PELVIS

Es un cilindro acodado. Por dentro se encuentra la curva de Carus que debe sortear el feto.
Presenta dos estrechos óseos:
El superior formado por el promontorio, alerones del sacro, articulación sacroilíaca, líneas innominadas, eminencias
ileopectineas, ranura horizontal del pubis, cuerpo del pubis y sínfisis.
El inferior formado por la sínfisis, las ramas descendentes del pubis (que deben formar un ángulo de 90º porque si
no el parto no puede realizarse), ramas ascendentes de las tuberosidades isquiáticas, espinas ciáticas (por dentro
pasa el plexo pudendo, que puede anestesiarse local y bilateralmente para que se relaje el periné y el músculo bulbo
cavernoso), borde libre del sacro, borde libre del coxis, ligamento sacrociático mayor y menor (que abovedan la
cavidad).
El dolor también pasa con anestesia pudenda.

Pelvimetría: Estudia los diámetros y planos de la pelvis. Puede ser externa o interna.

En la externa medimos:

Bicrestino = 28 cm
Biespinoso = 24 cm
Bitrocanterio = 32 cm
Entre ellos hay 4 cm de diferencia.
El único anteroposterior que importa es el diámetro de Baudelocque, que es = 20 cm. Va desde la apófisis espinosa
de la 5ta lumbar hasta la cara anterior del pubis. Se mide con el pelvímetro de Baudelocque.

Estos son los valores mínimos indispensables para que no exista una distocia ósea.
La pelvimetría se les pide a las primigestas de baja talla sobre el final del embarazo para ver la proporción céfalo
pélvica.

En la interna medimos:

- Diámetros transversos superiores e inferiores. Los inferiores incluyen al biciático y al biisquiático que miden 5 cm.
El más superficial es el biisquiáticos, por eso es el que se usa. Se mide con el pelvímetro de Martin o de Farabeuf.

- Diámetros oblicuos. Van desde la eminencia ileopectinea a la articulación sacroilíaca contrapuesta.

El derecho mide 12 cm y el izquierdo 12,5 cm. La izquierda es más eutócica porque al ser mayor el feto se acomoda
mejor.

- Diámetros anteroposteriores. Son 6:

El promonto suprapúbico, de 11 cm.

El promonto pubiano mínimo. Es el más importante por ser el menor, mide 10,5 cm. Sup
El promonto subpubiano o conjugata diagonal, de 12 cm.

El misacro subpubiano (estrecho medio), de 12 cm.

El subsacro subpubiano (estrecho inferior)+
El subcoxis subpubiano: 9 a 11 cm. Cuando la presentación está coronando se encuentra en este diámetro. Se abren
los labios menores. Pasa de 9 a 11 cm porque el coxis se subluxa. En primigestas añosas (mayores de 40ª) hay que
tener cuidado porque el coxis puede fracturarse.

PLANOS DE HODGE
Son netamente obstétricos. Son 4, virtuales y paralelos entre sí.
Sirven para reconocer la altura de la presentación y coinciden con los diámetros.

1ro- Promonto suprapúbico o del estrecho superior.

2do- Misacro subpubiano.
3ro- Pasa por las espinas ciáticas.
4to- Pasa por el vértice del coxis. Cuando lo alcanza la presentación está coronando.

El diámetro promonto pubiano mínimo es el plano de angustia obstétrica. Se encuentra entre el primer y segundo
plano de Hodge. Es el más pequeño.
El diámetro biparietal (DBP) del feto es de 9,5 cm. Hay que lograr que el DBP pase por el plano de angustia.
Cuando el punto de mayor declive llega a un plano el DBP se encuentra en el plano inmediato superior.
Se dice que la presentación es:
- Móvil, cuando no alcanza ningún plano.
- Insinuada, cuando el punto de mayor declive está en el primer plano.
- Fija, cuando el punto de mayor declive está en el segundo plano.
- Encajada, cuando el punto de mayor declive esta en el tercer plano (el DBP ya pasó por el plano de angustia)
- Coronando o profundamente encajada, cuando el punto de mayor declive está en cuarto plano.

La tercer maniobra de Leopold sirve para cuando la presentación es móvil.

Cuando la presentación está insinuada escasamente la toco con el pulpejo de los dedos y cuando la toco se rechaza.
Cuando está fija la puedo tocar con los pulpejos y para rechazarla necesito hacer más fuerza. En este momento
podemos reconocer los accidentes de la cabeza del feto.
Cuando está encajada no puedo rechazar con ninguna fuerza la cabeza. A partir de acá ya no puedo hacer cesárea y
en caso de sufrimiento fetal tengo que usar sí o sí fórceps. Cuando está en primero o segundo plano si puedo hacer
cesárea porque puedo hacer palanca.

MECANISMO DE PARTO
Es la compatibilización del pasaje del móvil por los planos. Es un fenómeno pasivo.
El 97% de las presentaciones son cefálicas. De estas a su vez el 95% son eutócicas (flexionada), el 3% de vértice
(fontanela menor), y el 2% deflexas (distócicas) en las que existe un modelaje de la cabeza a la excavación pélvica.
Las deflexas pueden ser (en orden de frecuencia):
De bregma (fontanela mayor) Es la menos grave de las tres.
De frente (gleba) Es la más grave
De cara (nariz) De gravedad intermedia

En las presentaciones deflexas los mecanismos de parto son muy lentos.

Las presentaciones deflexas son mutantes, es decir que pueden pasar a otra deflexa. La de bregma incluso puede
transformarse en flexionada, por eso en este caso espero. En los otros casos opero.

