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    NOMBRE DEL CENTRO MEDICO MILPERNET SAC. LocaL : ‘SUC-A - RGR N® S66-2020-GR-LL-GGRVGRTC - TRUNILLO INFORME MEDICO DE EVALUACION PSICOSOMATICA N° de Enforme : 2028-0914-0000641, Fecha del Informe: 05/03/2021 01:14:59 9m EVALUACION MEDICA FICHA REGULAR Fecha de Inicio : 05/03/2021 10:10:18 4M Fecha de Término 05/03/2021 01:11:58 PM DATOS DEL POSTULANTE TipodeDocumento ON \Namero de Documento 262126 ‘Apellido Paterno: RICO ‘Apellie Matern VARGAS Nombres : (OSCAR YVAN Fecha Nacimianto : 26/08/1986 ‘sexo ascuuno Diveccién ‘CALLE BUENOS AIRES 212-ASCOPE-ASCOPE-LA LIBERTAD CLASE, CATEGORIA Y TRAMITE Clase y Categorla Alc ‘Tebmite: Revandecén EXAMENES DEL POSTULANTE 1, EXAMEN DE GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH DIAGNOSTICO DEL RESPONSABLE 2. EXAMEN TOXICOLOGICO Alcoholimetri oast0 abitualidad ene! concumo de eto DIAGNOSTICO DEL RESPONSABLE eer ‘OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN: pote 3. EKAMEN PSICOLOGICO 2) PRUEBA PSICOMETRICAS. ‘Test de reacién pote Test de Plance 0 equiv ote ‘Test de Punteado o eau oto ) PRUEBA PSICOLOGICA Organica oto Pstcomotrida: oto Psieopatoogi: oto Intetigenc: DIAGNOSTICO DEL RESPONSABLE (OBSERVACIONES: . RESULTADO EXAMEN: pote 4. EXAMEN OFTALMOLOGICO ‘gudezs Vu rote sc op: 20 nr) cc: om 40 oo Onalmoscopie (F. de Of) roto Visién Nocturna pte steps ‘sto iain de Colores roto campimetra: Ato Encandlemiento soto pop Ast Motided Ceuta: soto Rec. Encandiamiento oto DIAGNOSTICO DEL RESPONSABLE RESULTADO EXAMEN ote RESTRICCIONES: (CON LeWTES: 5. EXAMEN OTORRINOLARINGOLOGICO Examen Earn: rato ‘Audiometria (00): 10.4500 ‘Audiometrie (0): 10.Apt0 Otoscopia: eto DIAGNOSTICO DEL RESPONSABLE COBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN: oto RESTRICCIONES: 66. EXAMEN CLINICO DE MEDICINA GENERAL 2) RESERVA CARDIO - RESPIRATORUA eo 60 Apt0 resin ArterolDbstoin: 70 A900 Presion arterial sists 120 Aoto Frecuencia Respirator: 20 A0%0 ‘Auscultadbn de Tax oto 1) CAPACIOAD FUNCIONAL Y FUERZA MUSCULAR Fuerza Muscular: oto Prueba inlce - ndice: pote Rombery: oto Prucba Indice - Nar: ©) AUSENCIA DE MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS Corea - tats: pte Parkinson pete 4) LESIONES DEFORMANTES QUE IMPIDAN LA CONDUCCION DE VEHICULOS MOTORIZADOS columns vertbra soto stremidades ato DIAGNOSTICO DEL RESPONSABLE RESULTADO EXAMEN: oto RESTRICCIONES: PROFESIONALES MEDICOS QUE PARTICIPARON EN LA EVALUACION MEDICA: (FIRMA Y SELLO) SAND a Rees CIRUIANO. 30070 Toxicolégico ‘Oftaimeégico FENCO VILLANUEVA MILAGROS (ORTIZ GONZALES CORAL LOREDO REYES. VIOLETA (DEL socoRRO: SOSEFINA MARIELA e SaLUO aringol6gico LOPEZ CABALLERO MARIO FECHA Y HORA DE LAS EVALUACIONES REALIZADAS: Examen de Songre: (05/03/2021 10:12:23 AM - 05/03/2021 10:16:12 AM examen Piolgie: 05/03/2024 10:19:10 AM - 05/03/2021 11:21:24 AM examen oftalmoligio (05/03/2021 11:44:12 AM - 05/03/2021 11:59:50 AM amen Otorinelaringolélce: 05/03/2021 12:01:33 PM - 05/03/2021 12:16:42 PH amen cine: (05/03/2021 12:56:05 PM - 05/03/2021 01:11:58 PM DICTAMEN APTO RESTRICCIONES ‘CON LENTES: ‘OBSERVACIONES DEL DIRECTOR CON tenes NOMBRE DEL CENTRO MEDICO MILPERNET S.AC. Locat: SSUC-A = RGR NY 566-2020-GR-LL-GGR/GRTC - TRUIILLO CERTIFICADO MEDICO DE EVALUACION PSICOSOMATICA Ne de tnforme 2028-0914-0000641, Fecha del Informe: 05/03/2021 01:14:39 PM EVALUACION MEDICA Fecha de tniclo: 05/03/2021 10:10:18 aM FICHA REGULAR Fecha de Término 05/03/2024 01:11:58 PM INFORMACION DEL EVALUADO ‘pelle Paterno: RISCO Tipo Documento : ont Apellio Materno VARGAS Nimero Documento 44352126 Nombres : (OScAR Yvan Fecha Nacimiento: 26/08/1986 q Grupo sanguinee y factor RH oF CLASE, CATEGORIA Y TRAMITE Clase y Categoria Alle PROFESIONALES MEDICOS QUE PARTICIPARON EN LA EVALUACION MEDICA: (FIRMA Y SELLO) ‘CENTRO, CENTRO: iw , ‘Oftaimotgico FENCO VILLANUEVA MILAGROS ORTIZ GONZALES CORAL LOREDO REYES VIOLETA DEL SocoRRO SOSEFINA MARIELA FECHA Y HORA DE LAS EVALUACIONES REALIZADAS: Examen de Sangre: (05/03/2021 10:11:23 aM - 05/03/2021 10:16:12 aM Examen Pkolin: (05/03/2021 10:19:10 AM - 05/03/2021 11:21:26 AM examen Oftaimelégio (95/03/2021 13:44:12 AM - 05/03/2021 11:59:50 AM examen Otortinelaringolélee: 05/03/2021 12:01:33 PM - 05/03/2021 12:16:42 PM. Examen cain (05/03/2021 12:56:05 PM - 05/03/2021 01:11:58 PM DICTAMEN APTO RESTRICCIONES. (CON LeNTES ‘OBSERVACIONES DEL DIRECTOR con uewres ula ital do ISCO VARGAS OSCAR YVAN VEGA GARCIA JESSICA ORIANA FICHA DE EVALUACIONES MEDICAS Y PSICOLOGICAS PARA POSTULANTES A. LICENCIA DE CONDUCIR EVALUACION MEDICA N@ de Informe [20% -0%M -O641 Fechade informe [5 | OS] aI Hora de Inicio 70/0 Hora de Término yell DATOS DEL POSTULANTE Tipo de Documento DOL NedeDocumento [36 126 Apellido Paterno: L645 Apellido Materno UALBA5. Nombres Osea [UAW Fecha de Nacimientol 9¢ 56-1986 | [A ]TeKforo [G3 BF SLIVE Direccién Buwsos AEs HAL Aso. CLASE, CATEGORIA Y CONDICION DEL POSTULANTE licencia Nueva Revalidacién kup Recategorizacién No profesional Profesional So] Nomina Conductor Canje Extranjero Licencia de Moto | ANALISIS DE LABORATORIO. Hora de Inicio TO:}1.] Horde Termine 7O lc 1. Examen Toxicolégico (muestra de Orina) ‘A. Prueba répida de Alcoholimetria Resultado (4) 0 Valor © 8. Prueba répida para Cocaina, Marihuana y Drogas sintéticas, Resultados Cocaina 4 = Resultados Marihuana wo = Resultados Drogas Sintéticas (+) () = 2. Grupo Sanguineo o Factor RH Grupo Sanguineo O Factor RH [= RESULTADO FINAL DEL ANALISIS DE LABORATORIO ‘ATO NO APTO (OBSERVACIONES: Firma y sello del Responsable del Analisis Laboratorio Postulante Firma y huella digi I. EVALUACION PSICOLOGICA Hora de Inicio io Hora de Término yia| 1. Organicidad (completar A 0 B de Acuerdo a Evaluacién Realizada) A. EQUIPO PsiCOSENSOMETRICO [A a we) Test de Palanca Reactimetro A pho we Test de Punteo “0 8. PRUEBAS Agto Wechsler - DiseFo de Cubos as “0 Benton Forma C Dp “0 2. Inteligencia (completar A 0 B de Acuerdo a Evaluacién Realizada) A. Test de Matrices Progresivas de Raven B, Test de Dominds Anstey WO C. Test de Otis (abreviado) BLT fudof 0 3. Personalidad (completar A o B de Acuerdo a Evaluacién Realizada) A. Test proyectivo Karen Machover Agh We B._NPFo Test de los 4 Temperamentos = HO Invert de Pesonalided de Eyenck Sung nee or) 4, Rasgos Psicopatolégico (completar A 0 B de Acuerdo a Evaluacién Realizada) AA» Test Oblgatogo: Test de AUDIT B. Ggestionario de Inventarlo de cambios de personalidad neurologicos (Nechapi) C. TestdeTa Persona opn arma (sumada a una estructura) RESULTADO FINAL DE LA EVALUACION PSICOLOGICA APTO XY NO.APTO OBSERVACIONES: Ni eatuves Firma y sello Responsable de Psicologia del postulante MI EVALUACION VISUAL voademee [TJS] tersetemno (TOT 1. Agudeza Visual Valores: oo o hohe golao ol°] we 2. Visién de Profundidad Resultado ApiO we 3. Visién de Colores Resultado ATO. we 4. Balance Muscular Resultado APIO we 5. Visin Nocturna Resultado APIO 0 6 Encandilamiento Resultado APO eo 7. Campo Visual Resultado 0 RESULTADO FINAL DE LA EVALUACION VISUAL APTO ae NO APTO ‘OBSERVACIONES: WO OF LEMTES Firma y sello Responsable de Evaluacién Oftalmologia del postula IV, EVALUACION AUDITIVA Hora de inicio Tza2_| terdetemino [Tear 1. Entrevista si NO > Presenta Resf > Ha estado expuesto a ruido en las dltimas 14 horas. ARS > Ha realizado viaje reciente a altura geogréfca 2500. [_] 2. Otoscopia NORMAL 3. Examen Auditivo 125250 500-1000 2000 400050008000 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Frecuencia (Hz) Valores: (+) () [Olde Derecho —_] Perdida (+) ©) [ ido tzquierdo Auditiva (+) 0) Fambos Ofdos (68) RESULTADO FINAL DE LA EVALUACION AUDITIVA vero L_ 7 No aPro OBSERVACIONES: Firma y sello. i al Responsable de Evaluacién Auditiva el pol 56 Hora de Término | _/ IL VV. EVALUACION CLINICA, Hora de Inicio LANAMNESIS, 16 Kile APL 46 LB - 2. ANTECEDENTES PERSONALES x 3 ‘OBSERVACIONES [SISTEMA CARDIO - RESPIRATORIO Tnsuficlencia Cardiaca Trastornos del ritmo “Marcapasos y desfibrilador automatico Implantable Protests valvulares cardiacas Cardiopatia isquémica Hipertension arterial ‘Aneurisma de grandes vasos ‘Arteriopatia periférica Enfermedad venosa Disnea Transtorno del suefio Cirugia de revascularizacion ‘Otras enfermedades del sistema cardio respiratorio. B.APARATO LOCOMOTOR Procesos degenerativo osteoneuromuscular Protests NIN] APN S ESTE PSTAT AIT ‘tras enfermedades del aparato locomotor ‘GSISTEMA NEUROLOGICO Enfermedades encefalicas, medulares y del sistema nervioso perferico Epllepsas y crisis convulsivas ‘Alteraciones de equilibrio Transtornos musculares ‘Accidente isquémico sclerosis lateral amiatvaica Enfermedad de duchenne APUIMTAINTNTIAA ‘tras enfermedades del sistema neurologico D.SISTEMA HEMATOLOGIC "> _ENFERMEDADES METABOLICAS ¥ ENDOCRINAS Hipogluceria \\ Hipoglucemia 6 Diabetes Mellitus Enfermedad tiroidea Enfermedad paratiroides Enfermedad adrenal Transtornos hepaticos \ Sistema Hematolégico 1} _TRANSTORNOS HEMATOLOGICOS ‘Procesos sometidos a tratamientos quimioterapico Polictemia vera y poliglobullas| ‘Anemia, leucopenia, trombocitopenia Transtornos de coagulacién Tratamiento anticoagulante NIAAA (Otros