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Valoración Geriátrica Integral

Cómo Evaluar Clínicamente a un Adulto Mayor

Dr. Felipe Ernesto Melgar Cuéllar

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Felipe Ernesto Melgar Cuéllar

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
Imprenta Industrias Graficas SIRENA
Pág. 14 x 21 cm.
1a. edición 2019

Depósito Legal: 8-1-3284-15

I.S.B.N. 97899974-54-05-8

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

Cómo Evaluar Clínicamente a un Adulto Mayor

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

Como Evaluar Clínicamente a un Adulto Mayor
Dr. Felipe Ernesto Melgar Cuellar

Colaboradores:
Dr. Oscar Percy Gomez Boland-Bolivia
Dr. Alberto Ruiz Cantero-España
Dr. Marcelo Carlos Schapira-Argentina

Edición: Marianela Moreno Suarez

Imágenes de la Tapa: Fotos cuentan con las autorizaciones correspondientes para
su uso

© Editorial Nur-Universidad Nur 2019

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Santa Cruz de la Sierra, Bolivia
Telefono: (591-3) 363939 int 555
Email: iics@nur.edu
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www.nur.edu

1ª edición: mayo 2019

I.S.B.N. 97899974-54-05-8
D.L. 8-1-3284-1

Imprenta Industrias Gráficas SIRENA

Derechos Reservados

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento,
incluida las fotocopias y el tratamiento informático, sin autorización o permiso por escrito
del autor.

Las opiniones expresadas en este documento son de exclusiva responsabilidad del autor
y no reflejan necesariamente la visión del Instituto de Investigaion Cientifica Social de la
Universidad Nur.
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COLABORADORES
Dr. Alberto Ruiz Cantero

• Jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital de la Serranía. Ronda

(Málaga). España
• Ex-Presidente de la Sociedad Andaluza de Medicina Interna (SADEMI)
• Ex-Vocal de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
• Ex-Coordinador del Grupo de Trabajo “Paciente Pluripatológico y Edad
Avanzada” de la Fundación Española de Medicina Interna (FEMI)
• Cofundador de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial (SADECA)
• Consultor del Grupo de Trabajo “Paciente Pluripatológico y Edad Avan-
zada” de la Fundación Española de Medicina Interna (FEMI)
• Mentor de la Sociedad Argentina de Medicina (SAM)
• Ex- Profesor Titular de la Escuela de Enfermería “Virgen de la Paz” de
Ronda. Universidad de Málaga. España
• Programa de Metodología de la Investigación Clínica. Escuela Nacional
de Sanidad. España
• Codirector del Máter de Enfermedades crónicas. Universidad de
Barcelona
• Visiting research fellow “Centre for Global eHealth Innovation”. Uni-
versity Health Network. University of Toronto. 2013 y 2014
• Proyectos de investigación subvencionados y relacionados con pluripa-
tología y edad avanzada, finalizados: PROFUND, PALIAR, IMPAC-
TO, PAHFRAC, PROTEO. En desarrollo actual: DESPRES, CRONI-
COM.
• Revisor de Revista Clínica Española. Órgano oficial de la SEMI

Dr. Marcelo Schapira

• Médico especialista en Clínica Médica y Médico especialista en Geriatría

• Profesor Adjunto del Departamento Universitario de Clínica Médica
de la Fundación Instituto Universitario Escuela de Medicina, Hospital
Italiano de Buenos Aires desde 2008
• Docente asociado de la Universidad de Buenos Aires desde 2011.
• Jefe de Sección de Medicina Geriátrica del Hospital Italiano. Buenos
Aires. Argentina, enero 2019.
• Médico De Planta - Clinica Médica, del Hospital Italiano. Buenos Aires.
Argentina
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• Médico De Cabecera - Clinica Médica del Hospital Italiano. Buenos

Aires. Argentina
• Coordinador - Unidad De Planificacion De Altas del Hospital Italiano.
Buenos Aires. Argentina.
• Subdirector de la Carrera de Especialista en Geriatría UBA 2007-2010.
• Miembro del “American Geriatrics Society”.
• Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría.
• Miembro Honorario de la Sociedad Boliviana de Geriatría y
Gerontología.
• Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Medicina.

Dr. Oscar Percy Gómez Boland

• Médico especialista en Medicina Interna.

• Profesor de Medicina 1 (Semiología y Propedéutica) Universidad Cató-
lica San Pablo, Santa Cruz Bolivia.
• Diplomado en Gerontología.
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Índice
Dedicatoria ....................................................................................... 7
Prólogo .......................................................................................... 9
Introducción ................................................................................... 11
Valoración Geriátrica Integral ......................................................... 15
Paciente Pluripatológico Dr. Alberto Ruíz (España) ....................... 43
Paciente Frágil Dr. Marcelo Schapira (Argentina) ........................... 57
Valoración Biomédica ..................................................................... 73
Valoración Funcional ..................................................................... 83
Valoración Cognitiva .................................................................... 101
Valoración Social .......................................................................... 125
Índice de instrumentos de VGI ..................................................... 135
Instrumentos de VGI ................................................................... 137
a. Factores de Riesgo del AM. .......................................................138
b. Síndromes geriátricos. ..............................................................138
c. Criterios de Sarcopenia. ............................................................139
d. Criterios de Fragilidad de Linda Fried. .....................................139
e. Enfermedades crónicas complejas. ............................................140
f. Escala NYHA ...........................................................................140
g. Enfermedades crónicas de alto riesgo. ........................................140
h. Escala mMRC ..........................................................................141
i. Categorías de paciente pluripatológico. ....................................142
Instrumentos de valoración Biomédica ......................................... 145
a. Recomendaciones para una buena prescripción farmacológica ...146
b. Criterios de Beers. ....................................................................146
c. Fármacos relacionados con caídas .............................................150
d. Criterios START. ......................................................................150
e. Criterios STOPP. ......................................................................152
f. Criterios STOPPFRAIL. ..........................................................160
g. Medicamentos de alto riesgo para AM ......................................164
h. Índice de masa corporal IMC. ..................................................165
i. Valoración subjetiva global nutricional. ....................................165
j. Mini tamizaje de nutrición. (OPS-OMS) .................................166
k. Evaluación del estado nutricional (MNA) ................................168
Instrumentos de valoración Funcional .......................................... 173
a. Índice de Katz (ABVD). ...........................................................174
b. Índice de Barthel (ABVD). .......................................................175
c. Índice de Lawton & Brody (AIVD). .........................................177
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d. Cuestionario de actividades funcionales del informante

(Pfeffer - FAQ - AIVD). ............................................................179
e. Fuerza de prensión manual (Handgrip Strength) ......................180
f. Definición operacional de Sarcopenia .......................................181
g. Test Get up and go "Isaacs" (levántese y camine). .....................181
h. Escala de Tinetti (Marcha y Equilibrio). ...................................182
i. Test Timed get up and go "Podsialo" (TUG) ............................185
j. Prueba de los 400 mts. en 6 minutos. .......................................186
k. Batería Corta de Performances Físico (SPPB) o Test de Guralnik 188
l. Escala de Fragilidad de Linda Fried ..........................................190
m. Escala Clínica de Fragilidad Física (Rockwood) ........................191
n. Escala de fragilidad de Edmonton. (EFS) .................................192
o. Escala FRAIL ...........................................................................192
p. Escala de Fragilidad Gerontopóle .............................................193
Instrumentos de valoración Cognitiva .......................................... 195
a. Escala de Yesavage (Depresión). ................................................196
b. Inventario de Hamilton (Depresión). .......................................197
c. Escala de Cornell (Depresión en Demencia). ............................201
d. Inventario de Beck (Ansiedad). .................................................202
e. Escala de Goldberg (Ansiedad y Depresión). ............................203
f. Cuestionario de Pfeiffer (Demencia). ........................................204
g. Clock Drawing o test del reloj (Demencia)................................205
h. Mini mental de Folstein (Demencia). .......................................206
i. CAM (Delirium o confusión mental aguda) .............................208
Instrumentos de valoración Social ................................................ 211
a. Escala de valoración socio-familiar (Gijón) ...............................212
b. Escala de recursos sociales (OARS) ............................................213
c. Escala de carga del cuidador (Zarit) ..........................................216
Instrumentos de Pronóstico .......................................................... 219
a. Índice de Charlson ....................................................................220
b. Índice Paliar. .............................................................................221
c. Índice Profund. .........................................................................222
d. Índice Profunction ...................................................................223
Ejemplo 1 VGI Dr. Felipe Melgar.................................................. 226
Ejemplo 2 VG Breve Dr. Felipe Melgar ......................................... 230
Ejemplo 3 VG Amplia Dr. Felipe Melgar....................................... 232
Bibliografía ................................................................................... 239
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A todos los adultos mayores que están

en esos años de dificultades, pérdidas y limitaciones.

Para que los médicos comprendan y aprendan

cómo paliar el sufrimiento y el dolor
de los adultos mayores, haciendo
más llevaderos los años que les restan por vivir.

A todas las personas que acompañé en estos años

y me ayudaron a conocer la vida,
comprender el poder de una sonrisa,
el valor de una mano cariñosa
y aprender a luchar contra el sufrimiento
y no contra la muerte, que siempre nos vencerá,
porque ella es parte de la vida.

A mi esposa, a mis hijos, a mi madre,

sin el apoyo y la paciencia de ellos
no sería lo que soy.
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 9

Prólogo

El envejecimiento es un proceso natural e irremediable por el que

atraviesa toda persona con el paso del tiempo. Las sociedades tam-
bién envejecen en la medida en que cambian su composición por
edades y en este envejecimiento colectivo, se modifican los perfiles
de las demandas sociales. Es por esta razón que, en Bolivia como
en todo el mundo, se habla del aumento en la expectativa de vida.

Si bien es posible ser un adulto mayor saludable, ya que el envejeci-

miento es un proceso de cambios a través del tiempo que puede ser
negativo o positivo, según el estilo de vida de cada persona, también
es importante notar que las personas de la tercera edad son más
vulnerables a diversas enfermedades, a cambios degenerativos, a sín-
dromes geriátricos o a cuadros clínicos atípicos, entre otros. Por ello
es importante la deteccion y manejo oportuno de estas condiciones
en el adulto mayor, de preferencia en la atencion primaria de salud,
para prevenir complicaciones o mayor deterioro a medida que avan-
cen en años. También para promocionar el envejecimiento activo.

Esto es especialmente importante en Bolivia donde la población

adulta mayor esta incrementando cada año y la escasa cantidad de
Geriatras que brindan atención especializada en el área no cubre la
demanda de esta población creciente. Tampoco existe la posibili-
dad de incrementar especialistas en el área ya que no se cuenta aun
con la especialidad de Geriatria en el sistema de residencia medica
boliviano. Mas aún, en la mayoría de las facultades de medicina
del país, donde se forman médicos bolivianos, no se cuenta en los
planes de estudios con lo requerido para la enseñanza en geriatría o
gerontología.

Por ello, el Dr. Felipe Melgar, destacado geriatra, docente y autor de

este libro “Valoracion Geriatrica Integral” ha trabajado incansable-
mente por muchos años para “geriatrizar” a los médicos bolivianos,
incrementar la conciencia y fortalecer las capacidades de los pro-
fesionales de salud en la atención del adulto mayor. Ha promovi-
10

do cursos, congresos, seminarios, programas, entre otras iniciativas

importantes para mejorar la atención y calidad de vida del paciente
adulto mayor.

Junto con el equipo valioso de Geriatras de la Sociedad Boliviana

de Geriatria y Gerontologia, filial Santa Cruz, ha contribuido a los
programas de postgrado del área de salud de la Universidad Nur,
para incrementar la concientización, fortalecer los conocimientos,
habilidades, actitudes y practicas de los profesionales para la promo-
ción del envejecimiento saludable y la atención multidisciplinaria
del paciente adulto mayor.

Este libro es otra de las contribuciónes invaluables del Dr. Melgar

al área de salud. Es una herramienta de valoración integral del adul-
to mayor, validada científicamente en diversos países, que va de la
mano con la historia clínica y que aporta información acerca de una
población compleja, con multiples patologias, cuyas enfermedades
se interrelacionan con aspectos ambientales y de estilo de vida. Es
sumamente util ya que, en base a esta valoración, que utiliza dife-
rentes instrumentos, el equipo multidisciplinario puede identificar
los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que puedan
presentar los adultos mayores, especialmente los más frágiles, con el
propósito de desarrollar un plan individualizado de cuidados inte-
grales, que permita una acción preventiva, terapéutica, rehabilita-
dora y de seguimiento, con la óptima utilización de recursos, a fin
de lograr el mayor grado de autonomía y mejorar la calidad de vida
del adulto mayor.

Es un aporte valioso e indispensable para el uso, en la practica diaria,

de aquellos profesionales de salud comprometidos con brindar una
mejor atención y calidad de vida a sus pacientes adultos mayores.

Santa Cruz de la Sierra, Bolivia

Dra. Didar Ouladi N.
Coordinadora Nacional
Departamento de Salud Publica
Colegio de Postgrado, Universidad Nur
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Introducción

En el Censo realizado el año 2012, las poblaciones totales de Bolivia

eran de 10.027.254 personas, de las cuales 893.696 tenían en ese
momento más de 60 años de edad, en otras palabras, 8,92% de los
bolivianos son Adultos Mayores (AM).

El crecimiento intercensal (2001/2012) de la población total fue de

21,19%. La población que corresponde a las personas AM, creció
54,28% y la población de más de 85 años creció 101%, durante el
mismo periodo. Esto coincide con las tendencias mundiales de en-
vejecimiento de la población debido a la transición demográfica que
está ocurriendo donde las tasas de fecundidad están disminuyendo y
las personas están viviendo más, lo cual sería bueno si el porcentaje
de discapacidad en los últimos años no fuera tan grande. La princi-
pal función y objetivo de los médicos al atender a los AM debe ser
mantenerlos lejos de la discapacidad el mayor tiempo posible.

“Geriatría”, es un término atribuido al médico austriaco Ignaz Leo

Nascher, (1863-1944) quien trabajó en Estados Unidos como mé-
dico internista y en 1904 publicó en el New York Medical Journal
Geriatrics “The diseases of the old age and their treatments”, donde
se describe las diferencias que presentan los AM respecto a los más
jóvenes, tanto en sintomatología, formas de presentación, como en
la respuesta a los tratamientos.

En Bolivia, existen poco más de 20 especialistas en Geriatría, cuan-

do según la Organización Panamericana de Salud, en su manual de
medición y monitoreo de las Metas Regionales de Recursos Huma-
nos para la Salud, publicado en Washington DC en 2011, deberían
existir 25 profesionales por cada 10.000 AM.
12

En el pais no existe la Residencia en Geriatría (especialización mé-

dica en el manejo de las enfermedades de los AM) para cubrir el de-
ficit de especialistas que la población necesita. En los últimos años,
se han realizado algunos Diplomados y Maestrías en Universidades
públicas y privadas. Esto, si bien no capacita como especialistas a
dichos profesionales, les expande la conciencia hacia el manejo de
los problemas de salud de los AM.

La velocidad de crecimiento de la población añosa es acelerada,

principalmente en regiones menos desarrolladas, cada vez vivimos
más, por lo tanto, la población envejece. La demografía del siglo
XXI es, sobre todo, una demografía de envejecimiento de la pobla-
ción, que en otro tiempo se consideró un asunto de economías de-
sarrolladas, hoy es un fenómeno que está llegando a América Latina.

Según la ONU, en los próximos 20-30 años, la población latinoa-

mericana se estabilizará en torno a los 779 millones de personas, la
edad media en la región crecerá de 27,3 años en el 2018 a 40,6 años,
y la proporción en el conjunto de la población de AM pasará de un
10% en el 2010 a un 25%. Con una esperanza de vida que supera
los 75 años en algunos países, la prestación de servicios sociales para
atender a una población de cada vez más edad consumirá una ma-
yor cuota del PIB, lo cual reducirá los fondos disponibles para otras
inversiones sociales necesarias. Si no se aborda de modo proactivo
en los próximos años, la transición hacia una sociedad envejecida se
convertirá en una inmensa carga económica con importantes con-
secuencias políticas.

La formación de recursos humanos especializados en geriatría tiene

deficit en cualquier lugar del mundo, a raíz de esto, el Dr. William
Hall, ex presidente del ACP, un entusiasta del envejecimiento exi-
toso, quien proclamaba en sus conferencias: “Debemos promover
la Geriatrización de la Medicina, es decir; no tendremos suficientes
especialistas pero la cantidad de AM que vemos en todos los servi-
cios de salud pública y privada es cada vez mayor, por esto todos los
médicos deben tener conocimientos y competencias para el manejo
 13

de los AM, sobre todo si existe la suficiente evidencia científica de

que las intervenciones correctas mejoran la salud de las personas en
edades avanzadas”.

La Dra. Marjory Warren, enfermera que se hizo médica en 1936,

practicaba medicina en asilos para enfermos crónicos, formó el
Hospital de West Middlesex County. Ella desarrolló las bases para
la valoración geriátrica de forma integral, las intervenciones clínicas,
la rehabilitación y aspectos técnicos que reducían la incapacidad,
presentando sus resultados a la Asociación Médica Británica siendo
sus postulados replicados en otros hospitales con los mismos resul-
tados positivos.

Valoración Geriátrica Integral (VGI) es “Un proceso diagnósti-

co evolutivo multidimensional e interdisciplinario, diseñado para
identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíqui-
cos y sociales que puedan presentar los AM, especialmente los más
frágiles, con el propósito de desarrollar un plan individualizado de
cuidados integrales, que permita una acción preventiva, terapéutica,
rehabilitadora y de seguimiento, con la óptima utilización de recur-
sos, a fin de lograr el mayor grado de autonomía y mejorar la calidad
de vida del adulto mayor.

La Valoración Geriátrica Integral (VGI), es el proceso estructurado

de valoración global, con frecuencia multidisciplinario, en el que se
detectan, descubren y aclaran los múltiples problemas físicos fun-
cionales, psicológicos y socio-familiares que presenta el AM.

El ACP, recomienda que todos los médicos de atención primaria de-

berían estar entrenados para realizar una VGI. Estos esfuerzos están
dirigidos a mejorar el sistema de atención del AM, el cual debe ser
preventivo, progresivo, continuo e integral.

Con estos pensamientos en mente y de acuerdo con las orientacio-

nes de la OMS y la OPS, hacemos llegar a ustedes este texto que
pueda ser utilizado por el médico general, el médico internista o el
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especialista de cualquier área médica. Sirviendo de base para que

los centros asistenciales y cajas de salud, como los distintos centros
médicos, elaboren la historia clínica de sus pacientes, con una visión
hacia y para el cuidado de los AM y donde el objetivo no sea au-
mentarles más años de vida, pero sí mejorarles la calidad de vida en
los años que les resta por vivir.

Los médicos especialistas de la Sociedad Boliviana de Geriatría y

Gerontología, venimos participando en congresos nacionales e in-
ternacionales de diversas especialidades médicas, dentro y fuera del
país, divulgando el conocimiento geriátrico y gerontológico a todos
los colegas no entrenados en el cuidado de los AM, creando con-
ciencia en los médicos para que dejen de atribuirle los problemas
a la “senilidad” (termino peyorativo y estigmatizante que solo de-
muestra desconocimiento profesional de los problemas que tienen
los AM) y se interesen por estudiar y conocer los síndromes geriá-
tricos y el manejo de los mismos en la búsqueda y encuentro de la
mejora en la calidad de vida de las personas que atienden.

Santa Cruz de la Sierra, diciembre 2018.

Felipe Ernesto Melgar Cuéllar
MÉDICO GERIATRA
SOCIEDAD BOLIVIANA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA
UNIVERSIDAD NUR
 15

Valoración Geriátrica Integral

El objetivo de este texto, es divulgar los elementos conceptúales y

metodológicos, para que los equipos de salud integren conceptos
básicos de Geriatría en el manejo del cuidado de las Personas Adul-
tos Mayores (AM). Por ser Bolivia un país con una población de
bajos ingresos, según el Banco Mundial, se debe considerar como
60 años la edad a partir de la cual denominar AM, esto por que la
expectativa de vida es menor, el aparecimiento de enfermedades no
transmisibles (ENT) es más temprano y la evicción de estas ENT,
en los países de menos ingresos, son más agresivas y letales.

Geriatria:

Especialidad médica que previene, diagnostica, cuida, maneja, re-

habilita y trata las enfermedades que afectan a las personas adultas
mayores (PAM).

De acuerdo a la Organización Panamericana de Salud (OPS) los

médicos de atención primaria en salud (APS), con relación a los
AM, deben:

• Conocer las características más destacadas de la presentación de

las enfermedades en los AM.
• Mejorar el abordaje diagnóstico y de manejo en equipos interdis-
ciplinarios para la recuperación de la salud de los AM.
• Identificar los Síndromes Geriátricos con sus principales particu-
laridades desde la importancia para los pacientes en edad avanza-
da.
16

Los médicos internistas, especialistas de diversas áreas y generalistas

que cuidan AM en otros niveles de atención (emergencias, unidades
de agudos, unidades de terapia intensiva, hospital día, etc.), deben
estar preparados y tener las competencias necesarias para manejar
los AM que son o serán los de mayor prevalencia en estas unidades.

Peculiaridades de los Adultos Mayores:

• Cronicidad: Conjunto de problemas de salud, que no tienen

cura y presentan una duración superior a seis meses, con los efec-
tos que éstos producen sobre las personas que los padecen, así
como sobre su entorno, el sistema sanitario y el conjunto de la
sociedad.
• Comorbilidad: Coexistencia de dos o más enfermedades, condi-
ciones patológicas o situaciones clínicas en un mismo AM, hay
una enfermedad índice y otras no relacionadas.
• Multimorbilidad: Presencia de dos o más enfermedades o con-
diciones crónicas de salud, ninguna es una condición índice, uti-
lizado especialmente en los estudios epidemiológicos.
• Pluripatología: Personas con dos o más enfermedades crónicas,
agrupadas en distintas categorías clínicas, con especial riesgo de
dependencia.
• Polifarmacia: Es el uso simultáneo de muchos medicamentos,
lleva a dificultades de adherencia a los tratamientos, sumatoria
y potenciación del efecto de los mismos, apareciendo con ma-
yor frecuencia efectos colaterales e interacción medicamentosa
importante. La poli-medicación es uno de los problemas más
frecuentes en los AM y provoca más de un efecto indeseable, el
conocer los efectos colaterales, la interacción de los medicamen-
tos entre las drogas, la automedicación, la adherencia a las pres-
cripciones, tiene que estar presente en nuestra mente al evaluar
cada persona, además tenemos que tomar en cuenta que con el
envejecimiento ocurren cambios farmacodinámicos y farmacoci-
néticos en los AM.
 17

• Enfermedad Crónica Avanzada (ECA): Ponen en peligro la vida

del paciente, producen síntomas cambiantes, afectación grave de
capacidad funcional y/o estado mental y emocional del paciente,
provocan gran impacto en la familia. Las más prevalentes, repre-
sentan más del 90% del total de las enfermedades que cursan con
insuficiencia crónica de órgano:
• Enfermedad respiratoria crónica avanzada (ERCA)
• Enfermedad cardiaca crónica avanzada (ECCA)
• Insuficiencia renal crónica avanzada (IRCA)
• Enfermedad hepática crónica avanzada (EHCA)
• Insuficiencia Orgánica Crónica Avanzada (IOCA) Situaciones
crónicas de insuficiencia de un órgano vital, con clínica estableci-
da y progresiva, que no obtenemos respuesta deseada y esperada
con tratamientos farmacológicos estandarizados a dosis máximas
y tratamientos rehabilitadores.
• De entre las diferentes IOCA destacaremos que la IC, es de es-
pecial relevancia, por ser una enfermedad cuya prevalencia, in-
cidencia y mortalidad siguen en continuo aumento. También
causa un importante número de re-ingresos hospitalarios, con
un lento, pero progresivo, declive en la capacidad funcional y
consecuentemente deterioro en la calidad de vida.

Categoría de enfermedades. En los últimos años ha surgido una for-

ma de agrupar las enfermedades por categorías o “Clusters”, según
características de asociaciones de mutimorbilidad, que nos permite
prever pronóstico y expectativa de vida y toma de decisiones, en
cada situación, de forma individual.

Se espera que las enfermedades se agrupen en un individuo, si com-

parten un patrón común de influencias o si la vulnerabilidad del
individuo aumenta.

Existen tres maneras principales en que se pueden encontrar dife-

rentes enfermedades en el mismo individuo: oportunidad, sesgo de
selección o por uno o más tipos de asociación causal.
18

Estos modelos permiten clasificar a los pacientes en grupos de po-

blación homogéneos, según su carga de morbilidad o la estimación
de consumo de recursos en un futuro. A cada persona se le asigna
un nivel de riesgo y se incorpora a un subgrupo de pacientes con
necesidades de atención previsiblemente similares.

Problemas Sociales del Entorno: Los AM son altamente depen-

dientes de su entorno social, si este entorno es desequilibrado, des-
compensa radicalmente sus enfermedades, oscurece el diagnóstico y
dificulta su manejo, complica el pronóstico, esto no debe ser ajeno
al médico tratante.

Causas multiples del mismo síntoma: Muchas enfermedades pue-

den presentarse bajo el mismo síntoma, como ser fatiga, anorexia,
confusión mental o delirium, caídas, incontinencias y la inmovili-
dad. Los síntomas pueden, inclusive, ser de una esfera distinta a la
del aparato o sistema afectado por el proceso patológico, como ser el
cambio en el estado funcional, deterioro del estado mental o la in-
continencia, que pueden ser síntomas derivados de infecciones, des-
equilibrios electrolíticos, o descompensación de órgano específico.

Presentación atípica de las enfermedades en los AM

La presentación de las enfermedades en los AM, se la ha denomina-

do como atípica, en relación a la presentación de las enfermedades
en los adultos jóvenes. Esto nos permite delinear modelos específi-
cos de presentación de las enfermedades en geriatría, contrastando
con el modelo conocido de presentación de las enfermedades.

Los síntomas típicos de un reflujo gastroesofágico, en un adulto

joven, pueden corresponder a un carcinoma en el AM, o si no, la
mal absorción en un adulto joven se presenta con abundantes eva-
cuaciones y esteatorrea. En el AM, puede ser descubierta por una
fractura secundaria a la osteomalacia producida por el síndrome de
mal absorción intestinal.

Muchas enfermedades aparecen con mayor frecuencia en los AM,

esto no quiere decir que las enfermedades aumenten en función a
 19

la edad. Los factores genéticos, ambientales y sociales, acumulados

a través de toda la vida, determinaran las enfermedades que presen-
taran los AM.

Las enfermedades crónicas degenerativas o enfermedades no trans-

misibles (ENT), aparecen en los adultos jóvenes y estos conviven
por décadas con ellas, llegando a AM con las complicaciones propias
de años de padecer estas enfermedades. Los ejemplos más comunes
son: la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM).

Muchas veces, la queja principal no refleja el estado general de salud

del AM. Generalmente, la queja principal, corresponde al síntoma
más familiar o fácilmente reconocible, a la carga global que repre-
senta la enfermedad o un problema que, en la opinión del paciente
o del cuidador primario, es la causa de buscar los servicios de aten-
ción médica.

Muchos de los síntomas más importantes, como las caídas, los do-
lores, las incontinencias y las alteraciones cognitivas, son tomadas
como normales al envejecimiento y no son relatadas, si no investi-
gamos directamente sobre estos temas.

Debido a que las enfermedades en los AM se complican por los

cambios físicos del envejecimiento y de los múltiples problemas mé-
dicos, que este tipo de paciente puede presentar, es esencial para el
médico reconocer las presentaciones atípicas de las enfermedades en
el AM. Por ejemplo, los cambios sutiles, como la disminución de la
función motora o una disminución del apetito, muy a menudo son
los primeros síntomas de la enfermedad en un AM.

Factores de Riesgo

• Mayores de 80 años.
• Comorbilidades (Presencia de varias ENT)
• Polifarmacia (Consumo de más de 4 medicamentos)
• Deterioro cognitivo o funcional
20

Consecuencias (de no identificar)

• Aumento de la morbilidad y la mortalidad.

• Diagnóstico erróneo.
• Uso innecesario de las salas de emergencia.
• Mayor tiempo de internación y Reinternaciones
• Evolución a discapacidad e institucionalización

Estrategias de evaluación y cuidado. - Tres estrategias para evaluar

la presentación atípica de la enfermedad, incluyen:

(1) Presentación de los síntomas de la enfermedad en forma

vaga e imprecisa.
(2) Presentación alterada de la enfermedad.
(3) No presentación de la enfermedad, no hay síntomas.

1. Presentación vaga de la enfermedad: Algunos síntomas no es-

pecíficos, tales como caídas, confusión u otros síntomas que pue-
den indicar una enfermedad aguda inminente en el AM, cambios
en el comportamiento o la función de un AM son a menudo un
pródromo de una enfermedad aguda, especialmente en los AM
frágiles.

Es importante prestar atención a los informes tanto de los pa-

cientes, así como de familiares y cuidadores no profesionales, en
cuanto a síntomas sutiles, como una leve confusión, cambios en
la capacidad para realizar actividades de la vida diaria (AVD), y
disminución del apetito.

La identificación oportuna de enfermedades agudas con la pre-

sentación vaga permite el tratamiento precoz de la enfermedad
que resulta en la reducción de la morbilidad, la mortalidad y una
mejor calidad de vida en adultos mayores.

Síntomas inespecíficos que pueden representar una enfermedad

específica:
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• Confusión mental.
• Descuido de sí mismo.
• Caídas.
• Incontinencia
• Apatía
• Anorexia
• Disnea
• Fatiga

Existen variados mecanismos estandarizados, utilizados para co-

municar los cambios en el comportamiento del paciente o la ca-
pacidad para realizar las AVD, los cuales se han desarrollado para
garantizar la comunicación entre los proveedores de salud, por
ejemplo: el Índice de Katz de independencia en las actividades
de la vida diaria.

2. Presentación alterada de la enfermedad: Algunas de las presen-

taciones más comunes de alteración en los AM, como la presen-
tación de un síntoma o un grupo de síntomas puede representar
un cuadro confuso al médico.

La presentación clásica de las enfermedades comunes en la po-

blación adulta en general, tales como dolor en el pecho durante
un infarto de miocardio, el dolor quemante de una infección del
tracto urinario o la tristeza en la depresión, no siempre se ma-
nifiestan en los AM; un cambio en el estado mental es uno de
los síntomas más frecuentes que se presentan al comienzo de la
enfermedad aguda en los AM.

3. No presentación de la enfermedad: Una gran cantidad de en-

fermedades en los AM pueden pasar desapercibidas por muchos
años y producir un impacto significativo en la calidad de vida del
paciente.
22

También denominadas enfermedades “ocultas” en los AM, pue-

den ser: depresión, incontinencia, rigidez músculo-esquelética,
las caídas, el alcoholismo, la osteoporosis, la pérdida de audición,
la demencia, los problemas dentales, la mala nutrición, la disfun-
ción sexual, la osteoartritis.

Los factores que contribuyen a que ciertas enfermedades sean

subdiagnosticadas son los siguientes:

• La naturaleza insidiosa de la aparición de las enfermedades y

los síntomas vagos asociados con estos problemas.
• Una tendencia por parte de los pacientes y los familiares a con-
siderar muchos de estos síntomas como parte “normal” del
envejecimiento.
• La renuencia de las personas mayores de quejarse de sus pro-
blemas debido a las preocupaciones, así como a ser ignoradas o
a luego necesitar ser sometidos a exámenes o pruebas invasivas
o dolorosas.
• Trastornos de comunicación, incluyendo problemas de audi-
ción, visión deficiente y problemas del habla.

Ejemplos de Presentación atípica de las enfermedades:

Enfermedades infecciosas

• Ausencia de fiebre.
• Sepsis sin leucocitosis y sin fiebre.
• Caídas.
• Disminución del apetito o de ingesta de líquidos.
• Confusión mental aguda.
• Cambios repentinos en el estado funcional.

La falta de signos típicos de infección en los AM es común. Los

AM con sepsis pueden no presentar la leucocitosis y la fiebre de
costumbre, sino más bien presentar una disminución del apetito o
del estado funcional.
 23

Las infecciones en el AM afectan, con mayor frecuencia a las vías

urinarias, tracto respiratorio, la piel o el tracto gastrointestinal. La
infección se debe sospechar ante cualquier cambio en el estado de
salud del paciente, incluyendo caídas, una disminución de la in-
gesta de comida o líquidos, confusión, y/o un cambio en el estado
funcional.

Abdomen agudo “silencioso”:

• Ausencia de síntomas (presentación en silencio).

• Una leve molestia y estreñimiento leve.
• Taquipnea y síntomas respiratorios vagos.

La mayoría de los pacientes, con sospecha de tener un “abdomen

agudo”, se presentan con una serie de síntomas y signos tales como
dolor abdominal, ruidos intestinales disminuidos o ausentes y fie-
bre.

Un examen físico atípico, debe también incluir los signos vitales y

en la anamnesis, las preguntas abordarán el tema sobre ingesta de
alimentos y líquidos.

Sin embargo, en los AM, un abdomen agudo puede presentarse en

silencio, con una leve molestia y estreñimiento, con algo de taquip-
nea y posiblemente algunos síntomas respiratorios vagos.

Por lo tanto, es extremadamente importante reconocer a aquellos

pacientes con trastornos intestinales y cambios significativos en la
ingesta de los alimentos sólidos o líquidos.

Cáncer “malignidad silenciosa”:

• El dolor de espalda secundario a metástasis de lento crecimiento

por tumores de mama.
• Masas silenciosas del intestino.
24

Un examen físico completo, es de vital importancia en los AM, se

debe dar prioridad a la búsqueda de “masas tumorales” ocultas. En
muchas ocasiones son pasadas por alto por el paciente. Por ejemplo,
las masas de mama en mujeres de edad avanzada pueden ser de cre-
cimiento muy lento y existir, desde hace algún tiempo, antes que ser
descubiertas durante un examen para el dolor de espalda secundario
a metástasis óseas.

Los tumores silenciosos de los intestinos, especialmente los del co-

lon ascendente, pueden existir sin síntomas importantes debido a la
disminución de la sensibilidad neuronal en el tracto gastrointestinal.

Enfermedad de la tiroides:

• El hipertiroidismo se presenta como “tirotoxicosis apática”, es de-

cir, con fatiga y enlentecimiento.
• Hipotiroidismo, que se presenta con confusión y agitación.

Aunque a menudo los pacientes se presentan con los signos y sínto-

mas clásicos, tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo, no es
raro ver alterada la presentación de ambos.

Por ejemplo, el hipertiroidismo puede presentarse como “tirotoxi-

cosis apática”, donde un paciente se presenta con la fatiga y una
desaceleración en comparación con el clásico paciente delgado, hi-
pertiroideos hiperactivos.

Además, el hipotiroidismo se presenta clásicamente como paciente

con fatiga y aumento de peso; el AM, en su lugar, puede presentar
confusión y agitación.

Infarto de miocardio “Silencioso”:

• Ausencia de dolor en el pecho.

• Leves síntomas de fatiga.
• Nauseas y disminución del estado funcional.
 25

• Presentación clásica: disnea es una queja más común que el dolor

de pecho.

La mayoría de los infartos de miocardio en los AM, no presentan

síntomas clínicos, tales como dolor en el pecho. Los médicos deben
tener en mente a los pacientes en riesgo de infarto y que se presen-
tan con síntomas vagos de fatiga, náuseas y una disminución del
estado funcional.

Cuando los pacientes se presentan con una imagen más clásica de

un evento agudo miocárdico, una queja más común que el dolor de
pecho es la falta de aire.

Edema pulmonar sin disnea

• Es posible que el AM no experimente los síntomas clásicos como

la disnea paroxística nocturna o tos.
• El inicio típico es insidioso, con cambios en la ingesta de alimen-
tos o bebidas, confusión o cambios funcionales.

Los AM que experimentan edema pulmonar a menudo, presen-

tan signos clínicos específicos asociados con insuficiencia cardiaca
congestiva, tales como retención de líquidos, fatiga y posiblemente
disnea.

El paciente puede no experimentar ni reconocer los síntomas clási-

cos, tales como disnea paroxística nocturna o tos.

Generalmente el inicio es insidioso y se presenta como un cambio

en la función, disminución de la ingesta de comida o líquidos, o
confusión.

Depresión

• La presencia de tristeza
• Quejas somáticas, tales como cambios en el apetito, síntomas
gastrointestinales vagos, estreñimiento y trastornos del sueño.
26

• Hiperactividad.
• Tristeza, malinterpretada por el médico como parte normal del
envejecimiento.

Problemas médicos que enmascaran la depresión:

• Enfermedades que se presenta como depresión: Hipo e hiperti-

roidismo,
• Cualquier enfermedad que se presenta con disminución del mo-
vimiento es decir adinamia y apatía.

Aunque la depresión en los AM se asocia con un estado de ánimo

triste, a menudo se presenta como una preocupación por los sín-
tomas somáticos relacionados con cambios en el apetito, síntomas
gastrointestinales vagos, estreñimiento y trastornos del sueño.

También es frecuente que el médico pueda interpretar la actitud de

tristeza del paciente como una reacción apropiada a sus múltiples
problemas médicos, y por lo tanto se pierda la patología primaria,
la depresión.

Los AM son más propensos que sus contrapartes más jóvenes a pre-
sentar una depresión agitada. Además, el diagnóstico de depresión
se complica por la superposición de múltiples problemas médicos y
sus respectivos síntomas que enmascaran la depresión.

Es igualmente importante reconocer aquellas enfermedades médi-

cas que pueden presentarse como depresión. Por ejemplo, tanto el
hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden presentarse con
disminución de la energía y apatía y ser malinterpretados en los
AM, como depresión.

Relación Médico Paciente

La evaluación del AM pone a prueba los conocimientos y habilida-

des. La capacidad de concentración, tolerancia y paciencia del equi-
 27

po de salud, debido a la multicausalidad de problemas que se pre-

sentan y al creciente número de necesidades insatisfechas. Existen
dos cosas debemos recordar: la importancia de trabajar en equipos
interdisciplinarios y el tiempo que debemos emplear para realizar
una correcta Valoración Geriátrica Integral.

Debemos evitar los estereotipos de los pacientes, no debe utilizar-

se términos peyorativos como abuelo, tío, anciano o viejo. Llamar
por su nombre a cada persona, sentarnos a la altura de ellos con la
vista haciendo contacto, mostrando tranquilidad y seguridad de lo
que estamos realizando. Pero, sobre todo, mostrar verdadera em-
patía por la persona, el contacto físico, por ejemplo nuestra mano
sobre su brazo o mano y hablando de forma clara sin gritar, tiene
un efecto tranquilizador y aumenta la confianza de los pacientes en
el médico.

Siempre debemos prestar atención a las barreras de comunicación,

es frecuente en los AM encontrar hipoacusia y menor agudeza vi-
sual. Pero, nuevamente recordemos, ellos no escucharan mejor si
gritamos, hablar de forma clara, lenta, con tono grave y de frente a
ellos generalmente resuelve el problema.

Debemos utilizar un lenguaje que el paciente entienda evitando los

términos técnicos, que los médicos estamos acostumbrados a uti-
lizar, pero que a los pacientes se les hace difícil entender. Los AM
traen con ellos una historia de vida rica de eventos, de personas,
de ambientes y de interacciones que los hace reaccionar de manera
individual.

La entrevista debe tener una secuencia lógica, ordenada y estruc-

turada para evitar omisiones y olvidos. Para poder identificar, de
forma precisa, toda la problemática del AM, especialmente a los
frágiles y de alto riesgo, permitiendo reconocer los factores que pre-
dispongan a la enfermedad, la discapacidad y la muerte. Que ésta
valoración, nos permita tomar medidas preventivas adecuadas, per-
tinentes y oportunas.
28

Valoración Geriátrica Integral (VGI)

Es un proceso diagnóstico multidimensional, interdisciplinario, útil

para determinar la morbilidad médica, psíquica, social y funcional
del AM. Con esta información es posible desarrollar, coordinar e
integrar un plan de tratamiento y un seguimiento a largo plazo,
además de la optimización del uso de los recursos disponibles para
el cuidado de los AM.

La diferencia de la VGI con la evaluación clínica habitual se centra

en la valoración del estado funcional del paciente con instrumentos
de evaluación estandarizados para determinar la funcionalidad físi-
ca, mental y social del AM.

Es el mejor instrumento que se dispone a nivel hospitalario o de

atención primaria en salud (APS), para la correcta atención clínica
en la búsqueda de mejorar la calidad de vida de los AM, mantenien-
do como principio y filosofía el darles más vida a los años y no más
años a la vida.

Podemos identificar a la VGI como un medio validado científica-

mente en diversos países, en diversos idiomas y para diversas pobla-
ciones de AM, que nos permite diseñar un plan de cuidados integral
e individualizado, principalmente en los pacientes frágiles cuyo gru-
po concentra a los más vulnerables y son los que más se benefician
con los programas de intervención médica y social.

Varios Estudios y Metanálisis en diversos países han demostrado

que la VGI es eficaz pues nos provee una mayor precisión diagnósti-
ca, reduce la mortalidad, mejora el estado funcional, utiliza correc-
tamente los recursos, disminuye el tiempo de internación hospitala-
ria y retrasa la institucionalización en centros de larga permanencia
(CLP) logrando mantener por mayor tiempo la independencia y
autonomía de los AM así como el mantenerlos en sus hogares y con
menor uso de medicamentos.

La Valoración Geriátrica Integral puede durar entre 45 y 90 minu-

tos, sin embargo, una VGI realizada con mayor experiencia o reali-
 29

zada por equipos interdisciplinarios (médico, enfermera, trabajador

social, entre otros profesionales) tiende a demorar menos.

El Colegio Americano de Médicos (ACP) recomienda que todos los

médicos de APS deban incorporar en su rutina la evaluación funcio-
nal y global del AM, sobre todo en los mayores de 75 años de edad.

Es importante señalar que al referirnos a interdisciplinariedad nos

referimos a la concurrencia de conocimientos que sobre una base
común, tratan de complementarse para obtener una visión integral
sobre determinado paciente o asunto y de esta manera aumentar la
probabilidad de éxito en su resolución, esta interdisciplinariedad
reúne matices diferentes al de la multidisciplinariedad, ya que si
bien ambos términos hacen alusión a la participación de diferentes
profesionales, en el caso de lo interdisciplinario se encontraría inte-
grado en un equipo, mientras que lo multidisciplinario no, además
lo interdisciplinario conlleva a reuniones periódicas e integración
de los conocimientos, elementos que la multidisciplinariedad no
contempla.

Muchos AM, sufren problemas asociados, que interfieren con su

entorno en circunstancias personales. Por eso, es necesario planificar
la asistencia futura y a largo plazo de estas personas y ayudarles a
conservar su funcionalidad, es esencial que el médico de atención
primaria tenga una información global y exacta y que registre de
forma clara los datos en la historia clínica del paciente para que
pueda ser revisada por otros profesionales en salud y tomar las medi-
das más adecuadas tanto en situaciones de enfermedad aguda como
en el manejo crónico o selectivo de cada paciente. La VGI, debe
permitir una detección inicial de los problemas, debe registrar los
planes de prevención y promoción de salud y programas prácticos
de asistencia integral y progresiva.

La VGI no es nueva, en realidad en los años 30 del siglo XX, la Dra.

Marjory Warren demostró que cuando se evalúa a los AM, teniendo
en cuenta sus capacidades funcionales, biológicas, psíquicas y so-
30

ciales, los resultados son beneficiosos y el grado de rehabilitación y

retorno al medio original de los pacientes es elevado.

Los objetivos de la VGI los podemos puntualizar:

• Mejorar la sensibilidad diagnóstica.

• Mejorar el tratamiento médico a mediano y largo plazo.
• Mejorar el estado funcional de los pacientes.
• Mejorar la calidad de vida.
• Reducir los costos de tratamiento.
• Reducir la institucionalización innecesaria en CLP

Componentes de la VGI

La VGI, puede ser realizada en diversas unidades y diversos niveles

de atención en salud. Es importante diferenciar de una valoración
geriátrica breve, (VGB) realizada por un sólo profesional, que es
uno de los objetivos de la elaboración de este texto para dar los ele-
mentos y el conocimiento necesario para que cualquier médico, sea
capaz de evaluar, comprender y planificar el manejo de un AM, y la
VGI realizada por un equipo Geriátrico Interdisciplinario.

La VGI, debe identificar el deterioro en el estado de salud del pa-

ciente o la presencia de factores de riesgo. Este deterioro puede abar-
car una o varias áreas a nivel físico, cognitivo, funcional, afectivo,
ambiental, económico, social o espiritual. La visión de todos estos
aspectos debe ser holística, pues todos pueden desencadenar dete-
rioro de la salud del AM.

La velocidad y el tiempo transcurrido desde el inicio del deterioro,

juegan un papel fundamental en las estrategias que serán tomadas
para recuperar el estado de bienestar físico, social y mental del in-
dividuo. Cuando, más precozmente, identifiquemos el o los dete-
rioros y busquemos corregirlos, mejores resultados obtendremos en
lograr nuestras metas.
 31

El cuadro muestra un esquema de todos los aspectos que deben ser

tomados en cuenta al realizar una VGI. La interrelación, que existe
entre todos estos elementos, en la vida del AM, para poder determi-
nar el grado de influencia que tienen, tanto en el aparecimiento de
compromiso en la salud, como en la importancia que tienen para
poder mejorar la calidad de vida, del individuo, como objetivo pri-
mordial del manejo del AM.

FÍSICO
COGNICIÓN AFECTIVO

AMBIENTAL ESTADO FUNCIONAL SOPORTE SOCIAL

ECONÓMICO ESPIRITUAL

CALIDAD DE VIDA

En los servicios de APS requieren de una VGI, los AM:

• Frágiles, con discapacidad funcional o factor de deterioro detec-

tados en prueba sistemática habitual.
• Con nueva enfermedad, empeoramiento de una ya existente o
datos de laboratorio indicativos de esto (por ej: caídas recientes,
radiografías con fracturas por aplastamiento vertebral).
• Con nueva discapacidad, funcional o deterioro de una ya exis-
tente (Ejemplo: “No puedo ir a misa por mi estado de salud”).

La VGI, debe incluir valoraciones en las áreas funcionales de las

actividades de la vida diaria, valoración del estado cognitivo, valora-
ción del estado emocional y afectivo, complementando la anamne-
sis y examen físico correspondiente.
32

Sarcopenia

Esta terminología, utilizada desde la reunión epidemiológica sobre

envejecimiento en 1989 por Rosenberg, realizada en Alburquerque,
USA, consideraba hasta ese momento un problema reconocido por
todos aquellos que trabajamos con AM, que es identificable por sen-
tido común y observación, en relación al envejecimiento progresivo.

Es en la última década, que se ha ido profundizando el estudio y la

definición de la sarcopenia, la cual lleva de la incapacidad progresiva
a una dependencia física de los AM y a una mayor morbi-mortali-
dad.

Varios estudios e investigaciones, inclusive en un consenso europeo

de sarcopenia. Han demostrado que, la sarcopenia, es un equivalen-
te muscular de la osteopenia y la osteoporosis. Es la disminución de
la masa muscular y la fuerza muscular, llevando a un aumento de
la frecuencia de caídas, fracturas, postración, discapacidad y mor-
talidad.

El consenso europeo de 2010, define la sarcopenia como un “Sín-

drome caracterizado por la pérdida progresiva y generalizada de la
masa y la fuerza muscular, con el consecuente riesgo de efectos ad-
versos relacionados con la discapacidad física y la pobre calidad de
vida, incrementando el riesgo de caídas y fracturas, la disminución
en la habilidad para realizar actividades de la vida cotidiana, la pér-
dida de independencia y el riesgo aumentado de muerte.”

La función y el rendimiento no tienen una relación lineal con la

cantidad de masa muscular. Se puede tener una disminución no tan
significativa de masa muscular y tener, en cambio, muy baja fuerza
muscular y rendimiento.

Existe la Sarcopenia primaria, relacionada al envejecimiento, la se-

cundaria a enfermedades, a la nutrición o a la actividad, pudiendo
tener presarcopenia, sarcopenia ya definida y sarcopenia severa.
 33

Envejecimiento • Pérdida muscular asociada al envejecimiento

• Condiciones inflamatorias (insuficiencia orgáni-
ca, malignidad
Enfermedades
• Osteoartritís
• Enfermedades neurológicas
Inactividad • Sedentarismo (mobilidad limitada, acamado)
• Nutrición deficiente o malabsorción
Malnutrición • Anorexia relacionada a medicamentos
• Sobrenutrición/obesidad

El 2018 se publicó la revisión del Consenso Europeo una definición

operacional de sarcopenia con los siguientes criterios:

(1) Baja fuerza muscular

(2) Baja cantidad o calidad muscular
(3) Bajo rendimiento físico

• La sarcopenia probable se identifica mediante el criterio 1.

• El diagnóstico se confirma mediante documentación adicional
del Criterio 2.
• Si se cumplen los Criterios 1, 2 y 3, la sarcopenia se considera
grave.

Para definir cada uno de los criterios anteriores, se utilizan varios

instrumentos y valoraciones. Para la disminución de la fuerza mus-
cular se utiliza la fuerza de agarre (Grip strength) donde el punto
de corte para hombres es <27 Kg y para la mujer es <16 Kg, otra
prueba que evaluar fuerza es levantarse de la silla y sentarse

5 veces si el tiempo es >15 segundos hay baja fuerza, con estas dos
pruebas se mide fuerza en miembros superiores y en miembros in-
feriores.
34

Para medir la cantidad muscular y calidad muscular, se utilizan es-

tudios como IRM, TAC, DXA y BIA donde los puntos de corte son
<20Kg de masa muscular apendicular para hombres y <15Kg para
mujeres de masa muscular apendicular ó <7.0Kg/m2 en hombres y
<6.0Kg/m2 de masa muscular apendicular sobre peso al cuadrado
de superficie corporal.

El rendimiento físico, último criterio que define la severidad de la

sarcopenia, se emplean varios instrumentos en los diferentes estu-
dios entre ellos están:

• Velocidad de la marcha ≤0.8 m/s

• SSPB ≤8 puntos

• TUG ≥20 s

• Marcha de los 400 mts. (No completar o >6 minutos).

La revisión del consenso Europeo, recomienda el algoritmo para

la detección de sarcopenia, el diagnóstico y la determinación de la
gravedad con una actualización que es lógica y práctica. Coherente
con la definición de sarcopenia actualizada de 2018, y sencillo para
fomentar su uso en entornos clínicos.

Se recomienda una ruta de Búsqueda-Evaluación-Confirma-

ción-Gravedad (B-E-C-G) para su uso a través de prácticas clínicas
y en estudios de investigación.

En la práctica clínica, se aconseja el uso del cuestionario SARC-F

para encontrar individuos con probable sarcopenia.

Fragilidad

Síndrome caracterizado por la disminución de la reserva funcional,

resultando en un incremento de la vulnerabilidad de la persona y de
una inadecuada respuesta a cualquier estrés.
 35

Los componentes de la fragilidad física son: pérdida de la masa ma-

gra corporal, perdida de la resistencia muscular, perdida del balance
o equilibro, de la coordinación, de la flexibilidad de la postura, de la
marcha y de la actividad física.

Elementos definitorios del AM frágil:

• ≥ 80 años de edad.
• Vivir solo o aislado.
• Alta hospitalaria reciente.
• Reingresos hospitalarios recientes.
• Presentar pluripatología.
• Deterioro funcional y/o cognitivo.
• Tomar más de 3-4 medicaciones.
• Trastornos de la marcha o caídas en el último año.
• Tener un pobre soporte social.
• Criterios de desnutrición.

Las consecuencias de la fragilidad son: discapacidad, daños, caídas

y fracturas, dependencia, aumento de la morbilidad y la mortalidad
general, institucionalización.

Estos dos conceptos de Sarcopenia y Fragilidad. Hay que tenerlos

muy claros, pues el objetivo primordial de la VGI, es identificarlos
e intentar revertir estas entidades mórbidas o pre-mórbidas. Siendo
ese el principal objetivo de la Geriatría en sí, recordando nuevamen-
te “aumentar los años de vida libres de discapacidad y no simplemente
aumentar los años de vida”.

Síndromes Geriátricos

Condiciones que confieren a los pacientes de edad avanzada, un

grado de complejidad tal, que demanda un abordaje especializado.
36

Fueron descritos inicialmente por Bernard Isaacs en la Universidad

de Birmingham en Inglaterra, quien definió con claridad los gran-
des problemas de los pacientes geriátricos, llamándolos los “Gigan-
tes de la Geriatría”. Son 4 entidades:

• Inmovilidad

• Inestabilidad

• Incontinencia

• Deterioro Intelectual

La Iatrogenia, fue agregada posteriormente, pasando en conjunto a

ser conocidas como las grandes Cinco “I” de la Geriatría.