Existen 3 leyes que explican el mecanismo de parto:

1ra- Ley de los polos: El polo más grande del feto siempre se ofrece al fondo del útero. Como en la semana 35-36
hay una proliferación de adipocitos hay una versión espontanea interna.

2da- Ley de las palancas: Esta ley explica la flexión de la cabeza que se produce por la condensación de la energía
contráctil en la columna vertebral que llega al agujero occipital y se divide en dos palancas, una posterior que va
desde el agujero occipital al occipital; y una anterior que va desde el agujero occipital al macizo facial.
El objetivo de la flexión es que la cabeza se transforme en una verdadera esfera para que los diámetros transversos y
anteroposteriores sean iguales.

3ra- Ley de los cilindros: Cuando un cilindro hueco, rígido y acodado (pelvis) es atravesado por otro, macizo, flexible
y que puede rotar sobre su eje (feto), es necesario un movimiento de rotación interna para que su punto de mayor
flexibilidad se torne paralelo al plano de la acodadura (curva de Carus). La curva de Carus equivale al tercer plano y
el feto rota para adaptarse a esta.
 TIEMPOS DE PARTO

Son 6:
1ro- Acomodación del polo cefálico al estrecho superior. Se subdivide en dos tiempos: El de orientación y el de
reducción de diámetros.

2do- Descenso y encaje de la presentación

3ro- Acomodación del polo cefálico + Rotación + Acomodación de los hombros al polo superior

4to- Desprendimiento del polo cefálico + Rotación externa del polo cefálico + Descenso y encaje de hombros

5to- Desprendimiento de los hombros

6to- Desprendimiento del feto

Hay dos movimentos: El de contranutación que lleva la base del sacro hacia atrás para que se ensanche el estrecho
superior. Luego, cuando la presentación alcanza el tercer plano, el vértice del sacro se va hacia atrás por
movimiento de nutación.
La relaxina que es una hormona secretada por la placenta hace que las articulaciones sean más móviles (ojo con
rodillas en embarazadas)

Primer Tiempo:

Acomodación del polo cefálico al estrecho superior. Se subdivide en dos tiempos: El de orientación y el de reducción
de diámetros.
El feto se orienta sobre el oblicuo izquierdo (que es mayor que el derecho, por esto es más eutócica) La cabeza
presenta primero el diámetro OF que mide 12 cm y luego el suboccipito frontal que mide 10,5 cm. Esto es la
reducción de diámetros.
El punto de mayor declive tendría que ser la fontanela menor, que se percibe como un triángulo con 3 vértices y 3
suturas. La mayor es romboidal, es más grande y presenta 4 vértices y 4 suturas.

Tomamos dos puntos: Punto de reparo y punto de referencia de la presentación.

- Punto de reparo: Es el de mayor declive y debería ser la fontanela menor
- Punto de referencia: Es el occipital y nos permite obtener las variedades de presentación. No confundir posición
(que está dada por la columna) con variedad de posición que es la orientación de la cabeza en la pelvis.

La variedad de posición más frecuente es la occipito ilíaca izquierda anterior (60%); Las otras variedades son la
occipito ilíaca izquierda transversa izquierda; occipito ilíaca izquierda posterior (5%); occipito sacro (5%); occipito
ilíaca derecha posterior (3%); occipito ilíaca derecha transversa; occipito ilíaca derecha anterior(3%); y occipito
púbica.

Segundo Tiempo:

Descenso y encaje de la presentación

Es el más largo.
Diámetro guía: Suboccipito bregmático = 9,5 cm.

La cabeza puede descender por sinclitismo, que es por propulsión; o por asinclitismo, que es en badajo de campana.
El asinclitismo puede ser a su vez anterior, cuando baja primero el parietal o posterior.
Si el descenso es por sinclitismo la sutura interparietal está en el centro, equidista del pubis y del sacro. Si no toco la
sutura más cerca del sacro o del pubis.
La forma más frecuente de descenso es por asinclitismo posterior, luego anterior y menos frecuente por sinclitismo.

Tercer Tiempo:
Acomodación del polo cefálico + Rotación + Acomodación de los hombros al polo superior

Cuando la cabeza está en el tercer plano se acomoda sobre el oblicuo izquierdo y los hombros (diámetro biacromial)
están en el primer plano.
La cabeza rota a la posición occipito púbica. Si está en OIIA (occipito ilíaca izquierda anterior) o OIDA debe rotar 45º;
si está en OIIT (occipito ilíaca izqierda transversa) o OIDT debe rotar 90º; y si está en OIIP (occipito ilíaca izquierda
posterior) o OIDP debe rotar 135º.
La más distócica es la OIDP, porque existe una escotadura natural que hace más difícil la rotación. A mayor grado de
rotación más difícil.
La cabeza también se flexiona por la ley de las palancas.

Cuarto Tiempo:

Desprendimiento del polo cefálico + Rotación externa del polo cefálico + Descenso y encaje de hombros
La cabeza se apoya en el ángulo subpubiano (que tiene que ser recto, 90º, para que el parto pueda realizarse) Esto se
llama “hacer hipomoclion”. Luego sale por deflexión.
Una vez que salió la cabeza debe girar hacia la posición que tenía inicialmente (antes de rotar en el tercer tiempo) La
gira el operador (que tiene que haber constatado de antemano cuál era la posición inicial de la cabeza) para ahorrar
tiempo. Cuando la cabeza hace la rotación externa los hombros descienden y se encajan. El operador entonces
tracciona hacia sus pies (Quinto Tiempo); cuando traba lleva la presentación hacia su ombligo y luego hacia arriba.
(Sexto Tiempo).