Técnicas y programas

en terapia familiar

José Navarro Góngora

Técnicas
y programas
en terapia
familiar
Terapia familiar José N avarro Góngora
Último títulos publicados:

22. B. P. Keeney y O. Silverstein - La vo;: terapéutica de Oiga Silverstein

23.
25.
27.
M. Andolfi - Tiempo y mito en la psicoterapia familiar
W. H. O' Hanlon - Raíces profundas
H. C. Fishman - Tratamiemo de adolescemes con problemas
Técnicas y programas
28.
29.
30.
M. Selvini Palazzoli y otros - Los juegos psicóticos en la familia
T. Goodrich y otras - Terapia familiar feminista
L. Onnis - Terapia familiar de los trastornos psicosomáticos
en terapia familiar
31. A. Ackermans y M. Andolfi - La creación del sistema terapéutico
32. S. de Shazer - Claves para la solución en terapia brel'e
33. A. M. Sorrentino - Handicap y rehabilitación
34 .L. Cancrini - La psicoterapia: gramática y si111axis
35. W. H. O' Hanlon y M. Weiner-Davis - En busca de soluciones
36. C. A. Whitaker y W. M. Bumberry - Danzando co11 lafa111ilia
37. F. S. Pittman III - Momemos decisi1•os
38. S. Cirillo y P. Di Blasio - Niños maltratados
39. J. Haley - Las tácticas de poder de Jesucristo
40. M. Bowen - De la familia al i11dividuo
41. C. A. Whitaker - Meditaciones nocturnas de 1111 terapeuta fa miliar
42. M. M. Berger - Más allá del doble vínculo
43. M. Wallers, B. Caner, P. Papp y O. Silverstein - La red i11visible
45. Malteo Sclviní - Crónica de una investigación
46. C. Rausch Herscovici y L. Bay - Anorexia nen•iosa y bulimia
48. S. Rosen - Mi voz irá contigo
49. A. Campanini y F. Luppi - Servicio social y modelo sistémico
SO. B. P. Keeney - La improvisación en psicoterapia
S 1.P. Caillé - U110 más 11110 son tres
52. J. Carpenter y A. Treacher - Problemas y solucio11es e11 terapia familiar _r de pareja
53. M. Zappella - No veo. no oigo, no hablo. El autismo infantil
54. J . Navarro G6ngora - Téc11icas y programas e11 terapia familiar
55. C. Madanes - Sexo. amor y violencia
56. M. White y D. Epston - Medios narrativos para fines terapéuticos
57. W. Roben Beavers y R. B. Hampson - Familias exitosas
58. L. Sega! - S011ar la realidad
59. S. Cirillo - El cambio en los comextos 110 terapéttticos
60. S. Minuchin - La recuperación de la familia
61. D. A. Bagarozzi y S. A. Andcrson - Mitos personales. matrimoniales y familiares
62. J. Navarro Góngora y M. Beyebach (comps.) - Avances en terapia familiar sistémica
63. B. Cade y W. H. O' Hanlon - Guía breve de terapia bre1•e
64. B. Camdessus y otros - Crisis familiares y a11cianidad
65. J. L. Linares - Identidad y narrativa
66. L. Boscolo y P. Bertrando - Los tiempos del tiempo
67. W. Santi y otros - Herramientas para psicorerapewas

~1~
68. M. Elka"im (comp.) - la terapia familiar en transfonnaci6n
69. J. L. Framo - Familia de origen y psicoterapia
70. J. Droeven (comp.) - Construyendo más allá de pactos y traiciones
72. M. Coleui y J. L. Linares - La intervención sistémica en los sen•icios sociales ante
la familia multiproblemática PAIDÓ S
73. R. Perrone - Violencia y abusos sexuales en la familia Barcelona
Buenos Aires
74. J. Barudy - El dolor invisible de la infancia V.éx1co
75. S. Minuchin - El arre de la terapia familiar
 A mis profesores del Instituto Cervantes de Madrid: Silván, Bar-
jau, Raúl Vázquez, Sánchez-Faba, Antonio Mingarro, Ledesma, Mer-
cedes Bahillo y con vuestros nombres también al resto de los que he
olvidado.

Un último cofre de plomo servía de lecho incómodo a un

cilindro de un cristal purísimo dentro del cual flotaba un
duende de una belleza extraña. Quedó abso rto; acarició con
sus dedos el cristal, incrédulo de que pudiera volver a la
vida.
C ubierta de Mario Eskenazi & Asociados
(M. de Alzate: El du ende)

) .' edición, 1992

2: reimpresión, 1998
. i 'n CjCril• de lm titub.res dd .. C..opvri~ht·. ~.ajo lli
Quedan riguroumC'ntc prohibidas. ~1n la ~'º".1:1' o 1o p;arci;il de csu obra por cualquier mctodu o
uncionC"$ establecidas en lu I~. la rcpr fl u~;f~~~~~ic..nto inform:icico. y l;i distrihuci6n d<
procirdimicmo. comprendidos la. reprog':'ª .. 'bl"cos
cjempbrn de di.a mcdi;inte 11qwlcr o protlmO pu ' .

© de rodas las ediciones en castellano,

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Depósito legal: B-45.901/1998

Impreso en Hurope, S. L. ,
Lima, 3 _ 08030 Barcelona

Impreso en España - Printed in Spain

 SUMARIO

Parte l. Presupuestos, evaluación, técnicas y estrategias en

terapia familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1. Presupuestos teóricos 13

2. La entrevista en Terapia Familiar 17

1. La ficha telefónica 18
2. La pre-sesión 22
3. La sesión . . . . . 24
4. La intervención final 33
5. La post-sesión . . . 34
6. El seguimiento 35
7. El desarrollo de la terapia, la entrevista como instrumen-
to de toma de decisiones 35
8. La última entrevista 40
Resumen 43

3. La evaluación en Terapia Familiar . . . . . . . . . . 45

l. El concepto de trastorno mental en Terapia Familiar 45
2. Presupuestos para la obtención de información . . . 50
3. Elementos de evaluación en Terapia Familiar Sistémica 53
4. Metodología de la evaluación, las preguntas en Terapia
Familiar Sistémica 78
Resumen 86
4. La intervención en Terapia Familiar . . . . . 89
1. La teoría del cambio en Terapia Familiar . . 89
2. Técnicas de intervención en Terapia Familiar 91
3. Técnicas para crear una atmósfera de cambio 136
Resumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

S. Técnicas de supervivencia en Terapia Familiar . . 145

1. Técnicas de supervivencia en la propia entrevista 146 PARTE 1
2. Técnicas de supervivencia fuera de la entrevista 149
Resumen . . . . . . . . . . 151 PRESUPUESTOS, EVALUACIÓN, TÉCNICAS
Y ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR
6. Estrategias en Terapia Familiar 153
1. El concepto de estrategia . . . . 153
2. Estrategias de intervención en Terapia Familiar 156
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Parte 11: Programas de Tratamiento. La Investigación en Tera-

pia Familiar. . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

7. Programas de tratamiento en Terapia Familiar. 183

1. Problemas infantiles y de adolescentes
2. Problemas de pareja . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Programas de intervención en situaciones de ruptura de
la pareja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Programas psicoeducativos . . . .
5. Programas para familias alcohólicas . . . . . . . .
6. Programas para familias en las últimas etapas de la vida
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . .
8. El estatuto científico de la Terapia Familiar .
l. La Terapia Familiar y la evaluación empírica . . . . .
2. Estrategias de evaluación y problemas de instrumenta-
ción . . . . . . . . . . . . . . . .
3. El estatus científico de la Terapia Familiar
Apéndice l. Información sobre otros tipos de entrevista
Apéndice 11. Contratos y seguimiento . . . . . . . . . . .
Apéndice 111. Instrumentos para una evaluación científica de la
Terapia Familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
183
191 O. Hemos dividido este libro en dos grandes partes. En esta
rimera se estudiarán los presupuestos, la modalidad de entrevista,
i evaluación, las técnicas de intervención y de supervivencia y las
196
212 strategias de la Terapia Familiar. En su conjunto constituyen lo que
223 emos denominado el procedimiento general, es decir, una forma de
245 1tervenir que puede aplicarse, prácticamente, a cualquier problema
251 .ue presente el paciente. Se describe cómo ese procedimiento gene-
al se adecua a una familia concreta utilizando la información sobre
253 1 problema y sobre la magnitud del cambio que vaya produciéndose
254 tenor de las intervenciones.
Se hah restringido al mínimo los presupuestos teóricos, lo sufi-
262 iente como para que se comprendan las estrategias, la fonna de
265 valuar y las intervenciones características de la Terapia Familiar. El
utor está convencido de que la descripción de una modalidad de
293 erapia ha de enfatizar los aspectos prácticos que definen el modo de
299
1 perar, sobre todo la forma en que se procesa o elabora la informa-
ión y la toma de decisiones. Ambos aspectos son especialmente
303 elevantes cuando se trata de un procedimiento de aplicación gene-
309 al, perdiendo algo de su importancia en los programas estandariza-
los, en los que se prefija de antemano su validez, adecuados para
iertos problemas y no para otros. La segunda parte del texto se
ledicará a estos programas. Así, pensamos, queda reflejado el estado
12 TtCNlCAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR

del campo: un equilibrio entre procedimientos concretos para pro-

blemas igualmente concretos junto con fórmulas generales de inter-
vención aplicables a una gran diversidad de trastornos.

CAPÍTULO 1

PRESUPUESTOS TEÓRICOS

En la descripción de una modalidad terapéutica se han venido

siguiendo pautas que quizá por tradicionales han sido indiscutidas.
Se sude empezar con una exposición de presupuestos teóricos y
continuar con una descripción más o menos afortunada de cómo se
desarrolla la práctica. Se supone que los presupuestos justifican el
tipo de práctica.
El problema se presenta a la hora de tomar una decisión con
respecto a qué es lo que debe ser descrito. Quien revise solamente
los índices de los manuales de Terapia Familiar (también de otros
modelos) comprobará que, aparentemente al menos, lo que se consi-
dera importante de cada modalidad es muy distinto en cada autor. Si
bien queda claro cómo deben describirse los presupuestos teóricos,
no lo es tanto que haya una fórmula que defina qué es lo que
hacemos cuando hacemos psicoterapia y que nos sirva como hilo
conductor para exponer. esa praxis.
Este manual de Terapia Familiar se organiza a partir de la res-
puesta tentativa a la pregunta de qué es esa praxis tan peculiar que
llamamos Psicoterapia. El punto de vista que adoptaremos será el del
clínico: cuáles son los problemas con que se enfrenta a la hora de
trabajar con una familia y qué respuestas viene dando la Terapia
Familiar (TF) a los mismos.
Entendemos que para llevar a cabo una intervención psicológica
el terapeuta tiene que cumplimentar una serie de procesos básicos,

14 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
Cuad ro 1 Procesos en la Terapia de Conducta individual.
(Fuente: Cautela y Upper, 1979).
Fases de la terapia Objetivos
1. Comienzo de la relación Detección de la escala de valores del terapeu-
ta que puedan sesgar la conceptualización del
problema.
Detección y corrección de expectativas y con-
cepciones erróneas.
Constituirse en reforzador social.
2. Análisis conductual Detectar conductas-meta.
y diagnóstico Detectar conductas instrumentales.
Sugerir métodos eficaces para el cambio con-
ductual.
3. Elección terapéutica Tener en cuenta la naturaleza del problema:
severidad, tipo.
Variables del sujeto: edad, nivel cultural, sa-
lud, etc.
Entorno del sujeto.
Variables del terapeuta y del en tomo terapéu-
tico.
4. Evaluación de la A través de:
eficacia del tratamiento - el feed-back del sujeto;
- las medidas «Objetivas»;
- la observación realizada por otras per-
sonas del medio social del paciente
identificado (PI).
S. Modificación de la Reanalizar la secuencia E - R - C.
estrategia del terapeuta Buscar una actitud más activa del sujeto.
Usar otra técnicas.
6. Decisión d e terminar Prever el medio en que el PI se va a insertar.
la terapia Garantizar el mantenimiento y transferencia
de lo aprendido durante la terapia.
~ada_ proce.so supone. :in conjunto de estrategias y técnicas y ambas
implican ciertas hab1 hdades para su ejecución. En este manual ha-
bla~emos, fundamentalmente, de cuáles son los procesos, las estra-
tegias Y las técnicas. Las habilidades, tema profundamente relacio-
nado con el problema del entrenamiento de terapeutas serán sólo
aludidas. ' ' ' S. Intervención:
No existe ni mucha discusión ni mucha investigación con respec-
PRESUPUESTOS TEÓRICOS 15
to de la definición de los procesos básicos en Terapia Familiar en
particular, ni en Psicoterapia en general. Segu ra ( 1985) ha desarro-
llado el tema de las etapas de una intervención en Modificación de
Conducta, identificando c uatro: recogida de datos, hipótesis, plan de
tratamiento, cambio terapéu tico y seguimiento. En el cuadro 1, se
relaciona, a modo de ejemplo, una versión más elaborada de los
p rocesos terapéuticos , también en Modificación de Conducta, debi-
da a Cautela y Upper (1979).
La propuesta de los au tores enfatiza los siguientes procesos bá-
sicos:
l. Creación de la relación.
2. Evaluación de los problemas.
3. Toma de decisiones en relación con las técnicas de interven-
ción.
4. Evaluación de la eficacia del tratamiento.
S. Generalización.
El autor mismo, y sobre la base de un análisis de las intervencio-
nes verbales de cuatro escuelas (Psicoanálisis, Gestalt, Terapia Fami-
liar Sistématica - Milán- y Modificación de Conducta), ha identifica-
do seis:
1. Definición del contexto.
2. Creación (mantenimiento) de la relación.
3. Definición de los problemas (evaluación).
4. Técnicas de supervivencia.
S. Intervención.
6. Evaluación de la intervención ( avarro Góngora, 1983).
Al esquema de Cautela y Upper ( 1979) se añaden la definición del
contexto y las denominadas por Wells ( 1980) «técnicas de supervi-
vencia». Por razones del diseño experimental en nuestro esquema no
aparece la categoría «generalización». Aunque seria posible citar
algún autor más, lo cierto es que la literatura parece apuntar a unos
pocos procesos básicos que serían, quizás, universales a todo queha-
cer terapéutico:
1. Definición del contexto.
2. Creación y mantenimiento de la relación.
3. Motivación del paciente al cambio.
4. Evaluación de los problemas.
16 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR

técnicas de intervención;
toma de decisiones para la intervención;
evaluación de la intervención.
6. Generalización.
Al menos en teoría parece que los seis deben influir en el resulta-
do final de la terapia. Su peso diferencial, con respecto del resultado,
sería algo a establecer empíricamente, no obstante, y por razones CAPÍTULO 2
que ignoramos, los estudios sobre eficacia se decantan mayoritaria-
mente por establecer la relación entre intervención y resultado LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR
terapéutico; y en menor medida se ha venido estudiando la influen-
cia de la relación y la motivación.
El plan de trabajo que proponemos es estudiar cómo la Terapia
Familiar Sistemática responde, desde el punto de vista técnico, a los
seis procesos citados. Para llevarlo a cabo necesariamente seguire-
mos una metodología analítica que expone, como entidades separa-
das, procesos que en realidad están profundamente implicados. Has-
ta donde hemos podido se procuró compensar las visiones de las
partes presentando sus relaciones con el todo. También hemos des-
crito programas de tratamiento presentando sus componentes. De
esta forma creemos que al final, y en una visión de conjunto, apare-
cerán las líneas maestras de lo que constituyen el procedimiento
terapéutico general de la Terapia Familiar y de algunos de sus O. Algunas escuelas presentan un procedimiento general que es
programas específicos más importantes. susceptible de aplicarse en todos los casos. Otras se atomizan en una
serie de programas para problemas concretos. En Terapia Familiar
tenemos, seguramente, la fortuna de contar con ambos. Describire-
mos el procedimiento general en los capítulos del 2 al 6 y reservare-
mos un extenso capítulo 7 para los programas. Obviamente ni en lo
uno ni en lo otro podemos pretender ser exhaustivos; e l acierto,
pensamos, está en saber elegir aquello que pueda ser útil al profesio-
nal porque responda a sus necesidades. En este criterio pretendemos
mantenernos.
Este segundo capítulo desarrolla el instrumento con el que hace-
mos la terapia: la entrevista. Hablaremos de sus componentes y de
sus tipos según el momento del tratamiento (comienzo, fases medias
y final).

Objetivos de la entrevista

- Recabar información sobre el estado del paciente identificado

(PI) y de su familia;
- Modificar algún aspecto relacionado con el síntoma del PI y de
su familia.
18 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
U\ ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 19
La modalidad de entrevista que se tiende a utilizar en TF es la que
Cuadro 2. Modelo de ficha telefónica.
se refleja en la figura 1.
Fecha del contacto:
Fig. 1. Esquema de entrevista utilizado por el grupo de Milán. Persona que contacta:
Persona que deriva:
Domicilio y teléfono:
l. Contacto inicial <- - - > 2. Pre-sesión <- - - > 3. Sesión <- - - > 4. Pausa <- - -> 5. Sesión
Ficha telefónica /\ Nombre de quien tiene el problema:
Fecha del matrimonio:
NOMBRES, EDAD, PROFESIÓN Y ESTADO:
(2) Padre:
Madre:
Hijos (por orden de edades):

. Y/ ABUELOS MATERNOS Y PATERNOS (nombres, edad, estado de salud,

9. Seguimiento <- (JJ- > 8. Post-sesión <-{t)-> 7. lntezvenc1ón final <- -- 6. Pausa liña! dónde y con quién viven):
l. Lo observado en la post-sesión sirve como información de lo correcto o incorrecto
de la intervención final. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:
2. La información recogida en la post-sesión compone parte de la información que se
discute en la pre-sesión de la siguiente entrevista. OBSERVACIONES:
3. El seguimiento aporta información sobre lo correcto o incorrecto del proceso
terapéutico por entero. Tratamientos previos:
Otros servicios asistenciales implicados:
El esquema pertenece al grupo (hoy escindido en varios equipos) MEDICACIÓN:
de Milán. Su modalidad permanece en el campo de la Terapia
Familiar como un ideal que resulta difícil de cumplir, sobre todo, si EVALUACIÓN de O a 10 de los problemas:
se trabaja en un contexto de asistencia pública.
La entrevista tiene varias fases: Pre T Post T Seguimiento:

1. Ficha telefónica.
2. Pre-sesión.
3. Sesión. 2
4. Intervención final.
3
S. Post-sesión.
6. Seguimiento.
OTRA INFORMACIÓN-INFORME DE QUIEN LO DERIVA:

1. La ficha telefónica: sus objetivos son los siguientes: GENOGRAMA:

toma de datos básicos;

La ficha informa sobre los siguientes aspectos del PI y de su fa-
establecimiento de la relación;
milia:
información sobre el Centro con el que contacta la familia.
- nombre de la persona que contacta: normalmente quien con·
Procedimiento: pasar una ficha estandarizada que se ha recogido
tacta para pedir ayuda profesional suele ser quien está más interesa-
en el cuadro 2.
do en que el problema se resuelva. En ocasiones paciente y persona
20 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
interesada coinciden, en otras no. Denominaremos cliente a la perso-
na interesada y paciente a quien porta el síntoma (Fisch et al., 1984).
Hay tendencia en la Terapia Familiar a trabajar con los clientes. En
cualquier caso la distinción favorece una estrategia: si el paciente
rehúsa acudir a la entrevista, siempre se podrá optar por trabajar
con el cliente. Preguntar el nombre a quien contacta ayuda a identi-
ficarlo;
- persona que remite el paciente al Centro: saber quién deriva
permite hacerse una idea sobre las condiciones en que llega el
paciente. Son dos los problemas que suelen presentarse:
a) las expectativas que genera en el paciente quien remite.
Expectativas irreales, sobre el presunto carisma del profesional,
producen choques con lo que después se encuentra. Es mejor hacer
derivaciones basadas en la profesionalidad y no en el carisma;
b) situaciones más complejas se producen cuando quien remite
un paciente no traspasa la responsabilidad, sino que conserva un
resto (grande o pequeño) de poder. Así por ejemplo, el profesional
que dice: «vaya a X, aunque, ya sabe usted, que siendo psicólogo es
posible que no les arregle nada; en fin si les va mal, llámenme de
nuevo», da un mensaje profundamente perturbador. Al paciente le
está diciendo que se le deriva a alguien que no le va a resolver su
problema (¿por qué ha de ir entonces?). Si quien lo remite sabe qué
es lo que tiene que hacer, ¿por qué no lo hace?, y si no lo sabe, ¿qué
sentido tiene que lo derive a alguien que tampoco resolverá el
problema? Desde el punto de vista de la definición del poder la
situación no es menos compleja: por el acto de derivar el remitente
se coloca, jerárquicamente, por debajo del nuevo profesional; pero
al decirle que si le va mal vuelva, se coloca por encima (él es la única
alternativa). Está, por lo tanto , en una situación incongruente: al
mismo tiempo por encima y por debajo del otro terapeuta. Especu-
larmente quien recibe al paciente se encuentra en la misma confu-
sión de jerarquías. Lo ideal es que el poder sea delegado de una
forma clara, o bien que haya una división de funciones bien estable-
cida (quién va a hacer qué).
Conocer quién deriva sirve, por lo tanto, para hacerse una idea
tanto de las expectativas como del juego de poder con que se inaugu-
ra el tratamiento;
- información sobre la familia nuclear y las familias de origen:
empezando por la familia nuclear, se recoge información sobre las
fechas del matrimonio, edades y profesiones de todos sus miembros.
Esta información sirve para identificar el momento del ciclo evoluti-
vo en que se encuentran. Como más tarde tendremos ocasión de ver,
el momento evolutivo permite conocer los problemas vitales que
LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 21
están colectivamente afrontando y las habilidades que tienen que
haber desarrollado para su solución.
La edad de los abuelos, su salud, quiénes los cuidan (o si viven
solos), etc., informa, de nuevo, sobre su etapa evolutiva, definiendo
sus necesidades y por tanto la presión potencial que pueden estar
ejerciendo sobre los hijos para que éstos sigan, de alguna manera, a
su disposición.
Ambas informaciones dibujan la situación interna y externa de la
familia del PI desde el punto de vista de su red familiar;
- definición del problema: la cantidad de información que se
recoge dependerá del tiempo del que disponga el terapeuta y de
quien llama. Lo mínimo que debe recogerse es una definición de qué
es lo que está ocurriendo. A partir de aquí se puede seguir avanzando
hacia otras informaciones: definiciones precisas (en términos con-
ductuales) del síntoma: qué hace y no hace el paciente, su frecuencia
(por hora, día, semana, etc.); cómo responde el círculo inmediato
familiar; cuándo apareció y relacionado con qué; cómo se ha tratado
de manejar, etc. Se obtiene la mayor cantidad de información posi-
ble, sin olvidar que no se trata de hacer la entrevista por teléfono;
- observaciones: en este epígrafe se recogen las impresiones de
qu'ien habló con la familia. Se trata de «impresiones», es decir, de
cosas que no se dijeron verbalmente y que, generalmente, tienen que
ver con el tono emocional que el terapeuta pudo apreciar en la
persona que llamó. Observaciones de este tipo son: «parecía muy
ansiosa por empezar», «contaba lo que está ocurriendo a la familia
como si se tratara de alguien ajeno», «cooperaba muy poco, daba
poca información», etc.;
- informe de quien deriva: además de aportar datos (general-
mente en términos de historial clínico), y por tanto ahorrarnos el
trabajo de preguntar, este tipo de informes nos pone en la pista de las
soluciones que se han intentado previamente y qué fue lo que pasó
con ellas (si se siguieron o no, si se persistió en su aplicación y por
cuánto tiempo, si se tuvo éxito o empeoraron las cosas, etc.);
- medicación: por regla general, la combinación de tratamientos
psicológicos y farmacológicos no sólo reduce las posibilidades de
recaída, sino que raramente se excluyen y más bien sus efectos son
aditivos. Por lo demás, conocer la medicación nos permite no con-
fundir efectos secundarios con reacciones (o estados) psicológicas.
El profesional no médico hará bien en tener un Vademecum en el
que pueda consultar el tipo de medicamentos y sus reacciones pri-
marias y secundarias;
- evaluación de los problemas: obviamente la evaluación que
aquí se pretende no es estrictamente científica. Se trata de tener
22 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
alguna, para lo cual se pide a quien llamó que evalúe de O a 1O la
gravedad de los problemas por los cuales consulta, evaluación que se
repite al final del tratamiento y en una medida de seguimiento a los
seis meses. Una evaluación de este tipo no excluye otras de mayor
garantía científica tipo Bateria Básica de la que se hablará en el
capítulo 8;
- otra información: se recoge cualquier otro tipo de información
no relacionada con e l síntoma pero que pueda ser reveladora, por
ejemplo: otros problemas de la familia, tratamientos previos, falleci-
mientos recientes, pérdidas de trabajo, enfermedades, accidentes,
nacimientos, bodas, etc.;
- genograma (véase figura 5, pág. 61): toda la información adqui-
rida se plasma en un mapa de, al menos, tres generaciones (abuelos,
padres e hijos).
Quien toma los datos suministra, a su vez, una información suma-
ria sobre las condiciones de trabajo en el Centro: serán 10 entrevistas
como máximo, de una hora de duración y a intervalos de un mes
aproximadamente con tales honorarios, etc. Se advierte que esta
información se les reiterará al inicio de la entrevista, se les ofre-
ce cita para un día y una hora y con ello acaba la conversación tele-
fónica.
Todo contacto con el(los) pacientes(s) es tratamiento, por supues-
to el primer contacto telefónico también, razón por la cual la ficha
telefónica la toma el terapeuta. Esto es lo deseable, cuando resulta
imposible, por una excesiva presión asistencial por ejemplo, algunas
instituciones han acordado que las secretarias pidan el número de
teléfono, siendo más tarde el terapeuta quien recoge los datos.
2. La pre-sesión: dura entre 1S y 30 minutos. Sus objetivos son
los siguientes:
- discutir la información de la ficha telefónica y definir aquella
que parece más relevante;
- elaborar una o varias hipótesis de lo que puede estar ocurrien-
do en la familia;
- definir estrategias de intervención (líneas de trabajo) y técnicas
concretas para cumplimentar las estrategias.
Procedimiento: discusión con el equipo que trabaja con e l tera·
peuta.
El contenido de la pre-sesión varia dependiendo del momento de
1-4 ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 23
la terapia y de que en las entrevistas previas se haya o no producido
cambio. En una primera entrevista se comienza exponiendo la infor-
mación conseguida en la ficha telefónica. El siguiente paso depende-
rá del nivel de intervención que elija el terapeuta:
- si opta por intervenir en el juego familiar (en el capítulo
siguiente se expondrán los distintos niveles de evaluación e interven-
ción que puede elegir el terapeuta), primero se traza un genograma
que, como mínimo debe comprender tres generaciones: la familia
con el problema (padres e hijos) y las respectivas familias de origen.
A continuación, y a la vista del genograma, se elaboran hipótesis
sobre lo que puede estar ocurriendo, hipótesis que por un lado son
relacionales (alianzas y exclusiones), y por otro definen el papel de
todos los miembros en la secuencia sintomática. Como quiera que la
información de que se dispone es todavía escasa, las hipótesis son
generalmente muy especulativas; en este primer momento no impor-
ta que sea así. A continuación se programa el desarrollo de la
entrevista en términos de:
- cuáles serán los temas sobre los que se interrogará a la fa-
milia;
- qué metas se perseguirán;
- qué preguntas concretas se utilizarán para validar o falsear las
hipótesis;
- cuestiones de tipo estratégico: por quién comenzar a pregun-
tar, orden de aparición de los temas, etc.
Las hipótesis de corte evolutivo basadas en el ciclo vital de la
familia también son frecuentes cuando se trabaja con el nivel de
juegos. Hipótesis que tratan de definir cuáles pueden ser los requeri-
mientos a los que está sometida la familia que presenta el problema:
por ejemplo, crianza de los hijos, comienzo de la emancipación del
hijo adolescente, incorporación al trabajo de la madre, etc. Así como
requerimientos de las familias de origen: por ejemplo, jubilación,
enfermedad, alcoholismo, fallecimientos, etc.
Si estamos en una entrevista diferente de la primera, la pre-
sesión tiene otro carácter:
- se comienza recordando la información relevante de la entre-
vista anterior (y de las otras entrevistas), así como las tareas que se
impartieron (si se necesitara, también las de las restantes sesiones);
- si la familia ha iniciado la mejoría, las hipótesis sobre las que se
basaron las intervenciones prevías se consideran validadas. En estos
24 TÉCNlCAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
casos no vale la pena replantearse qué puede estar ocurriendo y se
pasa directamente a la fase de planificación de las preguntas, las
estrategias y las nuevas intervenciones. Planificación que va acomo-
dándose al estado que presenta la familia;
- si existiese la sospecha de que no han mejorado, el procedi-
miento a seguir es el siguiente: se piensa qué estado cabe esperar de
la familia (síntomas y relaciones) si la intervención de la última
entrevista ha sido exitosa y cuál si ha fracasado. De esta forma podrá
identificarse tal configuración si aparece durante la entrevista, o
bien interpretar cualquier otra configuración como una alternativa a
las previstas. El supuesto de que la familia permanece sin modificar
exige: la creación de nuevas hipótesis, fijación de metas, preguntas
concretas a realizar y definición de estrategias. Un procedimiento
parecido al de la primera entrevista;
- si la opción es trabajar con la forma en que la familia (o el
paciente) ha venido manejando la situación sintomática (en el si-
guiente capítulo se precisarán las diferentes modalidades en que
puede entenderse este manejo), no hay mucho que discutir; por lo
general la información conseguida en la ficha telefónica no suele ser
muy precisa al respecto, por lo que habrá que esperar a la entrevista
para llegar a un conocimiento más exhaustivo de las fórmulas de
afrontamiento. La pre-sesión en estos casos sirve, en una primera
entrevista, para una presentación de la familia. No se desdeñan las
hipótesis evolutivas ni el papel de las familias de origen en el sínto-
ma. En entrevistas posteriores a la primera, se recuerda la informa-
ción relevante de que se dispone, así como las tareas de la entrevista
previa (y de otras anteriores si se necesitaran). Se diseñan preguntas
para informarse sobre el éxito o fracaso de las tareas, estrategias y
nuevas tareas.
No se entra a la entrevista sin haber dedicado un tiempo a la
pre-sesión, aunque eso suponga hacer esperar a las familias.
3. La sesión: dura aproximadamente una hora. Sus objetivos
son los siguientes:
- obtener información sobre lo que está ocurriendo (función de
evaluación) y sobre la respuesta de la familia a las tareas que se
impartieron en la entrevista anterior;
- preparar las tareas que se impartirán al final de la entrevista;
procurar un cambio conductual y/o cognitivo de alguna pauta rela-
cionada con el síntoma (función de intervención).
LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 25
La sesión tiene dos partes bien diferenciadas: el trabajo _reali~­
do con la familia (la entrevista propiamente dicha) .Y el trabajo ~eah­
zado con el equipo que asesora al terapeuta entrevistador (reahzado
durante las pausas). .
En una primera sesión se antepone una fase que denommamos
«definición del contexto». Empezaremos por ella.
1. La definición del contexto: dura aproximadamente de 5 a 1O mi-
nutos (dependiendo de que pidan aclaraciones o que haya que nego-
ciar algún aspecto). Sus objetivos son:
- orientar al paciente o familia sobre cómo se realizará el trata-
miento;
- definir las reglas del juego terapéutico y evaluar la respuesta de
la familia o paciente a dicha definición;
- empezar a crear una buena relación en términos de coopera-
ción para el trabajo del cambio.
Procedimiento: informe del terapeuta sobre las condiciones de
trabajo y, eventualmente, negociación de algunas de las condiciones.
El primer acto del tratamiento con_siste en defi~i~. el contexto
dentro del cual se va a realizar el trabajo. Esta definic1on consta de
varios elementos:
- presentaciones: el entrevistador comienza pr~~entán.dose con
su nombre y haciendo que cada miembro de la fam1ha se presente a
sí mismo de la misma forma. Algunos autores, como Haley ( 1976),
preguntan, además, cómo les fue el viaje hasta el Centro, sobre todo
si vienen de lejos. En este momento el terapeuta se comp~~ como
«el buen anfitrión que se preocupa por el bienestar de sus mv1tados»
(Haley, 1976); . .
- orientación: su finalidad es exphcar como va a desarrollarse el
tratamiento. Parte de la tensión que se observa en la familia se debe
a que tienen que hacer frente a una situación nueva que pue~e
inspirarles temor. Si el terapeuta infom:ia de lo que va a ocun:r
puede que se disipe la tensión. Se les onenta sobre dos aspectos.
- condiciones sociales de la terapia: quiénes participarán, ca?a
cuánto tiempo, honorarios, número y duración de las entreVJs-
tas, etc. b d l
- condiciones técnicas: se trabajará en equipo, gra an o as
entrevistas, con dos pausas, una breve y otra más larga; al final de
la entrevista se les ofrecerá una conclusión (si se alcanzara), even-

26 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
tualmente el equipo podrá ponerse en contacto con el entrevistador
a través de un intercomunicador o entrando en el propio despa-
cho, etc.
:i~aliz~da la exposición de las condiciones, el terapeuta pregun-
tara .s1 existe alguna duda sobre lo expuesto, si la familia quiere
n:am~estar algo en relación con las normas de trabajo y, finalmente,
s1 estan de acuer?o con las condiciones. Si hacen alguna pregunta,
se les responde; s1 no, se presentarán los contratos, que, normalmen-
te, so? dos: uno sobre las condiciones técnicas y sociales y otro
especifico par~ ~a ~rabación en vídeo donde se recogen las limitacio-
nes que la familia impone al uso del material grabado (véase Apéndi-
c~ II). Todos los miembros, incluso los niños, firmarán los contratos.
Solo después de finalizada esta parte la familia podrá hablar de sus
problemas.
. Definir . el c~ntexto ti~ne varios objetivos, todos ellos de gran
importancia: ~n~ero, onentar, en sus aspectos generales, sobre el
proceso terapeutico y segundo, iniciar la definición de la relación
entre la familia y el terapeuta en términos de complementariedad: es
e~ ,terapeuta el que define las reglas del juego. Implícitamente, tam-
b1en se exp?nen otra serie de reglas: participarán todos; la terapia
supon.e un intercambio de información; para poder concluir algo
nec~s1tamos .que ustedes previamente nos hayan informado, etc.
~Suarez y RoJero, 1982). Todas estas reglas, conocidas dentro de la
Jerga del campo c~mo marcas del contexto, que ya se empezaron a
establecer en el pnmer contacto telefónico, se reiteran es este mo-
mento, i~stau:~ndose definitivamente. Obsérvese que la mayoría de
~Has son 11:11phc1tas. Cuanto más implícita es una regla, menos posibi-
hdades existen de que sea cuestio nada.
La respuesta de la familia a las reglas es de tres tipos:
, .1. Aceptación, en cuyo caso se crea la relación complementaria,
t1p1ca de toda terapia.
. 11. No aceptación: si la familia no acepta determinadas condi-
ciones, como el trabajo en equipo o, incluso, ser grabados en vídeo
el terapeuta prir:iero discute las razones que tienen para oponerse.si
e~ aspecto cuest10nado es de menor importancia, se puede negociar.
S~ _el c uestionamiento es abierto y se llega a un acuerdo, la predic-
c1on sobre el resultado de la terapia es buena.
111. No aceptación encubierta: en estos casos el cuestionario es
encubierto, no existe posibilidad de negociación y la predicción de
resultados es muy pobre.
U\ ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR
27
La definición del contexto supone, por tanto, la posibilidad de
observar la forma que tiene la familia de aceptar (o no) las reglas, lo
que ayuda a prededr el desarrollo de la terapia y orientar el tipo de
estrategias y técnicas a utilizar.
La fórmula empleada para definir el contexto es la siguiente:
Mi nombre es X. En primer lugar me gustaría que se presencaran cada
uno de uscedes [pausa en la que la familia se presenta). A continuación
les explicaré brevemente cómo trabajamos en este Centro: el cristal que
ven ustedes es un espejo unidireccional a través del cual el resto de los
compañeros nos están observando; nosotros trabajamos en equipo, habi·
tualmente seré yo el que haga la encrevisca. Los micrófonos que ven
transmiten el sonido al despacho desde el que los compañeros observan.
Nosotros trabajamos a 10 entrevistas, ello no quiere decir que tengan
que finalizar las JO, si el problema que les ha traído aquí se resolviera
antes, en ese momento habríamos terminado. La entrevista durará aproxi-
madamente una hora, en su transcurso es probable que los compañeros se
pongan en contacto conmigo a través de este teléfono para hacerme algún
comentario o alguna pregunta a ustedes. La entrevista está siendo graba-
da en vídeo, el vídeo constituye nuestro instrumento de trabajo que nos
sirve para poder estudiar los casos de una manera más profunda Y
ofrecer, eventualmente, una respuesta más ajustada al problema que nos
planteen.
Haremos dos pausas, una corta (5') en la que intercambiaremos opi-
niones sobre lo que nos cuenten y otra más larga, al final de la entrevista,
tras la cual le ofreceremos una conclusión, si es que alcanwmos al-
guna.
[Se muestran ahora los Contratos.] En estos Contratos se recogen
todos los extremos que acabo de explicarles, en una de las pausas ustedes
pueden leerlos y firmarlos si están de acuerdo; y si no, me dicen cuáles
son los problemas y los discutiremos. Como verán se les dan dos tipos de
Contratos. El segundo tiene que ver con las condiciones en que ustedes
nos autori<.an a filmar en vídeo, se lo leen y eligen las alternativas que de-
seen.
El precio por entrevista es de [aquí los honorarios], que nosotros
solemos cobrar después de cada entrevista.
Seis meses después de la última entrevista recibirán una llamada
telefónica nuestra o un Cuestionario en el que se les preguntará, básica-
mente, cómo está la situación. Este Cuestionario nos sirve a nosotros para
investigar sobre nuestros métodos terapéuticos, ustedes se comprometen a
responderlo. ¿Tienen alguna pregunta que hacer sobre estos aspectos
preliminares de la terapia?, ¿están ustedes de acuerdo con las condiciones
de trabajo?
No se permite que interrumpan para contar sus problemas; si
ocurre, se les dice que primero se solventarán estos aspectos y

28 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPlA FAMILIAR
de~pués se pasará al problema. Si plantean alguna duda, se resuelve,
y s1 no, se pasa a la siguiente fase de la entrevista.
Resulta importante que el terapeuta no descalifique la manera en
que definió el contexto; de hacerlo, transmitiría el mensaje que las
reglas se establecen para no cumplirse. Mara Selvini ( 1981 y 1990)
basa gran parte de su estrategia en mantener la definición de la
relación complementaria entre terapeuta y paciente. Otros autores
han observado que, en realidad, el terapeuta dispone de tres posicio-
nes frente al paciente: de superioridad, de igualdad y de inferioridad
y que, dependiendo de las condiciones del paciente y de cómo se
pueda ~acilitar el cambio, debe adoptar una u otra. Haley (1976)
denomma meta-complementariedad a la posición en que se coloca el
terapeuta para poder elegir entre las tres alternativas.
De hecho la_posición que el terapeuta sistémico tiene que asumir
frent~ a su paciente (sea familia o paciente individual) viene prede-
termmada por su concepción del cambio: si, como sucede en la
Terapia Familiar Sistémica, se entiende el cambio como promoción
de re~ur"Sos que el paciente ya tiene, colocarse en una posición
supenor no es una buena estrategia porque tiende a crear una
situación en la que el terapeuta es el experto y el paciente el ignoran-
te. De forma generalizada se admite la posición de Haley: el terapeu-
ta ~a. ~e tener la posibilidad de elegir entre las tres posiciones. Su
pos1c1on es por tanto la de meta-complementariedad y dando un
paso más, siempre que sea posible debe elegi:- la posición inferior.
Seguramente definir el contexto de una forma o de otra genera, a
la lar~a, la aparición de ciertos fenómenos que interferirán positiva o
negativamente con el resultado de la terapia. Es éste un campo de
investigación prácticamente inédito. No puede ser lo mismo decir a
un paciente que va a ser entrevistado por un equipo al que, excepto
al terapeuta entrevistador, no conoce, que además se le verá una vez
por ~es, etc., que decirle que se le va a ver todas las semanas, que
tendra que contar sus cosas recostado en un diván, etc. Es probable
que reacciones emocionales intensas hacia el terapeuta sean provo-
cadas, al menos en parte, por definiciones del contexto que combi-
nan una periodicidad alta de entrevistas (2 o 3 por semana) con
focalizaciones en temas sexuales.
Todo ello implica que las relaciones entre la forma en que se
define e~ contexto y la terapia son muy dinámicas, lejos de la imagen
que hab1tualm~nte suele darse de la definición como el marco (y por
lo tanto algo fiJO) dentro del cual se realiza la terapia. Es como si el
marco determinara, en parte, el contenido del cuadro. Al menos
desd~ ~~ punto _ d e vista de la Terapia Familiar, importa que esta
defimc1on se onente primero a conseguir el inicio de una buena
U. ENTREVISTA EN TERAPlA FAMILIAR
29
relación de colaboración y segundo a promover procesos que ayu-
den al cambio. .
Seguramente es inevitable que todo lo qu~ un terap~u~ diga
tenga una traducción en la relación con su pac1e~te. Y ~mzas ~1?­
bién son sus primeros movimientos los que concitan mas _atenc1on
del paciente, por eso la definición del contexto.' su c?ntemdo, pero
también la forma de exponerla, tienen un cierto impacto en la
creación y en la naturaleza de la relación, ~nto ~ás podero~o
cuanto mayores sean los sentimientos de desonentac1on Y de ans1e·
dad provocados por el problema. . .
Contar al paciente qué es lo que va a ocumr en la terapia
suministra un mapa cognitivo que le orienta en.lo que será el pr~~e­
so terapéutico, la orientación disminuye ~a ansiedad. La aceptacwn
de }as condiciones de trabajo supone el pnmer momento de compro-
miso con el tratamiento. , .
Definir las condiciones del tratamiento no es, pues, algo anecdot1-
co. La Terapia Familiar se encuentra a medio cam~no e~tre las
orientaciones que ofrecen una información exhaustiva e _mc~uso
ofrecen manuales para informar detalladamente de sus tecn~cas,
probablemente en un intento de que los pacientes conceptuahcen
los problemas tal y como lo hacen los terapeutas (como s~cede _en la
Modificación de Conducta) y aquellas que ofrecen onentac1ones
muy genéricas y que por tanto son poco informativas (~o~o sucede
en el Psicoanálisis). En el primero de los casos la log1ca es que
cuanta más información tenga el paciente más colaborará, Y ~n el
segundo se da poca información para p~sibilitar la. espontane~d~?·
Obviamente en las siguientes entrevistas se omite la defimc1on
del contexto, a~nque se entiende que si la familia viola ~lguna regla
será necesario volver a definir las condiciones de trabajo.
2. La entrevista con la familia: por término medio su durac~~n
es de uña1iora. Durante este tiempo se realizan dos pausas (tamb1e_n
por término medio) , la primera de 5-10 minutos, la segunda mas
larga (de 10-15 minutos a 30-45 minu~os), .ti:-as la cual se ofrece a la
familia una serie de conclusiones y onentac10nes con respecto de lo
que debe hacer (más infrecuentemente sob:e lo que_ ~o debe hacer).
Los objetivos que se persiguen son cuatro: mformac1?n sobre lo que
está ocurriendo en la familia en relación c?n el smtom~, (evalua-
ción); un cambio en la situación sintomática;_?reparac10n de la
intervención final y establecimiento de Ja reJ_ac~on. .
Procedimiento: fundamentalmente los ob1et1vos se cumplimen-
tan mediante preguntas que se centran en determinad~s temas Y
omiten otros. Los temas elegidos y excluidos deben ser objeto de una
30 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
p lanificación (esta planificación constituye el nivel estratégico de
trabajo del terapeuta).
Mediante la información se busca confirmar o disconfirmar una
hipótesis, justamente la(s) hipótesis que se generaron en la pre-
sesión; en este sentido la entrevista es para que el terapeuta com-
prenda y evalúe algo, no se trata de que la familia comprenda nada,
aunque tal efecto es inevitable a partir de las respuestas a las pre-
gu ntas.
El cambio en la situación sintomática se consigue de tres formas:
forzando una respuesta n u eva, haciendo que la familia vea el proble-
ma de forma diferente o preparándola (mediante la insistencia en
determinados temas) para que acepten las tareas que se impartirán
al final de la entrevista.
El movimiento de apertura del terapeuta es siempre una pregunta
por e l problema qu e define, implícitamente, qué es lo que pretende
hacer con él, por tanto la fórmula verbal a utilizar dependerá de lo
que pretenda. La respuesta de la familia constituye su propio movi-
miento de apertu ra y suele ser informativa de la definición del
problema (aunqu e no sepan darle un nombre) y de la relación que
mantienen con él. Haley (1976) ha hecho un buen resumen de lo que
implican las distintas formas de pregu ntar por el problema y las
distintas respuestas posibles:
...: ¿cuál es su problema?: define la situación terapéutica como un
contexto en el que se hablará de problemas. La respuesta probable es
que el miembro de la familia más versado en el síntoma se lance a
explicar las dificultades y la historia;
.... ¿en qué puedo serles útil?: obliga a pensar a la familia qué es lo que
tienen que pedir al terapeuta y no sólo cuáles son los problemas. La
situación se define como menos profesional y más íntima. Implica una
distancia corta que para algunos profesionales puede resultar incómoda;
J. ~ ¿qué cambios desean lograr?: define el contexto terapéutico como
el lugar en el que se hablará y se tratará de que la situación cambie.
Obliga a definir la situación en términos de cambio;
.L ¿por qué motivo han venido a verme?: permite responder contando
el problema o en términos de explicitar qué cambios desean;
- ¿cuál es el problema ahora?: esta fórmula, utilizada por el grupo de
Milán, permite establecer una diferencia entre cómo fueron las cosas y
cómo son ahora. Evita una respuesta centrada en la historia.
En situ aciones conflictivas y en todas las terapias de pareja, se
suele empezar la primera entrevista con el relato de lo qu e ya
sab emos a través de la ficha telefónica. Se trata de evitar que quienes
LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 31
no hablaron con el terapeuta sospechen que se contaron secretos de
los que quedaron al margen. . ,
. Lo mismo que Hale y ( 1976) pensarnos que no existe una formula
óptima para preguntar por el problema y la utilizad~ por el te~peuta
dependerá de su gusto personal. Por otra parte ciertos fenomenos
son inevitables en estos comienzos: la familia viene a la consulta con
el modelo médico en la cab eza, lo que supone iniciar su informe con
un relato histórico; por un lado piensan qu e es lo que el profesional
está esperando y, por otro, parece que con el relato se calman. Oír el
relato histórico, con independencia de que se trabaje con un mo~elo
centrado en el aquí y ahora, hace que la familia se sienta entendida,
lo que tiene, sin duda, un efecto positivo sobre la relación.
Se han de observar algunas reglas en estos primeros momentos:
la pregunta no se debe dirigir a nadie en ~~ncreto, ha~erlo podría
violar las normas sobre jerarquía en la famiha; se debe, igualmente,
dejar claro que todos podrán habl~r turnándose;. el. terapeuta debe
adoptar una escucha activa , sin olvidar que los O~J.etlvos son ~stable­
cer una evaluación y construir una buena relac10n de trabajo.
La escucha activa significa mostrar interés por lo que están
contando. Las habilidades relacionadas con este objetivo son muy
simples: contacto visual, señales no-verbales de que se está escu-
chando (asentir con la cabeza, ciertas muletillas tipo «ya veo», etc.),
pregu ntas que profundicen la información (que también muestran ~l
interés), respuestas en espejo (repetir lo que el interlocutor.ha di-
cho) y resúmenes de lo hablado hasta entonces (que permiten la
rectificación de la familia y transmiten que han sido escuchados Y
comprendidos). . .. ,
Para Jos capítulos siguientes dejamos la defimc1on de que es lo
que se debe evaluar y cómo se hace, así como profundiz~r en cómo
se construye la relación. Aquí baste decir que las entrevistas (sobre
todo las primeras) se ven afectadas de un solapamiento inevitable de
intenciones: evaluación, intervención y creación (o mantenimiento)
de la relación.
Una vez que el tratamiento está en marcha las entrevistas tienen
dos finalidades: a) recoger información sobre los cambios introduci-
dos por las tareas que se encomendaron ~~ la entrevista previ~.
Información que se utilizará para tomar dec1S1ones sobre el cont~m­
do de las próximas intervenciones; b) intervenir tanto en el mv~l
cognitivo como conductual para seguir promocionando el cambio
y/ o para crear las condiciones a p~rtir de las cua~es ~cepten _con
mayor facilidad las nuevas intervenc10nes. Los camb10s i~trod1;1~idos
en la propia entrevista servirán, asi mismo, como una esttmac1on de
la motivación de cambio de la familia.
 32 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMJLIAR
Mientras el paciente siga cambiando, las entrevistas sirven funda-
mentalmente para recoger información de los avances y para diseñar
tareas. Hay poco trabajo relacionado con que el paciente elabore
conflictos o problemas, poco trabajo de insight, aunque tampoco se
desdeña sobre todo cuando el paciente insiste en que quiere saber el
porqué de algo.
Cuando no hay cambio la función de la entrevista es similar: sirve
para estimar por qué no se produjo y rediseñar bien las evaluaciones
bien las intervenciones, o ambas. En estos casos la actitud del tera~
peuta es interrogar, sin agresividad ni crítica pero con firmeza, sobre
las razones del incumplimiento (o imposibilidad) de la tarea, todo
ello sin dar el mensaje de que la familia está desobedeciendo.
Resumiendo, la entrevista con la familia busca evaluar el estado
del problema, crear (o mantener la relación) y cambiar (o preparar
el cambio de) la pauta sintomática. Por tanto resulta inevitable cierto
solapamiento entre estos tres intereses, ninguno de los cuales puede
omitirse, especialmente en la primera.
3. La consulta con el equipo: se produce en, al menos, dos
momentos: hacia la mitad de la entrevista (5-10 minutos) y al final
(15-25 minutos, aunque en ocasiones de especial complicación pue-
de extenderse aún más). Sus objetivos son:
- alcanzar una evaluación;
- alcanzar una tarea (o algún tipo de conclusión) que ofrecer a la
familia;
- rescatar al terapeuta de una situación más o menos compro-
metida;
- ofrecer algún tipo de contrapunto a lo que viene ocurriendo en
la sesión.
Procedimiento: discusión entre los miembros del equipo, siendo
el terapeuta entrevistador quien, finalmente, tiene la facultad de
elegir aquello que considera más acertado.
Por lo general la primera pausa, la de 5-1 O minutos, se dedica a
establecer una evaluación o una línea de trabajo (estrategia) para el
resto de la entrevista y, en sesiones especialmente fáciles, para
empezar a definir las primeras líneas de lo que será la intervención
final. La última pausa se centra en asegurar una evaluación y en
elaborar la intervención final. En ocasiones, las pausas tienen como
única funci ón que el terapeuta descanse.
La entrevista que hemos propuesto en la figura 1 cuenta con que
el terapeuta necesita tiempo para pensar qué va a hacer o decir, para
U. ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 33
lo cual se facilitan varios momentos de reflexión: la pre-sesión, las
dos pausas durante la entrevista y la post-sesión.
El equipo funciona como ayuda en la toma de decisiones y
también como técnica de supervivencia (Wells, 1980) ofreciendo un
espacio de reflexión que permita al terapeuta una respuesta más
inteligente, o al menos más meditada. Sugerir una pausa, hacer un
comentario, desengancharle de una sobreimplicación con un miem-
bro de la familia, etc., son otros tantos ejemplos de lo que con Wells
denominamos «técnicas de supervivencia». Ambas funciones tam-
bién cabe entenderlas como una forma de supervisión.
Servir de contrapunto significa asegurar que el terapeuta dispon-
drá de una visión alternativa a la que viene manteniendo en la
entrevista. Normalmente esta alternativa se plasma en la interven-
ción como el comentario de una «parte del equipo (de un solo
miembro, de los hombres, de las mujeres, etc.)» que opina (o reco-
mienda) algo distinto a la linea mayoritaria. Servir de contrapunto
asegura la multiplicidad de puntos de vista sobre un mismo proble-
ma, pero supone, sobre todo, un medio técnico de expresar aquello
que no nos atrevemos a aconsejar u observar. Veremos más en
detalle cómo se lleva a cabo esto en el capítulo 4 dedicado a las
intervenciones en Terapia Familiar.
4. La intervención final: la duración de la intervención es
variable, puede ser sumamente breve (1 minuto), o muy extensa
(30 minutos, cuando interesa diseminar un mensaje en medio de un
discurso aparentemente inocuo). Su objetivo es conseguir que la
familia introduzca un cambio en su situación sintomática como
resultado de las orientaciones y tareas que propone el terapeuta.
Procedimiento: informe del terapeuta en el que se ofrecen orien-
taciones y tareas.
El término «orientación» intenta traducir una intervención pura-
mente cognitiva que tiene un sentido explicativo de por qué se
encuentra la familia en la situación en que se encuentra. Normal-
mente en Terapia Familiar no se busca tanto producir una toma de
conciencia como ofrecer una explicación desde la cual el clien-
te pueda contemplar sus problemas con mayores posibilidades de
cambio.
Las tareas son propuestas de conductas alternativas a las que
hasta ese momento venía observando el cliente.
En el modelo de entrevista de la figura 1, la intervención final
recoge la intención de cambio del terapeuta. Aunque es cierto que,
34 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
por lo general, durante la sesió n ya ha tratado de introducir a lgún
cambio, lo que permite, a su vez, evaluar la disposición de la familia
a alterar sus patrones. Esta información servirá para determinar,
durante la pausa final, la cantidad de cambio que se reclamará en la
intervención.
Aunque no existen, que sepamos, estudios sobre e l efecto que
tiene la secuenciación de partes de la entrevista en cómo la familia
recib e la intervención, parece evidente, por lo menos desde un
punto de vista clínico, que a lgún efecto debe tener el que la conclu-
sión de los terapeutas vaya rodeada de una parafernalia considera-
ble: al principio de la entrevista ya se avisa que a l fi nal se ofrecerá
una conclus ión (con lo que inevitablemente la sesión queda rotulada
como un medio para el fin de la intervención); se producen consul-
tas, con una mayor que antecede la conclusión; se cambia e l tempo
de la entrevista, ahora ya no se pregunta nada, e n vez de ello el
terapeuta pide que la familia le escuche; la conclusión se presenta
como la elaboración colectiva de l equipo, etc.
Dividir las intervenciones en cognitivas y conductuales tiene úni-
camente una intención didáctica y, obviamente, no hace justicia a la
enorme panoplia de recursos generados en TF. El lector queda
emplazado al capítulo 4 para un estudio más detallado de las técni-
cas de cambio, aquí únicamente se intentó encuadrar la interven-
ción dentro del contexto de la entrevista.
S. La post-sesión: tiene una duración b reve, unos 1O minutos.
Su objetivo es:
- analizar la respuesta de la familia a la intervención final y
establecer hasta qué punto esa respuesta es confirmatoria o discon-
firmatoria de la conclusión;
- completar, reelaborar, confirmar (o no) la evaluación que se
hizo de la familia a la luz de la respuesta.
Procedimiento: discusión entre los miembros del equipo.
Es inevitable que la familia ofrezca algún tipo de respuesta verbal
o no verbal a la c onclusión final. En ocasiones ese feed-back es
directo y adopta la forma de un comentario verbal aprobatorio (o
desaprobatorio). A veces el comentario es no verbal, mediante sig-
nos de asentamiento (o de negación). Es raro que la familia no
ofrezca comentario alguno, pero aunque así sea, la respuesta debe
interpretarse a la luz de lo que se les dijo (es imposible no comunicar-
se, Watzlawick et al., 1973). La confirmación (o no) de la interven-
LA ENTREVlSTA EN TERAPIA FAi\.1ILIAR 35
ción y, por ende, de las evaluaciones sobre las que se diseñó, así
como los comentarios y desarrollos que suscitan, son la resultante
de la post-sesión y conforman un material que se retomará en la
pre-sesión de la siguiente entrevista.
6. El seguimiento: en tomo a los seis meses después de termi-
nada la terapia se tiene un nuevo contacto con la familia, al que
llamamos seguimiento.
Objetivos:
- obtener información sobre el desarrollo posterior de los pro-
blemas del paciente y del estado general de la familia;
- evaluar los objetivos a medio plazo que se concertaron con la
familia o cliente en la última entrevista;
- prolongar la terapia más allá de la última entrevista en un
modelo que es de terapia b reve (10 entrevistas máximo);
- tener una evaluación sobre la eficacia de los métodos terapéu-
ticos utilizados.
Procedimiento: cuestionario estandarizado que se remite por car-
ta (véase Apéndice II); el mismo cuestionario puede cumplimentarse
por teléfono o mediante una entrevista. En el último caso, se deja
bien claro que la entrevista no será para continuar la terapia sino
para evaluar la eficacia de l tratamiento.
Los procedimientos mediante cuestionario y entrevista evalúan
los mismos ítems: presencia-ausencia del síntoma que motivó la
consulta; aparición o no de síntomas nuevos; otros problemas apre-
ciados en otros miembros de la familia; necesidad de una nueva
terapia; evolución de las relaciones entre los distintos miembros de
la familia y satisfacción con la terapia recibida.
Además de servir com o información sobre el éxito de la terapia,
el seguimiento, sobre todo cuando se proponen metas en la última
entrevista, sirve como un eficaz instrumento para generalizar resul-
tados a medio plazo, necesidad especialmente relevante en los mode-
los de terapia breve. Así el paciente se ve, hasta cierto punto, obliga-
do a cumplir los compromisos adquiridos en la última entrevista,
prolongando por un tiempo adicional la terapia.
7. El desarrollo de la terapia, la entrevista como instrumento
de toma de decisiones: las entrevistas posteriores a la primera
siguen e l esquema propuesto en la figura 1 pero omitiendo la fase de
36 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
definición del contexto y atenuando la de creación de la relación.
Sus objetivos son:
- información del cambio producido desde la entrevista anterior
y de los recursos puestos en marcha por el cliente (o familia) para
conseguirlo;
en el caso de no haberse producido un cambio:
a) información sobre por qué no llegó a producirse;
b) búsqueda de una mejor evaluación que permita una inter-
vención más ajustada;
elaboración de un tema que lleve a producir un cambio en la
pauta disfuncional de la familia (o cliente) en la propia entrevista;
- proposición de nuevas tareas basadas en la información adqui-
rida a través de los puntos anteriores (la entrevista como instrumen-
to de toma de decisiones).
1. Información del cambio: la entrevista que proponemos des-
cansa sobre la premisa de que su contenido debe ser el más simple
posible, siempre y cuando lleve aparejado el cambio. La idea com-
plementaria es que el contenido debe variar si no se produce cambio
alguno y debe variar tratando de evaluar una información de cre-
ciente complejidad que se expondrá en el capítulo siguiente. La
entrevista sigue un esquema de lo más simple a lo más complejo,
pero debe mantenerse en el grado de complejidad que asegure el
cambio.
El primer ítem a evaluar es si se produjo o no cambio y la manera
en que llegó a producirse (Shazer, 1986 y 1987; Hudson O'Hanlon y
Weiner-Davies, 1989). El objetivo es mostrar al paciente sus propias
estrategias con la esperanza de que las continúe usando y que se
perciba dotado de recursos.
2. Información del no-cambio: lo primero a conocer deben ser
las razones del incumplimiento de las tareas asignadas. Puede haber
razones internas a la tarea que impidieron su cumplimiento (su mal
diseño, inadecuación, inoportunidad, alta exigencia, etc.) o externas
(vacaciones, enfermedad de un familiar, un viaje imprevisto, etc.). Si
fuera así la situación es simple, se toma en consideración las contin-
gencias externas y/o internas y se rediseña la tarea.
Descartado que el incumplimiento se deba a factores incontrola-
bles, el terapeuta debe entender que el camino tomado es erróneo y
que se impone un cambio de dirección. El incumplimiento de la
tarea por parte de la familia significa que el terapeuta debe proponer
otra cosa. Ahora bien, ¿hacia dónde debe moverse? Puede realizar
LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 37
cinco movimientos, uno en el plano de la evaluación y cuatro en el
plano de la intervención:
- puede ampliar el material a evaluar, como se indicará en el
capítulo siguiente, y a partir de la nueva información elaborar una
nueva intervención;
- puede invertir el tipo de solución intentada hasta el momento
(Fisch et al., 1984);
- puede proponer una cosa distinta, y no necesariamente lo
opuesto;
- puede pedir al paciente que imagine bajo qué condiciones
cambiaría su situación y qué podría hacer para establecer esas condi-
ciones. A continuación la terapia se moverla a cumplimentar las con-
diciones;
- puede concluir la necesidad de que nada cambie (una salida
estratégica) por razones que el terapeuta no comprende. Esta solu-
ción debe intentarse sólo como último recurso cuando todas las
demás hayan desembocado en una falta de cambio.
3. La entrevista como elaboración y como instrumento de cam-
bio: el término «elaboración» alude a varios procesos y finalidades:
- tratar un tema con la intención de que el mero hablar suponga
la ruptura, total o parcial, de una pauta familiar. Tradicionalmente se
admite que esta ruptura se produce por dos causas: por violar una
regla que declara, dentro de la familia, ciertos temas como tabú y
por toma de conciencia;
- ruptura de una pauta interacciona! conseguida durante la en-
trevista mediante algún recurso, cuyo denominador común suele
ser: focalización en la pauta, intensificación de la pauta y la presenta-
ción de una alternativa. En estos casos la ruptura tiene una doble
finalidad: de intervención (cambio) y de evaluación (ya que durante
el proceso de sustitución de la pauta interacciona! se consigue infor-
mación sobre la capacidad de cambio de la familia);
- preparar a la familia para determinada intervención final. El
modo en que se la prepara suele adoptar dos formas: énfasis en
ciertas soluciones y temas (y omisión de otros; hablamos de una
omisión activa, no de una elección de temas que, lógicamente, deja
otros al margen) que hagan aparecer la propuesta de intervención
como una consecuencia lógica de lo que se estuvo hablando y,
raramente, evitación (de nuevo de forma activa) de ciertos temas
para que la solución tenga un efecto de sorpresa lo más profundo po-
sible.
38 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 39
En realidad casi todas la entrevistas participan de este triple Flg. 2. Modelo de toma de decisiones
carácter de la elaboración. Es más, algunas modalidades de TF (Shazer, S. de, 1989.)
proponen que toda entrevista debe proporcionar la experiencia de
un cambio, siendo su consecución el criterio a utilizar para dar por
finalizada la sesión. Nuestra perspectiva es que la entrevista es, l. CONSTRUCCIÓN DE UNA QUEJA(*)
fundamentalmente y sin desmerecer las otras virtualidades, un ins-
trumento para la toma de decisiones.

4. La entrevista como instrumento para la toma de decisiones: la NO SI

entrevista nos sirve para recabar información y utilizarla para propo- 1
ner una tarea dirigida al cambio. De lo que se derivan dos necesida- 2. BÚSQUEDA DE EXCEPCIONES - - - -> NO
des fundamentales: que la evaluación se realice sobre aspectos bási-
cos del funcionamiento familiar que afecten a sus posibilidades de
cambio y que la manera de recabar información sea altamente fiable.
Se necesita acertar en lo que se va a evaluar pero también en los 3c. Construye una solució n
instrumentos de evaluación. Todo ello no es nada más que el primer
paso, porque puede tenerse una información muy fiable (obtenida
I hipotéú r

con buenos instrumentos) y no acertar en la intervención por no

3a Espontánea 3b. Delibe rada SI NO
disponer de reglas claras para la toma de decisiones sobre las tareas
a impartir.
El conjunto de reglas que transforman la información en inter-
venciones (las reglas de toma de decisiones) ha sido poco trabajado
no sólo en el campo de la TF sino en la Psicoterapia en general. Por 4. ¿ES VAGA O CONFUSA?
suerte mucho del trabajo del «Brief Therapy Center» de Steve de
Shazer puede interpretarse en esta clave. La figura 2, tomada de este
autor, sintetiza un modo de procesar la información.
A la hora de decidir qué intervenciones han de impartirse juegan SI NO
tres variables: la información obtenida, la intervención que se propo-
ne y las reglas que transforman la información en intervención. Las
reglas vienen dadas por el modelo de escuela (aunque algunas tam-
bién pertenecen a la Psicoterapia en general y no a una escuela en V V V V V
particular), siendo raro verlas explicitadas. Lo cierto es que tales 2 3 4 5 6
reglas existen y alguien debería tomarse la molestia de investigarlas y
Tareas (intervenciones):
aclararlas porque son parte fundamental de lo que tenemos que
1. Elogiar (connotación positiva de la situación problemá tica).
enseñar a quienes aprenden. Baste aquí el modelo ofrecido en la 2. Predicción o echar a suertes.
figura 2 como ejemplo de cómo pueden llegarse a tomar decisiones 3. Hacer lo que funciona.
basándonos, en este caso, en que el paciente pueda o no explicitar 4. Hacer lo que se ha desc rito mejor.
un síntoma («queja», en la terminología de Shazer). En este caso S. Tarea de fórmula de la l.ª sesión (de aquí a la próxima vez que nos
deben observarse los siguientes pasos (siempre según Shazer): veamos dígame qué cosas de su situació n actual le gusta rla mantener).
6. Hacer algo diferente.
1. Evaluació n: si el cliente no es capaz de formular una petición
concreta ligada a su síntoma, se sigue la tarea 1. • El té rmino queja es equivalente al de •síntoma. que venimos utifüando.
2. Evaluación: cuando sí es capaz de expresar una petición ligada a
 40 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
un. síntoma ? qu~ja, entonc~s se debe evaluar si el síntoma se produce
baJo cualquier circunstancia o existen situaciones en las que no se
produce (excepciones).
3. Evaluación: pueden darse dos situaciones:
- que existan ex7epciones: en c~o de que existan situaciones en que
no se prodi:zca el smtoma (excepciones), el paciente puede juzgar que
esas excepciones son:
. 3a) espontáneas: no existe una regla que presida la aparición · del
smtoma; e~ cuyo caso d:be proponerse una tarea tipo 2;
3b) deliberadas: el smtoma no se produce porque el cliente hace
algo de for~a voluntaria que impide su aparición; en cuyo caso se aplica
una tarea tipo 3;
- que ~o exi~tan excepciones: es decir, no existe situación alguna a la
que el ~ac1ente hgu~ la n? apa~ción del síntoma; en cuyo caso se le pide
c?_ristruir .una solución h1potét1ca que juzgue incompatible con la apari-
c1on del smtoma. A esta petición el paciente puede responder de dos for-
mas:
3c) ofertando la solución hipotética; aplicándose entonces Ja ta-
rea 4;
3d) no ofertándola: situación que plantea una segunda dicotomía:
1 - da un~ solución vaga: a lo que debe responderse con una
tarea tipo S;
II - no . ofrece solución hipotética alguna: en estos casos se
aplica la tarea 6.
El árbol de toma de decisiones se completa con una regla más: en
caso de duda el terapeuta debe asimilar la respuesta de la familia a
u_n _«no» (debe observar un criterio conservador). De forma que la
log1ca del árbol es siempre binaria.
,El ejemplo que hemos comentado no nos aclara, por cierto,
cuales son las reglas que transforman la información en tareas ya
hemos .d~~ho que tales reglas raramente se explicitan. Las razone~ de
tal ~m1s~on escapan al alcance de este libro. Baste la figura y las
ex.p.hcac1ones que hemos ofrecido como ejemplo de cómo puede
ut1hzarse la entrevista como instrumento de toma de decisiones.
. 8. La última entrevista: siempre que la finalización de la tera-
pia no se produzca de forma brusca se procura estructurarla de
acuerdo a los siguientes pasos:
- la ela?oración del final se comienza en la primera entrevista
cu~ndo se _informa a la familia que el tratamiento se limita a I o
se~iones. ~olo en c~os muy g:aves (adicciones, delincuencia y es-
qu1zofrema) Y ademas cuando tiene sentido continuar porque se está
LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 41
produciendo un cambio, se contrata una segunda (o tercera) tanda
de 1O sesiones más;
- en la quinta entrevista se anuncia que se ha alcanzado la mitad
del tratamiento. Este anuncio no se reviste de solemnidad alguna,
más bien se desliza como un comentario casual. El tono del comen-
tario es el de constatar un hecho, como cualquier otro hecho: que
es miércoles o que son las 6 de la tarde. No debe sonar a un urgi-
miento; .
- al final de la 8.ª entrevista, y como parte de la intervención
final, se les anuncia lo siguiente:
Faltan dos sesiones más y hemos constatado que muchos pacientes,
cuando comprenden que el final del tratamiento está cerca, suelen pensar
que van a quedar sin el apoyo que brinda la terapia y eso, a veces, les
produce una recaída. Es posible que éste sea su caso, aunque a alguien
del equipo (o el propio terapeuta entrevistador) por las siguientes razones
[aquí se citan una serie de hechos de los que se ha hablado en esa
entrevista y en las anteriores que demuestran que el cliente es una
persona con recursos] piensa que no será su caso. No obstante si así fu era
ya saben que esta recaída está dentro de lo normal a estas alturas del tra-
tamiento.
- en el comienzo de la 9.ª entrevista se pregunta al paciente si tuvo
la recaída que se le anticipó. Si no se hubiera dado, el terapeuta
manifestará cierto asombro y hará algún comentario del tipo, «estaba
claro que éste no era su caso». Si se hubiera producido se atribuirá no a
un recrudecimiento de los síntomas, sino a lo que «normalmente ocurre
a estas alturas de la terapia». Como parte de la intervención final
volverá a repetirse lo anunciado en la anterior entrevista;
- la décima y última entrevista se ajusta al siguiente contenido:
a) como en todas las anteriores se pide información sobre los
cambios introducidos por las tareas;
b) se pide al(os) cliente(s) que resuman lo que han aprendido
durante la experiencia terapéutica. En el resumen se debe especifi-
car, en términos de conductas concretas, las estrategias que han
identificado para afrontar con éxito los síntomas. Puede permitirse
formulaciones vagas si se acompañan de formulaciones conductua-
les. Lo que significa primero escuchar la formulación, y sin dar
muestra alguna de contrariedad o impaciencia, ayudar, normalmente
mediante preguntas, a que el cliente exprese las conductas concretas
que haya aprendido para afrontar su situación. No debe olvidarse
que la concreción es una necesidad del terapeuta, en modo alguno
del paciente.
En esta entrevista la actitud debe ser atribuir todo el mérito del
éxito al cliente. La Teoría de las Atribuciones, en Psicología Cogniti-

42 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
va, demuestra que aquellos cambios que el sujeto percibe como de
control interno son los más duraderos. Sin embargo, en este momen-
to de recapitulación los pacientes con cierta frecuencia reconocen
que el tratamiento les ha ayudado; el terapeuta no debe cuestionar la
afirmación, la escuchará (es decir, no interrumpirá al cliente) y
después hará algún comentario de este tipo:
Creo que efectivamente el trabajo que hemos realizado aquí ha podido
ser de utilidad, pero puede creerme cuando digo que lo mismo con otras
personas no ha funcionado de la misma forma, hace falta alguien que
escuche y se interese en llevar las cosas a la práctica como ustedes han
hecho.
Es fundamental que la familia se sienta protagonista de su cam-
bio, pero no seria correcto que percibiera que el terapeuta no acepta
su propio mérito (pensaría que la están engañando por alguna razón
oculta).
No se enfatiza lo negativo, más bien esa información se deja al
margen;
c) a continuación se pide que establezcan una serie de metas a
medio plazo «sobre las que podamos preguntarles cuando tenga lugar
la llamada (o el Cuestionario) de seguimiento». De nuevo las metas
tienen que estar definidas en términos conductuales (son estas defi-
niciones las únicas que permiten establecer hasta qué punto se
cumplimentaron o no), ejemplos son: adelgazar 5 kilos, aprobar tres
asignaturas, terminar de escribir un libro, etc. El establecimiento de
metas es un procedimiento de generalización, saber que se les pedirá
cuentas hace que se prolongue el cambio durante un periodo más
largo que el de la terapia, o por lo menos así lo pretendemos;
d) algunos autores (por ejemplo, Treacher, 1989) llegado este
punto realizan dos maniobras complementarias: preguntan qué es lo
que podrían hacer para volver a recaer y qué es lo que tendrian que
hacer para salir, de nuevo, del problema. De esta forma se asegura
que la familia sabe no sólo qué es lo que no deben hacer (porque les
llevarla a conflictos), sino también qué es lo que tendrian que hacer
para afrontar con éxito problemas futuros. Aunque conocer ambos
extremos no garantiza la generalización a otras situaciones, no cabe
duda que es un procedimiento que la promueve;
e) a estas alturas de la entrevista se produce la pausa final. En la
intervención se resumen las metas y se reitera la advertencia de una
posible recaída que se les impartió en la 8.a entrevista; así finaliza la
terapia.
En una modalidad de entrevista como la que hemos descrito se
solapan diferentes procesos: la definición del contexto sirve, a su vez,
L\ ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 43
para comenzar a establecer la relación, la evalu~~ión tai:nbién pu~~e
utilizarse como una fórmula de crear la relac10n, la mtervenc1on
sirve igualmente para evaluar la capacidad de cambio de la familia.
Toda esta confusión es inevitable y característica del quehacer tera-
péutico. No obstante, es posible evitar: hasta ci~rto p~nto, .e.l solapa-
miento entre evaluación e intervención, y as1 podna ut1hzarse la
sesión como la parte en que se evalúa y la intervención final ~~mo el
momento del cambio. Así está pensado en el grupo de Milan por
razones, fundamentalmente, de investigación. No es la propuesta
que hemos hecho nosotros; pensamos que duran~e la entrevi~ta Y
siempre que se brinde la oportunidad debe producirse un camb10, o
bien se debe crear la situación para que pueda darse. Por otro lado la
discusión puede resultar ingenua desde el momento e~ que, por
desgracia (a veces por suerte), lo que hacemos en terapia con_una
intención no siempre coincide con la intención que el paciente
otorga a ese mismo movimiento.
Resumen
1. Una entrevista comprende las siguientes partes: pre-sesión,
sesión, pausas, intervención final y post-sesión. ~~a primera e.n~~e­
vista añade un contacto telefónico previo a la ses10n y la defimc10n
del contexto. Seis meses después de la última entrevista se realiza un
seguimiento. .
2. La ficha telefónica es un instrumento para la recogida de
datos básicos del cliente y de su familia. Sirve, igualmente, para
informar de las condiciones de trabajo en el Centro.
3. La pre-sesión (15 a 30 minutos antes de la entrevista.con la
familia), sirve para recopilar la información de qu~ se dispone,
elaborar alguna hipótesis de qué puede estar ocurnendo y para
definir algunas líneas de trabajo durante la ~esión. .
4. La definición del contexto (5 a 1O minutos) tiene una doble
justificación: orientar sobre las condiciones ~el t:atamiento y definir
la relación entre familia y terapeuta en tennmos de una buena
alianza de trabajo.
s. La sesión (entre 50 y 60 minutos) se utiliza para obtener
información sobre el resultado de las tareas que se impartieron en la
entrevista previa, confirmar o disconfirmar la hipótesis de la pre-
sesión, elicitar algún cambio en la condición de la familia y tornar
decisiones sobre la intervención a impartir.
6. Las consultas con el equipo posibilitan un momento ~e refle-
xión, momento que se aprovecha para discutir la información, las
44 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR

estrategias de trabajo en la entrevista y la conclusión a ofrecer a la fa-

milia.
7. En la fase de intervención (de 5 a 30 minutos) el terapeuta
comunica cuáles son las orientaciones que ofrece el equipo para
superar los problemas. Estas orientaciones son de tipo cognitivo
(ofrecen una visión alternativa del síntoma) y de tipo conductual
(sugieren una tarea). CAPÍTULO 3
8. En la post-sesión (10-20 minutos) el equipo discute la reac-
ción verbal y no verbal de la familia a la intervención. La reacción se LA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR
toma ft:Hho confirmatoria o disconfirmatoria de la intervención y de
la evaluación. Esa información se retoma en la pre-sesión de la
entrevista siguiente.
9. El seguimiento tiene como función conocer la evolución
posterior y obtener información sobre la eficacia de los métodos
terapéuticos utilizados. La forma de hacerlo suele ser mediante
llamada telefónica (cuestionario por carta o entrevista de evalua-
ción) realizada a los seis meses de finalizar el tratamiento. Si en la
última entrevista se ha tenido la precaución de establecer metas a
medio plazo, el seguimiento puede utilizarse como instrumento (no
el único) de generalización de resultados.
10. La preparación del final de la terapia se realiza a lo largo de O. En este capítulo abordaremos tres temas básicos relaciona-
todo el tratamiento. Decirles que tendrán 10 entrevistas constituye el dos con la evaluación-. cómo se entiende el trastorno mental en la
primer momento; en la quinta se les anuncia que llegaron a la mitad 'Ierap\a Familiar, qué es \o que se evalúa ':i e\ procedimiento técnico
del tratamiento. En la 8.ª, 9.• y 10.ª se les advierte que podrán tener de evaluación. Al final del capítulo se ejemplifica la forma de llevar
una recaída, lo que suele ser normal hacia el final del tratamiento. una entrevista siguiendo las directrices contenidas en los tres temas
Ya en la 10.ª se hace un resumen de los logros adquiridos y se fijan básicos.
metas a medio plazo, recordándoles que se les telefoneará seis meses
más tarde.
1. El concepto de trastorno mental en Terapia Familiar: los
modelos sistémicos parten de la concepción de la familia en térmi-
nos de sistema con cuatro propiedades fundamentales: unidad
(el funcionamiento del sistema es algo más que la mera swna de los
funcionamientos parciales de sus elementos); morfostasis (tendencia
al equilibrio); morfogénesis (tendencia a adaptarse a los cambios
internos o externos) y causalidad circular (una conducta A causa, o
controla, a B y es causada, o controlada, por B).
Entre los elementos del sistema se observa una conducta interac-
tiva, normalmente conceptualizada en términos de secuencia o una
variante de ella (véase figura 4, pág. 59), que se rige por las cuatro
propiedades citadas en el punto anterior.
Comprender el síntoma (el trastorno mental) desde el concepto
de unidad supone entenderlo dentro del marco ecológico de con-
ductas ~n que se haya inmerso. El síntoma aparece como una necesi-
'tO TECNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR LA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR
47

dad del sistema (como, en realidad, cualquier conducta de cualquier Fig. 3. Procesos de ampliación de la desviación y. de esquism~g~~esis.
miembro familiar), no de los individuos. Explicación de cómo se produce el cambio progresivo Y, la apa~c1onl d)e
Una secuencia se mantiene en virtud de una concatenación de situaciones nuevas (el cambio en la adolescencia es tan solo un e1emp o ·
conductas aprendidas por ensayo y error (Selvini Palazzoli et al.,
3. Lo distinto se -+ 4. Lo raro se percibe
1981), perdurando porque supone un gasto mínimo de energía (ho- l. El adolescente comienza -+ 2. La familia lo percibe -+
percibe como raro como voluntario
meóstasis). Una vez la familia ha aprendido a jugar es presa de la a hacer cosas distintas como distinto

lógica del juego que cobra autonomía e impone sus propias reglas a
los individuos y a sus necesidades; el corolario es que lo que ocurre
en la familia debe juzgarse y analizarse desde la lógica del sistema,
no desde los deseos de los individuos. El lenguaje de los individuos 7a. Neutralización de los
tiene que ver con las motivaciones, los refuerzos, los deseos, etc., el esfuerzos de la familia
sistema tiene sus propias razones, su propia lógica que es más des-
V
criptible en términos de secuencias, de homeóstasis, etc.
6. Diagnóstico institucional. - 5. Lo voluntario se percibe como descontrolado
Entender el síntoma desde la causalidad circular implica conocer
Punto de esquismogénesis
cómo se concatena con todas las demás conductas familiares. En
definitiva con ello conocemos cómo sostiene al sistema (en qué
sentido el sistema aprovecha la existencia del síntoma) y es sostenido 7b. Identificación dtl
paciente con el diagnóstico
por él (en qué sentido el síntoma se aprovecha de las condiciones del
sistema). En todos los casos el síntoma se comprende desde las
condiciones presentes del sistema, obviándose, por lo tanto, una 1 5· roceso de ampliación de la desviación .
. · ~ Es normal que el niño que llega a adolescente comience a hacer cosas
perspectiva histórica.
Pronto se comprendió que si se exageraba el papel de la homeós-
1
diferentes. d · · · d la norma y el
tasis resultaría muy difícil entender cómo es posible el cambio. Este 2 El percibirlo como distinto implica una esv1ac1on e ..
se entiende, generalmente, en términos de proceso, cambios lentos, comienzo de esfuerzos, más 0 menos, coactivos por parte de la fam1ha para
que parecen proceder de un estado de equilibrio a otro estado de que regrese a lo normativo. . al L l
3 Lo raro implica aún más una desviación de la no~a, 1gu . men e ª
equilibrio a través de la acumulación de pequeños cambios en un :· ara u e re rese a un comportamiento normativo ~s .~as .fuerte.
efecto que se ha dado en llamar «ampliación de la desviación» pres1on p q ., g la voluntariedad de la conducta m1c1a intensos
4. La percepc1on en T .
(Hoffman, 1974); la figura 3 ejemplifica la situación. procesos de culpabilización como último recurso de la fam1 1a para recupe
Aunque desde el punto de vista conceptual no parece haber rar el control y volver la conducta a la norma. . ..
ninguna razón para rechazar una teoría del trauma, lo cierto es que 5 La percepción de descontrol pone fin a la mducc1on d~ .c.ulpa pero
la Terapia Familiar Sistémica defiende una aparición más o menos también a los esfuerzos por retrotraer al adolescente a la pos1c1on norma·
insidiosa del síntoma, y en cualquier caso procesual, tal y como la ti va. , .
figura 3 sugiere. El paradigma de este tipo de explicaciones puede 6-7a y 7b: proceso de esquismogenes1s. . l f T
encontrarse en la teoría del Doble Vínculo (Bateson et al., 1977) en 6 El profesional situado jerárquicamente por encima de a ami 1~,
donde la esquizofrenia se explica a partir del modelo de comunica- sanciona, mediante ~u diagnóstico, que el adolescente está fuer~ ~e ~ontro '.
declarando con ello que el caso tiene que pasar a la competencia e os pro
ción familiar.
Se ha.dado, igualmente, gran importancia a las hipótesis de tipo fesionales. · d l fesional
7a. La declaración de que el caso ha de ser co1'.1petenc1a ~ .pro
evolutivo como generadoras de patología (Weakland et al., 1974; lleva aparejada, normalmente, la de _inc~mp.etenc1a de la fam1ha.
Minuchin, 1944; Id-Fishman, 1981, y sobre todo Carter y McGol- 7b El paciente inicia su carrera mst1tuc10nal. al' . ,
drick, 1981 y 1986). Son los requerimientos evolutivos de la propia A~bos procesos están relacionados: cuanto mayor sea la ne':1tr izac1on
familia o las alteraciones del medio externo las que introducen de los esfuerzos de la familia mayor será la identificación del paciente con el
cambios a los que el sistema tiene que responder adaptativamente, diagnóstico.
no hacerlo significa una disfunción que, dependiendo de la impor-
 49
LA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR
TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
tal y evaluación clínica
Cuadro 3. Algunos modelos de trastorno me~ .
tancia y naturaleza del cambio evolutivo, puede generar respuestas utilizados en Terapia Familiar.
potencialmente patológicas. La TF ha descubierto la importancia del
impacto de la adolescencia en la dinámica familiar, momento en que
se conjuga la autonomía de los hijos, su enfrentamiento con los Zuk, 1979 . neracional: se ha considerado como
1 Teoría intergeneracwnal o tra~sge d . garse como una teoría del
padres, que los padres comiencen a quedarse solos y tengan que · .
una teoría genética, aunq
ue más bien pue e JUZ
.
.
l enfermedad se transmite por e1
retomar su relación de pareja y la necesidad de empezar a cuidar a contagio de la enfermedad. Se sug~-~e q~e X:nte generaciones. Incrementar
los abuelos (Haley, 1980). Puede afirmarse sin temor a exagerar que contacto íntimo entre padres e iJOS . u e para quitarle toxicidad al agente
la importancia otorgada a la adolescencia como generadora de pato- el grado de conciencia aparentemente s•rr durante los años cincuenta y
logía, es en todo equivalente a la que el Psicoanálisis otorga a la patógeno. EstaS teorías fueron muy popu ares .
niñez. comienzos de los sesenta. . 1 ás conspicuo es la Teona del
Al entenderse como resultado del funcionamiento general del 2. Teoría comunicacional: su. eJemdp ~ fm ación errónea de la falta de
logía proVlene e in orm ' d
sistema, el trastorno pasa a ser el producto de una interacción y no la Doble Vineu1 o. La Pªt 0 . 1 s cuales existen los enre os
condición de un individuo. Se han señalado dos efectos inmediatos ., d uia Los motivos por o l . do
orientacio~ y. , e g . en el Doble Vínculo tienen que ver con e m1e
en la práctica clínica de esta posición: el primero es la desculpabili- de comumcacion que supon , m iezan a madurar.
zación de quien tiene el síntoma. El segundo es la neutralidad que a la pérdida de los hijos cuando estos he p ·do utilizando tanto por los
. piatorio· se a vem
gana el terapeuta con respecto a la familia cuando el problema 3. Teoría de l ch ivo ex .l ·cacionales. Presume una con-
surgido en su seno no se concibe en términos de víctima y victima- transgeneracionalistas como por os comumd las conductaS a las que están
· f rios con respecto e
rios. ciencia clara de 1os vic ima . . ncia se supone que existe en 1as
sometiendo a sus víctimas, la misma conc1e
El trastorno mental se constituye a partir de los sistemas de
interacción del medio social en el que aparece, por eso la evaluación víctimas.
clínica ha de serlo de patrones de conductas interactivas. Es caracte-
rístico de los modelos sistémicos, especialmente del estratégico de Zuk, 1980 divísiones en el seno de la familia que
Los conflictos pueden verse como
Haley y el de Milán, el concebir esa evaluación clínica en términos
enfrentan a:
de hipótesis. Las hipótesis son mapas, y en fórmula enfatizada hasta
la saciedad dentro del campo, los mapas no han de confundirse con a) hombres con mujeres; .. .
el territorio (Watzlawick et al., 1976; Watzlawick, 1980): b) viejos contra jóvenes (padres contra hiJ~!) ,familia extensa, vecinos,
Es importante hacer notar las repercusiones prácticas que tiene c)
familia nuclear a otros grupos como
entender la evaluación clínica en términos de hipótesis. Las ventajas instituciones, etc.
son de dos tipos: cara al paciente permite obviar los problemas
rotulados como resistencias y cara al terapeuta le permite una alter- Levant, 1983 . . s derivan sus evaluaciones de la
nativa cuando, después de aplicar correctamente una intervención, t Modelos procesuales: son descnl puv~ , b os de la familia. El síntoma
. l . ·ón entre os miem r d l
el paciente no cambia. Producido un no-cambio, los modelos tradi- observa~ión de a mteracci de la auta interaccional. Hay tres mo e os
se considera como una parte p
cionales proceden revisando la evaluación y la ejecución de la inter-
procesuales:
vención. En el supuesto de que ambas fueran correctas, el terapeuta
suele concluir que el paciente se resiste, no puede dudar de su a) el conductual: basado en los refuerzos contingentes que sostiene~
evaluación (porque la concibe en términos de diagnóstico y, por lo una conducta; . . al· b n secuencias repetitivas que den una defim-
tanto de verdad): si ésta era correcta, no cabe otra. Sin embargo, la b) el comumcac1on . usca . fa ·1· .
evaluación en términos de hipótesis no trata de establecer verdades; . d l las del sistema m1 iar, b d la
ción operativa e as reg fi . . de roles que los miem ros e
por eso siempre es posible acogerse a otra, no es necesario rotular la c) el de roles: describe la.~on guracion
situación como «resistencia» y enzarzarse en una batalla con el familia juegan en la interaccion.
cliente que en el peor de los casos deteriora la relación; puede
2. Modelos estructurales: evalúan:
optarse por cambiar la hipótesis por su falta de operatividad.
delos procesuales. El
El cuadro 3 ofrece información adicional sobre el modelo de a) la estructura organizativa que subyace a 1os mo
trastorno mental que se maneja en Terapia Familiar.
 50 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
diagnóstico se deriva de la experiencia de unión del terapeuta con la fami-
lia;
b) capacidad de cambio de la familia;
e) resonancia de la familia a la ayuda que pueda pedir uno de sus miem-
bros;
d) cómo el PI mantiene el patrón disfuncional de la familia·
e) contexto ecológico de la familia (fuentes de apoyo y e;trés) y su
momento evolutivo.
El modelo plantea dos problemas: ve a la familia como estática y no da
cuenta de las relaciones de la familia nuclear con la extensa.
3. Modelos históricos: intentan traw.r el desarrollo de la estructura fami-
liar a lo largo de generaciones. Esas pautas son, lógicamente, inferidas. Los
síntomas se ven como parte de un patrón interacciona] y mantenidos por
una e~tructura organizativa. Estructura que se ha constituido a través de ge-
neraciones.
. 2. Presupuesto~ para la obtención de infor mación : los princi-
p10s por los que se nge el proceso de obtención de datos son varios
aunque, quizás, el más importante sea el concepto de información d~
Bateson. Para este autor sólo se adquiere información cuando se
establecen diferencias entre dos estados de conocimiento. Informa-
ción es diferencia. Posiblemente ha sido el grupo de Milán el que ha
llevado a sus últimas consecuencias la necesidad de la búsqueda de
diferencias, produciendo un modo peculiar de conducir la entrevista
(Selvini Palazzoli et al., 1980; Ricci y Selvini Palazzoli, 1984). Al final
de este capítulo se encontrará la transcripción de parte de una sesión
que lo ejemplifica.
l. Hipótesis (Selvini Palazzoli et al., 1980): las hipótesis son
formulaciones que el terapeuta y el equipo hacen sobre el funciona-
miento familiar. Una hipótesis es una suposición y un punto de
partida. Es una suposición porque no pretende ser la verdad sobre el
funcionamiento familiar, sino tan sólo una construcción teórica
cuyo valor depende de posibilitar una visión suficientemente clara
de lo que está ocurriendo en la familia y de su capacidad para
orientar la intervención. Es en este sentido en el que las intervencio-
nes no son verdaderas ni falsas, sino útiles o inútiles. Es un punto de
partida porque orienta sobre qué material ha de indagar el terapeuta,
por lo que funciona como principio de ordenación de la información
que la familia da y el terapeuta busca.
La entrevista se entiende como un proceso de falsación de hipóte-
U. EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 51
sis. Si la hipótesis prueba ser verdadera, sobre ella se diseña una
intervención, si prueba ser falsa, sobre la información obtenida para
su falsación se monta una nueva hipótesis; así pues unas sirven
para construir intervenciones y otras para construir nuevas hipó-
tesis.
2. Circularidad: la circularidad es la capacidad del terapeuta
para conducir su evaluación del problema sobre la base de la res-
puesta de la familia a la información que se les solicita. La informa-
ción auténticamente relevante lo es si establece una diferencia y si la
diferencia es una relación (o un cambio en una relación).
En término de diferencias, éstas quedan mejor reflejadas cuando
se pide a uno que hable sobre cómo ve la relación entre otros dos; lo
que diga será una información más comprometida. Resulta más
ña'o\e 'Preiuntar a un b.\)o cómo ve \a re\ac\ón entre sus -padres , C\_Ue
preguntar a uno de los padres cómo ve su relación con su cónyuge.
Además quien escucha tendrá la oportunidad de saber cómo le
perciben y expresar sus discrepancias (si las hubiere). De esta forma
se logra, también, romper una regla de las familias con miembros
patológicos, regla que prohíbe hablar de las relaciones. La entrevista
del final del capítulo recoge esta forma característica de preguntar
estableciendo diferencias.
Existen una serie de principios que resultan útiles a la hora de
interrogar a las familias:
1. Se solicita información en términos de conductas interactivas
específicas y no en términos de sentimientos o interpretaciones.
2. Se solicita información en términos de diferencias de conductas
más que de supuestos intrapsíquicos.
3. Se solicita información estableciendo clasificaciones de los
miembros de la familia en relación con una conducta específica, o una
interacción específica.
4. Se recoge información en términos de cambios de conductas que
revelen un cambio en las relaciones antes o después de un aconteci-
miento.
S. Se recoge información en términos de diferencia con respecto a
circunstancias hipotéticas.
3. Neutralidad: la neutralidad se dice con respecto del juego
familiar. El terapeuta no ha de dejarse enredar, de forma consistente,
en el juego familiar porque ello le llevaría a anularse como agente de
cambio. La neutralidad no es una disposición intrapsíquica del tera-
peuta que trata de no quedar prendido en el juego, sino más bien la
 53
LA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR
TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
. iones Muchas de ellas suponen un
resultante de una serie de movimientos estratégicos ejecutados a lo Jecta el tiempo a las mtervencd . t.erpretar un síntoma, o bien el
· · en la manera e m
·ambio cognitivo t1·po de comportam1en · to.
largo de toda la entrevista, en virtud de los cuales la familia pueda · fa T aye un nuevo
hablar de lo cálido (o no) que resulta como persona, o de lo inteli- ntento de que la mi ta ens l . rtante no estriba en nuevas
)esde la concepc10n · t e' mica
· · sis . , o 1mpo. tas devengan en patrones
gente (o no) que es, resultándole imposible decir de parte de quién tas smo en que es d l
estuvo. :ogniciones o con d uc ' . ( d etas) en patrones e re a-
Se han señalado varios niveles de neutralidad: !stables. El fijar interpreta~1ones ~nc~~as~ones dilatado. Se necesita
a) con respecto de las personas; ;ión estables consume un tiempo, d tas que estas conductas nue-
. ., traduzca en con uc ,
b) con respecto de las ideas, creencias, valores y metas de la fa- :¡ue una cogru~1~n se ·nterlocutores, que, a su vez, generen
milia; vas sean perc1b1das por los l l ueva y que estas cadenas se
mo respuesta a a n ' d ·
e) con respecto del resultado mismo de la terapia. Neutralidad nuevas con ductas co d .. utuo en nuevas pautas e m-
con respecto a conductas específicas a conseguir como meta tera- fijen, en un proceso de acomo ac1on m ,
péutica. tervención.
. . uehacer del terapeuta durante la entrevista
4. Territorialidad (Ricci y Selvini Palazzoli, 1984): toda comuni- 6. Estrategias: el q d fi . . . n de estrategias (Tomm,
· tarse a 1a e nic10 ,
cación se caracteriza por su propia territorialidad, entendiendo por debe, igualmente, onen. . es algo que tampoco esta
tal el conjunto de personas para las que un mensaje tiene sentido (o 1984). El nivel estratégico de lda.dteraEp1auna primera aproximación,
se encuentran afectadas por él). Las discrepancias entre comunican- bien defim.do, m. b.ien compren . l o. n. . n t1·enen que ver fun damen-
· s de mtervenc10
tes pueden, por lo tanto, entenderse como discrepancias entre terri- parece que las estrat eg1a lazo (lo que el terapeuta se p 1antea
torios. De forma que las condiciones bajo las que un mensaje se talmente con las metas a c~rto pl metas a largo plazo (aquello que
califica como «racional» por un territorio (N), son diferentes e inclu- conseguir durante la entrevista), as o finalidad de la terapia) y
familia y terapeuta se han· propuesto
com .. d
so contrarias a las condiciones que definen la misma comunicación ambas e me uso la articulac10n e esos
. l -
como «racional» en otro territorio. los medios para consegu1~ , se alcancen las metas sena-
Son características de la territorialidad el permanecer ambigüa medios en un orden preciso para que
para el comunicante, cambiar con el tiempo y de acuerdo con los ladas.
contextos.
Tera ia Familiar Sistémica:
S. Temporalidad (T): define el intervalo de tiempo para el cual 3. Elementos de evaluación edn la evpaluación en Psicoterapia:
f rmas de enten er . d.
una comunicación tiene sentido dentro de un territorio N, un con- hay, al menos,. tres .? roblema que presenta el pac1e1_1te ( iag-
texto X y una relación Y. como una est1mac1on del p . f 'ón sobre el cambio produ-
. da de m ormac1 d
Como la territorialidad, T permanece indefinido. Puede suceder nóstico); como una recog1 k o el estudio sobre los resulta os
que los miembros de una familia se comuniquen con valores de T cido por una tarea (feed-~ac ) y~º7a presente exposición vamos a
diferentes, lo que hace aparecer la comunicación como irracional. de determinado tratamiento. n .
. d ·meros sentidos. . f .
Puede suceder que la calificación de «racional», lo sea para un refenmos a 1os os pn d r1d d de Terapia Familiar as1 se en auzan
intervalo de tiempo corto, y no para uno largo. De lo que se sigue Dependiendo de lamo ª ª d afirmarse que todas utilizan
que si bien puede alcanzarse un acuerdo en X, Y y N, el acuerdo unos u otros elementos, aunque P':1e e . t. más una versión del
. . d l conducta smtoma ica l
puede minarse por una discrepancia en T. una evaluac10n e a. a no en vano se co ncibe el trastorno . menta.
En la terapia la temporalidad ha jugado, y juega, un papel todavía concepto de secuenc1 , l d 4· hemos recogido una VI-
.
en términos d e relac10
· nes . En e cua lro .,. más comúnmente ut1- ·
poco claro. El grupo de Milán descubrió el valor de dilatar el interva-
sión sinóptica de los elementos de eva uac1on
lo entre sesiones por razones diferentes de las clínicas. El hecho de
que las familias tuvieran que viajar grandes distancias para tener las \izados.
entrevistas hacía que no pudieran ser muy frecuentes. Sin embargo,
comprobaron que ello no disminuía la eficacia terapéutica, sino que,
por el contrario, parecía aumentarla. Las razones estriban en cómo
54 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR LA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR SS

Cuadro 4. Elementos de evaluación utilizados en Terapia Familiar. que partimos. La cosa se complica más cuan.do el cliente no e~ c~paz
de informar de situación alguna a la que se hgue su estado ~e ammo,
l. Conducta sintomática. entonces siempre puede acudirse a que nos dé ~na medida de la
2. Cambio mínimo y meta final. magnitud en que sufre su síntoma. S~ le pu~de pedir que valore de O
3. Tipo de cooperancia del paciente.
a 1o su estado, siendo «Ü» Ja ausencia de smtomas y «1O» un grado
4. Estrategias que sirvieron para resolver el problema.
S. Soluciones intentadas. insoportable de sufrimiento. La medida debe reiter~rse en todas ~as
6. Secuencia sintomática. entrevistas, comprobándose de esta forma la magmt~d d.el c~b10.
7. Mapas de relaciones familiares. Se ha afirmado que se trata de un procedimien,to arb1tra~o;. posible-
8. Juego familiar. mente lo es, pero es mejor disponer de algun pr~cedim1ento de
9. Momento del ciclo evolutivo familiar. medida que de ninguno cara a planificar el tratamiento y a poder
1O. Fuentes de apoyo y estrés familiar. mostrar que el cambio es factible.

l. La evaluación entendida como definición del problema
(diagnóstico)
Objetivos
establecer una línea base y una meta final del tratamiento;
evaluar el síntoma dentro del contexto familiar.
1.1 . La conducta sintomática
Objetivos
- definir el problema;
- establecer una línea base sobre la que evaluar la magnitud del
cambio.
Se pretende que la familia defina el problema que les lleva a
terapia de forma conductual, lo que quiere decir una información
precisa sobre cuál es el problema, su frecuencia y las circunstancias
de aparición; de forma tal que podamos confeccionar una línea base
que sirva tanto al cliente como al terapeuta para comprobar la
magnitud del cambio en las entrevistas posteriores. Resulta tan im-
portante la definición precisa del síntoma como la posibilidad de
establecer la línea base.
Determinados problemas resultan muy difíciles de cuantificar,
sobre todo aquellos que tienen que ver con estados de ánimo (angus-
tia, depresión, ansiedad, etc.). En estos casos siempre puede intentar-
se ligar estados a situaciones: la ansiedad puede vincularse a ciertas
tareas (estudiar, hablar en público, viajar en avión, etc.), la imposibi-
lidad de realizar las tareas constituye el síntoma y la línea base de la
1.2. Cambio mínimo y meta final
Objetivos
- planificación del cambio;
- establecer un criterio de finalización.
Se pide a la familia o paciente individual que precise un cambio
mínimo, es decir, una pequeña alteración de su proble~~ que, no
obstante, sea percibida como un primer paso en su soluc10n. Igu~l­
mente se le pide que defina qué tendría que pasar para que entendte-
ra(n) que el problema ha sido definitivamente resuelto. _En ambas
definiciones se le ayuda a explicitarlas en términos lo mas conduc-
tuales posibles. . . .
Son varias las razones que avalan estas pet1c10nes. En pnmer
lugar, definido el cambio mínimo, éste se convierte en la me~
inmediata de la terapia. La naturaleza mínima de la meta la hace mas
fácil de programar y conseguir (la meta mínima siempre s~ puede
hacer tan pequeña como se quiera con o~jeto de que el paciente ~o
tenga justificación para negars~ a conseg~irla): ~l program~ terape~­
tico progresa definiendo sucesivos cambios mimmos a partir del pn-
mero. . .
En segundo lugar pedir un cambio mínimo_ supone u~ moV1mi~n-
to estratégico en virtud del cual se transmite al paciente van?s
mensajes: la terapia va a proceder según un programa. Es dectr,
según una serie de pasos organizados el prime.r~ de los c~ales es
precisamente la meta mínima acorda~a ..El percibtr la terapia. como
un programa organizado es ya terapeuttco para alg~nos pa~ientes,
para otros funciona introduciendo un cierto orden alh donde impera
la confusión y el desorden.
 56 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
Transmite, igualmente, una filosofía de cambios mínimos, alejada
de procedimientos milagrosos e instantáneos cuyo denominador
común es que el paciente no tendrá que esforzarse para cambiar. Por
el contrario la filosofía del cambio mínimo implica que tendrá que
cumplimentar, con más o menos esfuerzo, toda una serie de eta-
pas hasta llegar a la consecución del objetivo final. El que las etapas
guarden entre sí una relación de cambio mínimo asegura que el
esfuerzo sea, igualmente, mínimo y que por lo tanto no exista una
justificación para el no-cambio. De esta forma nos aseguramos que
sea el paciente, con su esfuerzo, el actor de su propia transfor-
mación.
Definir cuál será la situación a partir de la cual el paciente se
considerará «curado» sirve, igualmente, como un procedimiento
para evaluar la magnitud del cambio. Por un lado tenemos la línea
base y por otro la meta final, entre ambos se traza el programa de
tratamiento, los sucesivos avances en el programa se traducen para
el paciente (que de esta forma ve cómo el cambio es posible) y
~ara el terapeuta (que de esta forma se orienta con respecto a lo que
tiene que hacer) en posiciones diferentes entre ambos puntos que
indican la magnitud del cambio. Además contratado un cambio final
su consecución funciona como un mecanismo de cierre del trata-
miento evitando prolongaciones inútiles y costosas.
1.3. Tipo de cooperancia del paciente-familia (forma de colabora-
ción con la terapia)
Objetivos
- evaluar la capacidad de cambio del paciente;
- ayudar a diseñar el tipo de cambio apropiado para una familia
concreta.
El concepto de cooperancia se debe a De Shazer (1986 y 1987),
uno de cuyos méritos es haber obtenido una buena operacionaliza-
ción clínica de cómo puede el terapeuta trabajar sin utilizar el
con~~pto de resistencia. La cooperancia evalúa la manera en que la
famiha coopera con la terapia, es por lo tanto una medida de su
capacidad de cambio y del tipo (o estilo) de cambio que utiliza. De
Shaze~ habla de tres tipos de colaboraciones: coopera literalmente;
es decir, se le señala que haga algo y la familia lo hace tal y como se
le ha pedido. De Shazer sugiere seguir pidiendo cosas directamente.
U\ EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 57
Coopera transformando la tarea; el terapeuta pide algo y la fami-
lia hace otra cosa y cambia su situación. En estos casos se han de
ofrecer tareas que sean fácilmente modificables.
No coopera. Son dos las situaciones de no-cooperación. La pri-
mera cuando el terapeuta pide que se haga algo y no se hace y
además no se produce cambio y la segunda cuando el terapeuta pide
que se haga algo, se hace otra cosa y no se produce cambio. En estos
casos el terapeuta ha de connotar positivamente la secuencia sinto-
mática y no ofrecer tarea que implique cambio alguno.
Como se advierte la información sobre la cooperancia es funda-
mental a la hora de diseñar el tipo de intervención (y en cierta
manera la forma en) que se va a impartir.
1.4. Estrategias que sirvieron para resolver el problema
Objetivos
- identificar aquello que el paciente ha venido haciendo y que ha
servido para resolver (o al menos atenuar) sus problemas.
El presupuesto que manejan autores cercanos a De Shazer (Hud-
son O'Hanlon y Weiner-Davies, 1989) es que los pacientes por lo
común siguen una serie de estrategias que les sirven para controlar
total o parcialmente sus síntomas. La terapia es el lugar donde tales
estrategias que no utilizan, bien porque las olvidan, bien porque se
exasperan de tener que utilizarlas constantemente, se identifican,
afianzan y amplían.
1.5. Soluciones intentadas
Objetivos
- definir qué solución ha venido utilizando la familia para tratar
de resolver el problema;
- establecer qué es lo que el terapeuta no debe intentar;
- orientar el tipo de intervención a utilizar (por lo común aque-
lla que invierte la solución intentada por el paciente).
El MRI (Fisch et al., 1984) habla de varias soluciones intentadas:
 59
. ~· ··~n., , r ...vv~A:S t:N TERAPIA FAMILIAR LA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR

l. Forzar algo que sólo puede ocurrir espontáneamente: en proble- 1_6 _ Secuencia sintomática
mas como insomnio, rendimiento sexual, tics, dolores de cabeza, tarta-
mudeo, etc., el paciente puede llegar a crear el síntoma si trata delibera- Objetivos
damente de conseguir un funcionamiento correcto. En todos los casos el
. d d etas dentro del cual
- delimi_tar el encadenami~:~so:ti~~~ a~(y es sostenido por el)
problema puede remitir si se le convence para que cese en el intento
deliberado por provocar algo (como el dormirse) que sólo puede surgir aparece el smtoma y que se sup
espontáneamente.
IL Dominar un acontecimiento temido aplazando su ejecución: den- síntomda; -d· , l sera' la conducta susceptible de cambiar con ma-
tro de este grupo suelen estar los clientes aquejados de terrores o
- ec1 i r cua
ansiedades ligadas a ciertas situaciones como los exámenes, Las relacio- yor facilidad; . encias a las que está sometido
- tratar de identificar 1as mcongru
nes interpersonales, fobias, etc. En estos casos el cliente trata de contro-
lar su ansiedad posponiendo indefinidamente el contacto con el estímulo cada miembro de la familia.
que la provoca, o bien espera a sentirse preparado para ello; el problema . enación de conductas de todos los
es que nunca se siente suficientemente preparado. La secuencia des~~be la conca~a cual a arece el síntoma. A partir
111. Intentar llegar a un acuerdo oponiéndose (o coaccionando) a la miembros de~ª- ~mtha d~ntrlo de lanteam~ntos sistémicos, basta~a
otra persona: esta solución es típica de los conflictos interpersonales que de esta defimc1on y segun os p d tas para que todas las demas
para resolverse necesitan la colaboración de las dos partes; ejemplos elegir y cambiar una de las ~on u~iliza para conocer únicamente
podrian ser los problemas entre esposos, entre padres y adolescentes, cambiaran. A veces la secuencia_se sirve ara estudiar otros tipos
entre compañeros de trabajo, etc. Son situaciones en que una de las dichas conductas. En_otr~ º~:{on~~ 980) : Madanes ( 1981) la han
e ~:fine el poder. Característicamente
0
partes sermonea a la otra para que se le trate con el debido respeto, de fenómenos; por e1em?
como si tuviera algún tipo de superioridad moral. El otro se siente utilizado para conocer comos . 'a de dos formas mutuamen-
humillado y reacciona desafiando, lo que provoca un nuevo sermón , quien porta ~l síntoma define¡ su 1e~arq~~ significa que se halla, al
peticiones de reconocimiento de la superioridad, más coacciones y más te incompatibles; estru~tura men; ;aJ·o de una misma persona. La
desafío. El problema suele complicarse cuando la persona que tiene el mismo tiempo, por enc1~a Y. ~or e
presunto poder no termina de ejercerlo y tan sólo amenaza, pero no figura 4 ejemplifica la s1tuac1on.
cumple lac; amenazas.
IV. Tratar que una persona acepte voluntariamente someterse a Fig. 4 . Concepto de secuencia.
otra: en la consulta son típicas las expresiones del tipo: • me gustaría que (Fuente: Haley, 1976.)
hiciera tal cosa, pero me gustaría más que saliera de él (ella)». Son casos
en los que existe cierta aversión a pedir algo que suponga un esfuerzo a Mala conducta N
otra persona porque puede tomarlo como coacción; el siguiente paso es Ab = N ----::> Inhibición madre

l
procurar organizar las cosas de tal manera que surja espontáneamente
aquello que se podría haber pedido directamente. La comunicación
entre quien organiza el ambiente y quien se supone que ha de compor-
tarse espontáneamente se convierte en algo indirecto y profundamente
perturbado. Peticiones indirectas son respondidas de forma igualmente Unión M-N ProtestaS Ab
indirecta. En el fondo lo que ocurre es que una persona trata que la otra Recriminaciones ~~'----

se le someta a la vez que niega que está realizando tal maniobra.
V. Confirmar las suposiciones del acusador mediante la autodefen-
sa: en estos casos se da la sospecha de que alguien realiza un acto
considerado como sancionable: alcoholismo, infidelidad, delincuencia,
etc. Típicamente uno de ellos acusa al otro y éste responde con disculpas
y una defensa que, desgraciadamente, sirve para confirmar las sospechas
del acusador, lo que produce un reforzamiento de la acusación y una
nueva autodefensa.
coalición
Ab: Abuela; N: nieto; M: madre;
, - de las familias uniparentales,
En la se~uencia de la figura, t:p~~= familiares) se ve sujeta a dos
la nieta (e igualme1?"te el r~sto d son mutuamente excluyentes: en
definiciones de su 1erarquia que tá or encima de la madre, pero
virtud de su alianza c~~ ~a adbueh~~ es tfpor debajo de ella. Desde el
en virtud de su cond1c10n e t]a es

60 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
punto de vista de Haley ( 1980), la terapia ha de tener como objetivo
fundamental reinstaurar una definición congruente del poder.
Además de la definición del poder, la secuencia ilustra otras
incongruencias. Por ejemplo la madre se ve sometida a dos tipos de
órdenes mutuamente incompatibles: «hazte cargo de tu hija» y, cuan-
do se hace cargo, «lo estás haciendo mal, déjame a mí». La abuela
también está sujeta a dos posturas incompatibles: estar en coalición
con la nieta y verse postergada en las situaciones sintomáticas.
Probablemente todas las personas envueltas en secuencias en las que
se contiene un síntoma, estén sometidas a oscilaciones de conducta.
No es que dichas oscilaciones sean «anormales» son «normales»
preciso es decirlo. Lo que ocurre es que en las sec~encias sintomáti:
cas esas oscilaciones y las correspondientes demandas que originan
son tan contrapuestas que se hacen incompatibles con el equilibrio
de todos.
La secuencia muestra un patrón de conductas circular. En el
ejemplo de la figura 4, el sistema de conductas se termina por
mantener a sí mismo: empezando de un modo arbitrario (un círculo
no tiene un punto que sea su origen) la coalición abuela-nieta es
seguida por la retirada de la madre, esta inhibición provoca una
conducta sintomática, la abuela protesta porque, por ejemplo, para
su edad ya resulta demasiado hacerse cargo de los problemas de
la nieta, ello hace que la madre tome las riendas del control de la
conducta de la hija, su forma de educar es criticada por la abuela que
forma una coalición con la nieta y el círculo vuelve a dispararse de
nuevo.
J. 7. Mapa de relaciones familiares
Objetivos
- señalar quiénes están implicados más directamente en el pro-
blema del paciente;
- definir el tipo de relación que media entre los miembros de la
familia en términos de alianza y exclusiones;
- evaluar la presión que las familias de origen (::¡ otros sistemas,
como los asistenciales) ejercen sobre la que tiene el problema;
- definir la naturaleza de los límites intra y extra-familiares;
- evaluar la posible respuesta a una intervención de quienes
están implicados en el problema.
Dentro de la TF el mapa de relaciones o genograma se viene
utilizando de modos muy diversos. Se trata de un instrumento que
LA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 61
;irve para dar una imagen plástica de la información de_l~ que
iisponemos. Se utiliza por tanto como una forma de resumir mfor-
nación. La figura 5 puede servir como ejemplo.
Fig. 5. Ejemplo de genograma (mapa de relaciones).
Abuela (+ ) T A b uelo (+)
2 meses 75T75,
Abuelo Abuela
marcharon de casa
reciente mente
Padre Madre
47·SUS labores
SS-industrial
hija 2· 17
PI-21 hija 1-19
hijo. 25
estudia Magiste rio cou
estudia Arquitectura asiste nte social
A partir de este uso básico, el genograma permite realiza: hipóte-
sis de segundo nivel que sólo se revelan cuando aparece_la mfonna-
ción de varias generaciones (tres normalmente). Resumiendo pode-
mos decir que esa información suele ser de varios tipos: ..
Primero, relación que media entre los miembros de la fam_1l_ia,
sobre todo el esquema de alianzas y exclusiones. En las fam1has
patológicas la relación entre dos suele interpre~rse por e_l resto
como un síntoma de exclusión. Conocer las ahanzas eqmvale a
conocer las relaciones sanas y de conflicto. Interesa sobre todo las
alianzas intergeneracionales (las que se dan entre miembros de dos
generaciones diferentes) y las rel~ciones entn~ los cónyuges. En el
primer caso, porque las alianzas mtergenerac10nales provocan dos
consecuencias perversas: la persona de menos status ve elevado su
poder sobre sus pares, lo que es resentido por .éstos; y porque. la
lealtad hacia el aliado termina por entrar en conflicto con las propias
necesidades evolutivas (estar a disposición de uno de los padres
dificulta crear vínculos sólidos fuera de la familia) .
En segundo lugar, resulta importante conocer las relaciones en-
tre los esposos porque sus conflictos tienen dos efect~s: h~~en que
los hijos sean proclives a mediar para forzar una reconc1hac1on y que
los cónyuges se busquen aliados para vencer al otro esposo.

62 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
Segundo, naturaleza de los límites entre los subsistemas dentro
de la familia (intra-sistémicos) y de la familia, como un todo, con e l
medio (extra-sistémico). Hablar de los límites es otra forma de seguir
hablando de las relaciones. Como Minuchin (1977 y 1981) ha hecho
notar los límites tienen el doble carácter de lugar de separación
(individualizan un grupo frente al medio) y de intercambio (es el
lugar donde se produce el contacto entre dos sistemas). Se viene
hablando de tres tipos de límites: porosos, en los que priman los
valores del grupo sobre los individuales, se da una excesiva intrusión
de unos miembros en otros y sobre-reactividad; rígidos, en los que
priman los valores individuales sobre los del grupo, hay poco contac-
to entre los individuos y los subsistemas; finalmente se habla de
límites normales, que cumplen la función de ser membrana permea-
ble que permite el paso de la comunicación, y crear un ámbito
propio a individuos y a subsistemas.
I.8. Juego familiar
Objetivos
- determinar el sistema de relaciones, creencias y valores histó-
ricos de la familia dentro de los cuales aparece el síntoma;
- determinar el papel que juega el síntoma dentro de ese sistema
de relaciones, creencias y valores fami liares.
El juego fami liar es una versión más compleja de la secuencia, su
definición incluye, además de los patrones de conducta, las relacio-
nes, creencias y valores que se reiteran en la familia a lo largo del
tiempo y que a traviesan generaciones determinando los papeles y las
conductas de los sexos y de las personas. Cuando esa distribución
deja de ser adaptativa y, no obstante, trata de mantenerse puede
surgir un síntoma. A veces, el Juego no es a lgo heredado sino que se
crea con la nueva familia y en su devenir evolutivo.
La Terapia Familiar ha tenido desde sus comienzos una suerte de
fascinación por este concepto. La teoría del Doble Vínculo (Bateson
et al., en Jackson, 1966) fue, en su momento, el ejemplo más brillan-
te y conspicuo. Hoy, quizás, el modelo de juegos de las familias
esquizofrénicas de Mara Selvini ( 1990) constituye un ejemplo de esta
tendencia. El cuadro 5 recoge dos tipos de juegos de la a utora ci-
tada.
La caracterización de las familias en términos de juegos ha sido
uno de los intentos de la Terapia Familiar por desvincularse de la
LA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 63
Cuadro 5. Ejemplos de juegos familiares
(Fuente: Selvini Pallazzoli et al., 1990.)
1. Juego de las familias psicóticas
1. Impasse de la pareja conyugal: los padre~ est~n en u~ enfrentamiento
crónico que ninguno de los dos gana (de ah1 el impasse),
_ en esta lucha entre los dos hay un provocador activo y otro pasivo;
_ el hecho de que la lucha de la pareja termine en impasse parece
apuntar a la necesidad de evitar una escalada; . .
_ el enfrentamiento crónico no significa que la pareja se odie.
2. Intromisión del hijo en el juego de la pareja: el hij? comete ~l error de
pensar que quien tiene el rol activo (pr~vocador ~cuvo! es ~uien gana Y
quien tiene el rol pasivo (provocador pasivo) es quien pierde,
_ el hijo entra en coalición con el provocador pasivo, est~- coali~ió~ es
en parte espontánea y en parte debi_da a los juegos de seduccion (+ msuga-
ción) por parte del provocador pasivo;
_ el hijo no deja por ello de admirar a quien juega el rol de provocador
activo.
3. Conducta inusitada del hijo: de forma paulatina el hijo de~cub~~ que su
alianw con el provocador pasivo no inclina la balanza de la s1tuacion entre
sus padres, por lo que decide pasar ~ la acción y enseñar al provocador
pasivo cómo tiene que derrotar al activo.
La conducta que elige supone una señal de independencia que resulta
aterradora para los padres. ..
4 El viraje del presunto aliado: la conducta extremada del h1JO ~r~~·oca que
a~bos padres se unan contra él, lo que es tomado como una tra1ci.on por el
hijo que esperaba que el padre pasivo le ayudara en su enfr~ntam1ento con
el activo tal y como se le prometió (aunque .d~ forma ambigua)_. ..
~ Eclosión de la psicosis: consumada la tra1c1ón del padre pasivo, e.l ~-lJO
~~frenta una situación emocionalmente compleja: de~resión_ por la traic10n;
sensación de impotencia, furia destructiva y un angustioso afan de venganza.
Educado en un contexto de aprendizaje de constante lucha entre los
padres, no concibe la posibilidad de sentirse derrotado: s~ entr~da en el
·uego no admite abandonos; su respuesta será aumentar la mte~si?~d de la
~onducta inusitada, la escalada desemboca en la conducta psicot1ca que
finalmente, piensa, le dará el triunfo sobre los padres. . , . ..
6 Estrategias basadas en los síntomas: cuando la conducta ps1couca del hiJO
s~ ha hecho crónica, ambos padres se oponen subter~eamente a un
cambio de statu quo. Ambos han elaborado una estrategia fun~a~. en el
presupuesto de que nada va a cambiar y que el síntoma persistJra Y se
comportan para mantenerlo.
 64 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
2. Juego de las familias anoréxicas
1. La s~tuación parte de una provocación entre los padres que desembo-
ca en un impasse.
2. La hija anoréxica se implica precozmente en el juego de los padres.
En la infancia, la implicación se da de dos maneras:
. grupo A: la futura anoréxica tiene con su madre una relación de someti-
miento, suele ser _I~ confidente de los sufrimientos que le inflige el marido y,
a menudo, la fam1~1a extensa. ~ hija siente compasión por la madre aunque
es ra~o ~ue la estime. &ta s1tuac16n confiere a la hija un sentimiento de
su~~no~dad moral con respecto a los demás miembros de la familia y cierto
pnVIleg10 en su relación con la madre, cosa que Je da fuerzas para imponer-
se la obligación de ser intachable;
g~upo B: la ~tura anoréxica siempre fue la preferida del padre, quien la
considera parecida a él y aprecia sus cualidades. La hija también admira al
padn~, _lo cree superior a la madre y encuentra injustificadas algunas de las
c~md1c1ones que la madre le impone. En esta fase la hija no actúa contra
nmguno de los padres, mantiene una posición equidistante.
3. Adole~cencia: ocurren hechos que hacen cambiar la percepción que Ja
muchacha Uene de su padre. Se dan, igualmente, dos situaciones:
grupo A: la hija descubre que su madre, no obstante manifestar sus
p:eferencias por ella, en realidad prefiere a otra persona (otro hermano, por
ejemplo).
Al sentirse abandonada se inclina del lado del padre se inaugura así un
periodo de intensas seducciones mutuas. Descubre en 'su padre el mismo
abandono que ella siente. Secretamente le gusta.ria ver al padre tomar una
postu~ de mayor firmeza frente a la madre. Por su parte el padre hace saber
a la h11a lo gravosa que resulta para él la madre y que sólo por amor a la paz
no hace nada;
grupo B: con la llegada de la adolescencia el vinculo de seducción se
~cr~cie~~ hasta extremos enojosos. Se aumenta, igualmente, el círculo de
msugac1on mutua.
4. En este contexto se produce la decisión de seguír una dieta;
~po ~: abandonada por la madre e instigada por el padre, la futura
~ac1ente s1e~t.e la nece~idad de diferenciarse de la madre, experimenta
incluso avers1on ante la idea de parecerse a ella. Toma una decisión que no
~e ade_cua al _modelo de la madre y sí al modelo cultural vigente con Ja
mtenc16n de independizarse y sentirse mejor;
grupo ~: la dieta pasa enseguida a ser una protesta contra la madre.
Contranamente a lo esperado por la hija su decisión comienza una
espiral entre padre-m~dre-hija que refuerza el juego parental y que, por Jo
tanto, hace que la hija se hunda en la trampa. La madre siguiendo su
LA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMIUAR 65
conducta intrusiva trata de controlar la dieta; el padre trata de aplacarla y
renunciar a todo, como siempre, mientras que en la hija crece la rabia y las
ganas de oponerse exacerbando la abstinencia. La actitud del padre, al que
la hija ve cada vez más cobarde e incapaz de seguir su ejemplo (enfrentarse a
la madre), activa la iniciación de la huelga de hambre. La hija se siente
defraudada por el padre, que le ha mentido y es incapaz de ver que el padre
trata de no comprometer más la relación con su cónyuge.
5. Desencantada por el padre la hija comienza a cambiar sus sentimien-
tos hacia él, transformándolos en rencor y desprecio. Disminuye su ingesta
hasta extremos ridículos.
6. &trategias basadas en el síntoma: la PI ha descubierto el poder que le
otorga el síntoma que le permite alcanzar el status que tenía en su infancia y
adolescencia.
Con el correr del tiempo los padres elaboran sus propias estrategias
basadas en la creencia de que el problema persistirá, lo que implica que si
abandonara el síntoma se encontraría con la oposición de alguien.
nosología psiquiátrica. La intuición que late detrás de este concepto
es que los distintos trastornos mentales se corresponden con diferen-
tes configuraciones de relaciones, de mitos, de valores, de patrones
conductuales (secuencias), de comunicación, etc., familiares que
crean el contexto de aprendizaje a partir del cual aparece un sínto-
ma. Esta tesis, nacida de la observación clínica, ha recibido un cierto
apoyo empírico.
Basta leer los dos ejemplos del cuadro 5 para caer en la cuenta de
que el problema con los juegos es que su complejidad los hace
difíciles de identificar. Aún más, los medios técnicos para su evalua-
ción, el sistema de preguntas circulares, son sofisticados y difíciles
de manejar por la generalidad de los terapeutas; por otra parte exige
una postura del terapeuta ante la familia basada en habilidades
difíciles de poner en vigor: se le pide que indague temas muy culpa-
bilizantes sin culpabilizar, que mantenga una postura de compren-
sión y a la vez de firmeza en la meta de desentrañar el juego. Es
probable que sólo terapeutas muy entrenados sean capaces de aunar
tales habilidades y encontrar el tono de sinceridad y absolución que
entraña desvelar el juego familiar tal y como Mara Selvini et al. ( 1981
y 1990) lo presenta.
La autora italiana entiende hoy el juego en términos de la trama
emocional a partir de la cual se desarrolla el síntoma psicótico;
siendo labor del terapeuta perseguir cómo ese esquema formal se
66 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
LA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 67
singulariza en cada familia concreta. Su revelación es un paso im-
prescindible para la curación, aunque no la garantiza. 4. La familia con hi- Aumento de la flexi- a) cambio de las relaciones padres-
jos adolescentes bilidad para permi- adolescentes para permitir al hijo en-
tir la independencia trar y salir del sistema;
1.9. Momento del ciclo evolutivo de los hijos b) refocalización en los problemas
maritales y parentales de los períodos
Objetivos medios de la vida;
e) comienzo de las preocupaciones
- identificar la naturaleza de la tarea evolutiva (y sus problemas por la generación mayor.
inherentes) en la que se halla inmersa la familia; S. Emancipación de Aceptación de múl- a) renegociación del sistema marital
- identificar el tipo de habilidades (recursos) que la familia ha los hijos y períodos tiples entradas y sali- como diada;
tenido que desarrollar para resolver la tarea evolutiva. posteriores das del sistema fami- b) desarrollo de una relación de adul-
liar to a adulto;
e) realineamiento de las relaciones
El tema del ciclo evolutivo y su utilización en la terapia constitu-
para incluir a la familia política v a
ye otro de los tópicos que más fascinación despierta entre los profe- los nietos; -
sionales. El lector interesado queda remitido a la lectura de dos d) afrontamiento de las enfermeda-
obras sugestivas sobre la materia (Carter y McGoldrick, 1989; Pitt- des y muerte de los padres (y abue-
man, 1987). los).
Lo cierto es que no toda la casuística del ciclo evolutivo familiar 6. La familia en las Aceptación del cam- a) mantenimiento del funcionamien-
se utiliza para la evaluación. Desde el punto de vista de la terapia últimas etapas de la bio de roles genera- to e intereses propios/ y de la pareja a
parecen ser cuatro los temas que más se tienen en cuenta: vida cionales pesar del declinamiento físico; explo-
ración de los nuevos roles sociales v
1. Tarea evolutiva y recursos para cumplimentarla. El cuadro 6 familiares; -
sintetiza una de las posibles divisiones en fases del ciclo evolutivo b) apoyo para un rol más central de
las generaciones medias;
que se ha hecho popular en el campo de la Terapia Familiar. e) ganar espacio en el sistema para la
sabiduria y la experiencia de la vejez,
Cuadro 6. Fases del ciclo evolutivo familiar: apoyar a la generación más mayor sin
(Fuente Carter y McGoldrick, 1980.) sobrecargarlos;
d) afrontamiento de la muerte de un
Estadio del ciclo Proceso emocional Cambios de 2.0 orden en el status fa. esposo, hijos y otros parientes, prepa-
familiar de transición: miliar requeridos para el desarrollo ración para la propia muerte. Revi-
principios sión e integración de la vida.
l. Entre familias: Aceptación de la se- a) diferenciación del self con respec-
joven adulto no- paración padres-hi- to de la familia de origen; La idea es que en cada fase ha de realizarse una tarea y que cada
emancipado jos b) desarrollo de las relaciones con tarea supone la necesidad de desarrollar una serie de habilidades
los iguales:
que hagan posible su cumplimentación. Remitiéndonos a la primera
e) afirmación del self en el trabajo.
parte del cuadro 6, las tareas serian las siguientes:
2. Unión de las fa. Compromiso con el a) formación del sistema marital;
milias a través del nuevo sistema b) realinearniento de las relaciones
matrimonio: la pare- con las familias extensas y amigos - joven adulto no-emancipado, tarea: creación de relaciones de pare-
ja recién casada para incluir a la esposa/ o. ja y con sus pares, ingreso en el mundo profesional. Habilidades de
relación social y competencia profesional;
3. La familia con hi- Aceptación de nue- a) reajuste del sistema marital para - formalización de la relación, tareas: definición de las pautas de
jos jóvenes vos miembros en el hacer espacio a los hijos;
relación (grado de intimidad emocional, pautas sexuales y roles a desem-
sistema b) creación de los roles parentales;
e) realineamiento de las relaciones peñar por cada miembro de la pareja). Habilidades requeridas: de comu-
con la familia extensa para incluir los nicación, de negociación;
roles de los abuelos. - el mat1imonio con hijos, la tarea tiene que ver con su c uidado y
crianza, hacer «Sitio» en una relación de dos para un tercero, nueva
68 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
definición de los roles que va a desempeñar cada padre con los hijos.
Habilidades: parentales, de comunicación y negociación;
- el matrimonio con hijos adolescentes, tareas: flexibilización de las
normas familiares, delegación de funciones en el hijo adolescente. Habi-
lidades parentales: de comunicación y negociación;
- emancipación de los hijos, tareas: permitir la marcha de los hijos,
retomar la relación de pareja. Habilidades: asumir el impacto de la
marcha (duelo), de negociación y comunicación;
- últimas etapas de la vida, tareas: cambios de roles generacionales,
búsqueda del sentido de lo realizado en la vida, afrontar la propia muerte
y/o la de la pareja. Habilidades: de negociación, comunicación, cierta
capacidad de los hijos para transmitir a sus padres lo que de bueno han
recibido de ellos, capacidad de los padres para buscar significados a sus
vidas (habilidades de introspección).
Muchos autores del ciclo evolutivo, e igualmente la Terapia Fami-
liar en su conjunto, otorgan una importancia decisiva a la fase de
emancipación de los hijos. Este momento es especialmente conflicti-
vo porque confluyen cuatro conjuntos de problemas arduos de resol-
ver desde el punto de vista emocional: el despegue de los hijos (en la
segunda generación), la necesidad de prodigar cuidados a los abue-
los que ya suelen haber empezado su deterioro, seguir atendiendo la
vida profesional que en este momento suele ser intensa y retomar la
relación de pareja al desaparecer la función parental.
Los trastornos mentales pueden entenderse como un fracaso en
cumplimentar una tarea evolutiva y el desarrollo de las habilidades
específicas ligadas a la tarea (Haley, 1985). En vez de lo nuevo
aparece un síntoma; en este sentido todo síntoma implica un proce-
so evolutivo detenido.
Conocer el momento del ciclo evolutivo familiar implica conocer
el tipo de tarea y las habilidades que presuntamente han tenido que
desarrollar. De igual manera, conocer las tareas y habilidades de lo
que podíamos denominar (evitando un juicio peyorativo) «ciclos
alternativos», por ejemplo divorcio y familias reconstituidas es,
igualmente, definitivo a la hora de orientar el tratamiento hacia unos
contenidos concretos y no a otros.
Desde el punto de vista de la evaluación suele tenerse en cuenta
una perspectiva evolutiva intergeneracional que engloba el momen-
to por el que están atravesando tres generaciones: abuelos, padres y
nietos, ya que, en realidad, las tres generaciones tienen tareas que
interfieren entre sí.
2. Los denominados «ritos de paso» son otros de los conceptos
que se manejan con profusión. El término alude a determinados
LA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 69
procedimientos culturales que fa~ilitan la transición de un momento
del ciclo evolutivo al siguiente. La idea es que la violación de tales
procedimientos puede suponer la aparición de trastornos. Por lo
demás dichas pautas culturalmente establecidas pueden utilizarse
como programas de tratamiento con pocas modificaciones. El cua-
dro 7 recoge uno de los programas mejor definidos e inspirados en
ritos culturales de paso.
Cuadro 7. Programa basado en un rito de duelo.
(Fuente: Hart y Goosens, 1987.)
Los rituales terapéuticos de duelo comprenden 3 fases: preparación,
reorganización y finalización.
EVALUACION
- debe evaluarse si es sólo un miembro o son varios (o toda la familia)
los que tienen problemas de duelo;
- debe evaluarse si estamos ante un síndrome de duelo grave o inespera-
do, o por el contrario la muerte era esperada;
- debe investigarse si ciertos objetos (los llamados objetos vinculares)
son reverenciados por el PI (o la familia) y qué función están cumpliendo.
Normalmente estos objetos sirven para crear la ilusión de que el que murió
sigue viviendo;
- la fase acaba con un contrato preliminar para el tratamiento que
confirma el acuerdo entre paciente(s) y terapeuta.
l. FASE PREPARATORIA: el terapeuta explica cómo se llevará a cabo la
terapia. Es importante determinar si el PI está muy motivado para una tarea
que será emocionalmente ardua;
- la fase termina cuando se suscribe un contrato definitivo en el que se
especifica la naturaleza del ritual de duelo y el tipo de trabajo que se hará de
forma conjunta;
- la terapia se desarrolla a razón de una entrevista por semana, siendo
posible llamadas telefónicas siempre que exista necesidad.
2. FASE DE REORGANIZACIÓN: es la fase en que se trabaja la parte más
dolorosa y traumática. El cliente experimenta una gran desesperación y
depresión, llegando a pensar que su vida no tiene sentido sin la persona
muerta y que ésta ocupará siempre un lugar central en su vida;
- durante esta fase algunos rituales delinean el tránsito del período de
duelo a la vida normal. Por ejemplo, el cliente puede encender una vela
como recuerdo, puede abstenerse de comer carne, de relaciones sexuales,
de tomar alcohol, de participar en situaciones placenteras, etc.;

70 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
- para que la fase de duelo siga su curso, el terapeuta puede pedir al
cliente que coleccione ciertos objetos simbólicos que le unan a la persona
muerta. Algunos de ellos (objetos vinculares) ya se han prestado al terapeuta
para su custodia en la fase preparatoria. Se pide al cliente que en esta fase dé
a los objetos una importancia mayor: ha de ponerlos en un sitio más visi-
ble;
- el cliente puede, igualmente, crear cosas (esculturas, dibujos, poemas,
historias, etc.) que sirvan como símbolos del vínculo;
- la carta continua: la forma más simple de crear ese vínculo es escribir
una carta de despedida. La estrategia es especialmente adecuada para pa-
cientes con un síndrome grave, de esta forma tienen la posibilidad de
expresar sus sentimientos ambivalentes hacia el muerto. Se escriben tantos
cuadernos como personas muertas. También es posible escribir en hojas
diferentes los distintos sentimientos. El paciente debe escribir todos los días,
o al menos 3 días por semana, en una hora prefijada y durante 45' o 1 hora.
Si en algún momento no sabe qué escribir debe, no obstante, continuar
sentado delante del papel hasta agotar el tiempo acordado;
- el paciente debe escribir todos los sentimientos que tenga hacia el
muerto, tanto los positivos como los negativos. Una señal de que el proceso
está tocando a su fin es que la preocupación por el muerto se hace menos
.
intensa y que reemerge la que tiene por las personas y las cosas presentes.
3. FASE DE FINALIZACIÓN: consta de tres partes: ceremonia de despe-
dida, rito de pureza y rito de reunificación;
- es el momento de ejecutar una ceremonia de despedida que toma la
forma de enterramiento o cremación. Resulta apropiado limpiar los objetos
coleccionados y hacer una selección. Algunos tendrán que desaparecer
como una forma de reducir su poder y finalizar el contacto con ellos;
- después de la ceremonia de despedida el cliente puede realizar un rito
de pureza (por ejemplo la toma de un baño), lo que marca la salida de la fase
de «transición». La entrada en la «vida normal» puede simbolizarse con un
ritual de reunificación que puede tomar la forma de una comida especial
con los familiares y amigos del muerto;
- puede realizarse una sesión de seguimiento. Se anticipa al cliente que
podrán renovarse los sufrimientos en momentos significativos (cumpleaños,
aniversarios, etc.).
Algunos otros tópicos que también se conceptualizan en términos
de rituales son los siguientes: la necesidad de obtener el permiso de
los padres para casarse (en el caso de las familias reconstituidas ese
permiso se otorga por parte de los hijos); ciertas ceremonias forma-
les como el casamiento; otras menos formales pero que transmiten
que algo nuevo está sucediendo como las que simbolizan que el hijo
ha iniciado su independencia (o ya la ha completado), como el
Servicio Militar, el ingreso (o la graduación en) la Universidad, en
LA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 7t
determinados ambientes la puesta de largo, en otros la primera
noche del hijo fuera, etc.
3. La definición de la relación: ya hemos hablado en el punto 1
de la definición de la relación, conviene que precisemos aquí algu-
nas ideas. La relación es algo obviamente muy complejo, pero lo
cierto es que la Terapia Familiar circunscribe el tema a unos cuantos
aspectos: el contrato al que parece estar sujeto el vínculo (por
ejemplo, el llamado contrato matrimonial) y la ne~ociació~ de l':ls
pautas de intimidad, sobre todo en lo que se refiere a d1stanc~a
emocional y pautas sexuales (que se toman como una consecuencia
de la distancia emocional, no ocupando, por lo tanto, un papel de
especial relevancia).
El contrato alude a las razones implícitas y explícitas por las
cuales la pareja decide estar junta. Obviamente esas razones se
suscriben en un momento dado y sufren transformaciones, al punto
de convertirlo en inservible. Llegada esta situación o se suscribe un
nuevo contrato o la relación se deteriora. No tiene que ocurrir nada
especial, el contrato puede perder vigencia por el mero paso _del
tiempo. De hecho el ciclo evolutivo ofrece abundantes oportum~~­
des para que así sea. La definición de la relación alcanza su estab1h-
dad en el período anterior al nacimiento de los hijos. Después sufre
el impacto de incluirlos en la relación, también cambia la tarea,
ahora se trata de educarlos y cuidarlos. Surgen otros intereses, los
profesionales, que junto con los hijos tienen que compaginarse con
los de la pareja; profundos requerimientos de la pareja pueden
hacerse incompatibles con los profesionales y los de los hijos. Cuan-
do éstos se emancipan, si ambos padres tienen obligaciones profesio-
nales habrán de compatibilizarlas con retomar la relación, esta vez
sin hijos. Si sólo uno de ellos tiene una vida profesional (por lo
común ésta suele ser, todavía, muy activa) el otro cónyuge suele
aumentar su demanda afectiva (cambia la definición de la relación,
suscribe otro contrato) lo que para el primero puede ser disruptivo.
Se origina así una descompensación que Colapinto (1988) denomina
«familia a dos velocidades». No es el único ejemplo de desarrollo a
dos velocidades que se da en el ciclo evolutivo, en las familias
reconstituidas la nueva pareja también suele ir a una velocidad y los
hijos habidos en otro(s) matrimonio(s) a otra más lenta.
El denominador común de todas estas situaciones es que la pareja
tiene que re-definir su relación (y los roles que van a desempeñar
para el sostenimiento familiar) varias veces en el ciclo evolutivo.
Cada cambio en la definición implica una adaptación más o menos
costosa; el síntoma puede contemplarse como una alternativa de
menor coste.
72 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
4. Momentos centrípetos y centrífugos: la tarea evolutiva orien-
ta a la familia hacia dentro o hacia fuera de ella. Tareas centrípetas
son aquellas que centran el interés en el cumplimiento de una tarea
dentro de la familia, el ejemplo más conspicuo es la crianza de los
hijos. Por el contrario tareas centrífugas lo orientan hacia fuera
como por ej~mplo ~n el período ~e emancipación de los hijos. ' que peor efecto producen en la relación familia-institución. Mensaje
Res~lta :itil considerar las relac10nes entre síntomas (y en general
cualql.li~r. ~ipo de problemas) y momentos centrípetos y centrífugos.
La apanc10n de un problema fuerza a la familia a volver la atención
hacia sí misma; los problemas originan movimientos centrípetós. Si
el !11ºmento e.volutivo ~s. tambié1: centrípeto, hay que esperar que
qmenes necesitan atenc10n compitan entre ellos. Si el momento es
centrífuJ??· enton~es cabe encontrar dificultades para compatibilizar
la atenc10n al i:membr? con el problema y la necesidad de seguir
llevando una vida autonoma. Si el problema se ha cronificado la
familia suele pasar por las dos situaciones estabilizándose en la
segunda: cómo encontrar un lugar para el problema sin sacrificar el
propio desarrollo personal. En los casos de enfermedades físicas la
situación es la misma (González et al., 1987; Rolland, 1989).
1.10. Relaciones con las instituciones y fuentes de apoyo y
estrés
Objetivos
- definir el mensaje institucional que la familia está recibiendo·
- definir el grado de coordinación que existe entre las diferen;es
instituciones que estén realizando prestaciones;
- evaluar hasta qué punto la familia está obteniendo todo lo que
la institución puede ofrecerle;
- definir el juego (si lo hubiere) que media entre la familia y la
institución;
- evaluar la red social de la familia y la naturaleza de la relación
que establece con ella.
Las familias con problemas muy graves suelen tener contactos
con diferentes instituciones a la vez: el médico de medicina general,
el psiquiatra, el psicólogo clínico escolar, un asistente social, etc.
Estos ~últiples contactos generan problemas específicos que es
necesano tener en cuenta a la hora de evaluar, ya que algunos de
ellos pueden trabar su recuperación haciendo precisa una interven-
ción cuyo objetivo sea la relación familia-institución, intervención
que es previa al trabajo con el síntoma.
LA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 73
La lista de problemas a los que se presta más atención en TF
coincide con la de objetivos citada al comienzo de este epígrafe. El
primero de ellos es el mensaje institucional que la familia recibe.
Son los mensajes negativos y de marcado carácter culpabilizador los
del tipo: «si usted tiene un hijo delincuente (drogadicto, esquizofré-
nico, enurético, etc.) es porque no ha sabido educarlo (porque son
malos padres, porque se llevan mal entre ustedes, porque le sobre-
protegen, porque le tienen abandonado, etc.)», que flotan en el
ambiente socio-cultural, pero que también responden a puntos de
vista defendidos por algunas escuelas terapéuticas, son transmitidos
a los padres con buena, mala o inadvertida intención, deteriorando,
en el mejor de los casos, la relación. En el peor la familia genera un
juego que puede explicitarse de la siguiente forma:
1. El profesional convence a la familia de su carencia de recur-
sos como padres.
2. La familia delega en los profesionales, al parecer más cualifi-
cados, la responsabilidad de recuperar al hijo.
3. La delegación es interpretada por los profesionales como
abandono de sus obligaciones como padres y, por ende, como corro-
boración de problemas familiares de toda índole (singularmente,
mala relación entre ellos).
4. El profesional inicia, de nuevo, el ciclo de culpabilización y la
familia las respuestas de delegación.
Debe intervenirse rápidamente en este juego restituyendo a la
familia una imagen de personas dotadas de recursos.
Otro de los problemas que frecuentemente suele presentarse en
familias multi-problemáticas es la coordinación entre las distintas
instituciones que trabajan con ella. Coordinación necesaria para no
duplicar servicios o para evitar competencias o tratamientos antagó-
nicos. En ambas situaciones la intervención es delicada, se trata de
obviar las susceptibilidades que provocaría que otro profesional, con
el mismo status jerárquico, sea el que dicte qué es lo que tiene que
hacer cada institución. Para lo cual lo más prudente es que el
terapeuta convocante se limite a proveer el marco necesario para
que sea posible una discusión franca entre los profesionales y la
familia, de la que vayan emergiendo las áreas de competencia de
cada profesional y la necesaria coordinación.
Aunque con menos énfasis también suele evaluarse si la familia
consigue de la institución todo lo que ésta puede ofrecerle. Indagán-
dose hasta qué punto logran expresar su demanda en el lenguaje de
 LA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 75
74 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR

evaluaciones más complejas que incorporen más información y que

la institución, única garantía de que sea entendida y, por lo tanto, sa-
hacen más difícil el diseño de intervenciones y su impartición. El
tisfecha.
terapeuta debe permanecer en el nivel de evaluación que produzca
La Terapia Familiar, por un sesgo en el fondo incomprensible,
cambio.
evalúa de la red social tan sólo el papel que juega la familia extensa
6. El segundo paquete de información a evaluar comprende las
en el problema. A veces se toma en cuenta los amigos, pero olvida el
soluciones intentadas. El tercero la secuencia familiar y mapa de
papel del resto de la red primaria del paciente (el conjunto de
relaciones. El cuarto, y más complejo, incluye el juego familiar. El
personas con las que interactúa), quizás porque el papel que juega la
momento del ciclo evolutivo puede evaluarse en cualquiera de los
red social en el síntoma sea difícil de definir en términos de secuen-
tres paquetes citados.
cia o juego.
7. Lo primero a evaluar en familias con problemas graves y que
En la evaluación del grupo social del paciente la finalidad es
hayan recibido tratamiento en alguna institución (o en varias) y que
identificar si está funcionando como fuente de estrés o brinda alguna
a pesar de ello continúen en el mismo estado de gravedad, es el ítem
ayuda.
10, relaciones con las instituciones y fuentes de apoyo y estrés. Si la
información obtenida es relevante la primera intervención debe
incluir la rectificación del mensaje institucional que hayan recibido,
Reglas de utilización de las formas de definir el problema: lo
esta rectificación es, incluso, prioritaria al tratamiento del síntoma.
cierto es que, dada una familia, no es necesario evaluar los diez ítems
8. Evaluar significa conocer qué está ocurriendo, no qué se
citados. Puede resultar útil observar las siguientes reglas:
debe hacer. Para decidir la intervención es necesario distinguir entre
información relevante (lo que pasa) e información operativa (infor-
1. La forma en que la familia define su problema la sitúa, inme-
mación que define lo más importante del momento) y decidir sobre
diatamente, en alguno(s) de los niveles de evaluación citados.
la última.
2. El que la familia defina su problema en uno (o varios) niveles,
no significa que automáticamente la evaluación deba progresar en
Convendría hacer unas últimas precisiones sobre la evaluación
esos niveles. Debe hacerse:
en TF:
- si se decide que ese (esos) nivel( es) es el más importante en ese
momento y, además, es aquel que de modificarse haría que el cambio
1. No todos los problemas de los hijos se relacionan con proble-
resultase más económico en tiempo, esfuerzo del terapeuta y costo
mas de los padres entre sí.
emocional de la familia;
2. Reiteramos que los elementos de evaluación analizados son
- si el terapeuta logra una más rápida y profunda comprensión
entendidos como hipótesis sobre el funcionamiento familiar, con un
de lo que está sucediendo. El terapeuta debe conservar la libertad de
valor de utilidad y no de verdad. Lo que quiere decir que no reflejan
evaluar en un nivel e intervenir en otro si lo considera oportuno.
lo que la familia verdaderamente es o cómo verdaderamente funcio-
3. Con independencia de dónde sitúe la familia la definición del
na, sino más bien se limita a ofrecer un constructo teórico que refleja
problema, el terapeuta debe evaluar por lo menos los dos primeros
un esquema del funcionamiento real. Interesa tanto saber cómo
niveles: conducta sintomática (línea base), cambio mínimo y meta
funciona, como conseguir el tipo de información que permita dise-
final. Items que permiten una evaluación del cambio, además de
ñar el cambio.
ayudar a crear una intervención.
3. Obviamente cuando se elige una información en detrimento
4. Si la familia con su definición no hace una indicación contra-
de otra es necesario una labor de selección que haga coincidir lo
ria, el terapeuta debe evaluar un primer paquete de información que
evaluado con el constructo teórico que el terapeuta maneja. Este
incluye aquellos niveles que son más simples: conducta sintomática,
proceso de «acoplamiento» se realiza sobre la base de la información
cambio mínimo y metal final, cooperancia del paciente con la tera-
que denominaremos «indicios», término que tomamos prestado de
pia y procedimiento que ha venido sirviendo para resolver el proble-
De Shazer, aunque en el autor citado no tenga exactamente el mismo
ma. Información que ya permite crear una intervención.
sentido,que nosotros le estamos dando. La figura 2 (véase página 39),
5. Si la intervención creada a partir del punto 4 no cambiara la
aclara este proceso de filtrado de información. Si la evaluación se
situación del paciente, el terapeuta puede (y debe) moverse hacia
76 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
entiende en las dos acepciones que proponemos: como diagnóstico
(definición del problema) y como feed-back, está claro, como vere-
mos a continuación, que hay dos tipos de indicios: indicios orienta-
dores del diagnóstico e indicios del cambio.
11. La evaluación entendida como feed-back
Objetivos
- evaluar el grado de cumplimiento de la(s) tarea(s) encomenda-
da(s);
- evaluar el cambio realizado desde la última entrevista.
JI. J. Cumplimiento de las tareas
Objetivos
evaluación del grado de cumplimiento de la(s) tarea(s);
recabar información para recomendar nuevas tareas.
Una vez que la terapia está en marcha, el comienzo de la entrevis-
ta se dedica a conocer hasta qué punto se cumplieron las tareas y
qué efecto tuvieron sobre el síntoma.
La información que se recoge de ambos extremos tiene que ser
exhaustiva y muy específica: debe conocerse el grado de cumpli-
miento de la tarea (si todos sus detalles fueron respetados o se omitió
alguno, si costó o no costó, qué respuesta despertó tanto en quien
tuvo que ejecutarla como en los restantes miembros de la familia, si
necesitaron ayuda o no, etc.). Asimismo, es importante conocer el
grado de incumplimiento y sus razones. Por lo general, las interven-
ciones basadas en tareas son muy vulnerables a los impactos de la
vida cotidiana: una enfermedad leve, unas vacaciones, la visita de
alguien, un cambio en el régimen de vida, etc., bastan para influir
poderosamente en su grado de cumplimiento. En estos casos el
procedimiento a aplicar pasa por negociar con el cliente la adapta-
ción de la tarea a las nuevas condiciones y, una vez adaptada, tratar
de realizarla de nuevo. En cualquier caso la información sobre el
grado de cumplimiento es fundamental a la hora de diseñar nuevas
alternativas.
En ocasiones la(s) tarea(s) simplemente no se cumple sin excusa
alguna. Si, no obstante, se produce un cambio en la condición del
lA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 77
paciente, no hay problema. Si no se produjera cambio, entonces la
tarea no sirve y hay que cambiar bien la tarea, bien el nivel de
evaluación que estamos utilizando, bien las dos cosas. Lo que hemos
denominado reglas de utilización de las formas de definir el problema,
orientan el procedimiento a observar. En el siguiente capítulo volve-
remos sobre el tema de las tareas ineficaces.
II.2. Evaluación del cambio
Objetivos
- recabar información sobre el grado de cambio que se ha conse-
guido en el síntoma;
- identificar aquello que el paciente ha estado haciendo por sí
mismo para cambiar su situación;
- obtener información para poder diseñar nuevas interven-
ciones.
Hasta cierto punto la información sobre el grado de cambio ha de
desvincularse de la información sobre el cumplimiento de las tareas.
El cambio puede producirse ligado a una tarea o no, por eso lo
siguiente a preguntar es sobre el cambio producido en la situación
sintomática. La información ha de ser, de nuevo, específica y preci-
sa. La evaluación realizada en la primera entrevista de la conducta
sintomática, de los cambios mínimos y de las metas finales, nos
permitirá ahora evaluar la magnitud del cambio, así como orientar-
nos sobre qué tenemos que hacer a continuación y la distancia con
respecto al objetivo final. Si el cliente identifica el cambio ligado a la
tarea, será preciso preguntar en relación a qué parte. A continuación
se recomienda aquello de la tarea que resultó útil. Si la tarea por
entero sirvió, se vuelve a recomendar en los mismos términos, no
hay razón para tener que inventar algo nuevo cuando lo que se ha
venido utilizando resulta útil.
Si el cambio no se liga a la tarea se investiga de la forma más
precisa posible qué ha estado haciendo el paciente por sí mismo para
ayudarse (véase el punto 4 de los elementos de evaluación), hasta
conseguir el catálogo de estrategias que ha venido utilizando. Sobre
ese catálogo se monta la nueva intervención.
Si no se han realizado las tareas, ni se ha conseguido un cambio
por iniciativa del propio cliente, de nuevo ha de recurrirse a cambiar
las tareas, el nivel de evaluación o las dos cosas. Por supuesto,
también ha de contemplarse la posibilidad de un fracaso. En el
78 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR LA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 79

capítulo siguiente volveremos sobre el procedimiento a utilizar en Cuadro 8. Categorias y tipos de preguntas utilizadas
este último supuesto. en Terapia Familiar Sistémica.
(Fuentes: Penn, 1982; Tomm, 1988; Hudson O'Hanlon y Weiner-Davies,
1989; Perrone, 1990.)
4. Metodología de la evaluación, las preguntas en Terapia
Familiar Sistémica A. CATEGORÍAS DE PREGUNTAS

Categoria Función Efectos Efectos

Objetivos (en la familia) (en el terapeuta)

Lineales Orientar al tera- Transmiten una acti- Promocionan jui-

- obtener la mayor cantidad de información posible sobre el cios de valor
(¿Quién hizo peuta sobre el pro- tud critica.
funcionamiento del sistema familiar en relación con el síntoma, o qué cosa?, blema del cliente Definen el problema
con algún tema concreto; ¿cuándo?)
- obtener información lo más objetiva posible y que no sea
Circulares Orientar al tera- Transmiten acepta- Promocionan la
redundante para los propios familiares (que suponga una diferencia aceptación de la fa-
(¿Quién se peuta sobre la in- ción y neutralidad.
con respecto a lo que sabían previamente); preocupa teracción Liberan de culpa milia
- elaborar algún problema familiar; más por su
- colocar a los clientes en una posición tal que se perciban como depresión?)
agentes de cambio y con recursos.
Estratégicas Influir de forma Pueden sentirse mani- Pueden llevar a la
(¿Cuándo va directa para que el pulados. Pueden des- familia a una postu-
La relación de objetivos deja muy claro que no todas las pregun- a hacerse car- cliente tome parti- bloquear una situa- ra de oposición
tas tienen la función de obtener información. Preferentemente se go de su vida do por la solución ción
utilizan en tres sentidos: para evaluar, para elaborar un problema y buscar un que el terapeuta
(discutirlo con la intención de que se resuelva en algún grado) y para trabajo?) sugiere
crear en el paciente la imagen de una persona con iniciativas en Reflexivas Influir de forma Desencadenan refle- Hacen más creativo
relación con su trastorno. (Si su depre- indirecta xiones sobre el papel al terapeuta en ayu-
El cuadro 8 recoge una taxonomía de preguntas con el ánimo de sión desapa- de los pensamientos y dar a la familia en la
reciera de re- las percepciones de búsqueda de solu-
ofrecer al lector una imagen clara de su complejidad. La transcrip-
pente, ¿en qué los familiares en el ciones
ción de parte de una entrevista que recogemos al final de este problema y en su solu-
cambiarían
capítulo ejemplifica cómo se utilizan. sus vidas?) ción

Las preguntas pueden agruparse de la siguiente forma:

B. TIPOS DE PREGUNTAS
promoción de recursos: todas;
elaboración (cambio): 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13; l. Preguntas directas: elicitan secretos: ¿por qué cree que se deprime su
evaluación: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13. mujer?

