UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA DECLARACION JURADA DE INGRESO Y DE BENEFICIOS SOCIALES Tembre FACULTAD o SERVICIO: 4. DATOS PERSONALES DEL FUNCIONARIO 1° Apellido 2 Apellido 1° Nombre [ 2 Nombre Fechade | Lugar de Nacimiento Documento de | Credencial Civica Nacimiento | (Ciudad, Departamento)’ |S€*0] Estado Civil Identidad Serie | No. ad [mm | aa mle a - | = ~ Bomiciio actual y esquina Departamento Cédigo Postal Domicio Electrénico Consttuido (e-mail) Teléfono Celular ‘Thao de oxranjer nae el pas 2 *Censttuyo el domo elcrnica que regio en este omar, Adem autorio al sonic a realzar las comunicaconesy natiicaciones personales de los ‘cos insicads on el cap. i del nso de Noileatones Peranaies Secrénicas al domicao eleckaicoconsituda. Me oligo a comune, ena fina donde fhe consid ese dat, culgue camo en el domi lectérco ave denuno ene prosotefomulano. Asmisme sume la Yesponsabadad ospact a Ueo ‘xdueamentepercona nvanstorbe 6 a cueia de coro elecrenice cave como domi elecronico” 2. FECHAS DE INGRESO aa Categoria | dd [mm] aa Docente Ingreso a la administracién publica Ingreso ala UdelaR | . No Docente | Periodos de Inactividad Desde | Hasta | Desde | Hasta | Desde | Hasta | Desde | Hasta ‘No Docente| I Docente t | 3. CARGOS QUE OCUPA EN LA UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA (Indicar en primer lugar el cargo que asume) ] Forma de wie | Oaegeta . ‘cau Caracter de ta | (DocentaiNo | Esc./Sub.| G?} Horas | (Sintoy acceso al | “esignacion | Denominacién del Cargo cearge | "ocente) carpe ‘TEn caso de coniestar "SF debera iniiar él amie de acumulacon de cargos publicos en Tormulario apart. 2 23/082012 ws4, OTROS CARGOS PUBLICOS ] Home) Categoria | Orgenismo Denominacién del cargo (Docente!No Semanales| (reer 5. BENEFICIOS SOCIALES: 5.1. HOGAR CONSTITUIDO Solicito el beneicio (Marcar la opcién que corresponda, a fen caso afirmative completar el numeral correspondiente): No Integrantes del ndcleo familiar: P | Remuneracién ‘ ercibe hogar | Apeliidos y Nombres Cfduia de | parentesco-Vinculo | conetiice’ | nominal mensval * 8 Si_ [No oy ‘4 La Remuneracion nominal mensual sélo deberan completaria en caso de ocupar cargos pablicos. 5.2. ASIGNACION FAMILIAR . Solicto el beneficio (Marcar la opcién que corresponda, = ‘en caso afirmativo completar el numeral correspondiente) : No [2s a El que suscribe declara que los datos registrados en e! presente formulario son veraces bajo apercibimiento de las sanciones legales, administrativas civiles y penales que correspondan. EI firmante declara que se compromete a comunicar @ 18 Universidad de la Repdblica toda variacién que en el futuro se produzca sobre las datos suministrados en la presente Declaracién Jurada, La informacién suministrada en todo el formulario tiene cardcter de DECLARACION JURADA, y esti sujeta a las penalidades de Ia ley (Art. 239 de! Cédigo Ponal “El que, con motivo del otorgamiento o formaiizacién de un documento piblico, ante un funcionario pablico, prestare una declaracién falsa sobre su identitad 0 estado, 0 cualquiera otra circunstancia de hecho, seré castigado con tres a veinticuatro meses de prisién’). Cada vez que se produzcan cambios en la situacién del funcionario que provaquen modificaciones en la informacién declarada, deberd completar un formulario de declaracion de modifcacién de situacion, Fecha Firma y aclaracién del funcionario declarante Recibido Seccion Personal: Fecha ia y aclaracién del funcionario de Personal 2 23)0872012, 25.3. ASIGNACION FAMILIAR IDENTIFICACION DEL CONYUGE / CONCUBINO: Apeliidos y Nombres Céduia de Identidad OCUPACION DEL CONYUGE / CONCUBINO Actividad Privada: Razén Social Cargo | ‘Actividad Publica ~ Inc./ Prog. /U.E Cargo — Denominacién/Esc./Grado f Ingreso del Cényuge / Concubino ‘Otros Ingresos del Funcionario | Ingreso Mensual Nominal |$ [ingreso Mensual Nominal |S Luger Fecha Firma y aclaracién del Cényuge / Concubino [Observaciones: BENEFICIARIOS ' — ; : | Nombre del Padre / Cédulade | Fechade | _Estudiante/ Apelides y Notes) Madre 0 Tutor Identidad | Nacimiento| Discapacitado La informacién suministrada en todo el formularo tiene carécter de DECLARACION JURADA, y esté sujeta @ las penalidades de la loy (Art. 239 del Cédigo Penal “El que, con motivo del otorgamiento 0 formalizacién de un documento publica, ante un funcionario public, prestare una declaracion falsa sobre su identidad 0 estado, 0 cualquiera otra circunstancia de hecho, serd castigado con tres a veinticuatro meses de prisién)” Cada vez que se produzcan cambios en fa situacién del funcionario que rovoquen modificaciones en la informacion declarada, debera completar un formulario de declaracion de modificacion de situacién. Fecha | _ Firma y aclaracién del funcionario declarante Firma y actaracién del funcionario de Personal 2 23/08/2012, 38