PN ee a Satara) ay 2 AGALLPAMP A Sai! “Decenio dela Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres" ‘Ato de la Unidad, [a Paz y ef Desarrollo” Agallpampa, 16 de marzo del ao 2023. OFICIO N° 070-2023-MDA/ALC. Seftor: Ing. César Acufia Peralta. Gobernador Regional del Gobierno Regional de la Libertad. Presidente de la Plataforma Regional de Defensa Civil de La Libertad. ‘TRUJILLO. - ATENCION - : Ing. Wilfredo Agustin Diaz. Sub Gerente de la Sub Gerencia de Defensa Civil del GRLL. ASUNTO —_ : Reporta Emergencia por Lluvias Intensas y solicita apoyo con Bienes de Ayuda Humanitaria- BAH, REEERENCIA: 1. Cédigo SINPAD N° 166568 2. FORMULARIO 1: EVALUACION RAPIDA. 3. FORMULARIOS 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO DE VIDA. 4. EDAN PERU N? 002-2023, 003-2023, 004-2023, 005-2023, 006-2023, 007- 2023, 008-2023. Sirva de la oportunidad para expresarle mi saludo cordial y afectuoso y de nuestra poblacién del distrito de Agallpampa en la Provincia de Otuzco y en la Regién La Libertad y al mismo tiempo para reportarle Sefior Gobernador las Emergencias registradas por LLUVIAS INTENSAS en nuestro distrito de Agallpampa. Motivo por el cual se procedié a verificar la Emergencia y a realizar la Evaluacién de los Dafios y el Andlisis de Necesidades ~ EDAN PERU correspondiente y el Registro de las Emergencias al Sistema Nacional de Informacién para la Prevencién y Atencién de Desastres - SINPAD, para las acciones correspondientes; adjuntando para tal el efecto la documentacién respectiva, Solicitandole el apoyo con Bienes de Ayuda Humanitaria para las familias afectadas y damnificadas de nuestro distrito de Agallpampa. Esperando contar con su gentil atencién a la presente, aprovecho de la oportunidad para testimoniarle a Usted las muestras de mi estima especial y consideracién institucional, Atentamente. Av. Cesar Vallejo S/N OU CL Ese ORG an Pein eet Eee G era) ri eke§ Formulario Preliminar ~ QEDANPERG Evaluacién N°_00 2. Cédigo SINPAD N°|¢ 65 ¢ & Lluvias iwceusas - Agatti paren TTPO DE PELIGRO)- (LUGAR) —__Afio:___1.2 Hora: Hes, 1.3 Responsable del Informe: ne: Suuio © Cosma Rosas Gut vean?7DNin* i b33703+ (APELLIDOS y Nombre) Cargo 0 funcién: Sere Oc ocetusA " Cwil_Institucién: Hywic eaiogo Disiana! 06 ACAWCRM PS 14 Zona afectada Departamento: LA_L6 ck TAO Provincia:__O TW2C0 Distrito: _pcatleam pa Localidad: AGALLPAmp a Barrio/Sector/Urbanizacién: = CallerManzana: EuificioPiso/Dpto.: = Centro Poblado / Comunidad Nativa:_~ Caserio: Aga pare A Anexo: = O870 sem: Ubicacién geo referenciada: Coordenadas Geograficas: Latitud 7-18 SOS 4 tongitud: - 78.54 4&27 Coordenadas UTM: Altitud: 3) msnm Poblacién (segin censo):_¢S G 1.5 Condiciones climaticas de la zona afectada para la asistencia en el momento del reporte Breve descripcidn de las condiciones climéticas: © ¢ of/s7aiTO 06 AGALIPAMEA e Gumey tan Con Lluviasy invtevsas 1.6 Ruta de acceso sugerida para llegar a la zona afectada 1. Vias de transporte: ASERLTADA 2, Tipo de vehiculo Cam oue T Lugar de partida:__ AG ALL AMPA 4. Tiempo estimado de llegada: 10 Ks 3 5, Rutaprincipal:_ AGAi.epavpa 6 Rutaaltemas Acatteamen 2.4. Fecha de ocurrencia del peligro Dia: JO _Mes:_Maa? © Afio:_ 2023 Hora: 16.25 2.2 Tipo de peligro (marcar con X) Sismo:___Tsunami:___Inundacién: _Huayco:__Deslizamiento:__Bajas. Temperaturas:___Incendio Urbano: ___Incendio Forestal:_Lluvias intensas: X_ Vientos Fuertes: ___Deficiencia Hidrica:__Erupcién Voledinica:__Erosién Fluvial: _ Derrumbe: Derrame de sustancias peligrosas:_Otro (especifi. ® EDAN PERU Formulario Pre! 2.3 Peligros secundarios generados Afcctrnagw EW (a Sato o¢ (A POSiACWN YuLMEAAGlE y ppectAcen 96 wires 2.4 Descripcién del peligro de origen natural o inducido por la accién humana Ve p CALSA pe LluviAsS jWTEWSAS YARIAS ViIViCWORS Haw Sion APEctAOAS EN Sus cecwos 3.1. Poblacion (Damnificada y Afectada) con respecto al dafio en las viviendas N° Familias N* Personas. T LOCALIDAD “Aectadas | Damniicadas | Total | Afectadas | Damniicadas | Total neoaranl) if 4 2 | 2e g 35 Total de Dati - porVivendes | 12 4 19 24 & 35 ‘Total de Daios por Wwedios de Vide Total General de | Datos ne a ‘S| a 3 3s 3.2 Grupos Etarios y Condicién ~ | LACTANTES | INFANTES MENORES apuLros | ADULTOS. | geen) | Ota 17) | a4) | 60060)| (e 60amis CONDICION | (Me mee wat ha! eee) (10. Hy te (teem ieee) Oe ee 5) | GESTANTES ae ee ee ee ee! F porviviende 2 2 ai a porvenda 3{2|4 LL UF fa yt [2 ‘Atectados | ] porte | | | GeVida | | 1 | Total Genera | A |sj2|s 2 4 |uls]2j4}4j2@EDANPERO 3.3. Lesionados (Heridos) Formulario Preliminar Clasificacién por Lesion Necesidades de Tratamiento Numero de Lesionados (Heridos) Tipo de Lugar de atencién lesion | Grave | Moderado | Leve | 7.4,,| ‘eee! | evecuncion (Rojo) | (Amaro) | (verde) | TO — + Fania: Consoldado EDAN de Saba : Fa 34 Fallecidos i [we Apeldos y Nombres edad | sexo | ¥aerDirecoién det | Gyanty ort: Mina de Salud instar PUBICS, — ~ ~ 3.5 Desaparecidos _ ‘Apellidos y Nombres | edad | Sexo | Lugar Direccién donde desapareci6 | | | Fuerie: Potcia Nacional del Per 3.6 Personal de Primera Respuesta Afectado (Salud, Bomberos, Brigadistas) Total Potencial Humano al Dafios a la salud Lesionado [Fallecido Desapa- recidos Observaciones* Médico Enfermera ‘Otro Personal Asistencial (CGBVP Bombero Brigadista PNP FFAA Otro Total “Observaciones: Dealer Ta eapedaldad. a NOE EEEEEESE'='S!: -@EDANPERG & Formulario Preliminar ~ viviends Destruidas | Inhabitables | Afectadas 1: Ladritlo 0 bloque de cemento 2: Piedra osillar con cal o comento ENBASE AL TIPODE | 5: Adobe otapial 12 MATERIAL ! | PREDOMINANTE EN | 4: Quncha (cana con baro) | AS PAREDES DELA 4 VWIENDA | 7: Estera &: Otro mata im TOTAL 1 wz 4.2 Alos servicios / Infraestructura de Salud de la localidad Funcionamiento del Servicio de Salud Establecimiento de Salud Funciona | (Wome port qe sel once) No Por qué? indicardafios ala | Observaciones Totat | Parcial- | funciona mente __| mente | Fuente: Consoldado EDAN de Salud 4.3 Daiios a Instalaciones y Vehiculos de Primera Respuesta a Thetaacionae Vehiculos Destruida | inhabitable | Aleciada | Tipo | Operativo | inoperative olla Nacional dol Pend = Fok | Panulero Ls i | Ambulancia \ fexate ‘urge General do Somberos Vountarios det Ambani Peni-Caave Cisterna | — —_| ee - Rescate Foszas Arodas-FFAA, \ Canin \ \ Cetane \ ar I \__ [erate \ ‘Siena de Aereiin | Medica Mévil de Urgenca - | Ambulencia Saw | - ena Ro [|e |i AAE:!'SST ee _—— @EDANPERG e Formulario Preliminar 44 Ala Infraestructura Educativa Nombre de tenetuién | Geauie|_Dafos(Nimero de Aus) Tipo de Nivel jucativa mee} Educative! fears! Destruidas | Inhabitables | Afectadas | PrivadecNecional Te ors2 | | Total | 1 Fuorie: Sector Educacion 45 Ala Infraestructura de Transporte 4.5.4: Dafios en carreteras, vias férreas y otros Tipo de Vias de Namero Observaciones Comunicacion Ubicacién de Tramos (near Progresiva) Vias nacionales Vias departamentales Vias vecinales l Vi vurbanas | Vias férreas | | | Otros | | TE metros Talos 4.5.2: Dafios en puentes, puertos y otros Dafios eee } Ste) aad Ubicacion Observaciones nad) | (Unto) Puentes peatonales | — Pusntes vehiculares | Puente - Aeropuertos | Terminal terresre Otros | oS <1 Total “| : | Fuente: Sector Transportes_@EDANPERG s Formulario Preliminar 4.6 Ala Infraestructura de Riego 4.6.1 Dahos en canales, defensa riberefia y otros wine “MERLE, By amos | nc, tom) Destruido | Afectado ee Canales de riego = Daten tert Diques | = Drenes =a Otros - ; Total - 4.6.2 Dafios a las bocatomas, reservorios y otros vnmtbede, | “Med” | conason Uslescién (uni) [Destruido| Afectado Became d Facovaroe ~ 7 ores i Teta | 4.7 Alos Locales Pablicos Cantidad Locales Piblicos Destruido Inhabitable Afectado Local municipal Local comunal Iglesia Albergue Estadiosicoliseos Otros* \otos: Locales de Comedores Populares, Clubes de Madres, Vaso de Leche, ete.EOE @EDANPERG = Formulario Preliminar \ 48 Ala Infraestructura de Servicios Basicos vm Cuenta con |g, Dafios structura del | elservicio | |S! | (conden) neve one | MC | DesmuiseTAiedade) | Obseraclones ‘oo ‘mn | Rede Aqua Potable | Red de Desagie « Red de Energia Elética | \y Red de Gas x Otros |i Total _t sre: Epriea reins Sorin “EPS 49 Aotros Servicios Basicos Tipo de Servicio avast | Sin oe Observaciones: a [| Telefonia fija “ Tetetonia mal * : | Invemet [| |x Emisora comercial « 7 Otros [_ = Total 5.1 Ala Produccién Agricola 5.1.4 Cultivos Dafios (Canta) Teer Variedad de Tipo Perdidas | Afectadas cultivo (His) (Hs) vos de panilevar | — ‘Cutivos permanentes Cuttivs transitorios Cuttivos no permanentes, tres Total@EDANPERU 5.4.2 Apicultura 4 N Formulario Preliminar Tipo erate Lugar (unas) Apicultura (colmenas) SS Otros soe Total I 5.2. Ala Produccién Pecuaria T Daiios | Especie wecion | Palio Looe | (unidades) (unidades) Vacuno = a Equino: Se Ovino : : Camélido Porcno | ‘Arimales menores [ | _ _| Otros Ti _ _ | (Teal | 5.3 Medios de Vida La informacion de dafios a los medios de vida, se encuentra descrita en el Formulario de Campo 2B: Empadronamiento Medios de Vida, Detallar comentarios a los Medios de Vida@EDANPERG 5.3.1, Total Dafios por Medios de Vida Tipo de Actividad N° Familias ‘Afectadas N* Personas. ‘Afectadas ‘Agricultura Ganaderia [Comercio | Turismo DNIN® ‘Nombre, Apelids y Fema del (a) Evaluador(a) URZOLN Ss leg Formulario Preliminar Firma y Selo del Gobemadorta) 7 RegionafAlclce(s)~@EDANPERO Y ¥ Formulario Preliminar~ (to wiueeDEMeRS 6.1 Acciones Prioritarias: Marcar con (X) lo que corresponda Seleccién Recursos | Seleccion Recursos | Equipos de Busqueda y Rescate Rehabiltacién de vias Rescate de personas atrapadas Bisqueda de desaparecides ‘Atencién pre hospitalaria Evacuacién de heridos Evacuacién de damnificados y afectados | Evaouacién de poblacién en riesgo ‘Atencién de lesionados (heridos) Asistencia con techo temporal x >< _Asistancia con ropa de abrigo Remocién de escombros Instalacién de letrinas Equipos de comunicacién Instalacion de albergues Disposi de desechos sélidos (basura) Hospital de Camparia/ Equipos Médicos de Emergencia - EMT Gestion de Restos Humanos Evaluacién del riesgo Asistencia alimentaria Utensils - Menaje Provisién de agua segura Herramientas | Rehabiltacion de servicios ‘Maquinaria pesada | Evaluadores EDAN Otros (Especticer) Necesidades Prioritarias de Asistencia Humanitaria TECHO (uniandes) a Médulos de | Planchasde | Planchasde | Bobinasde | _Listones de wpe Vivienda Calamina ‘Triplay Plastico Madera 2 = 26 = ay a ABRIGO (unidades) - Frazadas © Colchas Camas Plegables Colchones Ropa para Adultos g g = Mosquiteros Sabanas Otros (Especificar) ALIMENTOS (unidades) Raciones Frias de Alimentos Raciones de Alimentos Crudos Bacionse oe DeNeoe (Numero de raciones) (Numero de raciones) Cockios Calientes (Nimero de raciones) = a 23 Raciones para Infantes Reciones para Lactantes - (Niimero de raciones) (Numero de raciones) Otros (Espectficar) 10ETE 'SSSS @EDANPERG Formulario Pre! UTENSILIOS (ideo) ocinas | otis | cucnarones | Espumaderas | ¥eilos Se | Cucharae | patos = V2 = - ~ 2S) ase ‘Vasos: we Bidones | jaldes te Parvul nde Asso Otros | jarros Jon Bald Weide Pirwios | "Sercanal’ | (Expmchicar 3.55 = (2 | - | - - idades de Recursos Materiales y/o Equipos para Servicios Comunales (unidades) T Otros Carrettss | Picos | Lampas | Palas | Barretas | Machetes | Hachas | (ets OTROS (unidades) Bolsas para Lentes de | Mascarilias de ‘Otros Sacosterreros | ““pasura proteccién | proteccién | (Especificar) = | _ = e ss EQUIPOS (unidades) ] - Equipo de ‘ Grupos | Equipos de vervas | Reservorios Equipos de Motohombes | eyrogence | mumnacon | Motes | THI | puricastn de |e ogeton | MAQUINARIA (unidades) Cargador | ‘Tractora | Tractora argad = ractor® | Retroexcavadora | Excavadora | Motoniveladora isterna para | Cisterna pare | con ‘Otros oe agua combustible | Compresoras | Montacarga | Especificar) LETRINAS (unidodes) Planchas. Planchas Tubos ] Bolsas Bolsasde | Caves Calaminas Triplay Pvc | deal Cemento T a ~ — |= = (es Bobinas de Madera 7 Médulos | Pisos de Plistico (Pies?) Herramientas | Baflos portitles | prefabricados | letrinas = = T = = = [= 1". @EDANPERG Formulario Preliminar 6.4 Necesidades para la Atencion de Salud POTENCIAL HUMANO | MEDICINAS | ‘Nimero de | - Descripcién Especialistas Descripcién Unidades: Médios [ kit Poltraumatizados Enferers(as) Kade RAS \ Téenicos do Enfermera Ket de EDAS \ Personal Avdliat iit de Querados \ ‘Otros: : ‘Otros Kits. \ operon) (eto) ‘Otros ‘Otros \ ete) amc EQUIPOS Unidades | O08, \ Hospitales de Campari / Equipos ‘Otros \ Médicos de Emergencia - EMT =1 (Especiicar) 1 de Chugla Meyr \ \ "et de Gla Menor \ Otros (Espectior) | VT PSe cporsinic (on (AS AyToupaces Locales _y agectaces Pasa el LEVANTAMENTO De lA \uzoamacion AE LAS pac lias Aecctéoas Poa Iiwins isrensns: (a conctustones Yossennconesonemtes &» SC cescaue Que _& Causa _ge thuyiad “pmpensas Suse TAGs Cael DPisTaTe DE AGAMA AMPA YAntAS Uwiewoas wan 109 ArectAcas > Se covcivye Que & wecesaiio (a GesTrOW ¢ Bienes. DE pyvoe HUrmAnitasin pase La ATemuew pe (as EAmitias B FecTADAS. leyEE SSS - QEDANPERG ° Formulario Preliminar [sa necomenoapones reals) & Se Recomicmon LA Gestiom D¢ BiEwES De AY VOR HUMANITALA Pata (A atenciom Oe Los Atect4o0s Pon LLyvias IMTENSAS. PEL Anncgto bc bos TEchos DE Las ViviewOss cow LOS Blewes OTOACROOS.Y Eurtaa Arecr AEN CS Institucién: Hume raw oad Du Aas on ‘Nombre, Apelidos y Firma del (a) Evaluadora) EDAN PERU oni: 4812 0945 Firma y Sell Hel Goberadoria)7 RegionalAlcalde(es) 32, [Cpsereuneco mon ouaaen pee SRE SUE, a] nose 2 RH an I7 eat "bison Asopuede dasa . vwe.vnvo ous epi sopen ‘opezite}2eds3 jeuosieg forve.9 souxaMosiavis3 sneio on eamon: oo we ow vousg you ei sooispg sojayw0g 0 0 ) mort oaiaey © 0 ‘soorssuwavs30 5222332525333 Bo3a8 0 eeteg emunten 2 0 svovaraty MoE oo eumueurs ep 9 =8090°4 0 (oan soomorsn ON#aLXa OAOdv 3a S3avOIS39aN Zl Pepnueg oy ies A opin — VION3ONANN 3d NOIDNSLV V7 Vad SVLVIGSWNI SANOIDOV “tL soe ee CONVTN sears ee pmBu01 esuse6- “omer ane vio Syouysoo39 svayNaau009 £1 (wus) anne oansaons a1wogsnvu 30 O1G3M $1 wareernon ony oxany /omasvo /oayigod oun eon see wervetor Nolovamvaun /Ho1938 /onsva vionawinoo 3a vuoH vavioasy avanvoo1 v1 v uvoaTi vuve Wionauaaat ri eave awcTVey 0 P= ezocew0t svsnaun swan ‘avarwvact / OLRLsi0/ VIoNIAOwa &1 vionswunge 30 Wit034 21 ‘ouortad 30 al 11 “WY3N39 NOIOVINNOSNI ‘IT 4 95001 pevoar e1 —_ avants aoo civanelivaad 20 .NValdya NOIOWMIWAS:1 ONWINWNOs §=— HAA @NVAS_ dleSHberty anal ny sunarohopenren Asopyede Asaiquon| !NOISIASMINOLOWN VAS 30 OOVIS3 {eupjusn eno uo onyare jsuge exed asnow fp opi Learvs'es- spm6u07 Syolay¥o039 SvaYNaaYOOS 1 690s96u- :PmneT OXANY / OASVD / OAV1BOd 08ND NotovzINvaUN / 401938 /OMvE ‘GVOM¥9O7 / OARLLSIG / VIONIAONd eso04 avanis “aoa eveqre OLNaWvLuVvdaa 1 const o1s No Bat Sow sada av Nas Sev ‘Sepepianay ap uojeeaiesqg ane vinous (wus) onus st ‘Gansgons aLwoasNvalL 3a O1G3M $+ szor vanverwow ‘viona4nuno0 aq VuOH vavioady avarvao7 V1 v uvoaTI Yuva VIONSUBEY ezozre0/04 \vioaaning0 3a VOB 2 ‘WHANAS NOIDVWNOSNI I ® 20 WN WOldya NOIOWNWA #1} ONWININOS Nwad@Nvas SySNaINI S¥IATTI ‘oworad 3G Oat 4 ee eeJeyopewadon fap ols (ae ae 2G) kh Rr ee 2p eupyo teopat eS (ee oped du Se a mii) 3) waa (@ oie: PRLS) Bea R BB a enodsan ano vNow ad 0 veers 30 via YONSWA 3a NOIYIONET zor ONaINYNOwavaNa 30 vAOH 895991 ‘avanis “a0 :0q) + oN VGIA O13 A UMN OLNSINVNOWGVAWa :az/¥z OW INNO Nuad@Nvaa- SE 200GER 2EL. a0 ep a1 ava /epopeuss ‘ones % ew; eupyo te bq, ~ enema cues Awa SP SUP HS ; hy ey es eto Po 7 B TREAT oP ENaC, Perr een Ornmarieuca osm zaowal stele Tol Pu Tale n a 0 z © 7. ‘20 | ogo ezine | eteretne vor 8 vn sSzugat | worms | aonosem ane wosiaio mys a0 var eee ein ‘oven soanso rms nectodmca Sewn oan Sa Nod 193453 NSW Youn wou norovERIO-N on ON “ope ON “o1da /osia/ o1oias even 31199 Nolovanvaun/ 01938 oni varwanwov ‘onsasvo YarwvaTWWOW / vanveTIvo | o2zm0 | pevean 1 OKaNY/ opNaS¥9 / OaY1a04 OuLNSD ‘avarv907/ ounaisia / VIoNAOWa CANNY LuYUa0 zo. szoznars 28) ezcereao S¥SNSINisyAATI CUNSINWONOWANE 30 YUOH —OANaINVNOWaVana 302 vioNawnno 30 Lad wonsungo 3a via ‘ouomad 30 Oat soso (rue cameneuaupy oweupeseis op fo y412 key wpene upRe seg) , avanis “409 0 oN VGIA O13 A SVITINV OLNSINVNONGVEWa 'az/vz ORIVINNYOS NIG ONVAS™ eeeFara a neem repre sSirownete | wees | sowossaw ano mnosuad 0 vrunva 0 Iviasar |___ssrevuasrina soanso ves Kemer aug Moa 1wo3403 ABT ‘voumv oa NOVO. ‘OpuHaP ON “0140 / osta o1otsia3 YNvZNYn /aTIv9 varwanivey ‘oniasvo YdlIVETIVOY / VANE TOY /022n10 j esa e OXGNY OpIas¥D Cay Oe OUND ‘avariv907/ ounaisia/ WoMAowd /OLNanWinvas0 zo szornoes ora ezazr00s S¥sNaini swarm Clnawmenwavana sa vion ounamvwowavana S0¥i053 — vioNsuno0a0veey —vroxzuunoo ‘wna ovoriaa 30 out esouen omeneunupy owauypeaoia jp hoy - 922 hy-epeanyupeeseseg) é 95001 _ Es vans “a0 z00 oN AIA O13 A UVIINVS OLNZINVNONVENa :az/¥z OINVINWHOS NUIdONVAI ———————1b 921th ana cep 18a Rsopatedy ldo oe Le aihaeT. 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(erou20 omrensinupy owoqutpscoi4 Wp Ke1-yrez2 key-epesne wooesipaq) 00001 _ ‘ovens ‘a0 z00 oN WGIA O1G3W A UVMIWW4 OLNSINVNONGVdWa :8z/vz ORIVINWAOS Nuad@Nvaa saeEE @EDANPERO £ Formulario Preliminar Evaluacién N°_Oc3 Cédigo SINPAD N° (G65 65° Jiuvins iwxewsaS - Césae valleys a TIPO DE PELIGRO) - (LUGAR) 1.1 Fecha de registro: Dia:__—Mes: Afio:__1.2 Hor Hrs. 1.3 Responsable del Informe: Yurvo Cesac TaD Doses Guriepe@DNIN®, (APELLIDOS y Nombre) Cargo 0 funcién: Sere of OFFeSm Coys \_ Institucion: 1.4 Zona afectada Departamento:LA _2/GentAO Provincia: __O wee © Distrito: A@ALLO A me a Localidad: _cesan va wes > Barrio/Sector/Urbanizacién: = Calle/tManzana:_— Exificio/Piso/Dpto.: Centro Poblado / Comunidad Nativa:_—~ Caserio: Cesan yates 2 Anexo: = Otros gente: Ubicacién geo referenciada: Coordenadas Geogrdficas: Latitud: -?-764S!6 Longitud: 7 5-4S¥1ZS~ Coordenadas UTM: Attitud: 3 24 0 msnm Poblacién (segiin censo):_2 42. 1.5 Condiciones climaticas de la zona afectada para la asistencia en el momento del reporte Breve descripcién de las condiciones climaticas: © DISTRITO D6 AEACLPAMER Se Ewwentaa Cow Llvvias iw tensa $ 1.6 Ruta de acceso sugerida para llegar a la zona afectada 1. Vias de transporte: Fein Cacao r@O(€ 2 Tipode vehicule: cam sowe XA 3. Lugarde partida:_AE4*LPA CA 4. Tiempo estimado de llegada:_ SO Miw 5. Ruta principal: ncapanpa -YamogamdA~ Horil- 1 pandiso - Ce san VALLET O, 6. Ruta alterna: A GAUCAMEA-JAUOOA MIRA MOT> CAVPAR- CESAR VALLE QD, 24, Fecha de ocurrencia del peligro Dia: {9 _Mes:_Kaazo Afi: 2022 Hora: 16.16 2.2 Tipo de peligro (marcar con X) ‘Sismo:____Tsunami:_Inundacién: _Huayco:_Deslizamiento:_Bajas Temperaturas: Incendio Urbano: __ Incendio Forestal Liuvias intensas: “~_Vientos Fuertes:__Deficiencia Hidrica:__Erupcién Volesini Erosion Fluvial: _Derrumbe: Derrame de sustancias peligrosas:_ Otro (especificar):I . “ £ 7 @EDAN PERU Formulario Preliminar x 2.3 Peligros secundarios generados ABEcIAGON GW (pe SAWo 0¢ La pooiMuce vermenna le YM eacriyes | $$ 2.4 Descripcién del peligro de origen natural o inducido por la accién humana PAR cause o€ Ltuvins @ ApectAo® A UIs: ewoas, Asia SMO Afecraciow €N (AS IAS Dé TAANsiripiloaD ee 3.1. Poblacién (Damnificada y Afectada) con respecto al dafio en las viviendas N° Famili N° Personas. LOCALIDAD Afectadas | Damnificadas Total | Afectadas | Damnificadas ‘Total [cernn valieso| 4 4 0 u wees [4 «dn i [Total de Dafios por Medios de Vida T T Total General de ‘s ] w fon mr 3.2 Grupos Etarios y Condicién ee LACTANTES | INFANTES MENORES ‘ADULTOS: vores lvoe 20%) | (01 04) | (0508) | (10 14) | (15 17)| (18240) | (60050)| (Oe soamés) | cesTaNTES CONDICION | engeeee| (404) | @5488)] (10a %4)|(16217)| coats) [60—50) | esDan u[F|M F[M|F[M FiM[Fi|M[Fi(w |e [mw] er Damnitcados | ._ Slots bole or Vivienda = | wwe le |= lel el elie la yaanl- l= [= [= ‘Afectados or Medios - |-[-]- |= de Vida Touteener| -| -| -|-|-}-}-]y]- ja] 4{4}y@EDANPERG = Formulario Preliminar 3.3. Lesionados (Heridos) | Clasificacién por Lesion Mevesideriesise famiento | tipo de |__Némero de Lestonados (Herldos) Lugar de atencién Wee te Grave | Moderado | Leve Local | Evacuacién (Rojo) (Amaritio) (Werde) total Fuerie; Consoidado EDAN de Saki. 3.4 Fallecidos ” poatlony Nomwres | Edad | Sexo | overiDineaten del | Fueme - a I a Ss Sa TS PB 3.5 Desaparecidos © Apelido y Nombres Gaza | Sexo | Luger’ Oeccln donde desaparecis l Fusrie: Policia Nacional del Pera 4.6 Personal de Primera Respuesta Afectado (Salud, Bomberos, Brigadistas) Total | Dafios ala salud | Desapa | personal |Lesionado + Potencial Humano sa Observaciones* allecido | recidos Médico = Enfermera SS (Otro Personal Asistencial (CGBVP Bombero Brigadista PNP FFAA Otro Total “Observaclones: Detalar Ia especiatdad. ———————————— ..............,,,IESE 'SSDISS rr _ @EDANPERO $ Formulario Preliminar a ] Destruidas | inhabitables | Afectadas 1 Lado bloque de cemento 2: Pledra 01 sillar con ‘cal 0 cemento | ENBASE ALTPODE | 3: Adobe otapial 4 MATERIAL 4 PREDOMINANTE EN | 4: Quincha (caha con barro) AS PAREDES DE LA VIVIENDA ‘5: Piedra con barro (pirca) Madera : 7: Estera | '& Otro material _ _ TOTAL y a 4.2 Alos servicios / Infraestructura de Salud de la localidad Funcionamiento del Servicio de Salud ] Establecimiento de Sslud | Funciona | | | ora se conoce No | gPor qué? Indicar dafos ala Observaciones ee ” Total funciona | infresiructura, equipamiento, otros. mente rs Fuerte: Consoldado EDAN de Salud 4.3 Dafios a Instalaciones y Vehiculos de Primera Respuesta a inetalacionos Vehiculos = Destruida | inhabitable | Afectada | Tipo | Operative | _Inoporativo Pica Nacional dol Perd- | PNE | | Ptr Ki “Ambulancia \ | Rescate | ‘Cuorpo General de | Bomberos Volunaros dal Ambulancia Pen -CGBVP | | \ ister \ Rescate Fuerzas Armadas - FFA. \ Camién \ = Serenazg0 De Patruaie Sistema de Ateneién Maciea Mévi de Urgencia - Ambulat SAMU nz Roja “AmbulanciaCC LDIEESSSSs'é~S “= il @EDANPERO v Formulario Preliminar ~ 44 Ala Infraestructura Educativa Nombre de ta Institueién “Ue"2,72%3|Darios (Nimero de Aulas) Tipo de Nivel ueatva, wa ucativo, Educative mes) (raring Desirudss | Inhabtables | Aectdes | privado‘o Nacional Total Fusnie: Sector Eaucasion 4.5 Ala Infraestructura de Transporte 4.5.1: Dafios en carreteras, vias férreas y otros, = ] a TERRES [Gearaeo | acoso | setae] Uitln | ee [Misrecones | | | [is cenranents avai] - Vis ers [Mesteres | Total | a ras 452: Datos en puentes, pues yes Datos wtina ds |__fetin— veicacién Obeerones | = | Put poumae or Poms — Otros | Tot Fuerte: Sector Transportesl,i ~— @EDANPERG 707 Formulario Preliminar 4.6 Ala Infraestructura de Riego 4.6.1 Dafios en canales, defensa riberefia y otros Tipo de | Unidad de (consi | Nimero de Ubieacién etrassirctira: 3) ter | pabwanas | aveciaas Tramos (Undicar progresiva) | Canales de riego - Detee iboretia Daues [ - Drenes _| Total i 4.6.2 Dafios a las bocatomas, reservorios y otros Unidad de Davios Tipo de Medida {(Condicién) Ubicacién Intreestructura | (uns) [Gestutdo] Mecado | | Bocatomas Reservorios } Otros Total 4.7 Alos Locales Publicos Cantidad Locales Piblicos Destruide Inhabitable Afectado Local municipal Local comunal Estadios/coliseos Otros* | *Oirox: Locales de Comedores Populares, Glubes de Madies, Vaso de Leche, eiI EEEESSS'’S'SC3~ _ @EDANPERO 4.8 Ala Infraestructura de Servicios Basicos Formulario Preli Cuenta con Daos Witaesructradet | steers |S" | Cans, ao Servicio me [ims | et? [Destro | Afoctado ciones Leo oo Redde Agua Potable | | Red de Desagiie * - Red de Energia Elétrica | sy Red de Gas x Otros x Total Feria: Empresa Presiadora de Sonos EPS 4.8 Aotros Servicios Basicos Cuenta con Tipo de Servicio serviclo__| Sinsericio Observaciones si_ | No Teletonia fia = Telefonia mévil x Internet x Emisora comercial x | Otros oe | Total 5.1 Ala Produccién Agricola 5.1.4 Culti ivos. Tipo Dafios (Cantidad) (His) Perdido ‘Afeciadas (His) \Variedad de Lugar cultivo Cutivos de pan llevar Cuttivos permanentes Cuttivos transitorios | Cutivos no permanentes: | Otros Total_ QEDANPERG Formulario Preliminar 5.1.2 Apicultura Tipe Apicutura(colmenas) Otros Total 5.2. Ala Produccién Pecuaria Especie ‘Afectados | Perdidos ion | (unidades) | (unidedes) 5.3 Medios de Vida La informacién de dafios a los medios de vida, se encuentra descrita en el Formulario de Campo 28: Empadronamiento Medios de Vida. Detallar comentarios a los Medios de Vida@EDANPERG 5.3.1. Total Daftos por Medios de Vida N° Familias Tipo de Actividad ee N° Personas, | Afectadas. Agricutura Ganaderia : Comercio | Turismo Pesca Otros Total G . rls, w Formulario Preliminar Nombre, fest Firma del (a) pune Yor Firma y Sel del Gobernadora) Regional/Alcalge(sa)@EDANPERO Formulario Preliminar 6.1. Acclones Prioritarias: Marcar con (X) lo que corresponda eecién Recursos | [setecsién Recursos L Equipos de Bisqueda y Rescate S€_Rehabiltacion de vias | "Rescate de personesarapadas Equipos de comunicacién Buisqueda de desaparecidos | Trremocién de escombros ‘Atencién pre hospitala Evacuacién de heridos ria Instalacién de albergues Instalacién de letrinas Evacuacién de damniticados y afectados ‘Evacuacién de poblacian en riesgo ‘Atencién de lesionades (heridos) Disposicidn de desechos sélides (basura) Hospital de Campafia / Equipos Médicos |, de Emergoncia- EMT | Gestién de Restos Hurnanos Se Asistencia con techo temporal Sequridas 3<__ Asistencia con ropa de bio |Evalvacion del iesgo [Asistencia alimentaria | €__|Urensitos - Menaje Provision de agua segura Herramientas - Rehabiltacién de servicios Se | Maquinaria pesada Evaluadores EDAN IE | otros (Especitean 6.2. Necesidades Prioritarias de Asisten: ia Humanitaria TECHO (wissen come | Meguogde | Penance’ | "rine | cous” | sere D = | - +8 7 - [ABRIGO (ovens) \- Frazadas 0 Colchas Camas Plegables Colchones Ropa para Adultos: Vs = a = opa para Nifios Mosauiteros Sibanas | _Otros Especifcar) [ 5 = = ‘ALIMENTOS (unidades) Raciones Frias de Alimentos (Namero de raciones) (Nimero de raciones) Raciones de Alimentos Crudos | Ractones de Alimentos Cocidos Calientes (Numero de raciones) \\ Raciones para Infantes (Numero de raciones) (Numero de raciones) Raciones para Lactantes Otros (Especiticar) 10 of &OO SSSESS S SO CCSSCS S«—CES_CTT FS ~ @EDANPERG e Formulario Preliminar UTENSILIOS (unidados) Cocina | otlas | Cucharones | Espumaderas | °vehillon de | Cocharay | piaton | =| 4 e - ce in} Mt Vasos | sal le Parvulos | Kit de Aseo Dern Jaros | _sionee | Bates | nae rirnios | Medea | Ot u\ ~ x 4 = Sls 6.3 Necesidades de Recursos Materiales yo Equipos para Servicios Comunales (unidades) i ] - Otros [corsa | Picos | tampas | Pater | aretas | machete | Hashes | (egy ae Res Se 28 ie A = = = OTROS (unidedes) Bolsas para Lentes de Mascarilias de Otros | Sacosterreros | ““pasura | Botasdelebe | proteccién proteccion | (Especificar) | — _ = — - ~ l EQUIPOS (unidades) 5 Equipo de | Grupos | Equipos de ferns | Reservorios Equipos de Motobombas | Eiectrégenos | luminacién | Motes Floxibles | Puriienctén de | Fumigacién = _ 3] = = _ = MAQUINARIA (unidades) | Cargador | Tractora | Tractora 5 lnrcese ani are Hera ucdas’ | Retroexcavadora | Excavadora | Motoniveladora 1 4 5 = 4 | ' 1 | r Cisterna para = Ovos Volquetes — eiermafore | Compresoras | Montacarga eg ac icary LETRINAS (unidades) Planchas | Planchas Tubos Bolsas | Bolsas de caves | | Calaminas | Triplay Pvc de cal Cement | Bobinas de Madera Médulos | Pisos de Plastico (Pies?) Herramientas | Bafios portétiles | prefabricados | letrinas 1“EEE EES S:SS43~—~~~~ "_ @EDANPERG é Formulario Preliminar 6.4 Necesidades para la Atencién de Salud POTENCIAL HUMANO MEDICINAS Deseripcién Descripeién Unicades Médicos ae Kit Poliraumatizados | —] Enfamerste) [kite RAS \ “Técnicos de Enfermeria Kitde EDAS Personal Audiar Kitde Quemados ‘Otros - Otros Kits fEapcteay - Caper ‘Otros Otros a | (ames Otres | EQUIPos Unidodes | "08, ospitales de Campatia Equpos ‘Otros \ | _Médicos de Emergencia - EMT. a {Especticar) Kit de Cirugia Mayor \ Kit de Cirugla Menor (Otros (eect) \ PS couroive Cow Las Avrenipaoes docnles y ArEecrA0dS. Pree €4 Levantamenmto o¢ Lh iweotuacew of JAS WriweveAs pEe|ecTAOAS. BSc cascava Que A Causa O€ Ans LAluvias Tntewsas Ha AEECTAOD A Uiviewoas] ASiMisMO LA AFECTAUOW A UIAS De Teamsitisi toad. PS< concivye Que es NECESARIS JA GESTInW 06 BIEWES OF AYv0A Humanitania PAaA La Atewciow pe WS “IViéwoas AF ECThOAS le 6esticw pe mabvinacia pesnoa Pana da hmpicza y REHaolracnom bé Urns pe Thawsj ti Bikpan ¥ HERAADNCwTAS DE TARBATO PALA ze pe ume tas 2". @EDANPERO Formulario Preliminar [0 RECOMENDABONES FRAMES PSE Retoniewoa la GESTION DE BIEWES DE AYUDA HUMAMTARA PAGe LA _AXeWOoW DE Viviewoas AFECtAOAS Pon lluviAS WyTEVSAS © lp Gestige De MAGUINARIA PESAOR VY Ne anAKreNTAS Ce Tae@ayo paca Unpicza y menasilivaced pc vias 06 “Raw sitigiGvao Evaadorfa) EDAN PERU owns YHA 218907 owa1909 /euei6oy our01g00 PEPLOINY anal neers A sopnjede A'sasquoN| eg onns openjeredsg evonieg a onns ou wor o« youre wow rt erequeuny epnty op s0u9;8 o :s080 s0n0 ours o norornowns ~ eaont emo t vouunoo a9 avant ou ona semen 2 ams s0nornauy on eer type 0 auyosau a veanoage"s ow Gomend scone rn onwaixa oA0¢v 30 Sagvaisa03N 7m Ware ¥ S3QVAIALOV Lt Pepnues ons tes Kepin VIDNSZONAW3 3G NOIONSLY V1 Vad SVLVIGSWNIS3NOISOW I SONVG ‘IL Szivsres- :pm6uer sisroeu- -pmne ove ence SVDIsYHOOTD SVTVNAGHOOD JI (uru's-w) aN ot OGINONS aLvOdSNVAL 3G OIGAM St orsrmnw0 onsev0 OxaNY / ORFaSVO / OaVIEOd OLNZO com oro corarvn wren “oman 12-0 vaMMaonVA-anvsTEO NOIOVZINVEYN / YOLDTS / ONE VIONTYYNDO 3d WOH ‘VOVLO34¥ CVOIVIO1 VI V YOST) VUVe VIONSYSISY rt corsron aves YeerO¥Fom0 mime ez02re001 SYSNGINI SANTI ‘yanvo01/ OLnLLsia / VIONIAONd C1 ‘ionaxningo a0 vHo3s 21 word 34 OL 11 “TWHAN3S NOIDVINMOSNI I 995001 pevogt git ‘avanis ‘co. ounamviuvaaa 200 WN Vaidya NOIOWNTWAS: OINWINWYOS §=— MHA NVA ‘ ce eeepvousth TOE a 7 NOISIAZMNOIOVITIVA 30 CavISa we wae ae oar (oupwon eno uo onvare josuge exed asnow jap opsanba xoHD + Wa void) :soyunipe sonuoay Sav199 avr is¥4 30 SA SY 30 NOHNGLW V1 Wav VOVERY VMTANIOYN NOD NOUS3O V1.4 SYERGIN| EIT Hod S00V1934V 36 NOECLY V1 Vs IVAN VAY 30 S23 3 sper ya S91 sa GONE OLS NOD UZ Th HSU BB NGS Son BOS NOS Wash SSopepIANaY Op UopaEALOSI Szivse'e- pmyGuoy sisreeu- :pmnet ove ‘Svolay45039 SvayNaGYOOD 1 (wu'sw) anus 94 ‘orsTivaws39 0n5¥9 ansgons a1uoasNva 30 0103 $4 ‘OXGNY / ORISV9 / OAVTSOd OULNAD omen oxo enn cof un rar Nolovainvauin /HoL938 /onnuva vonawn20 30 vuoH vavio3y avanvao1 v1 v uvOaT viva VION Ft cesT wD vans emma mA znae004 S¥SNAINI SANT {QVarIv2¢1 OLIALSI/ VINIACMa vionauunco 30 vitoa 21 ‘ouorn3d 30 Oalt 4 WuaN3O NOIOVWYOSNI | 5 : 8560, every re 1 avanis“a09 ounawviuvaaa 0 .NVGldy¥ NOIOWNTVAa ‘1 ORNvInNYos §=— HAA @NVAF TTShoSCEN awa (oy 1SP BNP pate ond BE 5/5 5 BEB) See [ores es Aspine= 0960 ‘vr ba NOVO W ‘opnop On, -opuyap ON “01aa/ osid / O1o13103 YNvZNYM /371V9 NoloWaINvauN/ YO193s /OMNVE ‘OfSTIVA wvS39 ‘Ou3SYO OraTIVA M¥S30 / VaNVETIVOY /0zm19 / PEUeAr e ‘OxANY / OPIaSV / OGY 180d OINAD ayarTy907/ O41ALSI0 / VIONINO’d / ONARIYLEYEIO zust szozreorrs abot ezoziea0} ‘SYSNBINI SVIANTT O.NaINYNOWaVaNa ag HOH —_OLNAINVNOWaVaWa 30 VHOaS ‘yonatungo 3a YuOH vionawunoo ag VHOa4 ‘owariad ad Oat soso (qeeuep ongenstinuny owenupeacia i hor = y¥L2 hey epeanr Upruuno2g) ‘ avant “009 00 GN VGIA O13 A VIN OLNSINVNONGvaW “aziz OLvInNEOS "43d @NVAS ——"3 keh = ional OEY ang Groowe th awa vad nvaa (e)opentena 21) 19 ‘opitedy "osawou !NQISIARUNOIOWNTAS 30 OGISI (euro no un one ed soo age on Kina mid SONNY SONNY eee mere ee a EEE [owen orrewen Saees neareed Sere = Serer == oe eet omaroetaes pee votovanrnan sure co eaten ee act teet Career awn oRNONONTaeGuIS __evurnOD' Sumtneeoes oucunaren is ssi ‘rm ma oenentl cuammovovansavioH clNawMNouavenaSovioas woNsaao030 oH WoveNoO St Ms eee ‘owornad a0 Oat. (Qe1ouop oanensiuiupy ouoyupescug op Ko7- rr¥iz Ae" - epesnr uoroese}200) ‘avanis “a0 00 4.6 Ruta de acceso sugerida para llegar a la zona afectada 4, Vias de transporte-Taccwsa CageczAGlt 2. Tipode vehiculo:Car: oct 3. Lugarde partida:_AGa Loner 4, Tiempo estimado de legada: CO tu. 5, Ruta principal: Aauipaupa-yanena ena word -c1 prniiso- purale Were ~UiEnFert arr 6 Ruta alterna: [a GARAGTERISTICAS DEL PELLORO DE ORIGEN NATURAL 0 NDUGIO POR LAACCION HUMANA | 2.4 Fecha de ocurrencia del peligro Dia: Mes:_Hae 20 Ano: 2023 Hora: 1S :t@ 2.2 Tipo de peligro (marcar con X) ‘Sismo: Tsunami: Inundacién: Huayco: Deslizamiento: Bajas ‘Temperaturas: Incendio Urbano: Incendio Forestal: Liuvias intensas: ~__Vientos Fuertes: Deficiencia Hidrica: Erupeién Volcdnica: Erosin Fluvial: Derrumbe: Derrame de sustancias peligrosas: _Otro (especificar)~ @EDANPERO 2.3 Peligros secundarios generados Agectaced cr (A SAWO Eu LA PoSlaciow UEw RABE, ARCErauew Ew oautwod Formulario Preliminar 2.4 Descripcién del peligro de origen natural o inducido por la accién humana Que Pooosers pe tay Livvins iwtewsaS Apecraoe €¢ TEEvo De Ywiemons 6 LMYNOAWOWES ss 3.1. Poblacién (Damnificada y Afectada) con respecto f T LOCALIDAD dafio en las viviendas N Familias I N° Personas. ‘Afectadas | Damnificad Total | Afectadas | Damnificad: GLEpPCM AA, 8 | @ | 3h aN yorViend g gs [3 Ba [Total de Danos por ‘Medios de Vida | Total General de ] T Datios Q g ah | 3.2. Grupos Etarios y Condicién 3) ‘ABULTOS MAYORES conaaesy| (race) |(05a09)) (10a14)] (15a417)| (18249) | (60080) (DeGoamés) | GESTANTES conorcION [temges son | (r=04) | 5208) (0214) (ET) ie ae | Or nce LACTANTES | INFANTES | MENORES ADULTOS aT pw Teieteie[e[e[ei[ee iw fe [| oe Damnificados | _ | | por Vivienda - wl yale |e de de de d-del- ded be Afectados porVivienda | ~ | ~ ‘Aectados ] ] | paneace |. | _|. Sl ale ee - Gevide | | | ee Total General | ~ Tel al-lel lala] -[elel2lel-|- -EES cc rrr @EDANPERG ¢ Formulario Preliminar 3.3. Lesionados (Heridos) Clasificacién por Lesion weer I Numero de Lesionados (Heridos) Tipo de Lugar de atencién none Grave | Moderado | Leve | y3eq)| ‘eH Evacuacién (Rojo) | _ (Amarillo) (Verde) | = 1 | Foorie: Consoidado EDAN de Saha 34 Fallecidos _ ‘Apellides y Nombres | ede | sexo | use| Diecclén det Fuente Fuerte: Ministero de Salud Ministerio PUbe. 3.5 Desaparecidos N ‘Apellidos y Nombres Edad | Sexo | Lugar/ Direccién donde desaparecié or Fuerte: Potcia Nacional del Per 3.6 Personal de Primera Respuesta Afectado (Salud, Bomberos, Brigadistas) Total |_Dafios ala salud | Desapa- < personal |Lesionado [Fallecio | recidos heeresiee | Médico - | Enfermera (Otro Personal Asistencial | ‘CGBVP Bombero | Brigadista | PNP FFAA —_l| Otro Total “Ohuervaciones: Odialar a espedardad Potencial Humano@EDANPERO Formulario Preliminar Tipo Destruidas | inhabitables 1 Ladrillo bloque de coment 1 2: Piedra osillar con cal 0 cemento ENBASE AL TIPODE | 3: Adobe o tapial & | MATERIAL PREDOMINANTE EN | 4: Quincha (cafa con barro) LAS PAREDES DE LA = ‘VIVIENDA 5; Piedra con barro (prea) Madera - | [res 1 [Oto material | : | [ TOTAL _ S 4.2 Alos servicios / Infraestructura de Salud de la localidad Funcionamiento del Servicio de Salud Establecimiento de Sal ‘uneiona eer No | gPor qué? ndcsrdafos aia | Observaciones Total | Parciah | funciona | inirsesiveure, equpamiento, ovo. | | mente _| “mente | N* | Msesivee Sepa _| Foere: Cansotdade EDAN de Salud 4.3 Dafos a Instalaciones y Vehiculos de Primera Respuesta Tnstalaciones Veticulos Emtidad Destruida | inhabitable | _Afectada Tipo | Operative | inoperative Polcta Nacional dl Peri - as Paruloro ‘mbulancia Roscate ‘Cuerpo General de Bomberos Volunaries del AAmbulancia Pen -CG8VP \ Cisterna \ Rosie Fuerzas Armadss - FAA \ Camién Cisorna ‘Serenazgo De Patulaje Sistema de Atencién Médica Mévil de Urgencia- ‘Ambulancia SAMU Cruz Roja Ambulancia@EDANPERO 4.4 Ala Infraestructura Educativa Formulario Preliminar r _ - - Nombre de a insttucién RST Dafoe Mimero de Aus) aveativa azz)” (cect, 4 sccsail — Destruidas | Inhabitables | Afectadas | Priyado o Nacional ‘Total - | Oo Fuente: Sector Eaucacion 4.5 Ala Infraestructura de Transporte 4.5.1: Daiios en carreteras, vias férreas y otros Dafios ] ] Tipo de Vias de Lee Nimero eee Observaciones Comunicacién | Destruiéo | Afectado | de Tramos Ged Progr) oo oo Vias nacionales Vias departamentales Vias vecinales ‘Vias urbanas ly Total Ta Thats Beales 4.5.2: Dajios en puentes, puertos y otros Dafios ] reteset (Le Usescén Observaciones owen | soa Pueros ptosis Punts voices Puenos Aeropueros Terminal terrestre Otros Total Fuerte: Sector TransportesET @EDANPERG > Formulario Preliminar ” 4.6 Ala Infraestructura de Riego 4.6.1 Dafios en canales, defensa riberefia y otros Dafios \vacane (Contin) Namero de Ubicacién Mat | pews eas Tramos (Indiear progresiva) Tipo de Infraestructura | Canales de riego I Defensa niberefia Diques Drenes | | L Otros Total 4.6.2 Dafios a las bocatomas, reservorios y otros 5 ‘Unidad de Datos | Mipo:ss: Modida {Condelony Ubicacién Infraestructura | (unid) [Bestruido] Atectado Bocatomas Reservorios, Otros. Total 47 Alos Locales Publicos Cantidad | Locales Pablicos : a Destruido Inhabitable Afectado Local municipal Local comunal Iglesia Albergue Estadiosicoliseos Otros" “Owes: Locales de Comedores Populares, Clubas de Madras, Vaso de Leche, ae-@EDANPERO 4.8 Ala Infraestructura de Servicios Basicos Formulario Preliminar ‘Cuenta con [5 Dafiow 1 Infraestructura del _el servicio (Condiiény | servicio . Observaciones Saree si | No | (| Destruido | Afectado L (om ob) Red de Agua Potable * | Red de Desagiie Red de Energia Eléetica | - Red de Gas Sea Otros Total Fuerte: Emprasa Prosiadors de 49 Aotros Servicios Basicos ‘Servicios EPS Cuenta con ef Otros Tipo de Servicio ervicio — Observaciones si_| Ne Telefonia fia ea Telefonia mévil xl | _| Internet x | Emisora comercial oo Total 5.1. Ala Produccién Agricola 5.1.4 Cultivos | onan Variedad d (anise 7 le pre Perdides | Afectades Lugs ‘cultive (Hie) (Has) Cuttivos de pan llevar Cuttivos permanentes Cuttivos transitorios Cutvos no permanentes Otros Total OIEEE Ee @EDANPERG Formulario Preliminar wu 5.4.2 Apicultura 08 t cami ar od ‘tectadas Le |_ (oniaces) Apicultura (colmenas) Total : ~ - - 5.2, Ala Produccién Pecuaria | Dao (cared Especie iat ats Lugar (uniades) | (unidades) - Vacuno Equino | Orne Camalido Porcino | Animales menores | [ Otros Total 5.3 Medios de Vida La informacion de dafios a los medios de vida, se encuentra descrita en el Formulario de Campo 28: Empadronamiento Medios de Vida. Detallar comentarios a los Medios de Vida |IEIIISSS SSS ~ @EDANPERG > Formulario Preliminar 5.3.1, Total Daiios por Medios de Vida N° Familias | N° Personas | Tipo de Actividad Afectadas: Afectadas: Agricultura Ganaderia Comercio | Turismo | Pesca Otros Total Fiana yBelio dal Gobemadorte)7 Nombre, Apelidos y Firms del (a) RegionalAlealde(sa) Evaluadora), puns YP 12014@epaNPERO Formulario Preliminar 6.1 Acciones Prioritarias: Marcar con (X) lo que corresponda Seleccién Seleccién | Recursos | Equipos de Rehabiltacién de vies | Rescate de as ‘Atencién pre hospitaleria, _Evacuacion de heridos de darnitcados y afectados | |Evacuacién de pobiacion en riesgo | Equipos de comunicacién Remocién de escombros Instalacién de albergues _Instalacion de letinas “Hospital de Campafa /Equipos Mécicos de Emergencia- ENT |X Asistencia con to |Atencién de \esionados (neridos) [Asistencia con ropa de abr igo ho temporal Gestion de Restos Humanes valuacién del riesgo | ‘Asistencia almentaria Utensilios - Menaje Provision de agua segura Herramientas | Rehabittacin de servicios Mequinera pesada | Evaluadores EDAN | Otros (Especiticar) 6.2 Necesidades Prioritarias de Asistencia Humanitaria TECHO (wnidades) Wédulos de | Planchasde | Planchas de Bobinas de | Listones de coe Vivienda Calamina Triplay Plastico Madera = aya - 3 = "ABRIGO (unicades) Frazadas 0 Colchas | ‘Camas Plegables Colchones Ropa para Adultos | 3\ | r= _ | 5 Ropa para Nifios Mosquiteros Sabanas |__ Otros (Especificar) ALIMENTOS (uniades) - Raciones Frias de Alimentos Raciones de Alimentos Crudos se Oa ees (Numero de raciones) (Nimero de raciones) Coesien Coerieee! (Nimero de raciones) = 3) = Raciones para infantes Raciones para Lactantes (Nimero de raciones) (Niimero de raciones) ee 10 ° om~ @EDANPERO £ Formulario Preliminar UTENSILIOS (undades) ; - Cocinas Olas | Cucharones Espumaderas | Cuchillos de | Cucharas | Platos = g Ss e _ 21 ay =a = | . = Kitde Aseo | Otros v | sar Bidone Baldes | Kitde Pérvulos | Kido Aeto | , Otos 1 av [ - & z_ = ~ ze 6.3 Necesidades de Recursos Materiales y/o Equipos para Servicios Comunales (unidades) T Otros Machetes | Hachas | (espaciicar) [ caretas Picos | Lampas | Palas | Barretas OTROS (unidades) Bolsas para Lentes de Mascarillas de Otros Sacosterreros | “Spacura Botasdejebe | proteccién Brotecclén | (Especiicar) EQUIPOS (unidades) Equipo de | Equipos de Grupos | Equipos de Reservorion s Motobombes | gigerogenas | thminacon | MOMSITAS | "Fhyiigg | Purflcacion de Fumipacién = = — =a a AQUINARIA inde caescor aces recon Retroexcavadora Excavadora Motoniveladora LETRINAS (unidades) Planchas | —Planchas. Tubos Bols: om |_cataminse | Tepley pve | decal Cemento Bobinas de Madera 7 Modulos: Pisos de Plastico (Pies?) Ws ant Hefioe ps "S prefabricados letrinas "CL IEDEIISOOEOOSS'S$=S4~C-~---- ~ @EDANPERO * Formulario Preliminar 6.4 Necesidades para la Atencién de Salud POTENCIAL HUWANO EDICWAS mero de : Descripcién E: ietas Descripcion | Unidedes | Médicos 4S Kit Politraumatizados | Enfermeros(as) Kit de IRAS Terie do Enomera [rt ae KS Personal Auxiliar Kit de Quemados | ‘Otros ‘Otros Kits: a eeszeen Bas _| ‘Otros T ‘Otros erate a Otos Equros Unidades [O08 Hospitales de Campafia / Equipos Otros: iadese de Sorgen ENT sien Ke Cru Hoyer I Kit de Cirugia Menor y fos ttn b Se coonam 9 Cow tas avtoawoaves Jwales y apectAcos Pann ce Lévantamieato pe (A twFonmaudd 96 LAS _Uiviewoas Apecraons Pon )lvvias 1wTensas P Se cbscaua_ ave ~ cavsa oe (ay Cluvias IwtewSas A AFECTAOO A_UiirewoaS & Se comcwre Ove Cy wECesAnio la GesrioW Pe B1eNES OK AYUDA Liveavirania paan ln atewue of as vividwons 4 fecraoas,EE IIS'S'S'SISCSC“C™CC ae @EDANPERO & Formulario Preliminar HSE necommewon 1a Cesrida oe eicwes Be AYUOA Human tania Pace LA ATEwod pe LAS UWEVORS Apecmoas Pon Llyuing Inrtewsas. Firma y Selo del Gobemodor(a)7 Regiona/Alcalde(se) Nombre, Apelidos y Fina del (la) Evaluadorfa) EDAN PERU onine:_49 (20 44Hens BE) IME “RBS Teh x 1207 ow2/909 / jeuo}Bay ows2!G09 PePLaInY ¥ : “a waspo 9804 A ew) 04 wroy op 7 vay Fey sayimrt gaa22 Bes ons openimoedea euonseg ons ™ woes: vouseweuna on sequen epnty op seus * anno) ona ons o pow * 0 maoeesy Pe ai wit 0 ae = sorevmcesd oF capa “ om nenanvMOR eee o ot GeocuaeoomomTt a ONN3LX3 OAOdY 30 S3GVOISTIAN ZU Pepaved = ON/IS. pnies Kopin, WIDN39YINS 30 NOIONSLY V1 Vad SVLVIGSWNI S3NOIDSV “i SONVG "I _ }OreOr'eZ- —“PryGu07 eee. :PmNET oust vLaNOWYD ‘SVDIsYHDOID SVOVNSGYOOS L-1 (uru'sw) ONT 1 OGINJONS JLYOdSNVEL 30 OIA S41 rename ‘oxaNy / owasva /oav 180d ouLNO seve 231 vnc 310 Ons eS-LO-YONVERYA“YaRVETHON Norovanvaun /wo1038 /onsva ‘weonauung0 30 YuoH vavioazv avanvoo1 v1 wo3T] Yuva ViONau 71 Imncermn wasn tome ezozreoins SvBNGINI SMITTY ‘Qvarnvo0% /OLnLsIa/VONIAOwa viorensun0 30 vii034 741 uortad 30 04 1 “TWYAN39 NOIDVINNOANI I * ecest pevocr 61 _ a avans-c09 oikawvivens 700 .NValdya NoIOvMvAa :F ormvinwaos §=— 43d @)NVGS) eee12207 8u9}909 / RUDIBEY ourMROD PepLEINY Boz ey] iN Sap) ee) oer 5 |e V 'NOISIAZUNOIOVITTVA 3a COVISa a (ousjuan eno ua onypse 2 qe 810d asnow yop opsanbayyoyp + Wo seUoHEaAd) :soqunfpe sonyary ‘sopepianoy op ue;DeALeEGO Loceow'es- spmuBu07 eesceu- pmney ouse ‘Svoluy4o039 SvayNaa4OO9 £1 (www) anu st ‘OansgOns aLOASNVAL 30 0103 SH oar 0n3¥9 ‘OXANV / ORASVD | OAV TAOd OINSD mee zest Notovainvaun '¥o1938 /onsuva ‘onawuinoo 30 YuoH vavioaay avanvoo1 1 v uvo3Tt vulva VIONaWS43 71 esaralaihire ea /esane evans SveNLN'SVIANT) ‘avanvoo7 oun sa VIONIAOME C1 vionsuunoo 30 vioa4 21 ouorisd 30 oul H “WHAN3S NOIOVIXOSNI 2» 85801 eva 7 : ‘avanis ‘09 ounawviaveaa 700 .NValdy’ NolovNTWAa FoRIvInWos = "HAd@NVGS eesoo OLNaINVNowavaN 30 VUOH aaco01 ‘qvanis “a0 ‘OpUaP ON WNwzNye/ a1 rivHoaynin ‘oso OXGNY / OPIAS¥9 / OAV 1G04 OMNI szozeuot SYSNALNISWIANT] vionawunoo aq vHOas ‘opnap ON “o1da/ osia/ 0191103, NOIOWZINVEUN / 301938 / ORE FyHoayTIn / varwwerTIVOY / c2znig/ PEvear = ‘avary907/ O1NNLSIA | VIDNIAONd / OLNSAVEI¥d30 szozieorrt OANaINYNOMavaWa 3a VHOaS (erouo9 onensiunupy ewownpacoia fp Ko7- prez Ko1- speinr upeeiE20q) 00 —q) ‘vanis “409 00 | 6/a } \s Medion deviee” | 3 Total Serle | 5 6 z > > 3.2 Grupos Etarios y Condicién LAGTANTES | NFANTES MENORES outros | ADULTOS CONDICION | Mencies 20) (01.204) | (05.08) (10.214)] (15.017) | (18.248) | (88259) | (Oe Goamés) | GESTANTES wee pw ele eee ep 1 rowmece|~ |- | -|-|-(-[-|-|-M] [a]. [4 ]4 aecuam | | : swims | - | - | - [4 f- |} -f- [tf] dad tp ad ‘Afectados | eee le. DSS See eSSe de Vida 1 a T T Toman! «}— | ~|4]-| -| -| -|A di -[M}-|4] @} 2 |> @EDANPERO 3.3. Lesionados (Heridos) Formulario Preliminar ; — Necesidades de Clasifcacion por Lesion ee =a Nimero de Lesionados (Heridos) Lugardestoncion | YB “Grave | Moderado | Leve |qa,q| teal | Sreuln (Rojo)_| Amari) | (Verde) | TO%A! YS Feria: Consoidado EDAN de Sak = 34 Fallecidos Ne Apellidos y Nombres Edad | Sexo be terion) Fuente Fer! Minion de Sais Wiisare Pubic 3.5. Desaparecidos " ‘Apellidos y Nombres Edad | Sexo | _ Lugar Direccién donde desapareci6 == Furie! Policia Nacional dai Pend, 3.6 Personal de Primera Respuesta Afectado (Salud, Bomberos, Brigadistas) Total | Dafios a Potencial Humano | a2fetmnal ‘iosmede la salud Fallecido Desapa- = a Observaciones' | Médico Enfermera Otro Personal Asistencial CGBVP Bombero Brigadista ‘PNP. LEER. Ore Total “Observaciones: Delallar la eapecialdad,of - v @EDAN PERU Formulario Preliminar Tipo Destruidas | Inhabitables | Afectadas 1: Ladnilo o bloque de cemento 2: Piodra osillar con cal o comento EN BASE ALTODE | 5: Adobe o tapi MATERIAL = 5 > PREDOMNANTE EN | 4 uincha (ea com bare) Us Panepes eva _ ‘VIVIENDA 5: Piedra con barro (pirca) sora T:Estera ‘Otro material TOTAL 3 a 4.2 Alos servicios / Infraestructura de Salud de la localidad Funcionamiento del Servicio de Salud [Establecimiento de Salud Funciona ombre prego ee conecs) No _2Por qué? Indicar davis @ a Observaciones Total | Parcial- | funciona | infraesiructura, equivamiento, os. mente_|_ mente Fuerte: Consolidado EDAN de Salud 4.3 Dafios a Instalaciones y Vehiculos de Primera Respuesta cna instaaciones Vehictios Destruide | habitable | Aectada | ‘Tipo | Operativo | inoperative olla Nacional del Pend = Pel — Pantin) t paises | | Rescate Cuerpo General de | | Somberos Vokntros del | Ambulances Peni «CGBVP a | \ som | ‘ Rescate | Fosass Ardea FAK, \ comin | \ cae Serenazg0 De Patruje | Sistema de Atencibn rT — yt Men M6‘ Urgencia - Sau - Cruz Roja@EDANPERG ‘ Formulario Preliminar 44 Ala Infraestructura Educativa [Nombre deta insttucion Mme, Dafios (Numero de Aulas) Tipe de Neel Educativa (nee) Destides | nhebiaties | Arciotes | Private o Nacional | | i Teal a Ba EE 4.5 Ala Infraestructura de Transporte 4.5.4: Dafos en