2. Preguntas sobre palabras míticas

En realidad todas pueden encuadrarse dentro de las tres catego-
rías, lo que, en última instancia, depende de la intención del terapeu-
ta. También provocan otros efectos, como la creación (o el afianza-
miento) de la relación (en la medida en que preguntar sirve para
transmitir interés por el problema de alguien).
Sin embargo, el principal efecto de las preguntas es volver activo
al interpelado. El cliente se ve urgido a responder, movilizado a
- culpable: ¿quién se siente más afectado cuando mamá se siente culpa-
ble?;
comunicación: ¿quién es el que menos se comunica en esta familia?;
sexo: ¿quién es el más preocupado por la falta de sexo?
3. Preguntas por el problema (cada tipo de pregunta define el contexto de
una forma distinta y elicita distintos tipos de respuestas probables):
80 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
¿cuál es el problema ahora?;
¿qué es lo que quieren de mí?;
¿qué cambio desean ustedes?;
¿por qué están aquí?
4. Preguntas por coaliciones
sexo: ¿quién es el más contrariado por el problema sexual?;
drogas: ¿quién se siente más impotente por el problema?;
depresión: ¿quién es el primero en notar la depresión de mamá?
5. Preguntas por la secuencia
- ¿qué es lo que hace papá después de que coges un berrinche?, trata de
tranquilizarme hablando conmigo -cuando papá te tranquiliza, ¿cómo res-
pondes?, grito más -cuando gritas más, ¿qué hace papá?, etc.
6. Preguntas para comparar y clasificar
- ¿discuten papá y mamá más o menos, desde que nació tu hermanito?;
- ¿es la relación entre tus padres mejor o peor desde que murió tu
abuelo?;
- ¿quién de su familia fue el que más se alegró de que se casara con su
marido?
7. Preguntas sobre acuerdos de unos con otros
- ¿quién está de acuerdo con lo que ha dicho papá?
8. Preguntas sobre cómo un tercero ve la relación entre otros dos
- ¿es su hija menor la que pasa más tiempo con su mujer?
9. Preguntas de comparación entre subsistemas
- ¿quiénes agotan más a su esposa, los mayores o los pequeños?
10. Preguntas condicionales
si su hija se encontrara mejor, ¿podría usted trabajar?;
- si su marido no bebiera, ¿se deprimiría usted más o menos?
11. Preguntas explicativas
- ¿cuál es su explicación sobre (un problema)?
12. Preguntas inductivas: con 4 subtipos
1. Afirmativas: inducen la existencia de una creencia o de un estado afec-
tivo:
- ¿usted quiere decir que cuando está delante de la persona con la que
no puede hablar siente rebeldía?
2. Negativas: inducen la creencia de la no existencia de algún sentimien-
to o creencia:
- ¿usted no quisiera tener el sentimiento de cólera que tiene hacia los
otros?
LA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 81
3. Condicional: facilita un movimiento de cambio en el paciente:
- ¿Si se diera X, podría usted entonces hacer Y?
4. Pasado/anterior: inducen la creencia de que si las cosas hubieran sido
distintas se hubiera hecho algo (o se hubiera dejado de hacer);
- ¿si hubiera podido hablar con su madre, le hubiera dicho ... ?
5. Anticipativas: anticipamos un movimiento que estimamos que el clien-
te puede hacer de forma más o menos inminente, bien para prevenirlo, bien
para que se ejecute con mayores garantías.
13. Preguntas sobre recursos supuestos: se utilizan como intervenciones.
Promueven en el paciente una imagen de persona con recursos:
- en vez de: ¿ha tenido algún momento sin angustia (depresión, etc.)?,
debe preguntarse: descríbanos algunos de los momentos que ha habido sin
angustia (depresión, etc.);
- en vez de: con respecto al problema que tiene, ¿recuerda algo que haya
hecho que le haya ayudado a sentirse algo mejor?, debe preguntarse: con
respecto al problema que tiene, dígame, ¿qué fue lo que hizo en otros
momentos que le haya ayudado a sentirse mejor? Las segundas fórmulas
implícitamente aseguran que el paciente hizo algo que funcionó.
14. Preguntas para investigar excepciones en la aparición de síntomas
- ¿qué es lo que ahora es diferente con respecto a los momentos en que
usted tenía el síntoma? (en vez de: ¿hubo momentos en los que la situación
era diferente?). Una vez que el paciente admite que las excepciones existen,
se pasa a la siguiente pregunta:
- ¿cómo consigue no tener el síntoma en esos momentos?;
- ¿qué fue lo que hizo diferente el día en que consiguió que las cosas
cambiaran?;
- ¿quién más notó el cambio?, ¿en qué sentido piensa usted que lo notó?,
¿qué fue lo que le dijo o hizo?;
- ¿cómo consiguió que la situación sintomática finalizara? (en caso de
parejas que se pelean resulta muy útil hacer la siguiente pregunta: ¿cómo
consiguió que la pelea finalizara?);
- ¿en qué sentido son las cosas diferentes de como eran hace un mes,
(un año, una semana, etc.)?;
- ¿qué cosas hace sólo por placer, cuáles son sus intereses o hobbies?;
- ¿ha tenido antes la misma dificultad? (si responde que sí: ¿qué hizo
para resolverlas entonces? Si responde, entonces re-preguntamos: ¿qué ten-
dría que suceder para que volviera a reproducir aquellas soluciones?)
pensar y decir algo; su respuesta es un acto de capacidad, la afirma-
ción de unos recursos que de supuestos pasan a actualizarse. Por eso
todas pueden encuadrarse dentro de la categoria de «promoción de
recursos».
En la medida en que las preguntas obligan a pensar la respuesta,
en la misma medida obligan al cliente a una indagación de la que
82 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
puede salir una profundización (racional y/o afectiva) en su proble-
ma y, en el mejor de los casos, algún descubrimiento que le pueda
ayudar a superar su situación. Este descubrimiento no tiene por qué
ser una revelación tipo insight, basta con que sea posible hablar, por
fin, de temas de los que la familia no quiere, o siente que no debe
hablar. La respuesta a una pregunta sirve para romper normas.
Tomm (1984) afirma, igualmente, que las preguntas circulares
(interrogar a un tercero sobre la relación entre dos y, en general,
preguntar a otro sobre lo que le pasa a un segundo), caracteristicas
de la Terapia Familiar, coloca al interrogado en una posición objeti-
va. Las preguntas realizadas de esta forma permiten: una informa-
ción que no suele ser redundante con la que el propio interesado, a
quien se pregunta, tiene; lo que significa que se le posibilita estable-
cer una diferencia. Igualmente, permite que el interesado haga las
observaciones que tenga que hacer (certificando con ello que se
explicitó la diferencia, por eso rectifica). La rectificación sirve para
indagar sobre el estado de acuerdo o desacuerdo entre quien habló
en primer lugar y quien tuvo que rectificar, por lo tanto informa de
las relaciones.
Si a la necesidad de respetar la circularidad añadimos el que las
preguntas están orientadas a evaluar la hipótesis con la que el tera-
peuta entra a la sesión, se comprenderá que no resulta nada fácil su
manejo técnico. La entrevista que aportamos al final de este capítulo
constituye un ejemplo de esta dificultad pero también de la potencia
informativa que tiene conducir la sesión mediante preguntas.
Las dos primeras formas de utilizar las preguntas tienen como
objetivo el cliente, sirven para provocar algo en él. Las preguntas
para evaluar tienen que ver, por lo menos ésa es la intención, con el
terapeuta; sirven para informarle sobre aspectos que ignora. A veces
lo que ignora es algo puntual, a veces trata de validar una hipótesis.
La información en este tercer caso sirve para diseñar una interven-
ción, en los dos primeros las preguntas son intervención.
Cuando las preguntas son el principal instrumento terapéutico la
sesión adquiere un carácter peculiar: las preguntas seleccionan te-
mas sobre los que surgen nuevas preguntas que mantienen al cliente
en un constante ejercicio intelectual de autorrevelación, de ruptura
de normas y de confirmación de hipótesis. Ocasionalmente el tera-
peuta hace resúmenes para comprobar si ha comprendido bien (y
rectificar si no lo ha hecho).
Mara Selvini ( 1980) propugna cinco reglas en las que deben
basarse el uso de las preguntas y que resumen la discusión que
hemos realizado:
' LA EVAl.llA!'l<IN l'.N Tl'.HAl'IA l·AMll.IAH
1. Han de hacerse en términos de conductas interactivas con-
83
¡I
1
1
"
cretas.
2. En términos de diferencias entre conductas.
3. Buscando establecer clasificaciones entre los miembros de la
familia.
4. En términos de cambio de relación.
5. En términos de diferencias.
A continuación presentamos la transcripción de parte de una
entrevista en la que puede observarse cómo las preguntas dibujan el
cuadro de relaciones familiares.
1. Terapeuta (T): ¿cuál es el problema en la familia, ahora?
El terapeuta establece una diferencia entre lo que ocurrió en el pasado y
lo que ocurre ahora.
2. Madre: el problema es la comunicación.
3. T: ¿entre quiénes?
Se obliga a hablar de relaciones.
4. Madre: entre mi marido y yo.
El problema está en la pareja parental.
S. T: ¿cómo es la comunicación con sus hijos?
Se establecen nuevas diferencias entre la comunicación entre los padres y
la comunicación entre los hijos, de esta forma se investiga el alcance del
problema dentro de la familia. Si los hijos también se comunican mal
entre sí podrá asegurarse que estamos ante una familia en un proceso de
desestructuración profundo.
6. Madre: ¿entre padres e hijos?
7. T: no, entre ellos (señalándolos).
8. Madre: los dos pequeños, bien. No así Joan que se pelea mucho con
Diana.
El problema también está entre las dos hijas mayores.
9. T: ¿las muchachas se comunican mejor entre ellas que usted con su
marido?, ¿quién de ustedes dos se comunica mejor con sus hijas?
La primera de las preguntas investiga el alcance de las discrepancias
entre las hermanas tomando como término de comparación a los padres.
La segunda investiga las alianzas intergeneracionales. Presumiblemente
quien se comunique mejor con las hijas formará coalición con ellas en
contra del otro padre.
1O. Madre: ninguno.
La madre no descubre el juego de alianzas o bien tal juego no existe.
11. T: ¿con quién se comunica mejor su marido?
El terapeuta insiste en revelar el juego de alianzas cambiando la forma de
la pregunta, ahora ya no interroga sobre la relación padres-hijos, sino
sobre un solo padre con el resto de los hijos colocando al padre interroga-
do como testigo de la relación. La respuesta de la madre identificará quién
es el· aliado del padre e informará sobre las relaciones entre los hermanos:
84 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
si el padre tiene una «favorita», con la que alguna de las hermanas se
lleva mal, podremos afirmar con cierta seguridad que su antagonista tiene
una relación privilegiada con la madre.
12. Madre: normalmente con Diana.
La pelea entre loan y Diana queda explicada como un conflicto de
lealtades: Diana a favor de papá y loan a favor de mamá.
13. T: ¿cómo explica usted eso?, ¿cómo se produjo el cambio?
Pregunta directa que trata de elicitar secretos.
14. Madre: no lo sé.
La madre se niega a revelar el secreto.
15. T (a Nancy): ¿estás de acuerdo con mamá en que papá se comunica
mejor con Diana que contigo o con mamá?
Petición de confirmación sobre el mapa de relaciones: papá-Diana, mamá-
loan. Petición indirecta para que aclare su propia posición.
16. Nancy: es Joan quien no se comunica bien con mamá.
Se disconfirma el mapa de relaciones sugerido en 12.
17. T: ¿por qué?
De nuevo una pregunta directa que trata de elicitar secretos.
18. Nancy: no lo sé, algo cambió hace seis meses.
También la hija se niega a revelar el secreto aunque confirma su existen-
cia al afirmar que hace seis meses sucedió algo.
19. T: ¿Qué pasó? (ambas muchachas permanecen en silencio).
El terapeuta fuerza la revelación del secreto.
20. T: Nancy, si Diana hubiera contestado, ¿qué es lo que hubiera di-
cho?
Se intenta con una pregunta, esta vez, circular elicitar el secreto, supo-
niendo que le será más fácil hablar en nombre de un tercero que en
nombre propio.
21. Madre: a ellas no les gusta estar aquí.
Posiblemente la madre esté advirtiendo que de seguir tratando de elicitar
el secreto se marcharán.
22. T: ¿quién es el que menos desea estar aquí?
El que menos desee estar en la entrevista es quien presumiblemente está
más afectado por el problema.
23. Madre: principalmente Joan.
loan es la más afectada por el problema y a la que más le afecta la
revelación del secreto. Si el secreto es el incesto [la familia fue remitida
por un problema de incesto], parece que loan es la víctima. A la vez, y en
extraña conjunción, es la que aparece en coalición con la madre.
24. T: ¿cómo se lo explica?
De nuevo se trata de elicitar el secreto.
25. Madre: no lo sé.
La madre se sigue negando a hablar de ello.
26. T: si Diana se llevara mejor con su padre, ¿estaría usted mejor con
su marido?
Pregunta condicional que trata, seguramente, de investigar la naturaleza
de la relación entre Diana y el padre y cómo repercute ello en la madre. Si
LA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 85
Diana fuera la que mantuviera la relación incestuosa el estrechamiento
del vínculo con él llevaría a una inmediata respuesta de celos de la
madre. Si la madre responde que la relación con su marido no depende de
cómo sea la relación con Diana es porque presumiblemente no ve nada
anormal en ella.
27. Madre: no, él mima a Diana y dice que ella no puede hacer nada
malo. Es su favorita. El padre siempre está fastidiando a Joan y Nancy
simplemente no obtiene nada. Esto ocurrió repentinamente, Joan se
convirtió en el enemigo.
La madre confirma el mapa de relaciones.
28. T: si Diana es la más apegada a su padre, ¿quién es la más apegada a
usted?
El terapeuta trata de confirmar la coalición entre loan y la madre.
29. Madre: en el comienzo yo estaba muy apegada a mi marido. Todo
marchaba bien porque yo hacía todo el trabajo, a él no le gusta mostrar
sus sentimientos.
30. Madre: me sentía sobrecargada y rechazada.
La madre evade la confirmación.
31. T: si Joan no hubiera existido, ¿hubieran ido mejor las cosas?
Pregunta condicional del mismo tipo que la 26, trata de establecer la
influencia de la relación loan-padre en la madre. Si la madre responde
que las cosas hubieran ido mejor con ello afirma lo importante de la
relación loan-padre para ella, bien por una especial relación con esta
hija, bien por una posible relación incestuosa, bien, aunque parezca
extraño, por ambas razones al mismo tiempo.
32. Madre: sí, no hubiera visto cuán poco le gusta ella a mi marido.
La madre confirma su especial relación con loan.
33. T: ¿de qué lado está Nancy?
Se trata de completar el cuadro de relaciones.
34. Nancy: con nadie. Estoy justamente así, en ningún bando.
Confirmación del lugar que ocupa Nancy.
35. T: Joan parece triste (Nancy, la pequeña, ríe).
Elicitar el cuadro de relaciones parece remover el conflicto familiar.
36. T: ¿Por qué se ríe la pequeña?
El terapeuta inquiere el porqué de la respuesta de Nancy.
37. Madre: temen hablar más de la cuenta.
Nueva advertencia de la madre sobre lo improcedente de seguir inda-
gando.
38. T: ¿tiene usted alguna idea de qué tienen miedo a hablar?
Pregunta directa sobre el secreto familiar.
39. Joan: ellos esconden la verdad y yo tampoco quiero decirla.
loan confirma dos cosas: que pasó algo y que ese algo ha de mantenerse
en secreto.
40. T: ¿aquí o en casa?
Se explora la extensión del secreto.
41. Joan (llorando): hubiera sido mejor no haber nacido.
loan se siente la culpable del problema. ¿Es la víctima del incesto?
 11·< NI</\'.\ l'IHll.111\Mi\'. l·N 11·111\l'li\ l·i\Mll.11\H
LA EVALUACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 87
42. T: ¿siempre te sientes sola? (A la madre), ¿por qué se siente tan
el nivel en el que la familia define el problema, y se procede a los
sola?
Preguntar por la respuesta emocional de loan es tanto como preguntar por siguientes sólo si no se produce cambio algun?. .,
el secreto. 7. Existen, por lo menos, otras dos acepc10nes de evaluac1on:
43. Madre: el padre está contra ella; todo el tiempo discutimos por ella, como información sobre el grado de cumplimiento de una tarea
me siento culpable. Trato de permanecer neutral. Le digo, «haz lo que te y como información sobre la magnitud del cambio.
diga tu padre; si te dice que calles, tú calla; si te dice que saltes, tú sal-
ta».
La madre confirma su especial relación con loan. A estas alturas de la
entrevista el cuadro de relaciones ha quedado establecido: enfrentamiento
entre los padres y entre las hermanas mayores. El padre tiene como aliada
a Diana y la madre a loan, Nancy queda al margen de la situación,
probablemente sin un acceso claro ni a los padres, ni a las hermanas,
quizás sin la sensación de tener una familia (Boscolo y Cecchin, 1984).

Resumen

1. El trastorno se constituye a partir del patrón interactivo del

sistema familiar; el trastorno se dice del sistema y no exactamente
del individuo. El individuo que porta el síntoma es tomado como
manifestación de un funcionamiento deficiente del sistema.
2. El síntoma es una conducta más de este patrón de interacción,
al que sostiene y por el que es sostenido. A efectos de evalua-
ción, se considera el patrón de interacción que exhibe la familia en
el momento de la entrevista, no se maneja una perspectiva histórica.
3. El tipo de diagnóstico utilizado en Terapia Familiar se basa en
hipótesis interactivas, que no tiene un valor de verdad sino de
utilidad (porque generan nueva información y/o porque sirven para
cambiar una situación (Selvini Palazzoli et al., 1980; Tomm, 1984).
4. La toma de información se basa en la necesidad de establecer
diferencias con respecto de un estado previo de conocimiento.
Como consecuencia de este supuesto se derivan otros seis más:
hipótesis, neutralidad, circularidad, territorialidad, temporalidad y
formulación de estrategias.
5. Para definir el problema del paciente, la Terapia Familiar
utiliza la siguiente información: conducta sintomática, cambio míni-
mo y meta final, cooperancia del cliente, estrategias que sirvieron
para resolver el problema, soluciones intentadas, secuencia sintomá-
tica, mapa de relaciones familiares, momentos del ciclo evolutivo,
relaciones con las instituciones y fuentes de apoyo y estrés.
6. No se necesita evaluar todos los ítems. Los elementos de
evaluación se contemplan como niveles sucesivos de complejidad
creciente. Se empieza por los más simples, los más operativos o por
 CAPÍTULO 4

LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR

O. Se recogen en este capítulo dos aspectos fundamentales de la

intervención: la teoría del cambio y las técnicas de intervención. Del
primero se hace hincapié en los presupuestos y del segundo en las
tipologías. Finalmente, se ofrecen una serie de ejemplos que ilustran
las técnicas.

l. La teoría del cambio en Terapia Familiar: es tópica dentro

del campo la forma en que Watzlawick et al. ( 197 6) explican cómo se
produce el cambio. Para ello utilizan la teoría de Conjuntos y de los
Tipos Lógicos. La primera sirve para definir el cambio 1 y la segunda
para el cambio 2.
En el cambio 1 el sistema permanece idéntico a sí mismo; el tipo
de relación (o juego) que media entre sus elementos no varía, sí
cambian quienes interpretan los distintos roles del juego; se trata de
un cambio en el sistema.
Mediante el cambio 2 el sistema se convierte en otro distinto.
Resultando un funcionamiento que no puede comprenderse desde el
funcionamiento anterior, supone, también, una discontinuidad. Es
consustancial al cambio 2 ser impredictible.
Si el cambio 1 alude al cambio de un individuo, el cambio 2 alude
al cambio de toda la familia. Con respecto del primero la teoría
clásica (sin apoyo empírico por el momento) entiende que es compa-
90 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
tible con el mantenimiento del mismo juego familiar, y si así sucede
se predice la aparición de un nuevo trastorno en algún otro miembro
(lo que tampoco se ha comprobado empíricamente). Sin embargo
cuando el cambio es de toda la familia (cambio 2), la predicción es
que ningún miembro tomará el papel de «enfermo». Operativamen-
te, sin embargo, si el cambio no afecta al paciente se juzga que la
terapia fue un fracaso. Ni que decir tiene que la TF busca un cambio 2.
Permítasenos un par de puntualizaciones:
l. Es evidente que un cambio 2 no busca que cambie todo en la
familia sino tan sólo el modelo de solución de problemas utilizado
1
por el PI (y/o la familia) hasta entonces. Lo que quiere decir que
existen áreas de funcionamiento que permanecen inalteradas, posi-
bilitando salvaguardar la identidad familiar; un cambio en todos los
niveles (lo que en ocasiones también acontece) puede vivirse como
catastrófico.
2. La impredictibilidad del cambio y sus secuelas de ignorancia
sobre cómo y por qué se produce, no parecen ser sino una conse-
cuencia de los modelos teóricos utilizados. En Lógica y Matemáticas
es indudable la discontinuidad, transportarla a la terapia la haría, de
hecho, inviable en la medida en que no se podría acumular experien-
cia sobre el cambio por ser éste, por definición, imposible de cono-
'¡
cer. La práctica de la TF desmiente la afirmación.
El cambio en TF parece estar sujeto a varios presupuestos: pro-
moción de los recursos del cliente o familia, cambio en la percep-
ción del lugar de control y economía de esfuerzo en la familia y te-
rapeuta.
l. Promoción de recursos: la TF entiende que la familia (o el
paciente individual) tiene en sí los recursos necesarios para salir de
la situación en la que se encuentra, la terapia es el medio que
utilizamos para que los recursos sean re-descubiertos.
2. Cambio del lugar de control del cambio: en términos de
Psicología Cognitiva, la familia percibe al terapeuta como el agente
del cambio (si se percibieran a sí mismas no acudirían a terapia).
Pues bien, la TF aspira a organizar el tratamiento de tal manera que
los cambios que sobrevengan aparezcan como originados en la fami-
lia, o al menos habiendo tenido la familia un papel fundamental en
su gestación y desarrollo. Esta participación les devuelve una imagen
de grupo con recursos, lo que es importante a la hora de afrontar
problemas. A este proceso lo denominamos cambio del lugar de
control del cambio. El cuadro 10 (véase página 94), resume algunas
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 91
ideas sobre cómo puede comprenderse el cambio utilizando algunos
conceptos cognitivos, a la vez que suministra un procedimiento para 1
la toma de decisiones relacionadas con la intervención.
'1
3. Economía de esfuerzo: el presupuesto de economía se refiere,
básicamente, a la necesidad de evitar sufrimientos innecesarios y a
que la terapia sea lo más breve posible. Aunque las terapias breves
parecen haber recibido apoyo empírico, la longitud de los tratamien-
tos es también un problema que depende de las características del
terapeuta. En la técnica que proponemos sugerimos limitar la tera-
pia a 10 entrevistas. En ciertos problemas graves como, por ejemplo,
psicosis, adicciones y delincuencia, proponemos su prolongación si
se dan dos criterios: que se haya producido un cambio previo y que
el nuevo período de sesiones sea, de nuevo, limitado.
2. Técnicas de intervención en Terapia Familiar:
Objetivos
cambiar el síntoma y el tipo de interacción familiar;
que el cliente se perciba como agente de su propio cambio;
que perciba el síntoma de otra forma distinta.
El tema del cambio es obsesivo en la TF. Muchos de los libros que
han tenido más trascendencia entre los profesionales mencionan el
término «cambio» en su título (Watzlawick, 197 6 y 1980). La postura
de algunos de los más conspicuos representantes de la TF parece
decantarse por un cambio por el cambio, de suerte que el tipo de
diagnóstico que utilizan nada tiene que ver con las condiciones del
paciente, sino con su respuesta al cambio; la postura no es nueva, el
grupo del MRI de Palo Alto escribía lo siguiente en 197 4:
«[ ... ] nuestra visión es que redefinir una conducta etiquetada de «hostil»
como de «preocupado interés», por ejemplo, puede ser terapéuticamente
útil, con independencia de que dicha etiqueta sea verdadera o no (Weak-
land et al., 1974, pág. 156).
Una postura de este tipo no sólo plantea problemas éticos, sino
que es probable que tenga una cierta trascendencia en la actitud del
terapeuta ante su cliente (Ochoa de Alda, 1990).
En razón directa con esta obsesión por el cambio la TF ha
92 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
desarrollado una panoplia de recursos técnicos considerable cuya
catalogación se hace complicada. Una primera aproximación se ha
recogido en el cuadro 9.
Cuadro 9. Distintos tipos de intervenciones en Terapia Familiar.
1. Intervenciones cognitivas
- connotación positiva: presentar el síntoma como debido a razones
altruistas: sacrificio, amor, etc.;
- redefiniciones: presentar el síntoma desde otro marco conceptual.
2. Intervenciones conductuales
- tareas directas;
- intervenciones estratégicas (paradójicas);
- prescripciones ritualizadas:
- rituales propiamente dichos;
- prescripciones invariables.
3. Intervenciones metafóricas
4. La utilización del equipo en las intervenciones
En el cuadro se agrupan las intervenciones en cognitivas (cam-
bian la forma de pensar del paciente con respecto a algo, singular-
mente el síntoma); conductuales (cambian una conducta del cliente,
generalmente la sintomática u otra relacionada con el síntoma);
rituales (sirven para introducir una nueva percepción o una conduc-
ta en el sistema familiar, se apoyan en la propiedad de que el sistema
no es libre de no responder cuando se introduce algo nuevo en él) y
metáforas (son técnicas indirectas, el terapeuta relata algo de lo que
el paciente tiene que extraer una consecuencia que, presumiblemen-
te, le ayudará en su síntoma). El criterio de agrupamiento es dónde
impacta la intervención; reconocemos que tanto los ritos como las
metáforas pueden, a su vez, agruparse dentro de las dos primeras
categorías, pero la importancia de su desarrollo las hace merecedo-
ras de un lugar propio.
En conjunto, la TF parece decantarse por las intervenciones
conductuales frente a las cognitivas.
Quizás un segundo criterio de agrupamiento pueda ser el de
distinguir entre técnicas que crean una atmósfera y técnicas puntua-
les. Aquí el criterio es si la intervención tiene un objetivo puntual (y
trata de conseguir un cambio concreto en el aquí y el ahora de la
entrevista) o más bien trata de crear una atmósfera a partir de la cual
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 93
(y mediante la acumulación del efecto) en un momento dado sobre-
viene un cambio en ocasiones fuera de la entrevista misma. Utilizar
este par de criterios permite ensanchar el campo de las intervencio-
nes para incluir todo aquello que sucede en la entrevista susceptible
de cambiar la posición del paciente. Es posible, entonces, hablar de
la entrevista como intervención (Tomm, 1988).
Obviamente pueden multiplicarse los criterios (por ejemplo, Gu-
tiérrez, 1989), habla de intervenciones a realizar en la entrevista
versus intervenciones para cumplimentar en casa. Pensamos que los
dos citados en primer lugar gozan de una suerte de complementarie-
dad que permiten una visión general del bagaje de técnicas de
cambio en la TF.
2 .1. Intervenciones cognitivas
Objetivos
- cambiar la manera en que el cliente ve su síntoma;
- crean en el cliente una imagen de persona con los suficientes
recursos como para afrontar y resolver su problema.
Indicaciones
- en situaciones en las que haya que recomponer una imagen de
competencia;
- cuando el modelo de atribuciones que maneja el cliente le
impida tomar la iniciativa del cambio y le suma en estrategias pasi-
vas de solución de problemas.
La TF utiliza profusamente dos tipos de intervenciones que tienen
un impacto en la forma en que se percibe una situación: la redefini-
ción y la connotación positiva.
Redefinición: modifica el marco conceptual que el cliente utiliza
para pensar su problema de forma tal que facilita el cambio.
Hay formas de percibir el síntoma que impiden (o al menos
entorpecen) acciones eficaces para la solución de los problemas. En
el cuadro 1O las hemos resumido.
El cliente puede atribuir su síntoma a causas internas estables
(estoy deprimido porque tengo un problema neuronal); o a rasgos
estables de otra persona (estoy deprimido porque mi mujer es muy
absorbente); o, finalmente, a situaciones que no tiene posibilidad de
 ,
94 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILll\1{ 'l"I

Cuadro 10. Relaciones entre atribución de las causas del problema modificar (estoy deprimido porque Dios me está poniendo a prueba).
(evaluación), intervención y posibles efectos de la intervención según Todas ellas le sumen en estrategias pasivas de solución de su proble-
la Teoria de las Atribuciones de la Psicología Cognitiva. ma. En estos casos la redefinición puede ser la única intervención a
ofrecerle, aunque con frecuencia se combinará con una tarea a la
Evaluación Posibilidades de Efectos que antecede (y, en cierto modo, justifica).
Tipo de intervención
atribución
La redefinición puede utilizarse durante toda la entrevista, en este
caso conviene que sea algo que sintonice con el tipo de definición
Al Yo (causas es- 1. Connotación positiva de la - aumenta la eficacia frente al
tables y negati- causa estable (mantiene la
que emplea el cliente pero rebajando en un grado (sin, por lo tanto,
problema (sólo para casos
vas) atribución al Yo). de baja autoculpabiliza- introducir un cambio dramático) su afirmación. Así, por ejemplo, si
ción); un paciente alude a que «tiene síntomas», el terapeuta, reconociendo
evita las culpabilizaciones al que le pasa algo, podrá aludir a sus «problemas»; la «esquizofrenia»
otro
2. Se redefine como inestable - los mismos efectos; de un joven puede convertirse en un «serio estado confusional»; las
(mantiene la atribución al «obsesiones» en «tozudez» o en «rumia» (si puede introducirse un
Yo). rasgo de humor mejor).
3. Atribución a causas situa- - disminuye la eficacia. Dis-
cionales inestables y distin- minuye la autoculpa (sólo
La redefinición puede utilizarse como una interpretación, ofre-
tas del otro. para casos de alta autocul- ciendo una explicación sobre lo que está ocurriendo. La TF no suele
pabilización) prodigar explicaciones, una postura (probablemente un prejuicio)
evita las culpabilizaciones antipsicodinámica proscribe su uso. Junto coro Umbarger ( 1987)
del otro;
pensamos que al cliente hay que darle alguna explicación, al fin y al
A causas cabo como seres humanos no nos gusta admitir que nos movemos
externas
1. Al otro (atri- 1. Connotación positiva de la - disminuye conductas y acti- por fuerzas que ignoramos. Aun en los casos en que aceptarnos dar
buciones a cau- causa estable. tudes de culpabilización del alguna explicación nos vemos en el dilema (ético, pero no l~ olvide-
sas estables y de otro, mantiene una expecta- mos, también con influencia en la terapia) de revelar lo que pensa-
intención negati- tiva de solución del proble-
va) ma;
mos (la verdad del terapeuta, la interpretación) o de decir aquello
2. Redefinición de la causa es- - aumentan las expectativas que sabemos que facilitará el cambio en el paciente (la redefi nición).
table (se sustituye por otra de recuperación, pero se La TF opta por la redefinición.
menos estable). atribuyen a causas ajenas al
sujeto;
3. Atribución al Yo. - aumentan la autoculpa y la
Connotación positiva: es un tipo de redefinición que modifica los
eficacia; patrones de atribución entre los miembros de la familia para que
4. Combinación de 2 y 3 (am- - responsabiliza, no culpabili- aparezcan las causas del síntoma como debidas a la abnegación y al
bivalente según convenga). za; exonera de la culpa por amor del cliente por el resto de la familia (igualmente se definen en
la atribución a causas situa-
cionales; términos de abnegación y sacrificio las relaciones de los miembros
2. A causas ex- 1. Redefinición de la causa - aumentan las expectativas de la familia entre sí y con el paciente identificado). Selvini Palazzoli
ternas, estables y como inestable. de solución, pero confirma et al. ( 1981) resume en los siguientes puntos sus virtualidades:
negativas la impotencia, evita la auto-
culpa y la culpabilización;
2. Atribución al Yo. - aumenta la eficacia, la cul-
- todos quedan situados en el mismo nivel complementario con
pa, evita la culpabilización respecto del sistema (todos se sacrifican por todos y todos, en conjunto,
del otro; por el bienestar de la familia);
3. Combinación de 1 y 2 (am- - responsabiliza, no culpabili- - los terapeutas acceden a la familia confirmando su tendencia ho-
bivalente, según convenga). za; puede exonerar de la au- meostática (el bien común);
toculpa al mantener la
- mediante la connotación positiva se ganan la aceptaci.ón de la
atribución externa;
familia. Difícilmente pueden descalificar las intenciones positiv::as que los
Este tipo de atribución pro- terapeutas les atribuyen;
duce la máxima impotencia. - estimulan el cambio ya que al enfrentarles al hecho de q -ue lo que

96 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
hacen persigue un buen fin, no tiene sentido que alguien pague un
precio por ello;
- los terapeutas consiguen una clara definición de la relación, ya que
son quienes tienen posibilidad de definir la situación como positiva.
A veces resulta difícil establecer diferencias entre la connotación
positiva y la redefinición, ya que la redefinición suele impartirse en
términos positivos. Sin e'mbargo, por lo menos formalmente, la
distinción es clara: la connotación positiva justifica el síntoma por
razones de amor y abnegación. La redefinición trata de que el cliente
perciba de forma diferente el síntoma y no tan sólo bajo razones
positivas. A continuación presentamos algunas reglas orientativas
para el uso de ambas intervenciones:
- cuanto más grave es el problema y más contactos haya tenido
la familia con instituciones se hace más necesario que el primer
movimiento sea connotar positivamente, a veces como intervención
única; la razón es que estas familias suelen recibir mensajes institu-
cionales culpabilizantes que deterioran su autoestima y su imagen de
eficacia. Son candidatos especiales a esta intervención las familias
con pacientes esquizofrénicos, adictos y delincuentes. Hay que tener
en cuenta que la connotación positiva sólo se aceptará si se asienta
en datos concretos que el cliente haya ido proporcionando a lo largo
de la entrevista que demuestren, de forma incontrovertible, que es
una persona con recursos. Lo cierto es que hasta el paciente más
desamparado suele ofrecer algo positivo, aunque no sea más que su
deseo de salir del problema como lo demuestra el hecho de estar en
la entrevista;
- de hecho y de forma rutinaria se suele incluir en toda interven-
ción una connotación positiva, bien como tal intervención o dentro
de una redefinición; la persona que acude a pedir tratamiento suele
tener una bajo concepto de sus posibilidades (baja autoeficacia), por
lo menos en algún área de funcionamiento, por eso no está de más
ofrecerle datos (que él-ella mismo-a haya aportado) de que efectiva-
mente tiene recursos;
- ha de utilizarse una redefinición siempre que el paciente tenga
un concepto de su síntoma que le suma en una cierta pasividad para
resolverlo. Por ejemplo, quienes piensan que su depresión se debe a
algún rasgo de personalidad (ser vago, dependiente, emotivo, suscep-
tible, asténico, ciclotímico, etc.), ¿qué pueden hacer para dejar de
ser lo que son? Mientras el problema se plantea en estos términos
resultará difícil resolverlo, ya que los rasgos de personalidad se
perciben como estables. En ocasiones, además de atribuir el proble-
ma a rasgos estables, se atribuyen a cualidades negativas. El delin-
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 97
cuente lo es porque es un canalla. El ser canalla es percibido como
un rasgo de personalidad (estable, por tanto) de carácter negativo, lo
que genera rechazo (por parte del paciente hacia sí mismo pero
también por parte de quienes conviven con él). Desde el punto de
vista de las atribuciones (y por lo tanto desde la redefinición) el
terapeuta dispone de dos opciones:
1. Cambiar la percepción del paciente manteniendo una atribu-
ción a sí mismo (volviendo inestable el rasgo presuntamente estable
y/o volviendo positivo el rasgo que se percibía como negativo).
Como el cuadro 10 indica, mantener la atribución al yo genera
procesos de autoinculpación pero se predice el máximo de eficacia.
Al fin y al cabo siempre resulta más fácil cambiar algo de uno mismo
que de fuera. Si optamos por esta atribución es preciso evitar que el
cliente se inunde de culpa.
2. Cambiar la percepción atribuyendo el problema a algo exter-
no: otra persona o una causa indeterminada (Dios, el momento
económico, la política, la etapa evolutiva, etc.). En este segundo caso
las estrategias de solución del problema son más pasivas: el cliente
tiene que modificar algo de su ambiente, lo que no depende sola-
mente de su voluntad. En algunos casos las estrategias de solución
son totalmente pasivas: si el problema que el cliente tiene es debido
a la edad, sólo puede esperar a que pase, pero queda asegurada su
solución ya que, por definición, el tiempo sigue transcurriendo. Si
se mantienen (o se hacen) atribuciones del problema a otra perso-
na se generan procesos de inducción de culpa y la relación puede
resentirse.
En TF suele acudirse a atribuciones del ciclo evolutivo tipo «a la
edad que tiene su hijo suelen presentarse episodios de confusión más
o menos agudos, cierta pérdida de reglas éticas que hacen que el
adolescente caiga en conductas pseudodelincuentes o claramente
delincuentes ... ». Como todas las atribuciones a causas indetermina-
das se evita la inducción de culpa entre los miembros de la familia,
preservando la relación. Con ello se generan estrategias de solución
de problemas pasivas, pero aseguran una esperanza: el tiempo pasa y
con él la fase en la que se encuentra el paciente y ello significa que
las cosas ciertamente cambiarán.
De hecho una buena intervención en TF (y en otros modelos de
terapia también) maneja dos órdenes de atribuciones simultáneos:
uno al cliente mismo (sea paciente individual o familia) y otro a
causas indeterminadas (volvemos a sugerir la utilización del ciclo
evolutivo); ello permite al cliente elegir la (y al terapeuta insistir en)
atribución que considere más conveniente; si puede afrontar la
98 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
culpa elegirá una atribución al yo (que es la que mayor predicción
de eficacia tiene), si no puede elegirá una atribución a causas inde-
terminadas que le exima de todo sentimiento de culpa y que es
inestable (como dijimos, el tiempo pasa). Por su parte el terapeuta
opera de forma parecida, aunque en el caso de tener que decidirse
por una atribución a causas indeterminadas mantendrá siempre la
opción del yo en un segundo plano al que pueda apelar en cuanto
que el cliente dé la señal de que puede afrontar la culpa.
Recientemente (Selvini Palazzoli, 1990) ha abogado por un tipo
de interpretación que revele el juego relacional que viene jugando la
familia y que contiene al síntoma. La autora italiana piensa que no se
da una recuperación total (en este caso de la esquizofrenia) si no se
ha pasado por esa revelación. Se trata de la vuelta a una postura de
corte psicodinámico, aunque el conflicto en vez de ser intrapsíquico
sea interpersonal. La gran diferencia con respecto a la redefinición
es que en este último caso en realidad vale cualquier explicación que
genere estrategias activas en el cliente, mientras que la interpretación
de Palazzoli está pensada como la verdad de lo que le ocurre al esqui-
zofrénico.
2.2. Intervenciones conductuales
Tareas directas
Objetivos
- sustituir la conducta sintomática por otra.
Indicaciones
cuando el cliente necesita ensayar una conducta nueva;
cuando el cliente colabora de forma literal con el terapeuta;
como regla general, debe utilizarse como primera interven-
ción.
Intervenciones conductuales son aquellas en las que el terapeuta
persuade a la familia para que ensaye otras conductas distintas de las
que hasta ese momento han venido observando.
Las llamamos «directas» a aquellas que tratan de dar una respues-
ta igualmente directa a lo que el cliente plantea como problema: si
informan que el padre prácticamente no habla con su hija adolescen-
te, puede pedirse a ambos que en las próximas dos semanas dedi-
quen 10 minutos cada dos días para hablar de sus cosas. En estas
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 99
tareas la intención del terapeuta se declara abiertamente en el enun-
ciado.
Naturalmente un abordaje tan directo y simple raramente es
posible dependiendo en buena medida de las habilidades de persua-
sión del terapeuta, es decir, de cómo define el problema, de lo que
puede hacer con él (el programa de tratamiento) y de su capacidad
para que acepten ambos, así como de la motivación de cambio de la
familia. No obstante las estrategias directas deben ser las primeras a
ensayar.
La ordalía (Haley, 1984) es un tipo de tarea directa para utilizarse
con clientes altamente motivados para el cambio, que desean una
rápida mejoría y/o que están en etapas avanzadas del tratamiento y
en los que aparecen nuevos síntomas (o consiguen poco cambio o
ninguno) y que, además, han mostrado que cumplen las tareas.
Obsérvese que en todas las situaciones es precisa una alta motiva-
ción de cambio y que dicha motivación se mide por haber venido
cumpliendo las tareas que se asignaron previamente.
Las ordalías tienen los siguientes componentes:
una tarea de las que hemos denominado directa o simple;
una medida del efecto psicológico que produce dicha tarea;
una tarea mucho más onerosa de cumplimentar que la directa
y que el cliente tendrá que realizar si sobrepasa determinada puntua-
ción. Esta segunda tarea se orienta a la solución de otro síntoma
secundario (o a una meta menos valorada) elegido entre aquellos
que, de resolverse, pudieran tener una repercusión indirecta en el
problema principal. En la versión que proponemos, la tarea onerosa
no debe interpretarse como un castigo por tener el síntoma, sino
como una forma, ciertamente pesada, de resolver otro de sus proble-
mas: el paciente debe poder interpretar que de la realización de la
ordalía se deriva un bien.
Caso 1:
Evaluación: un cliente de 22 años pide ser tratado porque tiene
obsesiones ligadas a la música: cuando escucha música clásica percibe
defectos de grabación. El recuerdo de estos defectos durante el resto del
día se convierte en una obsesión imposible de controlar que le produce
un intenso malestar psicológico.
Estrategia de tratamiento: el equipo terapéutico decide aceptar la
definición que el cliente da de su problema: defectos en las grabaciones
de música. Pero se le argumenta la imposibilidad de evitar tales defectos:
por muy perfecta que sea la grabación nunca va a ser lo mismo que un
concierto en directo; las distintas versiones difieren entre sí y él puede
juzgar que la que está oyendo está mal interpretada, no coincidiendo con
100 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
la considerada como canónica; aún más, la forma de reproducción del
sonido también interviene en la producción de defectos, etc. Por consi-
guiente lo único que podemos ofrecer como ayuda es habituarle a
afrontar, con un coste psicológico mínimo, las imperfecciones que todas
las grabaciones tienen. Lo que quiere decir que la solución no es evitar
escuchar música sino justo lo contrario, no obstante deberá efectuar las
audiciones observando ciertas reglas.
Programa de tratamiento: después de la aplicación de una serie de
tareas directas se desembocó en la siguiente ordalía:
- tarea directa: escuchará música todos los días una hora como mí-
nimo;
- registro: medirá en una escala de O a 1O la ansiedad que le produce
el escuchar las imperfecciones que, indudablemente, percibirá. Si sobre-
pasa una puntuación de 7 (puntación previamente acordada con el
paciente y que suponía rebajar en medio punto la línea base de 7 ,5)
entonces tendrá que realizar la segunda tarea;
- tarea onerosa: la segunda tarea se le presenta en estructura de
elección múltiple (se trata de un cliente que transforma lo que se le pide,
derivándose un cambio), podrá elegir entre: l. Hablar 30 minutos con su
novia de cualquier tema que no tenga que ver con la música; 2. Tendrá
que elegir un miembro de su familia de origen y hablarle de los proble-
mas que está atravesando con la música; 3. Tendrá que levantarse a las 7
de la mañana y estudiar durante dos horas temas de la oposición que
estaba preparando. Los tres temas habían sido previamente señalados
por el cliente como metas secundarias pero importantes en su vida. El
desarrollo del programa de tratamiento continuó rebajando la puntua-
ción del nivel de ansiedad elicitado en las audiciones; pueden, igualmen-
te, modificarse las tareas contingentes al registro.
En otras versiones de la ordalía la segunda tarea supone algo muy
oneroso que funciona como disuasor de la aparición del síntoma,
incluso puede recomendarse el síntoma mismo pero ejecutado en
condiciones particularmente aversivas. En el caso que hemos pro-
puesto serían ejemplos de estas alternativas: proponer al cliente
levantarse a las 7 de la mañana y hacer jogging durante 50 minutos o
escuchar música durante, al menos, 3 horas. Por nuestra parte prefe-
rimos sugerir alternativas, pesadas eso sí, pero de las que se deriven
efectos positivos inmediatos en otras áreas o que tengan un efecto
indirecto (o a más largo plazo) sobre el síntoma principal, ello
facilita su aceptación y evita los efectos indeseables de utilizar técni-
cas aversivas.
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 101
2.3. Intervenciones paradójicas
Objetivos
- interrumpir la secuencia sintomática;
- presentar una visión alternativa a por qué se produce el sínto-
ma a la vez que revela el juego familiar sin connotarlo negativa-
mente.
Indicaciones
- cuando el cliente (o familia) colabora con la terapia no hacien-
do las tareas o haciendo cosas distintas que no producen cambio;
- cuando el cliente, no obstante estando en tratamiento, entien-
de que no puede hacer nada por resolver sus problemas;
-cuando el cliente colabora haciendo lo contrario de lo que se le
pide;
- para introducir confusión cuando el síntoma se liga a posicio-
nes racionales rígidas;
- no se debe emplear cuando no se sepa qué hacer ante un
problema; la paradoja es la respuesta a algo que debemos hacer, no
el producto de una ignorancia;
- no se debe emplear como un acto de agresión al paciente que
no siguió las tareas que se le dieron previamente.
Se entiende por intervención paradójica aquella que prescribe la
continuidad de la secuencia sintomática por alguna razón que, nor-
malmente, se explica. La intención es que el cliente desobedezca o
bien que pase a controlar su aparición con la esperanza de que si
controla su aparición también pueda controlar su desaparición.
Weeks y L' Abate ( 1979) han identificado siete tipos de interven-
ciones paradójicas que presentan en pares antitéticos y que se han
recogido en el cuadro 11.
Estas intervenciones son muy complejas y aunque pueden impar-
tirse de formas variadas, dependiendo de la creatividad de los tera-
peutas, su esquema típico parece adaptarse al siguiente:
- connotación positiva de la conducta que el cliente (o la fami-
lia) exhibe durante la entrevista;
- redefinición (más connotación positiva) de la secuencia sinto-
mática;
- prescripción de la secuencia sintomática;
- señalamiento de un período arbitrario durante el que va a regir
la prescripción de la secuencia sintomática.
102 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
Cuadro 11. Tipología de intervenciones paradójicas.
(Fuente: Weeks y L'Abate, 1979.)
l. Individuales versus sistémicas
a) estrictamente individuales;
b) aplicadas al grupo tomando individuo por individuo: siempre que su
marido haga X, hará Y;
c) aplicada a la relación entre los individuos: habida cuenta de sus
continuas peleas, ustedes no parecen tener nada en común, sería mejor que
se separaran de una vez por todas.
2. Prescriptivas versus descriptivas
a) prescriptivas: puede optarse por prescribir:
síntomas;
- reglas de relación o de conducta;
- la secuencia sintomática una vez se ha redefinido o connotado positi-
vamente;
- una futura recaída;
b) descriptivas: se sujetan al siguiente esquema:
se asegura a la familia que al equipo le gusta el patrón que exhi-
ben;
se describe la relación familiar en términos dialécticos, exagerando
la bipolarización;
- se les pregunta sobre el porqué del patrón que exhiben, si se
sienten felices con él. Finalmente, puede pedírseles que piensen en alter-
nativas.
3. Insight directo versus indirecto: mediante el cambio de relaciones, conse-
guido a partir de una tarea, se busca que el cliente (o familia) comprenda lo
que les ocurría. Esta intervención es lo que llamamos insight indirecto. El
insight directo, como suele utilizarse, por ejemplo, en el psicoanálisis, busca
que el cliente comprenda algo antes de modificar su conducta.
4. Paradojas directas versus crípticas
a) directas: el cliente se siente como el destinatario de la intervención y la
puede comprender aunque su contenido sea paradójico;
b) crípticas (en nuestra terminología las denominamos intervenciones meta-
fóricas): el cliente puede no sentirse el destinatario de la intervención, ni
comprender claramente su contenido, necesitará extraer una consecuencia
de lo que se le dijo para entender el mensaje. Se indican en los siguientes ca-
sos:
cuando los clientes están versados en técnicas terapéuticas, intelectua-
lizan o racionalizan en demasía;
cuando temen las paradojas directas;
cuando se quiere obligar al cliente a una búsqueda activa.
\
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 103
5. Paradojas ligadas al tiempo y no ligadas al tiempo
a) ligadas al tiempo: predicen que algo ocurrirá en un momento dado:
quiero que todos los días cuando vaya a acostarse se lamente ante su mujer
de todo lo que le ha salido mal durante el día;
b) no ligadas al tiempo: predicen que algo específico ocurrirá sin especificar
el momento: siempre que sienta tal cosa, quiero que haga tal otra.
6. Reencuadre y redefinición
a) reencuadre: cambio en la relación emocional entre el síntoma y el
cliente;
b) redefinición: el terapeuta se limita a redefinir lo que el cliente ve como
deseable (que se etiqueta como negativo) e indeseable (que se etiqueta como
positivo).
7. Específicas versus generales
a) específicas: para síntomas concretos, requieren una comprensión previa
del síntoma. Se aplican en fases avanzadas de la terapia;
b) generales: de aplicación más general, no requieren la comprensión de lo
que significa el síntoma. Se aplican en fases tempranas de la terapia.
A continuación presentamos un par de ejemplos de prescripcio-
nes paradójicas:
Caso 2:
Evaluación
Información relevante:
- la paciente A presenta un cuadro depresivo con conductas de
marcado retraimiento e inhabilidad para las relaciones interpersonales;
- la madre también es depresiva; recientemente, hace 5 meses, le fue
extirpado un grano de la piel que resultó ser un tumor canceroso;
- el padre está dado de baja en el trabajo por tener serios problemas
de columna, habiéndole quedado una paga de 17 .000 pesetas; por esa
razón piden se les haga una reducción en el precio de las entrevistas, lo
que se atiende. El padre aparece al margen de la relación madre-hija; la
madre lo admite, la hija opina que el padre debería estar más con la fami-
lia;
- el padre manifiesta no querer seguir asistiendo regularmente a las
entrevistas;
- el síntoma le sirve a A para conseguir venir más tarde a casa; si los
padres protestan ella «Se pone peor»;
- es muy difícil conseguir información de la familia, lo que unido a la
permanente fuga del padre, llega a exasperar al terapeuta.
104 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
Información operativa: . ,
- la familia no ha colaborado en la entrevista (el padre quena mar-
charse constantemente y aportaron muy poca información);
- hay muchas razones para que la paciente identificada A siga perma-
neciendo en casa: la enfermedad de la madre, la invalidez del padre, los
problemas económicos, etc.;
- A tiene problemas de relaciones interpersonales.
Intervención:
«Después de pensar la información que nos dieron durante la entre-
vista, el equipo quisiera decirles varias cosas: .. . A, por su parte, procurará hablar con sus padres abundantemente de
(Connotación positiva de la conducta que la familia exhibe en la
entrevista; nótese que lo que se les dice nada tiene que ver con la forma en
que, de hecho, se condujeron). . .
1. En primer lugar, quisiéramos agradecerles el alto gr~do de p~r:ici­
pación que mostraron durante el transcurso de la en_trevista. Participa-
ción que se demostró por el interés con que respondian a las preguntas
del entrevistador y la cantidad de detalles que nos aportaron sobre su
vida en común. La cooperación de toda la familia cuando uno de ellos
está pasando por un mal trance es fundamental para salir de la si~~ación.
Esta cooperación está hablando, además, de la gran preocupac10n que
tienen por el bienestar mutuo. Quisiéramos reconocerles tanto la preo-
cupación como la participación. ., ..
(Redefinición de la secuencia sintomática más connotacwn positiva)
2. En segundo lugar, quisiéramos decirles que el tipo de problemas
que exhibe A es el típico de la adolescente qu~ comienza.ª. ~levar una
vida independiente y que duda de sus atractivos y po~i~nhdades de
relación con otras personas. Estas dudas tienen su la?o positivo: le hac_e~
ser más cauta en el trato con los demás, menos credula; ello le servira
para exponerse a menos tropiezos que sus compañeras, a la vez que ~e
dará un tiempo adicional para madurar y para saber comportarse mas
acertadamente en situaciones que otros sólo aprendieron a fuerza de
tropezar dolorosamente.
(Prescripción de la secuencia sintomática)
3. En tercer lugar, vemos serios inconvenientes a que A se recupere
de su depresión demasiado pronto. Vemos serios inconvenientes en que
consolide una vida más intensa fuera de la familia, al menos por el
momento. Si A abandonara demasiado pronto su creencia de que es fea Y
que no cae bien, consolidaría su posición fuera de casa en un momento
en que sabe que sus padres la necesitan: la madre puede tener un
problema de salud serio y el padre tiene que afrontar el hecho doloroso
de estar inútil para el trabajo, él que tanto ha trabajado y tanto valora este
tipo de vida sacrificada. Además, la mala situ~ción económ_ica famili~r
hace aconsejable que la enfrenten unidos. Fmalmente, mientras mas
tiempo permanezca A con una vida más intensa en la familia que fuera
de ella, más tiempo tendrá para madurar e ir aceptando el hecho d_e que,
como toda persona aprende, ella también puede ser rechazada, sm por
ello sentir que no vale nada.
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 105
(Establecimiento de un límite temporal arbitrario y prescripción de la
secuencia sintomática)
4. Todo lo anterior nos hace proponerles que mientras la presente
situación no se aclare todos han de comportarse para que A pase la
mayor cantidad de tiempo en casa. Para ello los padres habrán de
mostrarse deprimidos, razones hay: la situación económica, la salud de
la madre, la invalidez del padre, etc. Los padres de esta manera mostra-
rán a la hija cuánto necesitan de su presencia, dando tiempo a A a ir
madurando sin exponerla a situaciones de rechazo, algo para lo que no
está, todavía, preparada.
sus problemas de sentirse fea y rechazada; porque eso para los padres
significa que todavía no está preparada para llevar una vida independien-
te, y que por lo tanto continúa disponible para las necesidades de la
familia, algo que todos parecen necesitar.»
Caso 3:
Evaluación
Información relevante:
- «soy una obsesiva», «creo que me van a ocurrir cosas malas»,
Tengo miedo a ahogarme» (según el médico su madre es asmática).
Tiene depresiones y angustia, también vomita. Si hace cosas y trabaja se
le olvida y no se obsesiona;
si va a casa de su madre no se obsesiona;
- buena relación con el marido;
- tratamiento previo con un psiquiatra y un médico naturista; este
último muestra mucho interés por el caso;
- durante la entrevista A (la paciente identificada) acepta el reto de
que simule un estrangulamiento (su síntoma asmático parece ligarse a
fantasías de suicidio mediante ahorcamiento), lo que hace con facilidad,
a la vez da el mensaje de que sus síntomas serán difíciles de resolver (lo
que implícitamente se confirma por los fracasos de dos profesionales
previos: un psiquiatra y un médico naturista);
- J (el marido de la paciente): «todo viene desde que su madre se
marchó de casa (el médico naturista corrobora el dato, así como A); no
comprende que su madre tiene cuatro hijos»;
- J: «Cuando hay un pequeño obstáculo, mi mujer abandona. Para mi
mujer todo tiene que ser dicho y hecho, aceptará mal un mes de interva-
lo entre entrevistas»;
- A: «el médico me ha ayudado mucho, es una persona excelente»;
- A: «mi marido trata de que yo salga, lo consigue 3 de cada 10 veces
que lo intenta. Yo lo que quiero es salir de C (la pequeña ciudad en la
que vive) y venir a Salamanca o ir al pueblo de mi madre»;
- A: «mi marido se marcha al trabajo y yo me quedo sola, lo que me
da un poco de miedo»;
- A: «mi madre no quería que nos casáramos, éramos muy jóvenes.
Tuvimos un accidente de coche y entonces ella pensó que lo mejor era
que yo estuviera más recogida y me casara».
106 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
Información operativa:
- relación importante con el médico;
- quiere que todo se arregle ahora pero a la vez da el mensaje de que
será difícil resolver sus problemas (¿reto?);
falta de permiso de la madre para casarse;
madre asmática;
quiere salir de C (e ir a Salamanca o al pueblo de la madre);
está enferma desde que la madre dejó de vivir con ellos;
no le gusta quedarse sola por culpa del trabajo del marido;
puede tener el temor a que el marido salga desde que tuvieron el
accidente.
Intervención:
«Después de una amplia discusión en torno a los problemas de A, el
equipo ha llegado a varias conclusiones que quisiéramos exponerles:
(Connotación positiva de la conducta que la pareja exhibió durante la
entrevista)
l. Volverles a reconocer su gran capacidad de diálogo y comunica-
ción, tal y como quedó patente durante la entrevista. Se expresaron con
gran libertad y de manera muy directa, lo cual siempre facilita nuestra
labor porque nos hace cobrar una idea más exacta de lo que está
ocurriendo. Quisiéramos, igualmente, reconocer el esfuerzo que está
haciendo J al acudir a las entrevistas, habida cuenta del mucho trabajo
que tiene.
2. El equipo ha quedado muy impresionado de cómo han logrado, a
pesar de los problemas de A, resolverse la vida: trabajan en dos cines;
tienen dividido el trabajo entre los dos; tienen un hijo, se han sabido
rodear de personas que les ayudan, como el médico de acupuntura. Es
evidente, a juicio del equipo, que estamos ante una pareja eficaz, que
sabe luchar en la vida y vencer. No es frecuente que personas con sus
edades (24 años) hayan hecho tantas cosas, muchas de ellas todavía están
en el paro, como bien saben.
(Todos los datos concretos que se ofrecen en la intervención fueron
mencionados por la pareja previamente. Esta es la única manera de que
acepten la connotación positiva y no lo tomen como una adulación.)
(Prescripción de la secuencia sintomática. En este caso no se imparte
una redefinición, la causa, como se dirá, es que falta información para
hacerla creíble)
3. En relación con el problema de A queremos decirles que todavía
nos faltan datos que esperamos conseguir en la próxima entrevista. No
obstante tenemos algunas observaciones que hacerles:
- no nos parece acertada la sugerencia de A de querer terminar con
el problema lo antes posible. Nuestra experiencia es que las soluciones
precipitadas son poco eficaces. Aunque somos conscientes de que pedir-
le que vaya lentamente implica mantener el sufrimiento por más tiempo,
también es cierto que los cambios lentos son los más profundos y, por lo
tanto, los que tienen mayores garantías (se trata de una intervención
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 107
paradójica que Weeks y L' Abate -197 6- denominan «paradojas genera-
les» -véase cuadro 11);
- como les decíamos, necesitamos más información de las obsesio-
nes de A. Sobre todo necesitamos información sobre el tipo de pensa-
mientos que se le ocurren cuando le surge el miedo a ahogarse. Por eso
les vamos a pedir dos cosas para que las realicen hasta la próxima
entrevista (límite temporal de la prescripción del síntoma): a A, que
cuando esté sola cree las condiciones para sentir miedo y obsesiones,
observe bien qué tipo de pensamientos se le ocurren e, inmediatamente,
los escriba. Esto lo hará una vez al día y sólo cuando esté sola. A J le
pedimos que 2 veces por semana, cuando estén juntos y sin que el niño
los pueda molestar, ayude a su mujer a crear las condiciones para que
sienta miedo y obsesiones. Puede hacer esto recordándole ciertas cosas,
pidiéndole que compruebe si puede ahogarse ella misma, y, en definitiva,
de la manera que considere más oportuna. A seguirá las indicaciones de
su marido, observará el tipo de pensamientos que se le ocurren e inme-
diatamente tomará nota en un cuaderno de todo. A no dejará que su
marido lea el cuaderno, ni leerá nada de él. J ha de recordar que sólo
hará este trabajo dos días por semana, sugerimos martes y jueves, y por
un espacio de tiempo de no más de 15 minutos. (Se justifica la prescrip-
ción de la secuencia sintomática por necesidades de información de los
terapeutas.) '
Pensamos que todo este trabajo puede ser muy difícil de realizar,
sobre todo para A. Por eso, y en compensación, vamos a pedirle a J que
haga algo bonito por su mujer. Le sugerimos que por lo menos dos veces
por semana la sorprenda con algo agradable, un detalle pequeño, quizás
insignificante, pero bonito. J no dirá cuál ha sido ese detalle, será labor
de A descubrirlo y contarlo en la próxima entrevista.»
Permítansenos unas cuantas observaciones tanto sobre el esque-
ma de intervención paradójica propuesto como sobre los ejemplos:
- la connotación positiva de la conducta de la familia en la
entrevista, como puede comprobarse por el caso 2, se hace con
independencia de que dicha connotación se ajuste o no al comporta-
miento que tuvo. Cuando coincide no se puede decir que estemos
haciendo una connotación positiva, se trata más bien de un mero
reconocimiento. Cuando no coincide es probable que la familia se
encuentre atrapada por la maniobra del terapeuta: si niegan la con-
notación tendrán que reconocer la mala voluntad de su comporta-
miento (y, en cierta medida, se verán obligados a rectificar), si no lo
niegan se verán forzados a continuar el tratamiento (no hacerlo
implicaría, de nuevo, reconocer su mala voluntad). La Terapia Fami-
liar se caracteriza por plantear intervenciones a las que el cliente se
ve forzado a responder con una salida terapéutica;
- lo mismo que las redefiniciones, la intervención se aplica a las
108 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
conductas tanto del cliente como del resto de la familia: lo que
hemos denominado «secuencia sintomática»;
- en ocasiones se prescribe la secuencia con el límite temporal
de la próxima entrevista, en otras el límite es indefinido, como en el
primer caso. Ello permite a la familia establecer ese límite de forma
inmediata.
Resulta interesante analizar las intervenciones desde el punto de
vista de las atribuciones y el lugar del control del cambio:
- ia connotación positiva ofrecida en la primera parte de las dos
intervenciones devuelve a las familias una imagen de recursos tras-
pasándoles el lugar de control del cambio (si tienen recursos podrán
realizar el cambio);
- la redefinición opera atribuyendo las causas del síntoma a
causas externas inestables (la adolescencia); se trata con ello de
bloquear el proceso de inducción de culpa de la familia que tiende a
pensar que es la mala voluntad de la muchacha (causas internas y
estables) lo que causa el problema. Sin embargo, en la intervención
el problema se presenta como si su solución dependiera de la volun-
tad de todos (de la adolescente y de la familia). La maniobra supone
una atribución (implícita, desde luego) del problema a la familia.
Como hemos mencionado, manejar dos atribuciones simultáneas y
contrapuestas es típico de la forma de trabajar de la TF (y probable-
mente de la psicoterapia en general), de suerte que si priman los
sentimientos de culpabilización, el cliente (también el terapeuta)
puede optar por una atribución a causas indeterminadas, pero si se
ven con recursos y resisten la culpa, entonces puede aplicarse la
última parte de la intervención: ayudar a la hija a salir más de casa en
el primer caso y tratar de provocar las obsesiones en el segundo.
La connotación positiva que se añade a la redefinición, y que
presenta a la hija sacrificándose por sus padres en el momento en
que ambos la necesitan y a la familia consintiendo en ello porque
saben que la hija todavía no está preparada, absuelve a ambos de
posibles sentimientos egoístas. Cuando se acepta un mensaje como
éste todas las respuestas posibles implican salidas terapéuticas: si se
acepta literalmente no hay ninguna razón para que sentimientos tan
positivos tengan un precio tan alto; si se acepta abiertamente pero de
forma encubierta se rechaza, el mensaje funciona espoleando el
enfrentamiento interno familiar: ahora resulta que la presunta tira-
nía que la paciente ejercía mediante su síntoma tiene un efecto
positivo, la única manera de seguir el enfrentamiento con la familia
(si la paciente opta por ello y la intervención funciona) es dejar de
tener el síntoma (dejar de hacerles un favor);
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 109
en el supuesto que las intervenciones funcionen puede especu-
larse qué tipo de respuesta pueden dar los clientes (el efecto de las
paradojas): en ambos casos se les orienta sobre qué tienen que hacer
para elicitar el síntoma y se les afirma que su aparición es positi-
va para ciertas cosas (los padres y ella misma en el primer caso y
para los terapeutas en el segundo), los clientes pueden optar por
hacer lo que el terapeuta les sugiere y en este caso aprenden cómo
producir el síntoma (y, por supuesto, también aprenden qué tienen
que hacer para no producirlo). La teoría clásica de la TF afirma que
de esta forma el cliente pasa a controlar el síntoma; lógicamente así
parece, aunque el supuesto no es más que una hipótesis que nadie ha
comprobado y que recorre los textos de forma acrítica. Lo cierto es
que hay pacientes que siguen lo que el terapeuta les demanda,
controlan la aparición del síntoma pero no son capaces de controlar
su desaparición.
Las familias pueden optar por llevar la contraria al terapeuta, lo
que supone la desaparición del síntoma. Esta desaparición se percibe
como una especie de milagro y como tal es relatado, los problemas
finalizaron y nadie se explica cómo fue. A veces se dan razones vagas
o se achaca a algo que leyeron, escucharon o les pasó, rara vez se liga
a la intervención que recibieron.
Existe, por cierto, una tercera posibilidad. La familia puede seguir
produciendo el síntoma, pero calificar la situación como ajena a la
obediencia al terapeuta, de hecho resulta frecuente en estos casos
que hayan olvidado la intervención. Suelen ser familias abroquela-
das en un tema, poco informadoras, que no cumplen las tareas que
se les encomiendan (e incluso da la impresión de que no perciben
las tareas como algo que tienen que hacer, aunque se les dé por
escrito) y que repiten, en una letanía ajena a todo, su patrón de
interacción. Obviamente, si éste es el caso, la tarea paradójica ha
fracasado, resultando muy difícil salir de una situación de este tipo.
Hemos dado algunas indicaciones de cómo manejar el no-cambio,
utilizar otro nivel de evaluación y crear a partir del nuevo nivel otras
intervenciones. No obstante, en estos casos apenas se puede evitar el
fracaso.
Algunas prescripciones paradójicas son difíciles de reconocer
como tales. Desde el punto de vista del observador parecen intuicio-
nes más o menos geniales de ciertos terapeutas carismáticos. En
todos los casos hay una prescripción de la secuencia sintomática,
sucede que no es inmediatamente evidente cuál es la secuencia
sintomática que ha evaluado el terapeuta; tampoco es evidente el
proceso de transformación de la información relevante en operativa,
ni de esta última en intervención. Lo que no quiere decir que la
110 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
revelación de todos esos pasos intermedios haga aparecer la inter-
vención como menos genial. La genialidad existe y, aunque el avan-
ce de la Psicoterapia se tenga que hacer mediante una labor de
clarificación conceptual y de refinamiento de los programas de
tratamiento, la mayor o menor genialidad de ciertos procedimientos
no puede convertirse en argumento para descartarlos, no vaya a ser
que la Psicoterapia sea la única rama de las Ciencias Sociales en
donde ser inteligente constituya un problema.
Caso 4 (una parte de esta entrevista se ha transcrito al final del
capítulo anterior):
Evaluación
Información relevante:
- una familia compuesta de tres hijas (10, 14 y 18 años) pide consulta
por «falta de comunicación» entre los esposos y por enfrentamientos
entre la mayor y el padre;
- el profesional remitente informa de una relación incestuosa entre
el padre y la mayor de las hijas. Relación que no es revelada en ningún
momento durante la entrevista y que, por lo tanto, es mantenida como
un secreto familiar;
- el padre, muy taciturno, apenas si ofrece información alguna;
- estado de enfrentamiento generalizado con la segunda de las hijas.
La pequeña se mantiene al margen y la madre alterna el enfrentamiento
abierto con una relación privilegiada con la mayor.
Información operativa:
- la existencia de un secreto (no la existencia del incesto, sino que el
tema constituya un secreto);
- relación privilegiada entre la hija mayor y la madre.
Intervención:
(Connotación positiva de la conducta que la familia ha exhibido durante
la entrevista)
«El equipo y yo hemos quedado impresionados por la especial rela-
ción que existe entre la hija mayor y la madre y la delicadeza con que
ambas manejan la situación: tienen que fingir un enfrentamiento conti-
nuo porque se han dado cuenta que de no hacerlo así ello podría
provocar celos tanto en las restantes hermanas como en el padre.
(Prescripción de la secuencia sintomática. Los terapeutas han definido
el problema como «la existencia de un secreto» -no como un incesto entre
el padre y la hija mayor-, consecuentemente prescriben el secreto: todas
las hijas podrán tener un secreto con la madre, de esta forma ninguna
tendrá privilegio alguno sobre otra.)
Vamos a pedirles que de aquí a la próxima entrevista todas las hijas
tengan la oportunidad de acercarse a la madre sin interferencias de las
otras, para lo cual hemos pensado lo siguiente: cada una de las tres hijas
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 111
dispondrá de una tarde para salir con la madre y hacer lo que deseen, ir
de compras, al cine, a pasear, comer, etc. Dónde han estado y qué han
hecho no podrá ser revelado a las otras hermanas, será un secreto entre
la madre y sus hijas. El resto de la familia colaborará en la tarea no
preguntando y respetando el día de cada una.»
(Fuente: Boscolo y Cecchin, 1984.)
En un texto reciente Mara Selvini ( 1990), quien pasa por ser uno
de los autores que más genialmente utiliza las prescripciones para-
dójicas, hace las siguientes observaciones que resumen su experien-
cia clínica:
1. Resultó un error utilizar las paradojas de forma indiscriminada,
presuponiendo que el paciente identificado se sacrificaba por el bien de
todos. Las paradojas, por el contrario, funcionaban bien cuando se
basaban en datos específicos suministrados por la familia que explica-
ban, desde un punto de vista positivo, el porqué del síntoma.
2. Ninguna paradoja puede surtir efecto si no media una petición de
ayuda específica.
3. El análisis de los fracasos con las prescripciones paradójicas indi-
caba que era un error no incluir a todos los miembros de la familia en la
prescripción, por otro lado querer saber, como objetivo prioritario, por
qué el síntoma era un sacrificio para todos resultaba, por momentos, en
elaboraciones que inducían a afirmaciones arbitrarias o fantásticas, co-
rriendo además el riesgo de presentar al paciente como una víctima que
se sacrifica por todos.
4. Todos los problemas anteriores llevaron a reservar las paradojas
para «atrapar y fascinar» a las familias (técnicas de creación de la
relación, no de intervención o de cambio).
Las técnicas paradójicas clásicas como las expuestas presentan el
problema adicional de su puesta en escena. Dar una intervención de
este tipo requiere habilidades terapéuticas muy específicas:
- por su propia naturaleza ilógica, la paradoja exige presentar
algo que es contradictorio como razonable y además parecer convin-
cente;
- no se trata de engañar al paciente, sino de presentarle una
visión y una tarea relacionadas con su síntoma que le ayude a
cambiar. La paradoja es una estrategia de cambio, no una mentira
más o menos piadosa. No obstante, lo que es necesario para el
cambio puede no coincidir con lo que el terapeuta piensa que es la
verdad de lo que le pasa al paciente; revelar lo primero y omitir lo
segundo puede ser sentido por el terapeuta como una mentira. La
112 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
prescripción paradójica puede exigir tener que remontar este pro-
blema ético;
- en paradojas que no siguen el modelo estándar que hemos
presentado, se necesita una buena dosis de creatividad que, además,
se ajuste a la realidad del juego familiar porque si no, como afirma
Mara Selvini, la paradoja no funciona.
Si a todo esto añadimos que en muchas ocasiones se han utilizado
como último recurso cuando no se sabía qué hacer o como una
forma de castigar al cliente que desafió al terapeuta no cambiando,
se comprenderá hasta qué punto se ha abusado de estas técnicas.
Repetimos que como regla general la paradoja no debe basarse en
una ignorancia (y mucho menos en un castigo) sino que ha de estar
sólidamente establecida en datos aportados por la familia, si no, no
debe utilizarse.
Lo cierto es que en la medida en que las técnicas de persuasión
avanzan (creación de una buena relación de trabajo, información
abundante de lo que va a hacer y del porqué se va a hacer así,
utilización de programas de tratamiento, etc.) se hacen innecesarias
técnicas tan complicadas como las paradojas.
2.4. Prescripciones ritualizadas
Objetivos
- asegurarse que se introduce una conducta y/o una informa-
ción nueva en la familia;
- asegurarse que la familia ensaya esa conducta nueva y, a partir
de ella, genera un nuevo patrón de interacción.
Indicaciones
- cuando la familia (o el cliente) se encuentra en un grave estado
de confusión como una manera de introducir orden.
Mediante un ritual se prescriben, de forma rígida, ciertas conduc-
tas ligadas a ciertos momentos del día y a ciertas personas y por un
tiempo determinado.
En el cuadro 9 se han distinguido dos tipos: rituales propiamente
dichos y prescripciones invariables. Aunque la distinción puede ser
artificiosa y tiene, quizás, más un afán didáctico, puede decirse que
los primeros se aplican a una variada gama de situaciones y los
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 113
segundos han venido siendo utilizados como programa de tratamien-
to de cuadros psicóticos.
Lo cierto es que los rituales tienen como límite la imaginación
del terapeuta. Basta con identificar el juego familiar para idear un
tipo de ritual que lo prevenga o altere. Algunos ritos son muy
utilizados en Terapia Familiar porque resuelven de forma elegante
situaciones difíciles, quizás sea su uso frecuente lo que explica que
dispongamos de una idea clara de sus ingredientes. A continuación
expondremos algunos de ellos:
1. Días Buenos, Días Malos (Selvini Palazzoli et al., 1978): se
utiliza en casos de escalada entre los padres, cuando sus modelos de
educación se interfieren seriamente y cuando los intentos de contro-
lar al hijo son saboteados por el otro cónyuge. Se pretende que dejen
de interferirse; se trata, igualmente, de aprovechar la escalada para
ganarse la aprobación del terapeuta. También se vienen utilizando
en situaciones de duda invencible en las que el cliente oscila entre
dos posturas antagónicas y, no obstante, debería tomar una decisión
por una de ellas.
El texto del ritual, tal y como Mara Selvini lo expone, es el si-
guiente:
Los martes, jueves y sábados y comenzando mañana y hasta la próxi-
ma entrevista y desde tal hora hasta tal hora (se necesita saber si la
familia se encontrará reunida a esa hora) y a pesar de lo que el PI haga
(dar el nombre del paciente; aquí hacer una lista de los síntomas) el padre
decidirá con total libertad qué hacer con el PI. La madre deberá coope-
rar haciendo como si no estuviera. Los lunes, miércoles y viernes, y con
independencia de lo que haga el PI, la madre tomará el control total de
la situación y decidirá qué se debe hacer con el PI. El padre cooperará
haciendo como si no estuviera. Los domingos se conducirán de forma es-
pontánea.
Cada padre, y en los días que tiene asignados, deberá llevar un diario
de cualquier interferencia que observe del otro cónyuge con respecto de
la conducta de hacer como si no estuviera. (En algunos casos la tarea de
recoger las interferencias se encomienda a uno de los hijos o al PI
mismo, si es que ello pareciera adecuado.) (Mara Selvini et al., 1978.)
En nuestra versión preferimos poner tan sólo 2 Días Buenos y 2
Malos; hemos comprobado que así colaboran más fácilmente. En
casos en que el cliente oscila entre dos posiciones irreconciliables
(un hombre u otro; aceptar o rechazar un trabajo; casarse [o separar-
se] o no, etc.) se pide al paciente que piense y actúe como si dos
días hubiera decidido uno de los extremos y otro dos días como si
114 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
hubiera decidido lo contrario, el resto de la semana se comportará
de forma espontánea; en la siguiente entrevista contará qué conclu-
sión ha sacado.
2. Escribir, leer y quemar: De Shazer (1986) describe un ritual
aplicable a situaciones obsesivas. Situaciones en las que el denomi-
nador común es que el cliente se encuentre preso de una ideación
dolorosa que no puede controlar. El ritual puede enunciarse de la
siguiente forma:
- todos los días (y hasta la siguiente entrevista) a una hora fijada de
antemano el cliente deberá escribir las ideas que le obsesionan durante
un tiempo determinado, pongamos un mínimo de 10 minutos (puede,
igualmente, señalarse un máximo). Procurará concentrar en ese tiempo
las obsesiones que tiene durante el resto del día; claro está, comprende-
mos que no es libre de tener las obsesiones que le atormentan, pero lo
que sí puede controlar es el tiempo en que esas obsesiones están en su
mente, de modo que las tendrá y se dirá a sí mismo que por la noche y
durante el tiempo que le toca escribir podrá dar rienda suelta a sus
pensamientos. Se le advierte que es posible que durante los primeros
días podrá cumplirlo sin problema aunque los siguientes no hará sino
reiterar lo ya escrito. Es lo mismo, tendrá que permanecer delante del
papel, escribiendo o no, el tiempo que se le prefijó;
- al día siguiente por la mañana leerá en voz alta lo escrito, no tiene
que hacerlo a grandes voces, basta con que se oiga;
- después destruirá lo que escribió. La fórmula de destrucción puede
variar, aunque suelen quemar las hojas o cortarlas en pedacitos.
Por lo general no se dan demasiadas explicaciones de por qué hay
que hacer las cosas de esta forma. A veces se alude de forma vaga a
que «en las circunstancias que presentan, esta fórmula ha servido»,
sin poner demasiado énfasis en que también funcionará en este caso
específico.
En el ritual parecen combinarse varios efectos. En primer lugar
es obvio que se hace una prescripción del síntoma, más bien lo que
se le pide al cliente es que elicite el síntoma en un momento
determinado (la noche), consiguiendo con ello (si es que funciona)
que el cliente gane control sobre su situación. Además, someterle a
un rito diario tan pesado funciona por sobresaturación: el síntoma se
convierte en un castigo. Parece, igualmente, aprovechar los biorrit-
mos emocionales («la razón del día y la pasión de la noche»), de
suerte que lo emocional que se escribió por la noche parece menos
importante e incluso ridículo por la mañana. Destruir lo escrito
parece funcionar como una manera simbólica de acabar con la situa-
ción.
Lo cierto es que cada cliente informa de distintos tipos de expe-
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 115
riendas en relación con el ritual, desde el que no siente nada en
ninguna de las fases y no observa alteración alguna en sus síntomas a
quienes viven las distintas fases con intensidad y quienes viven de
forma diferencial cada una de las partes. De Shazer ( 1986) resume en
cinco las formas en que parece funcionar el ritual:
- objetiva las preocupaciones o les da un carácter más concreto;
- al tener un tiempo dedicado a las obsesiones resulta más fácil
no caer en ellas durante el día;
- invierte la relación del cliente con los pensamientos obsesivos:
ahora ya no serán resistidos, se permite su presencia, la energía que
se invertía en resistir los pensamientos ahora puede dedicarse a otras
cosas;
- las obsesiones se van con el humo que destruye las hojas;
- el paciente comprende que tiene cosas más interesantes que
hacer que andar escribiendo, leyendo y quemando.
3. La pelea estructurada: también De Shazer ( 1986) ha desarrolla-
do una prescripción para situaciones, fundamentalmente de pareja,
de pelea ritualizada. La versión que a continuación presentamos
recoge algún elemento de De Shazer junto con otros desarrollados
por nosotros mismos.
Durante dos veces por semana, sugerimos martes y jueves, si bien
podéis elegir otros dos días cualesquiera, haréis la siguiente tarea: os
sentaréis el uno frente al otro y uno de vosotros durante 10 minutos le
contará al otro su lista de agravios. Para decidir quién comenzará lanza-
réis una moneda al aire. Los agravios conviene que sean de todo tipo:
pasados y presentes, es importante que sean expresados con la mayor
acritud posible. Terminados los 10 minutos, quien haya comenzado
cesará de hablar y le tocará el turno al otro, que consumirá su tiempo
exactamente de la misma manera.
Es funda111l'ntal que observéis escrupulosamente las siguientes reglas
para la realilación del ejercicio:
1. Ha de hacerse dos veces por semana y no más, pero tampoco me-
nos. El tiempo del ejercicio tampoco puede variarse, ni aumentarse, ni
disminuirse.
2. Quien vaya en segundo lugar no podrá responder a las acusaciones
de quien haya hablado en primer lugar. Tampoco está permitido respon-
derse a las acusaciones en la siguiente vez que se realice el ejercicio.
3. Lo dicho durante el ejercicio, y el ejercicio mismo, no podrá
comentarse ni durante, ni antes, ni después de finalizado. Literalmente
debéis cornporlaros como si nunca hubiera tenido lugar.
4. Las rl'accionl's que observéis en el otro, y en vosotros mismos, las
anotaréis y 110~ la~ comentaréis en la próxima entrevista.
116 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
Es importante que cumpláis las reglas tal y como las hemos expuesto.
Hacerlo y comunicarnos el resultado.
Este ritual no puede aplicarse en todos los casos de violencia
conyugal. Nosotros, al menos, la hemos aplicado sólo para la deno-
minada violencia-agresión (Perrone, 1990), en la que el problema
estriba en una simetría (los dos tienen los mismos derechos) que
degenera en una batalla por imponer los derechos de uno por
encima de los derechos del otro. No hemos aplicado la fórmula en la
llamada por el mismo autor violencia-castigo, en la que el agresor se
siente con derecho a infligir la agresión, pensamos que en estas
situaciones el problema podría agravarse, ya que el ritual parte de
una situación de simetría (los dos pueden leer su lista de agravios),
mientras que la violencia-castigo implica una relación complemen-
taria.
Un ritual como el propuesto cuando funciona parece que lo hace
por varias razones:
- elimina la posibilidad de escalada al no permitir la respuesta
de quien escucha;
- permite, no obstante, la expresión de sentimientos y rencores
en un contexto seguro (porque hace imposible la escalada) y asegura
que tales sentimientos serán escuchados por el otro;
- por todo ello se cambian drásticamente las condiciones de
pelea de la pareja, lo que es condición (y garantía) para evitar
situaciones parecidas en el futuro;
- se suministra a la pareja un modelo de dilucidación de las
situaciones de enfrentamiento basado en la posibilidad de su expre-
sión por ambos;
- es posible que la pareja, gracias al ritual, termine por tomar
conciencia de la naturaleza repetitiva y carente de sentido de sus
peleas y decidan acabar con ellas;
- es posible que el ritual funcione sobresaturando la capacidad
de enfrentamiento de la pareja, sobre todo si el ritual se prescribe
todos los días y no tan sólo dos días por semana.
4. Otros tipos de rituales: hemos ofrecido tres ejemplos de ritua-
les que se sujetan a un esquema preciso. Ya hemos mencionado que
otros muchos no tienen una estructura formal tan clara, en estos
casos la fórmula de construcción pasa por una evaluación del juego
familiar y el diseño de un ritual que por una parte suponga trabar el
juego y por otra proponer una conducta alternativa a ensayar por la
familia; observando estos dos ingredientes el contenido concreto del
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 11I
ritual dependerá ya de la imaginación del terapeuta. A continuaciú11
presentamos un brillante ejemplo de Selvini Palazzoli et al. ( 1977):
Caso 5:
Evaluación
Información relevante y definición del problema: 1
- insistencia de los terapeutas en adquirir información sobre las
relaciones de los familiares entre sí y de éstos con la familia extensa y de
todo el clan familiar en su conjunto;
- actitud irónica de los terapeutas con respecto al mito familiar e
intento de abordarlo directamente mediante clarificación verbal y pres-
cripciones ingenuas con la intención de que la familia se rebelara contra
el mito;
- la convicción no-sistémica de que el padre era el verdadero esclavo
del mito, en vez de considerar a todos los miembros como esclavos;
- el intento infructuoso de convocar en la 6.ª y 7.ª entrevistas sola-
mente a las mujeres con la intención de que, en ausencia de los hombres,
se mostraran más abiertas;
- el fallo en la observación de un patrón peculiar: siempre que un
miembro de la familia se unía a los terapeutas en la crítica al clan, había
otro que descalificaba la crítica, la minimizaba o desviaba la conversa-
ción hacia un tema marginal;
- el progresivo abandono del síntoma (anorexia) por parte de la
paciente desde la 4.ª a la 6.ª entrevistas (el ritual se imparte en la 10.ª),
momento en que presentó su mejor condición física;
- sospecha de que la mejoría era, igualmente, una forma de defender
el sistema (que, a la sazón, no había cambiado) y la incapacidad de los
terapeutas, seducidos también por la mejoría, de superar el impasse;
- en la 9.ª sesión, y después de comprobar la mejoría, los terapeutas
deciden dejar la terapia confirmando a la familia en que podrán retomar-
la si ocurriera algún percance. Meses más tarde la paciente hace un serio
intento de suicidio;
- lo patológico de la familia era su fidelidad al mito del clan.
Intervención:
- los terapeutas declaran una preocupación extrema por la situación
dramática de la paciente, pero se muestran todavía más preocupados por
la naciente hostilidad de la familia hacia el clan, lo que pone en peligro
el acuerdo y el bienestar de todo el grupo;
- resulta de vital importancia prevenir esa desintegración y de igual
importancia que la familia se comprometa a seguir el siguiente ritual:
«En las dos semanas que van a transcurrir hasta la próxima entrevista,
todas las noches, y después de cenar, cerrarán con pestillo la puerta
principal. Los cuatro miembros de la familia se sentarán alrededor de la
mesa el.el comedor, que se habrá limpiado de todo objeto excepto de un
1. La información es un resumen hecho por los propios autores.
118 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
reloj que se pondrá en su centro. Cada miembro de la familia, empezan-
do por el mayor, dispondrá de 15 minutos para hablar, expresando sus
sentimientos, impresiones y observaciones con respecto a las conductas
de los otros miembros del clan. Quien no tenga nada que decir callará
durante sus 15 minutos, los demás permanecerán, igualmente, ensilen-
cio. Si por el contrario hablara, los demás se abstendrán de hacer
comentario, gesto o interrupción de cualquier tipo. Queda absolutamen-
te prohibido continuar las discusiones fuera de las horas fijadas: todo se
limitará a estos encuentros vespertinos ritualmente establecidos. Se pres-
cribe en las relaciones con los miembros del clan una cortesía y disponi-
bilidad redoblada.» (Selvini Palazzoli et al., 1977; pág. 451.)
Los autores justifican de la siguiente forma su ritual:
- define la familia nuclear como una unidad distinta del clan sustitu-
ye la prohibición por la obligación de hablar claramente de I¿s temas
tabúes, mientras que al mismo tiempo impone el secreto;
reintegra la paciente a la familia como miembro de pleno derecho;
- favorece la alianza intergeneracional entre los hermanos;
- establece, sin declararlo explícitamente, el derecho de cada miem-
bro a expresar sus percepciones sin ser contradicho o descalificado;
- expone a los reticentes a la ansiedad del silencio·
- previene la persistencia de coaliciones secretas c~n el clan, prohi-
biendo los comentarios fuera de la familia.
En realidad muchas de las tareas que se imparten en TF adoptan
la estructura de un ritual, aunque en la mayoría de los casos apuntan
no tanto al mito como a elementos estructurales de la familia (lími-
tes, alianzas, tipo de relación, etc.):
Caso 6:
Evaluación: definición del problema:
- F ha hecho un intento de suicidio. Su hermana, P, es la que se pone
en contacto con nosotros. Acuden a la primera entrevista la madre de F,
F, P y su novio. En la segunda se incorpora el padre;
- F se encuentra muy ligado a su madre, el padre ocupa un lugar
periférico. En la 3.ª entrevista, F decide volver a M (ciudad en la que
residen los padres).
Información relevante:
madre sola, padre fuera y el paciente en casa;
- F se muestra agresivo;
- el paciente asegura ser muy exigente en la elección de sus amigos,
lo que es confirmado por su madre;
no sabemos el papel de R (el novio) en la familia;
- los padres colaboran no realizando lo que se les pide, no obstante
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 119
el padre se muestra más decidido a colaborar que en sus anteriores en-
trevistas;
confusión de F que no sabe qué hacer con su vida;
gran preocupación de la madre por el hijo sintomático;
la hermana: «F está pidiendo amigos a gritos»;
la hermana parece intermediaria entre la madre y F;
la vuelta al hogar paterno pone, de nuevo, a Fa disposición de la fa-
milia.
Información operativa:
soledad de la madre y padre periférico;
- los padres colaboran no haciendo lo que se les pide;
- el paciente es muy exigente en la elección de amigos. No obstante,
el tener o no amigos, no es un grave problema para F;
- sobreimplicación de la madre con el paciente;
- la vuelta de F a casa, le pone, de nuevo, a disposición de la fa-
milia'.
Intervención:
(El ritual liga acciones a momentos determinados)
La presente carta es para ser leída una vez por semana, los jueves por
ejemplo, durante un mes y cuando toda la familia está reunida. La leerán
una vez el padre y la siguiente vez la madre.
El equipo ha alcanzado varias conclusiones que les resumimos a con-
tinuación:
(Redefinición)
l. Existen dos opiniones, quizá contrapuestas, con respecto a la falta
de amistades de F:
- una parte del equipo piensa, tal y como los padres manifestaron
durante la entrevista, que F es un muchacho intelectualmente más
desarrollado que los de su edad. Lee más, piensa más, le gustan cosas
más intelectuales que a sus compañeros, como la pintura, etc. Este
sobredesarrollo intelectual le hace estar por encima de lo que son los
problemas y las necesidades de la gente de su edad, sencillamente sus
compañeros se han quedado detrás de él. Por esta razón no encuentra
amigos, está exigiéndoles algo que ellos todavía no están en condiciones
de ofrecerle. Desde el punto de vista de esta parte del equipo abandonar
su grado de exigencia es tanto como abandonar su avance intelectual: no
hay ninguna razón para hacerlo, aunque el precio a pagar sea el aisla-
miento;
- otra parte del equipo está completamente de acuerdo en que en F
hay un sobredesarrollo intelectual (esta opinión tampoco se presenta
como totalmente opuesta a la que sostiene la familia), pero creen que
efectivamente se ha quedado atrás. Piensan que F es, simplemente,
incompetente a la hora de crear amistades y que no se fija en cómo los
muchachos de su edad se las apañan para hacerlas (una pista de lo que
120 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
tiene que hacer). Desde este punto de vista, la presunta exigencia de F no
es más que una manera de enmascarar esa incompetencia: en vez de
hablar de incompetencia, se habla de exigencias. Esta exigencia, lejos de
ser un rasgo de su personalidad, pensamos que más bien recuerda la
tozudez característica de la adolescencia (atribución a rasgos inestables:
el problema pasará como pasa la adolescencia). F no parece haber
comprendido que existen diferentes grados de amistad para diferentes
ocasiones, pero que todas sirven a la hora de hacer compañía.
2. El equipo ha quedado impactado por la enorme preocupación que
la madre muestra por los problemas de F. Nadie puede ayudarla en esta
preocupación, excepto si estuviera realmente bien informada de si F se
encuentra tranquilo y en condiciones. Por eso proponemos a la madre
que busque un aparte con su hijo todos los días, por la noche, por
ejemplo, y le pregunte cómo se encuentra, sin cejar en el interrogatorio
hasta que se haya quedado completamente tranquila en relación al
estado de su hijo. Es importante que este interrogatorio sea diario, de
otra manera dudamos que C recupere su tranquilidad. Sólo cuando C
haya comprendido que la situación crítica de su hijo ha terminado,
deberá dejar de interrogarlo. (Si la madre quiere negarse a lo que se le
pide sólo puede hacerlo cesando en la sobreimplicación.)
3. El equipo ha constatado el interés del padre, L, en la situación de
su hijo. Pensamos que él, como hombre que es, puede comprender el
tipo de crisis de adolescencia por la que está pasando su hijo, comple-
mentando con ello la aproximación más afectiva de su mujer. Sabemos
su gran deseo de ayudar a su hijo y de explicarle cuál pudo ser su
experiencia en situaciones similares, y sus deseos de verle hecho un
profesional. Pensamos, L, que no debería usted guardarse ese tipo de
deseos, pueden ser útiles para su hijo y usted podrá sentir que está
cumpliendo como un buen padre. Por eso le proponemos que usted y F
?usquen un día durante la semana que ambos tengan libre y salgan
Juntos algunas horas para charlar (o hacer) lo que les apetezca. Es
importante no empezar el plan hasta dos semanas después de que hayan
recibido esta carta, así como que cumplan la tarea al menos durante
cuatro semanas, después quedará a discreción de ambos el continuar o
no. (Al padre se le da una tarea directa porque es el que parece más
colaborador durante la entrevista.)
(Se ofrecen dos opiniones, en la segunda aparece la redefinición. En la
primera, una parte del equipo está a favor de la familia, en la segunda otra
parte discrepa. Se opta por esta solución porque si todos se adhirieran a la
segunda opinión provocarían el rechazo de la familia -téngase en cuenta
que colaboran no cumpliendo las tareas-. Por otro lado, es ese estado de
enfrentamiento el que quizá provoque que el paciente se desmarque de la
segunda opinión, lo que sólo puede hacer teniendo éxito en las relaciones.
l
Algo más, la atribución de los problemas a la torpeza tiene mejor pronósti-
co que atribuirlos a rasgos de personalidad como hace la familia -«es más
intelectual que sus amigos».}
\
1
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 121
Las llamadas prescripciones invariables parecen ser una inven-
ción del grupo, hoy escindido, de Milán (Selvini Palazzoli y Prata,
1984; Selvini Palazzoli, 1986; Selvini Palazzoli et al., 1990). Desarro-
lladas como programa de tratamiento de la esquizofrenia, tienen
como principal virtud el hacer innecesaria la evaluación del juego
(mito) familiar, aunque, como hemos mencionado, hoy consideran
necesario revelarlo (véase cuadro 5). Las prescripciones invariables
son el instrumento para descubrir la información que contiene el
juego, aunque, por sí mismos, también generen cambio. A continua-
ción presentamos el programa basado en prescripciones invariables
de Selvini Palazzoli de 1986 para familias esquizofrénicas:
1. ª entrevista: se utiliza para conseguir una información lo más ex-
haustiva posible de la familia.
2. ª entrevista: al finalizar se les dice lo siguiente: «podemos anunciar-
les que existe una indicación precisa de que es necesaria una Terapia
Familiar. La siguiente entrevista será tal día a tal hora. Vosotros (aquí se
nombrará a los hijos por orden de edades) permaneceréis en casa. Sola-
mente ustedes dos, los padres, concurrirán a la entrevista». Después de
decir esto el terapeuta abandona el despacho. Los observadores toman
nota del feed-back de la familia.
3.ª entrevista: gira en torno a los siguientes tópicos:
- cómo reaccionaron los hijos a la invitación de que los padres
asistieran solos a la entrevista;
- (a cada padre) ¿cómo reaccionó usted a la invitación de que vinie-
ran solos?;
- ¿hablaron entre ustedes de la propuesta?
Al final de la entrevista se les da la siguiente conclusión impartida de
forma empática: «pensamos que hoy es necesario darles una prescrip-
ción. Hemos estado hablando de ello durante mucho tiempo porque nos
hemos dado cuenta de lo difícil que resulta que ustedes puedan cumplir-
la. Sin embargo, es necesario que lo hagan, habida cuenta de lo impor-
tante que ello es para el trabajo que estamos haciendo conjuntamente.
Ahora ustedes irán a casa, esta noche cuando toda la familia esté reunida
para cenar anunciarán que el doctor X les ha prescrito que guarden un
secreto. A todo el que les pregunte sobre lo que aquí hacen le responde-
rán de la misma manera». Después de la prescripción del secreto, se les
dará la hora y el día de la siguiente entrevista. El mantener el secreto es
conditio sine qua non para la continuidad de la terapia. Los padres debe-
rán informar si serán o no capaces de mantenerlo. Si lo rompen
deberán comunicarlo inmediatamente. Se continúa diciendo: «tomarán
nota en sus cuadernos de las reacciones de todos los miembros de la
familia al anuncio del secreto, los cuadernos deberán permanecer ocul-
tos. Cada miembro de la pareja tendrá su propio cuaderno. En la próxi-
ma entrevista los traerán y los leeremos conjuntamente». No se les
explica el porqué de la prescripción del secreto.
122 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
4.ª entrevista: se estructura a partir de la lectura de los cuadernos y de
la información que traen. Si la familia siguió guardando el secreto, se les
dirá: «como quiera que cumplimentaron lo que se les pidió, son ahora
nuestros co-terapeutas e informantes. Podemos continuar con la siguien-
te prescripción: una semana después de la entrevista ustedes saldrán por
la tarde y no regresarán a cenar, debiendo demorarse hasta después de
las once de la noche (siempre después de cuando acostumbran). Las
salidas serán (aquí el número dependiendo del tiempo entre entrevistas).
Las salidas se organizarán de la siguiente forma: primero se pondrán de
acuerdo en el día de la marcha y en el lugar al que irán. Dejarán encima
de la mesa de la cocina una nota que diga: "hemos salido y volveremos
tarde", regresarán a casa después de cenar. Es importante que vayan a
un lugar en el que no sea probable que se encuentren con alguien que
les conozca y pueda informar de dónde estuvieron. Si al regresar alguno
de sus hijos les preguntara sobre su retraso, les responderán de buena
forma: "ése es un asunto de nosotros dos". De nuevo escribirán cuidado-
samente las reacciones verbales y no-verbales de sus hijos a sus "fugas",
esta información seguirá siendo un secreto entre nosotros».
5. ª entrevista: si han cumplido las prescripciones, se les pide que
salgan un fin de semana entero (una o dos noches fuera), dejando el
consabido mensaje: «volveremos tal día después de las once».
6.ª entrevista: se les prescribe de diez días a un mes de desaparición,
dejando el mensaje habitual y sin contactar con nadie durante la desapa-
rición. Si la situación exige que alguien se ocupe de los niños, se deja un
número de teléfono a esta persona para que llame en caso de emergen-
cia. Se insiste a los padres en la necesidad de guardar el secreto. El grupo
de Milán prefiere esperar a que los padres reúnan el coraje necesario
para salir el tiempo prescrito que cambiar la estrategia. Si se suspende la
terapia, les dicen a los padres que la tarea que tienen ahora es mantener
el secreto a toda costa, incluso con respecto de la suspensión.
Este programa, difícil de implantar en un contexto de asistencia
pública, ha sido reformado en el texto de 1990. Gracias a las pres-
cripciones invariables (prescripción del secreto y de las desaparicio-
nes), se logró penetrar en el juego de las familias psicóticas. La
terapia ahora se ha convertido en las prescripciones invariables más
el desvelamiento del juego. Una última advertencia sobre la posible
utilización del programa: el procedimiento ha sido desarrollado con
la intención de ser un instrumento clínico para la investigación del
contexto relacional desde el que comprender la esquizofrenia, no
tiene tanto una intención de cambio como de evaluación de ese con-
texto.
j
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 123
2.5. Las metáforas en Terapia Familiar
Objetivos
- obviar las estrategias de tipo racional que el cliente pueda
oponer a la intervención del terapeuta;
- revelar a la familia su patrón de interacción;
- hacer que el propio cliente sea quien descubra la solución a su
problema.
Indicaciones
- clientes que utilizan su razón para analizar la intervención,
derivándose de ello un no cambio;
- cuando la utilización de técnicas directas y paradójicas ha fra-
casado.
Definimos las intervenciones metafóricas como aquellas en las
que el terapeuta cuenta una historia de la que el cliente tiene que
deducir alguna consecuencia relacionada con su síntoma. La deduc-
ción a la que hacemos referencia no tiene por qué ser producto de
un proceso racional (aunque tampoco se excluye), lo que sí tiene
que ocurrir es que el cliente, de pronto, tenga (o se encuentre que
tiene) un método para manejar sus problemas. En ocasiones se
utilizan como una manera de revelar el juego interaccional de la
familia; lo más frecuente es que adopte una fórmula mixta: se define
el juego y se aporta algún tipo de solución (Dielman, Stevens y
López, 1984).
Se trata de intervenciones muy complejas. Su origen son las
técnicas hipnóticas tal y como Milton H. Erickson entendía la hipno-
sis: como una forma de influencia, de persuasión (Haley, 1980). En
uno de los extremos de la persuasión estaría el convencer racional-
mente a alguien para que haga algo y en el otro estaría la posibilidad
de influir de tal suerte que la otra persona no se percatara de que
está siendo influida e hiciera de forma espontánea aquello que se le
sugiere. La ventaja que ofrece el segundo procedimiento es que el
cliente, obviamente, no puede resistirse, ya que la resistencia sólo
puede aparecer cuando se percibe que el terapeuta trata de conven-
cerle de algo.
La fórmula que utiliza la metáfora para resolver el tema de la
resistencia es no hablar de aquello que la elicita, sino escoger un
tema aparentemente neutro dentro del cual se deslizan sugerencias
124 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
que tienen que ver con el problema resistido. El presupuesto es que
una parte no sujeta al control racional del sujeto establece la rela-
ción, lo que posibilita que aparezca la solución.
Parece que son dos las formas en que se utilizan las técnicas
metafóricas en TF:
1. Buscando un tema neutro con respecto al problema del clien-
te pero que sea susceptible de un tratamiento con términos pareci-
dos a los del síntoma. Esta alternativa es la más frecuente. En la
terapia con parejas pueden abordarse temas poco sobrecargados
emocionalmente como una metáfora de los más sobrecargados. Exis-
te una famosa cinta de vídeo que muestra cómo una terapeuta
familiar estructuralista pasa toda la sesión hablando sobre qué
miembro de la pareja debe sacar el cubo de la basura y bajo qué cir-
cunstancias. La pareja, crónicamente enfrentada, halló, de esta for-
ma, un tema no excesivamente caliente, pero problemático, sobre el
que, por fin, podían ponerse de acuerdo.
A continuación transcribimos parte de una entrevista en la que se
utiliza la técnica descrita:
Caso 7:
Definición del problema e información relevante:
- A y M llevan casados 5 años sin haber podido «consumar su
matrimonio». Eufemismo que define la imposibilidad de penetración por
vaginismo. Aceptada la definición se ensayan técnicas de tipo conductual
para el tratamiento de problemas sexuales. La estrategia prueba ser
eficaz y sesión tras sesión la pareja va consiguiendo la penetración;
- inevitablemente aparecen problemas de relación: él es excesiva-
mente controlador y ella no acepta que le supervisen el trabajo de casa.
Se opta por un entrenamiento en comunicación. Las peleas disminuyen.
En la 8.ª entrevista informan que han logrado una penetración total sin
que se lleguen a explicar por qué no terminaron por tener relaciones
sexuales completas;
- en la línea de conseguir una mayor autonomía en esta entrevista la
mujer cuenta que ha empezado a retomar sus estudios de secretariado
para ver si consigue un trabajo. Hace prácticas de máquina todos los días
durante una hora, así se distrae.
Intervención:
(El terapeuta decide utilizar el entrenamiento con la máquina de
escribir como una metáfora de lo que les está pasando en el orden sexual.
Lo que se transcribe a continuación no fue dado como intervención final,
sino que aparece como un comentario del terapeuta durante la entrevista.
Resaltadas aparecen aquellas frases que tienen una intención de ser
utilizadas para resolver el problema.)
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 125
Terapeuta: Vaya, ya veo que lo está tomando con ganas. Dígame,
¿nota como va progresando?
Cliente: La verdad, no mucho.
Terapeuta: Ya veo. Me figuro que re-adquirir este entrenamiento es
algo necesariamente lento. Que requiere de un ejercicio continuado,
sin desmayo y sin desánimo. Me figuro que poco a poco se va ganando
en velocidad y seguridad. Debe de ser imperceptible el progreso, sobre
todo para la persona que hace el entrenamiento. Un día descubrimos
que el dedo que teníamos agarrotado ha cogido velocidad y destreza.
Que retenemos más párrafos en la memoria, que apenas si tenemos que
mirar el teclado, que utilizamos las dos manos. Sobre todo vamos
ganando confianza en nuestra habilidad, poco a poco nos sentimos
más seguros en el trabajo. Hasta que un día, supongo, de forma inespe-
rada comprobamos, con sorpresa, que ya tenemos la misma velocidad
de pulsaciones que antes. De forma paulatina, hemos adquirido el entre-
namiento que antes teníamos. (En este caso se le dio a la paciente la
sugerencia de que la solución del problema vendría de forma inesperada y
sin premeditarlo.)
2. Hablando de cualquier tema y diseminando frases, términos o
palabras que tengan relación con el problema del cliente. Estas
frases o términos muestran soluciones; también pueden utilizarse
para inducir estados que hagan al cliente más susceptible al mensaje
del terapeuta. Quizás sea esta segunda fórmula la empleada clásica-
mente en la hipnosis.
Frecuentemente se utilizan técnicas mixtas: se busca un tema que
pueda representar la situación en la que el cliente está atrapado y se
habla de él recalcando ciertos mensajes que componen la sugerencia
que se ofrece para su solución.
Caso 8:
Definición del problema:
- X de 17 años de edad presenta un cuadro de incontinencia, fre-
cuentemente «ensucia los pantalones», y cuando no es así utiliza el baño
hasta 9 veces al día, con una media de 5;
- en la entrevista telefónica el padre, que es quien hace el contacto,
manifiesta, igualmente, que la pareja tiene «problemas sexuales», sin
especificar su naturaleza. Los terapeutas son requeridos para ayudar
también en este problema. Se llega a un acuerdo en virtud del cual
primero se afrontará el problema del hijo y después el de los padres;
- en la segunda entrevista X ha bajado su tasa de visitas al baño a 3,5
diarias, igualmente se recoge la suficiente información para hacer sospe-
char a los terapeutas que el marido padece eyaculación precoz;
- tanto en la primera como en la segunda entrevista la madre se
muestra el miembro más ansioso por el problema de X. Le pregunta
constantemente, cuando sale del baño le interroga sobre si «la caca era
126 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
dura o blanda», si es «blanda» lo pone a dieta y le administra medicamen-
tos. En la segunda entrevista la madre ha cesado en los interrogatorios
directos, pero ha incrementado los indirectos, espera la ocasión para
plantear el tema de las veces que «hace caca», espía las idas y venidas al
cuarto de baño, etc.
Intervención (connotación positiva):
«Estamos muy contentos del grado de colaboración de todos ustedes.
X ha llevado puntualmente un registro de las veces que tuvo que ir al
baño, efpadre ha preguntado sólo dos veces por semana sobre cómo iba
X, todo ello ha tenido su efecto positivo pues, como ven, el número de
veces ha disminuido.
(En lo que se describe a continuación se utiliza la metáfora de «que
hay que ayudar al chico a entrenarse en retener y aguantarse» para
ayudar al padre en su propio problema de eyaculación precoz. Las pala-
bras resaltadas vehiculizan el mensaje de cómo puede resolver su disfun-
ción. Se toma el problema del hijo como metáfora del que tienen los
padres, de hecho el ejercicio de focalización sensorial que se le propone al
hijo se ha tomado de los protocolos de Terapia Sexual.)
»Hemos estado dándole vueltas a cómo dar una pincelada de humor
al entrenamiento en aguantar y retener de su hijo tal y como estuvimos
hablando. No sabemos si serán capaces de llevar a cabo lo que les vamos
a proponer. Por eso y antes de pasar a explicarles lo que hemos pensado
nos gustaría que se comprometieran a utilizar otra alternativa, esta vez
propuesta por ustedes y no por nosotros, para el entrenamiento si es
que rechazan lo que vamos a ofrecerles. (La familia expresa su conformi-
dad.) Muy bien, su aceptación confirma nuestra impresión sobre lo
cooperadores que son ustedes. Les propondremos lo mismo que en la
anterior entrevista: ambos ayudarán a su hijo preguntándole, el padre lo
hará dos veces por semana, la madre dos veces al día. Si pregunta más de
dos veces el hijo lanzará una moneda al aire y si sale cara le dirá que hizo
la «caca blanda» y si sale cruz dirá que fue «dura».
»Necesitamos que nos ayuden a focalizar la atención de su hijo en
su vientre. Verán ustedes, las personas, cuando tienen un problema
como éste, tratan de aguantarse distrayéndose, hemos comprobado
que se trata de una solución errónea. Lo que tienen que hacer es
fijarse bien en sus señales físicas y aprender a interpretarlas correc-
tamente y, en el caso de su hijo, debe aprender a aguantar el dolor
reflejo que provoca la necesidad de evacuación. Hemos diseñado un
programita para ayudarle en este entrenamiento. A la vez hemos tratado
de dar una pincelada de humor a la situación en el convencimiento de
que si son capaces de introducir ciertas dosis de humor van a sentirse
más aliviados y sobre todo van a aliviar a su hijo, que se siente acompleja-
do por lo que le pasa. Siempre que tengan que preguntar a su hijo sobre
«cómo ha hecho caca», cuántas veces, etc., le preguntarán en términos
de cómo está el muñequito que tiene en su vientre, por su parte su hijo le
responderá, igualmente, en términos de lo que pasa a su muñequito, les
1 conectores que, por un lado, relacionen la metáfora con la realidad
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 127
dirá, por ejemplo, que está tratando de salir, dándole puñetazos, que
lo puede o que no lo puede controlar, que se le escapa, que lo retiene,
etc. Pero siempre se referirá a una historia de muñequitos. Háganlo y en
la próxima entrevista nos cuentan qué fue lo que pasó.» (Fuertes, Nava-
rro, Beyebach y Sánchez, 1991.)
Cacle ( 1982) ha identificado cuatro tipos de tareas metafóricas:
- parábolas, anécdotas e historias: se trata de una historia que repro-
duce la situación familiar y, eventualmente, contiene algunas ideas sobre
cómo solucionar el problema. La historia se les ofrece como conclusión
de la entrevista o bien de forma inesperada durante la sesión (Brink,
1983);
- la acción como metáfora: el terapeuta propone, generalmente du-
rante la entrevista, una acción que expresa metafóricamente bien lo que
está ocurriendo en la familia (la hija se sienta en las rodillas del padre),
bien una solución al problema que plantean (se desplaza a uno de los
hijos de la silla cercana a la madre y se sienta allí al padre);
- tareas metafóricas: suelen realizarse en casa. Se les propone que
hagan algo que, de nuevo, o bien simboliza lo que está ocurriendo, o
bien supone una alternativa (por ejemplo, al padre que, de forma encu-
bierta, alienta el enfrentamiento entre la hija y la madre, se le puede
pedir que dé una cantidad de dinero a la hija cada vez que ésta provoca
un altercado con su madre);
- la utilización de casos anteriores: se comenta a las familias las
fórmulas que otros pacientes han ensayado.
Resulta difícil explicitar cómo pueden construirse intervenciones
metafóricas, su propia naturaleza las hace muy dependientes de la
creatividad del profesional. No obstante se han ofrecido algunas
sugerencias (Brink, 1983):
- lo primero es elegir el material (una acción o una historia) con
la que construir la metáfora. El material tiene que ser isomórfico
con el tipo de problema que presenta la familia. Su hilo argumental
reproduce su patrón interacciona!. Debe ser posible sacar una mora-
leja que implique una solución al problema.
Si como metáfora se elige una historia hay que definir quiénes
son los protagonistas. Elegir animales tiene sus ventajas, permiten
una mejor identificación e instalan a los pacientes en un nivel de
funcionamiento más infantil y por lo tanto más lúdico. En definitiva,
se trata de un material frente al que se adopta una actitud menos de-
fensiva.
- En segundo lugar, hay que que establecer unos elementos
128 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
de la familia y por otro permitan su fácil recuerdo. Los conectores
pueden ser términos idiosincráticos, temas con un especial significa-
do; pueden, incluso, utilizarse nombres semejantes a los de algún
miembro.
- En tercer lugar el argumento de la historia (si éste es el tipo de
metáfora elegido) debe reproducir el tipo de control y el estado
emocional ligado al control que exhibe la familia. Brink ( 1983)
distingue cuatro técnicas de control: amenazas (que generan como
estado emocional el miedo), ridiculizar (provoca sentimientos de
inadecuación), rechazo (inseguridad) y avergonzar (culpa).
2.6. El equipo como instrumento de intervención
Objetivos
- aumentar las posibilidades de presentar una intervención.
Indicaciones
-puede utilizarse el equipo en todas las situaciones, pero debe
hacerse en aquellas en que sea necesario dar más de un punto de
vista y/o cuando lo que se va a decir se prevé que no será bien
acogido por la familia.
Quizás sea el uso del equipo una de las aportaciones de la Terapia
Familiar al campo de la Psicoterapia. Se utiliza en una amplia gama
de situaciones que podríamos dividir en las siguientes:
a) como grupo de observación en tareas de evaluación;
b) como ayuda en la toma de decisiones;
c) como instrumento de supervivencia para el terapeuta;
d) como instrumento de intervención.
a) El equipo como evaluador: dada su situación detrás del espejo,
su tarea más obvia es ser grupo de observación. Fundamentalmente
el equipo realiza esta función de dos formas: observando patrones de
interacción, así como el impacto que tienen determinadas palabras o
situaciones y ayudando a agrupar, integrar y elaborar la información:
lo que la familia dijo, y lo que observaron el equipo y el terapeuta
entrevistador. El verbo «integrar» alude al proceso de deducir la
información relevante y las hipótesis de trabajo a partir de la infor-
mación.
b) Ayuda en la toma de decisiones: el equipo ayuda a tomar
decisiones sobre: la estrategia a seguir, la elección de hipótesis a
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 129
investigar, las preguntas que se utilizarán para investigar las hipóte-
sis, la intervención a ofrecer, la forma concreta en que se presentará
esa intervención y el grado en que el equipo actuará en la interven-
ción, así como para discriminar entre la información relevante y la
operativa.
Como en toda toma de decisiones, primero se necesita confirmar
una información para, basándose en ella, discutir la intervención
más adecuada. Por tanto, la primera tarea tiene que ver con el
procesamiento (selección) de la información. Este proceso, recogido
en la figura 6, es muy complejo y resulta ser, al menos en nuestras
investigaciones, el producto de la interacción entre los valores del
terapeuta, el modelo de escuela que maneja, un modelo general de
hacer psicoterapia y la información que la familia va aportando.
Pero quizá lo más interesante de la investigación es que la infor-
mación de la familia sufre, al menos, tres tipos de reducciones, o lo
que es lo mismo: a la hora de tomar una decisión en tomo a la
intervención, el terapeuta utiliza, al menos, tres niveles de informa-
ción:
1. ª reducción, información relevante: todo aquello que de forma indis-
criminada aparece pregnante sobre el fondo del discurso de la familia;
2. ª reducción, información operativa 1: de la información anterior se
extrae aquella que en este momento de la terapia y de la familia tiene una
mayor trascendencia. Se suele trabajar con esta información durante la
entrevista;
3.ª reducción, información operativa 2: procedente de la anterior
define aquella sobre la que se construye la intervención por estimar el
terapeuta que es la que, en este momento de la familia y de la terapia,
facilitará en mayor medida el cambio. En ocasiones se trabaja con esta
información en la entrevista, aunque puede suceder que se deduzca de la
anterior y por tanto sea utilizada exclusivamente por el equipo. 2
El proceso de reducción no sólo disminuye la cantidad de infor-
mación disponible, sino que transforma una información en otra. De
varias hipótesis surge una nueva que transforma nuestro entendi-
miento de la información.
El interés del esquema es su utilización como procedimiento
estándar para la toma de decisiones con o sin equipo. El terapeuta
que se vea enfrentado a una situación difícil puede utilizar los tres
2. El autor quiere expresar su reconocimiento al Family Project de la Universidad
de Calgary (Canadá), y especialmente a su director, el profesor Karl Tomm, por su
participación en el desarrollo de la teoría de circuitos de procesamiento de la infor-
mación.
130 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAl'IA FAMILIAR
LA INTERVENCION EN TERAPIA FAMILIAR 131

