Canción

UANL FAEN
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN FCULTAD DE ENFERMRÍA SECRETARÍA ACADÉMICA DE PROGRAMAS EDUCATIVOS
ESCOLARIZADOS
INSTITUCIÓN DE SALUD NO APLICA Consulta NO APLICA
CENTRO DE SALUD COMUNITARIO NO APLICA Consulta NO APLICA
INSTITUCIÓN EDUCATIVA FAC. DE ENFERMERÍA - UANL. Fecha: 02 de junio del 2020 Hora: 17:28 pm Espacio
NO APLICA
Nombre del Clínico: Cruz Idalia Valdez González Reg. Profesional NO APLICA
Nombre del Facilitador: Fátima Guadalupe Castillo Valdez Reg. Profesional: NO APLICA
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA.
I. INTERROGATORIO CLÍNICO:Directo___ Indirecto___ Mixto✖ No. de Expediente NO APLICA
Servicio: NO APLICA No. Cuarto NA No. Cama NA Fecha de ingresoNA
1. Datos de identificación
Nombre: Cruz Idalia Valdez González Sexo: F✖ M__ Edad 37 Fecha de nacimiento 03 de mayo 1983 / Montemorelos N.L.
Día / Mes / Año Lugar de nacimiento
Estado civil: casada y/o _____________________ Escolaridad: secundaria Idioma primario:(Lo habla, escribe
Pareja sentimental (de apoyo)
Entiende): Si ✖, Español No __.Idioma secundario: (Habla, entiende y escribe otro) idioma o lengua indígena: Si__, __________ No✖
Especificar Especificar
Ocupación: empleada y ama de casa Trabaja actualmente: Sí✖ No___ Seguridad Social: si IMSS Religión: católica
Nacionalidad- Raza o grupo indígena: Mexicana
Domicilio actual: calle mezquite #119 fraccionamiento monte real
Calle número Colonia
8261256589 67567 Montemorelos. Nuevo León. México
Teléfono /Cel. Código Postal Cuidad Estado País
Domicilio anterior: calle Eduardo livas #129 colonia infonavit 4to sector
Calle número Colonia
8262634016. 67500. Montemorelos. Nuevo León. México
Teléfono Código Postal Cuidad Estado País
Felipe de Jesús Castillo Rodríguez. Fraccionamiento monte real calle mezquite 119 teléfono 8261699380
Familiar contacto en situaciones de emergencia. Domicilio teléfono
Margarita González Morales. Localidad Escobedo calle principal. 8261156965

Nombre de acompañante y/o proveedor de información y cuidador Domicilio teléfono
2.Motivo de valoración o consulta (Principio Evolución o Estado actual del problema (s)
Cefalea y dolor de garganta intenso.
2.1 Diagnósticos médicos: NO APLICA
2.2 Tratamiento anterior: NO APLICA
Análisis situación y conclusiones:

Paciente femenino de 37 años de edad de nombre Cruz Idalia Valdez González nacida el 03 de mayo de 1983 con
nacionalidad mexicana y domicilio actual en la cuidad de Montemorelos, Nuevo León en fraccionamiento monte real calle
mezquite número 119, escolaridad secundaria e idioma principal como español ingresa a urgencias por posible amigdalitis.
TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS ACTUALES

EXAMENES DE LABORATORIO
Ninguna por el momento
PE. Lic. en Enfermería FAEN-UANL. UA. VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD. Fase-2, 3: Formato HCE de apoyo al Reporte de Actividades Aula y Extra- aula1
Elaborado: MSP. Santa Angelita Luna López, Dra. Norma Edith Cruz Chávez, ME. Blanca Alicia Galindo Cruz. Febrero 2020
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
3. ANTECEDENTES PERSONALES.Los datos referidos como positivos, indagar más información, según caso.
3.1 No Patológicos(relevantes)
3.1.1 Protección inmunológica de MENORES de18 años: -Sabin: 1ª D: si 2ª D: si 3ª : si Rev: si BCG (DU- RN): si
PENTAVALENTE (DTaP-IPV/Hib): 1ª D: si 2ª D: si 3ª:si Rev (12 a 15m ) Ref-c/DPT (4años de edad): si HEXAVALENTE
(DTaP-IPV/Hib/HB)1ª D: si 2ª D: s 3ª : si Rev (12 a 15m )_____si__Rev (12 a 15m )__si__Ref-c/DPT (4años de edad)_si_
Ref-c/DPT (4añosde edad): si SRP- 12m: si 6 años : si. HB: si
Hib: 2m: si. 4m: si 6m: si Rev: si VPH: Niñas 5°Gdo: si 6°Gdo: si
Antineumococica (DU-2 a 64 años c/factor de riesgo): No Dos dosis 2-64 años inmunocomprometidos)1ª No___2ª No__
3.1.2 Protección inmunológica de mayores de 18 años:
a) MUJER.-SR / SRP (20-39 años s/antecedentes) Si_ VPH (11a-49a-s/VSxA) 1ª :Si 2ª: Si___3ª : Si_
- Tétano/Difteria (Td): Si_ Influencia estacional (DU anual): si__Rev:_Si _
b) HOMBRE.-Sarampión – Rubeola (SR-20-59 años s/antecedentes): No aplica Tétanos/Difteria (Td): no aplica Influencia
estacional (DU anual): No aplica
c) ADULTO MAYOR- Sarampión – Rubeola (SR-20-39 años s/antecedentes): No aplica Tétanos/Difteria (Td): No aplica
Influencia estacional (DU anual):No aplica Neumococo (DU>65):No aplica Hepatitis-B DU->60ª): No aplica Hepatitis-A:
Varicela: No aplica H. Zóster: Revacunación: No aplica
La paciente cuenta con esquema de vacunación completo actualmente a excepción de la antineumococica y 1ra y 2da dósis de
inmunocomprometidos ya que su edad no es apta para dicho medicamento.
3.1.3 Características del entorno en el que vive la persona (marque una “X” la respuesta correcta, si la respuesta es otros especificar)
▪ Vivienda. -Tenencia: (✖ ) Propia ( ) Alquilada ( ) Prestada
- Tipo: (✖ )Independiente ( ) Depto.-Condominio ( ) Vecindad
- Piso: (✖ ) Concreto ( ) Madera ( ) Tierra
- Muros ( ✖) Block ( ) Ladrillo ( ) Madera
- Techo ( ✖) Concreto ( ) Lámina ( ) Otros _________
- Recamaras ( ) Una (✖ ) Dos ( ) Más de tres
- Cocina ( ) Separada (✖) No separada ( ) En el exterior
- Disposición de excretas (✖ ) WC interior ( ) WC exterior ( ) Letrina
de vivienda de vivienda ( ) Al suelo
▪ Servicios sanitario públicos
- Agua potable (✖)Intra-domiciliaria ( ) Extra-domiciliaria ( ) Otros __________
- Drenaje (✖) Sí ( ) No ( ) Otro __________
- Eliminaciónbasura (✖) Camión recolector ( ) Incinera ( ) Tira en solar
- Pavimentación (✖) Sí ( ) No ------
▪ Fauna en domicilio ( ✖) Perros ( ) Gatos /aves ( ) Otros ___________
▪ Medios de transporte ( ) Camión colectivo ( ) Metro (✖) Coche Propio
▪ Recursos de salud como ( ) Clínica ________ ( ✖) Hospital público ( ) Hosp. Privado
derechohabiente (especificar) ( ) Centro de salud __________________ ________________
3.2ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS(Pueden ser físicas, emocionales, mentales. Marcando con una “x” la
enfermedad presente e indagar edad de inicio, complicaciones y tratamiento):
3.2.1Problemas al nacimiento(Parto a término___, pretermito___, pos maduro___, bajo peso___, aspiración de secreción___, retención de
líquido pulmonar___, prematuro___, Otros problema como: S. Down______, labio leporino___, paladar hendido___, cardiopatía___,
mielomeningocele___, hidrocefalia___, ictericia___, enterocolitis necrotizante___, ano imperforado___, traumas: craneal___-clavícula___.
cadera___, distensión abdominal___ Incompatibilidad de Rh- /+___
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
De acuerdo a los antecedentes patológicos la px no presentó ninguna complicación al momento de nacer, nació por medio de
parto natural, sin sintomas de hidrocefalia, ictericia, síndrome de down, etc.
3.2.2 Enfermedades en la niñez(Pueden ser físicas, emocionales, mentales. Identificar marcando con una “x” la enfermedad presente e
indagar edad de inicio, complicaciones y tratamiento).
Varicela Sarampión ____Rubéola ____Parotiditis ____Tos ferina___ Difteria____ F. Escarlatina____ Fiebre Reumática____
Poliomielitis____ Rinofaringitis ____ Eritema Infeccioso. ____ Amigdalitis Aguda ____Otitis Media Aguda ___ Conjuntivitis___
Asma ___ Giardiasis___ Amibiasis intestinal ___Infecciones urinarias ____ InfeccionesGastrointestinales ____ Desnutrición___
Obesidad ____ Epilepsia___ Alergias____ Leucemia____ Otras__________________.
Síntesis y conclusión de la información obtenida:
La paciente refiere no haber presentado ninguna enfermedad de las mencionadas anteriormente.
3.3.3 Enfermedades del adulto(Pueden ser físicas, emocionales, mentales. Identificar marcando con una “x” la enfermedad presente e
indagar edad de inicio, complicaciones y tratamiento)
Enf. Neurológicas: Epilepsia___, Migraña___, Cefalalgias ___, Parkinson__, Esclerosis múltiple__, Aneurismas___,Psoriasis___,
Trastornos psiquiátricos: Depresiones___ Neurosis__ Psicosis___. Enf. Respiratorias:Resfriado común____ Rinitis___
Rinosinusitis____Asma____, Bronquitis_____, Tuberculosis pulmonar_____ Neumonía _____ Enfisema pulmonar____ Cáncer de
pulmón____ EPOC_____; Alergias____, Hepatopatías: Hepatitis (A,B,C, E)_________, Cirrosis H___ Hígado graso____Ca de
hígado___.Enf. Cardiovasculares: Hipertensión arterial___, Cardiopatías coronarias____, Cardiopatía reumática___,
Cardiopatía congénita____ Miocarditis___ Insuficiencia cardiaca____ Enf. Cerebrovascular____.
Enf. Hematológicas:Anemias ____,Leucemia:Mieloide Aguda (LMA)____Linfoblásticas Aguda (LLA) ____, Síndrome
Mielodisplásica (SMD) ___, Leucemia mieloide crónica (LMC___, Policitemia vera (PV) ___, Trombocitosis esencial (TE)___
Mielofibrosis primaria (MFP) ____. Enf. Endocrinas:Diabetes Mellitus TI______TII______Diabetes gestacional ___,
Andropausia_____, Hipertiroidismo____, Hipotiroidismo_____, Obesidad_____, Hiperparatiroidismo_____, Tiroiditis_____,
Sínd.Cushing (hipercortisolismo)_____, S. Prader-Willi____ Fenilcetonurias (PKU)_____, Gota (Hiperuricemia) ______, S.
Metabólico____. ETS: Sífilis____ Gonorrea____ Virus del Papiloma Humano (PVH) ____ Virus del Herpes Simple (VHS____,
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) _____Enf. Genéticas: S. Down_____ S.Turner____, Cáncer___,
Artritis___,Otros_____.Enf. Otorrinolaringológicas: Amigdalitis___ Otitis media____ Faringitis___ Afonía____
Síntesis y conclusión de la información obtenida (¿Cuándo?, ¿a qué edad, recibió tratamiento?:
La paciente no presentó ninguna patología en su etapa adulta.
3.4Hospitalizaciones(especificar): Por enfermedad: 1_ Cirugías 1, Accidentes 1_
3.5Dolor prolongado o patrones de dolor (Valorar con escala EVA).

Nivel 0
3.6Fortalezas / Debilidades físicas, emocionales, sociales o espiritual, en relación al manejo de los problemas de salud.
La paciente menciona que si es una enfermedad denominada “grave” se encomienda a dios como primer paso para
combatir dicha enfermedad y al momento de ser alguna patología de grado menor se encomienda al trabajo de los
personales de salud sin necesidad de acudir a la fe de la iglesia
4. ANTECEDENTES FAMILIARES(De ser positivos indagar sobre: Padres, esposo (a), hijos, hermanos, abuelos, tíos):
Heredo familiares: Cáncer(mamas, ovarios, colon, próstata) ______,*Fibrosis quística_____, Neuro-fibromastosis___________,
Síndrome Noonan____, Sind. Marfan_____ .Enfermedades de pre-disposición: Enf. Neurológicas: Convulsiones___________
Cefaleas______, Parkinson_____, Esclerosis múltiple_____, Aneurismas_____, Enf. mentales______, Suicidios______ Abuso de
drogas______,Enf. Respiratorias: Asma u otro trastorno alérgico____ Tuberculosis____, Otra enf. pulmonar_____ Enf.
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
Hematológicas: Leucemia linfocítica aguda_______, ETS: Sífilis____ VIH____VHS____ PVH____Enf. Cardiovasculares:

Aumento de Colesterol____ Hipertensión arterial_✖, Cardiopatías________ Accidente cerebro-vascular ____ Arteriopatías
oculares____. Anemia falciforme_____. Enf. Genéticas*: Acondroplastia ____S. Dawn (T21) _____ S. Turner____,
Drepanocitosis____ Fibrosis Quística____ Enf. Corea (Huntington)___ Hemofilia___ Otros_____
Síntesis y conclusión de la información obtenida(Importante destacar la edad de manifestación, etnia, raza y tratamiento):
De acuerdo a lo anterior la paciente menciona que su esposo padece de hipertensión arterial y esta bajo tratamiento.
5. INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONLAES DE ALUD (PFS)

5.1 Patrón de percepción - manejo de la salud.
- ¿Cómo ha sido su salud en general? ...................................................................... Excelente ( ), Buena (✖),Regular ( ),Mala ( ).
- ¿Cómo califica su salud en este momento? Califique del 1 al 10 (circular respuesta) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10, más_______
- ¿Tuvo alguna enfermedad en este último año, cuál? Si procede: ¿Faltó al trabajo o a la Sí ( )________________________ No (✖)
escuela por éste motivo? Sí ( )________________________ No ( )
- ¿Cuál es el motivo de su consulta? Presenta cefalea y dolor de garganta
- ¿Realiza alguna actividad particular para cuidar su salud?.................................... Sí ( )________________________ No (✖)
¿Cuáles son las acciones más importantes que hace para mantener su salud?
Ninguna
(Incluir remedios familiares o populares en caso necesario)…………………..... Especificar
- ¿Se realiza autoexamen de mamas u otro? (en caso de ser mujer) Especificar frecue Sí ( )________________________ No (✖)
- ¿Consume substancias perjudiciales o nocivas a la salud?, ¿Cuáles, especificar?
Sí (✖) No ( )
Si la respuesta es afirmativa con cualquiera de las substancias, indagar lo siguiente: con qué
frecuencia, cantidad Fuma( ), Alcohol (✖) Toma drogas( )
- ¿Ha sufrido algún accidente o caída? (En casa, el trabajo o de trafico), especificar ______________________________________________
Hogar ( ), Trabajo( ), Automovilístico(✖
- En caso de enfermedad, ¿le resulta fácil seguir las indicaciones médicas, apego ____________________________________
a tratamiento?…….……………………………………………………………… Sí (✖)Cambios bruscos de temperatura
- Sí procede: ¿Cuál cree usted que es la causa de su enfermedad?,.…………..….. No ( )
- ¿Qué hace cuando aparecen los síntomas? …...…………………………...…….. Automedicarse
Especificar
- ¿Ha sido hospitalizada?, ¿Ha tenido transfusiones de productos

sanguíneos?Fecha Sí ( )________________________ No (✖)
- ¿Es alérgico a alguna substancia, alimento o fármaco?.......................................... Sí ( )________________________ No (✖)
- Si procede: ¿Qué es más importante para usted atender mientras esta aquí? Y ____________________________________
¿cómo podemos ayudarle?..................................................................................... ____________________________________
- ¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente perjudiciales a su salud
en el hogar, trabajo, escuela, calle?........................................................................ Sí (✖)________________________ No (
)
Síntesis y conclusión de la información obtenida
La paciente menciona tener resistencia al dolor, menciona que en un nivel del 1 al 10 se encuentra en el número 8 de estado de
salud, dice no haber presentado ninguna enfermedad en el último año. El motivo por el cual ingresó al hospital es que presenta
cefalea nivel 3 en una escala del dolor del 1 al 5 y dolor de garganta, menciona que no realiza ninguna actividad para cuidar su
salud y desconoce que acciones puede implementar para su cuidado, dice no realizar la auto explotación de mamas, además de
que menciona consumir alcohol por lo menos 1 vez a la semana, también dice haber sufrido un accidente automovilístico
aproximadamente hace 8 años. Referente a sus malestares dice que la causa posiblemente sean los cambios de temperatura que
pasa en su trabajo ya que trabaja con temperaturas de 0C°, menciona también que antes de ingresar al hospital se auto medicaba
con 1 tableta de 500mg de paracetamol y 5ml de amoxicilina. Nunca ha sido hospitalizada ni ha presentado transfusiones
sanguíneas, tampoco es alérgica a ninguna sustancia, comida o fármaco, pero si recalca estar expuesta a accidentes dentro de la
empresa donde colabora.
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
5.2 Patrón nutricional - metabólico.

-¿Cuál es su ingesta diaria de alimentos? Describir: Variedad de alimentos (carnes, verduras, Desayuno(), Almuerzo(✖), Cena(✖)Colaciones(✖
frutas, pastas-harinas, legumbres; cantidad, No. de comidas al día y distribución/comida) Variada en alimentos 3 comidas al día, colaciones
¿Cómo describe su apetito? Especificar por qué? .............................................. entre comidas.
Excelente ( ), Bueno(✖) Regular ( ), Malo ( )
-¿Cuál es su ingesta diaria de líquidos (agua)? Descríbala……………………
-¿Toma suplementos alimentarios por su enfermedad?Especificar...................... Sí ( ) 1.5 litros de agua al día No( )
- ¿Ha perdido o aumentado de peso y estatura? En los últimos meses (cuantific) No
- ¿Ha tenido variaciones con su estatura en el año previo a esta fecha?............ Sí (✖) 5 kg en los últimos 3 meses No()
- ¿Con que tipo de alimentos presenta malestares o alergias? (descríbalos)..... Ningún alimento le provoca alergias, pero
- ¿Ha presentado dificultad para masticar, ensalivar, deglutir los alimentos?... menciona que las harinas la inflaman y
- ¿Cuenta con alguna restricción alimentarias? (Especificar, ¿por qué?)……..…… estriñen
- ¿Presenta algún problema para masticar y ensalivarlos alimentos? Especificar.. Sí ( ) ____________________________No(✖
- ¿Presenta problemas dentales? (higiene, dolor en encías, sangrado, caries) Sí ( ) ____________________________No(✖
Especificar...
Sí ( ) ____________________________No(✖
- ¿Tienen problemas con la digestión de los alimentos? (vómito, nauseas, reflujo)…
Sí (✖estreñimiento No( )
- ¿Ha presentado problemas en su piel, mucosas, qué tipo de lesiones, estado
del pelo, las uñas, problemas con la cicatrización. Especificar………………..…… Sí ( ) ____________________________No(✖
- ¿Cómo describiría el estado de su piel y mucosas?(color, hidratada, elástica)……. Sí ( ) hidratada, suave, elástica, tes blanca No
- ¿Existen lesiones en su piel?, si las hubiera, ¿qué características tienen?....... Sí ( ) ____________________________No(✖
- ¿Ha notado que se caiga más de lo habitual su pelo y vello corporal?............ Sí ( ) ____________________________No(✖
- ¿Qué características tiene su pelo y vello corporal?......................................... Cabello seco y maltratado, vello corporal
- ¿Ha presentado cambios en la temperatura corporal, últimamente?................. normal
- Tiene asistencia con alimentación parenteral / intravenosa. Especifar Sí (✖ ) ____________________________No(
Sí ( ) ____________________________No(✖
Síntesis y conclusión de la información obtenida:
De acuerdo al patrón nutricional, no consume la cantidad de agua adecuada, debido a su mala alimentación subió de peso
rápidamente en los últimos 3 meses, menciona que ningún alimento le causa alergias pero que si consume harinas en exceso se
inflama mucho y además le produce estreñimiento. No presenta problemas dentales ni al momento de masticar o deglutar, su oiel
se encuentra en perfecto estado y su cabello está en estado regular debido a la constante exposición de productos químicos.
5.3 Patrón de eliminación INTESTINAL

-¿Cuál es el patrón diario de la eliminación intestinal? Describir características:Frecuencia (no veces/día) 1 vez Cantidad 100g
Forma: cilíndrica volumen: normal Color: café oscuro olor: normal consistencia: dura Malestares
Inflamación/distensión___________________ estreñimiento: ✖ ¿Usa laxantes, enemas, supositorios u otras ayudas para
evacuar? especificar: No ¿Hay problemas para su control?Si
- Porta asistencia de ayuda para control de intestinal? Ostomías: No Sonda/ drenaje: No
Acompañantes: Sangre ( ), Moco ( ), Parásitos ( ), gases ( ), sangre ( ). Especificar los datos positivos______________
_______________________________________________________________________________________________________
En conclusión este patrón se encuentra alterado, la paciente evacua solo 1 vez al día debido a que oresenta estreñimiento muy
fácilmente, menciona que al momento se eliminar los desechos observa que su consistencia, forma, color y olor no son anormales,
no necesita ayuda para trasladarse al sanitario ni tampoco para eliminar las heces.
5.3 Patrón de eliminación URINARIA

-¿Cuál es el hábito diario para eliminación urinario? Describir características: Frecuencia al orinar (No. de veces/día): 7 veces
Cantidad/24hs 1 litro Color: amarillo claro casi olor: sin olor consistencia: líquida Dolor: No Acompañantes: Sangre ( ),
Pus ( ), Sedimento ( ), Espuma ( ).Especificar los datos positivos_______________________
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
_______________________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez ha presentado problemas sin causa aparente para orinar, cómo?: Urgencia de orinar ______, Incontinencia______
Retención (tenesmo vesical)________, anuria_______, oliguria_______, poliuria_______, poliaquiuria ______, nicturia_____,
enuresis_______ Otros______ Especificar características:________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
-¿Ha presentado problemas con: El olor corporal? Si___ No ✖. Con la sudoración: Excesiva: No Con olor fuerte? No
- Porta asistencia de ayuda para control de diuresis? urostomía: No Sonda/ drenaje urinario: No
El patrón de eliminación urinaria se encuentra en perfecto estado, no hay ningún problema con la cantidad, la veces que acacia,
ni con el olor o color de la orina, no necesita ayuda para realizar la evacuación.
5.4 Patrón de actividad y ejercicio

-¿Tiene suficiente energía para realizar las actividades de la vida diaria? … Sí ( ) ___________________________No(✖
- ¿Se ha percatado de cambio en la postura corporal, para caminar? ……… Sí ( ) ___________________________No(✖
- ¿Realiza ejercicio con regularidad? ¿Qué tipo?, ¿Con qué frecuencia?, Sí ( ), Tipo____________________________,
¿tiempo por sesión?.........................................................................................
Frecuencia ___ Tiempo por sesión____ No(✖)
- ¿Cómo es su presión arterial y su respiración habitualmente? ¿Estás
Presenta niveles normales de tensión arterial, no
cambian al realizar actividad física?................................................................
realiza ningún tipo de actividad física, realiza
- En su tiempo libre, qué actividades de ocio realiza?.....................................
todas las actividades independientemente.
- ¿Qué grado de independencia tiene para realizar alimentarse, bañarse-
vestirse arreglo personal movilizarse dentro y salir de la cama y movilidad
en general?......................................................................................................
-Para calificar el grado de independencia para el autocuidado de la persona, indagarlo con apoyo de la escala que se le adjunta.-
.
- ¿Cómo califica la capacidad auto-percibida, para realizar las actividades de la vida diaria:
▪ Alimentarse: 0 ▪ Vestirse: 0 Calificación:
▪ Arreglo personal: 0 ▪ Realizar laborales domesticas:0 Nivel 0 Autocuidado total.
▪ Bañarse:0 ▪ Hacer las compras: 0 Nivel I Requiere de usar equipo o dispositivos.
▪ Moverse en general: 0 ▪ Subir y bajar escaleras: 0 Nivel II Requiere ayuda o supervisión de otra
▪ Usar el sanitario: 0 ▪ Usar transporte publ: 0 Nivel III persona y un equipo o dispositivo.
▪ Cocinar: 0 ▪ Ir de comparas: 0 Nivel IV Es dependiente y no participa.
▪ Movilizarse en cama: 0
▪ Vestirse: 0
▪ Realizar laborales domesticas: 0
▪ Hacer las compras: 0
▪ Subir y bajar escaleras: 0
▪ Usar transporte publ: 0
▪ Ir de comparas: 0
▪

La paciente presenta muy mala condición física ya que su nivel de ejercicio es nulo, no presenta síntomas de presión elevada y
no necesita ninguna ayuda para realizar las actividades de la vida cotidiana, como por ejemplo bañarse, vestirse, hacer compras,
limpiar, etc.
5.5 Patrón de reposo – sueño

- ¿Cuantas horas duerme el día? , Incluye horas de siesta……………..……… 6 horas al día
- ¿Concilia bien el sueño? ¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la noche? Sí (✖) si concilia bien el sueño No(
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
- Después de dormir, ¿Generalmente se siente descansado para realizar sus Sí ( ) No se siente descansada debido a a
actividades de la vida diaria? ¿Es reparador su sueño?::.................................... que no duerme las hrs necesarias NO(✖
- ¿Al despertarse lo hace sin dificultad? Especificar…………..……………… Sí ( ) ___________________________No✖
- ¿Presenta problemas para conciliar el sueño? Especificar, en caso afirmativo
Sí ( ) ___________________________No✖
- ¿Utiliza ayuda para dormir substancias, medicamentos, ritual)? Especificar…..
Sí ( ) ___________________________No(
- ¿Presenta pesadillas o terrores nocturnos? Especificar……….………………..
Sí ( ) ___________________________No✖
- ¿Tiene períodos de reposo o relajación diaria? Especificar…………………….
- ¿El espacio donde duerme es adecuado para descansar y conciliar el sueño? Sí ( ) ___________________________No✖
Sí ( ✖ )
___________________________No( )
Sí ( ) ___________________________No(
)
La paciente dice no tener un buen descanso debido a que no duerme las 8 hrs necesarias si no 6 o hasta menos pero menciona
que no tiene ninguna dificultad oara conciliar el sueño.
5.6 Patrón de cognitivo .perceptivo

-¿Tiene problemas con la audición?, ¿Necesita alguna ayuda?........................... Sí ( ) __________________________No(✖)
- ¿Tiene problemas con la visión? ¿Usa anteojos – por qué?.............................. Sí ( ) __________________________No(✖
- Tiene problemas con la sensibilidad táctil?.......................................................
Sí ( ) __________________________No(✖)
- ¿Tiene problemas con la distinguir sabores: dulce, salado, amargo, acido? ……..
Sí ( ) __________________________No✖
- Tiene problemas con la percepción de olores?..................................................
- ¿Tiene problemas con dolor?, Si procede: ¿Cómo lo Sí ( ) __________________________No✖)
trata?............................... Sí ( ) __________________________No(✖
- ¿Le resulta difícil tomar decisiones?................................................................. Sí ( ) __________________________No(✖
- ¿Reconoce alguna dificultad para aprender? Sí ( ) __________________________No✖
Especificar……..…………………
Sí ( ) __________________________No✖)
- ¿Se le dificulta concentrarse y tratar de memorizar ideas, hechos, información? …..
Sí ( ) __________________________No(✖)
- ¿Tienen algún problema para aprender o manejar el lenguaje?........................
_________________________________
- ¿Cómo se le ha facilitado aprender? Especificar……..…………….…...………
- ¿Tiene alguna molestia,como dolor?, ¿cómo lo ha manejado para eliminarlo?
La paciente no presenta ningún problema en relación a lps sentidos, vista, tacto, olfato, audición y distinción de sabores, así
como tampoco presenta problemas al momento de tomar decisiones o para aprender.
5.7 Patrón de auto-percepción y auto-concepto.
-¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Cómo se describe a sí misma? Madre responsable, trabajadora
- La mayor parte del tiempo: ¿Se sientes a gusto(o no) consigo Sí ✖) ___________________________No(
mismo?.............. Sí ( ) ________________________________
- Ha notado cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hace?,¿Estos ________________________________No(✖)
cambios han representado un problema para Usted? Sí ( ) ________________________________
Especificar……………………
________________________________No(✖)
- Han cambiado sus sentimientos hacia sí mismo, su cuerpo desde el inicio de
Sí ( ) ________________________________
su
________________________________No(✖)
enfermedad?.......................................................................................................
Deudas, dejar solos a sus hijos por mucho
tiempo, peleas entre sus hijo o con su esposo.
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
-¿Qué cosas le hacen sentirse con frecuencia, enfadada ( ), preocupada ( ),

temeroso ( ), ansiosa ( ), deprimida ( ), desesperada ( ), aburrida ( ),
Especificar causa y cómo se No
enfrenta……………………………………………………......
- ¿Ha sentido que es incapaz de controlar su No
vida?...............................................
- ¿Ha tenido períodos de desesperanzo? Cuénteme, por
qué?...............................
La paciente se percibe como una madre responsable, trabajadora, buena persona, amorosa, comprensiva, menciona que lo que
altera su paz mental son la situación económica.
5.8 Patrón de rol – relación.

-¿Actualmente vive en familia? ( ✖ ), Vive sola(o) ( ) De acuerdo a su Sí ( ) Nuclear No( )
No. Integrantes de la familia: 5: Padre
estructura familiar, defina si es nuclear, extendida, compuesta y dibujar el
masculino, 38 años, casas o, madre, femenina,
familiograma. 35 años, casada, 3 hijos 2 niñas 17 y 12 años y 1
- ¿Cuántas personas componen el núcleo familiar y quiénes son? (Considerar niño de 7 año a.
vivos o muertos, Edad, sexo, estado civil, enfermedades-años de diagnosticados
y tratamiento).
- ¿Hay algún problema de la familia que le resulta difícil manejar? Si ( )_______________________No✖
Especifica…….…
- ¿Habitualmente como maneja los conflictos que se viven en la familia? Especifica Hablando sobre el tema
- ¿La familia depende de Usted para algo? Especificar…………………………… Sí✖ es responsable de llevar una parte
- Si procede: ¿Cómo se siente la familia u otras personas cercanas, sobre su del dinero al hogar No
enfermedad actual u hospitalización? Se muestran preocupados debido a que la
Especificar…………………...………..……... aman.
- Si procede: ¿Tiene problemas con sus hijos?, ¿Tiene alguna dificultad para No hay ningun problema.
atenderlos?
............................................................................................................... Sí(✖ ____________________No
- ¿Forma parte de algún grupo social en su comunidad?Especificar, ¿qué hacen? Sí✖_______________________No( )
- ¿Siente que forma parte del lugar donde vive? o ¿se siente sola o
aislada?.......…
- ¿Cuenta con amigas (os) íntimos? ¿Cómo se siente con Sí( ) ______________________No✖
ellos?.............................. Sí( ) _______________________No(
- ¿Cómo le va en el trabajo y/o escuela? ¿Se siente satisfecho con lo que Si✖ _______________________No( )
hace?..... Sí✖_______________________No( )
- Si procede: ¿Sus ingresos ($) son suficientes para cubrir sus necesidades?
.........
Síntesis y conclusión de la información obtenida Dibuje Genograma familiar.
La paciente tiene una excelente relación con su
familia, cuenta con la responsabilidad de llevar dinero Padre 38 años
Madre 35 años
al hogar y no hay ningún tipo de problema con los
Hija mayor 17 años
integrantes de la familia. Hija del medio 12 años
Hijo menor 7 años
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
5.9 Patrón de sexualidad y reproducción