Hay que verificar la presencia o ausencia de estos síndromes, así

como la severidad, preguntar directamente por la presencia o la au-
sencia de los mismos en el último año, la cantidad de eventos, la
severidad y recuperación el tipo de medida o tratamiento que fue
realizado, las circunstancias en que se desencadenaron.

Las Cinco “I” presentan en común las siguientes características:

• Múltiple etiología.
• No constituyen un riesgo inminente para la vida.
• Compromiso significativo de la calidad de vida.
• Complejidad terapéutica.

Con el pasar de los años fueron incrementándose los síndromes ge-

riátricos de acuerdo a la frecuencia que se ve en los AM estas enti-
dades.

Los síndromes geriátricos actualmente comprenden lo siguiente:

• Inestabilidad y caídas.
• Inmovilidad.
 37

• Incontinencias urinaria y/o fecal.

• Úlceras de presión.
• Deterioro cognitivo.
• Depresión.
• Delirium (confusión mental aguda)
• Patologías sensoriales
• Alteración del sueño-vigilia.
• Polifarmacia/automedicación/iatrogenia.
• Estreñimiento.
• Desnutrición.

Discapacidad

Aunque el envejecimiento se asocia, normalmente, a la definición

de enfermedad, en diferentes encuestas más del 50% de los AM,
manifiesta tener buena o muy buena salud, lo que suele asociarse a
la ausencia de síntomas importantes de las posibles enfermedades
crónicas existentes y la ausencia de enfermedades discapacitantes.

La enfermedad

Es una situación intrínseca que abarca cualquier tipo de enfermedad

trastorno o accidente. Está clasificada por la OMS, en su clasifica-
ción internacional de enfermedades y problemas de salud (CIE), la
Sarcopenía recientemente ha sido colocada dentro de ésta clasifica-
ción.

La deficiencia

Es la exteriorización directa de las consecuencias de la enfermedad

y se manifiesta, tanto en los órganos del cuerpo como, en sus fun-
ciones (incluidas las psicológicas), es toda perdida o anormalidad de
una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica.
38

La discapacidad

Es la objetivación de la deficiencia en el sujeto y con una repercusión

directa en su capacidad para realizar actividades. Es toda restricción
o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad para realizar
una actividad en la forma, o dentro del margen que se considera
normal para un ser humano.

La minusvalía

Es una situación de desventaja, para un individuo determinado,

como consecuencia de una deficiencia o una discapacidad, que li-
mita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso (en
función de su edad, sexo o factores sociales o culturales)

Como resultado del envejecimiento demográfico, la población de

AM con alguna discapacidad ha aumentado en los últimos años,
esto plantea un reto en las investigaciones y en las políticas sociales.

Este es uno de los principales motivos de incentivar el conocimiento

de nuestros profesionales en el cuidado de los AM para reducir al
mínimo los años con discapacidad en el final de la vida.

Modelo de evaluación geriatrica

Para la aplicación de la VGI se utilizan métodos clásicos como la

Anamnesis y la exploración física e instrumentos más específicos de-
nominados escalas de valoración que facilitan la detección de pro-
blemas clínicos y su evolución.

A continuación, les exponemos un cuadro de la Valoración Geriátri-

ca Integral con todos sus componentes y elementos.
 39

Componentes de la Valoración Geriátrica Integral

COMPONENTES ELEMENTOS

• Lista de problemas
• Co-morbilidades
Valoración Biomédica
• Lista de Medicamentos
• Estado nutricional

• Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)

• Actividades Instrumentales de la vida diaria (AIVD)
Valoración Funcional
• Estado de actividad física
• Marcha y equilibrio

• Estado Cognitivo
Valoración psicológica • Estado anímico
• Ansiedad

• Apoyo familiar
Valoración social • Cobertura médica
• Estado financiero

• Seguridad en el hogar
Valoración ambiental
• Transporte

Paciente Pluripatológico

Existe en la práctica médica moderna una elevada prevalencia de pa-

cientes con más de una enfermedad crónica, pero las interrelaciones
y los efectos de múltiples enfermedades no han recibido una aten-
ción taxonómica adecuada en la literatura científica hasta la fecha.

Conceptos como comorbilidad, multimorbilidad y pluripatología

se entremezclan entre ellos, o bien no se definen de manera con-
cisa. Esta inconsistencia y ambigüedad en los términos utilizados
40

produce un impacto negativo tanto en la investigación como en la

práctica clínica con estos pacientes.

El concepto de comorbilidad, hace referencia a la situación en la

que se detectan diferentes enfermedades que acompañan a una pa-
tología protagonista aguda o crónica. Por tanto, se puede considerar
como vertical: de una entidad nosológica, que es identificada, por
el clínico, como el principal problema del paciente, “cuelgan” las
comorbilidades, cada una de las cuales ejerce un diferente “peso” en
aspectos clínico-evolutivos de la enfermedad.

Otro concepto, utilizado habitualmente para la identificación de

estos pacientes, es el término multimorbilidad. Que hace referencia
a aquellos pacientes en los que coexisten diferentes enfermedades
crónicas a largo plazo, tanto físicas como mentales, sin que ninguna
de ellas se considere enfermedad índice.

El concepto de pluripatología, representa, mucho mejor, la elevada

complejidad clínica de los pacientes y su fragilidad clínica, que se
ve reflejada en la continua necesidad de demanda asistencial y en la
pérdida progresiva de autonomía y capacidad funcional. Por tanto,
la diferencia de la pluripatología, con respecto a la multimorbilidad
y la comorbilidad, estriba en el mayor riesgo de deterioro clínico.

Son muchas las ventajas que ofrece la utilización del término plu-
ripatológico al tratarse de una definición mucho más dirigida a
identificar a un grupo de pacientes homogéneos en complejidad y
vulnerabilidad clínicas, fragilidad, mortalidad, deterioro funcional,
polifarmacia, pobre calidad de vida relacionada con la salud y fre-
cuente situación de dependencia funcional y no tan genérico como
el término multimorbilidad, asociado a un comportamiento clíni-
co-evolutivo en los pacientes mucho más amplio y heterogéneo.
 41

Pacientes que presentan enfermedades crónicas definidas en dos o

más de un conjunto de categorías clínicas determinado, pero que
además presentan una especial susceptibilidad y fragilidad clínica
y tienen mayor riesgo de hacer caer al paciente en la cascada de
dependencia y discapacidad.

El conjunto de enfermedades, que definen a un paciente como plu-

ripatológico, no está bien consensuado. La clasificación del Servi-
cio Andaluz de Salud, identifica al paciente pluripatológico, como
aquel que presenta dos o más enfermedades crónicas de un conjun-
to de categorías clínicas determinado.

Los criterios de enfermedades crónicas complejas, paciente pluripa-

tológico son conceptos desarrollados por médicos internistas. Los
geriatras, los definen solamente como pacientes frágiles, personal-
mente, creo que estos conceptos crecerán independientemente de
la posición de una un otra especialidad. Por éste motivo, invité al
Dr. Alberto Ruíz Cantero, expresidente de la Sociedad Española de
Medicina interna, a escribir un capitulo de paciente pluripatológico
y al Dr. Marcelo Schapira Jefe del Servicio de Medicina Geriátrica
del Hospital Italiano de Buenos Aires, tratando de juntar las dos
visiones (internistas y geriatras).
42
 43

Multimorbilidad y Pluripatología

Alberto Ruiz Cantero.

Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Serranía.
Ronda (Málaga). España

Introducción

En los últimos decenios la esperanza de vida ha aumentado en todo

el mundo.

El avance de la edad repercute directamente sobre las personas con

enfermedades crónicas, debido a la adición de las mismas con el
aumento de la esperanza de vida y al cúmulo de dichas enferme-
dades. También, a lo largo de este tiempo, las causas de muerte se
han desplazado hacia el lado de las enfermedades crónicas en todos
los países del mundo, lo cual representa una importante transición
epidemiológica.

La edad avanzada, produce inflamación, disfunción mitocondrial,

alteración epigenética, etc. lo cual conlleva a pérdida de reserva
multisistémica y funcional a distintos niveles: neurológico, cardio-
vascular, musculoesquelético, respiratorio, nefrourológico, inmune,
etc. Está pérdida, enraizada con los determinantes biológicos del
proceso del envejecimiento, se asocia, con mayor susceptibilidad,
para presentar enfermedades crónicas como demencia, cardiopatía
isquémica, insuficiencia cardíaca, osteoporosis y artrosis, enferme-
dades respiratorias y renales crónicas.
44

Así se hace clínicamente evidente como la pluripatología, cuando se

ha alcanzado un cierto umbral de deterioro. Dando como resultado
la pobre calidad de vida, la discapacidad, interacciones medicamen-
tosas, interacciones medicamentos-enfermedad, hospitalización y
mortalidad.

Multimorbilidad (“multimorbidity”) y Pluripatología

La condición crónica, más frecuente en los adultos, es la coexisten-

cia de múltiples enfermedades crónicas. Se han designado varios
términos para definir esta condición, dependiendo de la lengua uti-
lizada. En la literatura inglesa “multimorbidity”, en lengua española
“pluripatología”. En el primer caso, este tipo de pacientes no son la
excepción sino la regla.

“Múltiples condiciones crónicas” debe incluirse en la Clasificación In-

ternacional de Enfermedades (CIE).

Aunque estamos viviendo la repercusión del fenómeno en los últi-

mos años, el término “multimorbidity” se acuño, por primera vez, en
1.976 por Brandlmeier. La OMS definió, en un informe de 2.008,
el concepto de “multimorbidity” como la presencia de dos o más
enfermedades crónicas.

En el año 2015, se tradujo, dicho término, a diez lenguas europeas

para la Medicina de Familia. Definiéndose en español “multimorbi-
lidad”, como “cualquier combinación de una enfermedad crónica
con, al menos, otra enfermedad (aguda o crónica) o un factor biop-
sicosocial (asociado o no) o un factor de riesgo”. La “multimorbi-
lidad”, puede modificar los resultados en salud y conducir a una
mayor discapacidad o una menor calidad de vida o fragilidad.

Por último, en septiembre de 2016, el “National Institute for Heal-

th and Care Excellence (NICE)” define el término “Multimorbidity”
como la presencia de dos o más condiciones de salud de largo tiem-
po que pueden incluir: condiciones de salud física y mental defini-
 45

das, tales como la diabetes o la esquizofrenia; síntomas complejos

tales como la fragilidad o el dolor crónico; deficiencias sensoriales
como la vista o la pérdida de audición…En resumen, dos o más
condiciones físicas de salud a largo plazo o una enfermedad mental
y otra física.
CATEGORÍAS DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
(Tabla 1)

CATEGORÍA A
A.1. Insuficiencia cardiaca que en situación de estabilidad clínica haya
estado en grado II de la NYHA (síntomas con actividad física habitual)
A.2. Cardiopatía isquémica
CATEGORÍA B
B.1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas B.2. IRC definida
por filtrado glomerular < 60 ml/m o proteinuria, mantenidos durante
tres meses
CATEGORÍA C
C.1. EPOC que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea
grado II de la MRC (disnea a paso habitual en llano), FEV1 < 65 %, o
Sat O2 ≤ 90 %
CATEGORÍA D
D.1. Enfermedad inflamatoria crónica intestinal
D.2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular o
hipertensión portal
CATEGORÍA E
E.1. Ataque cerebrovascular
E.2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque
una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (índice de
Barthel < 60)
E.3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al
menos moderado (Pfeiffer con cinco o más errores)
46

CATEGORÍA F
F.1. Arteriopatía periférica sintomática
F.2. DM con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática
CATEGORÍA G
G.1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no
subsidiaria de tratamiento curativo que presente hemoglobina
<10mg/dl en dos determinaciones separadas entre sí más de tres
meses.
G.2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento
con intención curativa.
CATEGORÍA H
H.1.Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una
limitación para las actividades básicas de la vida diaria (índice de
Barthel < 60)

Número de categorías de inclusión: 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8

Se realizan una serie de recomendaciones sobre la adaptación de

los servicios integrados, identificación de las personas que podrían
beneficiarse de un enfoque especial de la atención, cómo evaluar la
fragilidad, la revisión del tratamiento, la realización de un Plan de
gestión personalizado…y la evaluación integral en el hospital. Por
otro lado, realizan una serie de recomendaciones de investigación
sobre organización de la atención, evaluación integral en la comuni-
dad, retirar medicamentos preventivos y predicción de la esperanza
de vida.

El concepto de “pluripatología”, se puede entender desde una pers-

pectiva amplia, al igual que la multimorbilidad, como la coexisten-
cia de dos o más enfermedades crónicas. En el año 2.002, se acuñó,
en Andalucía, el término de “Paciente Pluripatológico”, como aquel
que cumple dos o más categorías clínicas de una serie de enferme-
dades crónicas, clasificadas en 8 categorías (Tabla1).
 47

Por tanto, es necesario que se trate de una persona con múltiples

enfermedades crónicas, pero no cualquier persona con varias en-
fermedades crónicas, cumple criterios de Paciente pluripatológico.

En diferentes estudios realizados en el ámbito estatal y autonómico,

la prevalencia estimada de pacientes pluripatológicos en la pobla-
ción general es de 1,38% y del 5% en personas mayores de 65 años
de edad. En los Servicios de Medicina Interna y en función de las
características de cada uno de ellos, se estima entre el 38 al 60% de
los pacientes hospitalizados. En los últimos años, existe un aumento
notable de su prevalencia en las Unidades de Cirugía Ortopédica y
Traumatológica debido, principalmente, a las fracturas de cadera
en personas mayores y en las Unidades de Urología por la patología
prostática.

En distintos estudios, por ejemplo el estudio PROFUND, el perfil,

del paciente pluripatológico hospitalizado, es una persona de 78
años, con una media de 2,4 categorías clínicas (el 69% con dos
categorías, el 31% con ≥ 3 categorías) Predominando las cardio-
vasculares, respiratorias, neurológicas y renales; polimedicados con
una media de 8 fármacos; con dependencia funcional incrementada
al alta hospitalaria y al año (descenso del I. de Barthel entre 11-20
puntos) y mayor mortalidad respecto a los no pluripatológicos, tan-
to al año como a los cuatro años de seguimiento.

Las diferencias notables entre paciente multimórbido y pluripatoló-

gico, es que en el primer caso, cualquier persona con dos enferme-
dades crónicas cumple dicho criterios. Así, cualquier persona con
cefalea y disminución de agudeza visual, por ejemplo, tiene criterios
de multimorbilidad. Mientras que en el segundo caso, paciente plu-
ripatológico, es de importancia la fragilidad en el sentido de labili-
dad clínica, al no ser comparables la presencia de enfermedades que
tienen un efecto adverso en el estado de salud, en la función, o en
la calidad de vida.
48

Pacientes con enfermedades crónicas avanzadas

Pertenecen a este grupo los pacientes que presenten al menos una

de las siguientes enfermedades, excluyendo las enfermedades neo-
plásicas:

a) Insuficiencia cardiaca crónica: disnea basal mayor o igual a clase

III de la NYHA.
b) Enfermedad respiratoria crónica: disnea basal mayor o igual a III
MRC; SatO2< 90 %; O2 domiciliario.
c) Enfermedad renal crónica: estadio 4-5 NKF (FG< 30 ml/m).
d) Enfermedad hepática crónica: Child-Pugh> 7.
e) Enfermedades neurológicas crónicas: Pfeiffer ≥ 7 errores; MEC≤
18; IB < 60

Índice PROFUND

Estratificación del riesgo de muerte de pacientes pluripatológicos,

en los siguientes 12 meses (Tabla 2).

Mortalidad a los 12 meses:

• 0-2 puntos: 12,1 - 14,6 %

• 3-6 puntos: 21,5 - 31,5 %
• 7-10 puntos: 45 - 50 %
• 11 o más puntos: 61,3 - 68 %
 49

(Tabla 2)

Índice
Características
PROFUND
Demográficas ≥ 85 años 3
Clínicas
• Neoplasia activa 6
• Demencia 3
• Clase funcional III-IV NYHA o MRC 3
• Delirium última internación 3
Analíticas
• Hemoglobina <10 g/dl 3
Psicométricas-funcionales-sociofamiliares
• Índice de Barthel <60
• Persona cuidadora distinta del cónyuge o sin 4
persona cuidadora 2
Asistenciales
• ≥ 4 ingresos hospitalarios en los últimos 12 meses 3
Puntuación total 0 - 30 puntos

Índice PALIAR

Estratificación del riesgo de muerte de pacientes con enfermedades

crónicas, no neoplásicas, en estadios avanzados, en los siguientes seis
meses. (Tabla 3).

Mortalidad a los seis meses:

• 0-2 puntos: 21-21,5 %

• 3-6 puntos: 30,5-32 %
• 7-10 puntos: 43-46 %
• 11 o más puntos: 61-62 %
50

(Tabla 3)

Características Índice PALIAR

Demográficas ≥ 85 años 3
Clínicas
• Anorexia 3,5
• Clase funcional III-IV de la NYHA o MRC . 3,5
• Úlcera(s) por presión (UPP) 3
Analíticas
4
• Albúmina <2,5g/dl
Funcionales ECOG-PS ≥ III 4
Puntuación total 0-21 puntos

Pacientes con enfermedad crónica o de alto riesgo

Pacientes con enfermedad crónica, que por sus características socio-

sanitarias requieren cuidados profesionales (gestión de casos).

Paciente Crónico Complejo

La “Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacio-

nal de Salud” del Ministerio de Sanidad de España, lo define como
aquel que presenta mayor complejidad en su manejo, al presentar
necesidades cambiantes, que obligan a revalorizaciones continuas y
hacen necesaria la utilización ordenada de diversos niveles asisten-
ciales y en algunos casos servicios sanitarios y sociales.

También se ha definido, como el paciente crónico con una situación

clínica de difícil gestión. Y también, como aquel que presenta varias
enfermedades concurrentes, limitantes y progresivas, con fallo de
órgano, sobreutilización de servicios de salud, polifarmacia, deterio-
ro funcional y mala situación sociofamiliar.
 51

En cualquier caso, haría referencia a cualquiera de los casos anterio-

res con el agregado de requerimientos sociales.

Múltiples condiciones crónicas

Son definidas por “The National Quality Forum”, como dos o más
condiciones crónicas, que colectivamente tienen un efecto adverso
en el estado de salud, en la función, o en la calidad de vida y que
requieren gestión compleja de atención sanitaria, de toma de deci-
siones o de coordinación.

La presencia de múltiples enfermedades crónicas en una misma

persona, el paciente pluripatológico. Ésta concurrencia, de distintas
enfermedades, condiciona interrelación entre las mismas, lo que im-
plica una mayor complejidad en su atención y en la toma de decisio-
nes tanto diagnósticas como terapéuticas. A veces, esa interrelación
acontece con enfermedades de etiopatogenias concordantes. Pero,
en otras ocasiones lo hace, con otras discordantes, lo que hace que,
este grupo de pacientes, deba ser abordado desde una perspectiva
centrada en el paciente y no en la enfermedad. Veamos, los siguien-
tes ejemplos:

Existen agrupaciones (clusters) de enfermedades en un paciente,

tales como obesidad, diabetes, hipertensión arterial y enfermedad
coronaria o ictus. En otras ocasiones, su presentación es más discor-
dante, como puede ser: la presencia de insuficiencia cardíaca, depre-
sión, hipertrofia benigna de próstata y neoplasia activa. Esto hace
que se cuestione su atención desde la enfermedad o enfermedades y
en cambio se atienda con integralidad.

En el Estudio PROFUND, sobre pacientes pluripatológicos, obser-

vamos que las categorías clínicas más prevalentes son: enfermedades
cardíacas 77.5%, enfermedad respiratoria crónica 45.6%, enfer-
medades neurológicas 38.2%, enfermedad renal crónica 30.1% y
neoplasia activa 11.5%. Presentaron tres o más categorías clínicas el
49.5% de los pacientes. Así mismo, el número de comorbilidades
por paciente era de 4.5, teniendo más impacto las cardiovasculares,
52

endocrinas y metabólicas, neurológicas y digestivas. Las asociacio-

nes más frecuentes a las categorías clínicas son: hipertensión arterial
(71.7%), fibrilación auricular (35.2%), diabetes (29.3%), dislipe-
mia (29%), ansiedad y depresión (11%), hiperplasia benigna de
próstata (10.4%) y osteoporosis (7%). La obesidad estaba presente
en el 70% de los casos.

Veamos algunas situaciones en las dos categorías más prevalentes en

los pacientes pluripatológicos del Estudio PROFUND.

En la Categoría A (enfermedades cardíacas), se asocian en un 45.4%

con EPOC, 33% con enfermedades neurológicas crónicas, 31% con
enfermedad renal crónica, 16% neoplasia activa, 14.7% poliartro-
sis, 11.7% hiperplasia benigna de próstata y 10.2% depresión. En
el caso de la Categoría C (enfermedades respiratorias) se asocia con
enfermedades cardíacas 77.3%, diabetes 40.3%, fibrilación auricu-
lar 34.2%, dislipemia 27.6%, enfermedad renal crónica 24.6%, en-
fermedades neurológicas crónicas 23.7%, neoplasia activa 11.6%.

Cuidados profesionales Personas con enfermedades crónicas complejas

Pacientes de alta Pallativos
complejidad (5%) Enfermedades crónicas avanzadas
Gestión Pluripatológicas
del caso
Autocuidados
Pacientes de alto riesgo (15%)
Gestión de la
enfermedad

Pacientes crónicos (70-80%)

Población general

Pirámide de Kaiser ampliada

Procesos Asistenciales de enfermedades Planes Integrales
 53

Por tanto, debemos pensar sobre la gravedad que suponen las en-
fermedades concurrentes (concordantes o discordantes) y la disfun-
ción funcional que acontece en el paciente, además del papel que
desempeña el propio paciente en lo referente a sus determinantes
sociales como la biología humana, estilos de vida, socieconómicos,
ambientales, educativos y culturales.

Las guías de práctica clínica actuales, nos proporcionan recomenda-

ciones relevantes sobre enfermedades específicas. Es necesario con-
feccionar guías dirigidas a pacientes con varias enfermedades, que
suelen asociarse, habitualmente con polifarmacia y con importante
carga de tratamiento.

Plan de Asistencia Compartida (PAC)

La reorganización de la atención, debe centrarse en las necesidades

del paciente, potenciando la coordinación entre niveles y la integra-
lidad, para facilitar la creación de un marco de atención compartida
entre los diferentes ámbitos asistenciales. Es fundamental, en la ges-
tión de los pacientes la activación, desde Atención Primaria o desde
el hospital, del Plan de Asistencia Compartida, con la intención de
garantizar la continuidad asistencial y la atención compartida de
estos pacientes en todos los ámbitos asistenciales.

Plan de Gestión Individualizado

Acordar con los pacientes:

• Inicio, detención o cambio de los medicamentos y tratamientos

no farmacológicos.
• Priorizar las citas en consultas
• Anticiparse a cambios de salud y bienestar
• Responsabilizarse y asegurar la coordinación con otros profesio-
nales o servicios de salud
54

• Otras áreas que las personas consideran importantes para ellas

mismas
• Concertar un seguimiento y revisión de las decisiones tomadas.

Promoción y prevención de la salud

Los determinantes sociales de la salud son las condiciones socio-eco-

nómicas, políticas, culturales y medioambientales en las que las per-
sonas viven y se desarrollan. Dichos determinantes generan factores
de riesgo que, a su vez, generan la presencia de enfermedades cró-
nicas.

Hay muchas formas de promover y preservar la salud, algunas de

las cuales se encuentran fuera de los límites del sector sanitario. Las
circunstancias en las que las personas crecen, trabajan y envejecen
influyen, en gran medida, en la manera en que las personas viven y
mueren. La educación, la vivienda, la alimentación y el empleo, tie-
nen impacto sobre la salud. Las desigualdades en estos aspectos dis-
minuirán las desigualdades que se producen en la atención sanitaria.

Los Sistemas de Salud deben promover el Modelo Salutogénico de

Antonovsky, la resiliencia y los mapas de activos de salud.

Integración de los servicios sanitarios y sociales

El modo de integrar la atención sanitaria y social, constituye un

importante desafío en la mayoría de los países. Las personas, con
múltiples enfermedades crónicas, están más predispuestas a tener
discapacidades y, por tanto, necesitar ayuda en sus actividades dia-
rias.

Tradicionalmente este tipo de atención, no ha formado parte de

la propia atención sanitaria, lo que significa múltiples necesidades
de servicios. Un nivel de meso-integración, deriva en mejores re-
sultados de salud y menores costes, como se ha comprobado en
el impacto del “Programme for All-Inclusive Care for the Elderly
 55

(PACE)” en Estados Unidos y en el “System of Integrated Services

for Aged Persons (SIPA)” en Canadá. Recientemente se ha publi-
cado en Escocia una legislación sobre la integración de la atención
sanitaria y social.
56
 57

Valoración de la Fragilidad en el AM

Dr. Marcelo Schapira.

Jefe de Sección Medicina Geriátrica del Hospital Italiano.
Buenos Aires. Argentina.

Introducción

La fragilidad se define, frecuentemente, como un síndrome de dete-

rioro fisiológico en la vejez, caracterizado por una marcada vulnera-
bilidad a situaciones adversas para la salud.

Los pacientes AM frágiles a menudo presentan una mayor carga de

síntomas, complejidad médica y tolerancia reducida para las inter-
venciones médicas. La conciencia de la fragilidad, los riesgos aso-
ciados a eventos adversos, y una comprensión de su base biológica,
pueden mejorar la atención para este subconjunto de pacientes más
vulnerable.

Los AM frágiles son menos capaces de adaptarse a factores de estrés

como enfermedades agudas o traumas que los AM más jóvenes o no
frágiles. Este aumento de la vulnerabilidad contribuye a un mayor
riesgo de múltiples resultados adversos, que incluyen complicacio-
nes de procedimientos, caídas, institucionalización, discapacidad y
muerte.

Cada vez más, la fragilidad en AM se considera el síndrome geriátri-

co distintivo y un precursor de muchos otros síndromes geriátricos,
como caídas, fracturas, delirio e incontinencia.
58

Es importante destacar que la vejez en sí no define fragilidad. Al-

gunos pacientes permanecen vigorosos, a pesar de la edad avanzada,
mientras que otros presentan un declive funcional gradual pero im-
placable en ausencia de estados de enfermedad aparentes, o falta de
recuperación después de una enfermedad u hospitalización.

Aunque no existe un estándar de oro para detectar la fragilidad en

AM, se han desarrollado y utilizado múltiples herramientas de de-
tección de fragilidad para la evaluación de riesgos. Estas herramien-
tas se utilizan principalmente para identificar a AM con alto riesgo
de resultados adversos en una variedad de entornos clínicos y qui-
rúrgicos, trabajando para lograr intervenciones más seguras.

Epidemiología y Pronóstico

La prevalencia de la fragilidad varía con la herramienta utilizada

para definirla y con la población estudiada, varía de 4% a 16% en
hombres y mujeres de >65 años y 43% en pacientes mayores con
cáncer. La pre-fragilidad (pacientes en riesgo de fragilidad que cum-
plen con algunos, pero no todos de los criterios de fragilidad) tiene
una prevalencia que oscila entre el 28% y el 44%.

Los factores asociados con una mayor prevalencia de fragilidad in-

cluyen:

• Edad avanzada
• Bajo nivel educativo
• Fumador actual
• Uso actual de la terapia hormonal posmenopáusica
• En un trabajo de Estados Unidos, etnia afroamericana o hispana
• Soltero
• Depresión o uso de antidepresivos
• Discapacidad intelectual

En un estudio en los Estados Unidos de casi 6000 hombres que

vivían en la comunidad >65 años, con un seguimiento promedio de
 59

4,6 años, el 54.4% de los hombres que eran robustos al inicio del
estudio se mantuvieron robustos, el 25.3% se convirtió en pre-frágil
y 1.65 se volvió frágil (el 5,7% murió y el resto no pudo evaluarse).

La fragilidad se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, con di-

ferentes índices de riesgo dependiendo de las definiciones de fragi-
lidad y las poblaciones. En un estudio observacional longitudinal
en mujeres, la mortalidad aumentó en aquellas con fragilidad ini-
cial (HR 1.71; IC del 95% 1.48-1.97). En un estudio en hombres,
la mortalidad fue dos veces más alta para los hombres frágiles, en
comparación con los hombres robustos (HR 2.05; IC 95% 1.55-
2.72). En un estudio europeo, la mortalidad fue mejor predecida
por el índice de fragilidad y las escalas de Edmonton, con tasas de
mortalidad tres a cinco veces más altas en los casos clasificados como
frágiles en comparación con aquellos no clasificados como frágiles.

Después del ajuste por comorbilidades, la fragilidad aumenta el

riesgo para fracturas de cadera, discapacidad y hospitalización. La
fragilidad también predice resultados adversos relacionados con el
trasplante renal, la cirugía general (electiva y de emergencia) y las
intervenciones de cirugía cardíaca.

Definiciones y Conceptos

Por consenso se ha llegado a la conclusión de que la fragilidad es

un síndrome médico con múltiples causas y contribuyentes, carac-
terizado por una disminución de la fuerza, en la resistencia y con
una función fisiológica reducida, lo que conlleva una mayor vulne-
rabilidad a los resultados adversos para la salud, como el deterioro
funcional y la mortalidad temprana.

Sin embargo, la aceptación de una definición estandarizada de fra-

gilidad en la práctica clínica se ha visto afectada en parte por la pro-
liferación de herramientas de medición de fragilidad con diferen-
tes bases conceptuales y que a menudo no logran diferenciar entre
discapacidad, comorbilidad y fragilidad. Un resumen de puntos en
conceptuales comunes incluye:
60

• Múltiples factores (antecedentes médicos, ambientales, educa-

tivos y psicológicos) afectan la fragilidad, el estado funcional y
la reserva fisiológica entre los adultos mayores.
• La edad, las comorbilidades crónicas y la discapacidad, si bien
se asocian con fragilidad, no establecen el diagnóstico de fragi-
lidad.
• La fragilidad existe en un espectro.

Instrumentos para evaluar la fragilidad:

Una revisión del año 2016 de las herramientas de medición de fra-

gilidad se identificaron 67 instrumentos diferentes, capturando di-
versos dominios y criterios según el uso previsto del instrumento.
Un estudio posterior encontró una amplia gama de acuerdos entre
estos instrumentos cuando se probaron en la misma población, des-
de prácticamente ningún acuerdo hasta un acuerdo casi completo.

La mayoría de las herramientas se han desarrollado en torno a la

conceptualización de la fragilidad física o sindromática, y las herra-
mientas de detección de fragilidad física más utilizadas no incorpo-
ran la evaluación cognitiva.

Sin embargo, en una revisión sistemática del año 2011 de 22 artí-

culos que abordaban la definición de fragilidad, las mediciones co-
múnmente utilizadas para el cribado de fragilidad fueron la función
física, la velocidad de la marcha y la cognición.

La mayoría de las herramientas de detección utilizadas para deter-

minar el estado de fragilidad se han desarrollado sobre la base de
uno de dos conceptos: fragilidad “física” o “fenotípica” versus “acu-
mulación de déficit” o fragilidad “índice”. Se cree que la fragilidad
física o fenotípica es el resultado de un declive biológico multisis-
témico que conduce a síntomas específicos como pérdida de peso,
debilidad y velocidad al caminar. La acumulación de déficit o la
fragilidad del índice es la combinación de comorbilidades, situacio-
nes sociales y discapacidades (en lugar de una biología específica en
sí misma) que se suman para evaluar el riesgo.
 61

La herramienta de detección de fragilidad más comúnmente citada

es el Fenotipo de Fragilidad Física (también conocido como el Fe-
notipo de Fragilidad de Fried). Esta herramienta fue desarrollada
en base a observaciones de debilidad progresiva y disminución de
la actividad en adultos mayores más vulnerables a resultados adver-
sos y se ha validado en el Cardiovascular Health Study (CHS), que
involucra a más de 5.000 hombres y mujeres con edades ≥65 años.
Requiere de la participación del paciente para medir la velocidad de
marcha, y de un equipo especializado para la medición de la fuerza
de agarre.

La herramienta define el fenotipo de fragilidad como el cumpli-

miento de tres o más de los siguientes cinco criterios. La pre-fragili-
dad se define como una o dos de estas características, y no frágil por
no tener ninguna.

• Pérdida de peso (≥5 por ciento del peso corporal en el último

año)
• Agotamiento (respuesta positiva a las preguntas sobre el es-
fuerzo requerido para sus actividades)
• Debilidad (fuerza de agarre disminuida)
• Velocidad de marcha lenta (velocidad de marcha) (> 6 a 7 se-
gundos para caminar 4,5 metros)
• Disminución de la actividad física (Kcals gastados por semana:
hombres que gastan <383 Kcals y mujeres <270 Kcal).

La acumulación de déficit para medir la fragilidad se basa en la acu-

mulación de enfermedades, las disminuciones funcionales y cogniti-
vas y las situaciones sociales que se suman para calcular la fragilidad.
Requiere responder 20 o más preguntas médicas y relacionadas con
la funcionalidad. Cuanto mayor sea el número de déficits, mayor
será la puntuación de fragilidad. La herramienta se puede adaptar a
la información disponible en el registro médico y no requiere una
entrevista o examen del paciente para evaluar la fragilidad.

Aunque la evaluación del fenotipo de fragilidad y la acumulación

del déficit son los métodos más comúnmente citados para medir la
62

fragilidad, los clínicos y los pacientes pueden beneficiarse del uso

de una herramienta de evaluación de detección de fragilidad más
rápida. Una herramienta que tarda solo unos minutos en ejecutarse
y que se puede incorporar al interrogatorio de la historia clínica, es
la escala FRAIL.

El mnemotécnico “FRAIL”, del inglés, es útil para recordar las pre-

guntas componentes que se enumeran a continuación.

• Fatigue, (Fatiga “¿Estás fatigado?”)

• Resistencia (“¿Puede subir un piso por escalera?”)
• Ambulation, (Deambulación “¿Puede caminar una cuadra?”)
• Illnesses (Enfermedades, más de cinco)
• Loss of weight, (Pérdida de peso, superior al 5 por ciento)

“Sí” a tres o más preguntas indica fragilidad.

“Sí” a una o dos preguntas indica pre-fragilidad.

Otra herramienta de evaluación conocida por su facilidad de admi-

nistración en la mayoría de los entornos clínicos es la herramien-
ta de fragilidad The Study of Osteoporotic Fractures (SOF). La
fragilidad se define como la presencia de al menos dos de los tres
componentes:

• Pérdida de peso del 5 por ciento en el último año;

• Incapacidad de levantarse de una silla cinco veces sin usar los
brazos; o
• Una respuesta “no” a la pregunta “¿Te sientes lleno de ener-
gía?”

Finalmente, la Escala de fragilidad clínica es una herramienta de

detección de fragilidad rápida que se califica entre 1 (muy adecuado)
y 7 (severamente frágil) según el autoinforme de comorbilidades y
la necesidad de ayuda con las actividades de la vida diaria (ADL).
Esta y otras herramientas de detección rápida pueden utilizarse para
identificar a quienes podrían necesitar una evaluación geriátrica in-
tegral más formal (CGA).
 63

Varios estudios han comparado las herramientas de detección más

utilizadas y encontraron que estos índices eran comparables para
predecir el riesgo de resultados adversos para la salud y la mortali-
dad.

La fragilidad se asocia con un mayor riesgo de deterioro cognitivo

leve y una mayor tasa de deterioro cognitivo con el envejecimiento.
Por el contrario, la presencia de deterioro cognitivo aumenta la pro-
babilidad de resultados adversos para la salud en pacientes adultos
mayores que cumplen con los criterios de fragilidad física, y por lo
tanto, puede considerarse un factor de riesgo adicional a la fragili-
dad en los pacientes con ambas afecciones. La falta de inclusión de
la cognición en las definiciones de fragilidad física está en debate, y
algunas escalas utilizadas para definir la fragilidad incluyen el estado
cognitivo.

Fisiopatología

Hay cada vez más evidencia de que la desregulación de los sistemas

inmune, endocrino y el estrés, son importantes para el desarrollo
de la fragilidad física. La base de esta desregulación probablemente
se relaciona con los cambios moleculares asociados con el envejeci-
miento, la genética y los estados de enfermedad específicos, lo que
lleva a alteraciones fisiológicas y a la fragilidad clínica.

La sarcopenia, o la pérdida del músculo esquelético y la fuerza mus-

cular relacionada con la edad, es un componente fisiológico clave de
la fragilidad. La disminución en la función del músculo esquelético
y la masa son consecuencia de cambios hormonales relacionados
con la edad y cambios en las vías inflamatorias, incluido el aumento
de citoquinas inflamatorias.

Evaluación del Paciente

Antecedentes y examen clínico

La identificación de la fragilidad en diferentes lugares de atención

puede guiar una evaluación adicional y ayudar a diseñar planes de
tratamiento apropiados.
64

Un consenso ha recomendado que todas las personas mayores de 70

años y adultos con enfermedades crónicas o pérdida de peso supe-
rior al 5 por ciento durante un año sean examinados para detectar
fragilidad utilizando las herramientas de detección disponibles. Sin
embargo, no hay datos disponibles de ensayos que investiguen si la
detección de fragilidad en una población geriátrica no seleccionada,
basándose solo en la edad, mejorará los resultados.

Ante la sospecha de fragilidad, relacionado con la disminución de

sus niveles de actividad y disminución del peso, se debe determinar
lo siguiente:

• Se debe preguntar sobre su capacidad para realizar o mantener

actividades físicas como subir escaleras, salir de la casa y caminar
al menos una cuadra.
• El examen físico debe incluir la evaluación de la capacidad del
paciente para levantarse de una silla firme cinco veces sin usar los
apoya brazos y la capacidad de caminar por la habitación.

Diagnóstico diferencial:

Al considerar el diagnóstico de fragilidad, es crucial diferenciar y

descartar diagnósticos médicos o psicológicos subyacentes que pue-
den ser signos y síntomas de fragilidad.

Las afecciones más comunes que deben considerarse en pacientes de

edad avanzada que presentan pérdida de peso, debilidad y capacida-
des funcionales afectadas incluyen:

• Depresión
• Malignidad: linfoma, mieloma múltiple, tumores sólidos
ocultos
• Enfermedad reumatológica - polimialgia reumática, vasculitis
• Enfermedad endocrinológica: hiper o hipotiroidismo, diabe-
tes mellitus
• Enfermedades cardiovasculares: hipertensión, insuficiencia car-
díaca, enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica
 65

• Enfermedad renal - Insuficiencia renal

• Enfermedad hematológica: mielodisplasia, deficiencia de hie-
rro y anemia perniciosa
• Déficits nutricionales - Deficiencias vitamínicas.
• Enfermedad neurológica: enfermedad de Parkinson, demencia
vascular, infartos lacunares seriados

Muchas de estas afecciones pueden diagnosticarse mediante el exa-

men físico. Otras pueden requerir pruebas de laboratorio adiciona-
les o estudios de imagen.