Fig. 6. Procesamiento de la información en casos fáciles y difíciles. p;1sos de reducción de información y basándose en la última tomar
Circuito A
1111a decisión sobre la forma de intervenir. En casos simples se
Estableciendo una hipótesis 11tilizan sólo los dos primeros pasos. En los complicados es impor-
en casos difíciles l;111te utilizar los tres.
c) La función de supervivencia: una de las funciones más decisi-
vas del equipo es rescatar al terapeuta de situaciones comprometi-
Comunicación - Percepción del ~ Información ~ Especificación - Hipótesis de das. El objetivo es ponerle en las mejores condiciones para que
familiar terapeuta nueva. Hipótesis Hipótesis trabajo pueda dar una respuesta terapéutica. En este sentido son actuaciones
tentativas tentativas típicas: sugerir preguntas durante la sesión; en las consultas, sugerir
líneas de investigación junto con las técnicas específicas para llevar-
Al circuito B las a cabo; sacar al terapeuta de enfrentamientos improductivos con
.... el cliente, etc. En todos los casos el equipo ofrece orientaciones
6. Validación y elaboración
concretas, actuar de forma vaga e imprecisa lo hace innecesario.
d) El equipo como instrumento de intervención: el equipo inter-
viene de dos formas: en contacto directo con el cliente y/o indirecto
a través del terapeuta. En cualquiera de los casos sus contactos son
Circuito B ocasionales. La preferencia sobre una u otra forma depende de los
Circuito de Validación y hábitos del equipo y también de la modalidad de Terapia Familiar
Elaboración en casos fáciles con que se trabaje.
El equipo puede intervenir durante la entrevista sugiriendo, me-
diante el teléfono, preguntas o líneas de trabajo. Puede, igualmente,
3
Comunicación - Percepción del - (Información nueva) - Especificación entrar en el despacho y ofrecer puntualizaciones breves sobre algo,
familiar terapeuta Hipótesis de trabajo siempre tratando de complementar lo que el terapeuta está haciendo
o diciendo. En estos casos actúa, un poco, como el Yo-auxiliar o
4. Validación y elaboración doble del psicodrama, con una importante salvedad: su participación
suele estar presidida por el principio de connotación positiva.
El equipo actúa siempre de una forma u otra al final de la
entrevista en lo que hemos llamado la intervención final. Lo hace de
varias formas:
Circuito A
- presentándose como autor de la intervención, siendo el tera-
1. Elicitación de información del paciente. peuta su mero portavoz. Hacerlo de esta forma libera al terapeuta de
2. Proceso de identificación (la información del paciente es encuadrada como una
categoría de evaluación (diagnóstico) del Modelo de Escuela ( 1, CIRCUITO B).
tener que cargar con la posible respuesta adversa de la familia:
3. Proceso de descarte (la información no puede encuadrarse como una categoria
de evaluación (diagnóstico) del Modelo de Escuela. «El equipo piensa que sus hijos no van a cambiar por lo que aquí
4. Especificación de la información (para conseguir encuadrar la información de hemos estado hablando. Es seguro que continuarán peleándose y el
una categoría de evaluación (diagnóstico) del Modelo de Escuela) (3, CIRCUITO mayor fracasando en la escuela a despecho de que sea notablemente
B). inteligente. Pensamos que tendrán que enseñarles a controlarse hasta
S. Confirmación del Modelo de Escuela (la información del paciente es encuadra- que lo hagan por sí mismos. Esta será una tarea dura, especialmente para
da dentro de una categoría de evaluación (diagnóstico) del Modelo de Escuela) (2,
CIRCUITO B).
ustedes y nos preguntamos si estarán preparados para afrontarla, es
6. Validación y elaboración del tema con el cliente (4, CIRCUITO B). opinión del equipo que todavía no lo están. Por eso vamos a proponerles
cuál sería, de aceptarlo ustedes, nuestro programa de trabajo. Lo han de
tomar como una sugerencia, sabemos que ustedes tienen ideas muy

'
'
132 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
propias y arraigadas de cómo tienen que hacer las cosas. Primero, los
padres se pondrán de acuerdo en dos conductas concretas de sus hijos
que quieran controlar, es importante que sean claras y específicas.
Después se pondrán de acuerdo en las consecuencias negativas que se
derivarán si sus hijos no obedecen las conductas que les indiquen. Una
vez se hayan puesto de acuerdo entre ustedes se reunirán con sus hijos y
les informarán, con calma y sin acritud, lo siguiente: "a partir de mañana
rigen las reglas siguientes (aquí las conductas concretas), si no las
cumplierais sucederá lo siguiente (aquí los castigos), y para que lo sepáis
sin ambigüedades vamos a poner en vuestro cuarto una hoja con las re-
glas".
»Una vez les hayan informado, viene la parte más difícil: tendrán que
apoyarse, sin fisuras, en el cumplimiento de lo que anunciaron y ser
constantes durante un tiempo que varia según los casos, pero que pensa-
mos no debe ser menor de un mes. Piensen en lo que les hemos dicho y
en la próxima entrevista nos comunican si aceptan o no el programa que
les hemos propuesto.»
- El terapeuta entrevistador puede mantener una posición menos
discrepante con respecto del equipo. El equipo hace de «malo», y
carga con la respuesta adversa y el terapeuta de «bueno» y recibe la
aprobación de la familia y, al final, se consigue que reciban los dos
tipos de mensajes:
«El equipo me ha recordado que es frecuente que al final de las 10
entrevistas el cliente tenga una recaída debido a que puede llegar a
sentirse solo y desasistido; piensan que éste puede ser su caso. No
obstante, yo, sin negar que así sucede en ocasiones, no lo creo. Yo que
estoy aquí contigo puedo apreciar de forma más clara tu determinación
de estudiar y salir con tus amigos con independencia del estado de
ánimo que tengas en ese momento. Por eso estoy seguro de que no
tendrás recaídas y, si las tienes, sabrás salir de ellas.»
- El equipo puede presentar un estado de opinión escindido que
refleja (o no) la escisión del paciente. El terapeuta entrevistador
puede aparecer unido a una de las partes del equipo o sostener una
opinión propia. Por extraño que parezca, el equipo se limita a repetir
lo que el cliente ha estado diciendo durante la entrevista; oírlo en
otros, a veces aclara al cliente:
«Quiero decirles que el equipo no ha alcanzado un acuerdo unánime
sobre el problema que nos han planteado. Los hombres del equipo
piensan que usted tiene derecho a su felicidad, que tiene derecho a
sentirse querida, a que se le respete y considere en lo que vale y a vivir
con ilusión. Tiene derecho a finalizar una relación ostensiblemente
degradada, que no le aporta ningún apoyo emocional y en la que no es
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 133
feliz. Sin embargo, las mujeres, sin negar lo anterior, valoran la seguri-
dad que ha adquirido, la posibilidad de seguir en contacto con sus hijos
transmitiéndoles aquello que usted considera importante. Entienden que
usted inicia una aventura a una edad madura, edad en la que debería ya
estar haciendo otras cosas que tuvieran que ver con su realización vital y
profesional. Opinan que usted se sitúa en una eterna adolescencia, bus-
cando una especie de ideal que no existe. Por mi parte, permítame
decirle que entiendo su lucha por estos dos hombres como la expresión
de que usted continúa emocionalmente viva, lo que, como puede com-
probar, por momentos duele.»
- Puede aprovecharse el equipo para ofrecer una serie de puntos
de vista alternativos. El equipo aparece entonces sujeto a una multi-
plicidad de opiniones; la intención en estos casos no es tanto ofrecer
opiniones discordantes como una mayor riqueza de perspectivas, se
trata de sacar al cliente de sus puntos de vista presumiblemente
rígidos y limitados:
«Con respecto al tema de su depresión, ha habido opiniones contra-
puestas en el equipo. Algunos, curiosamente los más jóvenes, opinan que
usted tiene todo el derecho a empezar a hacer más cosas en la vida que
cuidar de sus hijos y marido; que tiene derecho a estudiar y salir. El resto
del equipo, ciertamente, no le niega este derecho, pero le hacen otras
observaciones que me gustaría poder resumirle: unos piensan que la
situación en la que se encuentra supone un cierto privilegio: se levanta
cuando quiere y hace lo que quiere, su marido la mima y hace todo por y
para usted, sus hijos la dejan tranquila y no le demandan una atención
constante, lo que sin duda no sucedería si la vieran más activa. Otro
compañero se centraba en los problemas que acarrearía su activación:
podrían aumentar los conflictos con su esposo al demandarle usted
nuevas cosas. Al estar menos disponible para él y más para usted, va a
tener que desarrollar nuevas habilidades, por ejemplo para relacionarse.
Estará más expuesta a los sinsabores de la vida y de las amistades, tendrá
que hacer las cosas por sí misma, etc. Otro compañero opinaba que
efectivamente todos éstos pueden ser inconvenientes, pero que usted ya
ha decidido que saldrá de la situación, su miedo es que lo haga de forma
explosiva. Le anima a que emprenda cosas pero le recomienda que en
este camino vaya usted lenta y pausadamente y le invita a entender su
época de depresión como un paréntesis de espera para madurar.»
- El equipo entero puede aparecer impotente con respecto al
problema (o en estado de desacuerdo), excepto uno que propone
una idea que parece descabellada y que el resto está seguro no será
aceptada por la familia. De esta forma se ensaya la introducción de
ideas nuevas que pueden chocar, pero que se estima deben tenerse
en cuenta:
134 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
«Verán ustedes, el equipo se haya inmerso en un fuerte estado de
desánimo. Todo lo que han ensayado hasta ahora se ha mostrado un
fracaso a pesar de que ustedes siempre han colaborado. Nada parece que
pueda servir para hacer que su hijo trabaje, estudie, coma con los
cubiertos, se bañe, deje de pegar a sus hermanos y madre, de amenazar a
su padre, etc. [pausa para que la familia se empape del desánimo y
preparar el clima para la alternativa "extraña"]. No obstante, uno de los
compañeros ha ofrecido una idea que a todos les ha parecido descabella-
da y muy difícil de llevar a cabo. [Nueva pausa que eleva la expectación.]
¿Quieren conocer esa propuesta? [En el peor de los casos las familias
suelen responder que ya que están allí no estaría de más escuchar la
opinión.] El compañero nos recordaba que el padre, uno de los días
pasados, tuvo éxito con su hijo cuando le demostró que no le tenía miedo
alguno y se preguntaba qué pasaría si el padre llevara la situación al
límite de forma prolongada y tenaz. [Nueva pausa para que digieran la
idea. En este punto, si están interesados, suelen preguntar cómo.] Bueno,
verán ustedes, el compañero estaba pensando en un caso que tuvimos
hace algún tiempo [aquí solemos contar uno de esos casos extremos o
algún ejemplo extraído de un libro; nuestro preferido es uno de Haley
( 1980) en el que la madre de un muchacho muy rebelde decide acabar con
la situación de forma fría, premeditada pero sin maltratar al hijo: la noche
anterior le asegura que a partir del día siguiente todo va a depender de él.
Por la mañana calmadamente, y a la vista del hijo, hace los preparativos:
bocadillos, café, agua, un libro, etc. Conmina al hijo a marchar al colegio;
como siempre, se niega y, sin más preámbulos, lo tira al suelo, se sienta
encima de él, coloca el café y los bocadillos al lado y comienza a leer el
libro. El hijo se debate, poco a poco va perdiendo fuerzas, se calla, implora
a la madre que le deje salir, la madre responde que sólo con la promesa
solemne de que irá al colegio sin rechistar, hará sus deberes, dejará de
molestar a los vecinos, etc., se levantará; pasa el tiempo (6 horas) y por fin
el chico se rinde y hace la promesa]. ¿Cómo, sin maltratar a su hijo,
pueden adaptar el ejemplo a sus circunstancias? [A continuación, si los
padres están de acuerdo con la estrategia, se elabora un programa parti-
cular para su situación. Hay que poner un énfasis especial en que no se
trata de maltratar al muchacho, que es una medida excepcional, doloro-
sa, pero necesaria para evitar males mayores. Se les pide que sean firmes
y constantes, pero que no adopten la actitud de vengarse. Se les reafirma
en que siendo padres competentes sabrán pararse en el momento oportu-
no para no herir a su hijo. Si los padres no estuvieran de acuerdo,
entonces concordarían con el resto del equipo en que será preciso esperar
más tiempo para afrontar la situación con mayor garantías de éxito.]
Estos son los tipos de intervención del equipo más utilizados.
Obviamente no agotan los posibles, estando su límite en la creativi-
dad de los terapeutas. Se han descrito algunos usos muy imaginati-
vos, citaremos un par de ejemplos.
El grupo de la Universidad de Rochester (Landau, 1984) viene
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR
utilizando en casos muy recalcitrantes una modalidad que denomi-
nan «pick-a-Dali-circus». En este tipo de entrevista participan por lo
menos cinco terapeutas más el terapeuta habitual, lo que significa
que es todo el equipo el que trabaja. Cada uno de ellos tiene un rol
prefijado que depende del lugar que ocupe entre los cinco. La figura 7
aclara los cometidos de cada uno y la configuración que adoptan en
la entrevista.
Fig. 7. Utilización del equipo según la modalidad denominada
Pick-a-Dali-Circus
(Fuente: Landau, 1984.)
Terapeuta 3
Terapeuta 4
Terapeuta 5
MIEMBROS DE LA FAMILIA
Los que están en los extremos (terapeutas 1 y 5) se llevarán
siempre la contraria el uno al otro, aunque observando la connota-
ción positiva en todo lo que digan. También el 2 llevará la contraria
al 1 Y el 4 al 5, pero observando un tono menor de radicalidad en sus
opiniones. El terapeuta 3 mantendrá una opinión equilibrada entre
lo q_u_e dicen, 1 y 5. Con un montaje de este tipo se asegura que la
fam1ha estara expuesta a una gran diversidad de puntos de vista.
Las líneas más psicodinámicas, preocupadas por la toma de con-
ciencia, vienen utilizando al equipo como un instrumento para favo-
r.ecerla. Pu_eden ofrecer a los clientes representaciones psicodramá-
t1cas que simbolicen la dinámica interna de la familia. Dos son las
f?rmas más usuales, en la primera de ellas el equipo escenifica el
tipo de interacción peculiar de la familia, permitiéndoles ser obser-
vadores de su propia manera de relacionarse.
En la segunda, la escultura familiar, se ofrece una visión plástica
136 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
del conjunto de las relaciones a partir de la consigna de modelar una
escultura con todos sus miembros, reservando un lugar para la
persona que ejerce de «escultor». Se trata de un ejercicio que tiene
una parte no verbal y otra verbal, durante la segunda parte la partici-
pación de los miembros del equipo consiste en ayudar (mediante la
técnica del yo-auxiliar o del doble, por ejemplo) a los distintos
familiares a expresar lo que sienten a partir de la posición que les fue
dada en el grupo escultórico. El ejercicio tiene tanto un sentido de
evaluación (diagnóstico) como de catarsis emocional. Puede, igual-
mente, utilizarse para el entrenamiento de terapeutas y para el
trabajo con grupos institucionales y sociales (Hearn y Lawrence,
1981 y 1985).
La utilización del equipo sigue siendo un tema abierto que, segu-
ramente, deparará sorpresas en un futuro próximo.
3. Técnicas para crear una atmósfera de cambio: dijimos al
comienzo de este capítulo que las técnicas de intervención admitían
una división entre aquellas que tenían por misión crear un clima (y
que producen el cambio por acumulación) y aquellas que tienen un
efecto puntual. La distinción tiene mucho más sentido cuando, como
aquí, estamos hablando de terapias breves en las que, por su propia
naturaleza, todo lo que se hace se ordena al cambio. De suerte que
muchas técnicas que tienen funciones de crear la relación (o promo-
verla cuando ya está creada), o de evaluación (en sus tres acepcio-
nes) pueden legítimamente encuadrarse como de intervención por-
que se utilizan como tales. En este epígrafe vamos a tratar de las
técnicas de creación de una atmósfera de cambio, las puntuales ya
fueron objeto de estudio en el anterior.
El cuadro 12 recoge algunos de los procedimientos.
De acuerdo con el cuadro la atmósfera de cambio se organiza:
1. Mediante una adecuada definición del contexto: si el cliente
sabe qué puede esperar del tratamiento y da su consentimiento
podemos, razonablemente, esperar que colabore en lo que se le
proponga después. Pertenece a la definición del contexto el presen-
tar el tratamiento como un programa de trabajo (es decir como un
ordenamiento de tareas), ello da seguridad al cliente que comprende
que el terapeuta ya sabe lo que debe hacer y es congruente con la
cultura social de Occidente que entiende que los problemas deben
abordarse de una forma ordenada y sistemática. A veces resulta muy
sofisticado, o simplemente inadecuado, presentar el tratamiento en
LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 137
Cuadro 12. Tipos de intervenciones que crean atmósfera.
l. Una precisa y extensa definición del contexto;
- definición del tratamiento en términos de programa, y mejor aún en
términos de entrenamiento para algo.
2. Utilización de preguntas.
3. Respuestas en espejo y de resumen mas petición de confirmación.
4. Respuestas que indiquen confusión por parte del terapeuta.
5. Estrategias de promoción de recursos (atribuir el cambio al cliente):
respuestas empáticas y de connotación positiva.
6. Violación del tiempo de latencia de respuesta en el terapeuta (tardar más
en responder de lo que se acepta socialmente).
términos de programa, en estos casos utilizamos otra metáfora,
en todo similar, que tiene las mismas connotaciones y que igualmen-
te es del dominio de la cultura occidental: definimos el tratamiento
en términos de entrenamiento. En nuestra sociedad todo el mundo se
está entrenando para algo: para estar más delgado, más gordo, para
el trabajo, para el paro, para ingresar en el MIR, para cualquier
habilidad profesional, para cualquier deporte, para dejar la droga,
para habituarse a alguna droga (insulina), etc. Se trata de un movi-
miento estratégico que, como veremos en el siguiente capítulo,
transmite, implícitamente, al menos tres mensajes sobre cómo se va
a desarrollar el tratamiento:
- se procederá de forma ordenada y progresiva (el entrenamien-
to supone una nota de optimismo: al final el cliente habrá aprendido
a hacer algo correctamente);
- el entrenamiento más que la metáfora del programa, transmite
una idea más clara de que el resultado final dependerá del esfuerzo
del cliente (el lugar de control del cambio está en el cliente);
- el resultado no es algo que se alcanzará de una forma rápida: el
cliente tendrá que esperar para ver los resultados. Con ello se con-
traviene una idea, muy extendida, de que en los tratamientos psicoló-
gicos la «curación» se alcanza por una suerte de iluminación repenti-
na. La teoría de la revelación, con independencia de que sea verdad
o mentira, tiene el grave inconveniente de que sume al paciente en
una actitud pasiva: acude a terapia a ver si al terapeuta se le ocurre la
idea que permita su curación, en definitiva el lugar del control del
cambio es puesto en el profesional.
2. Utilización de preguntas: por su misma naturaleza las pregun-
tas vuelven activo al cliente, actualizan sus recursos. Es en este
sentido en el que pueden utilizarse para crear la atmósfera de cam-
 LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 139
138 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR

efecto inmediato en la promoción de la relación. Su efecto-atmós-

bio. El Psicoanálisis y otras modalidades de terapia han observado
fera es hacer que el cliente se anime a intentar el cambio desde
otros efectos:
sentirse comprendido (respuesta empática) y con recursos (connota-
- distancian emocionalmente al cliente del problema, lo que
ción positiva).
favorece la toma de decisiones menos impulsivas, los procesos racio-
6. Exageración del tiempo de latencia en la respuesta del tera-
nales o, al menos, la posibilidad de contemplar los problemas de
peuta: se trata de una técnica no verbal. El terapeuta tarda en tomar
forma menos pasional;
su turno de palabra, se produce un silencio más largo de lo habitual
- obviamente puede dirigirse el contenido de las preguntas, me-
que suele ser roto por el cliente empezando a hablar o prolongando
diante esta dirección se puede recalar en aquellos temas que facili-
su turno. Utilizado el recurso de forma habitual, el resultado es una
ten en el cliente una mejor visión de sí mismo o que promuevan sus
mayor iniciativa y más tiempo de conversación.
recursos. De igual forma pueden inducirse no sólo respuestas me-
diante preguntas, sino también estados de ánimo y determinadas
Lo cierto es que, normalmente, se utilizan todos los recursos a la
opiniones sobre un problema;
vez; todos conspiran para volver más activo al cliente de una manera
- favorecen la abreacción emocional. En la medida en que per-
harto indirecta. En términos de cambio del lugar de control, el
miten hablar de temas sobrecargados emocionalmente y ello alivia al
procedimiento es tanto más eficaz cuanto que el cliente no puede
cliente, las preguntas cumplen una función directa de cambio.
localizar algo concreto del terapeuta a partir de lo cual se le ocurrió
3. Respuestas en espejo y resúmenes: como sus nombres indican,
qué tenía que hacer para resolver sus problemas, lo que facilita que
estas intervenciones consisten en repetir lo que el cliente ha dicho,
se atribuya el cambio.
en el primer caso y en resumir un discurso más o menos largo en el
A modo de resumen y ampliación ofrecemos, en el cuadro 13,
segundo. El efecto puntual de ambas es conseguir que el cliente se
una visión sinóptica de cómo se distribuyen las técnicas de cambio y
sienta comprendido. Su efecto-atmósfera se alcanza cuando se pide
las estrategias en las distintas modalidades de Terapia Familiar.
al cliente la confirmación de lo que el terapeuta reflejó o resumió,
ello le anima a hablar y, a la larga, promueve sus recursos.
Cuadro 13. Técnicas de intervención y estrategias en distintas modalidades
4. Respuestas de confusión: este tipo de intervenciones es típico de Terapia Familiar.
de la Terapia Familiar. La tradición de esta escuela enseña que
ocupar en el tratamiento una posición superior de forma consistente Milán
só!o tiene una posibilidad de cambio: hacia una posición inferior,
mientras que ocupar la posición inferior sólo tiene un sentido de a) Estrategias y metas
cambio: hacia la superior. El corolario es que es mejor estar en una
- alterar el mapa de relaciones;
posición inferior. Además de la tradición existen razones de corte
- cambiar la secuencia familiar de conductas;
experimental que aconsejan la posición inferior: complementaria- - conseguir una meta-regla de cambio;
mente el cliente tiende a ocupar la superior, de esta forma se pro- - la meta última es cambiar la forma en que la familia percibe e inter-
mueven sus recursos y logramos que se perciba, a la larga, como preta la realidad;
agente de cambio.
Lo cierto es que técnicamente ocupar la posición inferior (no b) Técnicas de intervención: son de dos tipos: cognitivas (redefinición y
estamos hablando de ser discretos, sino de parecer más torpes de lo connotación positiva) y conductuales (tareas directas, estratégicas y ritua-
les):
que en realidad somos) tiene sus problemas, el más inmediato es el
de parecer incompetentes y afectar la confianza del cliente en la - redefiniciones: cambio del marco conceptual desde el que la familia
pericia del profesional. La situación se equilibra si el terapeuta es percibe e interpreta el síntoma;
capaz de simultanear una posición inferior con el mensaje de que - connotación positiva: cambio en la atribución de intenciones (general-
llega a comprender de forma profunda el problema. Otra fórmula mente hostiles) con que la familia percibe un síntoma. En la práctica suele
consiste en adjudicar directamente una opinión inteligente al clien- combinarse una redefinición con una connotación positiva;
te, opinión que nunca emitió y que fue invención del terapeuta. - tareas directas: tratan de corregir un exceso o un defecto observado en
5. Respuestas empáticas y connotación positiva: ambas tienen un la conducta familiar;
140 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 141

tareas estratégicas (o paradójicas): se prescribe el juego familiar como
respuesta al incumplimiento de las tareas directas;
- rituales: pueden ser a su vez directos o estratégicos, se emplean cuan-
do quiere someterse a la familia a la reiteración de un mensaje o de una
conducta nueva. (Selvini Palazzoli et al., 1981; Tomm, 1984.)
Terapia Estructural
a) Estrategias y metas
- desafiar: los síntomas del PI, la estructura familiar (cambiar el grado
de proximidad-lejanía de los miembros de la familia) y la realidad tal y como
es percibida por la familia;
b) Técnicas de intervención:
adolescente; la terapia pasa por poner a los padres de acuerdo en las
conductas a imponer al hijo y una vez el hijo empieza a funcionar correcta-
mente resolver los problemas matrimoniales, permitiendo, finalmente, la
emancipación del hijo problemático.
b) Técnicas de intervención
connotación positiva y redefiniciones;
tareas directas;
tareas estratégicas (o paradójicas);
el fingimiento: fingir determinadas conductas;
ordalías: proveer una alternativa peor que el síntoma;
metáforas: dar una historia de la que el paciente ha de sacar una
moraleja relacionada con su problema (Haley, 1976 y 1980; Madanes, 1981 y
1984).

- desafío: es una técnica procesual que se despliega en las siguientes

fases: puesta en escena de las pautas disfuncionales, focalización e intensifi-
cación, humor, exageración, cambio in situ;
- técnicas reestructurantes: establecimiento de límites, desequilibrio y
el aprendizaje de la complementariedad;
- técnicas de cambio de visión: modificación de los constructos cogniti-
vos, intervenciones paradójicas y la connotación positiva (énfasis en la
fortaleza de la familia);
- técnicas que suponen un estado de resistencia de la familia a los
terapeutas: redefinición, prescripción de la secuencia sintomática, preocu-
pación del terapeuta por el cambio;
- técnicas basadas en un estado de colaboración terapeuta-familia: in-
versiones (se busca cambiar la conducta de un miembro por la contraria) y
Coro Griego (en la que el equipo con que trabaja el terapeuta se enfrenta,
confunde, desafía o provoca a la familia durante la entrevista) (Minuchin,
1977; Minuchin y Fishman, 1981).
Terapia Estratégica
a) Estrategias y metas
MRI de Palo Alto
a) Estrategias y metas
- introducir una variación en el esquema de solución de problemas del
paciente o de sus allegados;
- cambio mínimo: aquella conducta que de conseguirse suponga una
pequeña variación en la situación sintomática;
b) Técnicas de intervención
redefiniciones;
tareas directas y estratégicas (paradójicas);
persuasión para que el paciente compre la tarea;
metáforas;
ordalías (pacto del diablo, en la terminología del MRI);
técnicas hipnóticas derivadas de Milton H. Erickson (véase una exposi-
ción de las técnicas de este autor en Haley, 1980) (Watzlawick, 1980; Watzla-
wick et al., 1976; Fisch et al., 1984).

- proceder por cambios graduales del síntoma y de la estructura de Modelo empírico de Epstein y Bishop
poder familiar;
- la meta final tiene que ver con alcanzar una definición clara del poder a) Estrategias y metas
dentro de la familia;
- las estrategias se construyen ad hoc, aunque los autores definen proce- - cambio por etapas en la manera de intercambiarse conductas los
dimientos estándar. Por ejemplo, en el caso de los adolescentes con trastor- miembros de la familia;
nos psicóticos, delincuentes y adictos recomienda una estrategia que impli- negociación;
ca dar todo el poder a los padres y a la vez comprender la postura del - aumento de tasa de refuerzos;
142 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR LA INTERVENCIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 143

b) Técnicas de intervención cabe citar las siguientes: definición del contexto; presentar la terapia
sujeta a un programa (o como un entrenamiento); utilización de
contrato de contingencias; preguntas, de respuestas en espejo, resúmenes, respuestas empáticas
implícitamente un modelo de comunicación;
y la connotación positiva.
- implícitamente un modelo de solución de problemas (Epstein y Bi-
shop, 1981).

Terapia Marital Conductual

a) Estrategias y metas

- aumento de la tasa de refuerzos;

negociación;
mejora de la forma de comunicación y del modelo de solución de pro-
blemas;

h) Técnicas de intervención

contrato de contingencias;
entrenamiento en solución de problemas;
entrenamiento en comunicación (L'Abate y McHenry, 1983; Bomstein
y Bomstein, 1988).

Resumen

1. El cambio preconizado en la Terapia Familiar supone un cam-

bio del juego que la familia ha venido observando hasta el momento.
No se considera un verdadero cambio aquel que mantiene el mismo
juego, pero con diferentes protagonistas.
2. Las técnicas de intervención pueden agruparse en varias cate-
gorías: cognitivas (redefinición y connotación positiva); conductua-
les (tareas directas, ordalías); tareas paradójicas; rituales (rituales
propiamente dichos y prescripciones invariables) e intervenciones
metafóricas. En su conjunto el campo de la Terapia Familiar parece
decantarse por las intervenciones conductuales utilizando las cogni-
tivas como preparación del cambio.
3. Se han señalado varias tareas para el equipo: evaluación, ayu-
da para la toma de decisiones; supervivencia y como instrumento de
intervención.
4. Algunas técnicas tienen un efecto puntual y otras operan
creando una atmósfera facilitadora del cambio. Entre las últimas
 CAPÍTULO 5

TÉCNICAS DE SUPERVIVENCIA EN TERAPIA FAMILIAR

O. En este capítulo, y de forma breve, vamos a desarrollar algu-

nas de las fórmulas que emplea la Terapia Familiar para conseguir
respuestas terapéuticas a situaciones comprometidas.

Objetivos

- ganar tiempo para que terapeuta y equipo puedan pensar una

respuesta adecuada a la demanda del cliente.

Indicaciones

- en todos aquellos casos en que haya necesidad de tiempo para

pensar una respuesta;
- en aquellos casos en que el cliente hace una demanda extem-
poránea o muy al margen de lo que ha sido el desarrollo de la entre-
vista.

Si consideramos la terapia, como hemos venido haciendo hasta

ahora, como un proceso de toma de decisiones, resulta claro que
tanto la parte de información como su análisis, así como la elección
del tipo de estrategias y técnicas a emplear son procesos que consu-
146 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR TÉCNICAS DE SUPERVIVENCIA EN TERAPIA FAMILIAR 147

men tiempo. Si la información es confusa, o si los objetivos no son finalizada la entrevista y después de haber estado hablando toda la entre-
claros, o si ambos, simplemente, presentan gran complejidad o difi- vista de la extremada pasividad del hijo mayor]. Doctor, también estoy
cultad, la necesidad de tiempo para pensar se hace imperativa. preocupado porque la niña, con 14 años, se sigue chupando el pulgar.
Quizás resulte revolucionario afirmar que no ocurre nada si el tera- Por favor, díganos qué podemos hacer.
peuta propone a su cliente que no va a responder inmediatamente a Terapeuta: ajá, ya veo que esto también les preocupa. Dígame más
exactamente qué es lo que piensa sobre el particular.
una demanda siempre y cuando transmita al mismo tiempo que no
se trata de una táctica dilatoria y se obligue (y cumpla su compromi-
Estrategia
so) a contestar en un plazo razonable, después de haber pensado lo
- un movimiento de recepción de la petición del paciente que
suficiente y haber consultado con quienes estime oportuno.
implica dos cosas: primero, que hemos entendido su petición, y
No es muy frecuente la literatura (Wells, 1980; Gurman, 1982;
segundo que sabemos que está preocupado;
Selvini Palazzoli y Prata, 1982; Anderson y Stewart, 1988) sobre
- un movimiento de petición de información. Si el cliente aporta
cómo sortear situaciones comprometidas de forma terapéutica.
la información, conseguiremos tiempo para pensar la respuesta y
Todas las técnicas parecen tener un doble común denominador:
datos en qué basarla.
ganar tiempo para pensar la petición del cliente, asegurándole que
se le responderá aunque no en ese momento y, una vez liberado de
Consentir: es una intervención que reasegura la independencia y
dar una respuesta inmediata, recoger toda la información posible
libertad del cliente, así como la neutralidad del terapeuta. Se utiliza
sobre la petición, lo que redundará en una respuesta mejor funda-
en situaciones en que coexisten en la familia opiniones contrapues-
mentada.
tas sobre un mismo problema y en las que el terapeuta se ve en la
Sin ánimo de ser exhaustivos, sino tan sólo de ofrecer algunas
necesidad de contentar a todos, también puede utilizarse con miem-
orientaciones adicionales a la estrategia de ganar tiempo e informa-
bros reluctantes a la terapia.
ción, vamos a dividir las técnicas de supervivencia en dos tipos:
aquellas que se ponen en práctica en la propia entrevista y las que se
Ejemplo:
utilizan fuera. [Se trata de una pareja con dos hijos, uno de los cuales ha hecho un
síntoma, malas notas, a despecho de ser un superdotado (por lo menos
según los tests de inteligencia). Los padres exhiben un desacuerdo con
l. Técnicas de supervivencia en la propia entrevista respecto a todo y en particular sobre el tipo de educación a impartir.]
Terapeuta: ya me doy cuenta de que usted [el padre, que es definido
Objetivos por su esposa como impulsivo e intransigente] es de esa clase de personas
que entiende que hay determinadas cosas en la vida que deben hacerse
- los mismos mencionados al comienzo del capítulo. sin excusa, y que usted [la madre, que es definida por el padre como
perezosa y blanda] es del tipo que le gusta hacer las cosas pensándolas
mucho, despacio y con plena conciencia.
Indicaciones
Estrategia
- las mismas mencionadas al comienzo del capítulo.
- redefinir las atribuciones que utiliza el(los) cliente(s) y/o con-
notarlas positivamente.
Wells (1980) cita hasta cuatro técnicas concretas de superviven-
cia en la entrevista:
Ocultación: cuando se pide al terapeuta que se pronuncie sobre
quién de los dos tiene razón, o bien cuando el clima emocional de la
Dilación: tiene dos funciones: ganar tiempo y mantener la neutra-
entrevista ha subido mucho, el terapeuta puede optar por presentar
lidad del terapeuta.
sus opiniones de forma deliberadamente vaga.
Ejemplo:
Ejemplo:
Cliente: [en el momento en que el terapeuta se dispone a dar por
Terapeuta: déjenme decirles algo, en situaciones como las que están
148 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
atravesando de fracaso en un negocio, resulta normal que cada uno
piense que es el otro quien llevó el negocio a la quiebra, que se pudo
hacer esto o lo otro, etc. Se trata de una situación por la que tienen que
pasar debido a que como seres humanos tendemos a buscar razones de
las cosas que nos ocurren, especialmente si son fracasos.
Estrategia
- el terapeuta debe seguir guardando la neutralidad;
- atribuye la situación presente (cada familiar reclama para sí la
razón) a una respuesta natural, por la que hay que pasar, a un
problema reciente de la pareja, familia o cliente individual. Si no
hubiera problema reciente, puede achacarlo a algo tan vago como la
naturaleza humana en la que, por cierto, todo cabe.
Interpolación: en situaciones en que el cliente hace peticiones
claramente extemporáneas, la estrategia pasa por reconducir la en-
trevista a explicitar demandas que el terapeuta pueda satisfacer. Hay
que cambiar de tema, el cambio puede producir confrontación con
el cliente; la interpolación es una manera de cambiar de tema sin
confrontación.
Ejemplo:
Cliente: me dijo el médico de la Seguridad Social que usted podria
ayudarme a conseguir trabajo. Que ellos a una mujer de 50 años no la
pueden inscribir en las listas del paro, así que no sé qué es lo que van a
hacer ellos aquí. (Siguen una serie de palabras incoherentes.)
Terapeuta: bien, ya veo qué podemos hacer por usted: buscarle em-
pleo. Observo que hoy está usted muy nerviosa, no sé si en este estado
alguien va a animarse a ofrecerle un trabajo, quizá debamos dejar el
tema del empleo hasta que aclaremos cómo llegó usted a este estado de
nerviosismo. Hablemos de ello, dígame, ¿qué fue lo que le llevó a tener
un ataque de nervios? (Wells, 1980.)
Estrategia
- reconocer y aceptar la petición del cliente aunque sea extem-
poránea y no se ajuste al cometido profesional del terapeuta;
- proponer al cliente otro tema del repertorio que haya traído a
la entrevista asegurándole la relación entre el nuevo tema y el ante-
rior;
- continuar con el segundo tema sin dar al cliente oportunidad
de hablar del primero.
El equipo como instrumento de supervivencia: como dijimos en el
capítulo anterior, una de las funciones del equipo es precisamente
TÉCNICAS DE SUPERVIVENCIA EN TERAPIA FAMILIAR 149
ser instrumento de supervivencia. Cualquiera de las situaciones pre-
sentadas en los cuatro ejemplos anteriores podría haberse soluciona-
do con una intervención del equipo que, normalmente, adopta dos
modalidades: bien sugieren un tiempo fuera para analizar lo que está
pasando, bien el propio terapeuta propone un tiempo de consulta.
En ambos casos no debe ser atentatorio a la imagen de competencia
profesional informar al cliente que el terapeuta sale para realizar
consultas con el equipo.
2. Técnicas de supervivencia fuera de la entrevista: Selvini
Palazzoli y Prata (1982) han tratado algunos de esos incidentes que
ocurren fuera de la entrevista.
Llamadas telefónicas pidiendo respuestas a un problema
Procedimiento y estrategia
- quien coge el teléfono, y una vez ha escuchado la petición,
informa que es norma del Centro no dar una respuesta inmediata,
sino que primero se escuchará lo que tengan que contarle y después,
en un día y hora que se fijan, recibirán respuesta;
- a continuación se recoge cuanta información pueda ofrecer
quien llama, lo que transmite el interés del terapeuta;
- se trata de entender el mensaje poniéndolo en relación con lo
que ha venido ocurriendo en el tratamiento hasta entonces. El pro-
cedimiento no se obsesiona por encontrar un sentido a la llamada
telefónica, se admite que hay peticiones que no tienen sentido (es
decir, que no tienen relación con lo anterior) o bien tienen un
sentido en sí mismas, en esto seguimos la regla de De Shazer ( 1989)
de que es necesario no sólo leer entre líneas, sino las líneas mis-
mas.
Terapias paralelas: se alude al descubrimiento de que algún
miembro de la familia está, al mismo tiempo que en Terapia Fami-
liar, participando en alguna terapia individual sin que este último
terapeuta lo sepa.
Procedimiento y estrategia
- evitar comenzar el tratamiento si el paciente está ya en terapia
individual. Los dos tipos de tratamientos transmiten mensajes dife-
rentes: la individual entiende que el problema es de una sola perso-
na, la familiar entiende que en el problema de uno el resto de la
familia tiene algo que decir o hacer;
150 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
debe informarse a la familia que la terapia individual crea una
relación pivilegiada entre el terapeuta y el cliente que, de acuerdo
con la experiencia del equipo, resulta perjudicada si se entabla una
Terapia Familiar, por lo cual es mejor no comenzarla. Si quien llama
insiste en tener Terapia Familiar porque la individual muestra ser
ineficaz, se le pide que transmita la anterior opinión del equipo al
terapeuta individual y se le da el mensaje de que, superado este
primer problema, todo marchará mejor en la terapia individual. Si
pregunta si estarán en un futuro disponibles, se le dice que dentro de
los límites de tiempo, el equipo está disponible para quien quiera
requerirlo, aunque confiamos en que no sea necesario y los proble-
mas actuales se superen;
- es necesario ser muy cuidadosos y no transmitir el mensaje de
que la Terapia Familiar es el mejor de los procedimientos y los
demás simplemente sobran. Primero porque no es verdad y segundo
porque si los terapeutas entran en una guerra de competencias entre
escuelas, mientras se hace la guerra no se hace terapia;
- el cliente puede estar medicado y visitar ocasionalmente al
médico que controla el tratamiento. En estos casos conviene dejar
muy claro cuál es el área de competencias de cada cual, tanto a la
familia como al otro profesional, de modo que la terapia se haga en
un lado y el control medicamentoso en otro. Una discusión de los
profesionales clara no tiene por qué producir confrontaciones; al-
canzado el acuerdo las cosas pueden marchar muy bien. En el
último capítulo de este libro se argumentará desde el punto de vista
empírico sobre la necesidad de llevar un control médico junto con
Terapia Familiar en trastornos como la esquizofrenia. Si la familia, o
el propio paciente, preguntaran si es o no conveniente seguir con la
medicación, se les dice que cualquier problema de ese tipo debe
discutirse con el profesional que prescribió los fármacos.
Los secretos: resulta frecuente en el transcurso de un tratamiento,
sobre todo familiar, que en un momento dado alguien ofrezca contar
un secreto o, al menos, algo que no pueda ser escuchado por algún
otro.
Procedimiento y estrategia
- el terapeuta no debe admitir ser depositario de cosa alguna que
no pueda ser contada al resto de los participantes. En modelos
terapéuticos en los que son más importantes las relaciones que los
contenidos, cual es el caso de la Terapia Familiar, se puede seguir
haciendo terapia sin conocer cierta información, lo que no quiere
decir que tal ignorancia sea recomendable;
TÉCNICAS DE SUPERVIVENCIA EN TERAPIA FAMILIAR 151
los secretos no revelados informan al menos, sobre el mapa de
relaciones familiares: quienes están al tanto del secreto son aliados.
Si el terapeuta acepta la revelación del secreto entra, lo quiera o no,
dentro de la alianza e, inevitablemente, se coloca frente a otra parte
de la familia. En palabras de las italianas, al ofrecer un secreto:
La información relevante es el hecho de que alguien está ofreciendo
una coalición, o lo que es más importante, una coalición contra alguien.
(Selvini Palazzoli y Prata, 1982.)
Una vez ha cristalizado esta configuración, la terapia puede llegar
a tornarse muy difícil y, en ocasiones, imposible:
- si a pesar de todas las precauciones el terapeuta se ve en la
tesitura de tener que afrontar la revelación de un secreto, sugieren
que se diga de forma amable lo siguiente: «antes de continuar quisie-
ra informarle que es norma de nuestro Centro que cualquier cosa que
nos cuenten fuera de la entrevista será transmitida, por entero, al
resto de la familia en la siguiente sesión. Esto lo hacemos porque
hemos comprobado que es lo más eficaz en estas situaciones. Sabido
lo cual, puede usted actuar como crea conveniente y contar lo que le
parezca»;
- debe evitarse cualquier mensaje o actitud moralista por parte
del terapeuta como respuesta a la petición de contar un secreto, ello
implicaría ganarse un enemigo (y posiblemente la enemistad de sus
aliados) cuya influencia en el curso posterior del tratamiento puede
ser importante.
Resumen
1. No existe gran cantidad de literatura en Terapia Familiar sobre
técnicas de supervivencia.
2. Algunos de los autores que han escrito sobre el tema distin-
guen entre técnicas a aplicar durante la entrevista (dilación, consen-
tir, ocultación, interpolación, el trabajo en equipo) y aquellas a
utilizar fuera de la entrevista (en llamadas telefónicas extemporá-
neas, en terapias paralelas y cuando alguien intenta contar un secre-
to al terapeuta).
3. Durante la entrevista y en las llamadas telefónicas imprevistas
la estrategia parece ser la misma: no responder inmediatamente,
j ganar tiempo pidiendo información adicional y asegurar al paciente
una respuesta transcurrido un cierto plazo de tiempo.
 CAPÍTULO 6

ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR

O. Puede hablarse de dos tipos de estrategias: las de adquisición

(y procesamiento) de información y las de intervención. En este
capítulo vamos a centrarnos en las segundas y dentro de ellas distin-
guiremos, para su estudio, entre las estrategias a corto y a largo
plazo.

1. El concepto de estrategia

Objetivos

- orientar el tipo de información a obtener del cliente;

- orientar la forma de planificar los objetivos o las metas a medio
y a largo plazo de la terapia;
- orientar las actuaciones concretas del terapeuta en una entre-
vista.

En lo que se refiere a la intervención pueden definirse las estrate-

gias como aquellas líneas de pensamiento que informan las actuacio-
nes del terapeuta ordenándolas a un fin. Lo estratégico en este caso
es tanto cómo se define ese fin como la forma de dirigirnos a él. Se
trata, por lo tanto, de una actividad consciente y calculada del
terapeuta, aunque tales elementos de cálculo y racionalidad hayan
154 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
sido criticados como elementos básicos del quehacer estratégico
(Crow, 1989).
En la presentación de cualquier modalidad de terapia se suele
distinguir entre teoria y práctica. El nivel estratégico ha sido mal
conceptualizado y peor estudiado. Y sin embargo aprender una
manera de hacer terapia tiene mucho que ver con un estilo peculiar
de procesar información y de intervenir; ambas componen el nivel
estratégico. Como una primera aproximación, la figura 8 trata de
establecer las relaciones, complejas, entre tres niveles: los funda-
mentos conceptuales, el nivel estratégico y las técnicas tanto de
evaluación (definición del problema y feed-back) como de interven-
ción (cambio).
Fig. 8. Relaciones entre los niveles de presupuestos de escuela,
estratégicos y de técnicas.
NIVELES
Presupuestos Nivel Nivel
de Escuela
estratégico de técnicas
Trastorno mental ">I Evaluación
Estrategias
Teoria del cambio/' Intervención
El nivel de presupuestos considerados en la primera columna alude a
cómo una escuela entiende el «trastorno mental» y cómo considera que
dicho trastorno puede ser cambiado.
El nivel estratégico viene definido en el texto.
El nivel técnico se refiere a las fórmulas verbales concretas para realizar
la evaluación (entendida como definición del problema y como feed-back) y
para realizar las intervenciones con finalidad de cambio.
La figura sugiere que los presupuestos determinan las estrategias y éstas
las técnicas.
De acuerdo con nuestros estudios, el nivel estratégico no sólo
está determinado por los fundamentos conceptuales de escuela,
singularmente por la forma de entender el trastorno mental y el
cambio terapéutico, sino también por reglas generales comunes a
toda terapia y por variables del terapeuta.
En la intervención son varios los fenómenos ligados a la estrate-
gia; sin ánimo de ser exhaustivos, podriamos citar los siguientes;
reseñamos, igualmente, las respuestas que la Terapia Familiar da a
cada una de ellas:
ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR 155
1. Actividades cognitivas del terapeuta como construir nuevos
planes de acción, anticipar sus posibles consec~e~cias y d~~idir
cómo actuar en cualquier momento a fin de maximizar la ut1hdad
terapéutica (Tomm, 1988).
2. Metas a corto y a largo plazo del tratamiento: son las específi-
cas de la Terapia Familiar; las estudiaremos con mayor detalle en el
epígrafe siguiente.
3. Elección de los problemas a modificar y el orden en que deben
ser tratados: tanto los problemas como su orden son elección del
cliente, con la obvia excepción de las opciones claramente insensa-
tas. Igual que en las restantes escuelas, cliente y terapeuta h~n de
negociar un tipo de definición de los _Proble~as que. s~a. accesible ~
la metodología de trabajo de la Terapia Familiar: defimc10nes preci-
sas, línea base, cambio mínimo, etc.
4. Técnicas a utilizar para cumplimentar las metas y resolver los
problemas, así como su orden de aparición: como veremos, la _Tera-
pia Familiar se decanta por las técnicas c~n?uctuale~, es_tableciendo
un orden de utilización que puede descnbirse en termmos de una
gradación de las más simples (técnicas directas) a las más complejas
(rituales, técnicas paradójicas y metafóricas).
5. Reglas para la aplicación de las técnicas: como ocurre en la
Modificación de Conducta, las técnicas son más de promoción (pro-
mueven conductas positivas) que de supresión (de las conductas
negativas). Junto con ello se observa una segunda regla ~ásica deri-
vada, en realidad, de la primera: ni de forma expresa m de forma
implícita se ha de connotar negativamente al cliente.
6. Objetivos a impactar por las técnicas: las técnica~ _ha~ de
modificar la secuencia sintomática. En el caso de una fam1ha dicha
secuencia es aquella que contiene el síntoma, si trabajamos en
terapia individual es lo que el cliente ha venido haciendo para tratar
de resolver su problema. .
7. Tomm (1988) afirma que seria importante diseñar estrategias
con respecto al propio diseño de estrategias. De esta f?rma se ?,º-
drian rectificar los objetivos de la terapia a tenor de la mformacion
derivada del sistema terapéutico (familia más terapeuta). Una activi-
dad que, en parte, vendría determinada por los presupuestos del
modelo de escuela y, en parte, por las opciones personales del tera-
peuta.
La estrategia determina, además, las razones por las cu~les se
eligen unas técnicas en detrimento de otras y unos determmados
objetivos en lugar de otros, así como la observación de ciertas reglas
en vez de otras.
 1
156 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR 157

Todo ello afecta a la manera de encarar el tratamiento y define un Cuadro 14. Ejemplos de presupuestos del modelo de escuela, estrategias a
estilo propio y peculiar de cada escuela; gracias a que el estilo se las que da lugar y formas técnicas de llevar a cabo las estrategias.
adquiere, el terapeuta es capaz de tratar a las familias de forma más o
Presupuestos Estrategias Técnicas
menos homogénea y no se ve obligado a un extenuante trabajo de
creación y originalidad en cada caso. Ni que decir tiene que las Grupo de Milán
estrategias dependen del modelo de escuela, pero también de la
Permanecer 1. Preguntar a todos. Preguntas circulares.
personalidad del terapeuta, de su experiencia vital y profesional, de neutral 2. Incluir a toda la familia en Rituales familiares.
sus creencias y valores, de su genialidad, etc. Se trata de una zona la prescripción.
donde lo técnico se confunde con lo personal y ambos, de forma
inevitable, influyen en la manera en que el profesional hace terapia. Mantener un 3. Encontrar el rol de cada Preguntas circulares.
punto de vis- miembro de la familia en la
Estamos diciendo que sólo hasta cierto punto lo estratégico es ense- ta sistémico secuencia disfuncional.
ñable, hay una cuota que depende de factores muy aleatorios donde
la creatividad, inteligencia y sensibilidad juegan su papel. Mantener el 4. Evitar la connotación nega· Redefinición, connotación positi-
El cuadro 14 trata de aclarar las relaciones entre estrategias y equilibrio fa. ti va. va. Paradojas.
técnicas en diferentes autores de Terapia Familiar. miliar

Crear hipó- S. Búsqueda de la secuencia Preguntas por la secuencia.

2. Estrategias de intervención en Terapia Familiar: además tesis disfuncional.
de las citadas, la Terapia Familiar parece estar sujeta a un conjunto 6. Búsqueda del mapa de rela-
de estrategias que le son peculiares y que hemos agrupado en dos ciones.
7. Búsqueda del juego familiar
grandes categorías: metas a largo y a corto plazo.
1. Metas a largo plazo: son aquellas que están presentes en todas
las entrevistas y que, por tanto, no varían de una etapa a otra de la Centrarse en 8. Buscar el mapa de relacio-
terapia. Las metas a largo plazo vienen dadas por el modelo de las relacio- nes familiares.
nes
escuela y por los valores de la Psicoterapia en general 1 que estable-
cen que se deben observar ciertas prioridades y formas de actuar.
Tienen una influencia inmediata en todo lo que hace el terapeuta Terapia Estructural
durante cualquier entrevista, funcionan como auténticas reglas tera-
Estructura 9. Investigar el estado de los
péuticas que el profesional debe observar. Las denominamos metas a
familiar límites entre sub-sistemas fa.
largo plazo porque se trata de que el cliente incorpore la forma de miliares.
pensar que está implícita en dichas reglas pues, de hacerlo, le será
más fácil resolver sus problemas; esta labor de persuasión lleva Neutralidad 10. No mantener de forma
tiempo, aunque se pone en marcha desde el primer momento de la consistente alianzas.
primera entrevista. Las técnicas más adecuadas, no las únicas, para Cambio en la 11. Evitar finalizar la entrevis-
ir instaurando estas metas son las que hemos denominado de crea- propia entre- ta sin haber realizado un cam-
ción de atmósfera. Así pues cara al terapeuta las metas a largo plazo vista bio.
Preguntas sobre quién está más
cerca de quién.
Preguntas sobre reglas, valores de
la familia; centrarse en la historia
de la familia.
Preguntas sobre quién está más
cerca de quién, preguntas hipoté-
ticas.
Tareas que definan subsistemas.
Tareas que adecuen el grado de
permeabilidad de los límites.
Establecer alianzas con todos los
miembros de la familia.
Intensificación del patrón fami-
liar; ridiculización del patrón; pro-
puesta de un patrón alternativo.

1. El tema de los valores en una modalidad tan pragmática como la Terapia

Familiar es algo sobre lo que se ha reflexionado e investigado poco. Estamos necesita-
dos de una reflexión ética en la Psicoterapia en general y en la Terapia Familiar en
particular. Parece que las orientaciones con mayor influencia americana se orientan
hacia un cambio por el cambio, las tendencias europeas siguen debatiéndose entre esta
posición y la que ha venido siendo la tradición europea: poner al paciente en la
posición de elegir libremente.
funcionan como reglas terapéuticas y cara al cliente como una
forma de entender su síntoma que le ayudará a resolver sus proble-
mas; se trata, por tanto, de fomentar un cambio cognitivo ayudándo-
nos de técnicas indirectas (de creación de atmósfera).
 1 159
1
158 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
Promoción de recursos: quizás la estrategia más general de la
Terapia Familiar es la que sugiere que el tratamiento debe promover
los recursos del cliente. Las formulaciones son muy diversas, apare-
cen, igualmente, bajo la denominación de «devolver una imagen de
autoeficacia», «preparar al cliente para afrontar futuros problemas»,
«prepararlo para el siguiente momento evolutivo», «que aparezca
como agente de cambio», «cambio del lugar de control del cambio»,
etc. En todos los casos el presupuesto es que si el cliente no se
percibe como alguien con valores, recursos, posibilidades, etc., no
podrá ni afrontar el problema inmediato, ni, probablemente, los fu-
turos.
Las técnicas que permiten llevar a cabo la estrategia de promo-
ción de recursos son:
- cognitivas: connotación positiva, redefinición;
- conductuales: cualquier tarea a través de la cual el cliente
aprenda algo por sí mismo o deduzca algo que le ayude directamente
a resolver su problema o bien le ayude a ver qué es lo que no
funciona. Cualquier tarea que suponga el desarrollo de habilidades
que el cliente perciba como positivas;
- de creación de atmósfera: centrarse en aspectos positivos del
cliente durante la entrevista mejora su imagen. Para ello se utilizan
técnicas como preguntas y resúmenes que definen qué ha venido
utilizando para estar bien. Tiene un impacto poderoso el mero regis-
tro de la frecuencia (o intensidad) del síntoma.
Cambios conductuales: la orientación conductual de gran parte
de la Terapia Familiar no deriva tanto de una discusión metodológi-
ca sobre cuál es el instrumento más adecuado de observación, como
de una orientación pragmática que, en última instancia, se justifica
por el criterio del cliente: lo que el paciente desea es que le quiten
algo concreto que le molesta y la mejor forma de operacionalizar
terapéuticamente eso concreto (aunque sean estados de ánimo) son
las conductas. Se pueden, igualmente, argumentar razones de corte
teórico: los trastornos mentales se entienden en términos de res-
puestas inadecuadas a requerimientos (en muchos casos del ciclo
evolutivo) normales. Y lo cierto es que ambos: los requerimientos y
las respuestas disfuncionales se expresan en términos conductuales.
Aunque el tema del papel del cambio cognitivo ha sido reciente-
mente retomado, por ejemplo por Mara Selvini (1990), lo cierto es
que, como hemos dicho, la terapia Familiar se decanta por el cambio
conductual, o, al menos, entiende que si el cambio no se traduce en
un cambio del síntoma, la terapia ha fracasado. El énfasis es tal que
ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR
muchas de las corrientes recomiendan que ya en la propia entrevista
se produzca una transformación del síntoma (de la secuencia sinto-
mática, si estamos trabajando con familias). Pueden citarse dos con-
secuencias importantes de este énfasis:
- definitivamente la magnitud del cambio terapéutico viene dada
por el grado de desaparición del síntoma;
- la programación del tratamiento, como veremos al estudiar las
metas a corto plazo, se hace en función de un avance en la reducción
del síntoma. Avance que se entiende en términos de cambio mínimo.
Ello determina, asimismo, el contenido de las entrevistas: la terapia
se convierte en una proposición de tareas, revisión de lo conseguido
por ellas y nueva proposición de tareas.
Como tuvimos ocasión de analizar en el capítulo 4, existe una
gran cantidad de técnicas destinadas al cambio conductual:
- entre las utilizadas en la propia entrevista la más clásica es,
quizás, el desafío, una técnica estructural (Minuchin, 1977 y 1981):
preguntas sobre la secuencia, exageración, humorización de la se-
cuencia, ridiculización, prohibición y propuesta de una pauta alter-
nativa;
- entre las técnicas empleadas fuera de la entrevista la más
clásica es la tarea para casa en cualquiera de sus variantes: tareas
directas, paradojas y rituales. Junto con las anteriores componen el
grueso del arsenal de la Terapia Familiar.
La terapia como programa y como entrenamiento: ciertas lecturas
de la teoría del cambio enfatizan que éste ha de producirse por
acumulación de cambios pequeños, lo que facilita su programación.
Algunas orientaciones como el MRI de Palo Alto y la estratégica de
Haley, que se adhieren a esta lectura, enfatizan la necesidad
de programar, desde la primera entrevista, las etapas del tratamien-
to, para lo cual debe discutirse con el cliente cuáles son los sucesivos
cambios mínimos a introducir en el síntoma. De esta forma la
estrategia se orienta a crear programas individualizados para cada
cliente. El paso para crear programas estandarizados en que se
especifiquen tanto las etapas como las técnicas vinculadas a cada
etapa para determinados tipos de síntomas, es ya corto.
Las técnicas para llevar a cabo la estrategia se resumen en las si-
guientes:
- redefinición del síntoma bien como algo inevitable a lo que el
cliente tiene que acostumbrarse mediante un entrenamiento (por
160 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
ejemplo, el miedo a viajar de un representante comercial), o bien
como la carencia de determinado tipo de habilidades que el cliente
tiene, de nuevo, que adquirir mediante un entrenamiento (por ejem-
plo, las peleas de una pareja pueden redefinirse como carencia de
habilidades de comunicación, y proponerles un entrenamiento en
dichas habilidades);
- proposición de un plan por etapas que vaya cubriendo una
serie de objetivos que se discuten con el cliente basándonos en la
definición de cambios mínimos.
En caso de que se planteen varios síntomas, se pide al propio
cliente que defina cuál es su orden de prioridades, lo que es con-
gruente con la estrategia citada en primer lugar de traspasar el lugar
de control del cambio al cliente. Las excepciones serán objeto de
estudio en el epígrafe dedicado a las estrategias a corto plazo.
Sin duda puede hablarse de una estrategia para definir la forma
de proceder a la hora de encarar un caso y las etapas del tratamiento:
l.º: tratar de resolver el problema de la forma más simple posi-
ble, forma que denominaremos programa estándar, lo que implica:
- evaluación: definición del problema en términos con<luctua-
les, línea base, cambios mínimos, meta final y grado de colaboración
de la familia con el tratamiento;
- estrategia de intervención: tareas directas, basadas en la coope-
ración del cliente con el tratamiento;
- intervención: aplicación del programa estándar creado para el
tipo de problema que presenta la familia. En el capítulo 7 se han
recogido algunos de los programas estándar más representativos de
la Terapia Familiar.
2. 0 : cuando ha fracasado el programa estándar o simplemente no
existe (porque el problema sea raro, por ejemplo), hay que crear uno
ex profeso. Llamaremos a este procedimiento el procedimiento gene-
ral. Sus pasos son los siguientes:
l. Estrategia de evaluación:
definición del problema en términos conductuales, línea base,
cambios mínimos, meta final, grado de colaboración de la familia
con el tratamiento.
- a continuación hay que cambiar de nivel de evaluación y pasar
sucesivamente por los siguientes: momento del ciclo evolutivo, solu-
ciones intentadas, secuencia y mapas de relaciones familiares, juego
ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR 161
familiar y juego que media entre la familia y las instituciones, si es
que hay contacto institucional;
- el terapeuta debe detenerse en el nivel en que las intervencio-
nes produzcan cambio.
II. Estrategias de intervención: han de basarse en el hecho de que
la familia o no colabora o colabora no haciendo lo que los terapeutas
le piden:
- estrategias paradójicas;
- en la medida de lo posible se han de programar las etapas de la
terapia. Una vez que se ha producido el cambio mediante paradojas
se vuelve a procedimientos directos.
III. Intervención: tareas paradójicas, rituales, intervenciones me-
tafóricas, redefiniciones y connotación positiva.
Establecimiento de Dobles Vínculos terapéuticos: la teoría del
Doble Vínculo (Bateson et al., 1977) es uno de esos conceptos que
1
han informado la Terapia Familiar dotándola de una especial sensibi-
lidad para crear respuestas terapéuticas sofisticadas a situaciones,
igualmente complejas, del cliente. Como hemos matizado, dar una
respuesta no significa necesariamente tener éxito.
La hipótesis del doble vínculo, describe, según fórmula ya célebre
en el campo, el contexto comunicacional a partir del cual se entien-
de el lenguaje esquizofrénico como adaptación a dicho contexto.
Para nuestros propósitos basta con decir que el doble vínculo es una
de esas situaciones en las que haga uno lo que haga siempre se
deriva una consecuencia negativa y la culpabilización por no haber
hecho una segunda cosa (que de haberla hecho hubiera precipitado,
de nuevo, otra consecuencia negativa y una inducción de culpa por
no haber hecho la primera). No hay ni tercera alternativa, ni posibili-
dad de no responder.
No tiene demasiado sentido aplicar esta estrategia cuando hay
una buena colaboración y, además, se produce un cambio. Una vez
se ha establecido que el caso es complicado, el ideal de la interven-
ción terapéutica es llegar a maniobrar de tal forma que, haga lo que
haga el cliente, se derive un avance en la terapia; por analogía con
los dobles vínculos inductores de patología a éstos los llamamos
dobles vínculos terapéuticos. El presupuesto es que si el paciente
avanza en otros órdenes de su vida, más tarde o más temprano ese
avance repercutirá positivamente en su queja o síntoma principal.
Obviamente no resultan fáciles de idear. Se necesita, además, que
162 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
el cliente (o alguien ligado a él y que asista a las sesiones) mantenga
algún interés por la terapia. Basta con que haya algún interés para
que pueda (y quizás deba) arriesgarse una intervención.
Aunque a los autores clásicos de la Terapia Familiar les gusta
explicar la intención de sus intervenciones utilizando la metáfora del
doble vínculo, lo cierto es que a partir de sus ejemplos resulta
francamente difícil deducir técnicas estandarizadas que sirvan para
formular de manera concreta la estrategia de doble vínculo en
terapia. No obstante lo cual, al hablar de las técnicas de intervención
directas en el capítulo 4, hemos mencionado una que la ejemplifica:
nos referimos a las ordalías que utilizan una cierta puntuación del
síntoma a partir de la cual el cliente tiene que realizar una o varias
tareas de forma imperativa. Una variante de la técnica prescinde de
la puntuación del síntoma y utiliza dos tareas; el cliente tiene que
realizar una de ellas y si fracasa (no puede realizarla o no consigue
los resultados apetecidos) tiene que realizar la otra.
La posibilidad del cambio: es otra de las estrategias más clásicas.
Su fundamento parece radicar tanto en razones históricas como en
razones teóricas. La Terapia Familiar hizo sus primeras armas con
problemas muy difíciles (adicciones, esquizofrenia, anorexia, proble-
mas psicosomáticos, etc.) y en contextos igualmente difíciles (mino-
rías étnicas y grupos sociales muy desfavorecidos), en estas situacio-
nes era muy importante poder mostrar que lo que se estaba haciendo
servía para algo.
Igualmente razones de tipo teórico, singularmente el presentar al
paciente como agente de cambio, aconsejan tomar precauciones que
demuestren que, aunque en pequeña proporción, el cambio puede
darse. El resto de la terapia se consumirá en ir ampliando el cambio
minúsculo que se haya producido en los comienzos.
La estrategia está especialmente indicada para aquel tipo de pa-
ciente que tiene dificultades en aceptar que lo que está haciendo
supone un cambio con respecto a su situación de partida.
Varias son las técnicas para llevar a cabo la estrategia:
- hacer, en la primera entrevista, una definición precisa de la
conducta sintomática, así como trazar una línea base que establezca
la frecuencia del síntoma y su intensidad. Igualmente importante
resulta conocer cuál sería la frecuencia de aparición del síntoma que
el cliente consideraría tolerable o que le indicara que el problema ya
ha sido resuelto;
- llevar, en las siguientes entrevistas, un registro minucioso de la
frecuencia e intensidad del síntoma. Registro que se analizará en
detalle en cada entrevista.
ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR 163
Cumplimentados los dos primeros ítems dispondremos del punto
de partida, de la meta y de un instrumento (el registro) que defina
hasta qué punto se está o no produciendo un cambio;
- pedir cambios tan mínimos como sea necesario para que el
cliente no tenga la suficiente autoridad moral como para negarse a
realizarlos. Resulta fundamental que el terapeuta no transmita, ver-
bal o no verbalmente, que la petición es un regateo. La posición a
mantener es negociar qué es lo que en ese momento el cliente puede
y está dispuesto a hacer. Un cambio mínimo implica que el cliente
acepte que es posible el cambio, en algunos problemas ésta es la
diferencia entre el éxito y el fracaso.
En un texto clásico como el de Fisch et al. ( 1984), aparecen bajo
el epígrafe de intervenciones generales algunas de las que hemos
denominado metas a largo plaza. Las estrategias son las siguientes:
No apresurarse: la filosofía del cambio lento es una de las opcio-
nes estratégicas más universalmente reconocidas por las distintas
corrientes de la Terapia Familiar. Se justifica diciendo al cliente que
«los cambios que se realizan lentamente y paso a paso son más sólidos
que los que ocurren demasiado repentinamente». Aparte de que esta
sabiduría popular pudiera resultar cierta, se le transmite el mensaje
de que puede regular su velocidad de cambio. Por momentos, ade-
más, la estrategia de refrenar funciona espoleando al cliente en su
deseo de cambiar más deprisa. Finalmente, al disuadírsele de que
utilice la misma dosis de solución que ha venido aplicando, reduce
la ansiedad por resultados rápidos y el problema mejora.
Una variante del cambio lento consiste en presentar al cliente el
peligro que corre si mejora. Funciona, de nuevo, acelerando el cam-
bio. La estrategia sólo es utilizable en pacientes que se encuentran
en un estado de oposición al terapeuta.
Ejemplo:
Terapeuta: ¿está usted seguro de que quiere adelgazar?
Cliente: naturalmente, cómo puede dudarlo. El estar demasiado gor-
do me está produciendo problemas que ya comienzan a ser muy moles-
tos: llagas en las piernas si ando mucho, cansancio y, sobre todo, me va a
producir problemas de salud en un plazo no muy lejano.
Terapeuta: ¿se da cuenta de los problemas que implica el adelgazar?
Cliente: cómo si me doy cuenta de los problemas. ¿A qué problemas
se refiere?
Terapeuta: sí, los problemas [pausa]. Me refiero a cosas tales como
tener que renovar el vestuario, ¿se da cuenta de la cantidad de dinero
que le va a costar tener que comprarse nuevas camisas, pantalones,
164 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR 165
chaquetas, etc.? Sin mencionar otros problemas como perder el buen 2. Hacer lo que previamente no ha dado - cuestionarse primero la evaluación
humor. ¿Sabe usted que cuando entra en una dieta suele estar de mal resultado alguno: realizada y después las técnicas utiliza-
humor todo el día? ¿Se da cuenta del impacto que ello puede tener en - repetir las técnicas que han utilizado das;
sus amistades que le consideran, como a muchos gordos, una persona otros terapeutas y que no han sido efica- - imprimir un cambio de dirección a la
cachazuda y de buen humor? [Pausa.] ¿Ha pensado que puede usted ces; terapia;
tener problemas de identidad?, ¿qué va a pasar cuando se mire al espejo - repetir lo que el cliente ha venido - no acusar al cliente de mala voluntad
haciendo y que no ha producido cambio o de «resistencias»;
y no se reconozca? [pausa], ¿ha pensado que a su mujer puede gustarle alguno;
que usted sea más bien gordito? - repetir los consejos bienintenciona-
Cliente: bueno, lo cierto es que pone usted muy mal las cosas. No dos de amigos y familiares que no cam-
había pensado en todas esas cosas, ya me doy cuenta que algunas biaron nada.
podrán ser un problema, como el dinero del vestuario, problema que
será bien venido. Otras no creo que vayan a ser tan negras como usted 3. Ignorar la información que proporcio- - evaluar el cambio con respecto a la
las pinta. na el cliente sobre lo adecuado de las línea base obtenida al comienzo del trata-
técnicas del terapeuta. miento;
eambio de dirección: se trata de una estrategia que el terapeuta - no deben reiterarse técnicas que no
producen cambio alguno;
debe aplicarse a sí mismo cuando lo que proponga no provoque
cambio. En estos casos debe invertir el sentido de sus propuestas. En 4. Reificar la patología: lo que el cliente - utilizar la connotación positiva y la re-
algunos casos efectivamente se producirá un giro dramático de 180°, concluye sobre la gravedad y naturaleza definición de tal forma que promuevan
en otros bastará con ciertas correcciones que incluso pueden afectar de sus problemas está influenciado y en el cliente una imagen de autoeficacia;
moldeado por lo que se habla durante la
solamente a la presentación lingüística de la intervención. El cua- entrevista. Los errores que en este senti-
dro 15 que presentamos a continuación recoge algunos de los erro- do se cometen más a menudo durante la
res más comunes en Terapia Familiar y el tipo de corrección a entrevista son los siguientes:
introducir. El complementario de este cuadro son las figuras 2 y 3, - ignorar aquellas conductas, palabras - centrar la entrevista en la manera en
donde se representan circuitos de toma de decisiones. y actitudes que son susceptibles de utili- que el cliente es capaz de manejar sus
zarse para amplificar los procesos de so- síntomas;
Una variante del cambio de dirección a utilizar en situaciones de lución de problemas;
enfrentamiento entre cliente y terapeuta y cuando las restantes alter- - perseverar en la utilización de ob-
servaciones y preguntas que claramente
Cuadro 15. Errores más frecuentes en la Terapia Familiar son inútiles;
y formas de evitarlos. - adoptar la actitud de búsqueda de - centrar la entrevista en los recursos
resistencias. del cliente;
(Fuente: una modificación del texto de Hudson O'Hanlon
y Weiner-Davies, 1989.) 5. Tratar, a toda costa, de ser original y - empezar utilizando las soluciones más
obviar las soluciones simples. simples.
Errores Soluciones
1. Ignorar lo que perseguimos (metas a - especificar las metas del cliente de for-
corto y a largo plazo-estrategias) y si lo ma conductual. Especificar la estrategia
que estamos haciendo (técnicas) produ- de la terapia por etapas; nativas no funcionan, consiste en informar que el terapeuta no sabe
ce o no cambio alguno: son especialmen- - trazar en el comienzo del tratamiento cómo mejorar el síntoma, pero sí cómo empeorarlo. A continuación
te perjudiciales los siguientes callejones una línea base del síntoma; se describe lo que el cliente ha venido haciendo hasta entonces. Es
sin salida:
- perseguir únicamente las metas que importante que el terapeuta hable en un tono relajado y normal, de
propone el terapeuta y olvidar las del pa- form~ tal que no transmita paraverbalmente que la estrategia es
ciente; una formula desesperada y mucho menos una manera de castigar el
- comenzar las entrevistas con metas no cambio.
difusas;
- perder de vista las metas de la tera-
Obsérvese que en todos los casos la estrategia común consiste en
pia. no ofrecer resistencia a la postura del cliente ante el tratamiento y,
de forma más precisa aún, ante el cambio de su síntoma.
166 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR 167
2. Metas a corto plazo: son aquellas que se plantean para una Cuadro 16. Estrategias terapéuticas a corto plazo y sus técnicas
entrevista, o grupo de entrevistas. Por lo tanto, cambian de una etapa correspondientes según el momento evolutivo de la familia.
del tratamiento a otra. Informan prácticamente de todos los movi-
mientos que hace el terapeuta. Idealmente las metas a corto plazo se Etapas Estrategias Técnicas
definen entre terapeuta y cliente, sobre todo cuando discuten lo que 1. Problemas - hacer que los padres se pongan de Entrenamiento en
serán los cambios mínimos. Obviamente se construyen para cada infantiles acuerdo en las normas que impon- comunicación y ne-
cliente, aunque existen orientaciones generales como las que a con- drán al hijo; gociación. Compro-
tinuación citaremos. Como ocurre con todo en Psicoterapia, la estra- - apoyarse mutuamente en la impo- miso para apoyarse
sición de las normas; ( l ).
tegia general puede, y debe, cambiarse en dos situaciones: cuando
no funciona y cuando el problema es tan especial que impone su 2. Problemas con - hacer que los padres se pongan de Entrenamiento en
propia estrategia. Didácticamente resulta muy esclarecedor presen- ;idolescentes acuerdo en las normas que impon- comunicación y ne-
tar las estrategias utilizando como hilo conductor el momento del drán al hijo; gociación. Compro-
ciclo evolutivo familiar; en el cuadro 16 las presentamos sinóptica- - apoyarse mutuamente en la impo- miso para apoyarse.
sición de las normas;
mente. - los padres escucharán las peticio- Entrenamiento en
El cuadro se complementará en el capítulo siguiente en el que, al nes que el hijo pueda hacerles y deci- comunicación y ne-
hablar de los programas de tratamiento según trastornos, se aborda- dirán cuáles y en qué grado las ten- gociación.
rá igualmente el tipo de estrategias adecuadas para cada trastorno. drán en cuenta;
- a veces resulta eficaz plantear el Redefinición y con-
Como se comprueba en todos los casos, irónicamente incluso en
tratamiento en términos de que el notación positiva.
los de ruptura, la terapia pasa por mejorar la comunicación y las adolescente perdió la confianza de los
habilidades de negociación entre la pareja. El presupuesto es que padres y qué es lo que puede hacer
para poder vivir juntos (en pareja o en familia) es necesario por un para volver a ganarla;
lado entenderse (hablar, escucharse, ponerse en el lugar del otro) y
por otro negociar (saber renunciar a parte de lo que queremos y l. Problemas - enseñarles a comunicarse (escu- Entrenamiento en
aceptar parte de lo que el otro quiere). de pareja charse y comprenderse); comunicación y en
El caso de las separaciones matrimoniales y el de los ancianos enseñarles a negociar; negociación.
presentan un rasgo común: suele producirse una destrucción de la
4. Ruptura - transmitir el mensaje de que la su- Confrontación.
red social. La estrategia en estos casos pasa por recrearla, los estu-
de la pareja pervivencia es posible;
dios demuestran (Barrera, 1986) que la carencia de red social corre- - arreglos de tipo económico, de pa- Entrenamiento en
laciona tanto con trastornos mentales como físicos. En el capítulo trimonio y con respecto de los hijos; comunicación y en
siguiente se precisarán los programas concretos de terapia que se negociación.
vienen utilizando en los problemas citados en el cuadro 16. - fomentar lo antes posible la auto- Tareas directas.
A continuación vamos a transcribir cuatro fragmentos de una nomía económica y de relaciones de
la mujer;
misma entrevista analizando las estrategias que va siguiendo el tera-
peuta. 5. Problemas - aumentar la actividad del anciano; Tareas directas.
de ancianidad - aumentar su red de relaciones; Tareas directas.
Caso 9: - ayudarles a encontrar un sentido a Interpretación exis-
Blanca, de 35 años de edad, casada y con tres hijos, acude a la su vida. tencial (2).
entrevista aquejada de «depresión y graves problemas matrimoniales».
1 A ser posible el compromiso debe basarse en la buena voluntad, excluyendo
La sesión se organiza por un grupo de profesionales a los que el autor cláusulas que penalicen su incumplimiento.
está supervisando; dentro del acuerdo suscrito tanto con los profesiona- 2. Las interpretaciones existenciales son aquellas que revelan al paciente una forma
les como con la paciente se contempla que la continuidad del tratamien- de ser.
to correrá a cargo del terapeuta que remite el caso. Ambos están de
acuerdo en que solamente tendrán una entrevista con el autor.
El objetivo de una entrevista de supervisión es, en primer lugar, terapéutico y, en segundo lugar, didáctico. De hecho la sesión se organi-
za de esta forma, primero el cliente recibe la atención que precisa en
168 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
relación con su problema y después el grupo discute lo que ha pasado y
por qué se tomaron las decisiones que se tomaron. Esta discusión no se
permite durante la entrevista.
Obviamente no se plantea que el paciente resuelva todos sus proble-
mas en una sola entrevista; sí, en cambio, lograr un cambio mínimo.
Para conseguirlo son varias las estrategias que se aplican en este
caso:
- una evaluación focalizada, a ser posible, en un objetivo para la en-
trevista;
creación rápida de la mejor relación de colaboración posible;
traspasar el lugar de control del cambio al cliente;
persuadirle de que el cambio es posible;
información realista sobre su(s) problema(s);
presentar la terapia sujeta a un programa articulado en pasos.
l. Definición de un objetivo para la entrevista (evaluación) y creación
de la relación
Primer fragmento: [a la entrevista concurre Marian, la terapeuta que
deriva el caso]
Terapeuta (T): te llamas Ana Blanca, ¿cómo te tengo que llamar, Ana,
Blanca... ?
El terapeuta realiza un movimiento empático. Comienza a establecer la
relación. En los casos en donde sólo se podrá tener una entrevista el
establecimiento de una buena relación resulta esencial.
Blanca (B): a mí me dicen Blanqui.
T: lo primero que voy a hacer es explicarte cómo será la entrevista.
Vamos a tener una sesión de aproximadamente una hora, más o menos;
durante este tiempo vamos a hacer un par de pausas. Como ves eso es un
espejo, lo llamamos unidireccional, vamos a hacer la entrevista varios
profesionales de esta ciudad [una ciudad del Sur de España], yo proven-
go del Norte, de Salamanca. Haremos dos pausas, como digo, en las que
Marian y yo saldremos a discutir con los compañeros. La primera será
breve, unos cinco minutos, hacia el final tendremos una pausa un poqui-
to más larga donde discutiremos más en profundidad lo que nos hayas
contado para tratar de encontrar alguna orientación sobre cómo puedes
resolver tus problemas. Como ves, y es bien ostensible [el terapeuta
señala la cámara de vídeo], la sesión está siendo grabada para tener
luego la oportunidad de estudiar más en profundidad el caso. Después
será Marian quien siga haciendo las entrevistas.
Definición del contexto. Su finalidad es orientar a la paciente sobre lo
que ocurrirá en la entrevista, también promover la cooperación. Teniendo
en cuenta que la paciente pertenece a la Seguridad Social (y la entrevista
se realiza en un consultorio de la Seguridad Social) en donde pocas veces
se informa a los pacientes qué se va a hacer con ellos, el hecho de que se
haga seguramente tiene alguna repercusión en la relación.
T: bueno, yo tengo alguna información previa sobre lo que está
ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR 169
pasando, tengo entendido que estás teniendo problemas, que te encuen-
tras desmotivada, un tanto confundida, que ocasionalmente bebes y que
también tienes algún problema de pareja.
B: sí.
T: bien, quisiera que me contaras un poquito más en profundidad qué
es lo que está pasando, con la idea, Blanqui, de que me digas algo en lo
que nosotros te pudiéramos ayudar en esta entrevista, ya que vas a tener
a tu disposición un grupo de profesionales; de modo que si nos das un
objetivo nosotros quizá podríamos ayudarte, continuarías con Marian,
aunque si tengo la oportunidad de volver a esta ciudad y tú continúas
aquí, estaría encantado de verte. (Pausa.) Danos un objetivo, ¿en qué
podemos ayudarte?, ¿qué quisieras cambiar de tu vida?, aunque tampoco
se trata de que con esta entrevista vayas a cambiar tu vida, pero danos
una idea de en qué podríamos ayudarte.
El terapeuta hace una primera definición del problema en términos
no-médicos. La estrategia pasa porque la paciente vea sus problemas
como acontecimientos de la vida cotidiana (que ella puede resolver), no
como problemas médicos (que son competencia del profesional). Se justi-
fica la necesidad de que concrete su petición motivándola en que sólo
tendrá una entrevista con nosotros.
B: quisiera tener ganas de vivir, de vivir, de hacer cosas [el terapeuta
asiente con la cabeza], es que no soporto la casa, la compra, todo ... [se le
quiebra la voz y comienza a sollozar].
T: entiendo que estás muy cargada, te pesa todo mucho.
B: sí, el trabajo de la casa, no hago más que la casa, los niños, no sé, es
como si estuviera muerta.
T: [con tono comprensivo y asintiendo con la cabeza] te sientes como
sin vida.
B: sí, pero no estoy enferma, es como si tuviera anemia.
T: [con tono comprensivo y asintiendo con la cabeza] es todo emocio-
nal.
B: sí.
T: comprendo, dime, ¿qué es lo que más te pesa de esta situación?, tú
has hablado de la casa ...
B: [sobreponiéndose] y la pareja ...
T: hacer la comida, dime, ¿qué es lo que más te pesa de toda esta si-
tuación?
Sigue la búsqueda de elementos concretos sobre los que trabajar.
B: [adoptando una actitud reflexiva] no sé, salir a la calle, ver a la
gente tener que ir a comprar, yo creo que me pesa todo, me he cansado
ya.
T: ¿de qué?
B: de estar aquí, no tengo ilusión, no tengo ilusión ninguna y yo antes
no era así, siempre estaba haciendo cosas, no tengo ganas de reír, si cojo
el periódico no puedo leer más que la página de la televisión. Si hay una
película, esa de Cristal, yo no la puedo ver, me afecta mucho. Lo mismo
ver el Telediario. Todo lo que no sea ver una película de risa, no puedo
170 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
hacerlo; antes me gustaban mucho las revistas de moda, a mí me gusta
mucho leer, he leído mucho siempre, toda mi vida, y ahora hasta he
quitado los libros de las estanterías [con rabia y desesperación] y los he
guardado en la despensa, y mis fotos ...
La paciente se refiere a estados emocionales, tiene dificultad de preci-
sar conductas concretas.
T: [interrumpiéndola] ¿y eso por qué?, ¿qué es lo que está pasando en
tu vida?
El terapeuta piensa que quizá la causa del problema ofrezca algo
concreto sobre lo que trabajar.
B: pues no sé.
T: ¿cómo que no sabes ... ?
B: yo creo que he llegado a la conclusión de que no soy nada, de que
no valgo nada, de que no soy nada.
2. Creación de la relación e imagen de competencia
(Sigue el fragmento anterior)
T: Por lo visto antes sí valías.
B: claro, antes sí, por lo menos yo me consideraba que valía algo.
T: hay un antes y un después por lo visto. Eras una persona que leía,
eras una persona activa, eras una persona que podía resolver los proble-
mas normales de la vida.
B: sí, ayudaba a mis niños en las tareas del colegio.
T: eras una madre competente.
B: me duele mucho porque ellos me tienen en tan alto concepto que
van contando a sus amigas que su madre hace esto y lo otro cuando
tienen que hacer algún trabajo o una obra de teatro. Ahora no puedo y
me da mucha pena no tener ánimo.
T: pero, ¿qué ha pasado que de pronto ha habido un cambio tan
drástico en tu vida?
B: yo sé que a lo mejor tiene que ver con mi relación de pareja, no lo
sé; pero pienso que como me he ido viendo relegada a un segundo
término ... , luego siempre está diciendo que no valgo, que si esto y lo
otro.
Se identifica un tema concreto: la relación de pareja. Sigue ostensible
el estado emocional de desvalorización de la paciente.
3. Cambio del lugar de control y análisis lógico de la creencia de la
cliente
(Sigue el fragmento anterior)
T: y tú te lo has terminado por creer.
El terapeuta señala cuál es el papel de la cliente en la situación: ella se
ha creído (podía no haberlo hecho) lo que dicen de ella, lo que constituye
un primer paso para el cambio del lugar de control a variables internas del
paciente.
B: sí me lo he creído, sí, a lo mejor sí.
T: ¿te lo has terminado de creer?, ¿por qué te dice que no vales?, no
termino de entenderlo bien.
ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR 171
B: bueno, a lo mejor cuando discutía con mi marido ...
T: [interrumpiendo] ¿es que ya no discutes?
B: no, ya no discuto, ya no nos hablamos.
T: no os habláis, ¿estáis en casa sin hablaros?
B: sí, sólo lo imprescindible [breve silencio].
T: ¿cómo ... ?
B: soy una persona muy orgullosa, además muy celosa, se me mete
una manía en la cabeza, me da miedo acercarme o hablarle porque es
una persona muy brusca cuando te contesta. Por ejemplo, cuando él
quiere decirte «pues eso me gusta» por no quedar debajo, te lo dice pero
a zarpazos.
T: ¿Te refieres a zarpazos físicos?, ¿habéis tenido enfrentamientos físi-
cos?
B: no, nunca. Bueno, una vez, cuando murió mi padre. Su muerte me
afectó mucho, yo a mi padre lo tenía muy idealizado. Como murió sin
hacer testamento, tenía que ir al juzgado a firmar unos papeles como que
yo era hija legítima de él para hacer la declaración de herederos. Enton-
ces él estaba disgustado con mi familia, siempre que hay un problema
dice que es por culpa de mi familia. Entonces como había habido
muchos problemas con los negocios no quería que fuera, entonces el
notario me dijo que si no iba a firmar como que yo era hija de mi padre
entonces tenía que ir a firmar como que renunciaba a la parte de la
herencia; tenía que ir por un motivo u otro. Entonces él me dijo: «si vas,
ya sabes; ahí está la puerta, tú elige lo que quieras», entonces me dijo que
nunca había sido una buena mujer, ni buena esposa, ni buena amante.
T: [interrumpiendo] ¿cómo ha sido que te has llegado a creer todo
eso?, si a ti te dicen que eres guapa, terminas por creértelo; si te dicen
que eres fea, también terminas por creértelo; si tu marido te dice que
eres mala amante, mala ml;ldre y mala mujer, ¿cómo has llegado a creér-
telo?
B: yo no tengo seguridad en mí misma.
T: ¿cómo puede suceder esto que a ti te lo digan y te lo creas?, es esto
una cosa muy extraña, si yo te digo que estas paredes son negras, ¿tú te lo
crees?
B: porque quizás a fuerza de mucho tiempo ... , él nunca me ha valora-
do a mí y luego fue mucho tiempo.
B: pero explícame, cómo es que tu marido te dice que tú eres tonta y
tú te lo crees, cómo cabe eso en la cabeza. ¿Te cabe eso en la cabeza,
Blanqui?
B: pues no.
T: es una cosa extraña, ¿verdad?
B: la cosa es que yo, por ejemplo, conduzco muy bien y cuando él se
sube en el coche conmigo no atino ni a poner la primera, suelto el
embrague y el coche pega tirones. Es que me pone tan nerviosa ... es que
él me hace sentirme muy inferior.
La paciente comienza a verse cosas positivas, probablemente porque
admite lo irracional de su posición.
172 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
T: ya veo, la cosa es que tu marido te dice que eres tonta y tú terminas
por creértelo, ¿no? Y no sólo te lo crees, sino que luego actúas tontamen-
te.
B: eso es, ése es el problema.
T: ¿cómo puede suceder eso, Blanca?, esto es muy extraño. Y qué
tiene que ver que tu marido te lo diga para que tú te sientas tonta; es
como muy irracional, ¿no?
B: sí, pero para mí lo que él piense es muy importante.
4. Creación de la imagen positiva, cambio del lugar de control y
creación de la relación
(Sigue el fragmento anterior)
T: sí, bueno, ya supongo, en todos los matrimonios es así [pausa].
Pero ... ¿conduces bien?
B: sí, cuando voy con mis amigos lo hago bien.
T: metes la primera y entra la primera, no pega tironazos el coche.
B: no.
T: así pues tienes la evidencia de que hay cosas que las haces bien
ahora mismo.
B: ahora mismo, nada.
T: al menos conducir, ¿cuando has venido se te ha calado el co-
che?
B: no, estoy como mareada, a veces me pregunto qué hago aquí.
Ahora mismo me pesan mucho los ojos, estoy como atontada.
T: ¿qué es lo que ahora haces bien?, ¿hay alguna cosa que hagas bien,
o al menos aceptablemente, además de conducir, que eso ya sabemos
que lo haces bien?
B: bueno, hago de comer.
T: así que sigues pudiendo hacer de comer. ¿Haces bien la comida o
tan sólo te sale aceptablemente?
B: se puede comer, pero también pierdo el punto a las comidas.
T: pero sigues pudiendo.
B: sí.
T: ¿qué otras cosas puedes hacer?
B: no hago más que eso, comprar, ir a comprar volando, salgo y me
vengo corriendo a casa.
T: ¿te engañan en el mercado, te dan gato por liebre?
B: lo han hecho un par de veces y ya no lo han hecho más.
T: ya veo que sabes tomar medidas cuando sucede esto [dirigiéndose a
Marian], además sabe expresarse muy bien, otras personas en sus cir-
cunstancias están completamente embotadas. Ella está mal, pero es
capaz de sobreponerse y explicarse bien y ser coherente. [Marian asien-
te.]
5. Posibilidad del cambio y cambio mínimo
Segundo fragmento
T: supongamos que te vistes mejor, que te pintas y te arreglas, ¿te
sabes pintar?, ¿ganas mucho cuando te pintas?
ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR 173
B: sí.
T: ¿te ves entonces más guapa?
B: sí, cualquiera que se arregla está mejor.
T: unas más que otras. Algunas mucho más, ¿eres de las que ganan
mucho cuando se pintan?
B: sí [riéndose].
T: espera, te estoy imaginando [riéndose] y es verdad que ganarías
mucho [pausa]. Suponte que sales como vas vestida ahora, pero pintán-
dote, ¿qué pasaría?, ¿se levantaría el pueblo en el que vives contra ti?
B: no.
T: verás, yo soy de Madrid, perdona, a veces creo que tengo una
concepción muy estúpida de los pueblos.
La exageración del terapeuta obliga a la paciente a rectificar, la rectifi-
cación, como se ve, implica la percepción de algo positivo de su pue-
blo.
B: mi pueblo está muy adelantado.
T: eso es una ventaja.
B: lo que pasa es que yo me veo y me digo que no merece la pe-
na.
T: dime, si sales sin tu marido y algo pintada, ¿qué van a decir?
B: no soy capaz de irme sola por ahí. No lo veo bien, choca con mi
educación. Si no le quisiera y no estuviera interesada en arreglar las
cosas, a lo mejor me hubiera buscado otra persona. Hubiera ido a una
discoteca, si no en el pueblo, en otros pueblos de al lado, en donde nadie
me conoce. Aunque él me ha dicho «tú haz tu vida y yo la mía», no soy
capaz. Alguna vez me he arreglado, di una vuelta por la playa y he vuelto
otra vez incapaz de ir a sitio alguno. Al contrario, he visto otras parejas,
me he echado a llorar y he vuelto. El habrá pensado que he ido a algún
sitio, pero no he sido capaz.
T: a ver si entiendo, ¿cada vez que has iniciado un movimiento de este
tipo te has encontrado peor?
B: sí.
T: ¿quizás te has marcado una meta muy alta?
B: a lo mejor.
T: yo así lo pienso. Creo que te dijiste: «mi marido se marcha por ahí,
yo también lo haré».
B: bueno, mi marido así me lo propuso.
T: ¡oh, claro!, ya lo sé. Pero creo que tienes un problema, tú eso lo ves
muy mal, y más que mal te resulta triste. Malo no es, no en el sentido
moral, si habéis llegado a ese acuerdo. No hay traición, ¿me equivoco?
B: no.
T: una cosa es que yo tenga razón y otra que tú puedas hacerlo.
B: sé que no puedo hacerlo.
T: porque te planteas una meta muy alta, quizás. Si tienes permiso es
probable que en algún momento puedas hacerlo, pero también es proba-
ble que primero tengas que dar una serie de pasos intermedios, ¿me ex-
plico?
174 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
B: en el tiempo que ha pasado desde que él acordó eso, yo en vez de ir
adelante he ido hacia atrás, me he ido encerrando más.
T: ¿Y tú qué quieres hacer?, mírame a la cara y dime qué quieres ha-
cer.
B: yo quiero tener fuerza y hacer cosas como antes. Me levanto
eufórica y me digo: «voy a hacer esto y lo otro», y a los diez minutos me
siento en el sillón y ya no hago nada. No soy capaz de hacer nada.
T: ¿y tú quieres salir de esto?
B: yo sí, por eso me dije voy a ir a ver al psiquiatra, a ver si estoy lo-
ca.
6. Información sobre el costo del cambio
(Sigue el mismo fragmento)
T: quiero decirte una cosa. Tienes problemas, no estás loca. Proble-
mas que te causan mucha tristeza. Hay quien se tira toda la vida lamen-
tándose y no cambia, a veces porque es preciso pagar por el cambio un
precio muy alto. Pero primero dime, ¿tú quieres dar pasos para salir de
esta situación?
Normalización, su depresión es la respuesta normal a una situación
vital desdichada.
B: yo sí, claro [con poco convencimiento].
T: [volviéndose hacia Marian] no sé si a ti te convence, pero suena
poco seguro.
Marian: efectivamente, S\.l.ena poco seguro.
B: ¿a qué precio tengo que cambiar?, es que ...
T: bueno, te voy a decir el precio. El precio probable, porque en la
vida las cosas no son muy exactas. Si tú comienzas a estar mejor y
empiezas a vivir de forma más independiente haciendo uso del acuerdo
con tu marido, tendrás eso: más independencia. Probablemente ello te
resulte cada vez más fácil en la medida en que vuestros hijos sean
mayores y ya no os necesiten tanto. Tendrás cada vez más independencia
y es probable que la relación con tu marido se resienta. Puede ser que a
tu marido no le guste tu independencia. Si no dice nada, como ya ha
sucedido, una de las cosas que pueden plantearse es qué demonios
hacéis juntos, y se plantee la separación con las implicaciones que ello
tiene tanto en los hijos como en vosotros. Si no estáis a gusto el uno con
el otro, tenéis todo el derecho a separaros, sobre todo si lleváis la vida
miserable que me dices que tenéis. Pero que sepáis que eso tiene un
coste psicológico tanto para vosotros como para vuestros hijos y que, por
otro lado, también se sobrevive a la situación. Por el momento se acusa
el impacto, pero pasado un tiempo (de uno a tres años) se disipa el
efecto. El impacto también depende de la edad de los hijos. Si quieres
salir de tu situación, que sepas que puede ser que tarde o temprano
puedes tener que enfrentarte a una cosa así. Por el lado de la separación
éste podría ser el panorama, por el lado que no es la separación la cosa
es distinta. Si empiezas a estar mejor y le planteas a tu marido que las
cosas no pueden seguir igual y empiezas a hacerle demandas: quiero salir
ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR 17 ')
contigo, estar contigo, etc., te arriesgas a que te diga que no. Una mayor
unión tiene su costo: a lo mejor tienes que repetírselo muchas veces,
arriesgarte a muchos «noes» antes de obtener un «SÍ». Puedes tener que
pintarte para estar más agradable a tu marido, si de verdad quieres esto,
claro.
7. El tratamiento como un programa y la imagen positiva de la pacien-
te
Tercer fragmento:
T: dime, Blanqui, cuál sería el primer paso, no seas ambiciosa.
B: yo sé que con ayuda puedo ...
T: la ayuda la tendrás aquí con Marian, aunque es evidente que
también tendrás que buscar amistades fuera de aquí.
B: ¿puedo decir una cosa?
T: por favor.
B: ayer me llamó mi suegra, mi suegra también tiene un problema
con su marido que es muy raro. Siempre que hablo con ella me pregunta
cómo marchan las cosas, yo le respondo que igual. Me dice que no me
preocupe, que mi marido es igual que su padre, que son así de raros y
que las cosas se arreglarán. Al final siempre me dice que tome ejemplo
de ella.
T: ¿te ayuda o no eso?
B: me mata [con violencia], la odio.
T: ¿y por qué la sigues llamando?
B: me llama ella a mí...
T: éstos son los pasos, hay cosas que te perjudican y otras que te ayu-
dan.
B: yo no puedo decirle a él que su madre ha tenido mucha culpa de
que yo llegue a creerme que nosotros no tenemos nada que hacer.
T: eso no es una cosa de él, es cosa tuya, tú eres la que coge el
teléfono y hablas con ella. Blanqui, ¿estás decidida a ir adelante"?
B: sí.
T: ¿hasta qué punto quieres seguir viviendo?
B: hasta el máximo.
T: esta vez suena de otra forma [dirigiéndose a Marian].
B: yo tengo muchas ilusiones y muchas cosas que no he realizado por
los niños, yo tengo un cuaderno entero lleno de poesías a falta de pasarlo
a limpio y enviarlo a todos los concursos que vienen en el periódico que,
a veces, sólo compro para ver si vienen concursos, allí están para
pasarlos a limpio.
La paciente acepta plenamente su imagen positiva.
T: vamos a ver, mira, ¿sabes cómo te podemos ayudar nosotros?:
programando una serie de pasos para ir haciendo las cosas que quieres
hacer con esa meta de vivir que has expresado con tanta fuerza, pero
tenemos que precisar más, aunque lo que han dicho ya nos servirá para
empezar. Si quieres vivir ello significa que a lo mejor te toca tener que
reconstruir tu vida y cuando hablo de reconstruir tu vida me estoy
176 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
refiriendo a que a lo mejor te toca buscarte otro hombre, o a ponerte a
trabajar porque no puedes vivir sin trabajar, estas cosas hay que decir-
las.
B: ya he escrito para hacer un trabajo en casa, porque no puedo
trabajar en la calle, como tengo tiempo en casa, si me organizara.
T: ¿cuál es el primer paso?
B: ¿para organizarme?
T: para empezar a cumplir esto de empezar a tener tu vida.
B: tener suficiente fuerza como para hablar con él y planteárselo.
T: hay metas que son a corto plazo y otras a más largo plazo, lo que
ahora tenemos que hacer es ver cuál es el primer paso, cuál el segundo,
cuál el tercero. Por un tiempo vas a tener que hacer las cosas como estés,
con tu depresión o sin ella, con tu alegría o con tu tristeza. Una de las
cosas que tienes que hacer es decidir el día que dejarás de beber. Esto no
tienes que hacerlo ahora, puedes traer la decisión para la próxima
entrevista. Ahora se trata de decidir un paso mínimo, un paso que
signifique para ti que ya has empezado a moverte. Ya sabes que tendrás
que hablar con tu marido, lo tendrás que hacer cuando te sientas más
fuerte. Dinos, ¿cuál será el primer paso?
B: [pausa] no sé.
T: [dirigiéndose a Marian] ¿la dejamos pensando un poquito?, ¿puedo
proponerte una cosa?, ¿te podrías pintar?
B: no tengo aquí pintura.
T: [a Marian] ¿alguien del equipo podría dejarle pintura?
Marian: creo que sí.
T: vamos a pedirte pintura. [Sale Mariana por la pintura, los terapeu-
tas hacen aquí una de las dos pausas de la entrevista.]
[Después de la pausa.]
T: ¿a ver cómo has quedado?, ¿cómo te ves?
B: me veo extraña.
Marian: no son los colores que ella utiliza.
B: yo soy muy blanca y éstos son tonos ocres que sirven para caras
morenas y medias melenas.
T: veo que entiendes de todo esto.
B: yo soy una artista muy polifacética. Pinto, cojo un trozo de arcilla y
soy capaz de hacer lo que sea con ella y me gusta mucho escribir, hacer
cuentos. En deportes tengo medalla de oro en atletismo; en balonmano
me seleccionaron para el equipo de Granada, etc. Lo que pasa es que te
echas novio ...
La aceptación de imagen positiva se ha hecho definitiva.
T: ¿dónde está todo eso?, ¿eso está en alguna persona distinta
de ti?
B: en este momento, sí.
T: ¿dónde?
B: pues como en una persona que se hubiera ido muy lejos, no sé.
T: ¿una persona distinta de ti?
B: sí, yo creo que está escondido debajo de algo.
ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR 177
T: debajo de ti, ¿en un estrato profundo de ti?
B: sí.
T: ¿sigue ahí?
B: quiere salir y sale cuando me ayudan las personas que me cono-
cen.
T: lo cierto es que los demás no podemos ver en ti nada que no haya.
Si tú no tienes unas manos que pintan y que saben modelar la arcilla, yo
no sabría decirte si me gustan o no tus cuadros, o si esa arcilla sirve o no
sirve para algo, si es fea o bonita.
B: la gente que ha leído lo que escribo o cuando hago algún trabajo,
me ha valorado. Me dicen que cuando los niños sean más grandes que
haga algún curso o que vaya a la Casa de la Cultura.
T: no te lo pueden decir si no te vieran algo. No son los demás,
eres tú.
8. La terapia como un programa
Cuarto fragmento:
T: ¿cuál es el primer paso para que te puedas sentir un poquito mejor?
Dime un primer paso.
B: ¿quieres que yo piense lo que tengo que hacer?
T: quiero que pienses en aquello que te va a beneficiar, en qué cosas
de las que tú sabes que puedes hacer ahora mismo te harán sentirte
mejor. Puede ser algo que tenga que ver con controlarte algo la comida o
la bebida; pero también puede ser algo positivo, que te tengas que dar,
no quitar, porque si te quitas algo te lo tendrás que dar por otro lado.
Quiero saber cuál es tu propuesta, en eso te vamos a ayudar aquí.
B: tener ganas de vestirme, de ponerme delante de un espejo y
arreglarme aunque sólo sea para ir a la tienda de la esquina.
T: esto es muy importante. Probablemente no te encontrarás bien
porque no te pongas zapatillas de deporte, pero te vas a encontrar peor si
no te vistes. Durante un cierto tiempo vas a tener que vestirte aunque te
encuentres mal. Quiero un compromiso por tu parte, no sólo con noso-
tros, aunque por supuesto te lo vamos a pedir, sino sobre todo contigo en
relación con un primer paso. Dime, en relación a vestirte, ¿qué es lo que
vas a hacer?
B: después de levantarme voy a arreglar las cosas de la casa. Después
me lavaré, me arreglaré, me pintaré.
T: ¿te vas a pintar?
B: sí, y en vez de ponerme los pantalones o cualquier cosa, me vestiré
más.
T: dime qué, de manera que cuando mañana vayas a vestirte sepas
exactamente qué es lo que te vas a poner.
B: me pondré estos zapatos [señalándose los que lleva puestos].
La paciente logra precisar en conductas concretas los pasos que va a
dar. Obsérvese que lo consigue después de aceptar su imagen positiva.
T: así que mañana, con independencia de cómo te encuentres, si bien
178 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
con tu alegría, si mal con tu tristeza, te pintarás y te pondrás tus zapatos,
¿es éste tu compromiso?
B: sí, esto es lo que voy a hacer.
T: bueno, muy bien. Ahora quisiera explicarte algunas cosas que
hemos pensado en relación con el programa para trabajar contigo.
Creemos que es importante que antes de hablar con tu marido encuen-
tres un trabajo ( ... ). Señalarás un día a partir del cual dejarás de beber,
ésta no es una decisión que tengas que tomar ya, pero sí en un plazo
razonable de tiempo, para la próxima entrevista podrías haber decidido
cuándo vas a dejar de beber. Después, algún tipo de régimen para que no
engordes, una dieta que no tenga cosas absolutamente prohibidas, si
quieres comer churros, en algún momento vas a tener que comerlos ( ... ).
La comida y la bebida son respuestas emocionales que tenemos cuando
nos encontramos mal.
B: cuando tengo cosas torcidas, yo a comer.
T: tendrás que hacer amistades, no digo que necesariamente con
hombres, si no quieres tenerlas con hombres porque tu moral no te lo
permite, bueno, que no sea con hombres. Supongo que en tu pueblo
podrás ir a sitios en los que puedas desarrollar tus inquietudes artísticas y
que puedas aprovechar para hacer amistades. Tendrás que hablar con tu
marido y solucionar vuestra relación, te quiero decir que, no obstante,
mucha gente pasa la vida de la forma en que vosotros estáis ahora. Nadie
puede decidir sobre vuestra relación, ni tus amigos, ni tus familiares, ni
vuestros hijos. Es una cosa estrictamente vuestra ( ... ).
Intervención final: quiero decirte que hemos quedado impresionados
porque vemos a una persona cercada por varios frentes (pareja, amigos,
familia, etc.) y que aún sigue diciendo que quiere vivir. Y no sólo lo
dices, sino que das pasos para poder vivir: has ido a ver a Marian, has
venido aquí a vernos a nosotros, te pintas como te hemos pedido, te has
comprometido a programar como primer paso el salir de casa pintada y
con zapatos en vez de playeras, así como a dar una fecha a partir de la
cual dejarás de beber. Puedes creerme si te digo que llegar a comprome-
terte a todo esto en una sola entrevista, cuando existen tantos frentes de
problemas, resulta inusual: no todo el mundo se anima. [Connotación
positiva de la conducta de la paciente en la entrevista.]
Queremos decirte algo más, tenemos la impresión de que se ha
producido un desequilibrio entre quién eres tú y el contexto que te
rodea, probablemente se te ha quedado chico el contexto. Ambicionas
más cosas que el contexto ya te es incapaz de dar, se te ha hecho
inservible. Ello te ocasiona problemas, probablemente te ocasiona an-
gustia, pero queremos decirte que ello sucede porque tú también estás
creciendo, es como la camisa que se te queda pequeña y de pronto te
llega a la barriga.
B: es verdad, se me ha quedado chica la camisa.
Lo cierto es que te gusta la camisa, que te cuesta desprenderte de ella,
pero no es menos cierto que tú también creces, lo que resulta una
ESTRATEGIAS EN TERAPIA FAMILIAR 179
evidencia a la que más tarde o temprano tendrás que rendirte. Tienes un
tipo de inquietudes que ni tu contexto tiene, ni quizá le importe; proba-
blemente te tomen por tonta porque te guste pintar y modelar.
B: [asintiendo] así es.
Ya sabes lo que se hace con la ropa que no sirve ...
B: pues se tira.
Esto es, pero ten cuidado no te quedes desnuda, quiero decirte:
compra ropa nueva.
En relación con las cosas concretas, primero recordarte tus compro-
misos: te pintarás estés como estés. Si estás bien, reflejará tu alegría; si
no, irás con tu pena, pero pintada. Después me gustaría recordarte lo que
será tu programa, tus metas: expresar tus inquietudes artísticas, plantear
la situación con tu marido (nuestro consejo es que no lo hagas de
inmediato y que cuando lo plantees nuestro consejo es que vengáis los
dos). También puedes hacer las cosas por ti sola.
B: él se ríe de todas estas cosas.
Llegado el momento se discutirán todos los extremos, será mejor que
entonces vengáis los dos, pero se puede trabajar con uno. Me gustaría
recordarte que en esta situación con tu marido sólo hay dos personas: tú
y tu marido y nadie más.
Hemos hablado también del pronóstico. Nos da ciertas garantías de
éxito verte una persona batalladora, en estos casos las posibilidades son
mayores. Con una persona que sabe, como tú, que tiene cosas positivas
dentro de ella (bien que cubiertas), que tienes deseos de vivir como has
mencionado, el resultado final se presenta más positivo.
B: me ha costado mucho trabajo haber dicho que he hecho todas esas
cosas.
Precisamente por eso tiene más mérito ...
B: bueno, verás, yo quisiera decir. ..
T: [interrumpiéndola y dando señales de desconcierto] perdona tengo
otra cosa que decirte y si me interrumpes es seguro que se me va a
olvidar. Queremos que para la siguiente entrevista recojas notas sobre
qué de esta situación que estás pasando te gustaría conservar para el
futuro. Bien, esto es todo lo que quería decirte, he estado encantado de
estar aquí contigo.
B: yo también. ¿Saben?, continúo un poco nerviosa.
Resumen
1. Las estrategias afectan tanto al procesamiento de la informa-
ción, como a la intervención: en este último caso se alude a las líneas
de pensamiento que orientan las acciones del terapeuta a un fin.
Pertenecen al nivel estratégico la definición de líneas de acción a
seguir y la anticipación de sus consecuencias; la elección de las
180 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR

metas del tratamiento, de los problemas y del orden en que se

tratarán los problemas; la opción por unas técnicas concretas y,
finalmente, las estrategias para el propio diseño de estrategias.
2. Las estrategias dependen tanto de los presupuestos del modelo
de escuela como de variables personales del terapeuta.
3. Se han señalado las siguientes estrategias como las más fre-
PARTE II
cuentes en la Terapia Familiar:
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
metas a largo plazo;
LA INVESTIGACIÓN EN TERAPIA FAMILIAR
promoción de los recursos del cliente;
cambios conductuales;
la terapia como programa y como entrenamiento;
establecimiento de dobles vínculos terapéuticos;
la posibilidad del cambio (cambio lento, los peligros de la me-
joría); .
- cambio de dirección (revelar cómo puede empeorar el chen-
te).

O. A continuación vamos a presentar programas estandarizados

para el tratamiento de algunos de los problemas que más común-
mente se le presentan al profesional.
La aplicación del programa supone que las familias tienen algún
grado de colaboración con el tratamiento; cuando no es así se hace
difícil, y por momentos imposible, utilizarlo, en estos casos aplica-
mos el procedimiento general descrito en la primera parte de este
libro. Siempre que se pueda deben utilizarse procedimientos estan-
darizados, suele ser lo más simple y fácil de aplicar y lo que mejor
evaluación científica tiene. El procedimiento general puede aplicar-
se siempre, pero suele ser más complicado, razón por la cual se
reserva para cuando fracase el estandarizado o bien cuando el tipo
de juego familiar (de la pareja o del individuo) sea especialmente
claro o de tal naturaleza que se haga imprescindible (o más simple)
intervenir en él.
Los programas tienen un sentido orientador. Sirven para identifi-
car la naturaleza del problema ofreciendo líneas maestras de inter-
vención. No son principios de exclusión. No puede tratarse aquello
que no encaja. Tener un programa no es garantía de éxito, sí lo es de
una cierta posibilidad de intervenir, pero es raro que pueda aplicarse
en los términos exactos que vamos a proponer, es necesario adaptar-
lo a las condiciones de la familia.
182 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR

Para presentarlos hemos elegido como hilo conductor los mo-

mentos del ciclo evolutivo. Se trata de un criterio clásico que tiene,
además, la ventaja de ser una importante línea de desarrollo en
Terapia Familiar. Dentro de la gran posibilidad de temas a elegir
hemos optado por los siguientes: infancia y adolescencia, problemas
de pareja, ruptura de pareja y familias reconstituidas, programas
psicoeducativos, alcoholismo y violencia y la familia en las últimas CAPÍTULO 7
etapas de la vida. Seguramente podían haberse elegido otros, de
nuevo ha habido que optar (el desarrollo de los programas segura- PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
mente daria para un segundo libro). El criterio ha sido múltiple: se EN TERAPIA FAMILIAR
han elegido programas que reflejan el modus operandi clásico de la
Terapia Familiar (intervención en infancia y adolescencia), otros que
respondan a lo más innovador (los psicoeducativos), y, finalmente,
otros de los que tenemos una cierta carencia en nuestro país (inter-
vención en divorcio y en familias reconstituidas).
No todos los programas tienen el mismo tratamiento. En algunos
las líneas de actuación están bien establecidas. En otros se ha llegado
a una buena identificación de la naturaleza de los problemas, resin-
tiéndose, hasta cierto punto, la claridad en la forma de intervenir.
Pensamos que ello refleja el estado del campo.
Para aquellos que tienen un interés en la investigación, se ha
añadido un capítulo sobre el status científico de la Terapia Familiar. l. Problemas infantiles y de adolescentes
La intención es triple: justificar la necesidad de tal investigación
(todavía hay que hacer campaña al respecto entre los clínicos), Objetivos
introducir al lector curioso en los temas de investigación (y en sus
problemas) y, finalmente, presentar un cuadro de la evidencia de la - hacer desaparecer, o por lo menos reducir, la conducta sinto-
que hoy disponemos. mática;
- mejorar la relación entre los padres utilizando el trabajo que
están llevando a cabo para ayudar a su hijo en su problema.

Justificación del programa

- se entiende que el síntoma desaparecerá si los padres son

capaces de, trabajando juntos, imponer un cuadro de normas claras
que el hijo debe observar.
El terapeuta no tiene por qué suponer que el hijo presenta proble-
mas porque los padres son incapaces de ponerse de acuerdo, o
porque tienen conflictos. Hacerlo implica adoptar en la terapia una
postura que puede traducirse en actitudes de culpabilización (o al
menos de sospecha). Ambas cosas pueden ser verdad o no. Lo que el
programa entiende es que los mejores agentes de cambio del hijo son
los padres y no el terapeuta; en última instancia la justificación de tal
proceder descansa en su eficacia.

184 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
Estrategia del programa
- poner a los padres de acuerdo en:
a) las conductas que van a exigir al hijo;
b) las recompensas y sanciones que se impondrán si el hijo obser-
va o no las conductas propuestas;
- persuadir a los padres para que se apoyen sin fisuras a la hora
de imponer las nuevas conductas;
utilizar el trabajo con el hijo para mejorar la relación de pa-
reja;
resueltos los problemas del hijo, abordar los problemas de la
pareja, sólo si ambos lo piden;
- en el caso del trabajo con adolescentes es necesario tener en
cuenta su criterio cuando los padres tomen decisiones sobre las
conductas que le van a exigir y los castigos y sanciones que le van a
imponer. El criterio del adolescente se irá teniendo progresivamente
en consideración a medida que cumpla las normas acordadas por los
padres;
- tomar en consideración al adolescente no significa que sea éste
quien en última instancia decida. La estrategia del programa se
orienta a situar a los padres en una posición de poder con respecto
del hijo;
- en un programa como el que proponemos, el terapeuta toma
partido por los padres frente al hijo y, al mismo tiempo, hace que se
tenga en cuenta el criterio de éste.
Procedimiento
Primera etapa: se consume en una buena investigación de la
conducta sintomática a partir de la cual sea posible trazar una línea
base. Necesitamos saber qué conductas son las perturbadoras y con
qué frecuencia se dan.
Igualmente ha de evaluarse lo que la familia considera meta final
del tratamiento. Con mucha frecuencia plantean la total desapari-
ción de la conducta sintomática, conviene no aceptar esta meta:
cierta anomia es normal en los niños y jóvenes, a través de ella
expresan una rebeldía, sana, frente a los padres. Conviene, más bien,
plantear qué cantidad de conducta sintomática considerarían nor-
mal: cuántas veces al mes estarían dispuestos a aceptar que el hijo no
hiciera su tarea, o se hiciera pis en la cama, o se peleara con su(s)
hermano(s), o faltara al colegio, o se negara a comer, o se comporta-
ra como si fuera más pequeño de lo que realmente es, etc. Este paso
tiene su importancia porque seguramente supone, al menos, dos
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
IHS
cambios en la forma en que los padres han venido tratando e~
problema: primero, cesarán de oponerse frontalmente a lo que ~sta
haciendo. Si el hijo exhibe el síntoma como una forma de contran~r­
los (0 de hacer algo que los padres no pueden controlar) no tendran
más remedio que modificar su conducta y buscar. otra fo:ma de
oponerse a ellos. Segundo, al admitir como no~mal cierto re~iduo de
síntomas, de alguna forma están dando permiso para que sig~ ~~u­
rriendo. El hijo no puede oponerse, si es que ésta es su posic10n,
haciendo lo prohibido, ya que no lo está. , , .
El paso siguiente es pedirles que ela~?ren cu~l sena el camb10
mínimo. ¿Qué consideran ellos que el hiJO tendna que hacer pa:a
entender que el problema ha empezado a resolvers~? Este camb10
mínimo constituirá el objetivo inmediato del tratamien~o ..
La colaboración con la terapia se mide con dos mdica~ores:
facilidad y grado de cooperación de la familia para proporc10nar
información. Grado que determina la cantidad de esfu~rzo que, se les
podrá demandar. El programa que estamos propomendo solo es
aplicable cuando la pareja es capaz de colaborar.. . . . , .
Esta primera etapa consume al menos la entrevista micial, mas si
la familia ofrece datos poco fiables en cuanto a los problemas, su
frecuencia y magnitud, lo que puede suceder incluso mostrándose
colaboradora.
La segunda etapa comienza cuando se les pide q~e _se pongan de
acuerdo, primero, sobre cuál será el orden de pnondades en las
conductas que han definido como problemáticas .. Segun~o, so~r~
cuál será la conducta que plantearán como alternativa a la smtomati-
ca. Tal conducta deberá estar claramente definida. No valen afirma-
ciones como:
que se porte mejor;
que coma más;
que termine de comer antes;
que estudie más;
que se lave;
que nos quiera más;
que sea educado;
que cuide de sus cosas;
que me ayude.
Respuestas de este tipo deberán sustituirse por otras más específi-
cas del siguiente tenor:
que responda cuando se le habla;
que coma, por lo menos, la mitad del primer plato, todo el
186 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
segundo y fruta en una de las dos comidas principales;
que sea capaz de comer en 45 minutos;
- que estudie tres horas al día;
- que se duche tres veces por semana y que se lave la cabeza por
lo menos una vez;
- que nos dé un beso al salir de casa por las mañanas y que nos
pregunte una vez al día qué puede hacer para ayudar en casa;
- que diga «buenos días» a la profesora cuando llegue a clase por
las mañanas. Que no diga palabrotas (aquí puede especificarse las
palabrotas que dice y qué quieren que diga en su lugar);
- que forre sus libros, que no pinte las portadas de sus cuader-
nos, que saque punta a sus lapiceros, que limpie sus zapatos todas las
noches, etc.;
- que ponga la mesa los fines de semana, que haga su cama todos
los días, que deje su ropa sucia en el cesto para lavar.
Si los padres no especifican las conductas y el número de veces
(por día, por semana) siempre podrán decir que no se porta lo
suficientemente bien.
Tercero, han de ponerse de acuerdo en las consecuencias positi-
vas y negativas que se derivarán de la observancia o no de las nuevas
conductas. Consecuencias que deberán describirse de forma precisa.
A veces los padres no saben cómo castigar, aparentemente el hijo es
incontrolable (o «pasan de todo», como en el caso de los adolescen-
tes). Resulta un error, muy comprensible por cierto, que el terapeuta
se coloque en la posición diametralmente opuesta a la de los padres,
hacerlo lleva a la exasperación de unos y otros y a transmitir el
mensaje de que son incompetentes, que no colaboran o que tienen
mala voluntad. La postura del terapeuta debe ser la de una paciente
búsqueda, área por área, de qué es aquello que el hijo podría percibir
como un castigo y por lo cuál se decide la pareja. En estos casos es
útil preguntar qué fue lo que se hizo antes que dio resultado. A veces
resulta imprescindible decirles que elijan con libertad un castigo
porque estamos seguros de que no van a maltratar a su hijo y que
además sabrán recompensarle cuando las cosas marchen bien.
Con frecuencia se olvida hablar de las recompensas. Si la familia
no se ha deteriorado mucho, la recompensa surge de forma espontá-
nea cuando el hijo hace las cosas bien. Si el deterioro es grande o
cuando median malos tratos hay que insistir en detallar las recom-
pensas. En este último caso también es preciso ayudar a los padres a
imaginar otras formas de castigo que no sean físicas (retirada de
privilegios, tiempo fuera, actividades pesadas, etc.).
En todo este proceso de ponerse de acuerdo en las conductas, los
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 187
castigos y recompensas, el hijo ha de ser oído, sobre todo si es
adolescente. Pero no debe llegarse a que padres e hijos negocien en
pie de igualdad, ~sto casi sucederá cuando el adolescente acepte
compromisos y los cumpla. En palabras de Haley (1980), se trata de
que aprenda que debe observar ciertas reglas para poder ser después
autónomo, pero esa autonomía se le otorgará cuando se comporte
de forma responsable.
Cuarto, han de ponerse de acuerdo en qué día quieren que
empiece el nuevo orden. Con cierta unanimidad suelen decir
que inmediatamente. No está de más advertirles que poner en mar-
cha esta empresa es harto complicado y que conviene que piensen
muy detenidamente si serán capaces de ser constantes en su aplica-
ción, si se ablandarán cuando haya que castigar y si se apoyarán en
su aplicación. Obrar de esta forma no es sólo jugar a espolearlos,
responde también a un criterio de seriedad: es mejor que no hagan
nada si no están preparados, en cuyo caso se trabajaría qué tendría
que ocurrir para poder empezar el programa diseñado para el hijo;
se previenen faltas de colaboración preguntando cómo pueden ha-
cer fracasar los acuerdos. Además de la fecha, tienen que decidir
quién se encargará de explicar el nuevo orden. Se les anima incluso
a que escriban los acuerdos y los coloquen en un sitio bien visible de
la habitación del hijo para que no tenga duda alguna de lo que se le
va a exigir.
Quinto, los padres han de comprometerse a ayudarse mutuamen-
te a cumplir lo pactado. Ese compromiso ha de incluir, por lo
menos, que cuando uno imponga un castigo (dentro de los acorda-
dos) el otro no sólo no lo retirará, sino que manifestará su acuerdo y
lo pondrá en vigor como si fuera el otro.
A veces pactar el apoyo resulta dramático, teniéndose que llegar a
la promesa solemne de que, por el bien del hijo, los padres colabora-
rán. En estos casos suele haber un problema de pareja grave en
virtud del cual uno sabotea los esfuerzos del otro, o bien no se
comunican, permaneciendo en un retiro hostil desde el que no se brin-
dan apoyo de ningún tipo. Ayudar al hijo puede ser el primer acto de
colaboración que realizan desde hace años, si lo consiguen y el chico
resuelve su problema, la terapia puede derivar hacia la pareja siem-
pre y cuando lo pidan. En estos casos disponer de la experiencia
previa de que son capaces de ponerse de acuerdo supone alguna ga-
rantía.
Tercera etapa: ejecución de los acuerdos. La ejecución implica:
1. Empezar por una o dos conductas para las que regirán los
acuerdos sobre castigos y recompensas.

188 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
2. Poner en marcha un registro de la frecuencia de las conductas
indeseables. El registro constituye el instrumento clínicamente idó-
neo para conseguir una información fiable sobre el avance, estanca-
miento o retroceso del síntoma. Sobre la información del registro se
diseñan nuevas tareas para las siguientes conductas.
3. Cuando se trata de niños hemos encontrado útil que lleven,
igualmente, un registro de sus síntomas, en torno al cual sea posible
establecer algún tipo de juego. Nosotros hemos ensayado dos:
- al final de la entrevista tenemos un aparte con él, sin los
padres, y le pedimos que lleve el registro. El registro será un secreto
entre él y nosotros, por tanto no tendrá que enseñárselo a nadie, ni a
sus amigos, ni a sus padres o hermanos, sólo a nosotros en la
siguiente entrevista. A los padres, y en presencia del hijo, les decimos
que le hemos mandado una tarea relacionada con el síntoma que no
vamos a revelar porque hemos descubierto que hacerlo sienta muy
mal a los chico(a)s de la edad de su hijo(a), es la edad en que ya les
empieza a gustar tener cosas para ellos mismos (Pereira Miragaia,
1987);
- en la segunda variante dividimos el registro en dos columnas,
el niño rellenará la primera por la mañana nada más levantarse,
prediciendo si durante el día tendrá o no el síntoma. La segunda la
rellenará por la noche y consignará si acertó o no en la predicción
que hizo por la mañana (De Shazer, 1986). Se le ofrecen las instruc-
ciones por escrito, pidiéndole su compromiso; si dice que sí, ambos,
terapeuta y niño, firman el registro en señal de conformidad.
Este tipo de técnicas funciona mal con adolescentes, sobre todo
cuando son poco colaboradores, lo que suele suceder en la mayoría
de los casos.
Una vez se ha entrado en la fase de ejecución las entrevistas
tienen un doble contenido: información de los cambios (suministra-
da por los registros) y diseño de nuevas tareas.
Cuarta parte (optativa): una vez resueltos los problemas del hijo
los padres quizás demanden terapia para ellos mismos. El tratamien-
to de pareja tiene sus particularidades y será estudiado en este
mismo capítulo, pero conserva con respecto a la estrategia previa
que han venido ensayando un punto en común: negociar acuerdos,
esta vez relacionados con su convivencia. Si no hay demanda se ter-
mina en este momento de la forma que se indicará a continuación.
Quinta etapa: finalización: el procedimiento es el descrito en el
capítulo 2, se resumen los logros y las habilidades de solución de
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 189
problemas aprendidos, se fijan objetivos a medio plazo, se les infor-
ma que unos seis meses más tarde recibirán una llamada telefónica
en la que se les preguntará por los objetivos y el estado general de la
familia y en particular del hijo. Finalmente se les advierte sobre la
posibilidad de una recaída, que suele ser normal al finalizar el trata-
miento.
Cuando el programa fracasa el terapeuta sistémico todavía puede
utilizar el procedimiento descrito en la primera parte del libro, al
que hemos denominado procedimiento general y que, en esencia, se
reduce a: primero cambiar el nivel de evaluación (el programa,
como se habrá comprobado, utiliza el nivel más simple) y pasar a
otro más complejo (la secuencia o una variante del concepto de
secuencia, como el juego familiar). A partir de esta evaluación la
estrategia pasa por bloquear mediante los procedimientos técnicos
descritos en el capítulo 4 la secuencia hasta producir un cambio.
Técnicas: como se indica en el cuadro 17 (véase página 193) las
técnicas más utilizadas son el entrenamiento en comunicación, en
negociación y el compromiso para ayudarse y sostenerse mutuamen-
te. Las técnicas componen lo que denominamos un buen modelo de
solución de problemas. Son las mismas que se utilizan en la terapia
de parejas y a ellas vamos a referimos más adelante.
Indicaciones y contraindicaciones del programa: el programa está
indicado para todo tipo de trastornos de conducta, desde hiperactivi-
dad hasta eneuresis, pasando por problemas como psicosis, trastor-
nos psicosomáticos, berrinches, bajo rendimiento escolar, conductas
delictivas, adicciones, etc.
Se contraindica cuando hay conflictos muy serios entre los pa-
dres que hagan imposible su colaboración. Igualmente está contrain-
dicado en situaciones de no colaboración de ambos padres con la
terapia. Por contra no es definitivo que el hijo esté motivado para
cambiar (cosa que raramente ocurre), ya que, como se ha visto, el
tratamiento descansa en la habilidad de los padres para imponer
conductas sanas al hijo.
Habilidades terapéuticas requeridas: para llevar adelante un pro-
grama como el descrito, el terapeuta debe tener las siguientes habili-
dades: ser capaz de transmitir a los padres que confía en que pueden
ayudar a su hijo. Para ello es preciso que perciba la relación entre los
problemas del niño y sus padres de una forma no culpabilizante para
los segundos. La Terapia Familiar brinda fórmulas para ello, por
ejemplo entender que los problemas del niño coinciden con un
trabajo absorbente de los padres que hace dificil compatibilizar lo de
dentro de casa con lo de fuera. Fórmulas como la de De Shazer ( 1986
y 1987), ·que centran el tratamiento en descubrir qué es lo que la
190 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
familia está haciendo bien. Interpretar el problema en términos de
carencias más tarde o más temprano provoca en el terapeuta una
actitud de sospecha y/o culpabilización en vez de confianza y de
ayuda al desarrollo.
Incluso en situaciones donde es patente que el descuido, o la
rigidez, o la misma maldad de los padres están íntimamente relacio-
nados con los problemas del hijo, el terapeuta se esforzará en en-
contrar algo positivo en los padres y si no lo encuentra renunciará
al caso.
El terapeuta debe ser capaz de impulsar la negociación entre los
padres, lo que quiere decir: mediar entre ellos eligiendo metas en las
que sea más fácil conseguir acuerdos; dirigir la forma en que se
comunican para lograr que se escuchen y sepan qué es lo que el otro
ha dicho y negociar sabiendo de antemano que, como ocurre en toda
negociación, ninguno va a ganar y que tendrán que hacer concesio-
nes que, no obstante, después ambos deberán defender.
Este trabajo, por momentos, llega a ser extenuante si la pareja
tiene muchas dificultades en alcanzar compromisos y después se
desanima cuando, en la fase de ejecución, no consiguen resultados
inmediatos o simplemente cosechan fracasos. Si a todo ello se unen
las constantes provocaciones (activas o pasivas) de los adolescentes,
la situación puede llegar a constituir un auténtico reto para el
terapeuta. En estos casos se necesita mucha tenacidad y mucho
esfuerzo para animar a la pareja a que sigan negociando y esforzán-
dose con el hijo, para continuar transmitiéndoles ·que, contra toda
evidencia, son una pareja con recursos. La postura no consiste en
llevarles la contraria (ellos se empeñan en que fracasaron y el
terapeuta en lo contrario), lo que degeneraria en una lucha por ver
quién tiene la razón, sino en encontrar en el discurso de la familia
aquellos elementos positivos en que sustentar su imagen positiva.
La peor de las situaciones se produce cuando el fracaso se deriva
del incumplimiento de las tareas y, al mismo tiempo, se acusa a la
terapia de «no funcionar». Ser gentil en estos casos puede resultar
insoportable, no obstante lo cual debe continuarse exhibiendo lo
que, a falta de una mejor descripción, hemos denominado un muro
de cordialidad. Básicamente con la metáfora aludimos a una actitud
centrada en la connotación positiva, en la confianza en las posibili-
dades de los padres para ayudar a su hijo. Son los casos más difíciles,
psicosis, adicción y delincuencia, los más necesitados de este mensa-
je. Persistir en el mensaje mantiene la esperanza en la recuperación
y un resto de autoimagen positiva sobre la que en algún momento es
posible que se construya algo igualmente positivo.
Finalmente, el terapeuta debe ser capaz de mantenerse en un
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 191
discreto segundo plano cuando las cosas funcionan y los padres han
aprendido la mecánica de la terapia. De esta forma cumple el presu-
puesto fundamental de los modelos sistémicos: convertir al cliente
"11 agente de su propio cambio.
2. Problemas de pareja: muchos autores consideran los trata-
ientos de pareja un área bien diferenciada de la Terapia Familiar.
111
1J> cierto es que en Terapia Familiar utilizamos muchas técnicas de
pareja, razón por la cual hemos decidido introducir este epígrafe.
Objetivos
- eliminar los problemas que la pareja pudiera tener;
- hacer que consigan una relación más positiva y mutuamente
reforzan te.
Justificación del programa: se entiende que las relaciones de
pareja descansan en tres fundamentos: habilidad para comunicarse,
habilidad para negociar y un buen modelo de solución de proble-
mas. La literatura experimental entiende que de los tres, las habilida-
des de comunicación son las más básicas.
Estrategia del programa
- conseguir que aquellos problemas que afectan a la convivencia
sean primero comunicados y después negociados y resueltos;
- aprovechar los problemas de convivencia para mejorar la re-
lación.
Procedimiento
1. ª fase. Evaluación de los problemas en términos conductuales,
establecimiento de la línea base, meta final, cambios mínimos y
grado de colaboración con la terapia. Son válidas todas las matiza-
ciones que se hicieron en el programa anterior para la evaluación.
2.ª fase. Negociación de acuerdos relacionados con los proble-
mas. Esta negociación ha de observar los siguientes pasos:
- orden de prioridades de los problemas;
- acuerdo sobre las conductas alternativas a los problemas. Al-
ternativas que tienen, de nuevo, que estar definidas _de forma muy
concreta y que deben promover conductas positivas y no sólo supri-
mir las negativas;
192 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
cada miembro de la pareja ha de comprometerse libremente a
hacer la parte que le corresponda. Razón por la cual no ligará su
conducta a la conducta que elicite el otro o a la recompensa que
pueda dársele. De forma que el acuerdo es «A hará X y B hará Y» y
no si A se compromete a hacer X, B se compromete a hacer Y. Este
último procedimiento, que por otro lado ha venido siendo el emplea-
do clásicamente, tiene el inconveniente de ligar la aparición de una
de las conductas a lo que el otro haga, de modo que si uno cesa se
corre el riesgo de que el otro también cese;
- acuerdo sobre el momento en que empezarán a cumplirse los
compromisos. Las observaciones realizadas en el programa anterior
sobre el mismo punto son igualmente pertinentes aquí;
- acuerdo sobre el sistema de recompensas que se otorgarán si
se mantienen los compromisos. Se sugiere que las recompensas no
se negocien junto con los acuerdos, sino cuando los compromisos ya
se hayan puesto en vigor y como premio a que ambos los han cumpli-
do. La razón es la misma que hemos citado: el compromiso se hace
con las conductas de cada uno, sin hacerlo depender ni de la con-
ducta del otro ni de un sistema de recompensas, por esta razón se
sugiere que el refuerzo se aplique a los dos y no que uno refuerce al
otro cuando elicite la conducta deseada (Bornstein y Bornstein,
1988; Liberman, 1987).
3.ª fase. Ejecución de los acuerdos: se empieza por conductas
fáciles de elicitar de suerte que su consecución sirva de refuerzo
rápido. Los problemas de pareja son de una índole tal que necesitan
una gran dosis de ánimo para afrontarlos. Después se hace que la
pareja lleve un registro de las conductas que se comprometieron a
realizar. El registro será el instrumento con el que se decidirán las
nuevas tareas. Cuando se cumplimenta una de las conductas se
procede con la siguiente.
4. a fase. La terapia finaliza con el último de los problemas pro-
puestos. El procedimiento para terminar es el mismo que hemos
venido mencionando: metas a medio plazo, resumen de lo consegui-
do y de las formas de resolver problemas, anuncio de una llamada
telefónica de seguimiento a los seis meses y advertencia de que
posiblemente se encuentren peor una vez haya terminado el trata-
miento.
Técnicas: se utilizan técnicas directas. Siendo el entrenamiento
en comunicación, en solución de problemas y en habilidades de
negociación, las más importantes. En el cuadro 17, se recogen los
dos primeros entrenamientos.
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 193
Cuadro 17. Entrenamiento en comunicación y solución de problemas.
ENTRENAMIENTO EN COMUNICACIÓN
l. Elaboración de una lista de problemas (4-5) sobre los que se quiere
dialogar, ordenados de mayor a menor carga emocional. Pueden incluirse
un par de temas totalmente neutros. Las listas son independientes para cada
cónyuge.
2. Los terapeutas muestran a la pareja cómo se realiza el entrenamiento
mediante role-playing. La pareja imita la ejecución.
3. Un miembro de la pareja elige el modo del HABLANTE. Las reglas a
observar en este modo son:
1. Elige el tema del que hablar.
2. Empieza a hablar expresando sus sentimientos: «yo siento ... ».
3. No puede preguntar.
4. No puede hablar, ni culpabilizar.
5. Ha de ser conciso y exacto.
4. El otro cónyuge escucha (modo del OYENTE), siguiendo las siguientes re-
glas:
1. Debe responder al hablante reflejando sus sentimientos: «tú sientes ... ».
2. Debe suspender su juicio u opinión. Se limita a reflejar lo que el
hablante dice.
3. No puede preguntar.
4. Debe dar respuestas verbales cortas (1 o 2), con una respuesta no-
verbal congruente; -el OYENTE oye y refleja, nada más.
5. Se cambia el modo cuando:
- el hablante discutió adecuadamente el problema;
- el hablante presentó una propuesta que necesita de la aquiesciencia
del oyente para seguir adelante;
- cuando el oyente entiende que debido a sus propias emociones no
podrá responder empáticamente y necesita, por lo tanto, expresarse;
- para cambiar el modo, el hablante hace un resumen de lo que dijo en
una sola frase, el oyente refleja esa frase, el hablante reconoce que fue
correctamente reflejado, tras lo cual se conmuta el modo.
6. Después del entrenamiento, los terapeutas:
dan una información sobre cómo fue la ejecución;
modelan las respuestas adecuadas (si fuera necesario);
hacen repetir las nuevas propuestas;
no castigan (ni refuerzan negativamente) las ejecuciones mal hechas.
(Fuente: Wells y Figurel, 1979.)
194 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
ENTRENAMIENTO EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
1. Conciencia de que se está inmerso en un problema.
2. Identificación del problema.
3. Generación de alternativas al problema: se trata, únicamente, de imagi-
nar alternativas, no de elegir una o de prever sus consecuencias.
4. Elección de una alternativa
- previsión de las metas a conseguir;
- previsión de los medios para conseguir las metas.
5. Ejecución de la alternativa elegida
- auto-evaluación.
6. Comparación de los resultados obtenidos con las metas propuestas en el
estadio 4
- rectificación, si fuera necesario, de la ejecución.
7. Evaluación final de los resultados obtenidos.
(Fuente: Craighead, Kazdin y Mahoney, 1981.)
Estas dos habilidades son básicas a la hora de negociar los acuer-
dos. La negociación, cuya fórmula hemos explicado en el epígrafe de
procedimientos, se explicita en tareas que la pareja ha de cumpli-
mentar.
Junto con este bloque de técnicas básicas, existe un segundo
bloque destinado a cumplimentar el segundo objetivo del programa:
son las técnicas de promoción de la relación. Se trata, de nuevo, de
tareas directas, algunas de las más utilizadas se relacionan a conti-
nuación:
- la celebración: se pide a la pareja que hagan una celebración
especial por la razón que sea (normalmente por haber cumplido los
acuerdos a que llegaron y las tareas que los ponían en vigor, se espera
que haya varios cumplimientos de tareas antes de la proposición);
- creación de símbolos entrañables cuya presencia elicite sentimien-
tos positivos;
- sorpresa agradable: se les pide que durante la siguiente semana
sorprendan a su pareja con algo agradable pero sutil, sin revelar lo que
hicieron, teniendo que informar en la siguiente entrevista qué fue lo que
el otro hizo;
- «día del amor»: se trata de instaurar un día por semana durante el
cual, pase lo que pase, la pareja ensayará comportarse amablemente con
el otro;
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 195
- «pille a su pareja haciendo algo agradable»: consiste en un registro
diario, que cada uno tiene que llevar por separado, sobre el número de
cosas agradables que el otro hace.
La redefinición y la connotación positiva son técnicas cognitivas
que se utilizan habitualmente, junto con ellas es particularmente
recomendable durante la entrevista mantener centrada la conversa-
ción en los aspectos positivos de la pareja (y no sólo en los aspectos
positivos de cada miembro por separado).
Indicaciones y contraindicaciones del programa: el programa está
indicado para toda suerte de problemas de pareja. Su funcionamien-
to depende de un cierto nivel de compromiso para salvar (o mejorar)
la relación, e igualmente se exige colaboración con el tratamiento.
Si ambos requisitos no se dieran el programa no puede aplicarse.
Un problema particularmente enojoso que tiene la terapia de
parejas es que determinadas técnicas funcionan bien a corto plazo
pero después su eficacia decae. Ocurre, sobre todo, con los acuerdos
que por un lado se erosionan con el tiempo y por otro resultan muy
vulnerables a las contingencias de la vida cotidiana, basta con que la
pareja reciba una visita, vayan de vacaciones o suceda cualquier
imprevisto, para que se suspenda su realización y, con ello, queden
en entredicho los acuerdos.
Habilidades terapéuticas requeridas: debido al alto clima emocio-
nal con que suelen discurrir las entrevistas con parejas, quizá la
habilidad más exigible sea la de mantenerse neutral o por lo menos
no contaminarse de ambientes muy sobrecargados emocionalmente.
Ser neutral no significa la imposibilidad de tomar partido, significa
que esa toma de partido no debe hacerse de forma consistente. Si se
pierde la neutralidad la situación puede degenerar en una batalla de
dos contra uno.
También aquí el terapeuta debe comportarse siendo ese muro
cordial, que más allá de los enfrentamientos, la infelicidad y la
incomprensión muestre que todavía es posible el acuerdo, el com-
promiso y un poquito más de felicidad.
Específicamente debe ser capaz de ayudarles en la negociación lo
que, resumiendo, significa: capacidad de mediar, de dirigir la comu-
nicación, de hacerles soportable la idea de que en la negociación no
siempre van a ganar y que además tendrán que perder algo.
Lo mismo que en el programa anterior el terapeuta debe saber
mantenerse en un segundo plano cuando la terapia progresa.
196 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 197

