Anexo Iv: Itinerario

Dirección General de Cultura y Educación
Corresponde Expediente Nº 5802-1701421/17
ANEXO IV
Salida Educativa/ Salida de Representación Institucional ( tachar lo que no corresponda) ( La
presente deberá incorporarse al Libro de Registro de Actas Institucionales, antes de producirse la
salida).
Región: 18
Distrito: LA COSTA
Institución Educativa: INSTITUTO PRIMARIO SIGLO XXI Nº: DIPREGEP Nº 3509

Domicilio: LA MARGARITA 240 Teléfono: (02257) 421-914//422-619
Denominación del Proyecto:…………………….
Lugar a Visitar:…………………………………………
………………….…………………….
( Consignar dirección, localidad, distrito y teléfono si hubiere)
Fecha de Salida: Lugar: Hora:

Fecha de Regreso: Lugar: Hora:
Itinerario:
Actividades:
Datos del/ los docente/s responsables titulares:

Apellido y Nombre:……………………………………………… Cargo:
Datos del/ los docente/s reemplazantes :

Apellido y Nombre:……………………………………………… Cargo:…
Apellido y Nombre:…………………………………………… Cargo:…
Apellido y Nombre:…………..…….…...………………….. Cargo:…
Apellido y Nombre:………………………………………….. Cargo:…
Cantidad de alumnos:
Cantidad de docentes acompañante:
Cantidad de no docentes acompañantes: ------
Total de personas:
(Sólo para salidas de más de 24 horas)

Hospedaje:… Teléfono:…
Domicilio:……………………. Localidad:………………………….
Lugar y Fecha Lugar y Fecha
Firma de Autoridad del Establecimiento Firma del Inspector- Gestión Estatal

( Ambas gestiones estatal y privada)
Firma del Rep. Legal- Gestión Privada
Firma del Propietario- Gestión Privada
Lugar y Fecha Lugar y Fecha
Firma del Inspector Jefe Distrital Firma del Inspector Jefe Regional
(Si correspondiere) Gestión Estatal (Si correspondiere) Gestión Estatal
1) El presente formulario deberá estar completo por duplicado ( Uno para la institución y otro para la
instancia de Supervisión).
Dirección General de Cultura y Educación Corresponde Expediente Nº 5802-1701421/17
ANEXO V
PLANILLA DE ALUMNOS Y ACOMPAÑANTES
(La presente deberá incorporarse al libro de Registro de Actas Institucionales, antes de producirse la salida)
Institución Educativa: INSTITUTO P. SIGLO XXI Nº 3509

Distrito: La Costa
Lugar a visitar: NUEVA ATLANTIS Fecha: 30 DE NOVIEMBRE DE 2018
Docentes
Nº Apellido y Nombre Documento Alumno Edad Responsables
DDDDDDDDDDDDDDD, AAAAAAAAAAAAAA 11,111,111,111 7

1 x
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
La presente Planilla tendrá validez para toda tramitación oficial que se realice.
Lugar y fecha Lugar y fecha

Firma de Autoridad del Establecimiento Firma del Inspector de Gestión Estatal
( Ambas gestiones estatal y privada)
Firma de RL y/o Propietario de Gestión Privada
1) El presente formulario deberá estar complet por duplicado ( Uno para la Institución y otro para la instancia
de Supervisión)
ANEXO VI
AUTORIZACIÓN SALIDA EDUCATIVA/ REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL
Por la presente autorizo a mi hijo/a DDDDDDDDDDDDDDD, AAAAAAAAAAAAAA DNI Nº: 11,111,111,111
domiciliado en la calle………………………………………………………. de la localidad de …………………..…………
Tel: ……………….….……..……… que concurre al Establecimiento Educativo: INSTITUTO P. SIGLO XXI, Nº: DIEGEP 3509
LA MARGARITA 240-MAR DE AJO del distrito 123- LA COSTA a participar de la Salida Educativa/ Salida de Represen-
tación Institucional/ …SALIDA EDUCATIVA …a realizarse en la localidad de NUEVA ATLANTIS
el/los día/días………………………………… 30 del mes de noviembre del presente ciclo lectivo.
Dejo constancia de que he sido informado de las características particulares de dicha salida, como así también de los
responsables de las actividades a desarrollar, medios de transporte a utilizar y lugares donde se realizarán dichas actividades
Autorizo a los responsables de la salida a disponer cambios con relación a la planificación de las actividades en aspectos
acotados, que resulten necesarios, a su solo criterio y sin aviso previo, sobre lo cuál me deberán informar y fundamentar al
regreso.
Autorizo, en caso de necesidad y urgencia, a hacer atender al alumno por profesionales médicos y a que se adopten las
prescripciones que ellos indiquen, sobre lo cual requiero inmediato aviso.
Los docentes a cargo del cuidado y vigilancia activa de los menores no serán responsables de los objetos u otros
elementos de valor que los mismos puedan llevar.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Firma del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal:……………………………………………………………..
Aclaración de la Firma:………………………………………………… DNI:………………………………………
Teléfono de Urgencia ( Consignar varios)………………………………………………………………...………………
ANEXO VII
PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS/ REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Apellido y Nombre del alumno:………… DDDDDDDDDDDDDDD, AAAAAAAAAAAAAA
Apellido y Nombre del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal:…………………………………………………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… NUEVA ATLANTIS
1.- ¿Es alergico? SI NO ( Tachar lo que no corresponda).
En caso de respuesta positiva: ¿a qué? …………………………………...………..………………….………………………………..
2.- ¿Ha sufrido en los últimos 30 días ( marcar con una x)
a) Procesos inflamatorios (………..)
b) Fracturas o esguinces (……….)
c) Enfermedades infecto-contagiosas( ……….)
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
3.-¿ Está tomado alguna medicación? SI NO ( Tachar lo que no corresponda).
En caso de respuesta positiva: ¿Cuál?, con diagnóstico y prescripción médica ………………………………………...…...………
4.-Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deba conocer el personal médico y docente
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5.- ¿Tiene obra social? SI NO ( Tachar lo que no corresponda)
En caso de respuesta positiva deberá consignarlo en la planilla y concurrir con el carnet, presentando una copia para adjuntar
a la presente.
Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/a DDDDDDDDDDDDDDD, AAAAAAAAAAAAAA
en MAR DE AJÓ a los …27…días del mes de……NOVIEMBRE….del año... 2018…, autorizando por la presente a actuar,
en caso de emergencia, según lo dispongan los profesionales médicos.
La presente se realiza bajo la forma de declaración jurada con relación a los datos consignados arriba.
Firma del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal:……………………………………………………..………………..
Aclaración de la Firma:………………………...……………………………………..…………………………………………..
ANEXO VI
Por la presente autorizo a mi hijo/a 0 DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Apellido y Nombre del alumno:………… 0
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/a 0
ANEXO VI

regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI

regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.

Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………

ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………

Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………

d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………

d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………

d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………

d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….

a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.

ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.

ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.

ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI

regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI

regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
tación Institucional/ …SALIDA EDUCATIVA …a realizarse en la localidad de …………………………………..
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.

Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………

ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
Tel: ……………….….……..……… que concurre al Establecimiento Educativo: INSTITUTO P. SIGLO XXI, Nº: DIEGEP 3.509
tación Institucional/ ……………………...………….………a realizarse en la localidad deNUEVA ATLANTIS
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………

Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………

d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………

d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………

d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………

d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….

a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.

ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.

ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.

ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI

regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
ANEXO VI
Por la presente autorizo a mi hijo/a Apellido y Nombre del alumno:………… DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Apellido y Nombre del alumno:………… Apellido y Nombre del alumno:…………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/a Apellido y Nombre del alumno:…………
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
hijo/a Tutor o Representante Legal:…………………………………………………………………
DNI Nº: 0

regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Apellido y Nombre del alumno:………… Apellido y Nombre del Padre, Madre, Tutor o Representan
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Dejo constancia de haber cumplimentado
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
hijo/a Tutor o Representante Legal:…………………
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.

Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………

ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………

Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..

d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..

d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..

d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..

d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….

a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
ANEXO VI
Apellido
Por la ypresente
Nombreautorizo
del Padre,
a miMadre,
DNI Nº: 0
regreso.
Lugar:MAR DE AJÓ
Fecha:…………27/11/2018…………………………
ANEXO VII
Fecha:…………27/11/2018…………………………
Dirección:………………………………………………………………………. TEL:……………………………………………………
Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..
d) Otras:…………………………………………………………………………………………………………………………….
a cargo:…………………………………...……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
a la presente.
Apellido
la yplanilla
Nombre de del
salud
Padre,
de miMadre,
95,161,273
42,778,607
43,305,298
43,264,496
42,538,765
43,305,244
43,272,718
42,778,657
43,458,682
43,591,760
42,778,603
43,458,668
43,595,107
42,645,779
43,259,732
43,458,648
43,051,280
42,595,191
43,521,810
43,507,008
43,507,009
43,035,088
42,945,570
43,049,007
43,393,802
42,906,827
42,906,826
42,837,263
43,503,467
43,066,797
43,317,785
42,906,805
43,305,210
42,906,816
42,778,678
43,049,025
42,778,602
43,305,256
42,778,621
42,906,845
42,538,786
43,458,609
43,305,218
42,904,026
43,333,469
42,538,795
43,517,348
42,594,825
P 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
ctuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
P 3.509-
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
EGEP 3509 -
esen-
ividades
pectos
ntar al
en las
………
……………
………..
.………
adjuntar
tuar,
ANEXO VIII
PLAN DE ACTIVIDADES DE SALIDA EDUCATIVA
Área/Materia/
Sala,
Institución educativa Asignatura/ Espacio Docente Responsable
grupo, año
Curricular
Se adjunta copia del proyecto en ……fojas

