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CeCe Piel Reig
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REMpES.° GPRBOBA I Gaz
1
Apellido y Nombre: | .. ea UA X90 : Me 01108402
Soe).
Firma del Deportista _Resolucién 0108 del 26/02/09 del Ministerio de Salud Publica de la Provincia de Cordoba. Firma y Sello
Padre o Tutor Resolucion 0649 del 16/12/09 del Ministerio de Educacién de la Provincia de Cordoba. del Profesional
mS ae alahas
¢ iN
¥ y FEDERACION AMATEUR CORDOBESA DE HOCKEY SOBRE CESPED
SS
FICHA DE R/A 2023
ESTA FICHA DEBE SER PRESENTADA, EN ESTA FEDERACION, CONJUNTAMENTE A LA FICHA DE APTO
MEDICO (E.M.M.A.C - EXAMEN MEDICO PARA LA MEDIANA Y ALTA COMPETENCIA)
Apellidos y Nombres_ |Garcia Ibarba Guadalupe
F. de Nacimiento 03/ O08 / 2006 _|[N" Documento 46587582
CUIL: 27-46587582-3
Direccion Manzana 12 Casa 8 IPV camino a Villa Posse
Celular 3513851890 Tel. Alternativo | 3516629884
E-mail guadaibarba@gmail.com
Facebook — Twitter —
Instagram \guadalupeegarcia_
Cobertura Médica Nobis N400 Grupo Sanguineo | B(-)
Altura 1,64 Peso 52kg
Division / Categoria |damas C Equipo menores
cLuB AGEC
CONSENTIMIENTO PARA MAYORES DE 18 ANOS
Yo,. > DNA » acepto
integrar equipos representatives del Club , tanto para
actuar como jugador titular y/o suplente y realizar todas actividades con tal participacién,
responsabilizandome por la veracidad de la informacién vertida en el anverso del presente.
Firma
DNI [Fecha
AUTORIZACION PARA MENORES DE 18 ANOS
y, Nancy Carolinaibarba | en mi caracter de *)
__ madre ___,_ autorizo a Garcia Ibarba Guadalupe , pn)
46587582 ; a integrar equipos _—representativos del Club
agec , tanto para actuar como jugador titular y/o suplente y realizar
todas actividades con tal participacién, responsabilizandome por la veracidad de la informacion
vertida en el anverso del presente. fe (*) Padre, Madre y/o Tutor
oy
Firma [ Nancy Carolina Ibarba
DNI | 23784 Fecha | 28/03/2023
V REPUBLICA ARGENTINA - MERCOSUR
REGISTRO NACIONAL DE LAS PERSONAS
MINISTERIO DEL INTERIOR
Documento / Document
46.587.582
Apelido / Surname
GARCIA IBARBA
Nombre /Name
GUADALUPE
Sexo /Sex — Nacionalidad / Nationalit, Ejemplar
F ARGENTINA OA
to / Date of birth
GO) AUG 2006 QIXS 2 | vee
| Date of issue
2021 Fra reae aarti
lo | Date of expiry
ei ‘SET 2036
Tramite N° OF. ident, she
00674792738
7521 oe tee rh MZA 12, CASA 8 S/N IPV_-CNO. VILLA P)
CORDOBA CAP ieee CORDOBA
IDARG46587582<5<
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