Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 9 0 3 6 3 0 4 7
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modular de la

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Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
HUAYLLAS FARFAN JHON ALESSANDRO H X M SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
17 08 2017
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua QUECHUA Normal &HViUHD X /HYDQWyODFDEH]D 4m.
Con complicaciones 6HVHQWy 7m.
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ OTRA CRISTIANA
Observaciones *DWHy 1a.
Departamento APURIMAC 1~PHURGHKHUPDQRV 3 Lugar que ocupa 3 Psicomotriz
6HSDUy 1a. y 4m.
Provincia ANDAHUAYLAS Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy 1a. y 5m.
&RQWUROyVXHVItQWHUHV 2a.
Distrito ANDAHUAYLAS Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH] 2a.
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna ninguna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
17 2 2021 15.500
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
NINGUNA

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2021 COM.CACHI YAURECC APURIMAC ANDAHUAYLAS CHIARA Apellido Paterno HUAYLLAS FARFAN
Apellido Materno NAVARRO QUISPE
Nombres YONY MIRIAN
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 25 08 1990 19 05 1991
Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA

2FXSDFLyQ Agricultor Ama de Casa

Vive con el Estudiante Si No X Si No X
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA OTRA CRISTIANA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2021 2022 2023 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 323 323 323
&yGLJR0RGXODU 1 4 1 0 8 8 5 1 4 1 0 8 8 5 1 4 1 0 8 8 5
Departamento $385Ë0$& $385Ë0$& $385Ë0$&

Provincia ANDAHUAYLAS ANDAHUAYLAS ANDAHUAYLAS

SAN ANTONIO DE CACHI SAN ANTONIO DE CACHI SAN ANTONIO DE CACHI

Distrito
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL ANDAHUAYLAS UGEL ANDAHUAYLAS UGEL ANDAHUAYLAS
Descentralizada
,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1
Nivel
Modalidad (1) EBR EBR EBR

3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
Forma (4)
*5832$f26 *5832$f26 *5832$f26
Grado
UNICA LAS ABEJITAS UNICA
6HFFLyQ
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$

6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2021 2022 2023 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
09 03 2021 21 02 2022 01 03 2023
NOLASCO JUAREZ LISBETH CCOICCA RIVERA NELYDA PEREZ QUISPE MARIZA
Apellidos y Nombres YESICA

Cargo DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR

4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2021 2022 2023
Apellido Paterno FARFAN FARFAN FARFAN

Apellido Materno QUISPE QUISPE QUISPE

Nombres MIRIAN MIRIAN MIRIAN

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

19 05 1991 19 05 1991 19 05 1991

SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
Grado de Instrucc.
2FXSDFLyQ AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA

Domicilio APURIMAC/ANDA APURIMAC/ANDA APURIMAC/ANDA

HUAYLA HUAYLA HUAYLA
7HOpIRQR

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2021 2022 2023
Padre Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR