REPORTE INMEDIATO DE INCIDENTE

Nº de reporte:
Considere reportar todos los Incidentes, accidentes con lesión/daños, fallas en los procesos e impactos ambientales.
Identificación

INCIDENTE REPORTADO:
Fecha de
ocurrencia: Lugar del
Hora: accidente:

Descripción del Incidente:

Descripción

MEDIO
SEGURIDAD Y SALUD AMBIENTE
CALIDAD
Calificación del accidente

Con lesiones Salud Con daños Aspecto Amb.

CTP STP FATAL Intoxicación Instalaciones Agua Continuidad Op.

Exposición Equipos Aire Calidad del prod.
Ergonómico Maquinarias Suelo Productividad/costo
TRAYECTO Otros Herramientas Otros Otros
Especifique:

Nombre del Lesionado/ Instalación o equipo dañado:

Nº de días trabajados del turno:
Tipo de lesión/Daños en equipos o materiales:
Antecedentes

Derivación del accidentado:

Otros Antecedentes
Testigos/ Otros involucrados:
Categorización
Impacto Rango Criticidad Probabilidad de ocurrencia

Alto Medio Bajo Frecuente Ocasional Distante

Nombre quien reportó: Supervisor:

Firma: Firma:
Instrucciones:
1.- Ante la ocurrencia de un incidente se debe informar de inmediato al Supervisor, quien a su vez informará a Jefatura.
2.- En un plazo no superior a 12 horas se debe emitir el reporte inmediato de accidente. Se reporta sólo el evento acaecido sin ningún tipo de
investigación.
3.- En un plazo no superior a 48 horas debe emitir un informe de investigación de accidente.