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A ser llenado por los Miembros de Mesa elegidos por sorteo o por haber asumido dicho
cargo el día de las elecciones de manera complementaria (artículo 250 de la Ley Nº 26859,
Ley Orgánica de Elecciones):
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DOMICILIO:
Av./Calle / Jr. N° Dpto./Int Distrito Provincia Región
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