-LA MUJER: ¿A qué edad, comenzó la menstruación?, ¿Cuál es la Fecha del Edad: 15 FPM: junio 12 a los 15 años FUM:
Último Menstrual (FUM),¿qué características tiene?: frecuencia, tiempo y volumen del periodo presente
sangrado (Ej. FUM: 15 de Oct /99, Ciclo: 28 o 30 días, de 4 o 5 días; sangrado: escaso, regular, Características: periodo cada mes, durante 5 días, flujo
abundante?, ¿Algún problema menstrual, abundante, no hay ningún problema menstrual._
cuáles?.......................................................................................... Sí (✖ ____________________________ No( )
Si procede.-INICIO DE VIDA SEXUAL (IVS): (Libido) ¿Ha reconocido en usted, el _________________________________________
interés o deseo sexual?, ¿Usted se siente atraída por el sexo opuesto?, ¿Usted _________________________________________
se siente atraída por el mismo sexo?,¿Con que frecuencia atiende su deseo _________________________________________
sexual?, ¿Sus relaciones sexuales han sido satisfactorias?, ¿Ha cambiado su _________________________________________
interés y preferencia sexual?, ¿Ha presentado dolor o dificultades durante la
relación sexual?, ¿Cuántas parejas sexuales a Sí ( ) _____________________________No( )
tenido?.............................................................................
Sí ( ✖ ): FUE: 15 de marzo del 2015 No. de
Si procede.-EMBARAZOS:¿Usted sabe si es fértil o
embarazos: 3 Abortos: 1 Cesáreas: 2 Partos
infértil?………..…………….....… ¿Se ha embarazado usted?: Si la respuesta es
vaginales: 1
SÍ: ¿Cuándo fue la fecha de último embarazo? (FUE) ¿Número de embarazos
_________________________________
que ha tenido? ¿Cuántos hijos ha tenido y nacidos vivos? ¿Cuántos abortos ha
presentado? ¿Los hijos que han nacido vivos nacieron por vía vaginal o por Sí ( ) _____________________________No( )
cesárea?, ¿Algún problema durante el embarazo, antes o después de nacer el _________________________________________
hijo? …………………………………………….……………. ________________________________________
Si procede.-USO DE ANTICONCEPTIVOS: ¿Utiliza algún método
Sí (✖ salpinglocacia No( )
anticonceptivo?, ¿Tipo de anticonceptivo que utiliza?, ¿Cuánto tiempo tiene de
utilizarlo?, ¿Algún problema provocado por el _________________________________________
anticonceptivo?.................................................................. ___________________________________________________
Si procede.-DETECCIÓN OPORTUNA DE CÁNCER (DOC): ¿Se ha practicado _________________________________________
alguna vez el Papanicolaou? ¿Cuándo fue la última fecha de practicarse el _________________________________________
Papanicolaou? ¿Qué resultados a obtenido?, ¿Cuándo fue la última vez que se Sí ( ) _____________________________No( ✖
realizó la exploración de mamas o autoexploración de
)
mamas?...................................
Si procede.-ENFERMEDADES DE TRASMISIÓN SEXUAL (ETS): ¿Alguna vez Sí ( ) _____________________________No( )
ha tenido alguna ETS?, ¿Qué tipo de ETS?, ¿recibió tratamiento, cuál? _________________________________________
VARÓN: ¿A qué edad se presentaron los cambios sexuales Sí ( ) _____________________________No✖ )
secundarios?.................. _________________________________________
Si procede(mismas preguntas que la mujer)INICIO DE VIDA SEXUAL (IVS): _________________________________________
(Libido)………. Sí ( ) _____________________________No( )
Si procede: EMBARAZOS.- ¿Conoce si ha embarazado a alguna mujer?, ________________________________________
Si procede.-USO DE ANTICONCEPTIVOS¿Utiliza algún método anticonceptivo?,
¿Tipo de anticonceptivo que utiliza?, ¿Cuánto tiempo tiene de utilizarlo?, ¿Algún
problema provocado por el
anticonceptivo?...................................................................
Si procede: DOC.-¿Cuál fue la última fecha de revisión o autoexploración de sus
órganos genitales para DOC?, ¿Alguna vez se ha practicado algún estudio de
detección de cáncer de próstata, pene,
testículos?........................................................
Si procede.-ENFERMEDADES DE TRASMISIÓN SEXUAL (ETS): ¿Alguna vez
ha tenido alguna ETS?, ¿Qué tipo de ETS?, ¿recibió tratamiento,
cuál?...........................
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
Es una persona sexualmente madura, inicio su vida sexual a los 18 años, a oartir de los 19 quedo embarazada de si 1er hijo hasta
en la actualidad que tiene 3 hijo a, el primer bebé fue parto natural mientras que los otros 2 fueron cesáreas, tuvo un aborto en
medio de los 2 bebes que tuvo cin cesárea, nunca se ha realizado el examen de mamas, no utiliza métodos anticonceptivos debido
a que está casa y tiene la salpingoclasia.
5.10 Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés.

-¿Ha habido cambios importantes en su vida en los últimos dos años?especificar Sí ✖: problemas económicos No
- ¿Cuándo se le presentan problemas o preocupaciones, cuenta con una Sí✖__________________________No( )
persona cercana que le ayude a enfrentar y superar los
problemas?...................................
- ¿Se siente con frecuencia tenso?, ¿A quién recurre para
Sí ( ) ___________________________No✖
ayuda?.........................
- ¿Cuándo tiene problemas en su vida, cómo maneja la situación
Con la ayuda de su esposo solucionan los
comúnmente?
problemas familiares, no utiliza ninguna
- ¿Ante la presencia de tensión o problemas, utiliza algún fármaco droga o
droga para tratar de tranquilizarse ante
alcohol, para escapar de ellos?
alguna situación grave.
Especifica…………………………………………………………..
- ¿La forma de manejar sus problemas le dan buenos resultados?
Es una persona muy tolerante, no se estresa frecuentemente, los problemas los afronta con ayuda de su familis.
5.11 Patrón de valores y creencias.

- ¿Qué valores importantes le ha trasmitido su familia para enfrentar la vida? Respeto, responsabilidad, justicia,
Enliste. amor, empatía.
- ¿Qué valores familiares le han sido útiles para enfrentar la Todos los anteriores
enfermedad?...................
- ¿La religión es importante en su vida? ¿Le resulta de ayuda cuando surgen Si ✖; No ( ) Por qué? Dios tiene un
problemas o dificultades? Si la respuesta es afirmativa describir significado muy grande para ella, el es
¿cómo?..................... único dueño de su vida y sólo el decide
cuando es tiempo de partir
- En su estado de salud actual, la religión le interfiere con alguna práctica que Si( ) ______________________No✖
desearía _______________________________
realizar?............................................................................................................
Si( ) ______________________No✖
- ¿Tiene algún tipo de creencia religiosa o cultural, que influya en sus decisiones
_________________________________
para la práctica habitual de atención de salud actual o en lo general?
Si( ) No( )______________________
…………..……
- ¿Qué piensa Usted de la enfermedad y la
Todos moriremos algún día si dios así
muerte?......................................................
lo quiere, la religión no le impide
- Si procede:Su estancia aquí, ¿Podría interferir con alguna práctica religiosa?
ninguna práctica dentro del área
hospitalaria.

La paciente menciona que la religión es algo muy importante en su vida, esta para servir a diosukelele y encomendarse a el ante
cualquier situación riesgo primera mente le pide a dios por su salud y la de su familia, sin embargo esta no impide ninguna
practica realizada dentro del hospital
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
Referencias.
Ball J. W., Dains, J.E., Flynn, J. A., Solomon, B. S., Steewart, R. W. (2018) Manual Seidel de Exploración Física. Editorial ELSEVIER, España.
Bickley, L. S., Szilagyi, P. G. (2017) Bates Guía de Exploración física e historia clínica. 12ª Edición. Editorial WoltersKluwer, Barcelona España.
Reyes Gómez, Eva 2015. Fundamentos de enfermería. 2ª Edición. Editorial Manual Moderno. México, D.F. pag.471 – 475.
Weber, J. R. (2018) Manual de valoración de la salud den enfermería. 9ª Edición. Editorial WoltersKluwer, Barcelona España.
Disponible en:https://andi1998dotcom.wordpress.com/2014/06/08/11-patrones-funcionales/
http://www.docvadis.es/aulasalud/document/aulasalud/patrones_funcionales/fr/metadata/files/0/file/patrones_funcionales_mgordon
.pdf
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/526196/Lineamientos_Generales_PVU_2020.pdf
https://www.vaccines.gov/es/recibir/dónde. EEUU
, 12.Vo.Bo._________________________
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERÍA.

Nombre del Paciente: Cruz Idalia Valdez González Edad: 37 Sexo: F
Nombre del clínico: Fátima Guadalupe Castillo Valdez Matricula: 1911678 Fecha: 02 de junio del 2020
II. EXPLORACIÓN FÍSICA.

1. Reconocimiento del comportamiento general y apariencia exterior (Hábitus Exterior)
Paciente de sexo: femenino Edad: 37 Estado general de salud: mal estado signos de malestar: cefalea y dolor de
garganta Posición: decúbito prono actitud: segura ante la exploración movimientos insusuales: no presenta
Constitución: mesomorfa Conformación: normalíneo Tipo orgánico: Estado de conciencia: alerta Facies: sin
presencia de facies estado de ánimo /afectivo: feliz Vestimenta: de acuerdo a la situación Higiene: presente y
completa Olores inusuales: ninguno lenguaje y expresión verbal: adecuado Signos de violencia: ninguno
OtrosHallazgos: ninguno
2. Somatometría: Peso real: 69kg Peso ideal: 63.7kg Talla: 1.60m IMC:27 Perímetro cefálico: 95 cm Perímetro
Torácico: 95cm Perímetro abdominal: 70 cm Perímetro Braquial: 29cm Longitud de pie: 24 cm
3. Signos vitales: Temp. Corporal: 37.8 C° Frec. Cardiaca: 60 p/m Pulso: presente Frec. Respiratoria: 13 r/mT.Arterial:
122/60 mmhg
4. Exploración de PIEL. Color: piel blanca rosa a rojizo Hidratación: suave y tersa Temperatura: cálida Textura: lisa y
blanda Turgencia: flexible con presencia de turgencia Vascularización: presente Integridad: sin lesiones
Edema(tipo/grado): sin edemas. Lesiones: sin lesiones
Otros Hallazgos: efélides
Cabeza: Forma /tamaño: normocefalo/pequeña Posición: simétrica de acuerdo a la línea media del cuerpo Cuero
cabelludo: buena implantación, de color blanco e integro Lesiones: sin presencia de lesiones
Pelo(características): color café, liso, grueso y áspero, abundante y grasos. Otro hallazgos: pitiriasis.
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
5. Cara: Forma /tamaño: redonda y pequeña Simetría/relación de las partes: surcos de expresión facial y
nasonabiales presentes. Características de la piel: piel integra, suave, turgente, rosada y con presencia de
efélides en toda la cara
Lesiones (tipos) sin lesiones Edema: sin edemas
Otros Hallazgos: ninguno
6.1. Ojos: Estructuras externas:

6.2. Cejas: pobladas con buena implantación Parpados: párpado caído y simétrico Pestañas: pobladas con buena
implantación Globo ocular: Córnea: excelente estado Iris: color café claro, redonda y en buen estado Cristalino:
normal Pupilas: redondas y dilatadas Retina: normal Esclerótica: normal Vascularización: presente
Campos Visuales: normales
Agudeza Visual (Lejana): no tiene problemas para ver a 6 metros de distancia OD 20/20 OI: 20/20 ODI: 20/20
Agudeza Visual (cercana): no tiene problemas para ver a 35 cm de distancia. Movimientos oculares: normales.
Hallazgos Estrabismos (tipo y localización) no hay presencia de estrabismo Otros Hallazgos: ninguno.
6.3. Nariz: Forma /tamaño: respingada y pequeña Integridad: sin lesiones alineación del tabique: recto
Permeabilidad de cavidad nasal: buena permeabilidad de cavidad nasal hidratación: buena hidratación Color:
igual que al resto de su rostro Vascularización: si presenta vascularización Lesiones (tipos): no presenta lesiones
Otros hallazgos: ninguno
6.4. Boca: Forma: ovalada Tamaño: pequeño Integridad: sin lesiones Simetría (alineación): simétrica de acuerdo
a las demás facciones y a la línea media de la cara. Labios (características): labios pequeños, suaves, de color
rosado Mucosa bucal (carrillos): normal Paladar: blando y elevado, de color rosado Lengua: rosa con presencia
de papilas gustativas y de tamaño medio Bucofarínge: se encuentra irritada Amígdalas: se pueden observar a
simple vista, presentan inflamación Dientes No. De piezas dentales Superiores: 18 Inferiores: 18 Lesiones
(caries-especificar lugar): ninguna Prótesis parcial(lugar): 3 Prótesis total: 3 Otros hallazgos: ninguno
6.5. Oídos: Oreja Forma /tamaño: similar y pequeñas Implantación: hay implantación Conducto auditivo: , ceroso
y sin ningun aroma Membrana timpánica: NA Agudeza auditiva Oído Der: escucha muy bien a 6 m de distancia
Oído Izq. Escucha muy bien a 6 m de distancia
7. Cuello: Características de piel: suave, cálida color apelado, integro sin lesiones Forma: redonda
Tamaño: mediano Volumen: normal Posición: simetrica al eje digital medio Movimientos: presentes Contorno de
músculos: normal Arterias: está presente el pulso carótido
Venas: sin vascularización Glándula Tiroides: presente y normal Otros hallazgos: ninguno

8. Tórax Respiratorio: Piel: Color: aperlado Espacios intercostales: constantes y relajados Forma: simétrico
Tamaño: <90° hacia abajo Patrón respiratorio(frecuencia, ritmo, profundidad): 12-20 por minuto sin dificultad
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
Relación de diámetro antero-posterior y lateral: relación 1:2 Forma y posición del esternón: nivel de las costillas
Posición tráquea: línea media
Sensibilidad: sin dolor ni hipersensibilidad Movimientos respiratorio: Inspiración/ Expiración con maniobra
Amplexión : no valorado Frémito bucal: no valorado Alteraciones vocales: no valorado Percusión.-
Resonancia: no valorado Hiperesonancia: no valorado Auscultación Ruidos: Traqueales: no valorado Bronquiales:
no valorado Broncovesicualres: no valorado Alteraciones: Tiros Intercostales Supra-esternales:
Epigástricos______________, Tórax en Quilla__________ En Tonel__________ Otra alteración: ninguna
9. Cardiovascular Central-Corazón: Inspecciones: Pulso venoso yugular der. : presente yugular interne der. :
presenre izq.: presenteusculte: Carótidas D/I: visibles y palpables Foco aórtico(2°EICD): NV Foco Pulmonar
(2°EICI)NV Foco Aórtico accesorio (Punto Erb-3°EICI): NV Foco Mitral(Apical 5°EICI-LMCI): NV Foco Tricúspide
(5°EICI/LPEI)_: NV lpe: Choque de la Punta: es visible y se percibe en el area mitral Ruidos accesorios: no
valorado Soplos: no valorados
10. Vascular Periférico-Extremidades Superiores: Coloración de piel: blanca bronceada temperatura: cálida
Retorno venoso: no valorado Tiempo de llenado: no valorado Pulsos: Carotideo: palpable Braquial: palpable
Radial: palpable cubital: palpable Prueba de Allen: Cubital: no valorado Radial: no valorado Ganglios Epitróclear
D/I: nv.
11. Vascular Periférico-Extremidades Inferiores: Coloración de piel: blanca bronceada
Temperatura: cálida Piernas/pies: simétricas y derechas
Patrón de distribución de vello: normal Edema Unilateral: no Bhay presencia Blateral: no hay presencia Fóvea:
no hay presencia PULSOS: Femoral: presente Poplíteo: presente y palpable Tibial post: presente y palpable
Pedíal: presente y palpable Otros hallazgos: ninguno
Ganglios Linfáticos: Femorales supef.______________________________
Poplíteos__________________________ Varices_________________________________________
Tromboflebitis (Dolor) _____________________________ Otros hallazgos
12. ABDOMEN.- Inspeccione: Estado de la piel.- Color: piel clara y con estrías no muy visibles Integridad: cicatriz de
cesárea
Forma/volumen: escafoideo Patrón venoso: es posible observar venas delgadas dispersas
Lesiones: cicatriz por cesárea
OMBLIGO: Posición: localizado en el centro Color: rosado Contorno abdominal (forma-volumen): escafoideo
curvatura regular
Pulsaciones arteriales (abdominal) : pulsación leve de la aorta abdominal
Ausculte: Ruidos Intestinales (Peristaltismo por cuadrantes) no valorado
Ruidos vasculares (Aorta abdominal, renal, iliacas y femoral) no valorado Zumbido venoso : no valorado Fricción Hepática:
no valorado Esplénica: no valorado
Percusión: Área intestinales: Timpanismo: predomina sobre el abdomen Matidez: el borde inferior se localiza
en el borde costal Delimite ubicación y tamaño del Hígado/Bazo: 6-12 cm sobre la línea mediclavicular derecha
Palpación: Sensibilidad (reflejo abdominal): dolor e inflamación Perímetro abdominal: 70 cm Sensibilidad
dolorosa (por cuadrantes): hay presencia de dolor en los 4 cuadrante Consistencia: blanda Masas: ninguna Otro
tipo de lesiones ninguna
Hígado: sin dolor, lisas, borde definido y firme Bazo: no se palpa de manera normal sin dolor Riñones: no se
palpa de manera normal, sin dolor sin masas Otros Hallazgos: ninguno
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS

13. SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO/ NERVIOSO CENTRAL-PERIFERICO.
(INSPECCIONES COMPARATIVAMENTE: Simetría en tamaño, volumen, contorno, longitud, circunferencia, alineación: cabeza-
pliegue glúteo, columna, hombros, iliacos, extremidades superiores e inferiores, pies: talones juntos – puntas ligeramente separado).
16.1. POSTURA CORPORAL Supina__________________ Sedente: ✖ Decúbito dorsal___________________ Reposo relativo
__________________Observaciones: postura un poco encorvada
PIE NORMAL: ✖ P. Plano__________ P. Curvo__________ Deformidades en columna y extremidades: nininguna
6.2. MARCHA: Eubasia: ✖ Disfasia (especificar) ____________________ Abasia______________

16.3. ESTADO DE LA PIEL: Color: blanco aperlado Pliegues cutáneos: ninguno Edema / hinchazón: ninguno
Masa muscular (volumen, espasmos) : presentes Movimientos activos: presentes
Lesiones: no hay lesiones Deformación: ninguna
16.4. PALPACIÓN SME (Busque sensibilidad dolorosa, edema, limitación de movimiento los huesos, las articulaciones y los
músculos): Tono muscular: no hay dolor ni masas Temperatura: cálida normal Hinchazón (Edema- S. Godet): ninguno
tumefacción: no valorado Crepitación: no valorado
16.5. ARTICULACIONES compruebe la amplitud de movimiento articular, tono y fuerza, sensibilidad, coordinación y
reflejos profundos y cutáneos o superficiales, que merecen particular atención, con las siguientes tablas comparativas:
FUNCIÓN ARTICULAR.- Amplio Limitado Ausente
D I D I D I
Temporomandibular: Cara- mandíbula (abre boca, mueve mandíbula D/I, protruye- retrae) 1 1
Columna cervical: (Flexión: ant.45°, post.5°, Lateral D/I 55°, Rotación 70°) 2 2
Columna Lumbar (Flexión lateral D/I 35°, flexión ant.90°, flexión post.30°, rotación lateral D/I 30°). 1 1
Hombros: (Flexión-extensión 180°, hiperextensión 50°; abducción 180°, aducción 50°, rotación 1 1
interna y externa 90°).
Codo: (Flexión160°, extensión180°). 1 1
Mano: (Supinación y pronación 90°; flexión 90°, extensión 0°, hiperextensión 30°, inversión interno 1 1
20°, eversión ext.55°, abducción 0- 30 a 40° aducción 0° (cerrar el puño). Pulgar toca la base del
meñique 60°. Pulgar se aleja de los dedos 70° - 80°).
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
Cadera: (Abducción 45°- 50°, Aducción 20° - 30°; rotación externa 45°, rotación interno 40°; 2 2
hiperextensión posterior 15°, flexión de cadera con rodilla extendida 90°, flexión de cadera con
rodilla flexionada 120°).
Rodilla: (Flexión posterior 0 - 90°a 120 -130°, extensión 0-180°, hiperextensión ant.15°). 1 1
Tobillo: (Flexión 45°, extensión 45°, dorsiflexión10°-15°, eversión de 20°, inversión 30°). 1 1
Dedos del pie: (Abducción 10, aducción 20°, flexión 40°, extensión 40°). 2 2
Amplitud de movimientos: 1.Amplio, 2. Limitado con referencia de dolor, 3. Ausente (En respuesta 2 y 3 medir con goniómetro solo si hay limitación
reportada); Derecho (D), Izquierdo (I).
FUNCIÓN MOTORA
ÁREA CORPORAL CARA- CUELLO HOMBROS BRAZO/CODO ANTEBRAZO/MUÑECA MANOS-DEDOS CADERA/RODILLA PIERNA/TOBILLO PIE /DEDOS
Der. Izq. Der Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq.
Masa muscular +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- - - +- +- +- +-
Tono muscular + + +- +- +- +- +- +- +- +- - - +- +- +- +-
Fuerza muscular +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +-
Mov. voluntarios +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +-
Mov. involuntarios +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +-
Masa = Tamaño-contorno (+), (-); Tono = Laxo - resistente; Fuerza = Resistencia a oposición – Movimiento Laxo; Movimiento Voluntario = Flexión, extensión (anterior, posterior y
lateral), abducción, aducción, inversión, eversión, supinación, pronación, rotación; (+), (-); Movimientos Involuntarios = Tic´s, temblores, fasciculaciones, convulsiones (tónicas
clónicas) Esperado (-), Inesperado (+).
COORDINACIÓN CARA - NARÍZ ÍNDICE PACIENTE MANOS PULGAR MANO/DEDOS PIERNA

ÁREA CORPORAL Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq.
Dedo Índice + + + + + + + + + + + +
Índice Clínico + + + + + + + + + + + +
Pronación-supinación + + + + + + + + + + + +
Oposición pulgar + + + + + + + + + + + +
Movimientos + + + + + + + + + + + +
alternantes
Talón - espinilla + + + + + + + + + + + +
Respuesta: 1.Positivo (+), 2.Negativo o Ausente (-)
SENSIBILIDAD: CARA FRENTE CARA MEJILLA CARA MENTÓN ANTEBRAZO MANO/DEDOS PIERNA PIE /DEDOS
ÁREA CORPORAL Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq. Der. Izq.
Dolor + + + + + + + + + + + + + +
Temperatura + + + + + + + + + + + + + +
Postura + + + + + + + + + + + + + +
Vibración + + + + + + + + + + + + + +
Sensibilidad + + + + + + + + + + + + + +
superficial
Sensibilidad + + + + + + + + + + + + + +
discriminatoria
Respuesta: 1.Positivo (+), 2.Negativo o Ausente (-)
REFLEJOS Reflejos Profundos Reflejos Cutáneos o Superficiales

Extremidad Bicipital Tricipital Braquiorradial Rotuliano Aquileo/Calcáneo Mentoniano Abdominal Plantar Cremasteriano Anal
Derecho ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++
Izquierdo ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++
Escala de Graduación o Calificación:
4 (++++) =Muy energético, 3 (+++) = energético, 2 (++) = Habitual o normal, 1 (+) = Disminuido, 0 = Ausente
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
Reporte narrativo.
Paciente femenino se nombre Cruz Idalia Valdez González de 37 años de edad ingresa a consulta por cefalea y
dolor de garganta después de 1 semana de estar presentes los síntomas, se encuentra con una actitud tranquila
dispuesta a cooperar ante la explotación, no presenta movimiento inusuales, su constitución es mesomórfica y su
confirmación es normalínea, presenta estado de conciencia alerta, carece de facies, se encuentra en armonía y su
vestimenta, higiene y expresión verbal son acordes a la situación, no presenta signos de violencias ni algún otro
hallazgo anómalo.
La somatometría de la paciente se encuentra un poco alteradas en los datos de su peso e índice de masa corporal,
podemos observar que tiene una estatura de 1.60 m sin embargo pesa 69 kg dando un total en su IMC de 27, lo
cual nos indica en la tabla de o eso y talla en mujeres que se encuentra en sobrepeso debido a que su peso
adecuado deber de 63. 7kg. Su perímetro torácico, cerámico, tranquila, abdominal y la longitud de su piel no
presentan medidas anómalas.
De acuerdo a sus signos vitales todos están dentro de los rangos normales, frecuencia respiratoria, cardíaca,
tensión arterial y el pulso se encuentra presente, pero hay un aumento en su temperatura de 37. 8C°
La paciente presenta un color de piel blanca que va de rosa a rojizo, tiene presencia de efélides en la totalidad de
su rostro, se puede observar y sentir que tiene la piel muy bien hidratada ya que esta suave y tersa con
temperatura cálida, si textura es lisa y blanda y al momento de pinzar un pedazo de piel ésta regresa a su posición
original. Hay presencia de vascularización y no presenta ningún tipo de lesiones o edemas.
La cabeza de la paciente es de forma normal en relación al diámetro anteroposterior, consta de un cuero cabelludo
integro, de color blanco y con buena implantación de cabello, sin lesiones, el color de su cabello es café oscuro, de
forma lisa, textura áspera y gruesa, consistencia grasosa, presenta un volumen abundante y presencia de pitiriasis.
Cara del paciente de forma redonda y de tamaño pequeño, simétrica en relación a las demás partes del cuerpo, su
piel es suave y rosada con presencia de efélides, es turgente, íntegra y sin presencia de lesiones o edemas,
movimientos faciales presentes, fuerza y sensibilidad presentes.
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
Fuera del ojo valoramos las cejas y pestañas la cuales se encuentran pobladas y con buena implantación, los
párpados de la paciente se encuentran caídos pero simétricos a las demás facciones de su rostro, hablando del
globo ocular todo se encuentra normal, córnea, iris de color café redonda y en buen estado, el cristalino se
encuentra normal, las pupilas están dilatadas, su retina y esclerótica están normales, presenta vascularización, su
agudeza visual tanto del ojo izquierdo como del derecho son excelentes, no presenta estrabismos ni algún otro
hallazgo.
La paciente consta de una nariz respingada y pequeña, sin lesiones, su tabique esta recto alineado con su rostro,
existe buena permeabilidad de cavidad nasal, hay buena hidratación, el color de su nariz no difiere al del resto de
su cara, presenta vascularización, no tiene lesiones de ningún tipo ni ningún otro hallazgo.
La paciente tiene en forma ovalada su boca y es pequeña de tamaño, no presenta lesiones, es simétrica de acuerdo
a su rostro, sus labios son pequeños, suaves y rosados, su mucosa bucal es normal, tiene buena higiene, su paladar
es de textura blanda, es de color rosado y presenta una pequeña elevación, su lengua es rosada con papilas
gustativas presentes, la bucofaringe se encuentra irritado y las amígdalas se encuentras inflamada, , tiene 36
dientes en total superiores e inferiores juntos, no tiene presencia de caries.
Sus oídos no tienes ningún rasgo anormal, las orejas son similares y pequeñas, tiene muy buena implantación, su
conducto auditivo presenta características normales, es de color gris, ceroso y sin ningun aroma, no fue posible
valorar la membrana timpánica, su agudeza auditiva es excelente en sus 2 oídos.
La piel de su cuello es suave, cálida, de color apelado e integro, es de forma redonda y de tamaño mediano, so
volumen es normal, y esta simétricamente en relación al cuerpo, los movimientos articulares están presentes, el
contorno de músculos es normal, se puede palpa la arteria católica, no presenta vascularización y la glándula
tiroides se encuentra normal.
El tórax de la paciente es de color aperlado, sus espacios intercostales están constantes y relajados, tiene forma
simétrica, su tamaño es de 90° por debajo de los intercostales, sus patrones respiratorios son de 12-20 por minuto
y sin dificultad para respirar, la relación del diámetro antero-posterior y lateral es de 1:2, el esternón se encuentra
al nivel de las costillas, la posición de la tráquea es a la línea media, no hay presencia de dolor ni de
hipersensibilidad, movimientos respiratorios inspiración/ expiración no valorados así como tampoco tiros
intercostales supra-esternales.
El pulso venido de las yugulares derecha e izquierda están presentes y palpables, así como tan bien la arteria
carótida derecha e izquierda, focos no valorados debido a falta de material clínico, el choque de la punta es visible
y se percibe en el área mitral, ruidos accesorios y soplos no valorados.
Las extremidades superiores e inferiores del paciente presentan el mismo color de piel, blanco bronceado, con
temperatura cálida, retorno vemos o y llenado no valorados, pulsos carotideo, radial, cubital y braquial palpables,
prueba de Allen no valorada.
Pies simétricos y derechos, patrón de distribución de vello normal, sin edema unilateral ni bilateral, no hay
presencia de fóvea, pulsos femoral, poplítea, tibia posterior y pedial están palpables, sin presencia de hallazgo
anómalo.
Ell abdomen es de piso clara y con estrías no tan visibles, presenta una cicatriz que parte del ombligo debido a 2
cesáreas que tuvo, la forma de su abdomen es escafoideo, es posible observar venas delgadas dispersas, el
ombligo está localizado en el centro y es de color rosado, el contorno abdominal es escafoideo con curvatura
regular, en las pulsaciones abdominales se logra palpar la ahora abdominal, no se valoró ruidos intestinales, ruidos
vasculares, zumbido venoso, fricción hepática y esplénica. El timpanismo predomina sobre el abdomen, de acuerdo
a la matidez el borde inferior se localiza en el borde costal, el tamaño del hígado es de 6 -12 cm sobre la línea
mediclavicular derecha, al momento de palpar los 4 cuadrantes el paciente siente dolor e inflamación, su perímetro
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
abdominal es de 79 cm, el hígado está sin dolor, liso, definido y firme , el bazo y los riñones no se palpa de manera
normal sin dolor.
La marcha del pacientee es de tipo eubasia, normal, si piel es blanca aperlada, no tiene pegues cutáneas edemas ni
hinchazones, volumen y espasmo presentes, movimientos activos presentes no hay lesiones ni deformidades, no
hay dolor ni mas en los músculos, la temperatura es cálida y normal.
En la primera tabla de función articular, podemos observar que la paciente hizo casi todos los movimiento a
excepción del de cadera, esto debido a que es de facciones grandes referente a sus glúteos
En la segunda tabla de función motora realizo todo a la perpeccion6 así como el tono muscular, masa muscular,
fuerza muscular, etc.
En la tercera tabla vemos que tiene muy buena coordinación del área corporal movimientos alternativos, oposición
jugar, pronación supinación completa.
En la cuarta tabla vemos que se trata de analizar la sensibilidad de la oaciente y como se observa no hay ni gun
problema relacionado con eso, ella percibe muy bien las cosas al igual que la quinta tabla donde muestra el
resultado de los reflejos de la paciente.
Valoración por patrones funcionales
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS
UANL FAEN
ESCOLARIZADOS

Canción

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Canción

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

UANL FAEN

Margarita González Morales. Localidad Escobedo calle principal. 8261156965

2.1 Diagnósticos médicos: NO APLICA

2.2 Tratamiento anterior: NO APLICA

Análisis situación y conclusiones:

TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS ACTUALES

3.4Hospitalizaciones(especificar): Por enfermedad: 1_ Cirugías 1, Accidentes 1_

3.5Dolor prolongado o patrones de dolor (Valorar con escala EVA).

Hematológicas: Leucemia linfocítica aguda_______, ETS: Sífilis____ VIH____VHS____ PVH____Enf. Cardiovasculares:

5. INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONLAES DE ALUD (PFS)

- ¿Ha sido hospitalizada?, ¿Ha tenido transfusiones de productos

5.2 Patrón nutricional - metabólico.

5.3 Patrón de eliminación INTESTINAL

5.3 Patrón de eliminación URINARIA

5.4 Patrón de actividad y ejercicio

Síntesis y conclusión de la información obtenida

5.5 Patrón de reposo – sueño

5.6 Patrón de cognitivo .perceptivo

-¿Qué cosas le hacen sentirse con frecuencia, enfadada ( ), preocupada ( ),

5.8 Patrón de rol – relación.

5.9 Patrón de sexualidad y reproducción

5.10 Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés.

5.11 Patrón de valores y creencias.

Síntesis y conclusión de la información obtenida

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERÍA.

II. EXPLORACIÓN FÍSICA.

6.1. Ojos: Estructuras externas:

II. EXPLORACIÓN FÍSICA.

II. EXPLORACIÓN FÍSICA.

6.2. MARCHA: Eubasia: ✖ Disfasia (especificar) ____________________ Abasia______________

COORDINACIÓN CARA - NARÍZ ÍNDICE PACIENTE MANOS PULGAR MANO/DEDOS PIERNA

REFLEJOS Reflejos Profundos Reflejos Cutáneos o Superficiales

Valoración por patrones funcionales

También podría gustarte

Hematológicas: Leucemia linfocítica aguda___, ETS: Sífilis VIHVHS PVHEnf. Cardiovasculares:

6.2. MARCHA: Eubasia: ✖ Disfasia (especificar) ______ Abasia