carreteras, vias férreas y otros Dafios | Tipo de Vias de (Condit) Numero en Observaciones | Comunicacién | Destruldo | Afectado | de Tramos nacarProqeane) | mn on _ | Vias nacionales | Vias departamentales | : ear VERTETRE] Vias vecinales Besmi| 4 caseate Movt [Pease pot Iuving ‘Vias urbanas | Vias féreas | Otros Total 365 TE roe Wales 4.5.2: Daiios en puentes, puertos y otros Dahos Tipo de (conden) iscaion Infraestructura | Desiraido | Afectado Observaciones fines! | ite Puentes peatonales EE Pontes vices | 4 |enseaio pe mor’ Biceres, Pot vas Puertos ‘Aeropuertos Terminal terres Otros Total A | Fuente: Sector Transportes> @epanrerd . Formulario Preliminar 4.6 Ala Infraestructura de Riego 4.6.1 Dafios en canales, defensa riberefia y otros. Tipo de | Unda i (eens Namero de Ubicacién | Infraestructura_ re Destelde ‘Mectado ‘Tramos (indicar progresiva) anaes te ogo Defensa riberefia | | ciques Drenes. - | Obes Total | _ | - 4.6.2 Dafios a las bocatomas, reservorios y otros. Te Uniéad de | Daos cee ly = = re se Total - — - 4.7 Alos Locales Publicos Cantidad Locales Publicos Destruido Inhabitable Afectado Local municipal Local comunal Iglesia Albergue Estadiosicoliseos | Otros" [Locales de Comedares Populares, Cubes de Macrae, Vaso de Leche, ac> @EDANPERG Formula Pr 4.8 Ala Infraestructura de Servicios Basicos Cuenta con Sin Dafios itracsructura det | leer, conan Servicio ay a] MS | Deemuite TAcado] — ervaciones | | Red de Agua Potable “ - Red de Desagiie x Red de Energia Eléctrica | Red de Gas ves Total Foie: aio Pious Soi “EPS 49 Aotros Servicios Basicos 7 Cuenta con ef Tipo de Servicio servicio Sin servicio Observaciones Si No me Tobia ta == Telefonia mévil x tiemet x riser cera ots | Total 5.1 Ala Produccién Agricola 5.1.4 Cultivos Dafios (Canidae) \Variedad de ee Pordidas | Afoctadas ed cutive (His) (His) Cuttives de pan llevar Cuttives permanentes Cuttives transitorios Cuttivos no permanentes Otros Total I@EDANPERO : Formulario Preliminar 5.1.2 Apicultura ] Datos ] es edse | Nocndoe a (uniudee) (unaces) | Apioultura (colmenas) ———_———_ Fa Otros | Total - 5.2. Ala Produccién Pecuaria Dafios Especie “sedate Nata idow Lugar (unidades) (unidades) Vacune —— Equino ovina Cameiido Porcine Animales menores Total 5.3 Medios de Vida La informacién de dafios a los medios de vida, se encuentra descrita en el Formulario de Campo 2B: Empadronamiento Medios de Vida. Detallar comentarios a los Medios de Vide> @EDANPERO wv Formulario Preliminar 5.3.1. Total Dafios por Medios de Vida onde nai | Menten | Mipeneme | | Agricultura =o Comercio Turismo x | Pesca \ ous aa Institucién: Muwies pal ono 4) pualtle Cra (a )on Nombre, Apelidosy Firms dle Fina y Sol dl Gabsriedo7a]7 Erabeeey FegonalAlcabe(cs) pninr: HAA20 ANS@EDANPERO 6.1 Acciones Prioritarias: Marcar con (X) lo que corresponda Formulario Preliminar Aencién pre hospitalaria Seleccion Recursos Seleccién | Recursos Equipos de Bisqueda y Rescate | Rehabiitacion de vies Rescate de personas atrapadas | Equipos de comunicacién | Bisqueda de desaparecidos “Remocién de escombros Lnstalacion de albergues Evacuacién de heridos Evacuacién de damnifcados: ys y afectados Evacuacién de poblacién en riesgo |Aencién de lesionados (heridos) x As Asistencia con techo temporal Instalacién de letrinas Disposicién de desechos sides (basura) | Hospital de Camparia / Equipos Médicos ‘de Emergencia - EMT Gestién de Restos Humanos |Seguidad > [Asistencia con rope de abr50 Evaluecén dl esg0 Asistencia almentaria 3 _|Uiensis -Mensie Provision de agua segura > Herramientas Rehabiltacién de servicios X__|Maquinaria pesada Evaluadores EDAN Otros (Especificar) 6.2 Necesidades Prioritarias de Asistencia Humanitaria TECHO (unisses) . Planchas de | Planchasde | Bobinasde | Listones de Ompa Calamina Triplay_—_—Plstico Madera 1 (a [= [ss [= fe "ABRIGO (incades) Frazadas © Colchas Camas Plegables Colchones Ropa para Adult S4 + +. - Ropa para Nios | __Mosquiteros ‘Sabanas Otros (Especificar) ‘ALIMENTOS (nidades) Raciones Frias de Alimentos Raclones de Alimentos Crudos Sue (Numero de raciones) (Numero de raciones) (Hamer da raciones) ie \=— = Raciones para Infantes Raciones para Lactantes (Nimero de raciones) (Nimero de raciones) Ghee Eapeetions) 10 Ss—* @EDANPERO s Formulario Preliminar LUTENSILIOS (onidaden) Cocinas Ollas | Cucharones Cuchillos de | Cucharas | Platos cocina 6 Ls: ‘> Vasos Jarros | Bidones Baldes | Kit de Pérvulos | Wh.4e Aso | Olas | | | \s 16 | 6 | 6.3 Necesidades de Recursos Materiales ylo Equipos para Servicios Comunales (unidades) i = Tn Otros Carrettias | Picos | Lampns | Palas | Barrtas | Machetes | Haches | espacio) es 2 2 ae J = = ~ a OTROS (unidedes) | Bolsas para be | Lentesde | Mascarillas de Otros eee bbasura Botasdejebe | proteccién proteccién | (Especificar) EQUIPOS (unidades) TT Equipo de . Reservorios Equipos de | Motobombas Motonieras | “Fertne | Pursctin de |e tecién MAQUINARIA (unidades) Cargador [Tractor a Tractor a ee a usdas | Relvooxcavadora | Excavadera | Motoniveladora A = = 4 \ ! Cisterna para | Cisterna para “Otros Volquetes aoe Cisterna pare | Compresoras Montacaraa | (pasocincar) Se - _ _ = = LETRINAS (unidades) Planchas Planchas Tubos Bolsas Bolsas de cen | Calaminas Triplay Pvc e Cal Cemento |_ SYS Bobinas de ae | pen 2 Médulos Pisos de | Plistico Herramientas | Bafios portitiles | prefabricados | letrinas I = meres! L_ =I | Es "+ @EDANPERG Formulario Preliminar 6.4 Necesidades para la Atenclén de Salud i = (Especteat) POTENCIAL HUMANO MEDICINAS Descripcién ] psd Descripcién Unidades Médicos Kit Poltraumatizados Enfermeros(as) Kit de RAS Técnicos de Enfermeria | Kit de EDAS. Paana Aaa 1 er Ores | ‘Otros Kits 1 tEspete) {Gapectea) Sirs ‘Oiros | esc) | {fspecten) - Otros EquiPos | Unidades | O88, Hospltales de Campari Eauipos Otros Médicos de Emergoncia-EMT | Kit de Cirugia Menor Otros (especies) I B Se cooeoiwo Cow LAs avtodiosoey Jocales Y AFECTA OOS Prana cu Levantraméewro OC La iwroamacncw OC Cas Uiviewors A Fe ctA0Aas Se pascaua Ove A causa pe Llvvias pwtevsas AFECtADO A Virigwoas _€w Sus FECHOS | ASimisnmO Ha Pacoveroe j12 #0 comes} Tampien Se COSCAVA [a Apecraciow De ViAs De TaausiriBilpad VY uv Puewte veining, wm Se comcluyé Wve Cg VECESAAIO ba Gestic 06 BieWES OE AYUDA Mumavitaaia wa Oviwanid PeSA0A y HennamieuraS para la Precio _y RekABidjaciow pe ViAS pC Teansir(o.bono> @EDANPERG Formulario Preliminar b Se pewmicwoa CA Cesridm PE OIENES pe pyvon Humant Ania frre la atewciow pe LAs Vitiewoas ppecraoas m SE ne comicweA La Cesticw Cow MAGyipania Pesaod ¥ PempamiewtaS pe Tan@aso Pana La NE HAdILrAUOM pe CAS Urns pe TMawsiriBikord peut Oey Lye Nombre, Apelides y Firma del (a) (a) EDAN PERU Firma y Selb del Gobernadora) 7 Ragonaieale(ea) 2