Vicerrectoría Académica

IP - CFT Santo Tomás

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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE PRÁCTICA LABORAL

Sede: ____________________________, ____ de _________________ 20___

Información del Estudiante

Nombre : _____________________________________________________________________________________
RUT : ________________ Carrera: ____________________________________________________________
Domicilio : _____________________________________________________________________________________
Teléfono : ___________________________ email: ____________________________________________________

Centro de Práctica

Razón Social : _____________________________________________________________________________________

RUT : ______________-____ Dirección: _________________________________________________________
Teléfono : ___________________________ email: ____________________________________________________
Sección o Departamento: _______________________________________________________________________________
Nombre y Cargo Supervisor del Centro de Práctica: __________________________________________________________
RUT Supervisor : ________________ Email Supervisor: _____________________________________________________

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Firma Estudiante

Autorización Unidad Académica

Docente Guía Asignado: ________________________________________________________________________________

Fecha de Inicio : _______________________________ Fecha de Término: _____________________________________

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Firma Director/Jefe de Carrera

Fecha Recepción Formulario: __________________________ Fecha Ingreso CLAS: _____________________________

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Firma Responsable Firma Responsable