FECHA DE LUGAR/ES QUE SE
OBJETIVO/S DE LA SALIDA VISITARA/N
LA SALIDA
ACTIVIDADES PREVIAS
DESCRIPCIÒN RESPONSABLES OBSERVACIONES
ACTIVIDADES DURANTE EL DESARROLLO

EVALUACIÓN
FIRMA DOCENTE FIRMA JEFE DE DEPARTAMENTE

FECHA DIRECTOR/A
RESPONSABLE ( si correspondiera)
ANEXO X
PLANILLA INFORMATIVA PARA PADRES:
Nombre del Proyecto de Salida: "Guiados por nuestra historia, recorremos la ciudad de Buenos Aires"
Lugar, día y hora de Salida: Instituto P. Siglo XXI, 15/09/2017, 04:00 AM

Lugar, día y hora de Llegada: Instituto P. Siglo XXI, 15/09/2017, 23:00 PM
Lugares de Estadía- Domicilio y Teléfonos: CABA- Télefonos de los docentes acompañantes citados
más abajo.
Nombre de los Acompañantes:Trapani, Francisca- Vrca, Laura Cristina- Terussi, Delia Inés -
Bonetto, Cristina Susana - Madoery, Veronica Beatriz
Teléfonos de Acompañantes: (02257) 15526226 - (02257) 15660829
Empresa y/o empresas contratadas, nombre, dirección, teléfonos: Fase Dos, cede en Buenos Aires:
Esmeralda 561, Piso 3 Oficina B, Tel (011) 52175222
Otros datos de la Infraestructura Disponible:

Servicios: -----------------------------------------
Infraestructura: ------------------
Hospitales y Centros Asistenciales cercanos- direcciones y teléfonos:

Hospital de Clínicas "José de San Martín"- Av. Córdoba 2351 - tel : (011) 5950-8000
Información sobre vías o medios alternativos de acceso y transporte al lugar:

Mar de Ajó por Ruta 11 hasta cruce con la Ruta 63, acceso Dolores, Por Ruta 2 hasta Autopista
BA-LA PLATA a la altura de Berazategui, luego Cruce Autopista 25 de Mayo y Av. 9 de Julio.
ANEXO XI
DIEGEP
PLANILLA DE DECLARACIÓN JURADA DE COMUNICACIÓN ESCRITA DE LA

REALIZACIÓN DE SALIDAS EDUCATIVAS/ DE REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: INSTITUTO PRIMARIO SIGLO XXI
DIPREGEP Nº: 3509 CUE: 0607884-00
DOMICILIO: LA MARGARITA 240 DISTRITO: LA COSTA
DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO: ROSANA VAZQUEZ SALGUEIRO
REPRESENTANTE LEGAL: ROSANA VAZQUEZ SALGUEIRO
ENTIDAD PROPIETARIA: INSTITUTO PRIMARIO SIGLO XXI DE ROSANA VAZQUEZ SALGUEIRO

Y ELBA EDITH MARTIN
FECHA Y LUGAR DE REALIZACIÓN DE LA SALIDA EDUCATIVA/ SALIDA DE REPRESENTACIÓN

INSTITUCIONAL:…………………………………….
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

DEL REP. LEGAL DEL PROPIETARIO
GUEIRO
ACIÓN
ANEXO XIII
CONSTANCIA SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL DIEGEP
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: INSTITUTO PRIMARIO SIGLO XXI
DIPREGEP Nº: 3509 CUE: 0607884-00
DOMICILIO: LA MARGARITA 240 DISTRITO: LA COSTA
ENTIDAD PROPIETARIA: INSTITUTO PRIMARIO SIGLO XXI DE ROSANA VAZQUEZ SALGUEIRO Y ELBA EDITH MARTIN
REPRESENTANTE LEGAL: ROSANA VAZQUEZ SALGUEIRO
DOMICILIO: RAWSON 520
COMPAÑÍA ASEGURADORA: PROME. Protección Médica Escolar. FEDERACIÓN PATRONAL SEGUROS S.A.
DOMICILIO COMERCIAL: Las Camelias Nº 1 . P 2 dto 202- DEL VISO- PCIA DE BUENOS AIRES
TIPO DE SEGURO: (1) Responsabilidad Civel Comprensiva
POLIZA Nº: 1008632
ASEGURADO: PROTECCIÓN MÉDICA ESCOLAR S.A.
DOMICILIO: LAS CAMELIAS Nº 1 P 2 DTO 202
VIGENCIA (207/02/2017 AL 07/02/2018
OBSERVACIONES (3): ……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
FIRMA Y SELLO
DEL DIRECTOR/A
FIRMA Y SELLO DEL FIRMA DEL PROPIETARIO

REPRESENTANTE LEGAL
1) Deberá constar en la póliza que el tipo de seguro es de responsabilidad civil.

2) Debe coincidir necesariamente con el curso escolar según definición dada por la Resolución que fija el Calendario Escolar.
3)En este rubro se dejará constancia de todas las situaciones que puedan surgir y no estén previstas en el presente
formulario.
MARTIN
S.A.
…………………………..…….
………………………………………
ndario Escolar.
sente

Anexo Iv: Itinerario

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Dirección General de Cultura y Educación

Corresponde Expediente Nº 5802-1701421/17

Institución Educativa: INSTITUTO PRIMARIO SIGLO XXI Nº: DIPREGEP Nº 3509

Denominación del Proyecto:…………………….

Fecha de Salida: Lugar: Hora:

Datos del/ los docente/s responsables titulares:

Datos del/ los docente/s reemplazantes :

(Sólo para salidas de más de 24 horas)

Lugar y Fecha Lugar y Fecha

Firma de Autoridad del Establecimiento Firma del Inspector- Gestión Estatal

Firma del Rep. Legal- Gestión Privada

Firma del Propietario- Gestión Privada

Lugar y Fecha Lugar y Fecha

Institución Educativa: INSTITUTO P. SIGLO XXI Nº 3509

DDDDDDDDDDDDDDD, AAAAAAAAAAAAAA 11,111,111,111 7

Lugar y fecha Lugar y fecha

Firma de RL y/o Propietario de Gestión Privada

Por la presente autorizo a mi hijo/a 0 DNI Nº: 0

tación Institucional/ …SALIDA EDUCATIVA …a realizarse en la localidad de NUEVA ATLANTIS

prescripciones que ellos indiquen, sobre lo cual requiero inmediato aviso.

elementos de valor que los mismos puedan llevar.

Firma del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal:……………………………………………………………..

Teléfono de Urgencia ( Consignar varios)………………………………………………………………...………………

Apellido y Nombre del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal:…………………………………………………………………

Lugar a Viajar:……………………………… NUEVA ATLANTIS

En caso de respuesta positiva: ¿a qué? …………………………………...………..………………….………………………………..

a) Procesos inflamatorios (………..)

c) Enfermedades infecto-contagiosas( ……….)

3.-¿ Está tomado alguna medicación? SI NO ( Tachar lo que no corresponda).

Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/a 0

en caso de emergencia, según lo dispongan los profesionales médicos.

Firma del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal:……………………………………………………..………………..

Por la presente autorizo a mi hijo/a 0 DNI Nº: 0

tación Institucional/ …SALIDA EDUCATIVA …a realizarse en la localidad de NUEVA ATLANTIS

prescripciones que ellos indiquen, sobre lo cual requiero inmediato aviso.

elementos de valor que los mismos puedan llevar.

Firma del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal:……………………………………………………………..

Teléfono de Urgencia ( Consignar varios)………………………………………………………………...………………

Apellido y Nombre del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal:…………………………………………………………………

Lugar a Viajar:……………………………… NUEVA ATLANTIS

En caso de respuesta positiva: ¿a qué? …………………………………...………..………………….………………………………..

a) Procesos inflamatorios (………..)

c) Enfermedades infecto-contagiosas( ……….)

3.-¿ Está tomado alguna medicación? SI NO ( Tachar lo que no corresponda).

Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/a 0

en caso de emergencia, según lo dispongan los profesionales médicos.

Firma del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal:……………………………………………………..………………..

Por la presente autorizo a mi hijo/a 0 DNI Nº: 0

tación Institucional/ …SALIDA EDUCATIVA …a realizarse en la localidad de …………………………………..

prescripciones que ellos indiquen, sobre lo cual requiero inmediato aviso.

elementos de valor que los mismos puedan llevar.

Firma del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal:……………………………………………………………..

Teléfono de Urgencia ( Consignar varios)………………………………………………………………...………………

Apellido y Nombre del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal:…………………………………………………………………

Lugar a Viajar:……………………………… …………………………………..

En caso de respuesta positiva: ¿a qué? …………………………………...………..………………….………………………………..

a) Procesos inflamatorios (………..)

c) Enfermedades infecto-contagiosas( ……….)

3.-¿ Está tomado alguna medicación? SI NO ( Tachar lo que no corresponda).

Se adjunta copia del proyecto en ……fojas

ACTIVIDADES DURANTE EL DESARROLLO

FIRMA DOCENTE FIRMA JEFE DE DEPARTAMENTE

Lugar, día y hora de Salida: Instituto P. Siglo XXI, 15/09/2017, 04:00 AM