eiheeraiioceil wor abacoadhusters.com loss Iglesia 2, Tore , Oficina 108; Co. Teapan San Angel adjusters ‘01000 México, DF (eco) Cuestionario Informativo sobre las Circunstancias del Siniestro, Ramo Responsabilidad Civil El(Los) Asegurado(s) declara(n) estar notificado(s)_y _enterado(s)_del_nombramiento que, ha dado en favor de Abaco International Loss Adjusters, como Ajustador designado para llevar a cabo las Investigaciones y ajuste de las pérdidas ocasionadas por el presente Siniestro y como a continuacién se detalla. Por lo anterior, el Asegurado y/o su Representante proporcionaran al Ajustador toda la informacion ylo documentacién que le sea requerida, para lograr la correcta determinacion de la pérdida real, conforme alos Articulos 47, 49, 55 y 56 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Siniestro: Péliza: baco: Fecha del Siniestro y Hora del Siniestro: Fecha y Hora en que se dio aviso a la Aseguradora: Vigencia de la Poliza: Del AL Causa del Siniestro: Nombre del Asegurado: Direccién del Asegurado: Teléfonos de Contacto del Asegurado Ubicacién del Siniestro: Testigos presenciales del Siniestro: Cargos EExiste Contrato ylo Convenio de Trabajo ylo Servicio con el Afectado?: Si__ No__ Explique:__ éExiste alguna relacién o parentesco del Asegurado con telacién al Afectado?: Si__ No__ Explique:DADACOM ws El Asegurado acepta la Responsabilidad del Dafio? Si__No__ Explique.___— EExiste algin documento fimado de la aceptacién anterior? Si__No__ Explique: Ulntervino alguna Autoridad?: Si__No_Cuail2 Numero de Acta, Reporte ylo Atencién: Breve narrativa de la ocurrencia del Siniestro: Medidas utliizadas para disminuir el Dafo: Bienes afectados y estimacién del monto de las pérdidas. Concepto| Cantidad | __Estimacién Total:DAaDACO | iExiste otra Poliza que ampare los bienes atectados? Si__No__ Explique Se han presentado otro tipo de datios similar a éste? Si__ No__ Explique: Observaciones y/o Comentarios: El Asegurado(s) y/o su(s) Representante(s) ratifica(n) con su firma la veracidad de la informacién proporcionada y contenida en este documento y queda(n) enterado(s) que debera(n) proporcionar a a. Compatiia de Seguros a través del Ajustador, toda la informacién adicional y/o documentacién que sera requerida para el buen desempefio del tramite de Ajuste. Lugar Fecha: Hora: El (los) Asegurado (s) yio su (s) Representante (s) El Ajustador Nombre’ Nombre: Cargo Cédula No. Nota: Esta declaracién debe estar firmada en todas sus hojas.Declaracién del Afectado. Nombre 0 Razén Scvial: ‘roo onion DF asco) \abaco| a Direccion: Telétonos de Contacto: Giro del Negocio y/u Ocupacién: Fecha del Siniestro: Direccion del Siniestro: Breve narrativa de la ocurrencia del Siniestro’ Bienes afectados y estimacién del monto de las pérdidas. Concepto| Cantidad Estimacion Total: EExiste otra Poliza que ampare los bienes atectados? Si__ No__ ExpliqueDADACOM ws éSe han presentado otro tipo de dafios similar a éste? Si__ No__ Explique Observaciones y/o Comentarios: El Afectado(s) y/o su(s) Representante(s) ratifica(n) con su firma la veracidad de la informacién proporcionada y contenida en este documento y queda(n) enterado(s) que debera(n) proporcionar al Ajustador, toda la informacién adicional y/o documentacién que le serd requerida para el buen desempefio del trémite de Ajuste, conforme a lo estipulado por el Articulo 147 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Lugar Fecha: Hora: El (los) Asegurado (s) yio su (s) Representante (s) El Ajustador Nombre’ Nombre: Cargo Cédula No. Nota: Esta declaracién debe estar firmada en todas sus hojas.