FICHA DE EMPADRONAMIENTO FAMILIAR POR VIVIENDA

FECHA CÓD. DEL PREDIO/VIVIENDA

I. DATOS GENERALES
LOCALIDAD DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO HUANCAVELICA

II. ESTADO DEL PREDIO : HABITADO ( ), DESHABITADO ( ), LOTE BALDIO ( )

Cuenta con conexión domiciliaria de agua : Si ( ), No ( )
Cuenta con unidad de disposición de excretas : Si ( ), No ( ), Tipo: Letrina de hoyo seco ventilado ( ), Compostera ( ) , Arrastre Hidraulico ( ), Red de alcantarillado ( ) Otro: ………………………………….
III. DATOS DE LA FAMILIA: 3.1. ¿Cuántas personas viven en la casa? ( ), ¿Vive permanentemente en la casa? : Si ( ), No ( )
3.2. Parentesco, sexo, grado de instrucción, ocupación e idioma
Sexo Fecha
Apellidos y Nombres Parentesco con el jefe de de Edad Ocupación
N° N° de DNI Grado de instrucción Idioma
(inicia Jefe de familia) familia Nacimie (años) principal
F M nto

Nota: En caso de que en la familia exista más de 15 miembros escribir en el reverso de la página.

Observaciones del empadronador/a: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………...

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Nombre del entrevistado/a:…………………………………………………………………………….. DNI N° : ……………………... Firma del entrevistado/a : ……………………………………..…………………………………………………..

 RESUMEN DE EMPADRONAMIENTO FAMILIAR POR VIVIENDA
CENTRO POBLADO DE…
Variable Cantidad
N° viviendas verificadas TODAS LAS VIVIENDAS
N° viviendas con servicio de agua
N° viviendas sin servicio de agua
N° viviendas habitadas
N° viviendas no habitadas
N° viviendas habitadas con conexión de agua
N° viviendas habitadas sin conexión de agua
N° viviendas no habitadas sin conexión de agua
N° viviendas no habitadas con conexión de agua
N° viviendas con UBS
N° viviendas con conexión a la red de alcantarillado
N° Instituciones Educativas con servicio de agua
N° Instituciones Educativas con UBS
N° Institución de Salud con servicio de agua
N° Institución de Salud con UBS
N° de otras instituciones con servicio de agua
N° de otras instituciones con UBS
N° Total de habitantes hombres
N° Total de habitantes mujeres
N° Total de habitantes del centro poblado
Observaciones:
 PADRÓN DE ASOCIADOS
ORGANIZACIÓN COMUNAL PRESTADORA DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO "JUNTA ADMINISTRADORA DE SERVICIOS
DE SANEAMIENTO (JASS)-…………………………………………………….……………………………."
REGIÓN : __________________________________________________________________________
PROVINCIA : __________________________________________________________________________
DISTRITO : __________________________________________________________________________
CENTRO POBLADO : ____________________________________________________ FECHA: ___/___/2019
N° Miembros
N° Nombres y Apellidos N°
Firma
Fam. (Titular de familia y cónyugue) DNI H M Total

TOTAL

RESUMEN
Variable Cantidad
N° viviendas verificadas
N° viviendas con servicio de agua
N° viviendas con UBS
N° viviendas con conexión a la red de alcantarillado
N° Instituciones Educativas con servicio de agua
N° Instituciones Educativas con UBS
N° Institución de Salud con servicio de agua
N° Institución de Salud con UBS
N° de otras instituciones con servicio de agua
N° de otras instituciones con UBS
N° Total de habitantes hombres
N° Total de habitantes mujeres
N° Total de habitantes 200
Observaciones: