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NSS: 0217-94-6518 A. MED.

: 1F1994OR
NOMBRE DEL ASUGURADO:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL MARIA MALLAN HERNANDEZ GOMEZ
CURP: HEGM941017MVZRML00
DELEGACION: QUINTANA ROO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD: UMF NO. 11 CVE PTAL. 240218252110
CONSULTORIO: 06 TURNO: MATUTINO
SOLICITUD DE SERVICIOS DENTRO
DE LA UMF

Fecha de Solicitud de Lunes, 17 de abril de 2023


envío:

Tipo de solicitud: Ordinaria

Ocasión de la solicitud: Primera vez

Fecha de la cita: ----

Servicio al que se envía:


Laboratorio clínico
Motivo de envió:
DOLOR EN RIÑON, ADMINISTRAR DICLOFENACO SOLUCIÓN INYECTABLE 75 MG/3 ML PARA EL MALESTAR PRESENTE.
QUIMICA DE BACTERIOLOGIA

Nombre y firma del Médico Cédula Profesional Matrícula


RODOLFO AGUILAR FLORES 5229477 99240646
Universidad de Procedencia
Universidad Autónoma de Quintana Roo

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