UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MEXICO

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
PROCESOS DE ENFERMERÍA
CASO CLÍNICO
DOCENTE: SONIA ROSALIA MORALES BECERRIL
ALUMNAS: JIMENEZ VILLEGAS LAURA
AGNEIA LÓPEZ LÓPEZ
FECHA DE ENTREGA: 19 DE NOVIEMBRE 2020

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 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA 2020
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: LAJV
EDAD: 65 años OCUPACION: Estudiante
RELIGION: católica ESTADO CIVIL: Viuda ESCOLARIDAD: preparatoria
DIAGNOSTICO MÉDICO: El paciente es ingresado por incontinencia urinaria, vive con diabetes tipo ll (DT2) con más en 15 años de
evolución, padece hipertensión arterial sistémica (HAS) y una lesión de piel en la rodilla a consecuencia de una caída por la urgencia de
ir al baño en casa, se encuentra sin fases de dolor, alerta y cooperativo, orientado en tiempo y espacio
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA::
 Incontinencia urinaria funcional rc/ deterioro neuromuscular y debilidad de las estructuras pélvicas de soporte mp/ el
tiempo requerido para llegar al inodoro tras la sensación de urgencia es muy corto y micción antes de alcanzar el
inodoro.
 Disposición para mejorar la gestión de la salud mp/ expresar deseos de mejorar el manejo de los sintomas
COLOCAR 5 DIAGNOSTICOS POR PRIORIDAD

PROBLEMA ETIOLOGIA SIGNOS Y SINTOMAS

Etiqueta diagnostica. Relacionado con RC/
Incontinencia urinaria funcional deterioro neuromuscular y debilidad
de las estructuras pélvicas de soporte
Manifestado por MP/
el tiempo requerido para llegar al
inodoro tras la sensación de urgencia
es muy corto y micción antes de
alcanzar el inodoro.

CASO CLINICO:

Paciente masculino de 65 años de edad, que es valorado por primera vez en el servicio de medicina interna por profesionales de
enfermería, a la entrevista clínica se encuentra en cama, con un barandal arriba y otro semi-inclinado, el paciente es ingresado por
incontinencia urinaria, vive con diabetes tipo ll (DT2) con más en 15 años de evolución, padece hipertensión arterial sistémica (HAS)
y una lesión de piel en la rodilla a consecuencia de una caída por la urgencia de ir al baño en casa, se encuentra sin fases de dolor,
alerta y cooperativo, orientado en tiempo y espacio, en posición semi-fowler, con las sabanas enredadas cubriendo sus pies, refiere
realiza cuantificación de orina con pato cada que tiene urgencia de orinar, sin embargo no tiene de fácil acceso, el paciente tiene
como tratamiento insulina intermedia cada 12 hrs, control de líquidos y control con antihipertensivos orales cada 12 hrs.. No tiene un
familiar con él durante su hospitalización.

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 Se requiere de valoración para identificar el diagnostico de enfermería de acuerdo a reales, de riesgo, de promoción a la salud o
potenciales.

Es importante identificar el diagnostico real que contenga el problema, la etiología y los signos y síntomas.

ES LA PRESENTACION DE TU PACIENTE EN EL MOMETO DE LA VALORACION

VALORACION DEL PACIENTE:

 vive con diabetes tipo ll (DT2) con más en 15 años de evolución, padece hipertensión arterial sistémica (HAS)
 una lesión de piel en la rodilla
 tratamiento insulina intermedia cada 12 hrs, control de líquidos y control con antihipertensivos orales cada 12 hrs..

HISTORIA CINICA DE ENFERMERIA (EXPLORACION FÍSICA, SOMATOMETRIA, SIGNOS VITALES, ETC)

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 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: 3 CLASE 1
DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACION
ENFERMERIA (NOC) 0208 MOVILIDAD DIANA
(NANDA)
ETIQUETA (PROBLEMA) (P) DOMINIO: 160807  NUNCA MANTENER: 1
M/P CONOCIMIENT Control se DEMOSTRADO 1
Incontinencia urinaria O Y CONDUCTA síntomas  RARAMENTE AUMENTAGR:2-3 ,
funcional DE LA SALUD DEMOSTRADO 2
FACTORES REACIONADOS (IV)  A VECES EVALUACION: 4-5,
(CAUSA) € CLASE: DEMOSTRADO 3
rc/ deterioro neuromuscular y CONDUCTA DE  FRECUENTEMENTE
debilidad de las estructuras SALUD (Q) DEMOSTRADO 4
pélvicas de soporte  SIEMPRE
CARACTERISTICAS DEMOSTRADO 5
DEFINITORIAS (SIGOS Y
SINTOMAS)
mp/ el tiempo requerido para
llegar al inodoro tras la
sensación de urgencia es muy
corto y micción antes de
alcanzar el inodoro.
DEFINICION DE LA ETIQUETA:
Incapacidad de una persona,
normalmente continente, para
llegar al inodoro a tiempo de
evitar la perdida involuntaria
de orina.
ALTERACION:
Incontinencia urinaria.
OBJETIVO DIRIGIDO AL INTERVENCION ACTIVIDAD DE FUNDAMENTACION CIENTIFICA
DIAGNOSTICO/EVALUACIÓN DE ENFERMERIA ENFERMERIA
Ayudar al paciente a Cuidados de la  Monitorizar la La incontinencia urinaria es un
fomentar la continencia y incontinencia eliminación urinaria, trastorno que disminuye la calidad de
mantener la integridad de la urinaria incluyendo la vida de la persona que la sufre llegando
piel perineal. SEGÚN EL NIC incluso a afectar su independencia y
frecuencia,
CON RELACION A MI autonomía y afectando gravemente a
consistencia, olor,

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 INTERVENCION volumen y color. su salud por los problemas y
 Monitorizar la complicaciones que pueden ser
efectividad de los derivados de ella, su curación es difícil
pero si se puede atenuar con ejercicios
tratamientos
y tratamiento.
médicos, INVESTIGACIÓN DE LAS
farmacológico y INTERVENCIONES/ ACTIVDADES QUE
auto prescrito. MARQUEN EL FUNDAMENTO EN LOS
 Ejercicios de Kegel LIBROS
como en el caso de la
incontinencia de
esfuerzo y de
urgencia.

LO QUE LE HICE AL
PACIENTE

EVALUACIÓN DE LAS ACCIONES REALIZADAS.

En base a las acciones e intervenciones llevadas a cabo en la paciente, se pudo obtener un adecuado control de los
síntomas y complicaciones de la incontinencia urinaria.

BIBILIOGRAFIA:

 Herdman, H. & Kamitsuru, S (2018-2020). Diagnósticos Enfermeros, Elsevier

 Berman, A. & Snyder, S (2013). Fundamentos de Enfermería Kozier & Erb. Pearson.
 Bulechek, G. M., Butcher, H. K. i McCloskey-Dochterman J. (2009) Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), (5ª
ed.). Madrid: Elsevier.
 Moorhead, S. (2009). Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). (5ª ed.). Madrid: Elsevier

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 ELABORO:

ALUMNAS:

LAURA JIMENEZ VILLEGAS

AGNEIA LÓPEZ LÓPEZ

ASESOR: SONIA ROSALIA MORALES BECERRIL

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