL) = Peso (kg) X 20mg/kg
81 mg/ml 81 mg/ml
Dosis (mL) = 3.7 mL Dosis (mL) = 16 mL
Cuadro demostrativo para el cálculo del Glucantime por peso en

Kg/libras y dosis diarias en c.c.
Calculo del Glucantime por Kg de peso/libras
Peso Kg Peso en Libras Dosis diaria en c.c.
10 22 2.5
11 24.2 2.7
12 26.4 3
13 28.6 3.2
14 30.8 3.5
15 33 3.7
16 35.2 4
17 37.4 4.2
18 39.6 4.4
19 41.8 4.7
20 44 4.9
21 46.2 5.2
22 48.4 5.4
23 50.6 5.7
24 52.8 5.9
25 55 6.2
26 57.2 6.4
27 59.4 6.7
28 61.6 6.9
29 63.8 7.2
30 66 7.4
25
31 68.2 7.7
32 70.4 7.9
33 72.6 8.1
34 74.8 8.4
35 77 8.6
36 79.2 8.9
37 81.4 9.1
38 83.6 9.4
39 85.8 9.6
40 88 9.9
41 90.2 10.1
42 92.4 10.4
43 94.6 10.6
44 96.8 10.9
45 99 11.1
46 101.2 11.4
47 103.4 11.6
48 105.6 11.9
49 107.8 12.1
50 110 12.3
51 112.2 12.6
52 114.4 12.8
53 116.6 13.1
54 118.8 13.3
55 121 13.6
56 123.2 13.8
57 125.4 14.1
58 127.6 14.3
59 129.8 14.6
60 132 14.8
mayor de 61 15.1
b. Vía de administración de antimoniales pentavalentes.
 Intramuscular: profunda aplicada muy lentamente (5 minutos) y con aguja (21 G X 1 ½”) jeringa
de 10 ml. para evitar el dolor y la formación de abscesos.
26
El medicamento sobrante se debe descartar, debido a que su componente químico se desdobla en otras
moléculas que pueden ocasionar eventos adversos; así evitar el riesgo de contaminación conservando
las medidas de bioseguridad.
 Intravenosa: Diluir la cantidad de medicamento en 50 ml. de dextrosa al 5% a pasar durante 10

a 20 minutos. Debe ser aplicado solo en el hospital y vigilado por monitoreo cardíaco hasta al
menos 2 horas después de la aplicación.
c. Eventos adversos asociados a los antimoniales pentavalentes 18
Todo profesional de salud responsable del tratamiento del paciente con Leishmaniasis, debe orientar
sobre las reacciones adversas y efectos secundarios y reportar en la hoja de registro institucional de
efectos adversos.
 Locales: dolor intenso en la región muscular donde se aplicó la inyección, principalmente cuando
la inyección es realizada en forma superficial o en área sin mucha masa muscular.
 Sistémicos: fenómenos alérgicos (erupción cutánea, tos), febrículas, excitación nerviosa, dolor
abdominal, náuseas, vómitos, sabor metálico, astenia o letargia, anorexia, mialgias, artralgias,
cefalea, disnea, bradicardia, insuficiencia renal aguda y anomalías electrocardiográficas
dependiente de la dosis y duración del tratamiento (inversión de la onda T y de prolongación del
intervalo Q-T corregido y arritmias.
 La cardio-toxicidad, pancreatitis y la muerte súbita son efectos colaterales graves, pero
infrecuentes.
 Con el objeto de detectar alteraciones cardiacas debe realizarse evaluación minuciosa,
auscultación cardiaca e interrogatorio remitir para EKG y valoración por especialista en caso de
detectar manifestaciones cardiacas.
 Deben vigilarse la bioquímica sérica y el hemograma en caso de L visceral.
 Las elevaciones de las enzimas pancreáticas son frecuentes (59.9%), pero la pancreatitis clínica
es rara. La elevación de las enzimas hepáticas también son frecuentes (43.3%) la leucopenia
(7.7%) y la Trombocitopenia (7.1%).-Se han encontrado reportes de reacciones alérgica tipo
Steven-Johnson.
27
 En caso de que aparezcan efectos colaterales graves como: (toxicidad pancreática, hepática y
cardiaca) se cambiara a un fármaco de segunda línea (Miltefosina, anfotericina B).
 El antimoniato de meglumina es potencialmente teratogénico. En mujeres en edad fértil debe
garantizarse una adecuada contracepción durante el tratamiento y hasta 3 meses después de
terminado el mismo. Está contraindicado su uso durante la lactancia.
Cuadro sobre vía de administración y tiempo de tratamientos

antimoniales pentavalentes
Leishmaniasis
Cutánea no Leishmaniasis muco Leishmaniasis
Formas clínicas ulcerada y cutánea Visceral
ulcerada
Ver tabla según

Antimoniato de meglumina dosis
Peso.
IM
administración Intramuscular intramuscular
IV
28 días (intra
Tiempo de administración 20 días 28 días
hospitalario)
Miltefosina.
 Es un derivado de hexadecilfosfocolina. Se desarrolló originalmente como un medicamento oral

contra el cáncer, pero ha demostrado tener actividad antileishmania.
 Es la primera droga de uso oral para el tratamiento de la leishmaniasis. La dosis se administra
teniendo en cuenta el peso del paciente.
 Es un medicamento antiparasitario, utilizado en Asia para el tratamiento de leishmaniasis
visceral (L.V), pero las respuestas no fueron satisfactorias para L. infantum, especie circulante en
las Américas. Para la leishmaniasis cutánea se ha demostrado eficacia variable, de acuerdo con
las especies y zona geográfica.
28
Impávido® cápsulas de 10 mg. y 50 mg. alquil-fosfolípido (hexa-decil-fosfocolina)
Administración: vía Oral. Dosis 1,5. a 2,5. Mg/kg/día, con dosis máxima de 150 mg/día, durante 28 días.
Cuadro demostrativo del cálculo de Miltefosina por peso en Kg y dosis

diarias en capsulas.
Calculo de la Miltefosine por Kg de peso/mg
Peso Kg Dosis 1.5 – 2.5 mg/Kg # capsulas
10 15.0 25 2 cap de 10 mg.
11 16.5 27.5 2 cap de 10 mg.
12 18.0 30 2 cap de 10 mg.
13 19.5 32.5 2 cap de 10 mg.
14 21.0 35 2 cap de 10 mg.
15 22.5 37.5 2 cap de 10 mg.
16 24.0 40 2 cap de 10 mg.
17 25.5 42.5 3 cap de 10 mg.
18 27.0 45 3 cap de 10 mg.
19 28.5 47.5 3 cap de 10 mg.
20 30.0 50 3 cap de 10 mg.
21 31.5 52.5 3 cap de 10 mg.
22 33.0 55 3 cap de 10 mg.
23 34.5 57.5 3 cap de 10 mg.
24 36.0 60 4 cap de 10 mg.
25 37.5 62.5 4 cap de 10 mg.
26 39.0 65 4 cap de 10 mg.
27 40.5 67.5 4 cap de 10 mg.
28 42.0 70 4 cap de 10 mg.
29 43.5 72.5 4 cap de 10 mg.
30 45.0 75 5 cap de 10mg. o 1 cap de 50mg.
31 46.5 77.5 5 cap de 10mg. o 1 cap de 50mg.
29
38 57.0 95 6 cap de 10 mg. o 2 cap 50mg.
39 58.5 97.5 6 cap de 10 mg. o 2 cap 50mg.
40 60.0 100 6 cap de 10 mg. o 2 cap 50mg.
41 61.5 102.5 6 cap de 10 mg. o 2 cap 50mg.
42 63.0 105 6 cap de 10 mg. o 2 cap 50mg.
43 64.5 107.5 7 cap de 10 mg.
44 66.0 110 7 cap de 10 mg.
45 67.5 112.5 7 cap de 10 mg.
46 69.0 115 7 cap de 10 mg.
47 70.5 117.5 7 cap de 10 mg.
48 72.0 120 7 cap de 10 mg.
49 73.5 122.5 7 cap de 10 mg.
50 75.0 125 7 cap de 10 mg.
58 87.0 145 3 cap de 50 mg.
59 88.5 147.5 3 cap de 50 mg.
Mayor de 60 90.0 150 3 cap de 50 mg.
30
a) Efectos adversos de la Miltefosina:
Produce frecuentemente efectos gastrointestinales, tales como: anorexia, náuseas, vómitos (38%) y
diarrea (20%). La mayoría de los episodios son breves y se resuelven a pesar de la continuación del
tratamiento. Ocasionalmente los efectos colaterales pueden ser graves y exigir la interrupción del
tratamiento. Estos incluyen alergias en la piel, elevación de las concentraciones de las transaminasas
hepáticas, pero sin llegar a valores críticos. Se han encontrado reportes de reacciones alérgicas tipo
Steven- Johnson.
La Miltefosina debe tomarse después de las comidas, y en caso de que haya que administrar múltiples
dosis, deben dividirse en dos o tres dosis al día. La Miltefosina es potencialmente teratogénica y tiene
una vida media prolongada en el organismo. En mujeres en edad fértil debe garantizarse una adecuada
contracepción durante el tratamiento y hasta 3 meses después de terminado el mismo. Está
contraindicado su uso durante la lactancia
Anfotericina B
Antibiótico de uso parenteral, que penetra las cavidades serosas y atraviesa la barrera placentaria, de
excreción renal. Utilizada en el tratamiento de la Leishmaniasis visceral y muco cutánea que no responde
a los antimoniales pentavalentes. Es sumamente nefro- tóxica, debe ser administrada bajo la
supervisión médica, en el ambiente hospitalario de tercer nivel.
Presentación de anfotericina B: Frasco con polvo de 50 mg/ 50ml.
Actualmente existen cuatro diferentes formulaciones19
Anfotericina B deoxicolato: actúa alterando la permeabilidad de la membrana celular.
Se administra por vía intravenosa: en dextrosa al 5% en 2 horas, a una dosis de 0.7-1.0 mg/kg/d o
interdiario, hasta alcanzar una dosis acumulativa total de 25 mg/kg (aproximadamente 42 dosis).
Es un medicamento muy efectivo, con tasas de curación hasta del 98%, pero de uso limitado por los
efectos adversos frecuentes (infusiones intravenosas).
Se recomienda administrar este tratamiento en el hospital para permitir el monitoreo continuo de los
pacientes.
31
Las reacciones más comunes son fiebre alta, escalofríos y tromboflebitis de la vena inyectada. La
nefrotoxicidad, tanto tubular como glomerular, es común, dando lugar a frecuentes interrupciones del
tratamiento en algunos pacientes, ya sea por incremento de la urea y creatinina o desarrollo de
hipocalemia severa.
Otros efectos tóxicos: como miocarditis, hepatitis severa son poco frecuentes pero graves. La correcta
hidratación y otras estrategias de prevención, son muy importantes para evitar o reducir la toxicidad
renal, hepática y cardiaca.
a) Formulaciones lipídicas de anfotericina B:
Varias formulaciones, incluyendo la anfotericina B liposomal, complejo lipídico de anfotericina B y

anfotericina B de dispersión coloidal, se han utilizado en el tratamiento. Son similares en su eficacia a la
anfotericina B deoxicolato, pero mucho menos tóxicos. La mayoría de los ensayos clínicos en
leishmaniasis se han realizado con la formulación liposomal de anfotericina B, por esto es importante
hacer estudios con otras formulaciones lipídicas.
b) Anfotericina B liposomal.
Es una formulación lipídica de anfotericina B y fosfatidilcolina deshidrogenada de soya,

distearoilfosfatidilglicerol y colesterol y que se utiliza por vía intravenosa a una dosis de 3-5 mg/kg de
peso/día, por 3-5 días para el tratamiento de la LV, con una eficacia superior al 98%; las pequeñas
vesículas de lípidos que contienen el medicamento, son fagocitadas por los macrófagos, fusionándose a
la membrana del fagosoma para liberar el medicamento directamente sobre el parásito.
 Dispersión coloidal de Anfotericina B que es una formulación lipídica de anfotericina B y sulfato

de colesterol.
 Complejo lipídico Anfotericina B que es una formulación lipídica de Anfotericina B y

dimiristoil fosfatidilcolina y dimiristoil fosfatidilglicerol.
De la misma forma, las respuestas terapéuticas son diferentes teniendo en cuenta las diferentes formas
clínicas y especies de Leishmania.
Contraindicaciones: En pacientes con trastornos cardíacos, renales y hepáticos graves.
 Forma de preparación:
Diluir 50 mg. de anfotericina B en 10 ml de agua destilada para inyección, al agitar el frasco hasta
visualizar una solución homogénea (hasta 10 minutos).
32
Esta dilución inicial que contiene 5 mg/ml de anfotericina B, debe ser conservada a temperatura de 2 a
8 grados centígrados, protegida de la exposición a la luz, en esas condiciones puede utilizarse durante 7
días (rotular con la fecha de reconstitución y vencimiento).
Para preparar la infusión intravenosa extraer del frasco preparando la dosis que corresponde al paciente
y diluir cada mg. (0.2ml) de anfotericina B de la dilución anterior en 10 ml, de dextrosa al 5%. La
concentración final será de 0.1% mg. por ml de anfotericina B.
Manejo de casos especiales:
Cuando el paciente presenta alergias al medicamento, trastornos pancreáticos, renales, cardíacos o

hepáticos graves, debe ser manejado intrahospitalariamente y evaluar la posibilidad de administrar
drogas de segunda línea (Miltefosina o Anfotericina B).
En el caso de leishmaniasis durante el embarazo, y en mujeres lactantes salvo casos debidamente

justificados que pongan en riesgo la salud de la paciente, el tratamiento será diferido hasta después del
parto. En mujeres en edad fértil no gestantes, realizar prueba de embarazo y antes de iniciar el
tratamiento se debe aconsejar evitar el embarazo o iniciar métodos de planificación, hasta por lo menos
3 meses después de haber concluido el tratamiento exitoso.
En personas con enfermedades intercurrentes (por ejemplo tuberculosis, VIH, desnutrición), se hará una
evaluación completa e individualizada para determinar el inicio del tratamiento.
Criterios de hospitalización
Los casos de Leishmaniasis no complicada, pueden tratarse ambulatoriamente en los establecimientos

de salud o en el domicilio del paciente mediante la visita de personal de salud, capacitado en la
administración del medicamento o evaluación clínica del paciente.
 Visitas de seguimiento al tratamiento.
Tiene por objeto verificar la adherencia al tratamiento, realizando la medición de la lesión; y además se
realizará búsqueda activa para detectar casos nuevos, brindarles tratamiento de forma conjunta,
identificar y evaluar los factores de riesgo, condicionantes, planificar con la familia y comunidad, para
tomar las medidas preventivas para evitar la propagación de la enfermedad. Esta actividad es
responsabilidad del equipo de salud local y debe realizarse en la primera semana del tratamiento y
cuando el paciente no acuda a recibir su tratamiento.
33
Evaluación de respuesta clínica
El cálculo del tamaño de las lesiones cutáneas debe realizarse, teniendo en cuenta; el esquema anterior
y las ilustraciones. Es importante mencionar, que el cálculo propuesto no atiende fórmulas matemáticas
específicas, pero su propósito es medir el tamaño de la lesión para apoyar el clínico y el seguimiento del
tratamiento y evolución de las lesiones tal como se muestra en la ilustración:
34
Ulcera típica Diámetro 1 = 25 mm Diámetro 2 = 23 mm
Área de la lesión: diámetro 1 en mm x diámetro 2 en mm

25mm x 23 mm = 575mm2
Criterios de hospitalización para el tratamiento:

a. Leishmaniasis visceral.
b. Leishmaniasis mucocutánea con destrucción de mucosas.
 Pacientes con toxicidad medicamentosa.
 Presencia de enfermedades concomitantes (VIH, Tuberculosis, insuficiencia renal
hepatopatías, diarreas desnutrición moderada y severa etc.)
c. Pacientes embarazadas con formas de Leishmaniasis que comprometan la salud materna fetal.
d. Pacientes que ameritan tratamiento con anfotericina B.
e. Cuando a criterio médico se considere necesario el tratamiento hospitalario
Evaluación clínica posterior al tratamiento:
Esta actividad se debe de realizar al primero, tercero y sexto mes de finalizado el tratamiento para
leishmaniasis cutánea ulcerada y no ulcerada, con el objetivo de evaluar la respuesta al tratamiento e
identificar recaídas, después de una terapia inicial regularmente administrada.
35
a. Leishmaniasis cutánea ulcerada:
 Curación de la ulcera con o sin cicatriz.
Si al finalizar el tratamiento la lesión es la mitad o menos del área o diámetro inicial, no es necesario dar
más tratamiento, así no haya cicatrizado la ulcera; si en el control del tercer mes la lesión continua activa,
se administra un segundo ciclo de medicación con un medicamento diferente al usado inicialmente y si
al segundo tratamiento en el tercer mes, no se evidencia cicatrización de la lesiones, se refiere a un nivel
de mayor complejidad. Considerar el caso como falla terapéutica.
Seguimiento respuesta terapéutica
FINAL DE 3 MESES LCU, LCNU, LM, LV 1 AÑO LV

TRATAMIENTO
SEMANA 7
6 MESES 2 AÑOS LV
LCU, LCNU, LM, LV
LCU, LM, LV
Fuente: Cideim
b. Leishmaniasis cutánea no ulcerada:
 Aplanamiento o desaparición de la lesión. Realizar el seguimiento con igual periodicidad que en

la ulcerada.
36
c. Leishmaniasis mucocutánea:
Debe ser evaluada por especialistas según sea el caso (pediatra, internista, otorrinolaringólogo,
dermatólogo y/o cirujano plástico) al finalizar el tratamiento: cada 2 meses durante los primeros 6
meses y a los 12 meses posteriores a la administración del tratamiento.
 Involución de las lesiones infiltradas en mucosa nasal y en las demás mucosas comprometidas
(paladar blando, mucosa oral, laringe).
 La perforación septal, en caso de haber ocurrido, no implica necesariamente que la enfermedad
esté activa.
 Pruebas Laboratoriales que indica mejoría
 Biopsia sin inflamación ni parásitos en casos sospechosos de no respuesta terapéutica.
d. Leishmaniasis visceral:
Paciente con mejoría clínica que no recae en los 6 meses después de finalizado el tratamiento.
 Regresión de los síntomas agudos: normalización de la curva térmica, recuperación del apetito,
aumento de peso, recuperación del estado nutricional.
 Disminución de la esplenomegalia debido al tamaño que puede alcanzar en estos casos, la
esplenomegalia puede persistir por 2 a 24 meses después de la curación clínica.
 Aumento de la albúmina sérica y mejoría o normalización en los valores de hemoglobina,

hematocrito, leucocitos y plaquetas.
La remisión inicial no excluye una recaída posterior, por lo cual el paciente debe vigilarse clínicamente
cada 6 meses durante 2 años.
37
Seguimiento respuesta terapéutica.
FINAL DE 3 MESES 1 AÑO LV

TRATAMIENTO
LCU, LCNU, LM, LV
SEMANA 7 6 MESES 2 AÑOS LV

LCU, LCNU, LM, LV LCU, LM LV
Criterios de seguimiento al tratamiento
a. Tratamiento regular: paciente que recibió el tratamiento por el tiempo establecido (20 días
en Leishmaniasis cutánea y 28 días en muco cutánea y visceral) con dosis de 20 mg/Kg/día
de Antimonial pentavalente, aplicadas diariamente o con suspensión menor de 3 días.
b. Tratamiento irregular: Tratamiento que ha suspendido por períodos de más de tres días,
entre dosis.
c. Fracaso o falla terapéutica: Aplicación de un esquema terapéutico regular, sin presencia de
mejoría clínica.
d. Abandono del tratamiento: Falta de aplicación de 3 dosis o más durante la administración
del tratamiento.
e. Recaída: lesiones o sintomatología que aparece después de seis meses posteriores al
tratamiento y a la definición de cura clínica en el mismo lugar donde se tenía la lesión.
38
Indicadores de respuesta al tratamiento:
 Número de casos diagnosticados.

 Proporción de casos tratados.
 Proporción de pacientes con seguimiento a semana 13.
 Proporción de casos curados.
 Proporción de casos con falla terapéutica.
 Proporción de casos con falla terapéutica según medicamento utilizado.
Nombre del indicador Definición Propósito Definición operacional
Pacientes con
Número de casos Numerador : Casos con diagnóstico parasitológico
diagnóstico Determinar la incidencia
diagnosticados
parasitológico
Denominador : Total de casos sospechosos
Proporción de casos Número de pacientes Mide cobertura de Numerador: Número de casos con tratamiento regular
tratados con tratamiento regular tratamiento
Denominador : Total de casos diagnosticadas
Número de pacientes
Proporción de pacientes con tratamiento regular Mide cobertura de
Numerador : Número de pacientes con seguimiento a semana 13
con seguimiento a que completa 13 pacientes en seguimiento
semana 13 semanas de después del tratamiento.
seguimiento. Denominador : Total de pacientes tratadas
Proporción de casos Determina proporción de Numerador : Número de casos que presenta cura clínica a los 3
Proporción de casos
con cura clínica a los 3 éxito de la respuesta al meses del tratamiento
curados
meses de tratamiento tratamiento
Denominador : Total de casos Tratados
Proporción de casos sin Determina la proporción
Proporción de casos con Numerador : Número de casos sin presencia de mejoría clínica.
presencia de mejoría de casos sin presencia de
falla terapéutica
clínica. mejoría clínica. Denominador : Total de casos tratados
Proporción de casos con Proporción de falla

Determinar la efectividad Numerador : Número de casos con falla por medicamento
falla terapéutica según terapéutica por
de cada medicamento
medicamento utilizado medicamento utilizado
Denominador : Total de casos tratados
39
Lineamientos técnicos para notificación, registro y análisis de
información
a. Periodicidad en la notificación de casos de las Leishmaniasis 18
Notificación Responsabilidad
Todos los casos sospechosos de leishmaniasis principalmente L. visceral deben de

Notificación inmediata (AR) ser notificados inmediatamente vía teléfono o correo electrónico, y envío de ficha
epidemiológica a la unidad de vigilancia de la salud departamental.
Los casos confirmados de leishmaniasis por laboratorio deben de reportarse en

Notificación semanal
telegrama (semanal) y el TRANS (mensual) de acuerdo a la estructura ya establecida
(Telegrama)
por el sistema de información nacional.
Todos los casos sospechosos deben de ser clasificados como: descartados o

confirmados según corresponda dentro de las 4 semanas siguientes a su notificación.
Ajuste por periodos
epidemiológicos Todos los casos confirmados que no fueron notificados por el nivel correspondiente
municipio, región durante la semana del período correspondiente, deben de ser
notificados a más tardar en la semana subsiguiente, de conformidad con los
mecanismos definidos por el sistema.
Es necesario que la información que se genera a partir de la identificación de un caso sospechoso

de Leishmaniasis, sea oportuna, capaz de aportar datos que reflejen la situación real de la
enfermedad y que permita tomar decisiones en beneficio de los grupos de riesgo.
En el Sistema de Información de salud (SIS), los casos deben de notificarse de forma oportuna e
individual y en carácter de sospechoso, con posterior actualización de confirmación o descarte por
laboratorio. Para completar esta información es necesario contar con instrumentos que recolecten
variables relacionadas a la efectividad del tratamiento, la evolución de las lesiones, seguimiento de
las pruebas de laboratorio y presentación de reacciones adversas y/o efectos secundarios (llenado
completo de la ficha de vigilancia), entre otras. En concordancia con los instrumentos se establecen
los siguientes lineamientos:
Notificación de los casos:
a) Todo establecimiento de salud del primero, segundo o tercer nivel de atención, sea este público
o privado, debe de notificar los casos sospechosos de las diferentes formas de presentación
clínica de la Leishmaniasis al nivel técnico correspondiente.
40
b) El recurso humano del establecimiento de salud que brinda la atención y detecte un caso
sospechoso de Leishmaniasis deberá: llenar la ficha de vigilancia epidemiológica en forma
completa (anexo 4). enviarla al nivel municipal donde se consolidará la información y se enviará a la
unidad de vigilancia de la salud departamental quien consolidará y analizará la información,
enviándola a la Unidad de Vigilancia de la Salud Nivel Central y Unidad de Chagas/Leishmaniasis
(Ver anexo 5 ).
c) Si se identifica un caso sospechoso de Leishmaniasis visceral (LV), debe ser notificado a través
de la ficha de vigilancia epidemiológica de caso, de forma Inmediata dentro de las 24 horas
siguientes a la aparición del caso.
Registro de la información
a) Todo caso sospechoso de Leishmaniasis por clínica, debe de ser ingresado al sistema de
información en salud (SIS), y una vez que se tenga el resultado de laboratorio ya sea que se
confirme o descarte, seguir el proceso de notificación actualizando la información en el sistema
de registro en forma oportuna.
b) A todos los casos sospechosos de Leishmaniasis por Clínica, se les debe realizar las pruebas
diagnósticas de laboratorio correspondiente de acuerdo a cada caso, llenar en la ficha de
vigilancia lo correspondiente al diagnóstico.(anexo 5)
c) Cada caso confirmado, debe tener su historia clínica donde se documente la evolución clínica
midiendo el tamaño de la lesión al inicio y al finalizar el tratamiento, y cerrar el caso como curado
en el tiempo establecido dependiendo del tipo de la Leishmaniasis diagnóstico(anexo 5)
d) Se debe documentar en el expediente los eventos adversos que pudiera presentar el paciente
con el tratamiento y notificar al nivel superior.
41
Análisis de la información
Los establecimientos de salud, municipio y región, deben analizar la situación epidemiológica y clínica de
las Leishmaniasis, para orientar la intervención sobre la persona tanto desde la perspectiva terapéutica
como en lo referido en la atención primaria. Realizar el análisis de las muertes, para evaluar las
circunstancias en las que ocurrieron las mismas y la calidad de atención, de ser posible solicitar autopsia.
Participar en la revisión y readecuación de propuestas de control y prevención planteadas.
El análisis de la información permite:
a) Identificación y clasificación de casos de acuerdo a los criterios establecidos en el manual lo cual

permitirá conocer la magnitud real de la situación epidemiológica de las Leishmaniasis e
identificar los problemas operativos para lograr los objetivos planteados en la prevención y
control de la enfermedad.
b) Determinar si el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente fue oportuno, integral y si
hubo curación.
c) Orientar la toma de decisiones en cuanto a las intervenciones y/o asignación de los recursos,
además se deben considerar los indicadores que permitan evaluar en el tiempo el impacto en el
abordaje de las Leishmaniasis.
d) Determinar el momento que se requiere realizar investigaciones epidemiológicas de casos y
estudios de foco.
e) Brindar asistencia técnica, supervisión y evaluación de los planes municipales de vigilancia y
control.
f) Garantizar la dotación de suministros en forma oportuna, así como los medicamentos
necesarios.
42
Monitoreo y evaluación 20
Numerador : Número de casos

Número de casos nuevos de
confirmados nuevos de leishmaniasis
Incidencia por forma clínica leishmaniasis que se
Mide el riesgo de por forma clínica.
(L. cutánea, L mucocutánea y detectan en una población
contraer la enfermedad.
L. visceral. durante un período de
Denominador : Población en riesgo.
tiempo determinado.
Proporción de letalidad de Numerador : Número de muertes por

casos a causa de L. visceral al año.
Letalidad de leishmaniasis Mide el riesgo de morir
leishmaniasis visceral en
visceral . a causa de L. visceral .
relación al total de personas
Denominador : Total de pacientes
afectadas. confirmados con L. visceral.
Numerador : Número de
Porcentaje de casos tratados Proporción de casos que
tratamientos aplicados.
por forma clínica ( L. cutánea, reciben tratamiento para Mide cobertura del
L. mucocutánea y L. leishmaniasis por forma tratamiento.
visceral ). clínica. Denominador : Número de casos
diagnosticados.
Determina proporción Numerador : Número de casos
de riesgo, y conocer la confirmados de L. visceral con co-
Proporción de casos
Proporción de casos con co- relación de casos de L. infección de VIH.
confirmados de L. visceral
infección VIH visceral con co- Denominador : Número total de
con co- infección de VIH
infección VIH frente al casos confirmados de leishmaniasis
total de casos visceral.
Vigilancia Entomológica
Se debe de realizar la vigilancia entomológica, para el seguimiento y control del vector transmisor de las
Leishmaniasis, con el objetivo de identificar especies de Lutzomyia en el área donde está ocurriendo la
transmisión, su relación con el domicilio y las preferencias alimenticias; se requiere hacer capturas de
insectos adultos en diferentes hábitats.
La captura se puede hacer con capturador manual en probables sitios de reposo (rocas, troncos de
árboles, raíces, cuevas de animales y paredes de las viviendas) durante el día y la noche o cuando están
picando a los animales o al hombre. 12
43
a. Caracterización de especies vectoras.
Es importante mantener una vigilancia oportuna, para el control de flebótomos en áreas urbanas,
periurbanas y rurales del área geográfica de influencia de los establecimientos de salud, ya que esta es
de vital importancia para la estratificación de riesgo, siendo una de las herramientas fundamentales para
definir aquellas localidades que se deben de intervenir, con búsqueda activa de pacientes, el vector y
actividades de atención y promoción.
 Cada región de salud y equipos municipales son responsables de que se efectúen capturas del
vector en su respectiva AGI, considerando las condiciones de riesgo.
 Cada equipo municipal debe contar con una programación regular para la búsqueda del vector.
 Elaborar o actualizar un mapa o croquis de las localidades de riesgo en donde se realice la captura
del vector, con su respectivo número de casas y habitantes por grupos de edad.
 Para efectuar la captura del vector debe seleccionarse al menos una vivienda donde se hayan
presentado casos.
 La vigilancia entomológica se efectúa mediante la instalación de trampas CDC para la captura de

especies vectoras y su caracterización, colocando la trampa de luz, de la siguiente forma:
· Colocarlas a una altura de 80 cm a 1.00 metro del suelo.

· Tiempo de colocación de las trampas CDC de 6:00 de la tarde a las 6:00 horas de la mañana.
· Lugar de la colocación de las trampas de luz:
Intra-domiciliar, colocándola en la habitación donde duerme el mayor número de personas.
Peri-domiciliar, a una distancia de 5 a 10 metros de la vivienda especialmente en las áreas donde hay
presencia de animales domésticos de 6:00 de la tarde a las 6:00 horas de la mañana durante dos o tres
noches.
Extra-domiciliar, a una distancia de 15 a 20 metros de 6:00 de la tarde a las 6:00 horas de la mañana
durante dos o tres noches.
 El entomólogo colecta todos los especímenes de cada trampa de luz instalada, para su separación
e identificación taxonómica.
44
 El equipo municipal consolida los resultados entomológicos, y los envía a la región de salud
correspondiente y a la Unidad de Vigilancia de la salud cada mes. (anexo 6, 6a).
Medidas preventivas
Se deben de realizar principalmente en tres escenarios:
a. Actividades a nivel institucional
Las instituciones del Sistema Nacional de Salud, públicas y privadas, bajo la rectoría de la Secretaría de
Salud deben de realizar las siguientes actividades:
 Educación continua para los diferentes niveles administrativos y de atención en salud.
 Dar a conocer las medidas de prevención y control de las Leishmaniasis en los diferentes niveles
de atención.
 Incorporar en los planes de las Leishmaniasis, el componente de información, educación y

comunicación - (IEC-CC) y enfoque de género.
 Desarrollar los contenidos incluidos en el plan, a través de sesiones educativas, charlas

participativas y consejerías.
b. Actividades a nivel familiar.
El personal multidisciplinario de los establecimientos de salud, debe de orientar y empoderar a las

familias en relación:
 Conocimiento sobre la historia natural de la enfermedad, signos y síntomas, modo de transmisión

y los factores de riesgo.
c. Medidas para reducir factores de riesgo, tales como:
 Eliminar desechos sólidos de la vivienda y sus alrededores.

 Uso de camisas de manga larga y pantalones en zonas endémicas.
45
 Uso de mosquiteros impregnados con insecticida y tela metálica en puertas y ventanas.
 Acudir a un establecimiento de salud ante el aparecimiento de signos y síntomas de la
Leishmaniasis.
 La ubicación de caballerizas, porquerizas y cobertizos a una distancia de 10 metros de la vivienda.
 Mantener los animales domésticos (perros y gatos) fuera de la vivienda.
 Uso de repelentes.
d. Actividades a nivel de la comunidad.
 El personal de los establecimientos de salud con el apoyo técnico de los equipos municipales y de
las unidades de riesgos ambientales de las regiones de salud, deben coordinar las actividades de
promoción, participación social y comunitaria en los niveles respectivos.
 Promover los procesos de organización y de participación social con la finalidad de que, los grupos
organizados sean capaces de intervenir sobre los factores de riesgo.
Medidas de control
Ante un caso confirmado autóctono o importado de Leishmaniasis, se deben realizar las siguientes
acciones: (Ver anexo 7 identificación y abordaje de un foco de Leishmaniasis).
a) Acciones orientadas a las personas.

b) Acciones orientadas al ambiente.
c) Acciones orientadas al vector.
d) Acciones para el control del reservorio.
Acciones orientadas a las personas.
El personal de los establecimientos de salud debidamente capacitados, con el apoyo de los equipos
municipales y del nivel regional, ante un caso confirmado de Leishmaniasis debe hacer lo siguiente:
 Realizar el diagnóstico y suministro de tratamiento oportuno de los casos confirmados.
46
 Realizar investigación epidemiológica que identifique condiciones de la vivienda, su medio
ambiente, caracterización del grupo familiar y la presencia de reservorios, perros en el caso de la
leishmaniasis visceral.
 Realizar búsqueda activa de casos de Leishmaniasis (cutánea, mucocutánea o visceral),

independientemente del cuadro clínico del caso que origine la investigación, para realizar sus
pruebas diagnósticas y tratamiento respectivo.
 La investigación epidemiológica de campo, es importante para determinar si el caso es autóctono

o importado, si el caso es importado, debe de notificarse de forma inmediata al municipio de
donde procede el paciente, deben cumplir con el proceso de investigación.
 Si el caso es importado de otro país se debe de proceder de acuerdo al Reglamento Sanitario

Internacional.
Acciones en el ambiente.
 Eliminación de posibles criaderos del vector, para lo cual se debe de promover la limpieza de
maleza, huecos de árboles, promontorios de basura y otros desechos cercanos a la vivienda.
 Promoción del uso de tela metálica en las viviendas, uso de mosquiteros impregnados de
insecticida en las mismas.
Acciones orientadas al vector.
Las acciones de control vectorial se orientan, a disminuir la presencia del vector en el ámbito domiciliario
y peridomiciliario, para evitar el contacto con las personas, Por lo tanto se debe:
 Investigar la presencia del vector, a través de instalación de trampas de luz CDC y se identifican
los flebótomos para considerar la aplicación de fumigación con Adulticida espacial o el rociado
residual en las viviendas y anexos.
 Hacer uso de medidas de protección con tela metálica en puertas y ventanas.
 Implementar control personal con el uso de jabones con acción repelente e insecticida.
47
 El uso de ropa impregnada con insecticida, (a todas las personas que trabajan en el campo para
las personas y en grupos de concentración que penetran zonas boscosas).
 El equipo municipal, tiene que consolidar los resultados de las actividades realizadas y enviarlos
al área de riesgos ambientales de la región.
 Vigilancia de la resistencia de los vectores a los insecticidas por lo menos una vez al año mediante
las pruebas de susceptibilidad, siguiendo los protocolos estandarizados de la OMS y/o del CDC.
Acciones para el control del reservorio.
El personal de salud, debe de orientar a la población sobre la necesidad de controlar la presencia de

animales domésticos dentro del hogar (perros, gatos etc.). Monitoreando en forma frecuente. En el
caso de detectar positividad en el animal concertar con la comunidad la eutanasia de los mismos.
Estrategias
El diagnóstico temprano y la gestión eficaz de los casos reducen la prevalencia de la enfermedad y

previene la discapacidad y la muerte. Actualmente existen medicamentos muy eficaces y seguros contra
la leishmaniasis, especialmente contra la leishmaniasis visceral, y cada vez hay un mejor acceso a ellos.
El control de los vectores ayuda a reducir o interrumpir la transmisión de la enfermedad al controlar los
flebótomos, especialmente en el contexto doméstico. Entre los métodos de control figuran los
insecticidas en aerosol, los mosquiteros tratados con insecticida, la gestión del medio ambiente y
protección personal. El control de los reservorios animales resulta complejo y debe de adaptarse a la
situación local.
La vigilancia eficaz de la enfermedad es importante. La detección y el tratamiento temprano de los casos

ayudan a reducir la transmisión y contribuye a vigilar la propagación y la carga de la enfermedad.
La movilización social y el fortalecimiento de alianzas es significativo, a fin de movilizar e informar a las

comunidades, a través de intervenciones efectivas para modificar las pautas de comportamiento,
mediante estrategias de comunicación adaptadas a la situación local. Las alianzas y la colaboración con
diferentes sectores interesados y otros programas contra lucha de enfermedades transmitidas por
vectores son esenciales a todos los niveles.10
48
Acciones de Información, Educación, Comunicación/ Cambios de
Comportamiento y Género.
El Plan de información y comunicación, orientado a cambios de comportamiento con enfoque de género

es con el objetivo de abordar a la población masculina que es el grupo más vulnerable en la leishmaniasis
cutánea en el país; para lo cual se requiere realizar actividades que nos permitan disminuir la incidencia
de la enfermedad en los departamentos con alta tasa.
El control de la leishmaniasis requiere el desarrollo de actividades de información y educación, que

fomenten la participación de la población en la reducción del impacto de los factores de riesgo, para la
transmisión de la enfermedad.
Es necesario que la población que vive o circula por áreas de riesgo, conozca bien las características de
la enfermedad, la dinámica de la transmisión, los vectores y los reservorios relacionados y las formas
clínicas existentes, además de comprender el impacto negativo de esta enfermedad en la salud.
Es útil proporcionar información sobre los mecanismos individuales de protección como el uso de ropas
protectoras, jabones, repelentes tópicos, mosquiteros adecuados, y evitar la penetración en zonas muy
boscosas e infestadas del vector, especialmente después del atardecer.
Es necesario promover la identificación temprana de las formas cutánea y mucosa como mecanismo de
control y prevención de la enfermedad en áreas de alto riesgo.
En las zonas donde se presenta la forma visceral, es importante promover la eutanasia de los reservorios
domésticos, el mejoramiento de las condiciones de la vivienda y de saneamiento básico. Todo lo anterior
compromete a las autoridades locales para el desarrollo de gestión intersectorial y transectorial.
La participación de la población es fundamental para la detección de casos y para la movilización de las

acciones de mejoramiento del entorno.
A demás, se debe promover educación a partir de medios masivos que puedan llegar a todos los sectores
implicados, se requiere que esta información sea oportuna, clara, adecuada y transmitida eficazmente,
para poder llegar a la comunidad en un tiempo menor, y así para motivar a la población en la
participación de acciones de prevención de la enfermedad.
 La naturaleza de los objetivos de comunicación (aumentar conocimiento, incrementar dialogo,

promoción de servicios, otros) 21
49
a. Tipos de canales de comunicación.
 Canales interpersonales (familiares, amigos, proveedores de salud).

 Canales grupales/comunitarios (talleres, reuniones).
 Canales masivos (radio, televisión, impresos).
b. Canales Interpersonales
 Visitas domiciliarias.
 Charlas / Rotafolios.
 Consejería.
c. Visitas domiciliarias:
Ventajas:
 Establece buenas relaciones personales entre trabajadores de campo y familias de la

comunidad.
 Puede proveer información sobre las familias que sería difícil recolectar de otra forma.
 Puede alentar a las familias a participar en actividades comunitarias sobre salud.
Desventajas:
 Generalmente, el trabajador de salud no puede visitar a todas las familias de la comunidad.
 Generalmente sólo se visitan los domicilios cuya facilidad de acceso es mayor.
50
Indicadores de las Leishmaniasis. 22
Identificar procesos de diagnósticos y Diagnósticos y Numerador: Numero de diagnósticos efectuados y
esquemas terapéuticos aplicables en los tratamientos oportuno de confirmados en las unidades de salud
diferentes niveles de atención de salud, casos confirmados Denominador: por el Total de personas
Eviten secuelas invalidantes o
que garanticen la curación de los Número de diagnósticos y diagnosticadas y confirmados.
fallecimientos.
pacientes, reducción de las tratamientos aplicados en Numerador: Numero de tratamientos efectuados
complicaciones y eviten secuelas los diferentes niveles de en la unidad de salud.
invalidantes o fallecimientos. atención de salud Denominador: Total de personas tratadas.
Numerador: Numero de personal de salud
Número de personal de Implementar un plan de
capacitado en: entomología, detección, diagnóstico
Identificar y capacitar al personal de salud capacitado en: capacitación en:
clínico y tratamiento farmacológico.
salud en: entomología, detección, entomología, detección, entomología, detección,
Denominador: por el Total personal de salud
diagnóstico clínico y tratamiento diagnóstico clínico y diagnóstico clínico y
capacitado en: entomología, detección, diagnóstico
farmacológico. tratamiento farmacológico. tratamiento farmacológico.
clínico y tratamiento farmacológico en los diferentes
niveles de atención.
Para la estratificación de Numerador: Número de especies identificadas de
riesgo, siendo una de las vectores delas leishmaniasis en las unidades de
Fortalecer las capacidades entomológicas Proporción de casos
herramientas fundamentales salud.
y del sistema de vigilancia en la red de identificados de especies
para definir aquellas Denominador: Total de especies identificadas e
servicios de salud del país. de vectoras en el área, su
localidades que se deben de informadas oportunamente en todas las unidades
relación con el domicilio y
intervenir: con búsqueda de salud
las preferencias
activa de pacientes, del
alimenticias.
vector y actividades de
atención y promoción.
Fortalecer la vigilancia epidemiológica en Número de casos de Reducir la transmisión, la Numerador: Número de casos identificados de
la red de servicios, a través del Sistema leishmaniasis que se propagación y la carga de la leishmaniasis.
de Información de Salud (SIS). presentan en una enfermedad. Denominador: Total de casos identificados e
población durante un informados oportunamente en los diferentes niveles
período de tiempo de atención.
determinado.
Numerador: Número de pruebas de laboratorio
Proporción de pruebas de
Establecer un plan de para diagnosticar las diferentes formas clínicas de las
laboratorio para el
Realizar las pruebas de diagnóstico de diagnóstico confirmatorio leishmaniasis.
diagnóstico de las
laboratorio correspondientes, de mediante pruebas de Denominador: Total de pruebas de laboratorio de
diferentes formas clínicas
acuerdo a cada caso. laboratorio. las diferentes formas clínicas de las leishmaniasis
de leishmaniasis,
realizadas, en los diferentes niveles de atención
Numerador: Número de casos tratados con

Monitorear la prevalencia de la
Proporción de casos Para la estratificación de seguimiento.
enfermedad en todos los departamentos
tratados con seguimiento. riesgo. Denominador: Total de casos en seguimiento.
del país.
Implementar un plan de información, Poco acceso a la Abordar a la población para Numerador: Número de personas con conocimientos
educación y comunicación (IEC-CC), en información sobre proporcionar información sobre medidas de prevención.
todas las áreas de los departamentos Leishmaniasis en que les permitan evitar la Denominador: Total de personas con
identificados con Leishmaniasis. población enfermedad. conocimientos sobre medidas de prevención.
Numerador: Número de tratamientos aplicados en el
Evaluar la respuesta terapéutica a los Valorar la eficacia de los Disminuir la carga parasitaria
país.
esquemas usados en el país. esquemas de tratamiento en las leishmaniasis en sus
usados diferentes formas
Denominador: Total de tratamientos evaluados.
51
Bibliografía.
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22. Secretaría de Salud SESAL Salud SESAL, Plan Estratégico Nacional de Chagas y Leishmaniasis
2018-2015.
23. Secretaría de Salud SESAL, Curso de Comunicación Estratégica en Salud, Honduras Octubre,
2005.
53
Anexos
54
Anexo 1- Flujograma de Atención a pacientes con sospecha de Leishmaniasis cutánea (Ulcerada y No
ulcerada)
Paciente con sospecha clínica
Registro en ATA, Expediente y ficha

epidemiológica
Referir al Laboratorio para toma de

muestra y análisis de frotis de lesión.
Repetir toma(-)
de muestra y análisis
de frotis de lesión. Resultado
parasitológico
(+)
(-) Resultado (+)
parasitológico Caso Confirmado
(-) Inicio de tratamiento supervisado
Reporte inmediato a la Unidad de Vigilancia

Si la sospecha clínica continua, realizar
estudios histopatológicos (biopsia)
cultivo disponible en Hospital Escuela y
Laboratorio Nacional
Seguimiento y cierre de caso
(-) (+)
Diagnóstico Diferencial 55
Anexo 2- Flujograma de Atención a pacientes con sospecha de Leishmaniasis mucocutánea
Paciente con sospecha clínica
Registro en ATA y Expediente
Referir paciente a un especialista

para toma de muestra (biopsia,
Impronta, cultivo)
Una de las tres

pruebas positivas
Tres pruebas con resultado negativo
(-) (+)
Diagnóstico Diferencial Caso Confirmado
Inicio de tratamiento supervisado
Reporte inmediato a la Unidad de Vigilancia
Al finalizar el tratamiento, Evaluar

complicaciones y secuelas.
56
Anexo 3- Flujograma de Atención a pacientes con sospecha de Leishmaniasis visceral
Paciente con sospecha clínica y

epidemiológica
Registro en ATA y Expediente
Referir a un segundo nivel para su

hospitalización
Toma de suero para investigar

Antígeno rK39
(-) Resultado del

Toma de Aspirado de médula ósea
por médico especialista. Elaboración Antígeno rK39
de ficha epidemiológica
(+)
(-) (+)
Diagnóstico Diferencial Caso Confirmado Caso Confirmado
Inicio de tratamiento
intrahospitalario
Reporte inmediato a la Unidad de

Vigilancia
57
Anexo 4 - Ciclo biológico de la Leishmaniasis en el vector y el humano.
58
Ciclo de vida de Leishmania en un vector
Anexo 5
59
Anexo 6
CICLO DE VIDA LEISHMANIA SPP
Los Amastigotes se multiplican y desarrollan en las

Promastigotes fagocitados por Células fagociticas mononucleares de mamíferos y
células mononucleares en la piel causan infección asintomática, auto-resuelve o
produce formas clínicas de leishmaniasis
Promastigotes
después de ser Leishmaniasis Visceral
inoculado en la Leishmaniasis Cutánea Leishmaniasis Cutánea Leishmaniasis Mucocutánea
piel no ulcerada
El Flebótomo o Lutzomyia El Flebótomo o Lutzomyia

pica al huésped mamífero Reservorios mamíferos incluye pica al huésped mamífero
inoculando la forma metacíclica del caninos y roedores, tomando Amastigote
promastigotes en la piel
El amastigote se convierte en promastigotes