Si el programa estándar fracasa o cuando la propia realidad de la Cuadro 18. Etapas de ruptura de la relación marital.
pareja lo impone, utilizamos el procedimiento general que en sus (Fuente: Carter y McGoldrick, 1980.)
líneas generales sería el siguiente:
Fase Procesos emocionales Problemas de desarrollo
de transición
l.ª fase, evaluación: se hace la misma evaluación que servira Actitudes requeridas
ahora como línea base más los siguientes niveles: momento del ciclo
1. Decisión de Aceptación de la inhabi- Aceptación de la parte de responsabi-
evolutivo, soluciones intentadas, secuencia, relaciones de la pareja divorciarse lidad para resolver los lidad en el fallo del matrimonio;
con sus familias de origen, juego de pareja (y/o papel que la pa- problemas maritales y
reja ocupa en el juego de sus respectivas familias de origen), juegos para continuar la rela-
ción.
que la pareja mantiene con instituciones, si es que tienen algún tipo
de contacto con ellas. Tal y como venimos diciendo, la evaluación se 2. Planeando la Apoyo para un arreglo a) cooperar en los problemas de cus-
ruptura del siste- viable para todas las todia, visitas y finanzas;
mantiene en el nivel en que las intervenciones derivadas de ella ma partes del sistema. b) afrontamiento de los problemas de
surtan efecto. las familias extensas con el divorcio;
2.ª fase, intervención: la intervención se orienta a bloquear el 3. Separación A. Deseos para coope- a) el duelo por la familia intacta;
patrón de interacción habitual y forzar uno nuevo presumiblemente rar en las funciones pa- b) reestructuración de las relaciones
más adecuado que el anterior. rentales. padres/hijos; adaptación a vivir so-
3.ª fase, finalización: se emplea el mismo procedimiento que lo(a);
hemos venido proponiendo. B. Trabajar para resol- e) realineamiento de las relaciones
ver la relación con el con la familia extensa, mantenimien-
Las técnicas a utilizar en estos casos son tareas de tipo paradójico, esposo( a). to del contacto con la familia extensa
del esposo;
rituales e intervenciones metafóricas.
4. El divorcio Elaboración del divor- a) duelo por la unidad de la familia;
cio emocional. Supera- finalización de las fantasías de reunifi-
3. Programas de intervención en situaciones de ruptura de
ción de las heridas, an- cación;
la pareja: la ruptura de la pareja conlleva un tipo de problemas gustias, culpas, etc.
específicos cuyo tratamiento se hace prioritario si se quiere conse- b) recuperación de las esperanzas,
guir remontar la situación. Los programas que presentaremos están sueños y expectativas por el matrimo-
precisamente pensados para abordar esos problemas, las técnicas nio;
e) permanecer conectado con las fa-
que emplean, como se verá, no difieren mucho de las que hemos milias extensas.
venido estudiando.
El programa de intervención depende del momento del proceso
de separación. El cuadro 18 resume las etapas y los problemas Objetivos
ligados a cada etapa.
Glaser y Bordoin ( 1986) han identificado tres modalidades de Se pretende alcanzar acuerdos sobre cuatro áreas básicas:
intervención: psicoterapia (aplicable en cualquier etapa), mediación a) división de la propiedades;
en el divorcio (aplicable cuando la separación es firme) y concilia- b) pensión del esposo sin recursos;
ción realizada en el mismo juzgado y como paso previo a la vista de c) mantenimiento de los hijos;
la demanda. d) arreglos sobre la custodia y visitas.
No es objetivo tratar el impacto emocional de la separación,
1. Programa de mediación en divorcio: (Milne, 1986) se trata de tema que se deja para una terapia aparte, paralela, o consecutiva;
un tipo de intervención que se sitúa en el momento en que la pareja - conseguir una plena autonomía e independencia de ambos
se ha separado, o ha tomado ya la decisión de separarse. miembros de la pareja.
198 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
Justificación: el programa se justifica por la gran importancia que
tienen en la pareja los aspectos contractuales cuya disolución suele
complicarse por reacciones emocionales que hacen muy costosos
los acuerdos, prolongando inútilmente la relación y el dolor.
Estrategia de la intervención: conseguir acuerdos que puedan
servir de base a un ulterior pronunciamiento del juez, lo que se
entiende por un «divorcio civilizado».
Procedimiento: el programa consta de cuatro fases:
l.ª Establecimiento de la necesidad de mediación: comprende la
toma de contacto de la pareja con el mediador; establecer que
la pareja desea la mediación y que sus características lo hacen
posible y definir los límites de la mediación (conseguir un acuerdo
amistoso sobre los aspectos contractuales de la relación).
Una vez han decidido entrar en el programa se les orienta (defini-
ción del contexto) sobre lo que son las Reglas de Mediación Marital
(véase cuadro 19). La aceptación de las reglas se plasma en un
contrato suscrito con el otro miembro de la pareja y, cada uno, con
el terapeuta.
Cuadro 19. Reglas que han de observarse en el Programa de mediación en
divorcio.
(Fuente: Milne, 1986.)
1. La pareja firma un contrato en el que se compromete a seguir las
reglas de mediación del divorcio hasta alcanzar un acuerdo, asimismo se
compromete a su observancia para cualquier acuerdo post-divorcio que
pudiera surgir.
2. Es responsabilidad del Centro en el que se efectúa la mediación
proporcionar un mediador y un panel de abogados del que la pareja ha de
seleccionar uno (o traer su propio abogado). No es función del abogado
negociar los términos del acuerdo, sino de traducir en claros términos
legales el resultado de la negociación de forma tal que se maximicen las
ventajas económicas y de impuestos.
3. Ha de devolverse aquella parte del depósito de dinero que no se haya
empleado en las 10 entrevistas: cuando se alcance un acuerdo, en el caso de
que la pareja se reconcilie, se llegue a un impasse o se vaya a un arbitraje por
la comisión de expertos. No se devolverá nada cuando la pareja abandone.
4. El mediador y el consejero legal no mantendrán contacto alguno con
la pareja fuera de las entrevistas, excepto para cambiar el horario de los en-
cuentros.
S. Se declarará una situación de impasse por el mediador, por una de las
partes si el mediador está de acuerdo, o por una de las partes (sin acuerdo
del mediador) si ya se han agotado las 1O horas de mediación.
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 199
6. Es imperativo una declaración total de bienes y de ingresos. Ambas
partes harán las declaraciones por separado.
7. Si tuvieran la edad suficiente se invitará a los hijos a aquellas sesiones
en las que se determine la custodia y las visitas.
8. Ambas partes se comprometen a no discutir las sesiones de mediación
fuera ni entre sí ni con terceros, sin mutua autorización.
9. En la primera sesión se obtendrá un acuerdo sobre la custodia tempo-
ral y sobre pensiones que tendrá una fuerza legal de dos meses. Si no se
alcanzara el acuerdo temporal, el problema pasará inmediatamente a la
comisión de arbitraje.
10. La división de la propiedad incluye todo aquello que se adquirió por
ambas partes durante el matrimonio, se excluyen regalos y herencias.
11. Se determina el mantenimiento de la esposa de acuerdo con sus
necesidades y las posibilidades del mantenedor y no sobre supuestas faltas
cometidas. Durante un período inicial, la pensión será mayor para permitir a
quien la percibe llegar a una autosuficiencia. Para estimar la pensión ha de
tenerse en consideración la edad, la condición física y la cantidad de tiempo
fuera del mercado del trabajo, pero tales extremos no deben ser la única
base de decisión.
12. Se recomienda a ambas partes compartir las responsabilidades para
con los hijos.
13. Las líneas de actuación para la custodia de los hijos son las mismas
que las recomendadas por la Asociación Americana de Arbitraje.
14. El padre que mantiene la patria potestad es, en último extremo,
quien toma las decisiones concernientes al hijo, aunque se recomienda a la
pareja que tales decisiones sean tomadas conjuntamente.
15. Las res~onsabil~dades parentales continúan después del divorcio y
deben compartirse conjuntamente. El padre que mantiene la custodia ha de
c?nve~ir en comunicar al otro todos aquellos extremos que tengan una
cierta importancia en la vida del hijo.
16. La custodia conjunta es una opción a considerar, aunque puede ser
algo que no sea apoyado por los jueces.
17. Si la controversia sobre la custodia aparece en la primera entrevista,
cada parte. ha de rellenar dos presupuestos, uno como custodio y otro como
no c~~tod10. Antes ~~ determinar la custodia, se ha de llegar a un arreglo
provis10nal sobre visitas y pensión. El acuerdo sirve para evitar carencias
financieras a los hijos.
18. El mediador tiene el poder de abrir y cerrar problemas. Una vez se ha
resuelto un problema, el mediador cerrará el problema y lo declarará
no-negociable en discusiones futuras.
~ 9:. Se ~ntiende que mediador y consejero legal están en una mejor
posic10n, tienen una información más detallada para evaluar hasta qué
punto es factible un acuerdo. Las partes pueden pedir una evaluación del
acuer~o antes de _firmarlo. Si hay revisiones que requieran una negociación
postenor, el mediador puede ofrecer más entrevistas o declarar un impasse
y pedir un arbitraje.
20. El mediador debe entender que el acuerdo alcanzado es el correcto.
200 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
Cuando declara que no es así, la pareja debe esforzarse en conseguir un
acuerdo más paritario.
21. Si las partes y el mediador no son capaces de conseguir un acuerdo
sobre la interpretación de las Reglas de Mediación Marital, el Centro tomará
la decisión final.
2.ª Definición de los problemas: los múltiples problemas que
puede tener la pareja se dividen en varias categorias: tópicos: los
que emergen del divorcio; son los únicos apropiados para la media-
ción; personales: derivados de la psicología e historia de cada uno;
no son tratados en la mediación; y relacionales: derivados de la
historia de la pareja; no son tratados en la mediación.
3.ª «Procesamiento» de los problemas: se aclaran y redefinen los
problemas. Se trata de pasar de posturas irreconciliables a posicio-
nes que permitan el acuerdo y la mediación, para lo cual se utilizan
extensamente las habilidades de comunicación (escucha activa, len-
guaje personalizado -utilización del pronombre «yo»-, parafraseo,
modelado, inversión de roles, etc.).
4.ª Solución de los problemas: fase en la que se alcanzan los
acuerdos, las formas de ejecutar esos acuerdos y las reglas para reno-
varlos.
La mediación se hace en sesiones semanales de una hora de
duración. En la primera entrevista la pareja suscribe un acuerdo
transitorio (dos meses) sobre medidas económicas y de custodia, de
esta forma se estabiliza temporalmente la relación, dando tiempo
para concluir un compromiso más definitivo. Se les pide una decla-
ración de bienes por separado; de ser posible la harán conjuntamen-
te. Si la pareja no la consigue durante la segunda entrevista, el
mediador puede dar por terminada la mediación y no restituir la
fianza.
Se anima a la esposa a que consiga lo más rápidamente posible su
independencia económica.
Cuando la pareja ha concluido el acuerdo definitivo se convoca al
abogado para que aconseje sobre aspectos legales e impuestos, se
establecen entonces las cláusulas definitivas de la separación consi-
guiendo con ello un divorcio por mutuo acuerdo.
Si la pareja fracasa en la mediación, se ve obligada por los
contratos que firmaron a ir a un arbitraje. Los árbitros son profesio-
nales de distintas competencias. La pareja puede decidir parar el
proceso de mediación y continuar juntos, en ese caso se les devuelve
el dinero sobrante. Puede decidir parar y ponerse en manos de
distintos abogados, en cuyo caso pierden el depósito. Quienes com-
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 201
pletan el proceso de mediación, reciben el dinero de las entrevistas
no utilizadas (pagan 10 y suelen utilizar 5-7).
El contenido de las entrevistas es el siguiente:
l.ª entrevista: se establece un acuerdo temporal por 2 meses. Se
reparten los formularios sobre declaración de bienes.
2.ª entrevista: se dedica a la división de las propiedades del matrimo-
nio.
3.ª a 6.ª entrevistas: se dedica a las propiedades, pensión y custodia de
los hijos. Si no se resuelven los problemas, o se dedican más horas (en
este caso tienen que hacer un depósito adicional) o se lleva a la comisión
de arbitraje. Cuando se tratan los problemas de custodia, se pide a los
hijos que estén presentes, el mediador ha de pedir que ambos padres den
permiso a los hijos para hablar.
Técnicas: el programa necesita del desarrollo de habilidades para
comunicarse. Igualmente necesita que la pareja aprenda a flexibili-
zar posturas tal y como exige toda negociación.
Indicaciones y contraindicaciones: se indica para aquellas parejas"
que, a pesar de las circunstancias, sean capaces de un cierto grado
de colaboración.
Habilidades requeridas: la función del mediador se ve profunda-
mente afectada por la precisa reglamentación que hemos reseñado
en el cuadro 19, mucho de su trabajo se ve realizado por las reglas y
su papel se limita a hacerlas cumplir. Hay que tener en cuenta
igualmente que no es un terapeuta, ni tampoco un consejero legal.
El no establece los acuerdos, lo hace la pareja, su labor es facilitar-
los, para lo cual tendrá que saber dirigir la comunicación y centrarla
en aquellos problemas concretos objetivos del proceso de media-
ción. Ha de tener la habilidad de saber moverse en situaciones
fuertemente emocionales, con una mezcla de sentimientos difíciles
de encontrar en otros problemas. Finalmente ha de tener la rara
habilidad de permanecer neutral y a la vez impedir acuerdos mani-
fiestamente injustos.
2. Programa para parejas en proceso de divorcio: el divorcio o la
separación no es sólo un problema contractual. Su fenomenología
de problemas es compleja y conviene conocerlos para tenerlos en
cuenta a la hora de encarar el tratamiento.
Objetivos
afrontar y resolver las secuelas del divorcio:
impacto en los hijos;
 202 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
impact? en los miembros de la pareja;
carencia de red social y reinserción laboral.
. Est~ategias: el terapeuta debe operar mostrando qué implica el
.d1vorc10 y que' es l o que ten d na
' que h acer l a pareja
· para poder seguir
Juntos.
. Evaluación y procedimiento: lo primero a tener en cuenta es el
!1Pº d~ divorcio que ha sufrido la pareja, lo que suele determinar la
mtens1dad del impacto emocional (Pittman, 1987):
- separación por infidelidad, son los más traumáticos·
- por deterioro de la convivencia: suelen resultar un a'livio para
todos;
-. por las especiales caracteristicas de uno de los miembros de la
pare1a (psicosis, alcoholismo, adicción, etc.). Suelen ser divorcios
tempranos a los que se llega después de la «luna de miel» momento
en que caen en la cuenta de la clase de persona con qu'ien se han
casado. También producen cierto alivio, sobre todo en el miembro
«sano».
E.n el cuadro 20 se han recogido aquellas circunstancias que se
asocian . con un d.i~orc10
· a l tan:iente traumático y las que, por el
contrario, son pred1ctoras de cierto ajuste post-divorcio.
Cuadro 20. Indicadores traumáticos y de ajuste en las situaciones de divorcio.
(Fuente: Pittman, 1987.)
Predictores de un divorcio traumático
un ~ín~ulo emocional muy intenso con el ex-esposo;
sentimientos ambivalentes ante el divorcio·
desaprobar personalmente el divorcio; ' separación cuyos objetivos son poner un fin momentáneo al conflic-
resultar discriminado como consecuencia del divorcio·
experimentar desaprobación por parte de personas sig~ificativas·
hab · · · d o uno d e los esposos el divorcio
. er imcia · ' al
sin mencionar nada
otro miembro·
- deseos de castigar al otro cónyuge.
Predictores de ajuste
- estabilidad económica;
- actitud de indiferencia hacia el otro cónyuge;
- ten~r la oportunidad de desarrollar nuevas relaciones sociales a través
del trabajo y de otras actividades sociales.
203
Son var"ias las indicaciones a observar en situaciones de separa-
' 1n11 y divorcio:
A diferencia de otro tipo de problemas cuyo origen y causa no
1.
"' 111conocidos por el cliente, los problemas psicológicos por los que
1·-;1ú pasando tienen un origen claro. El cliente no puede pretender
p;1sar por una situación tal sin experimentar una cuota de sufrimien-
lo. El mensaje en este sentido es claro: por un cierto tiempo se
1·1icontrará mal, lo que constituye un mensaje de esperanza: el im-
pacto de la situación pasará.
Es necesario que quienes se van a divorciar conozcan unos cuan-
1os hechos relacionados con el paso que van a dar:
- la mayoría (3/4) de las parejas se arrepienten del divorcio durante
el primer año de separación. Sin embargo, a los dos años sólo 1/4 siguen
arrepentidas;
- no existe un divorcio total para las parejas con hijos;
- la mayoría de los hijos de padres divorciados vuelven a la normali-
dad transcurridos unos años;
- la experiencia del divorcio es terrible y deben estar preparados
para lo peor. No obstante, son miles las parejas que se separan todos los
años y sobreviven.
Las parejas deben saber qué compran y el precio que tendrán que
pagar. A veces cuando son conscientes de todo ello se echan atrás.
No vale un arrepentimiento insincero, si se plantea la reconciliación
han de darse pasos decisivos: el cónyuge que tenga la aventura debe
romperla definitivamente, el que tenga el hábito molesto (drogas,
alcohol, etc.) deberá abandonarlo, sólo así se demuestra la since-
ridad.
Algunos autores (Granvold, 1983; Granvold y Jarrant, 1983) pro-
ponen, antes de una separación total, un periodo transitorio de
to que vienen arrastrando y esforzarse en mejorar la relación. Se
aconseja la medida en los siguientes casos:
1. Situaciones de conflicto extremado.
2. Cuando alguno de los esposos no refuerce en absoluto al otro.
3. Cuando determinados sentimientos impiden la convivencia (celos
extremados, rigidez, sentimientos de pertenencia, etc.).
4. Infelicidad sexual o existencia de una tercera persona.
S. Crisis vitales serias.
6. Indecisión con respecto a divorciarse o no.
La separación debe plasmarse en un contrato escrito que conten-
ga los ¿iguientes acuerdos:
204 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
l. Duración de la separación (se recomiendan 6 semanas como mí-
nimo).
2. No tomar una decisión final con respecto a separarse o no duran-
te el período de separación transitoria.
3. Compromiso a seguir asistiendo a las sesiones conjuntas con el
terapeuta (o a terapia individual si fuera preciso), una sesión cada sema-
na o cada dos semanas.
4. Compromiso a verse todas las semanas una o dos veces (no más
de dos veces).
S. Compromiso que regule si podrán o no mantener relaciones
sexuales durante esos encuentros semanales a propuesta de uno de ellos
y siempre y cuando el otro consienta.
6. Posibilidad de tener encuentros con otras personas.
7. Posibilidad de tener relaciones sexuales con otras personas.
8. Derecho de privacidad.
9. Derecho de visita a los hijos.
10. Apoyo económico.
11. Compromiso a realizar las tareas que el terapeuta pueda proponer.
12. Procedimiento sobre cómo renegociar algún aspecto del con-
trato.
Contratada la separación por tiempo parcial, la terapia progresa
mediante la aplicación de las siguientes técnicas:
- convenciendo a la pareja para que actúen, en sus encuentros,
como si la relación fuera a mantenerse;
- incrementando el intercambio de conductas positivas y su recono-
cimiento mutuo;
- entrenándoles en definir las conductas que desean de forma pre-
cisa;
- entrenándoles en comunicación, solución de problemas y en habi-
lidades de negociación.
2. Uno de los elementos a tratar son las repercusiones sobre los
hijos. El problema con ellos es doble: por un lado sufren el impacto
de la pérdida de uno de los padres y por otro el padre custodio tarda
un cierto tiempo en aprender a ejercer el rol del padre ausente (que
además nunca llegará a ejercer de la misma forma), tiempo que se
prolonga en la medida en que el impacto le deja en mala situación
para aprender algo. Una línea de trabajo es ayudar al cónyuge custo-
dio a desempeñar el papel del otro, sobre todo si parte de los
problemas que presentan los hijos tienen que ver con esta carencia,
enseñar roles ejecutivos (de disciplina) a la madre y afectivos al
padre.
El problema se complica cuando alguno de los hijos comienza a
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 205
exhibir síntomas como un intento de tratar de mediar en el proble-
ma de los padres. En estos casos la meta final es clara: sacar al hijo
de ese papel de mediador, con la siguiente agenda de trabajo (Pitt-
man, 1987):
- un diálogo directo entre padres e hijos sobre su separación inmi-
nente;
- aclarar las necesidades de los hijos (y la consiguiente investigación
de cómo pueden cumplimentarse);
- dejar muy claro a los hijos que no son responsables de la separa-
ción, ni tampoco de volver a juntarlos; la relación entre los padres es
cosa de ellos. Pittman (1987) piensa que ya que la situación les va a
afectar de forma poderosa, los hijos tienen derecho a saber por qué el
matrimonio de los padres se va a romper (o se ha roto);
- ayudar a los padres a comprender cómo pueden llegar a manipular
a los hijos en una situación de divorcio;
- obviamente, un trabajo sobre el síntoma que tiene el hijo.
3. Es mejor tratar por separado las repercusiones en cada miem-
bro de la pareja. El trabajo tiene tres frentes: los sentimientos y
ansiedades que despierta la separación, la creación (o mantenimien-
to) de una red de relaciones en quien la pierde y la reinserción social
de la esposa que le evite una penosa dependencia de la pensión del
marido. Sería de desear, además, que esta desgraciada situación no
pasara sin que el cliente aprenda algo de toda la tragedia que ha
vivido.
Para conseguir los tres objetivos se utilizan los mismos procedi-
mientos técnicos que hemos venido citando: fundamentalmente las
tareas, la connotación positiva, la redefinición y la confrontación
(enfrentar al cliente con lo que quiere hacer y el precio que va a
tener que pagar por ello).
3. El trabajo con familias reconstituidas: tampoco en este caso
las técnicas de cambio son diferentes de las que hemos venido
comentando. Pero de nuevo, el tipo de realidad familiar es, cuando
menos, peculiar;· peculiaridad que hace que los problemas en su
seno sean potencialmente más peligrosos y desde luego más compli-
cados. El cuadro 21, en el que se recogen las etapas de la reconstitu-
ción de una familia, nos servirá de marco y orientación de lo que
vamos a desarrollar.
Objetivos
- restablecer una relación coparental entre los padres separados
que les permita decidir sobre problemas tales como custodia, régi-
206 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
Cuadro 21. El post-divorcio y la reconstitución de la familia.
(Fuente: Carter y McGoldrick, 1980.)
La familia en el post-divorcio
Estadios Actitudes requeridas
A. Familia uni-pa- Deseos de mantener el con-
rental. tacto con la ex-esposa y
apoyar los contactos de los
hijos con el(ia) exesposo(a)
y su familia.
B El padre-soltero Deseos de mantener un
(el padre sin custo- contacto parental con
dia). el(la) exesposo(a) y ayudar
en la custodia de los hijos.
Reconstrucción de una familia:
l. Creación de una Recobrarse de la pérdida
relación nueva. del l.°" matrimonio (divor-
cio emocional).
2. Conceptualizan- Aceptar los miedos propios
do y planificando un y los de la nueva pareja y de
nuevo matrimonio y los hijos sobre el nuevo ma-
familia. trimonio y la formación de
la nueva familia.
Aceptar la necesidad de
tiempo y paciencia para el
ajuste a la complejidad y
ambigüedad de:
l. Los nuevos y múltiples
roles
2. Límites: espacio, tiem-
po, pertenencia y autori-
dad.
3. Problemas afectivos:
culpa, conflictos de lealta-
des, deseo de mutualidad,
heridas pasadas irresolu-
bles.
Problemas de desarrollo
a) Hacer arreglos flexibles de
visitas con la ex-esposa( o) y su
familia;
b) Reconstrucción de la red
social propia;
a) Encontrar forma para la
continuidad de una relación
parental efectiva con los hijos;
b) Reconstrucción de la red
social.
Nuevo compromiso matrimo-
nial y para formar una familia.
Estar preparado para la com-
plejidad y la ambigüedad;
a) Trabajar para evitar la pseu-
domutualidad en las nuevas re-
laciones;
b) Planificar para mantener la
cooperación en la relaciones
coparentales de los ex-esposos;
d) Reestructuración de las re-
laciones con la familia extensa
para incluir a los nuevos espo-
sos e hijos;
e) Mantener las conexiones de
los hijos con la familia extensa
de los ex-esposos;
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 207
3. El nuevo matri- Resolución final de la rela- a) Reestructuración de los lí-
monio y la reconsti- ción con el esposo previo y mites de la familia para permi-
tución de la familia. con el ideal de la familia in- tir la inclusión del nuevo
tacta. esposo-padrastro (madrastra);
Aceptación de un nuevo
modelo de familia con lími-
tes permeables.
b) Realineamiento de relacio-
nes a través de los subsistemas
para permitir nuevas relacio-
nes entre sistemas;
e) Crear un espacio para las
relaciones de todos los hijos
con los padres biológicos (sin
custodia), abuelos y otros pa-
rientes de la familia extensa;
d) Compartir recuerdos e his-
torias que aumenten la inte-
gración de la nueva familia.
men de visitas, etc. Decisiones de este tipo no deben ser tomadas por
los hijos;
- completar el divorcio emocional;
- ayudar a los hijos a tener y expresar la diferente gama de
sentimientos que les provocan los padres biológicos y los padrastros
(Carter y McGoldrick, 1989);
- modificar las creencias, atribuciones y expectativas disfuncio-
nales;
- mejorar las habilidades de la familia en comunicación, solu-
ción de problemas y negociación (Leslie y Epstein, 1988).
Estrategias: Carter y McGoldrick (1989) recomiendan tratar estas
familias observando las siguientes orientaciones:
- levantar un genograma de, al menos, tres generaciones y obtener
información de los matrimonios previos antes de abordar el problema
que motiva la consulta;
- tener en cuenta las dificultades que generan los siguientes proble-
mas: (a) las diferentes partes de familias que se unen en una nueva
pueden estar en distintas etapas evolutivas; (b) el rol emocional de las
mujeres en las familias debe ser tenido en cuenta a la hora de evaluar sus
especiales dificultades para incorporarse a una familia reconstituida y (e)
el tratar de mantener el mito de la familia perfecta;
- advertir a las familias que es preciso que cumplimenten los pre-
208 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
rrequisitos necesarios para formar una nueva familia antes de dar el paso
de constituirla (por ejemplo, deben admitir que la relación padrastro-
hijastro tarda un cierto tiempo en desarrollarse, tiempo que han de
respetar sin presionar innecesariamente);
- ayudar a las familias a tener paciencia y tolerar durante un cierto
tiempo la ambigüedad sin «sobreactuar», aceptando las respuestas nega-
tivas de los nuevos hijos, sus lealtades divididas, los sentimientos de
culpa, etc.;
- incluir al nuevo esposo en aquellas entrevistas (al menos en las
primeras) cuyo objetivo sea mejorar las relaciones del otro esposo con su
«ex»;
- los calificativos de «loco(a)» que se aplican a las «exparejas» no
deben aceptarse sin más;
- en los casos en que el nuevo matrimonio pone fin a una relación
estrecha entre un padre(madre) y el hijo del matrimonio previo, los
sentimientos de pérdida son intensos y han de tratarse; en estos casos la
formación de un nuevo sistema familiar llevará más tiempo;
- si quien presenta el problema es el hijo hay que tratar de implicar
en la terapia a todos los padres y padrastros tan pronto como sea posible.
Las entrevistas en este caso se orientan hacia la cooperación en el
manejo de la conducta del hijo, no se permite la discusión de problemas
maritales;
- si el síntoma tiene que ver con problemas de conducta del hijo, el
padre biológico debe ser el que tome el control de la situación, por lo
menos temporalmente. Si el problema continuara puede entrenarse al
padre biológico para crear un espacio que pueda ocupar el nuevo esposo
a título de esposo, se les advierte que es posible que transcurran años
antes de que el esposo sea percibido como padre. En casos de adolescen-
tes este cambio puede no darse nunca;
- cuando, de pronto, los padres deciden nuevos arreglos en la custo-
dia, régimen de visitas, pensiones, etc., el terapeuta debe investigar la
«agenda oculta» que pueden esconder tales movimientos;
- tan pronto como sea posible ha de incluirse el trabajo con las
familias de origen.
Evaluación y procedimiento: Pittman ( 1987) sintetiza en siete las
áreas de problematicidad de las familias reconstituidas:
1. Uno de los padres biológicos está fuera del hogar mientras que un
adulto del mismo sexo (que no es el padre biológico) está dentro.
2. La mayoría de los hijos de las familias reconstituidas lo son de dos
hogares.
3. La definición de los roles de los padrastros no sólo está muy
pobremente definida desde el punto de vista social, sino que además se
ve afectada por un cierto estereotipo negativo.
4. Se necesita una mayor tolerancia de la diversidad en estas fami-
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 209
lias, ya que las historias de las que provienen los distintos miembros son
diferentes.
S. Las relaciones dentro de la nueva familia necesitan ser «proba-
das»; no se es hermano, hijo o padre mientras no se compruebe hasta qué
punto tales lazos no lo son nominalmente.
6. Las familias reconstituidas tienen familias extensas cuyos roles
están aún menos definidos socialmente y para los que no hay ni siquiera
estereotipos negativos. Lo cual no obsta contra el hecho de que los hijos
tengan dos pares más de abuelos.
7. Los arreglos económicos requieren un costo emocional adicio-
nal.
El terapeuta ha de tener presente que cualquier tipo de acuerdos,
por extraños que parezcan, son posibles en estas familias.
Los problemas más frecuentes son los siguientes:
1. Intrusiones del ex-esposo: los contactos con el padre biológi-
co se producen por la custodia de los hijos, por pensiones o por lazos
con los parientes políticos. Dicho contacto puede vivirse como ame-
nazante, o por lo menos como desconcertante. Para el nuevo esposo
resulta siempre molesto e inevitablemente le provoca celos. Se crea
un patrón de protestas muy caracteristico: la nueva esposa se queja
porque su marido se preocupa excesivamente por su ex-mujer (por-
que no cuida bien a los hijos, dilapida el dinero de la pensión, etc.);
mientras que, por su parte, el nuevo marido, puede quejarse de que
su nueva esposa no hace más que lamentarse de que (y en ese
sentido recordar) su ex-marido no cumple con la custodia de los
hijos, o que los enfrenta a ella, etc. Los antiguos esposos no pueden
ser ni amigos, ni pelearse con auténtica libertad, tienen que mante-
nerse a una distancia cauta. En el peor de los casos ambos pueden
prolongar tanto las situaciones de enfrentamiento como las de de-
pendencia en caso de necesidad de uno de ellos.
2. Amenazas a la continuidad del matrimonio: uno o ambos
esposos han abandonado o han sido abandonados en un matrimonio
previo, en este contexto las amenazas de divorcio suenan más
reales.
3. Disputas por las finanzas: las personas que han estado previa-
mente divorciadas suelen mantener cuentas separadas. Los arreglos
de dinero suelen ser idiosincráticos con profusión de extrañas ma-
niobras derivadas de la necesidad de salvaguardar a los hijos y de
seguir cobrando la pensión del ex-cónyuge.
4. Salidas y entradas de los hijos: los hijos de padres divorciados
pueden tener dos o más hogares, y pueden sentirse incompletos en
210 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
los dos. El pasar los fines de semana en otro hogar suele producir
disrupciones en sus amistades y en su ritmo de vida. Resulta, igual-
mente, frecuente que los hijos se conviertan en los informadores,
para ambos padres, de lo que hace el otro.
El padre no custodio suele ser laxo en sus visitas y estar o no con
el(los) hijo(s) según su conveniencia -y no la conveniencia del(los)
hijo(s).
Los adolescentes pueden chantajear al padre custodio amenazán-
dole con que se marcharán con el otro padre si no consiguen
determinados privilegios.
5. Autoridades diferentes con diferentes hijos: los hijos tienen
que observar reglas que pueden ser distintas según ·el matrimonio
del que provengan. Si amenazan con marcharse con el otro padre
pueden ganar un cierto control sobre las reglas.
Otro tema es cómo el nuevo padre debe ejercer la autoridad
sobre el hijo previo de su cónyuge. Es mejor aconsejarle que no
trate, de momento, de ejercer el mismo control que el padre biológi-
co. Durante un cierto tiempo ha de colocarse a disposición del hijo,
sin forzar el contacto, permitiendo que vaya creándose una relación.
En esta etapa el padre biológico debe llevar el control y la disciplina
hasta que al nuevo padre le sea posible ganar algo del papel. A veces
nunca llega a conseguirse un control completo.
6. Realidades financieras diferentes para diferentes hijos de una
misma familia: las diferencias provienen de los acuerdos económi-
cos a los que se llegó en el matrimonio previo, de suerte que en la
misma familia los hijos del anterior matrimonio pueden tener un
status económico y acceder a determinados privilegios (estudios,
viajes, deportes, etc.) a los que el resto de los hermanastros no
pueden acceder, lo que obviamente causa una gran desigualdad. Si
los nuevos padres tratan de poner fin a la desigualdad, pueden
provocar tensiones si los hijos del matrimonio anterior reclaman los
derechos que legalmente poseen.
7. Celos de los padres por las lealtades de los hijos: el padre
custodio puede ver la amistad del(los) hijo(s) con el otro padre como
una deslealtad hacia él( ella) y reaccionar en consecuencia.
8. Pérdida de las barreras sexuales: según algunos expertos el
tabú del incesto es menos acusado en las familias reconstituidas. Los
adolescentes provenientes de distintas familias pueden sentir muy
poco este tabú y salir juntos abiertamente.
9. Diferentes relaciones de los abuelos con diferentes «tipos» de
nietos: si los abuelos no tenían nietos, encontrarse de pronto con
ellos puede funcionar. Pero si tienen dos tipos de nietos: los «reales»
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 211
y los «adquiridos» es muy posible que hagan más distinciones que las
que ya hacen los padres acentuando la situación de desigualdad.
10. El mito de la familia instantánea (Colapinto, 1987): uno de
los problemas frecuentes en las familias reconstituidas es el de mar-
char a distintas velocidades. Generalmente los hijos van más lentos
que los padres en la constitución de sus relaciones mutuas y con el
nuevo padre. La explicación resulta simple: con frecuencia los pa-
dres han ido creando su vínculo sin que los hijos de ambos tuvieran
una conciencia clara de la importancia de la nueva relación. Poco
menos que súbitamente, un día se encuentran con que tienen un
padre (o una madre) nuevo(a) a los que, en virtud de su status, deben
un cierto reconocimiento, amor, respeto, obediencia, etc. Sin em-
bargo, tanto este proceso como el de creación de vínculos, requieren
su tiempo. Lo contrario es forzar unas relaciones que, basadas en el
desconocimiento mutuo, sólo pueden ser ficticias. No porque varias
personas estén juntas forman una familia, no hay nada parecido a lo
que Colapinto ( 1987) denomina la familia instantánea.
Una de las maneras de sincronizar las dos partes de la familia es
hacer a los hijos partícipes de la historia de cómo se llegó a la nueva
pareja. De esta forma se crea una comunidad basada en los conoci-
mientos, valores y creencias comunes (la tradición, el mito familiar)
que en las familias «normales» se construye a partir del tiempo (que
es el mismo para todos) que pasan juntos.
11. Cambios estructurales: la unión de dos familias da lugar a
profundas alteraciones en el esquema de poder de los hijos entre sí y
de los hijos con los padres. Los hijos sufren la pérdida de la relación
privilegiada que previamente tenían con sus padres biológicos, aho-
ra tienen que compartirlo no sólo con otro adulto sino también con
otros «hermanos». Además sus relaciones de poder dentro de los
hermanos, que estaban antes de la unión bien establecidas, sufren,
en ocasiones, una profunda alteración: así el hermano mayor que
gozaba de los privilegios de tal, en la nueva familia puede perder
toda relevancia y quedar relegado a un puesto intermedio anónimo.
El pequeño, mimado igualmente por su posición, puede contemplar
muerto de rabia, como el hermanito que nace, y que además ostenta
la legitimidad de ser el único que verdaderamente es de la nueva
familia, le despoja de todas las atenciones.
Leslie y Epstein ( 1988) proponen un plan de trabajo que abarca
dos frentes:
l. Modificación de las cogniciones disfuncionales, su tratamiento
puede adoptar los recursos propios de la terapia cognitiva:
212 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 213

a) creencias falsas, del tipo «si un hijo quiere al padre no custodio, Alguien, en algún momento, tendrá que definir el papel de la
no puede, al mismo tiempo, querer al custodio». Debido a que los miem- imaginación en la psicoterapia.
bros de estas familias tienen orígenes diferentes, resulta frecuente en-
contrar conflictos entre los distintos tipos de creencias y valores que sos- 1. Programa de tratamiento de la esquizofrenia
tienen.
Tratamiento: análisis lógico de la creencia, examen de la evidencia Objetivos
sobre la que se apoya, estimación de las ventajas y desventajas que
implica la creencia, construcción de una nueva y test de realidad del - reintegrar al esquizofrénico a un funcionamiento lo más nor-
funcionamiento de la nueva creencia; mal posible (no se ponen límites al grado de recuperación, se ambi-
b) atribuciones negativas: del tipo, «Visita más a su padre porque le ciona el mayor grado de reintegración social posible) con el menor
da más regalos y caprichos de los que yo le doy». Son especialmente
número de recaídas;
perjudiciales para las relaciones familiares aquellas atribuciones que se
- informar a la familia de lo que implica el trastorno psicótico y
hacen a rasgos de personalidad estables, a intenciones maliciosas y a
características negativas en general.
su papel para ayudar al paciente.
Tratamiento: búsqueda de explicaciones (atribuciones alternativas),
re-definiciones, estimación de la evidencia en la que descansan las atri- Justificación: son los estudios empíricos sobre el estilo afectivo y
buciones y test de realidad tanto de las atribuciones antiguas como de las emoción expresada en las familias de los esquizofrénicos, los que
nuevas que se pudieran crear; han inspirado el programa. Se caracterizan esas familias por poseer
c) expectativas irreales: por ejemplo, la ya mencionada de la familia un estilo afectivo negativo (críticas, inducción de culpa, intrusión y
instantánea. Expectativas que fuerzan los tiempos de acoplamiento fami- falta de apoyos positivos) y un alto grado de expresividad emocional
liar y las relaciones en su seno. Las entrevistas con toda la familia son (actitud critica, sobreimplicación y hostilidad de unos miembros
especialmente adecuadas para identificarlas y modificarlas. hacia otros). Cuando las familias puntúan alto en ambas variables,
Tratamiento: análisis lógico de la expectativa, evidencias que las las posibilidades de recaídas del paciente son mayores. Estos datos
apoyan y test de realidad. junto con las estadísticas de eficacia que se recogen en la tabla 1,
constituyen la base empírica en la que se asienta el programa.
2. Modificación de los problemas conductuales: se utilizan los entre-
namientos en comunicación, solución de problemas y negociación. Los
procedimientos no difieren en nada de los clásicos, únicamente es nece-
Tabla l. Tasas de recaídas en el seguimiento al año y a los dos años de
sario adaptarlos a las especiales características de las familias reconsti-
pacientes esquizofrénicos tratados con distintas formas de terapia.
tuidas. Junto con estos entrenamientos se enseñan, igualmente, habilida-
(Fuente: Anderson et al., 1986; pág. 578.)
des relacionadas con las funciones parentales, con el manejo del tiempo
(el vivir en dos hogares plantea problemas severos de agenda) y con la
RECAÍDAS
construcción de relaciones con la parte nueva de la familia.
Primer año Segundo año
4. Programas psicoeducativos: uno de los últimos desarro-
llos de la Terapia Familiar son, precisamente, los programas psi- TFP: 19 % TFP: 25 %
coeducativos. La línea trazada por esta modalidad de terapia es la EHS: 21 % EHS: 35 %
claridad conceptual. posibilidad de aplicación institucional, mo- COM: 0% COM: 22%
delos de tratamientos breves bien sistematizados y focalizados en TIA: 36 % TIA: 57 %
unos cuantos problemas bien definidos. Es lo más cercano que la
Terapia Familiar ha creado a la Modificación de Conducta, de ella TFP: Terapia Familiar Psicoeducativa
parece haber heredado la claridad, la sistematicidad, la evaluación EHS: Entrenamiento en Habilidades Sociales
científica y la necesidad de informar a los clientes de forma ex- COM: Entrenamiento en Comunicación
TIA: Terapia Individual de Apoyo
haustiva del problema que les lleva a terapia, añadiendo un espíri-
tu abierto a la innovación (sin dogmatismos) y la imaginación.
214 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO l lS
Estrategias
Cuadro 22. Elementos de evaluación y forma de evaluarlos.
- informar exhaustivamente a las familias de qué es la esquizo- (Fuente: Anderson et al., 1986; pág. 34.)
frenia, su curso, pronóstico, métodos de tratamiento y papel que Evaluación Método de evaluación
pueden desempeñar en el tratamiento;
- enfriar el clima emocional, lo que redunda en una disminu- Parte 1: Evaluación de la crisis
ción del estrés del paciente;
- programar su reinserción social, exigiéndole que comience a 1. Determinar la gravedad de la Preguntar sobre los síntomas del pa-
ordenar su vida partiendo del cuidado personal y un horario adecua- disfunción del paciente. ciente y su impacto en el funciona-
do hasta reintegrarse a los estudios o al trabajo; miento familiar.
- apoyar la medicación con neurolépticos (reduce la tasa de 2. Determinar el nivel de ansie- Preguntar sobre cómo los familiares
recaídas de forma importante). dad familiar. afrontan otras situaciones.
3. Determinar el grado de ayuda Preguntar a la familia sobre necesi-
Procedimiento y técnicas de intervención: el programa se desarro- profesional que necesita el paciente dades y deseos percibidos desde el
lla en tres etapas: (medicación, hospitalización, etc.). tratamiento.

1. Creación de la relación: durante esta etapa el paciente toda- Parte 11: Evaluación de la reacción
vía permanece ingresado en el hospital. Son metas de esta fase las familiar a la enfermedad y trata-
siguientes: creación de una relación de trabajo, identificar aquellos miento
problemas que aumentan el estrés familiar y del paciente, identificar
los recursos familiares y las formas de tratar el problema que la 1. Determinar el nivel del impac- Revisar el curso de la enfermedad.
familia ha desarrollado, enfatizar los recursos de la familia y estable- to a largo plazo de la enfermedad
cer, mediante contrato, las reglas y expectativas del tratamiento. sobre la vida familiar.
2. Determinar la respuesta de la Revisar en detalle las experiencias
El terapeuta ha de observar las siguientes líneas de actuación:
familia a tratamientos pasados. terapéuticas pasadas, especialmente
estar disponible inmediatamente; las negativas y la percepción de la
familia sobre su propia eficacia.
centrarse en la crisis presente; Parte 111: Evaluación familiar ge-
evitar tratar a la familia como si todos fueran pacientes; neral
evaluar las fuentes de posible apoyo y estrés familiar; 1. Determinar los factores gene- Construir un genograma familiar.
preparar el contrato de trabajo; rales que pueden contribuir al estrés Explorar los patrones de relaciones
solidificar la relación de la familia con la terapia; familiar o que constituyen recursos considerando actividades y alianzas,
revisar el curso de la enfermedad y su tratamiento; especiales en la manera de manejar así como los límites generacionales.
desconectar la etiología del tratamiento; la enfermedad: Observar el estilo de comunicación,
ser el representante de la familia ante la institución; incluidos los procesos de solución
a) historia; de conflictos, mecanismos de retro-
conectar, de forma positiva, con el paciente aunque esté reclui-
b) estructura; alimentación (claridad de los mensa-
do en la institución;
e) patrones de comunicación; jes, habilidad para escuchar, etc.).
- preparar al paciente y a la familia para el trabajo en equipo. d) momento del ciclo evolutivo; Preguntar a cada miembro de la fa-
e) relaciones familia-comunidad. milia sobre sus relaciones y contac-
Se han de evaluar inicialmente las áreas que aparecen reflejadas tos fuera de la familia.
en el cuadro 22. 2. Determinar los factores de es- Preguntar sobre acontecimientos re-
trés familiar más comunes y el grado cientes y cambios tanto positivos
2. Seminario sobre la esquizofrenia: se trata de una serie de de tolerancia familiar a dichos facto- como negativos.
conferencias impartidas en un formato de Terapia Familiar Múltiple res.
y que tienen un carácter informativo. El seminario se realiza durante
todo un día. El paciente permanece todavia ingresado.
 216 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO JI I

Quizá la mejor forma de dar una idea de lo que significa el Como puede comprobarse la información no es, en absoluto,
seminario es resumir en un cuadro su horario de actividades. banal (ellos en realidad lo llaman Seminario de Habilidades de Su-
pervivencia, lo que resulta todavía más elocuente). La necesidad de
una abundante información, como parte de la definición del contex-
Cuadro 23. Seminario de información sobre la esquizofrenia
(Fuente: Anderson et al., 1986; pág. 76.) to, es uno de los rasgos distintivos de todos los programas psicoedu-
cativos y en ello proceden de forma idéntica a la Modificación de
9,00-9,15: café e interacción informal; Conducta. Las razones parecen ser tres: la mera información disuel-
9,15-9,30: presentación introductoria y explicación del plan para ve muchos temores que la familia pudiera tener. El formato de
el día; Terapia Familiar Múltiple (varias familias concurriendo a la misma
9,30-10,30: esquizofrenia, ¿qué es?; sesión) potencia aún más este efecto: cosas que una familia no se
- historia y epidermiología; atreve a preguntar son planteadas por otra. Tener una información
- experiencia personal del paciente; rigurosa y abundante facilita el compromiso con la terapia. Siendo
- experiencia social (desde el observador); éste uno de los problemas con las familias de psicóticos, se compren-
- psicobiología; de su beneficip. Finalmente, la información fomenta una postura
10,30-10,45: pausa (café y discusión informal); realista de la familia frente al esquizofrénico en lo que se refiere a lo
10,45-12,00: tratamiento de la esquizofrenia; que pueden esperar y pedirle.
A notar que los autores manejan una concepción biologicista de
- medicación anti-psicótica: la esquizofrenia (de ahí que empleen el término «enfermedad» para
• cómo funciona; referirse a ella). Con independencia de que resulte así o no, el
• por qué se necesita; programa constituye un brillante ejemplo de cómo el profesional
• impacto y resultados; que utiliza únicamente recursos psicológicos potencia, cifras en la
• efectos secundarios; mano, el tratamiento de este tipo de trastornos.
- tratamientos psicosociales: 3. Reinserción: tiene lugar una vez que el esquizofrénico ha sido
· efectos; dado de alta. Se comienza un tratamiento con sesiones cada dos
· otros tratamientos y técnicas; semanas, con posibilidad de acortar el intervalo en caso de crisis y
12,00-1,00: - comida y discusión informal; estando disponible para contactos por teléfono.
1,00-3,30: - familia y esquizofrenia: Se emplea el mismo modelo de entrevista reseñado para el pro-
necesidades del paciente; grama de tratamiento para niños y adolescentes. A la sesión concu-
· necesidades de la familia; rre toda la familia, aunque, ocasionalmente, puede convocarse un
• reacciones familiares a la enfermedad; solo miembro o varios. La entrevista discurre con el siguiente forma-
- problemas que enfrentan tanto las familias como los to: contacto social, discusión de tareas asignadas, solución de los
pacientes; problemas inducidos por la tarea (si es que se plantea tal cosa) y
qué pueden hacer las familias para ayudar: asignación de nuevas tareas.
• revisión de expectativas; Se procede, por lo tanto, mediante tareas directas cuyo problema
crear barreras a la sobreestimulación- fundamental estriba en qué hacer cuando se incumplen. El traba-
establecer límites; ' jo de persuadir para que se cumplan ocupa gran parte del esfuerzo
ignorar selectivamente ciertas conductas; del terapeuta. Lo cierto es que el seminario debe funcionar como
• mantener una comunicación simple;
• mantener y apoyar la medicación; un poderoso motivador de la cooperación, obviando no pocas resis-
• normalizar las rutinas de la familia; tencias.
• reconocer las señales de petición de ayuda; El contenido de la entrevista gira en torno a unos cuantos temas
• utilización de profesionales; que son los básicos en estos tratamientos:
3,30-4,00: preguntas sobre problemas específicos;
- resumen; signos prodrómicos del trastorno;
- interacción informal. estrategias para poder vivir todos juntos;
218 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
medicación: su importancia;
asunción de responsabilidades por parte del paciente: se trata,
como hemos dicho, de que el esquizofrénico comience a cuidar de sí
mismo, a observar un horario normal, a reintegrarse al mundo de los
estudios o del trabajo. Gran parte de la terapia se consume en
empujar a la familia en esta dirección. Por momentos la situación
puede complicarse mucho por las resistencias del esquizofrénico a
moverse en un sentido productivo, ello puede elevar peligrosa y
considerablemente el nivel de enfrentamiento y de criticas (alta
expresividad emocional). Hay que convencer a los padres y al resto
de la familia que pueden pedir de una manera firme (exigir) sin que
suene a crítica: firmeza sin agresividad, que la exigencia suene como
derivada de la propia naturaleza de la situación. Por supuesto, el
terapeuta debe observar con respecto a la familia la misma actitud. A
este tipo de habilidad nos hemos referido antes cuando afirmábamos
que con familias que colaboran con el terapeuta no haciendo lo que
se les pide, debe uno operar como un muro de cordialidad;
- establecimiento de límites generacionales;
- límites interpersonales (que cada cual hable en su nombre, por
1 un formato de Terapia Familiar Múltiple (4 familias mínimo, 8 má-
ejemplo);
1
límites familia/ comunidad;
conductas peligrosas: su manejo;
otros problemas familiares;
síntomas que no remiten;
resistencias.
1 - examinar el impacto de la enfermedad crónica en la vida
Si el lector compara este programa con el de Mara Selvini de
prescripciones invariables y con el cuadro 5, seguramente se pregun-
tará cómo es posible que ambos se apliquen a un mismo problema.
Ciertamente puede pensarse que no existe forma de conciliarlos, y
así debió entenderlo Anderson en una célebre y virulenta polémica
con Mara Selvini (1986). Tampoco es necesario acercarse a ambos
con espíritu de conciliación porque ambos parecen estar diseñados
para circunstancias completamente distintas de un mismo proble-
ma: uno está pensado para un contexto asistencial público, el otro
para un ámbito privado. Uno entiende que las familias serán colabo-
radoras, el otro entiende que no lo serán, y no se trata de un
problema de muestra o de mala suerte, el hecho de que los pacientes
de la italiana acudan a Milán como el último recurso significa que
llevan muchos años de evolución y que serian lo que llamamos un
enfermo crónico, lo que significa muchos tratamientos previos fraca-
sados y por lo tanto la historia de una nula colaboración (por la
razón que sea). Lo cierto es que cabe pensar que en situaciones de
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO ! , .,
no colaboración quizás hay que abandonar los métodos directos, o
bien tener unas dotes de persuasión poco corrientes. Mucha de la
Terapia Familiar piensa de esta forma: los métodos paradójicos de-
ben reservarse para las situaciones de no colaboración. El problema
es que estos métodos exigen habilidades terapéuticas considerables,
quizá fuera del alcance de muchos profesionales, primero porque
tales habilidades son difíciles de definir y más de enseñar y segundo
porque aunque se pudieran enseñar probablemente algu~?s t:~apeu­
tas encontrarían reparos de índole personal para su ut1hzac10n.
2. Programa para la rehabilitación psicosocial de enfermos físi-
cos crónicos: (González, Steinglass y Reiss, 1987) es éste un progra-
ma cuyo objetivo es el tratamiento de las repercusiones de la enfer-
medad física en la familia. Se trata, igualmente, de otra de las áreas
de desarrollo de la Terapia Familiar y, de nuevo, supone un brillan-
te ejemplo de colaboración interdisciplinar. El programa consta
de ocho entrevistas altamente estructuradas, una por semana, en
ximo).
Objetivos
- informar a las familias sobre el estrés generado por las enfer-
medades crónicas;
- posibilitar la revisión de sus estrategias de afrontamiento de la
enfermedad;
emocional familiar y evaluar los diferentes estilos emocionales de
respuesta a la enfermedad.
Justificación: el impacto de la enfermedad crónica en las familias
es poderoso, moldeándolas de acuerdo a las siguientes ~aracteristi­
cas: las necesidades de la familia se someten a las del paciente con lo
que suele crecer la frustración y el estrés; se desarrollan coaliciones
y exclusiones emocionales como respuesta a la enfermedad'. _l~s
familias se adhieren a esos patrones rígidos, encontrando muy difícil
reajustarlos, aunque sean muy disfuncionales. En ~arte, esa rigi-
dez se mantiene por el relativo aislamiento que termman por desa-
rrollar.
Las familias sometidas a este tipo de estrés observan las siguientes
formas de respuesta a la enfermedad:
- la mayoría desarrollan sus patrones de respuesta en momentos
tempranos de la enfermedad y en fases agudas, después son reluc-
220 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
tantes a cambiarlos. Viven el cambio como una amenaza a su esta-
bilidad;
- suelen ser conscientes de la contrariedad, culpa, resentimiento
e impotencia que genera la enfermedad, pero entienden que su
expresión es incompatible con la condición médica del paciente y
con la estabilidad de la familia;
- no suelen hablar entre sí de la enfermedad, ni tampoco del
impacto que está teniendo en ellos;
- la mayoría informan de haber tenido malas experiencias con
alguna parte del sistema médico, razón por la cual no es conveniente
que el programa de tratamiento se lleve por el mismo equipo de
profesionales que trata al enfermo;
- se sienten cuestionados cuando se les ofrece ayuda psicológica
porque suponen que ello implica que están haciendo algo de forma
incorrecta;
- no suelen encontrar tiempo para hablar de los problemas
relacionados con la enfermedad, especialmente si tienen hijos ado-
lescentes.
Parece, pues, justificada la intervención psicológica en un medio
tan problematizado. Sus presupuestos serían los siguientes: el estrés
generado por la enfermedad debe expresarse, las fórmulas de afron-
tamiento familiar de la enfermedad deben revisarse, el examen del
estrés y de las estrategias de afrontamiento debe hacerse en un
ambiente que excluya la culpabilización. El programa no trata de dar
soluciones a las dificultades para manejar la enfermedad, ni enseñar
técnicas de solución de problemas que eviten cometer errores. Se
trata de crear un espacio donde puedan discutirse actitudes, senti-
mientos y patrones de afrontamiento, compartiendo perspectivas y
estrategias con otras familias.
Estrategia de intervención: discusión planificada, en un formato
de Terapia Familiar Múltiple, del estrés y de las fórmulas de afronta-
miento que utilizan para combatirlo. La estrategia de hablar de los
problemas se basa en dos efectos de probada eficacia que, según la
literatura científica, sólo ofrece el contexto grupal: universalidad (es
decir, el abreacción que mi problema es común a muchas otras
personas) y la abreacción (liberación de la componente emocional
que gravita sobre determinados problemas). Ocasionalmente se utili-
zan tareas para casa.
Procedimiento y técnicas de intervención: el programa se articula
en tres fases, cada una de las cuales tiene objetivos distintos. Es de
gran importancia el tipo de entrevista que se utiliza, pues está alta-
mente estructurada y varía poco de una fase a otra. Su esquema
habitual sería el siguiente:
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 221
a) pre-sesión: planificación de la entrevista, resumen de las caracte-
risticas de las familias en términos de identidad familiar (rutinas, planes
y prioridades propios de cada familia) y de estilos de afrontar la enferme-
dad;
b) sesión propiamente dicha con las siguientes partes:
- las familias expresan sus impresiones sobre la última entrevista (15
minutos);
- uno de los terapeutas resume los puntos de vista anteriores (5 mi-
nutos);
- discusión del grupo interno (25 minutos);
- respuesta del grupo externo (25 minutos), al final de las respuestas
del grupo externo se organiza una discusión general entre el grupo
interno y el externo;
- resumen de las discusiones por uno de los directores y avisos para
la siguiente entrevista (si los hubiere, 15 minutos).
Las fases del programa son las siguientes:
' 1
l.ª fase, componente educativo: se despliega en las tres primeras
entrevistas, el objetivo es educar (informar) a las familias sobre el
estrés generado por la enfermedad crónica.
La entrevista utiliza un formato de grupo-dentro-del-grupo. Uno
interno con uno de los directores, 1 grupo en el que se trabaja un
tema, y otro externo con el otro director, que tiene como misión
observar y, en un segundo momento, comentar sus observaciones y
discutirlas con el grupo interno.
La función del terapeuta durante esta fase es identificar roles
análogos, desde el más obvio, el de enfermo, a otros como el de
cuidador, el más ajeno, etc.
La información se organiza en torno a varias metáforas: la identi-
dad familiar (aquellas características de las que las familias se sien-
ten especialmente orgullosas), rituales familiares, rutinas y priorida-
des a mantener.
En concreto las entrevistas discurren de la siguiente manera:
l.ª entrevista: grupo interno, los enfermos;
2.ª entrevista: grupo interno, un miembro «sano»;
3.ª entrevista: información a cargo de uno de los directores
sobre: la necesidad de encontrar un lugar en la familia para la
enfermedad, la identidad familiar (cada familia responde de forma
' 1 diferente a la enfermedad) y las rutinas, planes y prioridades fami-
liares.
1. Terminología de los autores.
 222 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
2.ª fase, componente problemas familiares: se le dedican las tres
entrevistas siguientes. Su objetivo es posibilitar la revisión de las
estrategias de afrontamiento de la enfermedad. Se utiliza, de nuevo
el form_ato de entrevista de grupo-dentro-del-grupo. En este caso eÍ
grupo mtemo lo componen todos los miembros de una misma
far_nil~a, discutiénd~se en su seno un tema relevante (rutina, plan 0
pnondad)_ que ha sido afectado por la enfermedad o al que, incluso,
hayan temdo que renunciar. La discusión se centra en encontrar el
significado de ~sa rutina, plan o prioridad para todos y en hallar
formas alternativas de manejar la situación. La información se cana-
liza y vincula, esta vez, en torno a los siguientes tópicos: mantener la
enfermedad en su lugar, identificar los recursos familiares y preser-
var las prioridades.
La discusión se organiza de la siguiente forma:
1. Se pide a cada familia que describan cuáles son sus priorida-
des, planes o rutinas ( 15 minutos). .
2. Una de ellas sale voluntaria para explicar uno de sus proble-
mas y elaborar su significado (20 minutos).
3. E~ grupo extem? responde centrándose en el significado y en
las solucrnnes alternativas (en este orden) (20 minutos).
4. Discusión general centrada en las soluciones alternativas ( 15
minutos).
5. Uno de los directores resume lo que se ha discutido (5 minu-
tos).
En las dos últimas entrevistas se permite al grupo interno respon-
der a las observaciones del grupo externo, sin tener que guardar su
turno.
3.ª fase, componente afectivo: corresponde a las dos sesiones
finales. En ellas se examina el impacto de la enfermedad crónica en
la vida emocional familiar y se evalúan los diferentes estilos emocio-
nales de responder a la enfermedad.
- 7.ª entrevista: el grupo interno lo componen miembros de
distintas familias, discuten la forma en que se expresan y se experi-
mentan los sentimientos en sus familias y si dichas formas influyen 0
son influidas por la enfermedad.
- 8. ª entrevista: su formato difiere de las anteriores. El grupo
entero discute sobre la enfermedad, sus repercusiones emocionales
y las formas de manejar esos sentimientos. La discusión se centra
asimis~o, _en la evaluación de las distintas alternativas para maneja;
~os sen~1,m1entos y en la finalización de la experiencia. Se recoge una
impresrnn general del programa; aspectos especificas que funciona-
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 22.~
ron bien y expresión de los sentimientos y pensamientos que provo-
ca el fin de las entrevistas. La información recogida se pone en
relación con los distintos estilos emocionales que las familias han
creado como consecuencia de la enfermedad crónica.
Desde el punto de vista de la intervención el programa es una
mezcla afortunada de técnicas de grupo y de Terapia Familiar. De las
primeras aprovecha los beneficios de la discusión grupal mediante
una de las más inteligentes programaciones de entrevista que puede
encontrarse en la literatura de la Psicoterapia: establecer dos grupos,
uno interno y otro externo, obligando a hablar a uno y a que el otro
escuche. La riqueza de puntos de vista (y por consiguiente la posibili-
dad de que el entramado emocional en tomo a la enfermedad quede
expresado) se asegura haciendo que en el grupo interno participen
personas de distintas familias. Se controlan las presuntas maniobras
defensivas del resto obligándoles a permanecer en silencio y a res-
ponder sólo cuando han escuchado todo.
Indicaciones: toda clase de pacientes físicos que o bien hayan
llegado a la condición de crónicos o bien tengan un tipo de enferme-
dad que atraviese una larga condición crónica. Se excluyen pacien-
tes en fase terminal y pacientes mentales. Se recomienda que los
grupos sean heterogéneos en cuanto a la enfermedad y homogéneos
en cuanto a la gravedad de las enfermedades.
Habilidades requeridas: el profesional debe observar una actitud
exenta de juicios críticos, culpabilizaciones y de proteccionismo.
Debe mostrar interés y respeto.
Entre sus habilidades han de estar saber animar la discusión de
los grupos (mediante resúmenes, preguntas, dirigiendo la toma
de palabra, etc.) y poner en relación la información que la familia va
aportando con los objetivos planteados en cada entrevista.
5. Programas para familias alcohólicas y violencia familiar:
se trata de dos problemas que suelen aparecer juntos, razón por la
cual hemos optado por presentarlos dentro de un mismo epígrafe.
Además de los programas que vamos a desarrollar, también pue-
de utilizarse el procedimiento general que hemos descrito en la
primera parte del libro. Para estos dos problemas aconsejamos que
sistemáticamente se evalúen la secuencia sintomática relacionada
con el ciclo de ingesta de alcohol y con la forma de producirse la
agresión, respectivamente.
1. Programa para el tratamiento de familias alcohólicas
Alcoholismo y familia: puesto que el alcoholismo del joven, del
224 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
adulto y del anciano, presentan perfiles y problemas muy diferentes,
la adopción, para su estudio, de un punto de vista basado en el ciclo
evolutivo parece especialmente pertinente (Krestan y Bepko, 1989).
1. El adulto en vías de emancipación en una familia alcohólica:
la tarea en este momento evolutivo es la diferenciación de la familia
de origen, la presencia del alcohol en cualquier parte de la fa-
milia dificulta esta diferenciación.
Límites familiares o muy rígidos o muy difusos, roles invertidos o
inapropiados (singularmente la división en sobre-responsable e irres-
ponsable), triángulos disfuncionales que cambian según el paciente
esté bebido o no, aislamiento social y de la familia de origen, secre-
tismo en torno al problema, configuran el marco dentro del cual
crecen los hijos de una familia alcohólica y en el que deben diferen-
ciarse. Las alternativas que suelen tomar son las siguientes: (a)
pueden hacerse ellos mismos alcohólicos (o drogodependientes),
asumiendo una pseudodiferenciación; (b) pueden perpetuar su rol
de «sobre-responsables» casándose con alguien que también sea
alcohólico y (e) pueden cortar completamente los lazos que les unen
a sus familias.
El tratamiento del joven que crece dentro de una familia alcohóli-
ca debe seguir dos líneas: ayudarles a experimentar y expresar los
sentimientos que les provoca pertenecer a una familia alcohólica
(Krestan y Bepko, 1989) y entrenarles en roles alternativos a los que
han venido jugando tradicionalmente (sobre-responsable/irrespon-
sable), animándoles a un mejor conocimiento de los roles y de la
dinámica familiar.
2. La nueva pareja: el alcohol puede interferir con los procesos
que se desarrollan en este momento: creación de una distancia
emocional óptima, definición de límites intra- y extra-pareja, crea-
ción de roles y reglas del matrimonio.
La relación marital afectada por el alcoholismo se caracteriza por
una intensa simetría, competitividad, un alto grado de dependencia
abierta o encubierta y un extremado desequilibrio de roles (sobre-
funcionamiento o infra-funcionamiento). La misma dinámica puede
llegar a desarrollarse en parejas con un hijo alcohólico.
Tratamiento: la terapia de la pareja alcohólica ha de empezar por
conseguir la abstinencia, después ha de hacerse ver al miembro que
sobre-funciona que, a pesar de sus esfuerzos, no por ello consigue
mejorar la situación. Tiene que abandonar su sobre-funcionamiento.
Finalmente, ha de ayudarse, una vez se abandonó el alcohol, a que la
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
pareja adquiera nuevos roles y habilidades que les permitan 111ay111
intimidad y aumentar su capacidad para resolver conflictos.
3. La pareja con hijos: el nacimiento de un hijo es un momento
de estrés familiar que puede iniciar el ciclo alcohólico.
Es frecuente que se remita a las familias a terapia por problemas
de los hijos, como trastornos de conducta, escolares, maltrato, delin-
cuencia, rechazo, etc. Problemas que coexisten con el alcoholismo
de uno de los padres.
Una de las consecuencias más trágicas del alcoholismo es que a
los hijos se les roba su niñez. Crea un clima de miedo, angustia, falta
de confianza, culpa y tristeza. La dependencia normal del niño no se
puede satisfacer, pudiendo experimentar sentimientos de pérdida y
pena crónicas. El abuso sexual (SO%) y la violencia (69 %), suelen
ser comunes en las familias de alcohólicos. A veces los niños hacen
un acting out, aunque también es frecuente que se conviertan en
mentirosos, inhibidos y silenciosos, tratando de pasar inadvertidos
l¡ en una familia que ha centrado su atención en el alcohol.
No parece haber diferencias entre el alcoholismo de la madre y
i del padre en lo que se refiere al daño que puede producir en los
hijos, al menos en los estudios de los que hoy disponemos.
Tratamiento: cuando se presenta una familia con hijos para ser
tratada han de observarse los siguientes pasos:
a) previo a la abstinencia del padre bebedor se debe validar los
sentimientos de cólera, miedo y pérdida que pueda(n) tener el(los)
hijo(s) y animar al padre bebedor a que asuma un rol más responsa-
ble, cuidando que no sean maltratados. Si el intento falla, se utilizará
el fracaso para pedir la abstinencia del padre;
b) después de la abstinencia se han de enseñar a los padres
habilidades parentales y a reparar el daño infligido, ayudar a la
familia como un todo a reorganizar sus roles con las pérdidas y
ganancias que ello supone, y, finalmente, continuar reconociendo
sentimientos de rencor y de rabia aunque se nieguen. Ayudar a dar
respuestas emocionales adecuadas sin necesidad de reglas rígidas.
4. La familia con adolescentes: es característico de este período
la emancipación de los hijos y el cambio de toda la familia. Resulta
común que problemas que han estado ocultos estallen en la adoles-
cencia. Es el período en el que se acude a la terapia por el alcoholis-
mo de uno de los padres. El alcoholismo del adolescente (que se da,
frecuentemente, con el consumo de otras drogas) suele acompañar
al de uno de los padres, si así fuera han de tratarse conjuntamente.
226 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
El alcoholismo de la hija suele ser más disruptivo que el del hijo
por problemas adicionales como embarazos no deseados, promiscui-
dad sexual, etc., problemas que son los que, muchas veces, hacen
que la familia acuda a terapia.
Tratamiento: las modalidades de terapias propuestas para el ado-
lescente bebedor oscilan entre otorgarle toda la responsabilidad por
lo que está haciendo y responsabilizar a los padres, presionándoles
para que tomen las riendas del problema del hijo. La opción por una
u otra estrategia depende de la edad del adolescente y de la historia
de intentos previos. Si la adicción está en sus comienzos debe optar-
se por responsabilizar a los padres. Muchos problemas que presenta
el adolescente enmascaran problemas de los padres. Dichos proble-
mas no deben tratarse sin reconocer el alcoholismo del sistema, lo
que significa que se deberá hablar de lo que el alcohol está produ-
ciendo en la familia. Después, y si se alcanza la sobriedad, se encara-
rá la necesidad de una reestructuración de los roles familiares.
5. La familia con hijos en edad de emanciparse: se trata de una
etapa de cambios muy profundos: emancipación, pre-retiro, casa-
mientos, entrada de la familia política, nietos, etc. Es el momento en
que la pareja se encuentra de nuevo frente a frente con problemas
pendientes que resolver que pueden obviarse por medio del alcohol,
aunque es probable que exista ya una historia previa de problemas
con la bebida.
Existen diferencias entre sexos en el alcoholismo de estos mo-
mentos. Las mujeres llegan a él por problemas ginecológicos (meno-
pausia) y de otro tipo, como la marcha de un hijo, problemas marita-
les, muerte del padre, depresión, etc., siendo abandonadas por sus
maridos en mayor proporción que los esposos alcohólicos. Los espo-
sos de alcohólicas rara vez buscan ayuda para sus mujeres. En la
medida en que los roles de las mujeres y de los hombres están
cambiando es de esperar que esta situación varíe.
6. La familia en las últimas etapas de la vida: las pérdidas son
importantes en este momento. Pérdidas de status por jubilación,
muertes de familiares y amigos, etc. Sin embargo, el problema más
grave es el aislamiento. El alcohol puede ser, de nuevo, un sustituto
para resolver estos problemas. La bebida aísla más al anciano y lo
hace más incapaz.
Tratamiento: la forma de trabajar con los ancianos es reducir su
aislamiento y ayudar a su familia a que le provea de contacto y
apoyo. El problema es quién debe hacer qué, así como tratar de
finalizar los asuntos pendientes que puedan quedar entre los ancia-
nos y sus hijos.
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 227
La terapia en grupo, en la medida que combate el aislamiento, es
un tipo de tratamiento muy adecuado para esta edad.
Objetivos
- conseguir que el alcohólico deje de beber o, al menos, reduzca
su ingesta;
- mejorar la relación de pareja;
- restaurar la autoridad del padre en el seno de la familia y, en
general, conseguir restaurar su figura y resolver los problemas que el
alcoholismo del padre haya causado en los hijos.
Estrategias
- negociación con la pareja y, en ocasiones, con la familia, de las
contingencias que ayuden a dejar la bebida;
-enseñar al alcohólico a afrontar de forma distinta las situaciones
de estrés generadas fuera de la familia (las de dentro se afrontan
mediante una negociación como dijimos en primer lugar).
Metas a corto plazo
- si el alcoholismo ha llegado a ser un problema para la familia
es fundamental determinar el tipo de interacción a que ha dado
lugar para, en una fase posterior, corregirla. En estos casos es crucial
conseguir la abstinencia. El terapeuta debe atender tanto a los pro-
blemas que se plantean en la familia como a conseguir la abstinencia
del alcohólico;
- un tratamiento eficaz parece incluir los siguientes ítems:
a) educar a la familia sobre lo que supone el alcoholismo. La
familia necesita corregir sus percepciones erróneas y romper sus ne-
gaciones;
b) abrir el sistema tanto como sea posible descubriendo hasta
qué punto la bebida es un secreto y ayudando a que se discuta abier-
tamente;
e) ayudar a la familia a comprender que es posible que el
alcohol sea una respuesta a problemas específicos de sus miembros y
de sus momentos evolutivos. Una evaluación de la dinámica de la
familia puede ser crucial a la hora de determinar el tipo de aconteci-
mientos que ocurrirán cuando se alcance la sobriedad.
Evaluación: desde el punto de vista del ciclo evolutivo la evalua-
ción del alcohólico debe incluir los siguientes ítems:
228 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
1. Etapa de la vida del individuo alcohólico.
2. En qué generación se encuentra el alcohólico (abuelos, pa-
dres o nietos) y qué estadio evolutivo (en las tres generaciones) se
encuentra afectado.
3. Qué tiempo ha pasado desde el comienzo del alcoholismo y la
petición de ayuda, cuántas etapas del ciclo vital han pasado.
4. En qué estadio de alcoholismo se encuentra el alcohólico:
- prodrómico: caracterizado por tolerancia al alcohol, preocupación
por la bebida, utilización del alcohol por sus efectos, cambios de perso-
nalidad después de la ingesta;
- medio: ausencias, inhabilidad persistente para predecir las conduc-
tas relacionadas con el alcohol, ingesta solitaria, cambios pronunciados
de la personalidad, dependencia física y psicológica, síntomas de aisla-
miento, incremento de la racionalización y negación del alcoholismo;
- crónico: pérdida de empleo, aislamiento social, problemas médi-
cos, deterioro moral y ético, pensamiento irracional, cambios extremos
del afecto, miedos vagos, ansiedad, paranoia, baja tolerancia al alcohol,
borracheras frecuentes o constantes.
S. En qué fase de adaptación al alcoholismo se encuentra la
familia. Cuando quien bebe es el marido las respuestas «adaptativas»
de la familia suelen ser las siguientes:
- relación marital tensa junto con una minimización (o evitación) de
otros problemas no relacionados con el alcohol;
- incremento del aislamiento social de la familia. La interacción
familiar comienza a ser reactiva y a organizarse alrededor de la conducta
alcohólica;
- la conducta de la familia sufre un cambio dramático: pasan de
intentar controlar al bebedor a tratar de aliviar la tensión reinante. Los
hijos pueden comenzar a exhibir conductas disfuncionales. Se producen
intensas inducciones de culpa;
- uno de los esposos comienza a desempeñar el rol de padre respon-
sable y el que bebe es declarado irresponsable. El «responsable» se hace
con el control de la familia y toda la interacción familiar se centra en
tratar de minimizar las influencias negativas de la bebida. Si entonces el
bebedor se vuelve sobrio revertir los roles puede llegar a ser complicado;
- evaluar hasta qué punto el alcoholismo de un miembro de la
familia ha afectado a diferentes generaciones (sus hijos y la generación
precedente);
- debe estarse alerta a las necesidades médicas del alcohólico.
Procedimiento y técnicas: el procedimiento que vamos a presen-
tar tiene tres fases (O'Farrell, 1986 ): decisión de mantenerse sobrio
(abandono del alcohol); el cambio (6 meses de abstinencia) y mante-
nimiento a largo plazo de la abstinencia.
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 229
l.ª fase, decisión de mantenerse sobrio: se trata de una last.· en la
que se ayuda al alcohólico a tomar la decisión de dejar la bebic.la por
un tiempo determinado. En la versión que proponemos, y aun reco-
nociendo que es preciso que la decisión la tome el alcohólico,
utilizamos un formato de pareja. El punto de partida gira en torno a
la pregunta sobre las circunstancias que tendrian que darse para
tomar la decisión de abandonar la bebida.
En el cuadro 24 se detalla el procedimiento utilizado por el
Johnson Institute (O'Farrell, 1987) para motivar la sobriedad.
Cuadro 24. Procedimiento de Johnson Institute para la motivación inicial
de cambio del alcohólico.
(Fuente: O'Farrell, 1986.)
La meta final de este procedimiento es educar a la familia sobre el
alcoholismo y conseguir que el alcohólico concurra al tratamiento.
El procedimiento se desarrolla en 2-5 entrevistas:
l.ª entrevista: se trata de una sesión de Terapia Familiar múltiple. Tiene
un carácter educativo y en ella se informa sobre los efectos del alcoholismo
en el que bebe y en la familia.
2.ª entrevista: se lleva a cabo sólo con una familia tratándose de conse-
guir información sobre los problemas que tienen relacionados con el al-
cohol.
3.ª entrevista: es también una entrevista familiar. Se pide a cada miembro
que haga una lista de las cualidades del alcohólico cuando no está bebido y
otra sobre su conducta cuando lo está.
4.ª entrevista (entrevista familiar): se trata de un ensayo de la entrevista
de confrontación en la que discutirán, como si el alcohólico estuviera
presente, las estrategias para contrarrestar las excusas y coartadas del alco-
hólico. Se pide a la familia que primero presente la información positiva que
tienen del alcohólico para reducir su defensividad y después las consecuen-
cias negativas que sucederán si no cambia su conducta.
5. 0 entrevista: se lleva con el alcohólico presente, en ella se le confronta
con la información sobre su comportamiento cuando está sobrio y cuando
está bebido. Lo que se hace observando las siguientes reglas:
• en una atmósfera de cuidado y preocupación por el alcohólico;
• con una información objetiva y sobre el patrón que el alcohólico
exhibe durante sus episodios;
• de una forma que no implique juicio alguno (no se permiten ni peleas
ni sermones).
La entrevista termina con la aceptación del alcohólico de entrar en
tratamiento (hospitalización, como paciente externo o acudiendo a AA o a
cualquier otra modalidad) o bien con un rechazo total de otro tratamiento.
230 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
2.ª fase, el cambio: se parte de una evaluación de la pareja en la
que se incluyen los siguientes ítems:
- historia del alcoholismo: que narran ambos cónyuges por sepa-
rado;
- cada esposo completa el Michigan Alcoholism Screening Test, que
determina los hábitos alcohólicos;
- cada esposo completa varios tests que aportan información sobre
su matrimonio (Test de Ajuste Marital, Inventario de Status Marital, Cues-
tionario de Ajuste Sexual);
- se les graba la interacción sobre una tarea para determinar sus
habilidades de comunicación.
Una vez se completa la evaluación los terapeutas se reúnen con la
pareja para discutir los resultados. En esta sesión se obtienen varios
compromisos: no amenazarse de separación, centrarse en el presen-
te y futuro (no en el pasado), realizar las tareas para casa que se les
demande y se les da información sobre el tratamiento.
Modalidad de entrevista: se tienen entre 10-15 entrevistas estruc-
turadas, de 60-75 minutos, siendo el terapeuta el que establece la
agenda de trabajo. La sesión comienza con la revisión de las tareas,
sigue con una revisión de las habilidades practicadas en casa durante
la semana y termina con la asignación de nuevas tareas y la respuesta
a preguntas que pudieran surgir.
Las primeras sesiones se dedican a disminuir los sentimientos y
las interacciones ligadas al alcohol, así como al incremento de
intercambios positivos. Una vez se ha estabilizado el cambio, la
terapia se centra en prevenir las recaídas (3-6 meses).
Técnicas utilizadas: las técnicas en esta fase tienen dos finalida-
des: establecer un acuerdo claro y específico entre el matrimonio
sobre sus roles respectivos en el problema de la bebida y especificar
los cambios conductuales necesarios para ayudar al propósito de
mantenerse sobrio. Las más frecuentes son las siguientes:
- contrato de contingencias para la reducción de la bebida abusi-
va. El contrato, del tipo no beberé y tú no me echarás la bronca,
estipula una fuerte cantidad de dinero para quien lo viole;
- contrato de Antabuse para promover la abstinencia: el alcohó-
lico acepta tomar Antabuse mientras la esposa observa cómo lo
hace; la esposa acepta registrar en el calendario los días que lo toma,
cesar de recordar el pasado alcohólico del marido y de expresar
miedo con respecto al futuro. El cuadro 25 recoge el modelo de
contrato de Antabuse;
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 231
Cuadro 25. Modelo de contrato de Antabuse.
(Fuente: O'Farrell, 1986.)
Con objeto de ayudar a (nombre del alcohólico) a controlarse y a conse-
guir una mayor tranquilidad con (aquí el nombre de la esposa), su esposa.
(Aquí los nombres de los dos esposos) acuerdan lo siguiente:
Responsabilidades del esposo (aquí su nombre)
1. Tomará Antabuse cada día antes de acostarse.
2. Dará gracias a la esposa por observar cómo toma el Antabuse.
3. Si fuera necesario, pedirá a la esposa que no mencione su pasado
alcohólico ni miedo alguno con respecto al futuro.
4. Conseguirá una nueva receta de Antabuse antes de que termine el frasco.
Responsabilidades de la esposa (aquí su nombre)
1. Observará cómo su marido toma el Antabuse y tomará nota en el
calendario de este cumplimiento.
2. Dará gracias al marido por tomar el Antabuse y mostrará su aproba-
ción por el cumplimiento.
3. No mencionará el pasado alcohólico ni miedo con respecto al fu-
turo.
4. Recordará la necesidad de una nueva receta.
PROCEDIMIENTO DE URGENCIA: si por la razón que sea pasan dos días
seguidos sin que se tome el Antabuse, (aquí los nombres de los dos miembros
1 de la pareja) deben contactar con el Dr. (aquí el nombre del profesional que
lleva la terapia), teléfono:
Duración del contrato: este contrato entra en vigor el día ..... ., hasta el día
1
¡
. ..... (consignar mes y año). El contrato no podrá cambiarse a menos que la
' pareja y e.l terapeuta lo discutan en una sesión cara a cara de al menos 30 mi-
nutos.
Fecha y firmas de la pareja y de los terapeutas.
- estructuración de la conducta de la esposa y del alcohólico para
fomentar el proceso de recuperación. Los pasos son: explicitar el tipo
de conducta con respecto al alcohol que se desea (abstinencia o reduc-
ción), especificar las conductas de los esposos que pueden ayudar a la
recuperación, conductas alternativas a la bebida y contrato de confian-
za;
disminución de las conductas de la esposa que refuerzan la bebi-
da.
Resulta normal que el paciente recaiga, la recaída ha de utilizarse
como una experiencia de aprendizaje y hacer explícito que el progre-
232 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
en estos casos no suele ser lineal, sino que se atraviesan alternativas de
recuperación con momentos de marcha atrás. En estas situaciones se
han de observar dos reglas: explorar en detalle los antecedentes de la
recaída y restaurar los acuerdos previos conseguidos.
Intervenciones para mejorar la relación: se utilizan, únicamente,
cuando se ha producido un período largo de abstinencia (3-6 meses).
Sus metas son incrementar los sentimientos positivos y resolver los
conflictos. Los procedimientos a utilizar son los ya citados: contratos y
tareas para casa más entrenamiento en comunicación y solución de
problemas.
En el cuadro 26 se recogen más pormenorizadamente los dos con-
juntos de técnicas que se utilizan en esta fase.
Cuadro 26. Técnicas a utilizar en la 2.ª fase de la terapia de alcohólicos
(mantenimiento de la abstención)
(Fuente: O'Farrell, 1986.)
l. Técnicas para la producción de cambios de corta duración en la
bebida y en las relaciones maritales y familiares.
1. Intervenciones centradas en el alcohol: una vez que el alcohólico ha
decidido abandonar la bebida puede incluirse en la terapia al cónyuge y
otros miembros de la familia. El objetivo del tratamiento es establecer un
acuerdo muy claro entre el alcohólico y los miembros de la familia sobre lo
que se proponen con la bebida y el papel que jugará cada uno en esa pro-
puesta.
Si la meta es la abstinencia debe especificarse el tiempo que durará. Si la
meta es una reducción, se especificarán las cantidades de alcohol y las
ocasiones para su bebida, así como las consecuencias si se supera la canti-
dad establecida. Los acuerdos se pondrán por escrito.
Deberán especificarse otros pormenores, como, por ejemplo, si se ten-
drán bebidas alcohólicas en casa, si se beberá delante del alcohólico, si se
concurrirá a situaciones sociales en las que se sirva alcohol, etc. Se identifi-
carán personas y ocasiones que inciten al consumo de alcohol, así como
todas aquellas situaciones familiares (discusiones, patrones de interacción,
etc.) que precipiten la bebida. Deberán proponerse estrategias para afrontar
las situaciones familiares de una forma alternativa a la bebida, por ejemplo
mediante la relajación (en las situaciones tensas), mediante la asertividad
(para pedir que se cese en los comentarios críticos, por ejemplo);
- Contratos de conductas para reducir el consumo de alcohol: el más
usual vincula la moderación en la bebida (o la abstinencia) en el alcohólico
a la ausencia de críticas de la esposa.
La modalidad «contrato para la vida» vincula a los padres y a su hijo
adolescente en el siguiente acuerdo: el adolescente llamará a casa para que
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 233
su padre le lleve si ha bebido más de la cuenta (y por lo tanto se evitará
conducir borracho) a cambio de que el padre se abstenga de cualquier
comentario crítico sobre el estado del adolescente;
- Contrato de Antabuse: este contrato tiene la finalidad de mantener la
ingestión de Antabuse y la abstinencia del alcohol y reducir las peleas entre
los esposos relacionadas con el alcohol. Antes de proceder al contrato, el
terapeuta deberá averiguar si el alcohólico accede al contrato y si físicamen-
te puede aguantarlo (el Antabuse puede producir paradas respiratorias).
Después de la explicación de las razones para el contrato se pide a la
pareja que traten de llevarlo a la práctica en la semana siguiente y que, sólo
después de esta prueba, lo firmen. En la siguiente entrevista el terapeuta
pregunta cómo fue el contrato:
• es importante que lo vean beneficioso tanto para el bebedor como para
sus relaciones;
• resulta fundamental delimitar las responsabilidades: la esposa no es la
responsable de hacer tomar el Antabuse; el alcohólico, libremente, lo toma
en su presencia. La esposa observa cómo se lo toma y, libremente, acuerda
no hacer recriminaciones;
• resulta igualmente importante cómo lo llevaron a la práctica, con ello
se quiere decir hasta qué punto la ingestión del Antabuse se ha convertido
en una rutina diaria como cepillarse los dientes, por ejemplo. La pareja ha
de anotar en un calendario el cumplimiento de la toma;
- Disminución de las conductas que refuerzan o instan al consumo de
alcohol: la pareja identifica aquellas conductas que pueden incitar al consu-
mo de alcohol como amenazas de divorcio, que los hijos pierdan el respeto
al padre, tirar el alcohol, marcharse a otro lugar, esconder la bebida y
preguntar al marido dónde ha estado. Además las esposas suelen proteger a
sus maridos de las consecuencias negativas del beber, por ejemplo: les
ayudan a acostarse cuando vienen bebidos, les limpian, conducen por ellos,
etc.;
- la pareja discute y ejecuta en role-playing formas asertivas y constructi-
vas (que no incitan a beber) de expresar los sentimientos negativos que la
esposa tiene con respecto a la bebida;
- la esposa ensaya conductas que no sean protectoras hacia su marido
cuando éste está bebido. Además aprende a dar refuerzos contingentes
(aprobación verbal, comidas especiales, sorpresas, etc.) a la no bebida del
marido.
2. Intervenciones para mejorar la relación marital y familiar
Una vez se ha llegado a la sobriedad suelen aparecer los problemas
matrimoniales centrados, muchas veces, en los resentimientos por el pasado
alcohólico y en los miedos a una futura recaída; si a ello se unen los deseos
del alcohólico de verse reconocido en sus progresos, se comprende que el
234 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
clima familiar esté enrarecido. Como resultado muchos matrimonios se
disuelven entre el 1. 0 y 2. 0 años de sobriedad.
l. Procedimientos para incrementar los sentimientos positivos, los buenos
deseos y el compromiso en la relación:
la. Incrementar las conductas placenteras: se trata de elevar su frecuen-
cia, su reconocimiento y ejecutarlas de forma diaria. Se comienza con las
conductas que suponen atenciones o cuidados. Se pide a la pareja que
elabore, por separado, una lista de 10 de estas conductas que la pareja suele
hacer rutinariamente en el hogar.
A continuación se les da la tarea «sorprenda a su esposo haciendo algo
bueno», con la intención de que tomen conciencia de las conductas positivas
que se intercambian. Cada miembro de la pareja, por separado, escribe en
una hoja las veces que «pilla» diariamente a su cónyuge haciendo algo posi-
tivo.
El siguiente paso es ayudarles a que se reconozcan de forma adecuada las
conductas positivas que se intercambian: contacto visual, fórmulas verbales,
tono de voz, lenguaje no-verbal acorde, etc. La pareja ensaya en la propia
entrevista el reconocimiento de dos de las conductas realizadas en la sema-
na previa, tras lo cual se. les imparte como tarea para casa de 2-5 minutos
diarios de sesión de reconocimiento de las conductas positivas que hayan
percibido durante el día. Muy frecuentemente esta sesión de 2-5 minutos, les
sirve para iniciar una conversación sobre los acontecimientos del día.
La técnica de reconocimiento de conductas positivas finaliza con la
asignación de un día entero en el que se hará algo especial para el cónyuge,
se enfatiza que no esperen a que el otro dé el primer paso y que tomen la
iniciativa de comportarse de forma cariñosa.
1b. Planificación de actividades de· ocio y de recreo: se ha comprobado
que el que la pareja comparta este tipo de actividades correlaciona con el
éxito de la terapia.
Se comienza pidiéndoles que elaboren una lista de actividades a realizar
de forma conjunta. La lista debe implicar a ambos miembros de la pareja, a
otras personas y/o a sus hijos. Se incluyen tanto actividades de poco costo y
que puedan realizarse durante la siguiente semana como otras de mayor
costo y a realizar a meses vista. En la propia entrevista se discuten los
detalles para evitar fallos (como esperar hasta el último momento para hacer
los arreglos para salir, etc.). Finalmente se les dice que durante estas activi-
dades no pueden discutir problemas.
1c. Símbolos entrañables: se trata de acontecimientos, lugares u objetos
que tienen un significado emocional especial para la pareja. El contacto
regular con estos símbolos lleva a reexperimentar sentimientos agradables.
La reiteración de ciertas costumbres (salir a desayunar todos los domingos
fuera), puede llevar a convertirse en un símbolo.
Con las parejas alcohólicas conviene introducirlos cuando se haya alivia-
do algo la tensión en torno al alcoholismo y hayan empezado a mostrar algo
de buena voluntad el uno para con el otro. Una vez han identificado cuáles
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 235
son sus símbolos se pide a la pareja que los vuelvan a reexperimentar.
Cuando no existen, o los anteriores no tienen valor, se les pide que los in-
venten.
ld. Sesiones de Terapia Familiar: resultan útiles cuando el alcohólico es
un adolescente o cuando el padre alcohólico ha hecho ya un cierto progreso.
En estos casos trabajar con símbolos entrañables, en actividades conjuntas
de ocio, en incrementar las conductas positivas puede tener un impacto
poderoso sobre toda la familia porque fortalece los lazos entre ellos. Estas
sesiones pueden cambiar el tono emocional de la familia.
2. Procedimientos para resolver conflictos y problemas y para negociar
cambios deseados:
a) Entrenamiento en comunicación;
b) Entrenamiento en solución de problemas;
c) Acuerdos sobre cambios de conducta: el procedimiento que se propo-
ne evita las estrategias coercitivas que hasta entonces han venido utilizando.
Tiene los siguientes pasos:
- hacer peticiones específicas y positivas: es importante que lo que se
pida a la pareja tenga estas dos características: deben ser peticiones sobre
cosas específicas y positivas. Para entrenarles en hacer peticiones de este
tipo se les presenta una lista en la que tienen que identificar aquéllas
formuladas de forma correcta:
Quiero que mi pareja:
1. Me bese cuando llegue a casa del trabajo.
2. Me ayude a hacer las faenas de la casa.
3. Me hable en la cena de lo que sucedió durante el día.
3. Cese de fastidiarme.
5. Friegue los platos los. días que voy a clase.
6. Me quiera más.
7. Tener relaciones sexuales con mayor frecuencia.
8. Me coja de la mano mientras vemos la TV.
9. Ponga la ropa sucia en el cesto.
1O. Pase más tiempo con los niños.
11. Cese de actuar como una mojigata cuando tenemos relaciones sexua-
les;
negociación y compromiso: después de confeccionar la lista, debe
alcanzarse un acuerdo sobre las actividades en términos de frecuencia,
cuándo, cómo, intensidad y situación. No se admiten posiciones de todo o
nada. En esta negociación se utilizan las habilidades de comunicación y
solución de problemas adquiridos con anterioridad;
- acuerdos: los acuerdos se recogen por escrito y se ejecutan en la
siguiente semana. Pueden utilizarse contingencias para reforzar el acuerdo
(castigos o recompensas) o basarlos en la buena fe;
d) Aplicaciones de la Terapia Familiar: todos los procedimientos descri-
236 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
tos con anterioridad: entrenamiento en comunicación, en solución de pro-
blemas, acuerdos sobre cambios de conductas, pueden utilizarse en sesiones
con toda la familia. Adicionalmente deben establecerse ciertas reglas: sólo
habla una persona por vez, deben respetarse los turnos, no se puede inte-
rrumpir y debe alcanzarse un consenso antes de que algo se haga.
3.ª fase, mantenimiento del cambio a largo plazo.
Prevención de las recaídas: el programa se desarrolla a los
6 meses de abstinencia. El mantenimiento del cambio debe planifi-
carse antes de la terminación de la fase 2.- La planificación consta de
dos etapas. En primer lugar se revisan las intervenciones de mayor
éxito de la segunda fase determinándose el tiempo que la pareja
quiere continuar con los acuerdos y obteniéndose el compromiso de
que retornarán a ellos si vuelven a tener problemas. En segundo
lugar se discuten las estrategias de afrontamiento para situaciones de
alto riesgo y recaídas.
Una de las estrategias para la prevención de recaídas consiste en
realizar varios seguimientos durante un plazo variable de 3 a 5 años,
tiempo durante el cual pueden definirse objetivos a medio plazo
cuya consecución se evalúa en un seguimiento posterior.
Las parejas que han sufrido por el alcoholismo suelen tener
problemas de reajuste: problemas sexuales, con los hijos, en momen-
tos de transición, etc. Cuando tales problemas aparecen los terapeu-
tas deben determinar si la recaída es inminente y si los esposos
relacionan el problema presente con el pasado alcohólico.
El cuadro 27 recoge algunos procedimientos para el manteni-
miento de los cambios en la bebida.
Indicaciones
- Ha de realizarse terapia individual:
1. Siempre que el alcohólico busque ayuda y rehúse contactar
con miembros de su familia para que acudan a las entrevistas,
excepto cuando hay razones de peso para hacer lo contrario (por
ejemplo, cuando exista un peligro inminente para el alcohólico o
para otras personas).
2. Si la familia o pareja se niegan a concurrir a la terapia.
3. Cuando la terapia marital no funcione.
- Ha de incluirse al esposo(a) u otro familiar adulto que conviva
con el alcohólico en el proceso de evaluación y en el feed-back de la
evaluación, si es que el alcohólico consiente en que esté presente.
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 237
Cuadro 27. Técnicas para utilizar en la 3.ª fase
(mantenimiento a largo plazo)
(Fuente: O'Farrell, 1986.)
1. Prevención de las recaídas: la fase suele comenzar unos seis meses
después de que empiece la sobriedad;
- lo primero que hace el terapeuta con la pareja es revisar la terapia
previa e identificar aquellas técnicas que resultaron de mayor utilidad. Tras
lo cual se les pide que señalen por cuánto tiempo más desean seguir reali-
zándolas;
- en segundo lugar se identifican las situaciones de alto riesgo y se
discuten y ensayan estrategias para afrontarlas;
- en tercer lugar se discute y ensayan estrategias para afrontar recaídas,
por ejemplo: dejar pasar un día, llamar al terapeuta, conseguir una visión
más racional y realista del episodio. Resulta útil (aunque a veces se convier-
te en algo muy persecutorio) identificar los signos prodrómicos de la recaí-
da;
- se recomienda programar ciertos contactos con el terapeuta a largo
plazo: los contactos se prolongan de 3 a 5 años después de abandonar el
alcoholismo. Se recomiendan entrevistas a los 2, 6 y 12 meses después de la
finalización, dos entrevistas en el 2. 0 año. Adicionalmente se tendrán llama-
das mensuales durante el primer año, bimensuales durante el segundo y
cuatrimestrales después.
- Se debe intervenir en el nivel marital/familiar cuando es la
familia la que busca ayuda y el alcohólico rehúsa concurrir a la en-
trevista. La intención en estos casos es mejorar las estrategias de
afrontamiento de la familia y provocar que el alcohólico acuda a la
terapia. Debe intentarse una estrategia de este tipo cuando:
a) no hay un problema de drogas además del alcohol;
b) no existe una psicopatología seria;
c) no existe violencia física en la familia.
- Ha de incluirse a la esposa( o) cuando es el alcohólico el que
busca el tratamiento y el otro esposo está deseoso de ayudar.
- No debe reservarse la terapia marital sólo para aquellos casos
en los que queda claro que un problema marital precede, insta o
coexiste con el alcoholismo.
Habilidades requeridas: las relacionadas con ayudar a la pareja a
negociar acuerdos y que ya hemos mencionado. Como ocurre con
otros muchos problemas en Psicoterapia, el terapeuta ha de tener en
cuenta que el tratamiento del alcoholismo es a largo plazo y que se
producen alternativas de retrocesos y de no colaboración muy serias.
238 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR PROGRAMAS DE TRATAMIENTO

2. Programa para situaciones de violencia familiar: el maltrato Cuadro 28. Predictores de violencia y perfiles de la víctima y victimario.
de pareja y familiar es un problema más habitual de lo que nos (Fuente: Pittman, 1987.)
gustaría reconocer. La tabla 2 informa de algunas estadísticas al
Predictores de la violencia
respecto.
1. Observación de agresiones parentales o ser objeto de agresiones.
Tabla 2. Algunos datos sobre la violencia en la pareja. 2. Personalidad agresiva.
(Fuente: Pittman, 1987.) 3. Altos niveles de estrés cotidiano.
4. Abuso de alcohol.
1. Total matrimonios con problemas de agresiones 20-30 %(*) 5. Problemas maritales.
6. Estilo de interacción negativo con la pareja.
2. Agresión pre-marital 50 % 7. Una actitud positiva hacia el maltrato físico.
3. Agresiones continuas 10 % 8. El que el maltrato físico sea aceptado por la cultura a la que pertene-
4. Primera agresión antes del matrimonio 23 % ce el agresor.
5. Agresiones severas (ataques con objetos punzantes) 30 % 9. Consecuencias positivas de la agresión (que cese una conducta mo-
6. Asesinatos de hombres cometidos por sus esposas 7,7 % lesta de la otra persona gracia" a la agresión).
7. Asesinatos de mujeres cometidos por sus maridos 9,2 % 10. El que los acontecimientos cotidianos sean percibidos como estre-
8. Tasa de hombres que se vuelven violentos sin haber santes.
tenido una historia previa de violencia en su familia 1 %
- id. mujeres Perfil del agresor Perfil de la víctima
2 %
9. Tasa de hombres que se vuelven violentos con una histo- HOMBRES
ria previa de violencia en su familia 6 %
- id. mujeres 8 % estilo agresivo;
1O. Tasa de incidentes violentos relacionados con el abuso son impulsivos y defensivos;
de alcohol 50 %
alta incidencia de acontecimien-
tos estresantes cotidianos;
11. Proporción de individuos violentos que, además, son al- poca asertividad con las mujeres;
cohólicos 20 % - baja autoestima, depresión;
12. Proporción de hombres que declararon ser víctimas de - aceptan más la violencia entre la
agresiones 36 % pareja; En ambos casos, hombres y
- id. mujeres 31 % mujeres, el pérfil es similar
y, en ocasiones, exacta-
13. Proporción de hombres que declararon ser exclusiva-
MUJERES mente igual.
mente víctimas de agresiones 13 %
- id. mujeres 6 %
14. Proporción de las víctimas que declararon que también estilos agresivos y defensivos;
altos grados de estrés cotidia-
eran físicamente agresivos con sus parejas 50 %
no;
carecen de asertividad ante sus
(*) Las cifras que se detallan a continuación vienen referidas al porcentaje de matrimonios con esposos;
problemas de agresión. - baja autoestima, frecuente de-
presión;
- consideran la violencia entre
A la vista de los datos queda patente que entender el problema en los esposos de forma menos negativa
términos de víctimas y victimarios pudiera ser falso (el 50 % de las que las mujeres no-violentas.
víctimas también golpean), así como entender que la situación afecta
exclusivamente a las mujeres, éstas inician la agresión en la misma
proporción que los hombres (en el 50 % de los casos). Posiblemente
haya que hablar del tema de la violencia sin adjetivos. En el cua-
dro 28 se han resumido los predictores o correlatos de la agresión.
240 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
Objetivos
- bloquear la secuencia que dispara la violencia;
- enseñar a la pareja a ser asertivos sin necesidad de utilizar la
violencia física y, en general, enseñar formas de expresión alternati-
vas a la violencia;
- incrementar la satisfacción en la relación de pareja;
- enseñar a los padres otro tipo de castigos que no sean físicos
(en el caso de maltrato de niños).
Estrategias
- no consentir la agresión;
- tratar de comprender (no de justificar) por qué se produjo la
agresión;
- bloquear el patrón de agresión.
Evaluación
- en los casos de violencia infantil es preciso distinguir entre
padres que tratan de corregir al niño terminando en una agresión y
padres que maltratan;
- en el caso de la violencia conyugal es preciso distinguir entre
varios tipos de violencia:
1. La violencia del sádico que golpea a su mujer por gusto y que
puede estar admitida por la cultura y el grupo social en el que se
mueve. En este caso la violencia es percibida por el agresor como el
castigo al que tiene derecho. Este tipo de agresor no acude a buscar
tratamiento, y si lo hace suele ser por un problema diferente de la
violencia.
2. La violencia producto de una escalada entre los esposos. Se
trata de una situación de desafío en la que uno trata de imponerse al
otro (lo que en Terapia Familiar suele conocerse con el nombre de
escalada simétrica). Hay un momento de la escalada a partir del cual
se dispara la agresión, es preciso identificar ese momento.
3. Hay también un tipo de violencia derivada de falta de recur-
sos verbales para la expresión emocional, la carencia se suple con
expresiones físicas;
- es preciso determinar la frecuencia de los enfrentamientos, así
como la forma en que se producen (peleas con la mano abierta, a
puñetazos, con objetos, con armas, etc.). La frecuencia (si el pa-
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 241
trón es o no habitual) y la manera determinan la gravedad de la si-
tuación.
Procedimiento y técnicas:' en el tratamiento de la violencia fami-
liar es preciso observar tres pautas básicas:
l.ª Separar a los contendientes, si es necesario se les confinará
en habitaciones separadas, lo que implica la presencia de, al menos,
dos profesionales uno por cada contendiente. Cualquier oportunidad
de verse u oírse puede precipitar la crisis de violencia. El presupues-
to es que es mejor prevenir la crisis que pasarla una vez que se ha
iniciado. Si permanecen en la misma habitación es mejor que no se
hablen, si se hablan es mejor que lo hagan uno después de otro y no
al mismo tiempo.
2.ª No tomar partido: si se toma partido es posible que nos
veamos en la necesidad de o bien enfrentar al agresor o bien conver-
tirnos en víctima. De nuevo supone una ventaja contar con dos tera-
peutas.
3.ª Permanecer lo más tranquilo y controlado posible: esta acti-
tud dota de estructura y límites a una situación de desorden. Los
terapeutas necesitan detener la escalada y reconducir la discusión
hacia tópicos que ayuden a los contendientes a ganar cierto control.
Si, no obstante, la violencia estallara de pronto y de forma imprevis-
ta, el terapeuta ordenará al agresor, chillando si es preciso, que cese
en su violencia y que se siente. Cuanto más cerca chille de sus oídos
mayor será el efecto.
La premisa básica de la actuación es no ponerse contra el violen-
to sino contra la violencia. Es preciso detener la violencia y asegurar-
se de que nadie resulta herido y mucho menos muerto. Al mismo
tiempo es preciso mostrar que se comprende el estrés emocional de
las dos partes que les llevó a la agresión. Aunque difícil, hay que
mantener la neutralidad.
El programa de intervención atraviesa varias fases (Pittman,
1987):
Fase 1: respuesta de emergencia: la primera medida es la separa-
ción de los contendientes y la presencia de alguien que estabilice la
situación. Ha de comprobarse si hubo heridos y la magnitud de las
heridas a resultas de lo cual se estima la posibilidad de comenzar una
acción legal. Acción que muestra claramente al agresor la gravedad
de la situación y que algunos-autores contemplan como parte del
programa terapéutico. Resulta más apropiado ver a la pareja en el
242 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
despacho y no en su casa (fuera del marco físico en el que se
produce la violencia). . . . .
En este primer momento hay que evaluar el pehgro de hom1c1d10,
lo que siempre resulta difícil; puede estimarse el riesgo utilizando seis
criterios: intensidad de los impulsos agresivos, control de los impulsos,
alternativas a la violencia, grado de provocación de la víctima, impo-
tencia de la víctima y amenazas e insinuaciones de homicidio. Si tras la
evaluación se confirma un cierto riesgo el terapeuta ha de ponerse a
disposición de la pareja durante 24 horas al día.
Fase 2: implicar a la familia: no tiene sentido ver a uno de los
contendientes y conocer una de las versiones, hay que entrevistar a
los dos y, a ser posible, interrogar a algún otro familiar que ?~ una
visión complementaria que permita tomar algunas de las dec1s1ones
precisas en estas situaciones: pasar la noche fuera, iniciar trámites
de separación, etc. Decisiones, todas ellas, que han de tomarse con la
mayor cantidad de información posible.
Fase 3: definir la crisis: el parámetro más importante es si la
violencia es o no un patrón habitual. Si es habitual significa que
la pareja necesita de la violencia, la tolera y, en algún sentido, la
fomenta. En estos casos, la violencia es algo estructural que nace de
la pareja misma, de sus condiciones específicas, y, _como primer~
medida, hay que acudir a definir cuál es la secuencia de aconteci-
mientos que llevan a la actuación violenta (qué hace él y qué hace
ella), conocer la secuencia permite suscribir un contrato sobre qué
tienen que hacer ambos para no llegar al episodio físico, o bien
puede sugerirseles una tarea que la interrumpa. Frecuentemente el
contrato versa sobre la conducta previa a la agresión, por ejemplo,
puede sugerirsele a la esposa que utiliza el epíteto «hijito de mamá»,
que no lo haga o bien que al oírlo el marido salga inmediatamente de
casa a hacer algo que le interese. Antes de abandonar la entrevista
resulta útil preguntarles cómo pueden hacer para que el contrato no
se llegue a cumplir, de esta forma pueden evaluarse varias cosas: el
grado de compromiso y de responsabilidad con que toman los acuer-
dos, eventuales fallos de redacción y combatir la tendencia que
pudieran tener a no cumplirlo.
Si la pareja no viene en una situación de emergencia, o si ésta ha
cedido, puede acudirse a una evaluación más detallada:
- variables históricas (es posible que ambos sean hijos de padres
igualmente violentos). Tiene interés recoger información sobre cómo se
produjo la primera agresión;
- causas externas que precipitan la agresión, tipo estrés vital, varia-
ble que puede ser muy determinante;
- factores culturales (determinadas minorías no sólo son más permi-
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO 243
sibles con la violencia, sino que, bajo ciertas condiciones la justifican, en
estos casos si el varón no se emplea físicamente pasa a ser repudiado por
su grupo cultural);
- puede, igualmente, aplicarse la Escala Táctica de Conflictos (véase
Apéndice III) para evaluar la gravedad de la agresión;
- otros informes: como tales se entienden los informes médicos, de
asistentes sociales, de otros terapeutas y otras fuentes (la escuela, por
ejemplo) que puedan completar la información.
Fase 4: prescripción general: ha de sentarse el principio de que la
violencia es intolerable y que debe cesar, principio que ha de comu-
nicarse a la pareja.
A continuación ha de ayudárseles a formular un plan de emergen-
cia para futuros episodios: el que tiene más posibilidades de ser
herido debe observar algunas conductas como tener preparadas las
maletas y un lugar donde refugiarse para escapar de la agresión. A
veces con tener disponible al terapeuta es suficiente.
Como quiera que este tipo de pacientes tienden a abandonar el
tratamiento prematuramente (al menos desde el punto de vista del
terapeuta), resulta fundamental conseguir, lo antes posible, algunas
metas elementales y no plantearse la terapia de forma muy ambicio-
sa. Las metas inmediatas dependen, obviamente, de lo evaluado:
- si la impotencia y el aislamiento fueron los factores desencade-
nantes de la crisis, el terapeuta debe permitir, por lo menos durante
cierto tiempo, la dependencia;
- en casos de paranoia es importante no desafiar de inmediato la
irrealidad de las ideas. Puede desmontarse la fantasía si temporal-
mente se asume que lo que el paciente dice es cierto;
- las tareas destinadas a expresar las emociones de una manera
controlada pueden ser útiles porque fomentan la aceptación de los
impulsos: así la prescripción de una rabieta diaria en casa acompa-
ñada de instrucciones precisas de cómo llevarla a cabo (almohado-
nes, pistolas de agua, etc.), pueden servir para que el agresor se
experimente (y sea observado) controlando sus impulsos. Tales pres-
cripciones pueden tener el efecto paradójico de ser resistidas por el
cliente que rehúsa «portarse mal»;
- aunque arriesgado, puede utilizarse la propia entrevista para
simular la secuencia violenta, el terapeuta puede interrumpirla en
cualquier momento y sugerir una modificación.
Fase 5: prescripciones específicas
- deben ofrecerse formas -alternativas de manejar la violencia:
aquel que empieza con el primer golpe (hombres y mujeres se
244 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
, PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
reparten el rol al 50 %), debe anunciar que está fuera de control e
inmediatamente establecer un tiempo fuera que será escrupulosa-
mente respetado por el otro cónyuge;
- no debe haber armas en la casa;
- debe ayudárseles a compartir el poder, lo que suele significar
mover a la mujer a posiciones de mayor relevancia, lo que puede
chocar con los estereotipos manejados por el marido, es necesario
ayudar al marido a comprender esta situación.
Fase 6: negociación de aquellos aspectos más problemáticos del
programa: lo que normalmente significa obligar al hombre a despla-
zarse de la posición de poder, conseguida a base de su fuerza física;
ello desequilibra la situación, viéndonos obligados al final a ayudar
más al victimario que a la víctima.
Es mejor mantener la terapia dentro de un tono emocional bajo y
no dar oportunidad a que la pareja se enzarce en su particular lista
de agravios, mientras se pelean no negocian. Ello supone que las
discrepancias pueden subsistir sin que se afecte el status de cada
miembro de la pareja, que las heridas pueden permanecer sin ser
vengadas y las ofensas sin ser defendidas.
Suele haber problemas por parte de la víctima en lo que se refiere
a asumir su parte en la construcción de la violencia. Para los victima-
rios puede resultar útil una terapia de grupo en la que comprueben
hasta qué punto su concepto de masculinidad difiere del de otras
personas y aprender a ser asertivos sin necesidad de recurrir a la
imposición física.
Fase 7: terminación: superados los episodios de violencia, puede
ofrecerse el inicio de un tratamiento más prolongado. En estos casos
funciona bien la terapia en grupo de parejas. Si rehúsan, el terapeuta
debe asegurar su disponibilidad para cuando puedan necesitarle.
Arias y O'Leary (1988) proponen varias técnicas para su utiliza-
ción en los programas de tratamiento de violencia:
- control de la violencia e inoculación de estrés: se enseña al cliente
a reconocer las señales internas (fisiológicas, cognitivas y no-verbales)
precursoras de la agresión y a detenerse o elicitar alguna conducta anta-
gonista;
- relajación: es una de las posibles conductas incompatibles. El
cliente debe crear una rutina con respecto a la relajación, entrenarse
todos los días, tenga o no episodios agresivos, de forma que le sea posible
elicitar la respuesta de relajación en cualesquiera condiciones;
- técnicas no-verbales incompatibles con la agresión o que al menos la
dificultan, por ejemplo: tener las discusiones por teléfono, o susurrando,
24S
sentarse de forma que el respaldo de la silla quede por delante, etc.;
- una vez la pareja controla la violencia, es necesario mejorar su
relación. Las técnicas a utilizar son las empleadas en parejas no-
violentas: entrenamiento en comunicación, en solución de problemas y
en negociación, entre las más usuales.
Habilidades requeridas para la ejecución del programa: alguna de
las habilidades se han hecho obvias a lo largo de la explicación: el
terapeuta (los terapeutas) ha de ser capaz de afrontar sin demasiado
aturdimiento ambientes muy sobrecargados emocionalmente.
No obstante la habilidad más requerida es saber permanecer
neutral en situaciones en las que es fácil, y humano, ponerse de parte
de quien sufre la agresión. Un par de recursos facilitan esta neutrali-
dad: utilizar una definición del problema de violencia en términos de
secuencia elicita información sobre el papel que desempeña la vícti-
ma en el desencadenamiento de la agresión, lo que ayuda a desemba-
razarse de la idea de su presunta inocencia e impotencia. Comple-
mentariamente se debe tratar de encontrar algo positivo en el
agresor. Si el terapeuta fracasa en ambos extremos ha de considerar
muy seriamente la posibilidad de remitir el caso a otro profesional.
6. Programas para familias en las últimas etapas de la
vida:
Vida familiar en la vejez: de forma seguramente arbitraria se
asume en mucha de la literatura de Terapia Familiar que la última
etapa de la vida comienza una vez que los hijos han abandonado
definitivamente el hogar. Superada esta crisis, la compañía y cuida-
dos mutuos de los ancianos llegan a ser altamente valorados por la
pareja.
Este momento de la vida conlleva una serie de situaciones críti-
cas (Pittman, 1987):
l. Jubilación: en la que, de pronto, se da una pérdida grave de
estructura, de poder, de propósito y de contexto, pérdidas que son
tanto más graves cuanto más centrada en el trabajo esté la persona.
Hay mucho tiempo y poco que hacer. Para la mujer que hasta
entonces ha permanecido en casa, la jubilación supone un mayor
trabajo. La presencia del marido puede desbaratar su horario y
actividades, aunque también se comparten en mayor grado las res-
ponsabilidades del hogar. Como resultado de todo ello la mujer suele
evolucionar hacia roles más instrumentales y el hombre hacia roles
más expresivos y afectivos (Giordano y Beckman, 1985).
246 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
Otro de los efectos indeseables de la jubilación es que se em-
pobrece la red de relaciones por la pérdida de los compañeros de
trabajo.
2. Soledad y pérdidas: suele ser más esperada la viudedad de la
mujer por la tendencia de los hombres a morir antes y porque las
mujeres suelen casarse con hombres mayores que ellas. La muerte
del marido conlleva problemas. Pero lo cierto es que la viudedad de
la mujer supone ventajas que hasta entonces no ha tenido: indepen-
dencia y bienestar económico. Si es la mujer la que muere primero,
es posible que para el marido sea algo dolorosamente inesperado,
pudiendo encontrarse impotente, incapaz de valerse por sí mismo y
abrumado. Los hombres ancianos y solos no funcionan bien. Pueden
optar por casarse para que les cuiden y aliviar su soledad. Si la
elección recae sobre alguien con sus mismos gustos y que le sea
familiar, la cosa puede resultar muy bien. Una variable crítica para el
éxito del nuevo matrimonio es que los hijos den, de alguna forma, su
«aprobación» (permiso). La situación puede resultar desconcertante
para los hijos que pueden entender que papá necesita alguien que le
cuide, pero ellos no necesitan para nada una nueva madre.
Tampoco la situación es fácil cuando los padres permanecen sin
casarse. Los hijos suelen interpretar mal los signos de la vejez y
confundirlos con defectos de carácter. Ocurre con síntomas como:
olvidos, descuido de la higiene, quejas hipocondríacas, rigidez, etc.
En todos estos casos adaptarse al ritmo más pausado del anciano
es una de las claves para conseguir una mejora en la comunicación
con ellos.
3. Crisis de cuidado y dependencia: cuando los padres entran en
la senescencia y no pueden cuidarse por sí mismos pasan a ser
cuidados por los hijos. Este cambio estructural puede provocar fric-
ciones, en ocasiones, muy serias: resulta particularmente dramático
el momento en que los hijos piden a sus padres que abandonen las
riendas de los negocios sabiendo el anciano que sus hijos no llevarán
la situación como él.
La solución de la crisis de dependencia requiere una aceptación
realista de las fuerzas y limitaciones y la habilidad para ser depen-
diente por parte de anciano. Requiere del hijo adulto la habilidad
para aceptar el papel del cuidador y, simultáneamente, seguir siendo
hijo. No parece muy funcional una reversión dramática de roles que
haga del hijo el padre de sus padres, más bien habría que llegar a un
tipo de ayuda que se ha dado en llamar madurez filial, proceso en el
que ambos, padres e hijos, tienen que colaborar (Giordano y Beck-
man, 1985). El momento más doloroso llega cuando el anciano, que
no puede vivir por más tiempo solo, necesita de alguien que esté con
' PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
él y ello resulta imposible o muy difícil. Se plantea entonces su
institucionalización (siempre como último recurso), situación que
247
remueve profundamente a toda la familia.
Cuando se presenta una crisis en toda regla entre el anciano y sus
hijos es preciso identificar cuál es la fuente de poder de los pa-
dres, generalmente si el anciano sigue controlando dinero detenta el
poder.
La muerte del último abuelo supone un momento crítico que
tiene un significado intergeneracional: para los adultos significa
que ellos serán la siguiente generación a enfrentar la muerte, para
los nietos puede ser su primera experiencia con la muerte.
Una vez se ha declarado el declive funcional en uno de los
miembros de la pareja, ello significa una llamada para que el otro
asuma el rol de cuidador y el reconocimiento de que no está disponi-
ble ni en el presente, ni probablemente en el futuro. El cónyuge sano
se sentirá más responsable del otro con peligro de drenar sus pro-
pios recursos físicos y psíquicos, sacrificando parte de su actividad
social en aras de la otra persona, sobre todo si las diferencias de edad
son ostensibles. Todo ello es fuente de problemas.
A la hora de trabajar con los ancianos han de observarse ciertos
principios, el más importante es que no todo el mundo crece total-
mente: no existe el adulto totalmente adulto. No hay que confundir
la dignidad del anciano con la sabiduría. En segundo lugar, los
ancianos cambian, aunque necesitan que ciertas cosas permanezcan
sin cambiar. Y, finalmente, se trata de una edad en la que se enfren-
tan problemas muy duros: la propia decadencia física, la muerte de
personas queridas y la propia, pérdida de facultades, de poder y
prestigio. Los ancianos tienen problemas y, además, sufren de todas
las crisis que afectan a las personas más jóvenes.
'
Objetivos
t evitar el aislamiento social del anciano;
darle alguna función dentro de su entorno;
ayudarle a la revisión de su vida.
Estrategias: el objetivo primario del profesional de salud mental
con una pareja de ancianos es mantener su capacidad de cuidado
mutuo (y, por lo tanto, mantenerlo dentro de su red social evitando
la institucionalización) y la capacidad de cambio de la pareja.
1. Programa para la creación de redes sociales con ancianos
institucionaliz.ados (Wells y Singer, 1985)
248 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
' PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
Justificación del programa: cuando un anciano ingresa en una
institución su red social sufre una transformación. Toda su red
primaria (amigos y familiares) suele estar truncada por muertes o
enfermedades. El flujo de comunicación entre el anciano residente y
su red (tanto la primaria como la institucional) es unidireccional: el
anciano recibe con pocas oportunidades de responder. El residente
suele tener dificultades en contactar con su red e incluso en hacer
llegar sus deseos a sus familiares y a los profesionales de la institu-
ción. Finalmente, la red del residente se caracteriza por un bajo
grado de permanencia de los profesionales que la componen, de los
amigos y de otros residentes.
Objetivos de la intervención
- aumentar la capacidad de apoyo mutuo de la red que ya
existe;
- crear nuevas redes de apoyo entre los residentes para una
acción social, para ampliar las oportunidades de expresar su creativi-
dad y para aumentar el bienestar de todos ellos.
Procedimiento: el programa introduce cambios en los siguientes
aspectos:
A) forma de ingreso en la institución: ha de fomentarse un
conocimiento previo de la naturaleza de la institución, de sus servi-
cios y de su funcionamiento; se trata, de esta forma, de hacer menos
traumático el tránsito a la institución;
B) grupos familiares: se crean grupos compuestos por familia-
res de los residentes con los siguientes cometidos:
- clarificar las características de la institución;
- definir su propio rol en relación con la institución y con los re-
sidentes;
- mejorar la comunicación con la institución.
C) creación de grupos de residentes: con los objetivos de mejo-
rar las relaciones entre los profesionales y los residentes, las familias
y los residentes, las familias y los profesionales. Pronto surgió la
necesidad de grupos de apoyo mutuo entre los residentes para tratar
de los problemas cotidianos y la forma de adaptarse a la institución;
a estos grupos se añadió un residente veterano que constituía la
fuente de información sobre ambos aspectos. Más tarde se ampliaron
los grupos de residentes centrados, esta vez, en intereses comunes,
igualmente se creó un grupo de alto riesgo;
249
D) consejo de residentes: se trata de un grupo cuya misión es
definir, juntamente con la dirección, las líneas de acción de la Resi-
dencia;
E) contribución de los residentes a la comunidad: se trató de
desarrollar nuevos vínculos con la comunidad: trabajo en guarde-
rías, impartición de clases, abuelos sustitutorios, etc.
Se pretendió con el proyecto dar respuesta a las necesidades de
los residentes (lo que era su preocupación central), colaborar
con los miembros de la institución para explorar y resolver proble-
mas, crear un clima que permitiera expresar las diferencias, cambios
en la política y en los servicios de la institución, contribuir a que los
administradores conocieran las necesidades sociales y emocionales
de los ancianos y mantener las redes ya establecidas.
2. Programa para el trabajo con familias de ancianos (Qualls,
1988)
Justificación del programa: son cuatro las áreas en las que suelen
aparecer problemas y que constituyen los objetivos de trabajo del
programa:
- en la salud física;
- en la vida de los hijos: un divorcio o la pérdida del trabajo
pueden repercutir de forma muy negativa en la vida de los abuelos;
- cambios en el contexto socio-cultural: los ancianos actuales
han tenido que adaptarse a profundos cambios socio-culturales, en
ocasiones la ayuda que solicitan refleja las necesidades de adapta-
ción de la mentalidad heredada de sus padres a las contingencias del
mundo moderno;
- interjuego entre el individuo y el sistema familiar, entre el
conjunto de reglas familiares y el sistema de creencias del individuo.
Evaluación
A) se evalúan trea áreas de funcionamiento:
- competencia conductual: información sobre la salud física,
posibilidades de mantener una independencia económica;
- calidad percibida de la vida;
- bienestar psicológico (satisfacción por la vida que se está lle-
vando, alta o baja moral, etc.);
250 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR

-entorno objetivo: vivienda, amistades (red social), equipamiento

' PROGRAMAS DE TRATAMIENTO

• enseñando un modelo de toma de decisiones: el hecho de que

251

la familia en esta etapa de la vida tenga que trabajar en peque-

social del lugar en el que vive;
ños grupos para tomar decisiones con respecto a algún proble-
B) a la hora de planificar cuidados a largo plazo es preciso tener ma relacionado con el anciano, impone la necesidad de un
en cuenta las necesidades de ayuda que tendrá el cuidador primario buen model0 de toma de decisiones;
del anciano, las fuentes de ayuda oficiales e informales que existen y • revisando el sistema de reglas familiares que determina tanto el
las preferencias del cliente; proceso de toma de decisiones como lo que se consideran
C) en el caso de los ancianos resulta critico trabajar con una «resultados aceptables».
información muy precisa sobre las capacidades y las posibilidades de
los miembros de la familia que sean, a su vez, ancianos. Habida cuenta del estado de indigencia al que puede llegar un
anciano, resulta importante estimar quiénes deben concurrir a la
Estrategias terapia. Como regla general deben acudir aquellos que tienen dere-
cho a tomar decisiones, quienes están implicados en el funciona-
a) Generales miento familiar, quienes controlan los recursos de la familia, aquel
(llos) que, en definitiva, detenta el poder. Se determina quiénes
- creer que el cambio del anciano es posible, creer que el ancia- deben venir en función de las metas propuestas.
no puede aprender si nos acoplamos a sus déficit sensoriales; A la hora de crear la relación con las familias de los ancianos
- es importante para el terapeuta establecer metas definidas de conviene observar varias reglas: utilizar su mismo lenguaje, realismo
forma clara, específica, cuantificable, de forma tal que sea fácil su a la hora de ofrecer ayuda y reconocer la diferencia de edades entre
evaluación; el terapeuta y los ancianos, declarando la disponibilidad para traba-
- en ocasiones se trabaja con pacientes cuyos sentimientos de
jar a pesar de ello.
impotencia son muy considerables, en estos casos es preciso:
• que el terapeuta se centre en las razones por las cuales realiza
la terapia y ha planificado las cosas tal y como lo hizo;
• no es necesario que el cliente tenga esperanza en que una
técnica funcione para que efectivamente funcione; Resumen
• el terapeuta puede solicitar el compromiso de familiares cuya
relación con el problema sea indirecta pero cuya esperanza en
1. Tomando como hilo conductor el ciclo evolutivo de la familia
que el cambio es posible sea lo suficientemente fuerte como
se ofrecen varios programas estandarizados de tratamiento:
para que permanezcan en el tratamiento;
- la creencia en que el cambio es posible se fundamentará en
l.º Problemas infantiles y de adolescentes: la estrategia en estos
poder realizar medidas de progresos muy pequeños.
casos suele pasar por poner a los padres de acuerdo en las conductas
que quieren modificar de sus hijos y en los castigos y recompensas a
b) Específicas
aplicar. Asimismo debe persuadírseles para que se apoyen en la
aplicación consistente de las normas que hayan acordado. Sólo
- ayudar a la familia en la toma de decisiones con respecto al
después de resolver los problemas del hijo, y si lo necesitaran y
anciano. El terapeuta realiza esta tarea:
reclamaran, puede accederse a una terapia de la pareja. Las técnicas
• informando: en problemas en los que la competencia del ancia-
a utilizar serían las siguientes: entrenamiento en comunicación en
no juega un papel importante; tan pronto como sea posible se
solución de problemas y en negociación. '
han de estimar tanto su condición física como sus capacidades
2.º Problemas de pareja: los problemas de convivencia exigen
intelectuales, informando de ellos a la familia para que tengan
habilidades como las citadas anteriormente: capacidad de comunica-
una visión realista de lo que le pueden exigir. La información
ción, de solución de problemas, de negociación, añadiéndose en
tiene un efecto reductor de la ansiedad, «normaliza» lo que está
estos casos el esfuerzo para desarrollar conductas positivas con el
ocurriendo;
 ,
252 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR

otro, conductas que afiancen la relación. Se describen, igualmente,

programas para situaciones de ruptura, cuyos objetivos pueden sinte-
tizarse en los siguientes: repercusiones emocionales de la separación
tanto para la pareja como para los hijos, desarrollo de habilidades
complementarias de educación (las del otro cónyuge) para el cónyu-
ge que queda con la custodia de los hijos; negociación de la finaliza-
ción del contrato matrimonial (divorcio civilizado). Finalmente se CAPÍTULO 8
hace mención de las familias reconstituidas y los problemas específi-
cos que plantean a la terapia. EL ESTATUTO CIENTÍFICO
3.º Programas psicoeducativos: son procedimientos especial- DE LA TERAPIA FAMILIAR
mente acondicionados al ámbito institucional. Se han descrito dos: . 1

uno para la esquizofrenia basado en la necesidad de mantener un

clima emocional frío en la familia y en avanzar en la re-socialización
del paciente. Se enfatiza la necesidad de una medicación conjunta
basada en neurolépticos. Un segundo programa se dedica a la rehabi-
litación psicosocial de enfermos físicos crónicos, programa que el
campo de la Psicoterapia necesita perentoriameate y que trata de
compatibilizar el necesario cuidado del enfermo con una cierta
libertad para vivir la vida de toda la familia, especialmente del
cuidador primario.
4.º Alcoholismo y violencia familiar: con respecto del alcoholis-
mo se han descrito un conjunto de técnicas para utilizar en las
distintas fases de la terapia: primero, ayudar al alcohólico a tomar la
decisión de dejar de beber; segundo, trabajar en la relación de pareja
para ayudarle a mantenerse sobrio, y tercera, mantenimiento a largo
plazo y prevención de recaídas.
Los programas de violencia tienen dos objetivos: parar la agre-
sión y tratar de interrumpir la secuencia que lleva al enfrentamiento.
S.º Intervención en familias ancianas: los problemas de esta eta-
pa de la vida se centran, fundamentalmente en: (a) los derivados de
la atención al anciano, (b) los que plantt:a el rol de cuidador prima-
rio, y (e) la carencia de una red social de contactos. Todos ellos
pueden abordarse en un contexto de Terapia Familiar, el último
también puede hacerse desde un contexto institucional.
2. Se han descrito igualmente las habilidades terapéuticas re-
queridas para aplicar los programas. Son las situaciones de negocia-
ción de pareja, las adicciones, la psicosis, entre otras, las que deman-
dan un tipo de habilidad más sofisticada y difícil de entrenar: exigen
que el terapeuta no se exaspere por la falta de colaboración de la
familia, que mantenga la esperanza en que el cambio es posible
(frente a la evidencia de lo contrario) y devuelva a la familia una
imagen positiva de recursos (probablemente también contra toda
evidencia).
O. En este capítulo vamos a hacer un recorrido por los proble-
mas que presenta la Terapia Familiar para su evaluación empírica,
por los problemas de diseño e instrumentación y, finalmente, pre-
sentaremos la evidencia empírica obtenida sobre su eficacia y varia-
bles de cambio.
Hoy en día son varias las razones que justifican un esfuerzo en la
evaluación científica de la Terapia Familiar. La primera es un impe-
rativo ético: trabajamos con personas y necesitamos saber qué efica-
cia tiene lo que hacemos. Además, en la medida en que la Terapia
Familiar (o cualquier otra modalidad de psicoterapia) se expande,
pasa a tener una influencia social que responsabiliza a quienes la
ejercen con respecto de su utilidad o inutilidad, ignorar la responsa-
bilidad social no la elimina.
La segunda razón es hablar el lenguaje de quienes tienen el poder
de determinar la política de servicios en salud mental. La decisión de
estos gestores se decantará por aquellas modalidades de tratamiento
que muestren de forma fehaciente su eficacia. En la medida en que
mucho del futuro de la Terapia Familiar descansa en su implanta-
ción en la asistencia pública, hablar el lenguaje de los gestores
equivale, en buena medida, a la supervivencia. En Estados Unidos la
provisión de fondos de investigación en salud mental se otorga,
igualmente, con criterios de c~lidad científica; en nuestro país la
situación cÓmienza a ser la misma.
254 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
La tercera razón descansa en la necesidad de establecer un crite-
rio para hacer avanzar el campo de la Terapia Familiar. Los criterios
tradicionales en psicoterapia son escasos. Algunas escuelas se guían
por el criterio de grandes maestros y cuando éstos mueren hacen
exégesis de sus obras. Otras siguen criterios de pura observación
clínica que se decanta en una experiencia. Finalmente, otras han
diseñado programas de investigación científica que funcionan por la
acumulación de unos conocimientos cuyo objetivo último es orien-
tar una práctica. La Terapia Familiar tendrá que optar por una de las
modalidades; no hacerlo es ingenuo, ya que el ejercicio de la terapia
implica la necesidad de su perfeccionamiento y, por lo tanto, la
opción por algunas de las propuestas reseñadas.
La mera presencia de este capítulo implica la opción por una
alternativa científica en lo que al progreso de nuestra área se refiere.
A delinear los problemas y las esperanzas de la investigación en
Terapia Familiar se dedican las siguientes páginas.
1. La Terapia Familiar y la evaluación empírica: existe una
polémica considerable dentro del campo de la Terapia Familiar
Sistémica (TFS) en relación con el qué y el cómo se debe investigar
(por ejemplo, Lambert, 1976; Frude, 1980; Olson et al., 1980; Spren-
kle y Fisher, 1980; Gurman y Kniskern, 1981; Kniskern y Gurman,
1981; Litton Fox, 1981; Hahlweg et al., 1984; Harrington Brown y
Kidwell, 1982; Miller et al., 1982; Gurman, 1983; Russell et al., 1983;
Todd y Duncan Stanton, 1983; Wynne, 1983; Doherty et al., 1985;
Guernay, 1985; Jacobson, 1985 y l 985b; Kniskern, 1985; Gurman et
al., 1986; Shields, 1986; Auerswald, 1987; Wilkinson, 1987; Ander-
son, 1988; Epstein, 1988; Jacobson, 1988; Olson, 1988; Steir, 1988;
Wilkinson et al., 1988; Wynne, 1988 y 1988b). El problema es tan
agudo, y acuciante, que la revista pionera en el campo, Family
Process, organizó en 1987 una reunión de investigadores con objeto
de discutir el tema y ofrecer recomendaciones. Fruto de aquel semi-
nario fue el texto The State of Art in Family Therapy Research:
t
l
Controversies and Recommendations (Wynne, 1988). Desde entonces
hasta ahora la preocupación no ha hecho sino aumentar.
Guernay ( 1989) ha resumido las conclusiones de un seminario
sobre cuáles deberían ser las áreas a evaluar en Terapia Familiar. El
cuadro 29 las sintetiza.
El cuadro 30 resume los puntos de vista alternativos sobre las
variables que según otros autores deberían evaluarse.
A tenor de lo expuesto pueden identificarse una serie de proble-
mas muy complejos que quizás puedan ordenarse en torno a tres
EL ESTATUTO CIENTÍFICO 255
Cuadro 29. Variables a evaluar en la Terapia Familiar.
(Fuente: Guernay, 1985.)
1 y 2: Características pre-existentes de terapeutas y pacientes-familias:
estas áreas contenían variables que pueden agruparse en 4 categorías:
A. Transaccionales.
B. Contextuales.
C. Interaccionales (o interpersonales).
D. Intrapersonales.
A. Variables transaccionales: reflejan la naturaleza de la interacción en-
tre la familia (o terapeuta) y la cultura, la sub-cultura y las fuerzas de la
comunidad. La pregunta fundamental aquí es: ¿cuáles son los agentes de
estrés y cuáles los recursos que la sociedad somete/ofrece a la familia
(terapeuta.) Se piensa en situaciones como desempleo, prejuicios raciales,
exposición al delito y/o violencia, etc. Ciertamente los terapeutas como tales
tienen poco que decir de algunos de los problemas mencionados, sin embar-
go su consideración puede ayudar a comprender determinadas actitudes de
la familia ante los terapeutas, la terapia e incluso ante la institución que
ofrece determinados servicios.
B. Variables contextuales: se trata de aquellas que afectan la clase de
terapia (o técnica) a emplear con determinados pacientes-familias. Por ejem-
plo, el tipo de problema que les aqueja: depresión, delincuencia, psicosis,
problemas con la comida, maltrato físico, momento del ciclo evolutivo,
grado de tensión que la familia está experimentando, naturaleza de la familia
(familia nuclear, separada, divorciada, etc.).
C. Variables interaccionales: reflejan lo que está pasando entre los miem-
bros de la familia, lo que, por momentos, es importante a la hora de la toma
de decisiones, para evaluar la marcha del proceso terapéutico. Se juzga-
ron de gran importancia las siguientes:
- adecuación de la comunicación (claridad, honestidad y entendimiento
mutuo);
- adecuación entre las habilidades de la familia y las posibilidades de
solución del problema;
- distribución y mecanismos de poder (dominancia-sumisión, coopera-
ción, competitividad);
- naturaleza de la cohesión, del compromiso entre los miembros de la
familia;
- adecuado contacto con la realidad;
- forma correcta de manejar roles y reglas, su grado de flexibilidad y
adecuación;
- adecuado manejo de valores y metas (claridad, flexibilidad y acuerdo);
- dinámica familiar destructivá vs constructiva.
 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
256
D. Variables intrapersonales: son de los individuos, como opuestas a las
del grupo (la familia, la pareja). Algunas de ellas se confunden con las inte-
racciones:
habilidades de comunicación;
expectativas y motivación para la terapia;
habilidades para la toma de decisiones;
habilidades de solución de problemas;
amor y cuidado;
salud-patología;
otros rasgos personales.
3. Del proceso terapéutico: se consideraron las siguientes variables:
- dominio cognitivo: hasta qué punto el terapeuta enfatiza la importan-
cia de una comprensión intelectual entre los miembros de la familia;
atención y afecto mutuo;
intentos de cambiar las conductas;
intentos de cambiar la estructura familiar;
atención que el terapeuta da a los contenidos vs al proceso;
neutralidad, equidad, imparcialidad, ¿hasta qué punto el terapeuta
trata a todos los miembros de la familia de forma idéntica?
capacidad de inducir competencia, credibilidad y confianza;
capacidad de inducir aceptación y un ambiente cálido;
capacidad de control: a) del proceso; b) del contenido de la sesión te-
rapéutica;
capacidad de autorrevelación;
sugerencias, consejos, avisos;
asignación de tareas para casa;
orientación de tareas;
modelado de las conductas y actitudes apropiadas;
utilización del humor.
El seminario concluyó que todas estas variables podían ser investigadas
tanto desde el punto de vista interactivo como por grados de intensidad.
4. El resultado terapéutico: a estas variables ya nos hemos referido cuan-
do hablábamos de las características pre-existentes de la familia. Se trata, en
cualquier caso, de evaluar la cantidad de mejoría que la familia exhibe
en:
los problemas que traen a terapia;
la comunicación;
la distribución y mecanismos de poder;
las habilidades de solución de problemas;
habilidades para la toma de decisiones;
cohesión, implicación, compromiso mutuo;
contacto con la realidad.
Se entiende que también los seguimientos deben evaluar los ítems men-
cionados.
EL ESTATUTO CIENTÍFICO 257
Cuadro 30. Otros criterios de variables a evaluar en la Terapia
Familiar Sistemática.
Lask (1979)
Criterios metodológicos
una definición clara del tratamiento utilizado (variable independien-
te);
las familias deben ser asignadas aleatoriamente (criterio de diseño);
los grupos deben estar homogeneizados en todas las variables impor-
tantes (criterio de diseño); I,
- clara definición de las variables a medir (criterio de la medida del re-
sultado);
- período de seguimiento adecuado.
Frude (1980)
Tipos de preguntas a contestar por la investigación: eficacia según proble-
mas, en qué casos, tan efectiva como qué otra, qué forma de terapia es más
efectiva, practicada por qué terapeutas;
- ha de considerarse tanto la eficacia como la eficiencia (costo y peli-
gros).
Olson et al. (1980)
Recomendaciones
utilización de criterios de evaluación multi-método·
incrementar tanto los datos objetivos como los subJetivos;
inclusión de grupos de comparación y de control;
utilización de seguimientos;
- desarrollo de una investigación secuencial que relacione la compre-
sión de la dinámica de las relaciones con la intervención;
- una mayor especificación del procedimiento de tratamiento;
- investigación de la generalización de los efectos del tratamiento a
otros contextos diferentes.
Gurman y Kniskern (1981)
Unidades del sistema familiar a evaluar: el PI, el matrimonio, la familia como
unidad, la misma generación del PI, la generación cruzada del PI.
Fuentes de evaluación: miembros de la familia, terapeuta, supervisor del
terapeuta, otros significativos, jueces entrenados, observadores objetivos, or-
denadores.
Otras recomendaciones: evidencia de que los efectos del tratamiento se han
generalizado al mundo exterior;
- evidencia de la duración del cambio. El seguimiento al año;
- informe sobre la amplitud de fos efectos del tratamiento, criterios con
respecto a los 9ue el PI ha mejorado, empeorado o permanece igual;

258 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
- evidencia de la relevancia de los cambios desde el punto de vista
clínico (además del estadístico);
- criterios de eficiencia: ha de investigarse la satisfacción del paciente-
familia con respecto al tratamiento;
- las posibilidades de aplicar un mismo tratamiento a distintos tipos de
clientes;
- duración de la terapia;
- grado de implicación requerido por la familia para conseguir una meta
particular;
costo de entrenamiento de los terapeutas;
- impacto evolutivo de la terapia.
Kniskern y Gurman (1981)
Temas a investigar: qué elementos dentro de un tratamiento influencian la
proporción de abandonos o de terminaciones prematuras;
- para qué tipo de situaciones (y de escuelas) es útil la coterapia;
- estudios comparativos entre TF vs terapia individual de éxito para
determinado tipo de problemas;
- análisis de componentes eficaces de la TF que sirva para eliminar lo
ineficaz;
generalización de los efectos del tratamiento dentro del grupo fami-
liar;
tareas para casa vs tareas ejecutadas dentro de las entrevistas;
utilidad de las tareas paradójicas vs directas;
en la TF conductual deben investigarse los procesos de generalización.
Doherty et al. (1985)
Tipos de problemas familiares: 3 dimensiones: inclusión (límites, compromi-
so, pertenencia y autonomía); control (influencia, poder, toma de decisio-
nes) e intimidad (autorrevelación, amistad, compartir).
Otras recomendaciones: la prioridad deben ser los problemas de inclu-
sión, después los de control, finalmente los de intimidad.
Olson (1988)
Tipos de datos: síntomas y problemas presentes, metas mediatas (cambio de
primer orden) y metas últimas (cambio de segundo orden).
Fuentes de evaluación: individuo, pareja, díada padres-hijos, familia y comu-
nidad.
Otras recomendaciones: utilícese autoinformes y evaluación conductual de
las variables más importantes;
- inclúyase al mayor número de miembros de la familia posible en el
procedimiento de evaluación;
- utilícese aquellos instrumentos que mejor se correspondan con la base
teórica;
- utilícese modelos estadísticos más potentes y sofisticados.
EL ESTATUTO CIENTÍFICO 259
Anderson ( 1988)
Tipos de datos: medidas de funcionamiento del paciente, medidas del funcio-
namiento de otros miembros de la familia, medidas de la familia como un
todo, medidas de la satisfacción del paciente y de la familia por el tratamien-
to recibido.
Otras recomendaciones: han de utilizarse distintas fórmulas de obtención de
datos, particularmente una combinación de autoinformes y evaluación con-
ductual.
Epstein (1988)
~rioridades a_estu_diar: métodos de terapia familiar específicos y operaciona-
hzados. La eficacia de la TF. Elementos comunes de las distintas terapias así
como su naturaleza. Clara exposición en manuales de las técnicas de terapia
familiar utilizadas.
Otras recomendaciones: utilización de terapeutas experimentados en la eva-
luación de la eficacia, de forma que no puedan achacarse malos resultados a
la experiencia;
- número de entrevistas, su duración e intervalo entre entrevistas; un
solo terapeuta vs coterapia.
Jacobson (1988)
Criterios de la investigación en TF: relevancia clínica, además de la estadísti-
ca;
- e~tandarización de los resultados que permitirá que el conocimiento
pueda irse acumulando y paramétricas;
. - utilización de estudios comparados y de estrategias de desmantela-
miento;
- utilización de la asignación al azar y de los grupos de control;
- el problema presente del PI debe ser el criterio para medir el éxito de
la terapia.
Re~omendaciones: ~~ vez de utilizar estadísticos del tipo valores de p, es
~eJ~~ pr~~tar a,te_nc1on a otras estrategias como la magnitud del efecto, la
s1gmficac10n chmca y las replicaciones;
- los modelos deben compararse no sólo en lo que se refiere a eficacia
también deben serlo en otras dimensiones· '
. , - habría que es~u.diar llevar las posibili,dades del contexto de investiga-
cion al contexto chmco y comprobar si ello favorece la terapia.
grandes categorias: (1) problemas metodológicos que suscita la Tera-
pia Familiar Sistémica; (2) variables a evaluar, y (3) recomendacio-
nes especiales.
1. Problemas metodológicos: se producen por dos caracteristi-
260 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
cas fundamentales de la TFS: el hecho de que el sistema dicte el
funcionamiento de sus elementos (es decir, que funcione como una
unidad) y la causalidad circular. Varias son las polémicas que se han
derivado de esta situación:
- medida del éxito terapéutico a partir del funcionamieno fami-
liar de conjunto vs sólo del paciente. La polémica p~rece haberse
decantado por un procedimiento mixto: se toman medidas de a~bas,
aunque si el paciente no ha cambiado se entiende que la te~apia ha
fracasado. En la realidad se encuentran muy pocos estud10s q~e
utilicen medidas del grupo familiar, entre otras cosas por carencia
de instrumentos;
- medida del cambio 1 vs cambio 2. Esta polémica muy en boga
en los años 70, parece haberse eclipsado en los 80, quizás P<;>rque
nadie se haya tomado la molestia de operacionalizar el_ cambi~ 2 ;_
- adopción de una estrategia de medición de~ camb10 ~erapeuti­
co multi-variable, multi-método y multi-perspectlva ~auto-mfo~mes,
medidas del terapeuta, otros significativos, evaluador mdependiente,
observadores entrenados; tests psicométricos, evaluación conduc-
tual).
2. Variables a evaluar en TFS: la discusión metodológ~ca del
punto anterior parece haber resultado en un énfasis especial por
evaluar todo aquello que supone interacción. Mucho del esfuerzo de
los investigadores tiene que ver con la creación de instru~en_t<;>s que
midan esa interacción. Razones de tipo histórico parecen JUstlficar la
elección de tres grandes áreas:
I. Interacciones intrafamiliares: suscitadas a partir de todo el
trabajo que desde el comienzo de la TF se realizó en el campo de la
comunicación familiar patológica (recuérdese conceptos elaborados
a partir de la observación clínica como los de do~l~ vínculo, co~u­
sión, pseudomutualidad, mito familiar, pseudohostihdad, secuencia,
juegos familiares, cisma marital, etc.). Los ítems concretos ~ue ~an
recibido una mayor atención son: habilidades de comumcaci?,n,
habilidades de solución de problemas, control y poder, colus10n
entre los miembros, reglas y valores familiares, relación marital Y
funcionamiento familiar de conjunto.
U. Interacciones del grupo familiar con el medio: la TFS se h~
fijado fundamentalmente en las relaciones con la microcultura (mi-
norías étnicas, por ejemplo, Minuchin et al., 1967; Carter y McGol-
drick, 1981 y McGoldrick et al., 1982) y también en l~s rela~i~nes de
las familias con las instituciones que le prestan algun servic10 (por
EL ESTATUTO CIENTÍFICO 261
ejemplo, Coppersmith, 1982, l 982b, 1983, 1984; Selvini Palazzoli et
al., 1985 y 1986; Covini et al., 1987). En ambos casos son razones
históricas las que explican el permanente interés por estos temas: la
TF se desarrolló, en gran medida, a partir del trabajo con minarlas
de diferente origen étnico y su concepción basada en los sistemas
pronto concluyó que el tipo de juego que mantenían las familias con
las instituciones con las que se relacionaban podía perpetuar la
situación disfuncional, sobre todo en familias con hijos con proble-
mas graves (esquizofrenia, adicción y delincuencia). Los ítems más
estudiados son:
- interacción familia-cultura y micro-cultura (cultura de barrio,
minorias étnicas);
- reglas y valores familiares;
- tipo de juego que liga a la familia con la(s) Institución( es) con
que se relacionan;
- ciclo evolutivo: cuando se habla en TFS de investigar sobre el
ciclo evolutivo se alude, fundamentalmente, a la necesidad de cono-
cer los fenómenos específicos de cada etapa y los recursos necesa-
rios para resolverla.
Ill. Variables que influyen en el resultado terapéutico
A) de la familia, tomada en su conjunto, por subsistemas e indi-
vidualmente:
- problemas del paciente, cambios en la generación del paciente
y en las relaciones cruzadas con los restantes miembros de la fami-
lia, y especialmente con los padres;
- cambios en la pareja y en el funcionamiento familiar de con-
junto;
comunicación, solución de problemas y toma de decisiones;
poder;
cohesión familiar;
contacto con la realidad;
medidas de satisfacción con la terapia.
B) del proceso terapéutico y su influencia en el resultado: obje-
tivos terapéuticos, capacidad de control del terapeuta, capacidad de
autorrevelación y sistemas de valores del investigador;
C) estudios comparativos entre:
- técnicas del tipo: sugerencias, consejos, avisos versus tareas
versus intervenciones cognitivás que aumenten la comprensión so-
bre algo;
 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
262
tareas en casa versus tareas en la entrevista;
impacto de una intervención en todo el grupo familiar;
tareas paradójicas versus tareas directas;
TF vs terapia individual en problemas en los que se conozca la
eficacia de la terapia individual.
3. Recomendaciones especiales:
las investigaciones además de la relevancia desde el punto de
vista estadístico deben tener una relevancia clínica;
- ha de tenerse en cuenta el tema de la eficiencia. Es decir, los
problemas de costo de la terapia y del entrenamiento de los terapeu-
tas, tiempo invertido en la solución del problema, esfuerzo desarro-
llado por todos quienes tuvieron que ayudar a la solución;
- tendría un gran interés estudiar los procesos de toma de deci-
siones de los terapeutas, tratar de identificar circuitos de toma de
decisión correctos y erróneos. Junto con ello sería relevante cono-
cer, igualmente, los procesos de autocorrección.
2. Estrategias de evaluación y problemas de instrumenta-
ción: dependiendo de la finalidad del estudio así se ha de optar por
un tipo de estrategia o por otro. En el cuadro 31 hemos recogido las
más importantes y sus caracteristicas.
Cuadro 31. Estrategias de investigación en Psicoterapia.
(Fuentes: Kazdin y Wilson, 1978; Lambert et al., 1983.)
1. Estrategia del programa de tratamiento: busca evaluar un programa de
tratamiento (como tal programa, por lo tanto no se evalúan las contribucio-
nes específicas de sus componentes) tal como se está llevando a cabo en la
realidad tratando de poner de manifiesto si el programa cambia o no el sín-
toma.
Necesita de la comparación con un grupo de control y la aplicación
uniforme del programa en el grupo de tratamiento. Este último grupo
necesita ser homogéneo, de no serlo los resultados podrían deberse a su va-
riabilidad.
2. Estrategia de construcción del tratamiento: partiendo de un programa
básico cuyos componentes estén bien definidos, la estrategia implica ir
añadiendo componentes buscando cuáles son los que mejoran el tratamien-
to. Esta forma de investigar permite reunir componentes de distintas orien-
taciones teóricas y probar su eficacia.
3. Estrategia de desmantelamiento: su propósito es comprender cómo
cambia la conducta por efecto de un programa, para ello se necesita compa-
rar, al menos, dos grupos: al primero se le aplica el programa completo, al
segundo el mismo programa menos alguno de sus componentes. Los resulta-
EL ESTATUTO CIENTÍFICO 263
dos obtenidos informan si ciertos componentes producen resultados aditi-
vos o interactivos, o bien si son condición necesaria o suficiente del cambio.
Sus resultados pueden afectar a las bases teóricas del programa.
4. Estrategia paramétrica: el procedimiento implica la variación en ma-
yor o menor grado de uno de los componentes del programa (no se añaden o
sustraen componentes como en la estrategia anterior). Este tipo de estrate-
gia sirve. para estudiar variables como cantidad de tratamiento, tiempo
transcurndo entre entrevistas, duración de las entrevistas, etc. Sus resulta-
dos pueden afectar a las bases teóricas del programa.
5. Estudios comparativos: responden a una pregunta muy generalizada
en Psicoterapia: ¿qué tratamiento es el más útil? Los resultados de estos
estudios se ven afectados por malas definiciones de los programas de trata-
mientos que se aplican a problemas muy heterogéneos y que utilizan medi-
das globales. Dadas las condiciones idóneas, este tipo de estudios deberían
responder a las siguientes preguntas: ¿qué tratamiento tiene qué efecto
específico sobre qué problemas y para qué personas?
6. Estrategia de variación del cliente y del terapeuta: examina la influen-
cia de las variaciones del cliente y del terapeuta en el resultado de dos
for~as diferentes: seleccionando atributos específicos de terapeutas (entre-
nam1e?to, años de _experiencia, edad, intereses, rasgos de personalidad,
empatia, etc.) y pacientes (edad, sexo, status socioeconómico, educación,
extraversión-introversión, sugestibilidad, etc.) o manipulando experimental-
mente la conducta del cliente y, con mayor facilidad, de los terapeutas.
7. Estrategia de estructura interna o de proceso: estudia cómo funciona
~n programa aportando información sobre cómo operan técnicas especí-
ficas.
8. Estudios de caso único: se aplican a un solo individuo. Las cuestiones
que se investigan son las mismas que en las estrategias mencionadas con
anterioridad. Esta estrategia permite la observación de la conducta manifies-
ta, su evaluación continua y la utilización de criterios específicos para
evaluar la fiabilidad e importancia del cambio terapéutico.
En relación con las estrategias reseñadas, Kazdin y Wilson ( 1978)
hacen las siguientes precisiones:
1) Una vez se ha definido un programa y se plantea su evalua-
ción, es mejor empezar con estrategias constructivas (añadir más
componentes al programa) o paramétricas (variación en el grado en
que se presentan algunos de los componentes). Cuando se ha demos-
trado su eficacia, se pasa a estrategias más analíticas tipo desmante-
lamiento (eliminar componentes del programa, probando su eficacia
por se_rarado ).' o bien variando clientes o terapeutas o procesual es
(estud10 del tipo de interacción paciente-terapeuta). Una forma de
demostrar la eficacia de un programa de manera contundente es
comparar sus resultados (estrategia comparativa) con otro cuya efi-
264 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
cacia ya ha sido contrastada, de suerte que, quizás, ésta puede ser la
primera estrategia a ensayar.
2) Los grupos de control: la única forma de evaluar la eficacia
de un tratamiento depende del cuidadoso control experimental de
las hipótesis que pudieran dar cuenta del cambio. Existen diferentes
tipos de grupos de control, el cuadro 32 los recoge.
Cuadro 32. Tipos de grupos de control.
1. Grupo de control de no-tratamiento: no reciben tratamiento alguno
impartido por profesionales.
2. Grupo de lista de espera: no reciben tratamiento alguno aunque saben
que en un plazo más o menos largo lo recibirán.
3. Grupo de tratamiento bajo demanda: no se les imparte tratamiento
alguno a no ser que lo reclamen.
4. Grupo placebo: reciben un tratamiento que se entiende inocuo en
relación con el problema que presentan.
S. Grupo de abandono: son los pacientes que no terminan el tratamiento
o que ni siquiera lo empiezan.
El tema de los grupos de control, como puede apreciarse por su
multiplicidad, está muy debatido. Probablemente no existe nada que
ni de lejos se parezca a un grupo de control puro. Seguramente con
buen criterio, las personas a las que se encuadra dentro del grupo de
no-tratamiento buscan ayudas no profesionales, como ha puesto
de manifiesto la literatura sobre las relaciones entre el apoyo social y
trastornos mentales. Gottlieb ( 1983) recuerda las conclusiones de un
trabajo de Cowen sobre cuatro grupos de ayuda informal a los que se
investigó (abogados, peluqueros, dueños de bares y capataces), estos
grupos recibían peticiones de ayuda de sus clientes para problemas
«que no diferían mucho de aquellos que se encuentran los profesio-
nales de salud mental» (1983, pág. 84). De modo que siempre estaría-
mos ante una comparación entre tratamientos profesionales con lo
que podíamos denominar ayuda no-profesional. El grupo de control
bajo demanda se ha presentado como una de las alternativas, se
constituye a partir de la información al cliente de que se está lle-
vando a cabo una investigación para la que se requiere un grupo
de no-tratamiento en el que se le invita a estar; si no puede
o no quiere, se le incluye en un grupo terapéutico. Funcionar de
otra forma no sólo es inmoral, sino que probablemente vulnere la
legalidad.
3) Los factores inespecíficos: determinadas variables pueden
ser, en última instancia, las responsables del cambio terapéutico. Se
trata de factores que difícilmente pueden controlarse y son del tipo:
EL ESTATUTO CIENTIFICO
expectativas del paciente en su curación, la relación terapéutil·a, el
mero atender a la terapia, etc. Como quiera que son comunes a
todos los tratamientos presentan un obstáculo real a quien pretende
investigar si los ingredientes de un programa son los garantes del
cambio. Tradicionalmente se emplean dos formas de controlar los
factores inespecíficos, la primera utiliza, al menos, dos grupos de
tratamiento, cada grupo incluiría varios de los ingredientes inespecí-
ficos, de suerte que de existir diferencias entre los grupos se debe-
rían a dichos factores. En la segunda se incluye un grupo placebo en
el que aparezcan todos los factores inespecíficos, sin ingrediente
alguno del programa a evaluar. Si el grupo de tratamiento presen-
ta mayor tasa de cambio se deberá a los ingredientes activos del
programa.
4) Cabe preguntarse si la forma de evaluar la terapia mediante
las estrategias propuestas reproduce las condiciones en que los trata-
mientos suelen darse. La respuesta unánime parece ser no. Puede
uno preguntarse entonces qué valor tienen los resultados que se
consiguen en ambientes tan lejanos de los de una consulta de salud
mental. La falta de espacio nos obliga a añadir únicamente que una
de las consecuencias más positivas de toda la polémica, en ocasiones
agria, es la necesidad de que los estudios científicos sobre la Psicote-
rapia observen no sólo los principios de relevancia científica, sino
también clínica. Si la investigación no sirve para mejorar la calidad
de nuestros tratamientos su validez debe cuestionarse, aunque su
rigor científico sea intachable.
S) En lo que se refiere a la investigación en Terapia Familiar se
han utilizado estrategias de evaluación de resultados, comparativas
y, sólo recientemente comienzan a utilizarse las de proceso.
En el Apéndice III hemos recogido una serie de instrumentos de
investigación, algunos de ellos no pueden utilizarse en la evaluación
de la eficacia porque fueron diseñados para otras finalidades. La
estrategia por la que parece decantarse la investigación sobre efica-
cia es la de utilizar varias medidas sobre distintas variables y dif eren-
tes fuentes de información. El resultado es lo que se conoce por
Batería Básica, un conjunto de instrumentos que miden el cambio
del paciente (familia) a lo largo de la terapia utilizando los tres
criterios mencionados. El cuadro 33 recoge un par de ejemplos.
Obsérvese la relativa carencia de instrumentos de medida del
cambio familiar.
3. El status científico de la Terapia Familiar: las primeras
revisiones serias de la Terapia Familiar se realizaron en 1978 por
 EL ESTATUTO CIENTÍFICO 267
266 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR

a) un índice de apoyo social;

Cuadro 33. Modelos de Bateria Básica en Terapia Familiar.
b) el Cuestionario de Salud General de Goldberg;
(Fuente: Wilkinson et al., 1988.) c) el Inventario de Conducta Infantil de Eyberg (Eyberg Child Behavior
Conduct Inventory);
A. Evaluación multi-método del Darlington Memorial Hospital d) el Indice de Satisfacción Marital (Azrin et al., 1973);
e) el Cuestionario de Evaluación de McMaster.
1. Entrevista estructurada: evalúa 4 niveles sistémicos con un total de 23
ítems sobre los que informarse: 4. Sistemas de observación de conductas: utilizan el Procedimiento de
- Nivel 1: Hijos (subsistema fraterno): Codificación de Conductas de Eyberg (Eyberg y Robinson, 1981 ). Se trata
a) salud física de los hijos; de un procedimiento para evaluar el tipo y la cualidad de la comunicación
b) desarrollo de los hijos; durante 15 minutos de juego entre padre e hijos bajo tres condiciones dife-
c) problemas emocionales; rentes:
d) relaciones; - los padres dirigen al hijo;
e) conducta; . . . - el hijo dirige a los padres;
Nivel 2: Sistema Parental (subsistema ejecutivo): - el hijo se marcha dejando solos a los padres.
a) salud física; Con adolescentes el procedimiento es el mismo, sustituyéndose el juego
b) salud psicológica; por la discusión.
c) relación marital;
B. Procedimiento utilizado en la Facultad de Psicología de Salamanca
d) historia parental;
e) padres-sociedad; l. Autoinformes de síntomas: utilizamos el SCL-90-R y el Cuestionario de
Nivel 3: _Interacción padres-hijos (relaciones entre los dos subsiste-
Salud general de Goldberg (30 ítems sobre síntomas en estructura de dife-
mas): rencial semántico). Pasamos el Cuestionario al PI y a los restantes miembros
a) cuidado; de la familia que contestan informando sobre el PI. De manera que utiliza-
b) control; mos el Cuestionario como autoinforme y como informe de un otro relevante
Nivel 4: Familia como un todo (sistema total):
(también denominado «observador no cualificado»).
a) proximidad y distancia; 2. Una medida de apoyo social: normalmente el Inventario de Conductas
b) jerarquías de poder; de Apoyo Social (ICAS), (lnventory of Socially Supportive Behaviors, ISSB)
c) atmósfera emocional y reglas;
de Barrera (1985), se trata de un inventario de 40 ítems diseñado para
d) desarrollo familiar (Wilkinson et al., 1988). , .
evaluar cuántas veces los sujetos reciben distintos tipos de apoyo durante el
A estos 16 ítems se añaden otros 7 más de los cuales el autor solo cita el
mes precedente a la entrevista, se le pide que evalúe cada ítem en una escala
de motivación de la familia al cambio. de 5 puntos (1 =ninguna vez, 2 =una vez o dos, 3 =una vez por semana
aproximadamente, 4 =varias veces a la semana y 5 =casi todos los días).
2. Escala de puntuación: se evalúan los 1~ ~ro~lemas citados mediante
Fiabilidad: consistencia interna > 0,90. Fiabilidad test-retest con 2 días de
una escala de 5 puntos (cuando son posibles d1stmc1ones ,fi_nas) o con ~na de
intervalo: 0,88; un mes de intervalo: 0,80 con una muestra de no-graduados y
3 cuando ello no es posible, Por ejemplo, el ítem Salud F1s1ca de los h11os, se
0,65 con estudiantes graduadas.
puntúa: Cuando se necesita un estudio más profundo del apoyo social (o se
A. Salud buena. dispone de más tiempo) se utiliza la Entrevista de Apoyo Social de Manheim
B. Problemas menores persistentes. . . (EAS), (Veil, 1987 - The Manheim Interview on Social Support, IAS). Se trata
c. Enfermedad que requiere el cuidado de un. espec1~hsta. de una entrevista estructurada de 26 preguntas que elicita información
D. Enfermedad seria (que amenaza la vida) o mcapacitante.
sobre la red social de apoyo real y disponible del PI. Se distingue entre dos
tipos de redes: la de situaciones normales y la de crisis. Se distingue,
El ítem Atmósfera Emocional se puntúa:
igualmente, entre apoyo instrumental y afectivo. No se aportan datos sobre
A. Atmósfera confortable y de apoyo. fiabilidad y validez.
B. Signos claros de problemas emocionales o rumores de ellos.
3. Una medida de autodescripción: Lista de Evaluación Interpersonal,
C. Atmósfera tensa, hostil y pesada. LEI (Interpersonal Checklist, ICL). Se trata de una lista de 134 frases o
palabras que pueden utilizarse como autodescripciones o descripciones de
3. Cuestionarios: se pasan a cada miembro de la familia. Utilizan los si-
otros con respecto al dominio interpersonal. Lo utilizamos de las dos
guientes:
268 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
EL ESTATUTO CIENTÍFICO 269
formas: como autoevaluación y como evaluación realizada por los otros Coufal 1975 DRPA(*) y grupos de
significativos (los restantes miembros de la familia). Fiabilidad: test-retest: Ambos superiores al control,
discusión general final DRPA superior al grupo de dis-
0,64-0,77; consistencia interna: 0,51-0,86. de la terapia. cusión.
4. Metas (paciente y miembros de la familia): se pide al paciente (y
miembros de la familia, singularmente los padres) que enumere, de la forma Ginsberg 1975 Grupos de DRPA. Tratamiento superior al con-
más conductual posible, tres metas que quiera conseguir como resultado de trol.
la terapia. Al final del tratamiento se le pide que evalúe su consecución de O
(no las consiguió) a 10 (las consiguió totalmente). Katz.et al. 1975 TF conjunta. Tratamiento igual a control.
5. Metas (terapeuta): el procedimiento es el mismo que en el caso ante- Klein et al. 1975 TF rogeriana y psicodi- Ambas iguales al control.
rior. Se le pide, igualmente, que evalúe sus expectativas de mejora futu-
námica.
ra. ,1

6. Escala de Evaluación Global (terapeuta): son 100 ítems de personali- Vogelsong 1975 DRPA y grupos de dis- DRPA superior a grupos de dis- 11

dad que evalúa el terapeuta al comienzo de la terapia y al final. cusión general. cusión y control, grupos de
7. Medidas del funcionamiento familiar: FACES 11: la TF sistémica esta-
discusión igual al control en el
blece como uno de sus presupuestos del cambio que para que sea perdura- seguimiento.
ble es necesario que cambie el grupo familiar por entero y no tan sólo el PI.
Una de las formas de medir el cambio sistémico es utilizar el FACES 11 Budman y 1974 Terapia individual vs fa- Sin diferencias en el segui-
(Sprenkle y Olson, 1980). Se trata de una escala de 30 ítems de una alta Shapiro miliar con niños. miento (¿?).
consistencia interna (0,80-0,91) que mide dos dimensiones de la familia:
Johnson 1975 Terapia individual vs fa-
cohesión (sobreimplicación, conectados, separados y sin relación -disenga- Sin diferencias a la termina-
ged) y adaptabilidad (caótica, flexible, estructurada y rígida). miliar con niños. ción.
La idea que preside la utilización del FACES 11 es comprobar si existen Johnson 1971 TF vs no-familiar, tera- Sin diferencias a la termina-
diferencias en las dos dimensiones (o en las variables) como consecuencia pia con niños. ción.
de la terapia, lo que exige una evaluación pre, otra post y, finalmente, una
tercera de seguimiento. Langsley 1971 TF vs: tratamiento hos- TF superior en el seguimiento.
La misma filosofía preside la utilización de una segunda medida del et al. pitalario con adultos
funcionamiento familiar: el Inventario de Unidad Familiar, IUF (Family Unit graves.
Inventory, FUI). Se trata de un instrumento de 80 ítems, con 9 factores de Love et al. 1972 Feed-back informativo a Feed-back y consejo a los pa-
primer orden y 2 de segundo orden. los padres, consejo y te-
8. Instrumentos específicos: este tipo de instrumentos se decide a partir dres superior en el seguimien-
rapia infantil con niños. to (¿?).
de la puntuación en la lista de síntomas psiquiátricos de los casos concretos.
De suerte que si se detecta, a partir de esa lista, un caso de depresión, por Rittenhouse 1970 TF vs tratamiento hospi- TF superior en el seguimiento.
ejemplo, se le aplica un cuestionario específico, como el Cuestionario de talario con adultos gra-
Beck. ves.
Stanton 1977 TF pagada y no pagada, TF pagada superior en el segui-
Wells y Dezen por un lado y por Gurman y Kniskern por otro. El placebo y terapia medi- miento (¿?).
cuadro 34 sintetiza los resultados encontrados por los dos primeros camentosa con adictos
a la heroína.
autores.
Wellisch 1976 TF vs terapia individual TF superior en el seguimiento.
et al. con adolescentes hospi-
Cuadro 34. Terapia Familiar comparada con grupo de control de no-
tratamiento formal y Terapia Familiar comparada con otras formas alternati- talizados.
vas de tratamiento. (*): DRPA: Desarrollo de la Relación Padres-Adolescentes.
(Fuente: Wells y Dezen, 1978; págs. 258 y 262.)
La tabla 3 re~m~e los dos se_g:indos. Hay que notar la disparidad a
Autor Fecha Tratamiento Resultado pe.sar.de que pract1camente ut1hzaron los mismos datos aunque con
Alexander y 1973 Rogeriana y TF Psicodi- Rogeriana igual a control, psi- entenas de selección distintos.
Parsons námica. codinámica inferior. En 1986 Gurman, Kniskern y Pinsof revisaron los trabajos de
270 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR

princ1p10s de los 80. El punto de partida es ya muy distinto: la

Terapia Familiar no necesita seguir «amasando evidencia sobre su
' EL ESTATUTO CIENTÍFICO

psicosocial del paciente identificado en su casa, con sus iguales y en

la escuela. El estudio carecía de grupo de control y de medidas del
funcionamiento familiar. El tratamiento tenía una duración de
271

eficacia», ésta ha quedado suficientemente demostrada y el trabajo

ha de reconducirse hacia la investigación de los mecanismos de 6 meses y se utilizaron medidas de seguimiento (de un mes a
cambio. El estudio viene antecedido por una cita de Yankelovich 84 meses). El 84 % de los pacientes fueron calificados de sustancial-
( 1972) que no nos resistimos a reproducir en la que se subraya que la mente recuperados o recuperados totalmente; la necesidad de re-
justificación de la Ciencia no es la medición sino la explicación: hospitalización fue rara.
Un trabajo realizado en el Maudsley Hospital de Londres (Russell
El primer escalón es medir todo aquello que sea fácil de medir. Lo et al., 1987) ha comparado terapia familiar vs terapia individual de
que debe llevarse tan lejos como se pueda. El segundo escalón es descon- apoyo con pacientes anoréxicos y bulímicos. Sus resultados se com-
fiar de lo que no puede medirse o de lo que no puede adoptar un valor paginan mal con los de Minuchin et al. ( 1978) que acabamos de
cuantitativo arbitrario, lo que es artificial y puede inducir a confusión. El citar. La tabla 4 los recoge.
tercer escalón es presumir que todo lo que no puede medirse fácilmente
no es muy importante. Esto es ceguera. El cuarto escalón es afirmar que Tabla 4. Resultados en la terapia de anoréxicos y bulímicos.
todo lo que no pueda ser mensurable no existe realmente. Esto constitu- (Fuente: Russell et al., 1987.)
ye un suicidio. (Yankelovich, 1972, pág. 286).
Anorexia Bulimia
Tabla 3. Resultados obtenidos en estudios sin grupo de control.
(Fuente: adaptación realizada por Jones del trabajo de Gurman y Kniskem, Buen resultado 13 (23 %) 2 (9 %)
1980; pág. 143.) Resultado intermedio 9 (16 %) 3 (13 %)
Mal resultado 35(61%) 18 (78 %)(*)
Tipo Número Número Resultados en la terminación
Paciente Estudios Pacientes Mejor Sin cambio Peor TOTAL 57 (100 %) 23 (100 %)
Niños 11 370 254 (68 %) 116(32%) O (O%)
(*) Los autores juzgan que incluso en los pacientes calificados como de resultados malos se
Adolescentes 9 217 164 (75 %) 52 (25 %) 1 (O%)
7 (2 %) produjeron mejorías clínicas apreciables.
Adultos 12 475 311 (65 %) 157 (33 %)
Mixtos 8 467 380 (81 %) 78 (17 %) 9 (2 %)
Un gráfico sobre la evolución de dos de los grupos de anoréxicos
TOTAL 40 1529 1109 (73 %) 403 (26 %) 17 (1 %) se presenta en la figura 9.
Los datos que aportan los tres autores se refieren tanto a la Dos son las principales conclusiones que extraen los autores:
Terapia Familiar como a la Marital, en nuestra exposición vamos a
omitir los segundos y presentaremos un resumen de los primeros 1. La Terapia Familiar es el tratamiento de elección cuando la
ampliados en algún caso con literatura más reciente. Añadiremos: anorexia tiene un comienzo temprano y no ha evolucionado hacia
un apartado sobre resultados utilizando una metodología meta- la cronicidad. La terapia individual de apoyo es el tratamiento más
analítica y otro sobre la eficacia de las técnicas paradójicas. eficaz cuando el comienzo es más tardío. No se encontraron diferen-
cias significativas entre las dos modalidades de terapias en los otros
J. Problemas de la niñez y adolescencia dos grupos (anoréxicos crónicos y bulímicos).
2. El seguimiento al año revela una decepcionante baja propor-
1. Problemas psicosomáticos ción de pacientes recuperados (un 22 %), lo que puede deberse a que
se trabajó con una muestra excepcionalmente grave o a que el
a) anorexia: los resultados más optimistas se deben al grupo de seguimiento se realizó muy tempranamente (en este tipo de pacien-
Filadelfia (terapia familiar estructural). Se informaron resultados tes debe hacerse en torno a los 4 años);
con 53 anoréxicos y sus familias. Los criterios de eficacia fueron:
medidas de ganancia de peso, rehospitalización y funcionamiento
272 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR EL ESTATUTO CIENTÍFICO 273

b) diabetes: el grupo de Filadelfia también ha aportado datos % del PM

sobre el trabajo con diabéticos, mellitus y asma crónica (Minuchin et 100
al., 1975). Utilizando instrumentos de evaluación tanto fisiológicos
(tasa de azúcar en sangre, funcionamiento respiratorio) corno psico-
sociales, concluyeron una tasa de recuperación del 90 %. Desafortu-
nadamente este impresionante índice no ha sido replicado; 90
e) bulimia: un estudio de Schawartz et al. (1983) con 30 adoles-
centes y sus familias elegidos al azar y con una media de cronicidad
de 6,8 años a los que se sometió a un promedio de 33 sesiones
durante 9 meses, arrojó los resultados que se recogen en la ta-
bla 5 (véase pág. 274).
80 --- -------
70
% del PM
100 I

I '
60 I
90 /
/

/
/
/
Internos Externos
Terapia familiar
Terapia individual
Fl
80 /
/
/ Adm. Alta 3 m. 6 m. 9 m. 1 año
/
' ', /
/
70 ' Fig. 9B: Evolución del subgrupo 3 (pacientes anoréxicos mayores de 19 años
al comienzo del trastorno). (*)

60
Fig. 9. Evolución de los subgrupos de pacientes anoréxicos en relación con
el tipo de terapia al que fueron sometidos.

Internos Externos
Terapia familiar
Terapia individual
Fl (Fuente: Russell et al., 1987; pág. 1053.)

Adm. Alta 3 m. 6 m. 9m. 1 año

(*): cada curva representa los pesos medios de los pacientes en cada tratamiento.

2. Delincuencia juvenil: la modalidad mejor estudiada en este

Fig. 9A: evolución del subgrupo 1 de pacientes anoréxicos (pacientes con una tipo de problemas se denomina Terapia Familiar Funcional, un méto-
edad= 18 años o menor y con una evolución de menos de 3 años).(*) do que utiliza técnicas conductuales (contrato de contingencias,
274 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
modelado) y cognitivas del tipo redefiniciones de corte paradójico.
Los informes se refieren a delincuencia menor (escapadas de casa,
intentos de violación, etc.). Los resultados pueden sintetizarse en los
siguientes:
- la condición de Terapia Familiar Funcional era la que mostraba
más ganancias en varias medidas de comunicación y las menores recaí-
das;
- las tasas de recaídas fueron: 27 % en TF Funcional; 47 % en la
Centrada en el Cliente; 50 % para el grupo de control y un 73 % para la
dinámica ecléctica.
En un seguimiento realizado a los 2-3 años que medía el número
de contactos con la justicia de los hijos no delincuentes, los resulta-
dos fueron:
Tabla 5. Resultados con pacientes bulímicos tratados con Terapia Familiar.
(Fuente: Schwartz et al., 1983.)
l. Categorías de agrupamiento
1. Control de la situación: 1 episodio al mes o menos.
2. Generalmente en control: 2 episodios por mes.
3. Control problemático: 2-4 episodios por mes.
4. Control muy problemático: 5 o más episodios por mes.
2. Línea base pre-tratamiento
- media de episodios por semana: 19,3;
amplitud del rango: de 5 episodios a 63, por semana;
- toda la muestra se encontraba en el nivel de IV de funcionamiento
(control muy problemático).
3. Funcionamiento en el seguimiento (1-42 meses después del trata-
miento)
Todos los pacientes del nivel 1 mantenían su condición;
- 2 (de los 3) del nivel 11, cayeron al 111;
los del nivel 111 y IV continuaban en el mismo estado.
TF Funcional: 20 %;
Centrada en el Cliente: 59 %;
Psicodinámica-ecléctica: 63 %;
no-tratamiento: 40 %.
Los datos parecen sugerir que esta modalidad de Terapia Familiar
EL ESTATUTO CIENTÍFICO 275
tiene un efecto preventivo en la delincuencia menor, sus familias y
sus hermanos.
Problemas de conducta en la niñez: se han evaluado los trata-
mientos de dos tipos de conductas: agresivas (violencia física con-
tra personas y propiedades, desobediencia familiar, etc.) y conduc-
tas no agresivas (pequeños hurtos, mentir, vaguear, prender fuegos,
etc.). El procedimiento mejor estudiado es el Entrenamiento de
Padres, una intervención derivada del aprendizaje social y que
implica: información sobre principios de aprendizaje (refuerzo,
castigo, extinción y contrato de contingencias) y entrenamiento en
la definición precisa de las conductas problemáticas de los hijos,
etc. Los resultados fueron los siguientes:
- el Entrenamiento de Padres era superior a la condición de no
tratamiento y sus efectos perduran en el seguimiento;
- se documentaron cambios en la escuela como consecuencia de
tratamientos que se aplicaron a conductas que eran problemáticas en
casa;
- otras conductas que no eran metas del tratamiento fueron, no
obstante, transformadas de forma significativa;
- las conductas de otros hermanos del paciente, que también exhi-
bían alguna desviación, se reducían como consecuencia del entrena-
miento;
- se comprobaron reducciones en la patología materna, especial-
mente en la depresión, y un aumento de la autoestima como consecuen-
cia del entrenamiento;
- Kazdin (1984) ha hecho notar que la ausencia del padre, bajo nivel
socioeconómico, problemas maritales graves, psicopatología parental y 1
una débil red social de la madre, están entre los factores que producen
una ganancia menor al final del tratamiento.
1
3. Estudios sobre problemas mixtos de la niñez y la adolescen-
cia: excepto en los casos citados de problemas psicosomáticos, delin- I'
cuencia juvenil y problemas de conducta, todos los estudios revisa-
dos adolecen de varios defectos:
- no utilizan muestras homogéneas, no distinguen entre niños y
adolescentes, de modo que las diferencias evolutivas pueden esgri-
mirse como responsables del cambio, o por lo menos pueden falsear
los resultados del tratamiento;
- la heterogeneidad de criterios de diagnóstico enmascara la
respuesta al tratamiento, o bien se tratan muestras homogéneas
desde el punto de vista diagnóstico, pero omiten la información que
permita hacer trabajos de réplica.
 'I
i

TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR EL ESTATUTO CIENTÍFICO 277

276
Ambos problemas dificultan extraer conclusiones significativas 2. Recaídas a las seis semanas 1

,, 1

tanto desde el punto de vista clínico como teórico. Quizás lo único o/o DE CASOS
que puede afirmarse de esta población es que entre los 2/3 y los 3/4
de los casos mejoran con los métodos existentes de TF y eclécticos. Dosis Altas Dosis Bajas Total

Terapia o 9 4,5
No-terapia 10 24 17,0
II. Problemas de adultos
TOTAL 5,0 16,5
esquizofrenia: la tabla 6 sintetiza algunos de los resultados
a)
conseguidos con diferentes tipos de intervenciones en las que se 3. Recaídas a los seis meses
combinaba la TF con alguna otra modalidad, singularmente psico-
NÚMERO DE CASOS
fármacos.
Los programas, aunque de índole diversa, presentan una serie de
Dosis Altas (1) Dosis Bajas
características comunes:

- hay un énfasis explícito en educar a los familiares en relación Status N Terapia No-terapia Terapia No-terapia TOTAL
con la naturaleza, curso, prógnosis, etc., de la esquizofrenia; Pre-mórbido

Bueno
Hombres 25 0/6(3) 0/8 1/5 0/6 1
Tabla 6. Algunos resultados sobre tratamiento familiar de la esquizofrenia vs Mujeres 29 0/9 3/7 1/7 3/6 7
otros tipos de tratamiento.
Malo
Hombres 27 0/5 2/8 3/8 4/6 9
l. Descripción de la muestra sometida a tratamiento de TF. Mujeres 15 0/3 0/5 2/4 1/3 3
(Golstein et al., 1978.) (3) El primer número representa una readmisión para un período extenso de tratamiento. El
segundo una readmisión por un día, seguido por un tratamiento como paciente externo.
NÚMERO DE CASOS

Dosis Altas ( 1) Dosis Bajas 4. Porcentajes de recaídas de pacientes sometidos a Terapia Familiar y a
otros tipos de tratamientos. (Berkowitz et al., 1981; Leff et al., 1982.)
Terapia(2) No-terapia Terapia No-terapia TOTAL
Status l
Pre-mórbido J
N = 24 familias
l. Seguimiento a los 9 meses
Bueno grupo de Tratamiento con neurolépticos: 50%
7 8 6 7 28 ¡,
Hombres
9 7 9 7 32 grupo de Intervenciones Sociales (4): 9%
Mujeres
Terapia Familiar Múltiple (5): 0%
11

Malo
6 8 8 7 29
Hombres
3 5 4 3 15 2. Seguimiento a los 2 años
Mujeres
Ocho de los 10 pacientes de la condición de Tratamiento con neurolépticos
27 24 104
TOTAL 25 28 habían recaído por solamente 1 de los 7 de las otras dos condicio~es.
(!) Dosis altas y bajas, se refiere a dosis de neurolépticos
(2) TF: entrevistas de 2 horas durante 6 semanas con un énfasis en: información sobre la (4) Las Intervenciones Sociales consistían en conferencias sobre la naturaleza, síntomas, curso y
esquizofrenia, relaciones entre contexto familiar y estrés y manejo del estrés. manejo de la esquizofrenia.
 '11

11

278 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR EL ESTATUTO CIENTÍFICO 279

(5) La TF Múltiple, se entiende por tal la reunión de varias familias a las que se instruye, en este
caso, sobre cómo rebajar su clima emocional (críticas mutuas, modelo de solución de problemas
incorrecto, sobreimplicación, etc.). El objetivo de reducción se alcanzó en el 73 % de las familias
sometidas a este tipo de tratamiento, no se observó ninguna reducción en el grupo de tratamiento
con neurolépticos.
5. Recaídas Terapia Familiar versus Terapia Individual. (Fallon et al.,
1985.)
N = 36 pacientes
Terapia Familiar Conductual: 6 %;
- Terapia Individual: 44 %
La TF Conductual enfatizaba aspectos educativos, solución de problemas
y procedimientos para el manejo de contingencias.
La Psicoterapia Individual era únicamente de apoyo.
En las dos condiciones se administraron dosis estándar de neurolépticos.
6. Tasas de recaídas comparativas entre TF Psicoeducativa, Entrena-
miento en Habilidades Sociales, Entrenamiento en Comunicación y
Terapia Individual de Apoyo. (Anderson et al., 1986.)
han mostrado incapaces, por el momento, de aportar datos científi-
cos sobre su eficacia.
b) tratamiento de las adicciones: los datos de los que dispone-
mos, que no son muy abundantes, se dividen en terapia marital para
el alcoholismo y familiar para las adicciones. Los resultados pueden
sintetizarse en los siguientes:
- las revisiones de Gurman y Kniskern (1978) y de Jacobson
(1978) sugieren que el tratamiento conjunto de parejas es la técnica
de elección en el alcoholismo, frente a la terapia individual (general-
mente del marido);
- en uno de los mejores estudios diseñados hasta el momento
(O'Farrel et al., 1985), se examinaba la terapia marital conductual
(TMC) (tareas semanales, contrato de Antabuse y participación en
Alcohólicos Anónimos, entrenamiento en comunicación y solución
de problemas) frente a otras alternativas (de interacción -TPI, apoyo i'
entre los esposos, discusión abierta de problemas e insight- y grupo
de control -C). Los resultados obtenidos a las 12-14 semanas fueron
los siguientes:

N = 102 familias - la TMC mostraba cambios significativos en medidas de ajuste mari-

tal (AM), en el grado de cambio hacia la relación deseada (RD), estabili-
Seguimiento al año Seguimiento a los 2 años dad marital (EM) y comunicación positiva (CP), esta condición era,
igualmente, superior a la TPI;
TFP 19 % 25 % - la TPI era superior al grupo control en RD y CP. No hubo puntua-
EHS 21 % 35 % ción de la TPI que sobrepasara a la TMC;
COM 0% 22% - aunque en las tres condiciones hubo mejoras a corto plazo sustan-
TIA 36% 57% ciales, pero no diferenciales, en la condición de TMC hubo menos días
de ingesta de alcohol que en las otras dos condiciones. 1¡

Las conclusiones han de matizarse en dos sentidos:

- incluyen medicación con neurolépticos;
- modifican las expectativas sociales que sobre los esquizofréni-
cos tienen sus familias;
- utilizan grupos familiares de apoyo mutuo;
- de forma sistemática enseñan habilidades de solución de pro-
blemas y estrategias de manejo de crisis.
Cualquiera que sea la técnica empleada, su objetivo es reducir el
estrés del paciente identificado disminuyendo la temperatura emo-
cional de la familia.
Por contraste los métodos sistémicos de TF más tradicionales (el
de Bowen -1978-, el de Mara Selvini et al. -1981, 1990- y el de
Haley -1980-) a pesar de haber despertado grandes expectativas se
en palabras de los propios autores:
En un análisis final, la predicción de que la TMC producirla cambios
en la relación marital superiores a aquellos producidos por otra técnica
de terapia marital, fue sólo parcialmente apoyada. (O'Farrel et al., 1985;
pág. 164);
- el uso del Antabuse no es una técnica conductual, y fue reque-
rida por la condición TMC y no por las dos restantes. Este producto
químico antagonista del alcohol, puede tener una influencia en la
interacción marital independiente de (o en interacción con) los
efectos de la TMC.

280 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
Quizás el estudio de Stanton et al. ( 1979) sobre resultados en la
adicción sea el más importante del campo de la TF. Se eligieron
como pacientes a una población de hombres menores de 36 años,
adictos a la heroína por lo menos en los dos últimos años, con dos o
más curas de desintoxicación y que habían estado en un programa
de metadona previo. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente
a las siguientes condiciones:
- TF pagada (TFP): N = 21; $5 por miembro familiar que atendía a las
entrevistas, se exigía para el cobro la comprobación, mediante una
prueba de orina, de no haber tomado droga;
- TF no-pagada: N = 25;
- película placebo proyectada a toda la familia: N = 19, la película
consistía en un filme antropológico sobre familias de culturas distintas
de la americana;
- consejo individual más tratamiento con metadona (no-pagados):
N = 53.
La TF tuvo una duración media entre 4,5-5 meses, con unas diez
sesiones por caso. Los resultados fueron los siguientes:
- la TF no-pagada no era más efectiva que la pagada (en varias
medidas de evaluación del uso de la droga), pero sí lo era más que la
condición placebo en 6 de 9 medidas;
- pagar la TF no sirvió para que los miembros de las familias tuvie-
ran más regularidad en atender a la terapia;
- al final de la terapia y en el seguimiento la TF no-pagada era de 1,4
a 2,7 veces superior que la terapia individual en varias medidas de abuso
de drogas;
- los pacientes en las dos condiciones de TF consiguieron mejores
resultados en 4 de 5 categorías relacionadas con la droga que los de las
dos condiciones no-familiares (p < 0,05);
- a pesar de que se esperaban mejoras en el funcionamiento psicoso-
cial (status en el empleo, grado académico, etc.) de los pacientes, éstas
no llegaron a darse.
e) problemas afectivos y de ansiedad: los estudios que abor-
dan estos trastornos desde la óptica de la Terapia Familiar son raros,
algunos de los resultados se han resumido en el cuadro 35.
A juicio de los autores los estudios demuestran que trabajar con
un problema de esta naturaleza afecta al grupo familiar por entero.
III. Intervención en divorcio
Entre los temas tratados en estas terapias están los siguientes:
'I
EL ESTATUTO CIENTÍFICO 281
Cuadro 35. Resultados de algunos estudios sobre problemas afectivos y de
ansiedad.
1.
(Fuente: Gurman et al., 1986; págs. 580-583.)
1
1. PROBLEMAS AFECTIVOS I!
1'
1
Friedman (1975) 1
Resultados: a las 4 semanas: la condición de terapia marital + quimioterapia
mostraba un efecto superior a la terapia marital sola en medidas de cambio
del síntoma y percepción del paciente de sus relaciones maritales. A las 12
semanas la terapia marital sola era superior en medidas de percepción del
matrimonio y de ejecución de la tarea de los roles familiares.
Observaciones: la descripción de la terapia marital conjunta es insuficiente
: 1
para replicar el tratamiento.
McLean et al. ( 1973)
Resultados: los pacientes en tratamiento marital mejoraban significativa-
mente más que en los tratamientos alternativos en medidas de modo estilo
de interacción verbal y conductas meta, diferencias que se mantenía~ en el
seguimiento a los 3 meses.
Glick y Clarkin (1985)
Resultados: se encontraron los siguientes:
- los pacientes de la condición de TFI (terapia familiar con el paciente
ingresado) mostraban mejores resultados en medidas de funcionamiento
global que los pacientes de TMM (tratamiento multi-modal: terapia indivi-
dual, de grupo, de red y terapias físicas), medidos en el momento del
alta;
- los pacientes mujeres de la condición TFI tenían mejores resultados en
síntomas y funcionamiento en el rol que las mujeres del TMM en medidas
tomadas en el momento del alta y en el seguimiento a los 6 meses. Tales
diferencias no se apreciaban en los pacientes masculinos;
- no se observaron cambios de actitudes de los familiares hacia el PI en
ninguno de los dos grupos ni en el momento del alta ni en el seguimiento.
Sin embargo los familiares del grupo TFI mostraron un deseo mayor de
buscar a (y aceptar ayuda de) los profesionales de salud mental.
2. PROBLEMAS DE ANSIEDAD
Gorman et al. (1986) (revisión)
Temas estudiados
1. Efectos sobre la relación marital de la terapia individual de la ansiedad
vs con el otro esposo como «colaborador».
2. Efectos del conflicto marital sobre los resultados del tratamiento.
Resultados
- los resultados se refieren, en la mayoría de los casos, a tratamiento
estándar de expositio in vivo de mujeres. Algunos de ellos encuentran que el
282 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
éxito del tratamiento deteriora la relación de pareja y, en ocasiones, se
asocia con surgimiento de síntomas psiquiátricos en el esposo no sintomáti-
co. Otros autores no confirman tales hallazgos (por ejemplo, Bland y Ha-
llam, 1981);
- algunos estudios indican que tales efectos negativos no se producen si
se incluye al otro cónyuge en el tratamiento como «terapeuta ayudante», e
incluso ello puede mejorar la relación marital;
- otros, sin embargo, sugieren que los resultados asistiendo el esposo no
son mejores que la terapia individual. Tomadas en conjunto las investigacio-
nes, hay mayor evidencia de que la implicación del esposo aumenta la
eficacia, aunque esa superioridad no se mantenga en el seguimiento;
- mientras que algunos investigadores no han encontrado que el nivel de
ajuste pre-marital prediga el resultado del tratamiento, otros han confirma-
do tal relación.
Barlow et al. ( 1983)
Objetivo del estudio: comprobar la relación entre conflicto marital y agorafo-
bia.
Resultados: (N = 28 parejas con un miembro agorafóbico).
- La condición de inclusión del esposo llevaba a un mayor éxito y a una
más rápida recuperación de las relaciones sociales, del trabajo y del funcio-
namiento, aunque estas diferencias desaparecían en el seguimiento;
- mientras que se evidenciaron solamente pequeñas mejoras en satisfac-
ción marital en parejas con un buen ajuste pre-terapia, hubo un incremento
mayor en el grupo de marido-incluido en parejas con un mal ajuste pre-
vio;
- se halló, igualmente, que la inclusión de los maridos de matrimonios
de baja satisfacción, llevaba a una mejora del PI casi a la par con el nivel de
cambio conseguido por las esposas agorafóbicas de parejas con un buen
ajuste, mientras que cuando los maridos de parejas de baja satisfacción no se
incluían, sus esposas mejoraban significativamente menos.
Emmelkamp y De Lange (1983)
Resultados: (N = 12 pacientes obsesivo-compulsivos) se encontraron cam-
bios significativos en los dos grupos. La condición El (terapia con el otro
esposo incluido) mostraban una mayor mejora en la medida post de las
metas obsesivo-compulsivas, modo y ajuste social (que no se mantenía al
mes del seguimiento) que la condición TI (terapia individual); sin diferen-
cias en ajuste sexual y general.
Coob et al. (1980)
Resultados: (N = 12 parejas con quejas de síntomas obsesivos) la terapia de
exposición llevó a mejoras significativas tanto en los problemas obsesivo-
compulsivos como en los maritales, mientras que la condición de TMC
(terapia marital conjunta) llevó a una mejora de las relaciones maritales
solamente, se sugiere, por lo tanto que cuando el conflicto marital coexista
EL ESTATUTO CIENTÍFICO 283
con uno de ansiedad en un esposo, el tratamiento de exposición debe
preceder a la TMC.
Hafner et al. ( 1984)
Resultados: se encontró que la condición en la que el esposo ayudaba al
miembro sintomático era superior tanto en medidas de síntomas como de
satisfacción marital, mientras que la terapia individual llevaba a una dismi-
nución de la satisfacción marital y un incremento de la depresión en ambos
miembros de la pareja medidos en un seguimiento a los 3 meses.
- ayuda a los dos miembros de la pareja a manejar sus sensacio-
nes de pérdida;
- ayuda para llevarlos a un funcionamiento como adultos no
casados, como padres (o padres cooperantes, en el caso de que
no obtengan la patria potestad);
- minimizar los efectos psicológicos negativos del divorcio tanto
en los hijos como en los padres;
- disminuir, en lo posible, el enfrentamiento de los padres en
temas relacionados con la custodia y las visitas a los hijos;
- ofrecer un marco dentro del cual sea posible considerar una
reconciliación. Este último ítem es más un desideratum, una posibili-
dad que una realidad, sobre todo cuando se han iniciado los trámites
legales de separación.
La revisión de Gurman et al. ( 1986) considera 22 estudios cuya
cualidad metodológica es desigual: solamente 6 incluían grupo de
control, 7 asignación al azar, 8 seguimientos de al menos 3 meses;
todos menos uno utilizaban como medidas el autoinforme, siendo
las conductuales raras. Trece utilizaron programas que podían ser
replicados fácilmente. De los estudios (6 en total) en los que se
ofrecía una mediación para la solución de las disputas en torno a la
custodia de los hijos y las visitas, pueden extraerse las siguientes con-
clusiones:
- producían una proporción mayor de acuerdos antes de que el juez
dictara sentencia;
- producían un mayor índice de satisfacción con los acuerdos conse-
guidos; 'I
un menor número de apelaciones ante tribunales superiores;
un incremento de acuerdos en la custodia conjunta;
una menor cuantía de gastos judiciales.
Las parejas que mejor respondían a la mediación tenían las si-
guientes características: un número de problemas limitado; su nivel
284 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR EL ESTATUTO CIENTÍFICO 285

de conflicto era moderado; podían representarse a sí mismos en las Tabla 7. Comparación entre dos métodos de tratamiento de la agorafobia y
negociaciones; aceptaban el divorcio. La mediación comenzaba de revisión de trabajos sobre eficacia de las paradojas.
forma temprana y antes de que el juez dictara sentencia. No existían (Fuentes: Ascher, 1981; pág. 5 y Hill, 1987; pág. 268.)
terceras personas involucradas en el problema. Era necesario, tam-
1. Tratamiento de la agorafobia. (Ascher, 1981.)
bién, cierta capacidad de cooperación. Finalmente, la carencia de
recursos de uno de los cónyuges no fue un obstáculo para aconsejar
la mediación.
Los estudios que proponían directamente una reconciliación en-
tre la pareja (6 en total), demostraron que se conseguía con mayor GRUPO A
frecuencia en la condición experimental que en el grupo control,
aunque la duración de los resultados es controvertible debido al
poco tiempo entre la finalización del programa y el seguimiento (3, 4 Exposición gradual
y 9 semanas). Línea base rl-6 semanas)' Paradojas Tratamiento

1 1 1 1
Tratamientos post-divorcio: la terapia de grupo para personas
divorciadas se ha revisado por Sprenkle y Storm (1983). Los grupos Clientes Media DT Media DT Media DT Media DT
de tratamiento incluyen componentes tanto didácticos como expe-
rienciales, teniendo una duración de 4 a 10 sesiones. Los resultados 1 3,25 1,26 7,33 1,03 15,78 3,15 12,0 5,68
2 2,0 1,23 3,0 1,10 13,42 5,78 9,94 6,89
alcanzados con este formato han sido consistentemente positivos, la 3 1,4 0,89 3,83 1,72 10,86 6,96 7,62 6,23
variable dependiente medida fue la autoestima. 4 2,71 1,98 9,17 1,17 16,0 5,66 10,88 3,94
Dos trabajos más antiguos (Greene, Lee y Lusting, 1973; Toomin, 5 1,0 0,76 1,83 0,98 13,30 3,97 9,79 6,23
1972) sobre consejo en separaciones encontraron que el 67 % y el
TOTAL 2,07 0,92 5,03 3,09 13,87 2,11 10,05 1,62
44 % respectivamente de las parejas tratadas se divorciaban. Dada la
carencia de datos sobre otros tratamientos y los problemas metodo-
lógicos que presentaban, las cifras deben tomarse con prudencia.

IV. Estudios con metodología meta-analítica

GRUPO B
l. Intervenciones paradójicas: algunas de las escuelas de Tera-
pia Familiar se han distinguido por el uso de técnicas paradójicas. Exposición paradójica Intención paradójica
Quizás los casos más conspicuos hayan sido el grupo de Milán Línea base (1-6 semanas) (Total tratamiento)
(Selvini Palazzoli et al., 1981 y 1990) y la Terapia Estratégica (Haley,
1976 y 1984). Lo cierto es que su uso se ha extendido y hoy ya son 1 1 1

utilizadas por otras escuelas, como la Modificación de Conducta, Clientes Media DT Media DT Media DT
1,

seguramente gracias a lo cual disponemos de algún estudio que

revisa su eficacia. En la tabla 7 se recogen los resultados de dos 1 2,25 0,96 10,67 7,06 13,78 5,22
trabajos, el primero compara dos tipos de técnicas: paradoja versus 2 2,0 0,71 10,0 4,60 13,64 5,45
3 2,83 0,98 5,33 1,75 9,35 5,10
exposición in vivo para el tratamiento de la agorafobia (Ascher, 4 0,79 15,33 4,18 15,33 4,18
1,43
1981). El segundo es una revisión (Hill, 1987) de 15 trabajos sobre la 5 1,88 0,84 15,67 5,13 15,67 5,13
eficacia de las paradojas.
Los datos de la primera parte de la tabla, apoyan la utilización de Total 2,08 0,52 11,4 4,27 13,55 2,52
técnicas paradójicas para el tratamiento de estos problemas, como
286 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR EL ESTATUTO CIENTÍFICO 287

cabo en clínicas universitarias con estudiantes que presentaban sín-

2. Revisión de la literatura sobre la eficacia de los tratamientos tomas más atenuados.
paradójicos. (Hill, 1987 .) En conjunto puede afirmarse que las intervenciones paradójicas
son más efectivas que otros tratamientos cuando la comparación se
N. 0 de efectos Media del efecto Media del efecto
paradójicos paradójico(*) no-paradójico
hace un mes después de finalizar la terapia, y tanto más efectiva
Estudio Tema
cuando los clientes exhiben mayor gravedad. Finalmente, entre las
Ascher y Turner (80) Insomnio 5 0,81 (0,16) intervenciones paradójicas, son más eficaces aquellas en las que se
Turner y Ascher (79) Insomnio 6 1,26 (0,63) 1,22 (0,57)
1,14 0,83
utiliza la connotación positiva.
Turner y Ascher (82) Insomnio 6
Lack et al., (83) Insomnio 1 (0,05) (0,43) La superioridad de las intervenciones paradójicas sobre los otros
Fogle y Dyal (83) Insomnio 6 (0,44) tratamientos en el seguimiento al mes, parece indicar que poseen un
Ott et al., (83) Insomnio 4 0,71 0,51 efecto latente, que requiere, por lo tanto, de un período de incuba-
Feldman et al., (82) Depresión 6 0,77 0,51
Beck y Strong (82) Depresión 2 2,41 1,52 ción antes de que produzcan su mayor efecto. Lo que parece ser
Conolcy y Garber (85) Depresión 4 0,42 1,9 especialmente cierto en las paradojas tipo B (reencuadre positivo
Kraft et al., (84) Depresión 6 (0,22) más prescripción del síntoma), e (reencuadre positivo más prescrip-
Ascher (81) Agorafobia 1 (2,06)(**)
Mavissakalian et
ción del cambio) y E (connotación negativa más prescripción del
al., (83) Agorafobia 33 (0,60)(**) síntoma). Para asegurar la realidad del efecto latente serían necesa-
Lopez y Wambach (82) Procrastinación 3 0,11 0,01 rios seguimientos a más largo plazo.
Wright y Strong (82) Procrastinación 2 2,72
Shoham-Salomon y
Otra de las cualidades del trabajo que estamos comentando es
Jancourt (85) Estrés 2 0,48 (0,13) que parece haber comprobado la hipótesis, muchas veces reiterada
en el campo, de que son los casos más graves los que se benefician
(*) Las magnitudes del efecto entre paréntesis corresponden al grupo de control-placebo.
(**) Entre paréntesis aparecen las magnitudes del efecto basadas en comparaciones con grupos de
de estas intervenciones, cuando la gravedad es menor programas
tratamiento no paradójico que sustituyeron al grupo de control-placebo. más directos rinden mayores beneficios.
Finalmente, hay que subrayar que el estudio apoya, fuertemente,
puede comprobarse. Más interesante son los resultados de la segun- la necesidad de connotaciones positivas en la impartición de las
da parte que traducidos a un lenguaje más clínico podrían resumirse paradojas. La ausencia de tal connotación (tipos D y E) la hace
en los siguientes: menos efectiva que otros tratamientos. Cuando la prescripción del
síntoma se unía a una connotación positiva (tipos A y B), los resulta-
- la media de la magnitud del efecto es de 0,99 para los tratamientos dos no eran más positivos que cuando las prescripciones del cambio
paradójicos y de 0,56 para los grupos de control (no-tratamiento y place- se unían a una connotación positiva.
bo). De suerte que el paciente medio tratado con técnicas paradójicas se
encontrará mejor que el 84 % de los clientes del grupo de control de 2. La eficacia de la Terapia Familiar: los resultados de los
no-tratamiento y que el 72 % del grupo de control-placebo;
estudios pueden sintetizarse en los siguientes (Hatzelrigg et al.,
- los posibles efectos negativos de las paradojas estaban representa-
dos por una sola magnitud del efecto (0,69, el 3 %) de un total de 39.
1987):
Sorprendentemente la tasa del 3 % de deterioro se sitúa muy por debajo
de las encontradas para otras modalidades de tratamientos por Shapiro y la TF tiene un efecto positivo cuando se la compara con no-terapia
Shapiro (un 11 %) y por Smith y Glass (un 12 %). y cuando el efecto se evaluaba mediante la interacción familiar o la
conducta del paciente. Solamente 3 estudios de medidas de interacción
Un último trabajo de Shoman-Salomon (1987) presenta una ma- dieron no-significativos;
yor relevancia clínica: sus datos apoyan la hipótesis de que, en - cuando la TF se compara con tratamientos alternativos, los resulta-
conjunto, las intervenciones paradójicas son tan efectivas como dos también muestran su eficacia relativa; la magnitud del efecto en
otras investigadas por Smith et al. ( 1980) o que los otros tratamientos estos casos es mayor que cuando se compara Terapia Familiar con
no-tratamiento, resultando la diferencia estadísticamente significativa;
con los que se comparó. Aún más, no se pudieron hallar diferencias
- los estudios sobre seguimientos muestran que la TF sigue teniendo
entre los estudios que se condujeron en contextos clínicos reales con efectos positivos frente al no-tratamiento; no demostró ser más efectiva
clientes reales que sufrían de insomnio y agorafobia y los llevados a que los tratamientos alternativos. Cuando se utiliza la recaída como
288 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR EL ESTATUTO CIENTÍFICO 289

medida de seguimiento, la TF muestra ser más eficaz que los tratamien- La tabla habla por sí misma. Son varias las conclusiones que
tos alternativos, diferencia que disminuía según se prolongaba el periodo extraen sus autores (Gurman et al., 1986):
de seguimiento.
l. De las 15 terapias familiares y maritales, 6 han mostrado una 1

V. Resultados por escuelas: evidencia moderada al menos en un problema clínico. 'I

2. Con la exclusión (discutible ajuicio de los autores) de la Terapia
alcanzado un nivel de desarrollo considerable en diferentes escuelas Psicodinámica, todos los métodos que muestran una eficacia moderada
de Terapia Familiar, parece llegado el momento de saber la eficacia en algunos problemas, son altamente directivos.
3. Existen 4 tipos de problemas (esquizofrenia, drogadicción, delin-
diferencial de unas con respecto de otras. Siguiendo a Gurman et al.
cuencia juvenil y problemas maritales) de los que tenemos una evidencia
( 1986), en lo que vamos a presentar es necesario entender que no se moderadamente positiva de la eficacia de más de un método.
trata de santificar un método frente a otros: no tenemos evidencia de 4. Existen otros 7 trastornos o problemas para los cuales tenemos, al
que un método sea universalmente válido. La evaluación de conjun- menos, una evidencia moderadamente positiva de que uno de los méto-
to de la investigación en TF oscila entre considerarla en su infancia o dos es efectivo.
en su juventud, nadie ha osado afirmar su madurez. 5. La investigación sobre resultados alcanza a 35 (el 23 %) de las 150
La tabla 8 resume el status científico de algunas de las más combinaciones posibles métodos x problemas. La eficacia probada (pun-
importantes escuelas; queremos hacer la observación que lo que tuaciones 2 y 3) alcanza a 13 estudios (el 9 %) de esas combinaciones.
refleja no es su eficacia, sino hasta qué punto han sido evalua- 6. Las magnitudes de los efectos de la terapia familiar y marital, o de
das o no. ambas como un todo, todavía no han sido sistemáticamente investigadas
(con la excepción del trabajo de Hatzelrigg et al., 1987), aunque tales
Tabla 8. Estimación del status científico de varias terapias maritales y análisis existen en el dominio de programas como el del enriquecimien-
familiares en relación con diferentes trastornos. to marital (Giblin et al., 1985).
(Fuente: Gurman et al., 1986; pág. 595.) 7. Existen todavía muchas escuelas que necesitan de una evaluación
científica, evidentemente ello no obsta contra su eficacia: nos limitamos
a señalar que deben probarla. Por lo demás, y como esta revisión se ha
Tipo de terapia ESO AD TA AN TPM DEL re TMX PM DIV encargado de demostrar, parece que la tendencia es a presentar unos
buenos resultados siempre que se emprenden tales trabajos.
Conductual 2 2 1 3 o 3 o o 3 1
Bowen o o o o o o o o o o
Contextual o o o o o o o o o o
Funcional o o o o o o o o o o
Humanista o o o o o o o o o o Resumen
McMaster o o o o 1 1 1 1 o o
Milán o o o o o 1 1 1 1 o 1. Se ha pretendido que la investigación sobre Terapia Familiar
Mri o o o o o o 1 1 1 o Sistémica necesita de la introducción de nuevos planteamientos que
Multigeneracional (Framo) o o o o o o o o 1 o recojan sus especiales fundamentos teóricos (información, patrones
Psicoeducativa 3 o 1 o o o o o o o
cíclicos de conductas, configuraciones de relaciones, interdepen-
, 1

Psicodinámica Ecléctica o 2 o o 1 o 1 1 2 1 I'

1

Estratégica 1 2 o o 1 o o o o o dencia ecológica de todas las partes del sistema, causalidad circular,
Estructural o 2 o o 2 o o o o o ausencia de observadores privilegiados). Pero lo cierto es que dicha : il
Simbólico-experiencia! o o o o o o o o o o investigación utiliza los mismos recursos que otras áreas de la Psico-
Triádica o o o o o o o 1 o o terapia y parece lejano el momento en el que las cosas cambien.
La pretensión más importante de la TF es que el cambio terapéu-
ESO: esquizofrenia; AD: adicciones; TA: trastornos afectivos; AN: ansiedad; TPM:
trastornos psicosomáticos; DEL: delincuencia juvenil; TC: trastornos de conducta;
tico se mida en la familia, y no en el llamado «paciente identificado»,
TMX: trastornos mixtos; PM: problemas maritales; DIV: divorcio. habida cuenta de que se estipula que si no cambia la familia la
Puntuaciones: 3: eficacia establecida; 2: eficacia probable; 1: eficacia incierta; O: mejoria será pasajera. Tampoco esta sugerencia se ha traducido en la
eficacia no comprobada. forma de investigar, y rutinariamente los resultados o se dan exclusi-
290 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
vamente sobre el paciente o de forma prioritaria. Además no se ha
llegado a demostrar empíricamente que la mejoria del paciente
dependa de que la familia cambie.
2. Ha habido tres grandes revisiones del campo: las de 1978,
1981 y 1986. Los resultados dependen del punto de vista metodológi-
co que se adopte: son moderadamente positivos (para quienes de-
fienden una actitud de purismo metodológico) y positivos (para
quienes han elegido otros criterios más laxos).
3. Algunos datos de la revisión de 1986 son los siguientes:
anorexia: Terapia Familiar Estructural: 86 % de recuperaciones;
diabetes: TF Estructural: 90 % (resultados que no se han podido repli-
car);
bulimia: 1 episodio por mes o menos: 66 %; 2 episodios por mes: 10 %;
2-4 episodios por mes: 10 %; 5 episodios o más: 14 %. Línea base: media
de 5 episodios por semana;
delincuencia juvenil: datos referidos a un seguimiento realizado a los
2-3 años: recaídas en TF funcional: 20 % (terapia centrada en el cliente:
59 %; psicodinámica-ecléctica: 63 %; no-tratamiento: 40 %);
esquizafrenia: TF psicoeducativa: recaídas en el seguimiento al año:
19 % (entrenamiento en habilidades sociales: 21 %; TF psicoeducativa +
habilidades sociales: O%; terapia individual de apoyo: 36 %). Recaídas en
el seguimiento a los 2 años: TF psicoeducativa: 25 % (habilidades socia-
les: 35 %; TF psicoeducativa + habilidades sociales: 22 %; terapia indivi-
dual de apoyo: 57 %);
drogadicción: se probaron varias condiciones: TF pagada, TF no-
pagada, consejo individual + metadona. TF pagada era la condición supe-
rior. Las dos condiciones de TF eran superiores a las restantes;
problemas afectivos: la condición de TF era superior a las restantes
(en una revisión de tres estudios);
ansiedad: algunos autores informan de la aparición de problemas en
el otro esposo cuando el sintomático mejoraba en tratamiento indivi-
dual, otros autores no confirman los hallazgos.
Los estudios que analizaban los efectos de la inclusión del esposo en
el tratamiento concluyeron que los resultados eran superiores cuando se
le incluía. Se comprobó que cuando el problema de ansiedad coexistía
con problemas maritales, era mejor empezar con una exposición in vivo
a la ansiedad y después continuar con terapia marital;
divorcio: la terapia relacionada con estas situaciones ha tratado dos
tipos de problemas:
EL ESTATUTO CIENTÍFICO 291
presentan un número limitado de problemas y un nivel de conflicto
moderado. La mediación debe de comenzar en un momento temprano y
antes de que el juez dicte sentencia y siempre que no existan terceras
personas implicadas.
2.º Mediación para evitar la separación. Se comprobó que la tasa de
éxitos era superior a la obtenida en el grupo de control. Los resultados
han de tomarse con cautela habida cuenta de lo escaso de los períodos
de seguimiento.
4. La media de la magnitud del efecto para tratamientos paradó-
jicos fue de 0,99 (0,56 para el grupo de control). No se encontró
indicios de que la técnicas paradójicas fueran más perjudiciales que
otras formas de tratamiento.
La intervención paradójica más eficaz es aquella que combina
una connotación positiva con la prescripción del síntoma.
5. Un meta-análisis de resultados de eficacia muestra que la TF
es más efectiva que el no tratamiento, pero no más que tratamientos
alternativos; produce, no obstante, menor tasa de recaídas que los
tratamientos alternativos.
6. Por lo general la TF conductual es la que más preocupación
ha tenido por investigar sobre sus métodos de tratamiento. Las
sistémicas, a pesar de sus pretensiones de eficacia, no han sido
suficientemente evaluadas.
Todos los modelos que han mostrado eficacia son altamente di-
rectivos.
7. La TF como movimiento ha defendido el criterio de que la
investigación en Psicoterapia debe de tener su punto de partida en
ésta y en ella revertir sus resultados.

1. 0 Mediación en torno a disputas por problemas generados por el

divorcio como: custodia y visitas a los hijos, pensiones, repartos de
bienes, etc. Cuando tal mediación se conseguía los efectos beneficiosos
eran múltiples.
Las parejas más susceptibles de esta mediación son aquellas que
Apéndice 1

Información sobre otros tipos de entrevista

l. Elementos de evaluación en la Terapia Familiar de McMaster

1. Solución de problemas

Dos tipos de problemas: instrumentales y afectivos.

El proceso de evaluación comprende 7 etapas:
1. Identificación del problema.
2. Comunicación del problema a la(s) persona(s) adecuada(s).
3. Desarrollo de acciones alternativas.
4. Decisión por una alternativa.
5. Ejecución de la alternativa.
6. Vigilancia y observación de la alternativa.
7. Evaluación del éxito.

Se postula:
mayor eficacia cuando la familia complete las 7 etapas;
eficacia nula cuando no sean capaces de identificar el problema y
queden detenidos en la fase l.

2. Comunicación

Áreas: instrumental y afectiva.

Dos dimensiones independientes:
1. Clara vs enmascarada.
2. Directa vs indirecta.
Las dos dimensiones citadas se resuelven en 4 patrones de comunica-
ción:
1. Clara y directa.
2. Clara e indirecta.
3. Enmascarada y directa.
4. Enmascarada e indirecta.

Se postula:
 11

294 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR OTROS TIPOS DE ENTREVISTA 295

mayor eficacia en la comunicación clara y directa; Se postula:

• menor eficacia en la comunicación enmascarada e indirecta. • mayor eficacia en la implicación empática;
• menor eficacia en la implicación simbiótica o cuando no hay impli-
3. Roles cación.
Se dan dos tipos de funciones familiares: necesarias y otras.
Se estiman dos áreas de funcionamiento familiar: instrumental y afee- 6. Conducta de control
tivo.
Grupo de funciones familiares necesarias: Se aplica a tres situaciones:
A. Instrumentales 1. Situaciones peligrosas.
• provisión de recursos 2. En la expresión de las necesidades psicobiológicas e instintos (co-
B. Afectivas: mer, beber, dormir, excretar, sexo, agresión).
• alimentación y apoyo emocional; 3. Conductas interpersonales de socialización dentro y fuera de la fa-
• gratificación sexual adulta. milia.
C. Mixtas: 4 tipos o estilos de conducta de control:
• desarrollo de habilidades para la vida; 1. Rígido. 3. Flexible.
• mantenimiento y manejo de los sistemas. 2. Laissez-faire. 4. Caótico.
Otras funciones familiares: adaptativas y maladaptadas. Para mantener el estilo se utilizan distintas técnicas que son las que
El funcionamiento de los roles se evalúa estimando cómo la familia conforman el rol;
distribuye responsabilidades y pide cuenta por ellas.

Se postula:
mayor eficacia cuando las funciones necesarias de la familia se
- adjudican a las personas adecuadas y se definan métodos claros de
control de las responsabilidades;
• menor eficacia cuando las funciones necesarias de la familia no se
distribuyen y no existen formas de control.
Se postula:
• mayor eficacia en la conducta de control flexible;
• menor eficacia en la conducta de control caótico.
(Fuente: Epstein y Bishop, 1981.)

4. Respuesta afectiva 11. Elementos de evaluación en la Terapia Familiar. (Heller, 1987.)

Dos grupos: emociones de bienestar y de emergencia (o peligro). Stierlin et al., 1980

Se postula: 1. Definición del problema: ¿cuáles son los principales conflictos?

• mayor eficacia cuando las respuestas son apropiadas tanto en canti- 2. ¿Por qué pide el tratamiento ahora?: ¿qué les hizo venir?, ¿quién les remi-
dad y cualidad a los estímulos; tió?
menor eficacia cuando hay pocos tipos de respuestas (uno o dos 3. Historia del problema: ¿desde cuándo están las cosas como ahora?, ¿hasta
afectos solamente) y/o cuando la cantidad y cualidad, dado el con- qué punto la situación es difícil de modificar?
texto, está desajustada. 4. Tratamientos pasados: ¿qué intentos de resolver el problema han fallado y
por qué?
5. Implicación afectiva S. Metas familiares: la familia debe conocer aquellos problemas que les
afectan a todos.
Se han identificado 6 estilos diferentes: 6. Areas de problemas:
1. Ausencia de implicación. - relacionados con la individua- - leyes y herencias multigeneracio-
2. Implicación exenta de sentimientos. ción; nales;
3. Implicación narcisista. vínculos de lealtad delegados; - funciones a las que sirve el sínto-
4. Implicación empática. mutualidad, su estado; ma.
S. Sobre-implicación. inclusión y exclusión;
6. Implicación simbiótica.

\
296 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR OTROS TIPOS DE ENTREVISTA 297
7. Metas/contratos: McDaniel et al., 1985
- definir las leyes y los mandatos - tareas o prescripciones paradóji-
de las herencias; cas; 1. Definición del problema: hacer que cada miembro defina el problema en
- interrumpir las interacciones - enfatizar los recursos. términos conductuales.
disfuncionales; 2. ¿Por qué pide el tratamiento ahora?: conciencia de los cambios contextua-
les que influencian el problema presente.
8. Teoría del cambio: el conocimiento intergeneracional y el establecimien- 3. Historia del problema: información sobre los otros significativos que estén
to de límites permite el cambio. implicados en el problema.
4. Tratamientos pasados: soluciones intentadas. Terapias previas.
Fisch et al., 1982 S. Metas familiares: definir las metas de cada miembro en términos de
conductas específicas.
1. Definición del problema: describir en términos conductuales la posición 6. Areas de problemas: observar los patrones familiares que se dan en torno
del cliente en relación con los problemas. al problema. Reproducir un ejemplo del problema.
2. ¿Por qué pide el tratamiento ahora?: ¿por qué ven al terapeuta ahora? 7. Metas/contratos: las metas han de ser conductuales y realistas. Describir
Obtener la información relacionada con el problema. conductas positivas, no las negativas.
3. Historia del problema: énfasis en el aquí y el ahora, la historia tiene poca 8. Teoría del cambio: el conocimiento de las conductas permite el cambio.
importancia.
4. Tratamientos pasados: evaluar las soluciones intentadas.
S. Metas familiares: obtener la definición de los cambios mínimos.
6. Areas de problemas: determinar la postura de los individuos y qué valores
sustentan. Evaluar las respuestas no-verbales. Evaluar las soluciones intenta-
das.
7. Metas/contratos: cambio de la conducta observable. Reemplazar por otra
la solución intentada.
8. Teoría del cambio: no se valora el insight. Reemplazar la solución intenta-
da permite el cambio.

Beavers, 1985

1. Definición del problema: la que dé la familia.

2. ¿Por qué pide el tratamiento ahora?: explorar el funcionamiento físico re-
ciente.
3. Historia del problema: los patrones de interacción actuales provienen de
las familias de origen descansan los patrones de interacción.
4. Tratamientos pasados: relación de la terapia previa.
S. Metas familiares: ¿qué es lo que esperan unos miembros de la familia de
otros en la terapia?
6. Areas de problemas:
relaciones de poder; congruencia en el relato;
- límites; expresión de sentimientos;
- solución de problemas; patrón de interacción.
7. Metas/contratos: identificar el patrón estereotipado de relación que desa-
fía la intimidad.
8. Teoría del cambio: el insight de la pareja sobre su propio patrón permite el
cambio.

l
 I'
i'
i
¡,

1
Apéndice 11

Contratos y seguimiento
1

I'

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA SER FILMADO

EN VÍDEO

Nosotros .............................................................. .
autorizamos a (nombre de la institución) grabar en vídeo las entrevistas que
tengan con nosotros con objeto de que puedan ser estudiadas y, eventual-
mente, utilizadas con fines educativos y de entrenamiento.
Entendemos que todas aquellas personas que pudieran ver la grabación
respetarán nuestra privacidad, protegiendo, hasta donde ello fuera posible,
el anonimato.
Autorizamos voluntariamente el uso de la filmación de vídeo para:
a) Mi terapeuta y sus supervisores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sí no
b) La investigación dentro de la institución . . . . . . . . . . . . . . sí no
e) El entrenamiento de estudiantes dentro de la institución sí no
d) El entrenamiento de otros profesionales de Salud Mental
fuera de esta institución, así como para su exhibición en
Seminarios de trabajo y conferencias profesionales sí no
e) Todos los puntos mencionados con anterioridad . . . . . . . sí no

OTRO TIPO DE RESTRICCIONES AL USO DEL MATERIAL FILMADO HAN

DE SER ESPECIFICADAS AQUÍ

MANIFIESTO HABER LEÍDO Y ENTENDIDO EL PRESENTE FORMULA-

RIO Y ESTAR DE ACUERDO CON LAS OPCIONES QUE HEMOS ELEGIDO

Fecha y firma de todos los asistentes a la entrevista.

300 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR CONTRATOS Y SEGUIMIENTO 301

Contrato terapéutico Cuestionario de seguimiento:

Los abajo firmantes manifiestan estar de acuerdo con las siguientes Con objeto de ayudar a nuestro Departamento en la investigación de
condiciones de trabajo terapéutico propuestos por (nombre de la institu- métodos psicoterapéuticos, nos sería muy útil que contestara a algunas
ción): preguntas sobre su tratamiento.
Abajo encontrará un cuestionario sobre su experiencia en nuestro Depar-
l. La duración de la terapia será de 10 entrevistas, entendiéndose qÚe de tamento, conteste rodeando con un círculo la respuesta que considere
remitir el/los problema(s) antes, no será necesario cumplimentar las 10. correcta. Por ejemplo:
«¿Calificaría de interesante su experiencia en (nombre de la institución}?»
2. Tanto el cliente como el terapeuta podrán finalizar la terapia en el
momento que lo consideren pertinente. No @ Mucho
3. El cliente se compromete a aceptar las condiciones de trabajo que su
Le rogamos responda todas las preguntas honesta y francamerte, y que
terapeuta le proponga en lo tocante a duración de las entrevistas, intervalo elija aquella contestación que mejor refleje su opinión personal. Sus res-
entre sesiones, trabajo en equipo, honorarios, etc. puestas serán estrictamente confidenciales, y sólo serán estudiadas por los
4. De proceder a la grabación en vídeo o en audio de las entrevistas, el miembros de nuestro Departamento con fines de investigación.
cliente será informado, suscribiendo un Contrato específico con (nombre de
la institución) que reglamente el uso de dicho material registrado. El(los) problema(s) que lo trajo(eron) fue(ron):
5. El/la (nombre de la institución) se compromete a guardar una estricta l. 2.
reserva sobre cualquier cosa que el cliente hable con su terapeuta. 1. En general, la terapia fue:
6. El cliente se compromete a responder a un Cuestionario que 6 meses nada útil algo útil muy útil
después de finalizar la terapia en este (nombre de la institución) se le remitirá 2. Después de las sesione· en (nombre de la institución), el problema por el
con objeto de evaluar su estado y nuestros métodos. Dicho Cuestionario que vino está ahora:
tiene una finalidad de investigación. peor igual mejor
3. Después de la terapia la omunicación entre sus familiares:
MANIFIESTO QUE HE ENTENDIDO Y ACEPTO LAS CONDICIONES QUE no camu 1) cambió algo cambió mucho
ANTECEDEN 4. ¿Cuántas veces encontró h \ sesiones tensas?
siempre alguna vez nunca
1
Fecha y firmas de todos los asistentes a la entrevista. 5. ¿En algún momento sint; .:tfecto por su terapeuta?
rarame .e alguna vez siempre
Honorarios: Número de entrevistas: 6. Durante las sesiones, ¿ _.íntas veces se sintió incómodo?
nunc algunas veces siempre
7. ¿Se sintió enfadado r n su terapeuta?
nu ,.:a alguna vez siempre
8. Ahora que terminó a terapia, ¿cómo ve la situación general de su fami-
lia? 1
:>r igual mejor
¿cómo ve su situ:i ón?
J,. or igual mejor
9. ¿Le ayudó la ternp,a a comprenderse mejor a usted mismo?
no algo mucho
10. ¿Sigue sintiéndose unido a su terapeuta?
nada algo mucho
11. ¿Siente que ahora entiende mejor a los otros miembros de su familia?
no algo más mucho más
12. ¿Piensa que el terapeuta se comportó de forma amable con ustedes?
nunca algunas veces siempre
13. ¿Mejoraron las relaciones fuera de la familia?
nada algo mucho
302 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR

14. Si tuviera algún otro problema en el futuro, ¿volverla a (nombre de la Apéndice 111
institución) de nuevo? ·
no quizás sí Instrumentos para una evaluación científica de la Terapia
15. Después de la terapia que siguió en (nombre de la institución), ¿apareció Familiar.
algún otro problema nuevo?
no no estoy seguro sí
16. Si_ ~lgún conocido suyo se encontrara con problemas, ¿le aconsejaría
que vm1era a (nombre de la institución)?
no quizás sí

La consulta al (nombre de la institución) fue por:

l. 2.
Le rogamos evalúe la gravedad de dichos problemas de O a 10, teniendo
en cuenta el siguiente baremo:
l. Escala de Interacción Familiar (Family lnteraction Scale, Riskin y
O: desaparición total del problema Faunce, 1969)
1, 2 y 3: los problemas siguen presentes sin molestar
4, 5 y 6: los problemas siguen presentes y molestan - mide: un constructo afectivo (relación e intensidad) y un constructo de
7 y 8: los problemas siguen presentes de forma muy molesta regulación procesual (claridad, tópico, continuidad, compromiso y acuerdo-
9 y 10: presencia de los problemas de forma insoportable desacuerdo);
- procedimiento: una tarea («planifiquen algo juntos») para la que se les
También nos gustaría que nos informara de qué es lo que ha ocurrido da 1O minutos, se graba y se analiza la transcripción;
con los siguientes temas que se suscitaron durante la última entrevista: - datos psicométricos: fiabilidad inter-jueces: 80-95 %. Validez: a) crite-
l. 2. rio: diferenció entre 5 grupos familiares (4 clínicos). La ordenación realiza-
3. 4. da con las variables observadas correlacionó significativamente con una
.Muchas veces los cuestionarios dejan muchas cosas sin preguntar. Si ordenación clínica. b) Constructo: los códigos combinados para reflejar la
qmere aclarar alguna de las preguntas, o bien simplemente quiere añadir teoría de los sistemas familiares correlacionaron significativamente con una
alguna cosa, hágalo aquí. ordenación clínica.
Muchas gracias por su colaboración.
2. Código de Conflicto y Dominancia Familiar (Family Conflict and Do-
minance Code, Jacob, 1974)

- mide: índices de conflicto (intentos de interrupción, solapamientos,

desacuerdos, etc.); índices de dominancia (éxito en los intentos de interrup-
ción, orden en la toma de palabra, tiempo total invertido en el uso de la
palabra, etc.);
- procedimiento: tare que implican el hablar sobre diferencias paten-
tes o que se elicitan. Se 6 ba la conversación y se analiza (no se necesita
transcripción); ·
- datos psicométricos: t 'l)ilidad ínter-jueces: 94-100 %. Validez: a) crite-
rio: diferen~ió 4 ~rupos de de 1'f:tcuentes. b) Constructo: no correlacionó con
otros cuest10nanos. \
1

3. Medida del Estilo Afr .vo (Affective Style Measure, Doane et al.,
1981)
(
mide: la frecuer 1
_ de determinadas conductas parentales con el hijo
304 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
en base a 5 constructos afectivos: estilo, apoyo, crítica, inducción de culpa e
intrusismo. Clasifica a los padres tomados individualmente y como díadas
en: benignos, inconsistentes o negativos. Trata de predecir la posibilidad de
que un hijo contraiga un trastorno mental, el curso del trastorno y la
adaptación social del PI después de su recuperación;
- procedimiento: después de evaluar un problema familiar se pide a la
familia que lo discuta de la siguiente forma: dos sesiones de 7 minutos
adolescente-madre; dos idénticas, adolescente-padre y dos finales, los tres
juntos. La codificación se realiza sobre la transcripción de las sesiones;
- datos psicométricos: fiabilidad inter-jueces: kappa= 0,78 (p< 0,001).
Validez: a) criterio: las clasificaciones maritales y de los padres en las
distintas situaciones predicen la patología del adolescente 5 años más tarde,
así como recaídas en la esquizofrenia. b) Constructo: no se informa.
4. Tarea Familiar (Family Task, Roseman, 1978)
- mide: 5 constructos estructurales: estilo transaccional, implicación
(enmeshment), alianza, conflicto y protección. Cada constructo tiene varias
sub-categorías;
- procedimiento: se proponen 5 tareas a la familia: planificar un menú,
discutir un problema familiar, describir cualidades placenteras y displacen-
teras de los otros miembros de la familia, inventar historias sobre una
fotografía familiar y realizar juntos un diseño con colores y formas;
- datos psicométricos: fiabilidad ínter-jueces: no se informa. Validez: a)
criterio: no se informa; h) constructo: aunque presumiblemente diferencia
familias psicosomáticas de la'i normales, los datos no parecen apoyar la pre-
tensión.
5. Análisis Estructural de la Conducta Social (Structural Analysis of So-
cial Behavior, Benjamin et al., 1981)
- mide: interacciones sociales y acontecimientos intrapsíquicos bajo 3
dimensiones: foco (yo, otro o introyección); afiliación (un constructo afecti-
vo) e interdependencia (un constructo estructural). La meta última del
procedimiento es analizar el proceso de la terapia de forma científica y con
ello reducir el error en las prescripciones que se dan al paciente;
- procedimiento: no existe una tarea específica, aunque se recomiendan
al menos 10 minutos de un intenso intercambio familiar;
- datos psicométricos: fiabilidad ínter-jueces: kappa= 0,45 a 0,91 en
proceso; 0,62 en contenido. Validez: a) criterio: la validez del código no
se ha establecido formalmente; las dimensiones sí; b) constructo: no se
ofrece.
6. Sistema para Codificar la Interacción Familiar (Family Intera'ction
Coding System, Patterson, 1969)
- mide: conductas agresivas de padres e hijos, sus antecedentes y conse-
EVOLUCIÓN CIENTÍFICA DE LA TERAPIA FAMILIAR 305
cuencias dentro del campo en el que aparecen. La codificación comprende
29 categorías la mitad de las cuales describen conductas aversivas y la otra
mitad conductas pro-sociales;
- procedimiento: observaciones de 70 minutos mínimo in situ, dentro
del hogar, divididas en bloques de 5 minutos;
- datos psicométricos: fiabilidad inter-jueces: 30-96 %, r = 0,59 a 1,00.
Validez: a) criterio: diferenció familias normales de familias con hijos antiso-
ciales, diferenció familias con miembros socialmente agresivos de las hiper-
activas y de las que tenían un miembro que robaba; b) constructo: correla-
cionaba con medidas alternativas de coerción familiar, como el informe
Diario de los Padres (Parent Daily Report).
7. Sistema de Interacción de Comunicación Defensiva y de Apoyo (De-
fensive and Supportive Communication Interaction System, Alexander,
1973)
- mide: 8 tipos de conducta, 4 representando el constructo de defensivi-
dad (juicio-dogmatismo, control-estrategia, indiferencia, superioridad) y 4
representando el constructo de apoyo (búsqueda-ofrecimiento de informa-
ción genuina, solución espontánea de problemas, entendimiento empático e
igualdad);
- procedimiento: se codifica una conducta de cada miembro de la fami-
lia cada 1O minutos. Los datos se obtienen de dos discusiones sobre las
respuestas dadas a preguntas de final abierto;
- datos psicométricos: fiabilidad ínter-jueces: 81-94 %. Validez: a) crite-
rio: diferencia familias con adolescentes delincuentes de aquellas que no los
tienen; b) constructo: las subcategorías intercorrelacionan. Las categorías
compuestas correlacionan negativamente.
8. Sistema de Codificación de la Interacción Padres-Adolescentes (Pa-
rent Adolescent Interaction Coding System, Robin y Fox, 1979)
- mide: el tipo de comunicación entre adolescentes y sus padres en sus
intentos de resolver problemas. Cada unidad de conducta se codifica dentro
de las siguientes categorías: conductas positivas (asentimiento y acuerdo,
evaluación, facilitación, humor); conductas negativas (órdenes, quejas, con-
ductas defensivas, interrupciones, etc.) y conductas neutras (no respuesta,
descripción del problema, puro charlar, etc.);
- procedimiento: previo a la sesión de interacción padres e hijos com-
pletan una Lista de Problemas (Issues Checklist) en la que puntúan sus
desacuerdos sobre 44 problemas, aquellos que resultaron más votados sir-
ven de base a la discusión posterior que se codificará;
- datos psicométricos: fiabilidad ínter-jueces: 30-96 %; r = 0,59 a 1,00.
Validez: a) criterio: capaz de diferenciar familias normales de las que tienen
un hijo antisocial. Diferencia familias con agresividad social de aquellas con
un miembro hiperactivo; b) constructo: correlacionada con medidas alterna-
306 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR
tivas de coerción familiar como el informe Diario Parental (Parent Daily Re-
port).
9. Codificación del Discurso Familiar (Family Discourse Code, Condon et
al., 1984)
- mide: juego entre las relaciones familiares y la individuación .. La
codificación se basa en dos categorías mutuamente excluyentes (denomma-
das por los autores Movimiento y Respuesta). Después de un análisis facto-
rial aparecen 4 factores, 2 de individuación (autoaserción y separación) Y 2
de relación (mutualidad y permeabilidad); .. . que se revelan diferencias. Se codifican sobre 5 escalas: tópico, orientación,
- procedimiento: 20 minutos de análisis del discurso fam1har orgamzado
en torno a la tarea «planifiquen algo juntos»; . .
- datos psicométricos: fiabilidad inter-jueces: 52-100 %. Vahdez_: a~ cnte-
rio: individualidad y relación en la comunicación familiar son pred1ct1vas de
la exploración de la individualidad en la interacción con los iguales; b)
constructo: el análisis factorial dio como resultado 4 factores (n = 444).
10. Sistema de Codificación de las Posibilidades y .Constreñimientos
Familiares (Family Constraining and Enabling Coding System, Hauser et
al., 1984)
- mide: la comunicación familiar en relación con los procesos de indivi-
duación del adolescente dentro de la familia. La codificación consta de dos
constructos cognitivos (facilitadores cognitivos y constreñidores); dos afe~ti­
vos (facilitadores afectivos y constreñidores) y un constructo de proceso m-
terpersonal;
- procedimiento: se evalúa la interacción familiar en una t~rea cuyo
argumento se extrae de las puntuaciones conseguidas en la Entre~1sta sobre
el Juicio Moral de Kohlberg (Kohberg's Moral Judgment Interv1ew);
- datos psicométricos: fiabilidad inter-jueces: 81-99 %, kappa= 0,43
(p < 0,05). Validez: a) criterio: diferencia familias de ~o.s hijos con _respecto
al desarrollo del ego (n = 2). Diferencia procesos fam1hares en ba10 versus
alto desarrollo del ego del adolescente (n = 3). Predictiblemente el desarro-
llo del ego correlaciona con el proceso familiar; b) constructo: apoya la
teoría del desarrollo del ego de Loevinger.
11. Sistema de Codificación de Contextos de Desarrollo (Developmental
Environments Coding Systems, Powers, 1982)
- mide: variables familiares que predicen el desarrollo del ego de los
adolescentes. Se han desarrollado 24 categorias de interacción familiar
agrupables en dos constructos cognitivos (estimuladores e inhi.ibi~ores); dos
afectivos (apoyo afectivo y conflicto) y reguladores del proceso m_terperso-
nal del modo, transaccional versus no-transaccional y del contemdo;
- procedimiento: al igual que en el caso anterior padre~ _Y adol~scente
c1,lmplimentan la Entrevista sobre el Juicio Moral, en una ses1on con1unta se
'
l"
EVOLUCIÓN CIENTÍFICA DE LA TERAPIA FAMILIAR 307
revelan las diferencias y se les pide que las discutan, se codifica la discu-
sión;
- datos psicométricos: fiabilidad ínter-jueces: 84-99 %, kappa= 0,63 a
0,73; r = 0,85 a 0,98. Validez: a) criterio: la interacción familiar correlaciona
con el desarrollo del ego del adolescente; b) constructo: no se aporta.
12. Sistema de Codificación del Proceso de Interacción (Interaction
Process Coding System, Bell et al., 1982)
- mide: la interacción marital y familiar en relación con tareas en las
foco, apoyo y reconocimiento. Se investigan 3 constructos importantes:
validación, apoyo y poder;
- procedimiento: puntuaciones de conversaciones sobre diferencias en
la familia elicitadas a partir de la escala de Ambiente Familiar de Moos
(Moos' Family Environment Scale) grabadas previamente y transcritas;
- datos psicométricos: fiabilidad in ter-jueces: 71-97 %. Validez: a) crite-
rios: el sistema de codificación diferencia entre familias con dos padres que
comparten los cuidados a los hijos de aquellas en las que el marido trabaja;
b) constructo: no consta.
13. Escala de Tácticas de Conflictos (Straus, 1987)
- mide: las tácticas utilizadas por la familia en una situación de conflic-
to. Se trata de una escala de 14 ítems que evalúan 18 conductas de las que
suelen presentarse en un enfrentamiento (desde discutir de forma tranquila
un problema hasta utilizar armas o instrumentos para atacar a otra persona).
Las conductas se evalúan mediante un diferencial semántico que va desde
«nunca», hasta «más de 20 veces». El Análisis Factorial ha encontrado hasta
4 factores implicados en el Cuestionario: razonamiento verbal, abuso/
agresión verbal, agresión física y agresiones que amenazan la vida;
- datos psicométricos: fiabilidad de la consistencia interna, al-
fa= 0,42 - 0,96 (para sub-escala de violencia).
14. FACES 11 (Sprenkle y Olson, 1980)
Se trata de una escala de 30 ítems de una alta consistencia interna
(0,80-0,91) que mide dos dimensiones de la familia: cohesión (sobreimplica-
ción, conectados, separados y sin relación (disengaged) y adaptabilidad (caó-
tica, flexible, estructura y rigida).
(Fuente: Grotevant y Carlson, 1987.)
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Cuadernos de Terapia Familiar

Director: José Antonio Ríos González
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Cahiers Critiques de Thérapie Familiale et de Pratiques de Reseaux

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Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría

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314 TÉCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR

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Sistemas Familiares
Billinghurst, 1559-2. 0 A REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y BIBLIOGRAFIA ADICIONAL
1425 Buenos Aires. Argentina

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Terapia Familiar
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Terapia Familiare
Via Reno, 30
00198 Roma. Italia
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'
1
También publicado por Paidós

AVANCES EN TERAPIA FAMILIAR

SISTÉMICA
JOSÉ NAVARRO GóNGORA Y MARK BEYEBACK
(compiladores)

El campo de la terapia familiar sigue sufriendo una transfor-

mación radical en dos dimensiones, en profundidad y en ex-
tensión. En profundidad, con la aportación de técnicas y pro-
cedimientos de intervención novedosos, muchos de los cuales
tienen como denominador común el acortamiento de la tera-
pia. En extensión, con la colonización de nuevas áreas a las que
aplicar los procedimientos de la terapia familiar. Este libro tra-
ta de ambas, y de cómo estas innovaciones se están llevando a
cabo en nuestro país. El lector encontrará no sólo noticia de
cómo está evolucionando la terapia familiar desde el punto de
vista de ciertas técnicas concretas (metáforas, rituales, forma-
tos de entrevistas, etc.), sino también de nuevas aplicaciones,
algunas inéditas en nuestro entorno (la terapia familiar médi-
ca), otras de cierta tradición (como el tratamiento de las
adicciones o la hipnosis aplicada al ámbito familiar, por citar
sólo unas cuantas). Encontrará, igualmente, un esfuerzo de los
autores por desarrollar nuevos conceptos e ideas, y no sólo ser
meros portavoces de las cosas importantes que están sucedien-
do en el campo.
Aparte de que la selección de temas se ha realizado pensando
en su utilidad clínica, el hecho de que la mayoría de los autores
sean profesores o dediquen buena parte de su tiempo a la do-
cencia garantiza una exposición didáctica, muy accesible al
estudio no profesional. José Navarro Góngora ha publicado
también en Paidós Técnicas y programas en terapia familiar.
 También publicado por Paidós

IDENTIDAD Y NARRATIVA
La terapia fa miliar en la práctica clínica
JUAN LUIS LINARES

En el tramo final del siglo xx es difícil mantener certidumbres,

y más aún en el campo de la psicoterapia. Las corrientes pos-
modernas de la terapia familiar han enfatizado la importancia
de la mirada del observador y recuperado temas históricos,
como la sobredeterminación social de los procesos individua-
les, relativizando las aproximaciones objetivadoras a los fenó-
menos psicológicos. Restan planteadas, sin embargo, cuestio-
nes eternas de máxima vigencia para el psicoterapeuta: ¿por
qué hay situaciones que cambian más fácilmente que otras?,
¿qué significa la gravedad en psicopatología?, ¿existen redun-
dancias entre expresiones individuales de sufrimiento psicoló-
gico y disfunciones relacionales que implican a la familia y a
sistemas más amplios?, ¿cómo puede el terapeuta organizar su
intervención para que resulte útil?
Este libro pretende aportar algunas respuestas, desde la pro-
funda creencia en que el respeto por la incertidumbre y la com-
plejidad es compatible con la utilización de mapas y brújulas
que faciliten orientarse en ellas. La práctica clínica exige un
movimiento objetivador, que tradicionalmente se ha relaciona-
do con el diagnóstico, pero también una afirmación de la sub-
jetividad del terapeuta al elegir, entre las referencias y los re-
cursos disponibles, los elementos necesarios para su interven-
ción.
Juan Luis Linares es psiquiatra y psicólogo, profesor de Psi-
quiatría en la Universidad Autónoma de Barcelona y jefe de la
Unidad de Psicoterapia del Hospital de la Santa Cruz y San Pa-
blo de la misma ciudad, en la que se halla integrada una Es-
cuela de Terapia Familiar.

J
 También publicado por Paidós

LA TERAPIA FAMILIAR
EN TRANSFORMACIÓN
MONYELKAIM

La terapia familiar se encuentra en plena mutación. Los pri-

meros teóricos de este campo insistieron en la importancia de
diferenciar al terapeuta de la familia. Sin cuestionar la distan-
cia necesaria respecto al trabajo terapéutico, una nueva gene-
ración de practicantes pone, en cambio, el acento en la perte-
nencia del terapeuta al sistema terapéutico, interrogándose por
las posibilidades de transformar esta desventaja en carta de
triunfo. A su vez, otros terapeutas familiares comienzan a pre-
guntarse si la referencia sistémica es indispensable, hasta el
punto de que algunos de ellos llegan a sostener que es el pro-
blema el que crea el sistema, y no al revés. Surgen así nuevos
enfoques terapéuticos que, enraizados en el constructivismo,
hacen hincapié en la narración como elemento esencial. Mony
Elka"im, al reunir en esta obra intervenciones de personalida-
des de talla mundial, no sólo nos ofrece las claves teóricas in-
dispensables para comprender la transformación radical que
se está operando actualmente en el campo de la terapia fami-
liar, sino que además nos proporciona una descripción clara y
profunda de sus temas centrales.
Mony Elkai"m, neuropsiquiatra y terapeuta familiar, es consul-
tor del Departamento de Psiquiatría del Hospital Universitario
Érasme, profesor de la Universidad Libre de Bruselas y direc-
tor, en la misma ciudad, del Institut d'Études de la Famille et
des Systemes Humains. Director de Cahiers critiques de théra-
pie familia/e et de pratiques de réseaux y de la revista Résonan-
ces, es también autor de Si tu m'aimes, ne m'aime pas.

J
1 1

~1
 El profesional de la psicoterapia necesita
disponer de un método de intervención de
amplio espectro que sea capaz de responder
a una gran multiplicidad de situaciones. Por
otro lado, ciertos trastornos, ciertos proble-
mas, son tan idiosincráticos que tiene que
abordarlos desde programas concretos que
respondan a sus especiales características. En
ambos casos, precisa conocer las técnicas
para llevar a cabo tanto el procedimiento
general como los programas específicos. El
libro da una respuesta a estas tres necesi-
dades.
El texto es un compendio muy técnico de lo
que constituye la terapia familiar. Sin dejar
de reconocer el papel que en la psicoterapia
desempeña la inspiración, la imaginación, la
genialidad, se hace un recorrido, por mo- ·
mentos muy detallado, por los problemas
con los que todo profesional de la salud
mental se encuentra en el ejercicio de su
trabajo, aportando la respuesta de la terapia
familiar a dichos problemas. Para aquellos
con inquietudes relacionadas con la investi-
gación, el último capítulo expone el estado
del campo. El libro puede satisfacer así tan-
to al_ estudioso como al profesional de la
psicoterapia.
José Navarro Góngora es profesor de Tera-
pia de Grupos en la Facultad de Psicología
de Salamanca, y ha escrito numerosos artícu-
los relacionados con la terapia familiar.·