Transtornos hematol6gicos (Otras enfermedades de sistema hematolbgico / E-SISTEMA RENAL Nefropatia “Transplante renal = Insuficiencia renal za (Oras enfermedades del sistema Renal F.OTROS a piet’ Conse eet ns (aera BSR Bp AG 4 ‘Gansure de mesiametos ese Tosnomives de os necator ia Wecuenea)y See cuando loss, ans en is oberalones 3. EXAMEN FISICO 4. Antropometria > SISTEMA CARDIO ~ RESPIRATORIO. > APARATO LOCOMOTOR > SISTEMA NEUROL6GICO > INDICE DE MONITOREO DE SOMNOLENCIA (Postulantes Profesionales) cm. vss L231 sayy L LO Presién Arterial Sistolica Presién Arterial Diastdlica Frecuencia Respiratoria en Reposo Pulsometria Capacidad Ventilatoria Fuerza Muscular ‘Ausencia 0 Desviaciones Rango de Movimiento Articular Lesiones Deformantes en columna Vertebral Lesiones Deformantes en extremidades Prueba Indice ~ Indice Romberg: Prueba Indice ~ Nariz Movimientos Involuntarios Tono Muscular Nociones Temporoespaciales Reflejos Osteotendinosos Indice de Masa Corporal Presién Arterial Sistélica 0 Diastdlica Orofaringe con clasificacién de Mallampati Perimetro del Cuello en Centimetros Escala de Somnolencia Epworth (versién peruana modificada) Ronquido Intenso (atestiguado por la pareja o Familiares) ee ED LL a? Leo OCO Resultado Valor (+) (-) Resultado Final de la Evaluacién Clinica apTo | Dx NO APTO Observaciones Responsable de Evaluaci6n Clinica del postulante RESULTADO FINAL wero |X NO APTO Observaciones Hora de Término de la Evaluacién Completa: Ail CERTIFICADO DE SALUD DE LAS EVALUACIONES MEDICAS Y PSICOLOGICAS A POSTULANTES PARA LA OBTENCION Y REVALIDACION DE LICENCIAS DE CONDUCIR Nepeinrorme: [202-074-064 EVALUACION MEDICA Fechade inicio: LOS | O3 | 2 Fecha de término:| OS | OS | 2b INFORMACION DEL EVALUADO Apellido Paterno: False YARGAS Apellide Materno} Nombres: IOSAR. _Kvan Grupo Sanguineo y Factor HR: CCLASE Y CATEGORIA DEL POSTULANTE. Bic recuaoeimronme: LOS [ 03 | 21 REEVALUACION MEDICA Fecha de nico li Fecha de Término: LI Tipo de Documento: DAZ Numero de Documento: |_ UY 3621 26 Fecha deNacimiento: [26 | OF | 6 oF = REVALMORCOMW. CONDICION DEL POSTULANTE REVALIDACION DE LICENCIAS DE CONDUCIR, RESULTADO DE LAS EVALUACIONES MEDICAS Y PSICOLOGICAS POSTULANTES PARA LA OBTENCION Y/O ANALISIS DE LABORATORIO. RESULTADO EXAMEN. FIRMA Y SELLO DEL PEROSONAL DE SALUD. ‘OBSERVACIONES, EVALUACIAN PSICOLOGICA EVALUACION VISUAL EVALUACION AUDITIVA EVALUACION CLINICA [RESULTADO FINAL DEL POSTULANTE hhuella Digital del Postulante ML nombres Apetcos: 2207 Yotan Feb Vetepo? sre devi. ora determina: /3203 ° Grado de instruccin: Primaria Completa C) Secundaria Completa 2S Técnico O superior ° Primaria Incompleta ©) Secundaria Incompleta C) Técnico Incompleto ©) Superior incompleto. ©) Fecha de Nacimiento:_ Po /_09 / LEZ. Fechadela prueba:_O37 03) Zo2sero: etebtis categoria de revete:_AMC Clasificacién de Mallampati @ é ® \ ® © Grado tlt ‘cise Viewalzacn areca, pacente sntado ___imagenteringosconca | Paladar blando, fauces, dvuia, pares Toda la gltis WW Paladar blando, fauces, vula ‘Comisura posterior IL