metacíclico en el intestino del mosquito,
entre 4 y 14 días
60
Anexo No.7
61
Instructivo anexo No. 7
Instructivo para el llenado de ficha única de Registro e Investigación de casos de Leishmaniasis
I Datos Generales
Tipo de detección:
 Demanda espontanea: cuando el paciente acude voluntariamente al establecimiento de
salud en búsqueda de atención.
 Búsqueda activa: Cuando el personal de salud detecta el paciente en la comunidad.
Datos de Unidad Notificadora:
 Semana epidemiológica: Numero de semana en que se detectó el paciente.
 Fecha del llenado de la ficha: Escriba la fecha en que el caso es registrado utilice el
formato día, mes, año.
 Departamento: Registre el departamento del país al que pertenece el establecimiento de
salud (ES) que notifica.
 Municipio: Registre el Nombre del municipio al que pertenece el establecimiento de salud
que notifica.
 Establecimiento de Salud: Escriba el Nombre del establecimiento de salud al que
pertenece el caso.
 Código del establecimiento de salud. Escriba el código del establecimiento de salud
asignado por estadística de nivel Central.
 Nombre de la localidad: Escriba el nombre de la localidad al que pertenece el caso.
Datos del Paciente:
 Nombre del paciente: Registre el nombre completo del paciente.
 Fecha de Nacimiento: Registre la fecha de nacimiento tal como se encuentra en tarjeta
de Identidad.
 Edad: Registre la edad del paciente en base a la fecha de nacimiento, si el paciente es
igual o mayor de un año anote el número correspondiente en la casilla de años, si es
menor de un año registre el número correspondiente entre 0 y 11 meses en la casilla de
meses.
 Sexo: Marque con una x en la casilla correspondiente al sexo biológico del paciente
 Número de expediente: Escriba el número de expediente asignado por el Establecimiento
de salud.
 Numero de identidad: Registre el número de identidad del paciente.
 Gestante. Marque con una x en la casilla correspondiente según condición de la paciente.
 Grupo étnico: Marque con una x según al grupo étnico que pertenece.
 Escolaridad: Registre con una x según el nivel educativo a que corresponda.
 Ocupación: Registre el tipo de trabajo a que se dedica.
62
 Nombre de padre o madre: Registre el nombre de padre o madre o encargado si es menor
de 15 años.
 Departamento de Residencia: Registre el nombre del departamento del país a que
pertenece el paciente.
 Municipio de Residencia: Registre el nombre del Municipio a que pertenece el caso.
 Aldea, Barrio o colonia: Anote el nombre del lugar donde reside.
 Punto de referencia: Anote un lugar que sirva de referencia ubicado cerca de la vivienda
del paciente.
 Zona: Registre con una x según casilla le corresponda.
 Teléfono fijo o celular: Anote de una manera clara el número de teléfono de la vivienda y
numero de celular del paciente.
 País: Escriba el País si el paciente es extranjero.
II Caracterización Epidemiológica
 Fecha de Investigación: Registre la fecha en que se realizó la investigación día, mes y
año.
 Presencia de lesión cutánea: Marque con una x si hay o no presencia de lesión.
 Tipo de lesión Cutánea: Marque con una x en el ítems correspondientes al tipo de
lesión.
 Lesión: Única: marque con una x cuando observe una lesión.
 Lesiones Múltiples. Marque con una x cuando observe más de una lesión, cuente las
lesiones y a continuación anote el numero observado.
 Ubicación anatómica de la (s) lesiones: colocar el nombre de la parte del cuerpo donde
se ubica la lesión.
 Diámetro en milímetros. Utilizando una regla mida en mm el diámetro de la lesión
(Horizontal y vertical).
 Tiempo de evolución de la(a) lesión(es): Es el tiempo de inicio de la lesión hasta fecha
actual.
 Ha permanecido en zonas boscosas: Marque con una x si ha permanecido o no y
coloque el nombre de la zona boscosa.
 Hace cuánto tiempo: anotar hace cuánto tiempo estuvo en zona boscosa.
 Signos y síntomas encontrados (Si se sospecha visceral): Marcar con una x los signos y
síntomas identificados si se sospecha visceral.
III Diagnóstico de Laboratorio
 Diagnóstico de laboratorio: Marcar con una x el resultado obtenido, según el método de
diagnóstico utilizado.
 Fecha de toma de muestra: Recolectar la fecha en que se recolecto la muestra.
 Quien tomo la Muestra: Anotar el nombre de la persona que tomo la muestra.
63
 Nombre del laboratorio: Escriba el nombre del laboratorio que realizo el examen.
 Fecha del diagnóstico: Anote la fecha del resultado del resultado del examen en el
laboratorio.
 Nombre del responsable de laboratorio: registre el nombre de la persona que realizo el
examen.
IV Tratamiento
 Fecha de inicio de tratamiento: Anotar el día, mes y año del inicio del tratamiento.
 Droga administrada: Marcar con una x el Ítems que corresponde.
 Peso: Registrar el peso en Kilogramos.
 Dosis prescrita: Anotar las dosis prescritas por Kilogramos de peso diario.
 Número total de ampollas: Registrar el número total de ampollas que se aplicaron al
paciente de acuerdo al peso en kilogramos.
 Nombre del responsable de administrar el tratamiento: Auto explicativo.
 Cargo del responsable de administrar tratamiento: Auto explicativo.
V Clasificación final del caso
 Clasificación del caso: Marque con una x el Ítems que corresponde a la clasificación de
caso.
 Evaluación del caso 3 meses posteriores: Marque con una x el Ítems que corresponde a
la clasificación de caso.
VI Información Complementaria
 Registre toda la información adicional que considere importante y que no se encuentra
formulario.
 Responsable del llenado de la ficha: Anotar el nombre, cargo y firma de la responsable
del llenado de ficha.
64
Anexo No.8
Secretaría de Salud
Unidad de Vigilancia de la Salud
Cuadro mensual de Notificación de Casos de Leishmaniasis
65
Anexo No.9
Secretaría de Estado en el Despacho de Salud

Chagas y Leishmaniasis
CAPTURAS DE LUTZOMYIAS CON TRAMPAS CDC
66
Anexo No.10 Secretaría de Estado en el Despacho de Salud
Unidad de Chagas y Leishmaniasis
BUSQUEDA DE LUTZOMYIAS EN SITIOS DE REPOSO
67
Anexo No.11 Identificación y abordaje de un foco de Leishmaniasis.
Se sospecha de la existencia de un foco, cuando se identifica una acumulación de casos de leishmaniasis asociados entre sí en una zona
geográfica donde se ha confirmado la transmisión.
Los estudios se deben realizar en las zonas de alto riesgo donde no se han notificado casos y ante la presencia de uno o más casos
confirmados autóctonos de leishmaniasis cutánea, mucosa o visceral, así como en zonas reconocidas de transmisión cuando se detecte
un incremento inusual de casos o ante la presencia de un solo caso de leishmaniasis visceral en zona endémica.
Fase preparatoria:
El estudio del foco debe ser realizado por personas de la unidad de salud local e incluye:
• La conformación de un grupo de estudio multidisciplinario según disponibilidad del recurso humano que pueda estudiar el
comportamiento clínico de la enfermedad, los aspectos epidemiológicos, las características vectoriales y los reservorios animales.
• La coordinación de actividades con la comunidad, adelantando contactos con líderes y voluntarios para informar sobre objetivos e
importancia del estudio, conseguir la participación activa de la comunidad y definir aspectos logísticos como medios de transporte a
utilizar, sitios de permanencia del grupo, ubicación de lugares de concentración de la población, y si no es posible la visita casa a casa,
sitios para toma y procesamiento de muestras de laboratorio.
• La delimitación y caracterización del área geográfica a intervenir a través de la elaboración de un croquis de la aldea o caserío, con
rutas y viviendas, fauna y flora predominante y algunos datos climáticos.
• La organización de los datos de población teniendo en cuenta la estructura por edad, sexo y lugar de residencia.
• La definición de roles y responsabilidades de la integrante del grupo durante el trabajo de campo.
Fase de ejecución:
Investigación epidemiológica rápida.
En campo se realizará una encuesta epidemiológica, la cual debe considerar, además de la caracterización de los casos probables tal
como se comentó en el estudio de caso, otros aspectos:
• Personas, características de la vivienda, cercanía de la vivienda a zonas boscosas.
• Condiciones de la vivienda en cuanto a disposición de excretas y basuras; presencia de posibles reservorios.
• Medidas de protección de la vivienda (uso de tela metálica), y de protección personal (uso de mosquiteros).
• La encuesta deberá ser aplicada en lo posible a todos los casos probables, y al mayor número de personas sanas o a una muestra
representativa de ellas, seleccionada de la siguiente manera: utilizando el mapa o croquis, localizar las viviendas que se hallen más
68
concentradas para encuestar a los habitantes de cada una de ellas; para niños menores o personas inhabilitadas para contestar,
solicitar la información al familiar más cercano.
• Se debe aplicar la prueba de Montenegro para establecer cero prevalencia de infección.
• Los casos probables de leishmaniasis mucocutánea o visceral deben remitirse a un centro de atención donde se puedan practicar
exámenes de laboratorio adicionales.
Estudio entomológico
Debe cumplir con el objetivo de identificar especies de Lutzomyia vectores del parásito en el área, su relación con el domicilio y las
preferencias alimenticias; se requiere hacer capturas de insectos adultos en diferentes hábitats.
La captura se puede hacer manual en probables sitios de reposo (rocas, troncos de árboles, raíces, cuevas de animales, paredes de las
viviendas) durante el día y la noche, y cuando están picando a los animales o al hombre de 6 a 9 p.m. en extra, peri e intradomicilio.
También haciendo uso de trampas de luz: CDC de 6 p.m. a 6 a.m. en el extra y peridomicilio.
Debe seleccionarse al menos una vivienda donde se hayan presentado casos y con la colaboración de los moradores se colocarán las
trampas durante dos o tres noches en el extra domicilio, peridomicilio e intradomicilio. En el intradomicilio se escogerá la habitación
en la que duerma el mayor número de personas.
El material recolectado debe remitirse al laboratorio entomológico del municipio, departamento o al Laboratorio de Entomología del
nivel central para confirmación de los ejemplares de referencia, o a instituciones de investigación.
Estudio de posibles reservorios
• Realizar inventario de animales domésticos y silvestres existentes en la zona que puedan ser reservorios.
• Realizar estudio de los perros, caballos y otros animales que puedan presentar lesiones cutáneas sospechosas en las que se pueda
identificar el parásito.
Para la leishmaniasis visceral, la investigación de reservorios debe ir dirigida a los perros a través de la toma de muestras de sangre
para realizar titulación de anticuerpos contra Leishmania y biopsias de ganglio poplíteo para búsqueda del parásito.
69
Control vectorial Las acciones de control vectorial se
orientan a disminuir la presencia del vector en el ámbito intra y peridomiciliario, así como el contacto con las personas a través de la
aplicación de insecticidas de acción residual, la modificación de las condiciones de la vivienda, el uso de mosquiteros, de tela metálica
fina, cuando se comprueba que el vector tiene hábitos endofágicos, la implementación de mecanismos de barrera con malla fina para
impedir el acceso del vector y la eliminación de basureros y otros criaderos existentes, y la implementación de medidas de protección
individual con el uso de jabones con acción repelente e insecticida, y el uso de uniformes impregnados (personas que entran zonas
boscosas como militares, policías y otros).
En las áreas en donde la infección se hace posible por penetración en zonas boscosas, las medidas para la prevención se fundamentan
en la implementación de mecanismos de protección personal.
Vigilancia de reservorios
Esta estrategia debe implementarse en las áreas con casos de leishmaniasis visceral; implica tomar muestras de sangre de los perros
para realizar las pruebas serológicas de IFI y hacer aspirado poplíteo. En caso de perros diagnosticados como positivos, se deberá
concertar con la comunidad su eliminación. El monitoreo debe hacerse de forma frecuente para evitar nuevos casos.
70
Anexo .12 Grafica para ubicación de lesiones y evolución (ref: Historia clínica CIDEIM)
Lesión Activa
Cicatriz de
lesión
Adenopatía
Regional
Trayecto
Linfático
71
Anexo No.13
Secretaría de Estado en el Despacho de Salud

Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas y Leishmaniasis
Control de Tratamiento
MILTEFOSINE®- IMPAVIDO
Nombre: Fecha:
Identificación: HC
IMPAVIDO ® (Miltefosina). Capsulas de 50 mg # :
Tomar _______cápsulas al día durante 28 días. Debe tomar el medicamento con las comidas.
Si presenta algún malestar durante el tratamiento, favor llamar al número telefónico 2237-6944
REGISTRO DE INGESTION DE CAPSULAS

LOTE # ________
Nº Fecha Alimento Firma Nº Fecha Alimento Firma

dd/mm/aa D A C dd/mm/aa D A C
1 15
2 16
3 17
4 18
5 19
6 20
7 21
8 22
9 23
10 24
11 25
12 26
13 27
14 28
D: Desayuno, A: Almuerzo, C: Cena D: Desayuno, A: Almuerzo, C: Cena
Fuente: CIDEIM/Colombia
ASISTIR A CONSULTA MEDICA UNA VEZ TERMINADO EL TRATAMIENTO PRESENTANDO ESTE REGISTRO
72
Anexo No. 14
73
Anexo No. 15 Seguimiento efectos adversos
74
Anexo No.16 Seguimiento respuesta terapéutica
3 MESES LCU, LCNU,

FINAL DE 1 AÑO LV
LM, LV
TRATAMIENTO
SEMANA 7
6 MESES
LCU, LCNU, LM, LV 2 AÑOS LV
LCU, LM LV
Máximo Eje Máximo Eje

Tiempo
Tipo de Pápulas Trayecto Adenopatí Horizontal Vertical Área
No. Ubicación de
lesión satélites Linfático a Regional Ulcer Lesión
evolución Lesión Lesión Ulcera
a
1:Ulcera
1:Cabeza y
2:Nodulo
cuello
3:papula
2:Tronco
4:Placa 0:Ausente 0:Ausente 0:Ausente
3:Miembros (Meses) (mm) (mm) (mm) (mm) (mm)
5:Cicatriz 1:Presente 1:Presente 1:Presente
Superiores
con borde
4:Miembros
activo
Inferiores
6:Otra
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
75
76

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M04:2016

Manual para el Abordaje Integral de las

Unidad de Vigilancia de la Salud/ Chagas y Leishmaniasis

TEGUCIGALPA, M.D.C., HONDURAS

Manual para el Abordaje Integral de las

Unidad de Vigilancia de la Salud/ Chagas y Leishmaniasis

TEGUCIGALPA, M.D.C., HONDURAS

Dra. Edna Yolani Batres Cruz

Dr. Francis Rafael Contreras

Dra. Sandra Maribel Pinel

Dra. Delia Rivas

Dra. Elvia María Ardon

Dra. Silvia Yolanda Nazar

Dra. Karina Silva

Dr. Bredy Lara Cerna

Equipo facilitador de la elaboracion del Manual:

P.M. Wilberto Montalvan, Coordinador de Técnicos Vigilancia Chagas/Leishmaniasis

Titulo: Manual para el Abordaje Integral de las Leishmaniasis en Honduras

Diagramación: Línea Creativa

Impreso en: Línea Creativa

Edición: 1ra / Marzo, 2016

Tiraje: 5,000 ejemplares.

Elvia María Ardon. Directora General de Normalización, mediante

Unidad de Vigilancia de la Salud:

Dr. Bredy Lara Cerna

Dirección General de Normalización:

Dra. Silvia Yolanda Nazar.

Personal de las Regiones Sanitarias Departamentales.

Hospital Escuela Universitario (HEU):

Universidad Nacional Autônoma de Honduras (UNAH):

Invitado especial/Experto en el tema:

Dr. Carlos Ponce Garay Investigador Chagas.

Dra. Edna Yolani Batres

Autoridades de la Secretaria de Salud

AGI: Área geográfica de influencia.

Abandono del tratamiento: Ausencia del paciente en un periodo de 3 días, durante la

Las Leishmaniasis son un grupo de enfermedades parasitarias de distribución mundial,

Norma de control y manejo de Leishmaniasis en Honduras 1991.

 Proporcionar criterios diagnósticos y esquemas terapéuticos aplicables en los diferentes

La enfermedad es causada por parásitos de las especies L. mexicana, L. panamensis, L. brazilensis

En Honduras, las Leishmaniasis es una causa importante de morbilidad, cuya notificación es de

Se ha reportado la presencia del vector transmisor de la Leishmania en 16 de los 18 departamentos

Distribución de cada forma de Leishmaniasis en Honduras

ZONAS ENDEMICAS DE LAS LEISHMANIASIS N

Depende de la especie de Leishmania causante de la enfermedad, puede ser de 10 días, 2 a 4 meses o

La transmisión de la enfermedad tiene dos patrones: antroponímica (humano a vector), zoonotica

La susceptibilidad es general, El factor más importante en la inmunidad, es la aparición de una respuesta

Los principales factores de riesgo de las Leishmaniasis son:

Pobreza (inadecuadas condiciones de la vivienda, deficiencia de saneamiento de los hogares,

La movilidad de la población, La migración y el desplazamiento de personas a zonas donde ya existen

Los cambios ambientales, influyen en la incidencia de las Leishmaniasis, la urbanización, la integración

a. Caso sospechoso de Leishmaniasis cutánea

Criterio epidemiológico: Procedente de zonas endémicas o de nuevas áreas de transmisión de

Criterio clínico: Presencia de lesiones ulceradas o lesiones papulares y nodulares características de la

La Leishmaniasis cutánea puede ser: L. cutánea no ulcerada y L. cutánea ulcerada.

b. Caso sospechoso de Leishmaniasis mucocutánea:

Criterio epidemiológico: Procedente de zonas endémicas o de nuevas áreas de transmisión de

Criterio epidemiológico: Procedente de zonas endémicas o de nuevas áreas de transmisión de

Criterio clínico: Presencia de fiebre intermitente u ondulante, de aparición brusca y de origen

Leishmaniasis cutánea (Ulcerada y no Ulcerada)

a. Leishmaniasis Cutánea Ulcerada

c. Leishmaniasis Cutánea No Ulcerada.

 Las lesiones se acompañan de sensación de congestión, obstrucción y prurito nasal, epistaxis,

 Datos de laboratorio en apoyo al diagnóstico: Pancitopenia (anemia, leucopenia,