FORMATO:

INSPECCIÓN DE EPPS
VERSION 01

FECHA 25/01/2023

SEDE Individual Grupal

NOMBRE/CIA

DNI CARGO
SUPERVISOR
ENCARGADO
FECHA: HORA: LUGAR: INSPECCIONADO POR:

CONDICION DE LA HERRAMIENTA
N° NOMBRE OBSERVACIONES
Deterioro
T N.T

CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO TIPO 1, CLASE E

1
CON BARBIQUEJO CON MENTONERA

CAMISA MANGA LARGA DEMIN JEAN PROCESADO CON

2 CINTAS REFLECTIVAS CON ESLOGAN EN LA PARTE
SUPERIOR DE LA ESPALDA

PANTALON DEMIN JEAN PROCESADO CON CINTAS

3
REFLECTIVAS

POLO MANGA LARGA DE ALGODÓN CON EL ESLOGAN EN

4
LA PARTE SUPERIOR DE LA ESPALDA

5 CHALECO CON CINTAS REFLECTIVAS

6 ZAPATO DE SEGURIDAD DIELECTRICO

7 LENTES DE SEGURIDAD

8 GUANTES DE BADANA

9 GUANTES DIELECTRICOS

10 ARNES CON SOPORTE LUMBAR Y SENTADERA

11 LINEA DE ANCLAJE CON ABSORBEDOR DE IMPACTO

12 ESTROBO DE POSICIONAMIENTO

13 FAJA DE ANCLAJE

RESPONSABLE DE SEGURIDAD SERVICIO TERCERO/ PERSONAL PROPIO

Nombres y Apellidos: N

LEYENDA: B(Bueno), M(Malo), T(Tiene), N.T(No tiene)

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