aladar blando y base de avula Punta de epigits IV Sélo paladar duro No 82 observa estructura alética Escala de Somnolencia Epworth (Versién Peruana Modificada) Qué tan probable es que usted cabecee o se quede dormido en las siguientes situaciones? Considere los dltimos meses de sus actividades habituales. No se refiere a sentirse cansado debido a actividad fisica. Aunque no haya realizado Ultimamente las situaciones descritas, considere como le habrian afectado. Use la siguiente escala y marque con una X la opcién més apropiada para cada situacién: Nunca cabecearia Poca probabilidad de cabecear Moderada probabilidad de cabecear Alta probabilidad de cabecear Probabildad de cabecear stuacién ‘nunca Poca Moderad Eee ee nn See x SSC ERE ——— '.Como pasjero en un auton, 6mnibus, miro. comb durante una hora @| menos de reortido 6.Sentade conversando con alguien '8.Conduciendo el utomévi cuando se detiene algunos minutos por razones de watico {Usted maneja vehiculos motorizados (auto, amioneta, émnibus, micro, comb et.)? sf ()NO OBOE Firma / DNI / Huella Postulante & C : G MItAN SALUD EVALUACION PSICOLOGICA onary NombresyApetdos: L7octe. YUmo Fin VACHS srg dein: L014 Hora de témino. 2 Grado de Instruccién: Primaria Completa. ©) SecundariaCompleta @) Técnico © Superior fo} Primaria Incompleta ©) Secundatia incompleta ©) Técnico Incompleto () Superior incompleto Q Fecha de Nacimiento: 26 8 1766 Fechadeta prueba: OS / 03 /20L6 sexo:_ (1 cree te: AL Figura A [—| — rant TESTS fai ED Figura 3 COLERICO eaued I FLEMATICO_ ‘SANGUINEO | ] 2 vT /2lol7i) l@ ere | o* |b Disfuncién de Presenta No presenta did /icl* i |e Past fe aoe 5 |a|? a 38 i 8 Esquizofrenia Je FR FFL Tee a Ble le] |i] 18 [TESTE UNAPERSONA CON ARMA} a Presenta No pesepta 27 lae | a eat O Psicopatologias a 10 ic 25, 40 5S 70 ervey c renee MILAN sSAWD EVALUACION PSICOLOGICA TEST DE OTIS NombresyApeidos: (Lene Yuan Lib VABCAS tore de ncor_[0:°30 hora de Termino: VOUS Grado de Instruccién: Primaria Completa ©) Secundaria Completa (Técnico © Superior oO Primaria Incompleta ©) Secundaria Incompleta ©) Técnico Incompleto ©) Superior incompleto © FechadeNacimiento: 26 _/ ©8 /6986 — Fechadelaprueba: OF / _©F /2004 sexo: Categoria de Brevete: AGC. 1 a ww 16. ry WA 31. Ce ow 46. | 61. \ 2. a, Cc x 32. 6 oY 47. 62. 3. D F 18. D 33. Cc 48. 63. a aa m , % = A vl e % 30 & a ¢ = Bow | St %. 7 oe. * 6 7 3 a "sve % 5 % = A Ey sa ca ap BE we. 5 70 = pe. [= DB a % 7 BO =D @ 7 7 Be ol A 3B 8 7 = ao 7 (® Ea 7a 5 2 fh ole aa = | Firma / DNI / Huella . G muta SALUD EVALUACION PSICOLOGICA Ona TEST DE PERSONALIDAD DE EYSENCK (Formato B) Nombresy apelides: Le Yura Pht WAPEAT ora de inicio: 04S Hora de téemino: (05S Grado de Instrucci6n: Primaria Completa ©) Secundaria Completa (@ Técnico O Superior ° Primaria incompleta ©) Secundaria Incompleta ©) Técnico Incompleto ©) Superior Incompleto © Fecha de Nacimiento: 26 / 08 6986 —— Fechadela prueba: OF /_O3 /20% sexo: Categoria de Brevete: AZIC 2. : XE xi xl" x E cl vi yi

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