Pruebas de laboratorio: cuando se evalúa a un paciente frágil por

primera vez, se deben realizar pruebas de laboratorio para descartar
condiciones tratables. Una lista inicial sugerida incluye:

• Hemograma completo
• Glucemia, creatininemia, ionograma, calcemia, eritrosedi-
mentación, orina completa.
• Hepatograma, incluyendo albúmina.
• Vitamina B12
• Vitamina D
• Hormona estimulante de la tiroides (TSH)

Manejo
Establecer las metas de cuidado:

• Establecer metas con los pacientes y sus familias es crucial para

brindar atención adecuada, estableciendo prioridades indivi-
duales, y sopesando los riesgos y beneficios de las intervencio-
nes.
• A medida que el AM avanza a lo largo del espectro de la fragi-
lidad y desarrolla enfermedades y/o discapacidades más graves,
es cada vez más importante adaptar la atención médica a las
necesidades de estos pacientes vulnerables, teniendo en cuenta
los valores y objetivos de la persona.
66

• La valoración geriátrica integral (VGI) puede ayudar a guiar

el desarrollo de los planes de manejo e intervenciones para los
pacientes frágiles.
• Para los pacientes de edad avanzada robustos, el médico
debe tratar adecuadamente las enfermedades crónicas conoci-
das, controlar los eventos y enfermedades agudas intermiten-
tes y garantizar medidas de detección y cuidados preventivos
adecuados a la edad.
• En el paciente frágil moderado a severo, a menudo “menos
es más”. La detección o intervención agresiva para afecciones
frecuentes puede estar repleta de complicaciones. Los proce-
dimientos u hospitalizaciones pueden generar una carga inne-
cesaria, afectando la calidad de vida para un paciente que ya
tiene un gran riesgo de morbilidad y mortalidad.
• En algunos casos, la derivación a los cuidados paliativos
puede ser la intervención más adecuada.
• No obstante, los AM frágiles pueden beneficiarse de interven-
ciones dirigidas a componentes específicos de su fragilidad y
de su VGI.

Intervenciones:

• Una gran variedad de intervenciones, particularmente aquellas

que incluyen el ejercicio, parecen prometedoras en la prevención
o reducción de la fragilidad. Los estudios han incorporado in-
tervenciones que incluyen ejercicio físico, Tai Chi, suplementos
nutricionales, entrenamiento cognitivo y evaluación médica.
• Una revisión sistemática de la efectividad de las intervenciones
para prevenir la fragilidad en AM evaluó 21 ensayos aleatorios
con un total de 5.275 AM y 33 intervenciones. Los resultados
mostraron que los programas de ejercicio físico grupales, pero
no los individuales, fueron efectivos para reducir o posponer la
fragilidad física según lo medido por cualquier escala o medida o
índice validado (por ejemplo, el índice de fragilidad, los criterios
de fragilidad de Fried según el modelo de fenotipo o la escala de
fragilidad de Edmonton).
 67

• Los efectos favorables del ejercicio físico, la suplementación nu-

tricional y el entrenamiento cognitivo también se observaron en
una variedad de componentes de fragilidad.
• Un análisis secundario de los datos de un ensayo aleatorio de
tres años de 1.637 AM franceses residentes en la comunidad in-
vestigó si una intervención a largo plazo en el estilo de vida de
múltiples dominios de entrenamiento cognitivo, asesoramiento
nutricional y asesoramiento sobre actividad física se asoció con
la gravedad y la incidencia de fragilidad medida por un índice de
acumulación de comorbilidad o déficit.
• En comparación con la atención habitual, el grupo de interven-
ción tuvo un riesgo menor de desarrollar un mayor número de
comorbilidades ( HR 0.72; IC del 95% 0.55-0.93) y de comor-
bilidades / déficits persistentes (HR 0.53; IC del 95% 0.33-0.85)

Ejercicio:

• Es probable que el ejercicio sea la intervención más efectiva en

AM para mejorar la calidad de vida y la funcionalidad. Los be-
neficios demostrados del ejercicio en AM incluyen una mayor
movilidad, un mejor rendimiento de las actividades de la vida
diaria, una mejor en la marcha, una disminución de las caídas,
una mejor densidad mineral ósea y un mayor bienestar general.
Los programas de ejercicio físico en grupo pueden tener un be-
neficio particular en comparación con los programas de ejercicio
en el hogar.
• La disminución de la fuerza muscular ocurre normalmente con
la edad, pero es más pronunciada y es más probable que tenga un
impacto en los resultados adversos en el AM frágil. Los estudios
sugieren que incluso los AM más frágiles pueden beneficiarse de
la actividad física en casi cualquier nivel que pueda tolerarse de
manera segura.
• El beneficio del ejercicio en individuos frágiles se observó en un
ensayo en el que participaron 1.635 adultos sedentarios residen-
tes en la comunidad de 70 a 89 años. Un programa estructurado
de actividad física de intensidad moderada (que incluye activi-
68

dades de entrenamiento aeróbico, de resistencia y flexibilidad)

se comparó con un programa de educación para la salud que
consiste en talleres y ejercicios de estiramiento.
• La actividad física redujo modestamente la incidencia de disca-
pacidades mayores de movilidad (definida como la incapacidad
para caminar 400 metros) durante un período de dos años. El
efecto fue similar en individuos frágiles y no frágiles. Sin embar-
go, el programa de actividad física no redujo el riesgo de volverse
frágil.
• El ejercicio de resistencia por sí solo también ha demostrado be-
neficios en los adultos mayores frágiles. Como ejemplo, un pro-
grama de entrenamiento de resistencia en residentes de hogares
de ancianos (edad media de 87 años) duplicó la fuerza muscular
y aumentó de manera leve pero significativa el tamaño de las ex-
tremidades inferiores y la velocidad de la marcha. Estos cambios
se asociaron con una mayor movilidad y actividad física espontá-
nea.
• Si bien los individuos funcionalmente limitados o frágiles nunca
pueden alcanzar los niveles mínimos de actividad recomendados,
incluso la actividad moderada y el fortalecimiento muscular pue-
den afectar la progresión de las limitaciones funcionales. Debe
tenerse en cuenta el dicho “comience con poco y vaya despacio”.
• Es aceptable comenzar una recomendación básica de actividad
física de caminar cinco minutos dos veces al día como punto de
partida. La clave es identificar un conjunto de actividades que el
paciente se sienta capaz de realizar, incorporando así el concepto
de autoeficacia en la recomendación de actividad física.

Se deben considerar dos conceptos de la “ciencia del ejercicio”

para mejorar la función en adultos con fragilidad:

1. “Específico del entrenamiento”: entrenar para una tarea iden-

tificada, que es un reto para la persona funcionalmente limitada
para mejorar su rendimiento. Por ejemplo:
 69

• Para una persona que tiene dificultades para levantarse de una

silla, prescribir soportes progresivos para sillas: inicialmente
use los brazos de la silla como apoyo, aumente gradualmente
las repeticiones hasta que se necesite un soporte mínimo para
los brazos, y luego continúe levantándose sin el apoyo para los
brazos.
• Para una persona con dificultades para subir escaleras, prescri-
bir subir un piso por escalera con barandas en ambos lados,
avanzar gradualmente aumentando la cantidad de pisos.

2. “Respuesta a la dosis”: los resultados mejoran a medida que au-

menta la intensidad o la duración del ejercicio.

• Aumente gradualmente el número de repeticiones, la resisten-

cia al peso o la duración de la actividad aeróbica, según lo
tolere.
• Cabe aclarar, que es importante comenzar de manera muy gra-
dual y con supervisión.

Terapia ocupacional:

• Además del ejercicio, se ha demostrado que la terapia ocupacio-

nal formal es útil, especialmente en pacientes que tienen dificul-
tades con las actividades de la vida diaria.
• Un metaanálisis de la terapia ocupacional basada en el hogar y
en la comunidad para adultos mayores frágiles mostró mejoras
moderadas en la capacidad para realizar las actividades de la vida
diaria, en la participación social y en la movilidad, en compara-
ción con la situación basal.

Suplementación nutricional:

• Para los pacientes con pérdida de peso como componente de la

fragilidad, la atención debe centrarse en los efectos secundarios
de los medicamentos, la depresión, las dificultades para masticar
y tragar, la dependencia de otros para comer y el uso de restriccio-
70

nes dietéticas innecesarias (dietas hiposódicas, bajas en calorías y

grasas).
• En el tratamiento de la pérdida de peso, los complementos nu-
tricionales orales entre comidas (bebidas de bajo volumen y alto
contenido calórico) pueden ser útiles para agregar proteínas y ca-
lorías. Un metaanálisis de estudios de suplementos nutricionales
mostró que proporcionar suplementos nutricionales a adultos
mayores desnutridos produjo pequeños aumentos de peso (2,2
por ciento).
• Varios metaanálisis de ensayos aleatorios muestran una reducción
en las caídas con la suplementación con vitamina D. La suple-
mentación con vitamina D también puede mejorar el equilibrio
y preservar la fuerza muscular y puede desempeñar un papel en
la prevención o el tratamiento de la fragilidad. En un informe,
los niveles séricos más bajos de 25-hidroxivitamina D (<20.0 ng
/ ml) se asociaron con una mayor prevalencia de fragilidad al
inicio del estudio en un grupo de 1600 hombres > 65 años, pero
no predijeron un mayor riesgo de desarrollar fragilidad a los 4,6
años.
• Dado que la vitamina D parece desempeñar un papel importante
tanto en el mantenimiento muscular como en el tejido nervioso
con el envejecimiento, se indican estudios adicionales para eva-
luar la asociación entre la vitamina D y la fragilidad. La ingesta
diaria de vitamina D en adultos mayores debe ser de al menos
800 a 1000 unidades internacionales.

Revisión de los medicamentos:

La evaluación periódica del régimen farmacológico de un paciente

es un componente esencial de la atención médica para una persona
mayor, y es especialmente importante para los pacientes que son
pre-frágiles o frágiles. Dicha revisión puede indicar la necesidad de
cambios en la terapia con medicamentos recetados.

Los cambios pueden incluir suspender una terapia prescrita por una
indicación de que ya no existe, suspender la terapia con efectos se-
 71

cundarios que pueden contribuir a los síntomas de fragilidad, sus-

tituir una terapia por un agente potencialmente más seguro, cam-
biar la dosis del medicamento o agregar un nuevo medicamento. Al
revisar los medicamentos, es importante centrarse en los objetivos
establecidos de atención con el paciente y los cuidadores.

Intervenciones ineficaces:

Aunque se cree que la activación de vías inflamatorias y la desregu-

lación en los sistemas endocrinos contribuyen a la fragilidad, hay
datos limitados sobre las intervenciones hormonales y antiinflama-
torias para la fragilidad, y ninguna ha demostrado ser de beneficio
significativo, como ser con testosterona, hormona de crecimiento
o  sulfato de dehydroepiandrosterona.

Cuidados paliativos:

El diagnóstico de fragilidad ayuda a identificar a los AM con mayor

riesgo de resultados adversos para la salud. Los enfoques de cuida-
dos paliativos pueden ser útiles para aliviar los síntomas de afeccio-
nes médicas relacionadas y ayudar a considerar la conveniencia de
posibles intervenciones médicas y quirúrgicas (como la quimiotera-
pia o cirugía mayor) y su impacto en la mortalidad y la calidad de
vida del adulto mayor frágil.

Para aquellos con fragilidad avanzada y comorbilidades múltiples,

la participación de un equipo de cuidados paliativos puede ayudar
a identificar métodos para preservar o mejorar la calidad de vida y
aclarar las metas de cuidado.
72
 73

Valoración Biomédica

Tipos de pacientes

En nuestro país, debemos considerar AM a partir de los 60 años de

edad, según orientación de la OMS, por ser un “país de bajos ingresos
per capita”, según la clasificación del Banco Mundial. La explicación
lógica a esta decisión es simple: en los países menos desarrollados
las enfermedades crónico degenerativas o ENT aparecen más tem-
pranamente, son más agresivas y mortales que en los países desa-
rrollados. Esto, ya ha sido demostrado en trabajos multicentricos
recientes, como el PURE, además la expectativa de vida es menor y
el tiempo libre de discapacidad también.

Es importante saber diferenciar, que la edad no tiene que influir

en nuestras decisiones y observaciones. Cuando valoramos un AM,
identificamos en principio cuatro clases (fenotipos) de AM según la
Sociedad Española de Geriatría, que son el adulto mayor sano, que
es cualquier persona de más de 60 años de edad sana, con ausencia
de enfermedad objetivable, capacidad funcional bien conservada
e independiente para las actividades básicas e instrumentales de la
vida diaria y no presenta problemática mental o social derivada de
su estado de salud.

El adulto mayor enfermo, es aquel con una enfermedad aguda,

suelen presentarse en la consulta o en sala de emergencias por un
problema único, no suelen presentar otras enfermedades importan-
tes ni problemas mentales ni sociales. Este, debe ser tratado como
cualquier adulto joven, con iguales posibilidades de éxito por cual-
74

quier médico que esté entrenado para atender dicha patología en

cuestión, independientemente de la edad cronológica del individuo.

El adulto mayor frágil, es la persona que conserva su independen-

cia de manera precaria y que se encuentra en situación de riesgo
de volverse dependiente. Es una persona, con una o varias enfer-
medades de base que, cuando están compensadas, permiten al AM
mantener su independencia básica, gracias a un delicado equilibrio
con su entorno social y familia.

El cuarto tipo de paciente, es el paciente geriátrico o paciente de-

pendiente. Generalmente de edad avanzada, con una o varias en-
fermedades de base crónicas y avanzadas, en el cual ya existe disca-
pacidad de forma evidente. Son dependientes completamente para
las actividades básicas de la vida diaria (autocuidado), precisan de
ayuda de otras personas y con frecuencia suelen presentar alteración
mental y problemática social. Es aquel que, el equilibrio, entre sus
necesidades y la capacidad del entorno de cubrirlas, se ha quebrado.

Existen varias formas de clasificar los AM, desde el punto de vista

funcional o desde el punto de vista cognitivo. Esto permite decidir
la conducta a tomar en los pacientes AM, principalmente en los
pluripatológicos con enfermedades crónicas avanzadas o insuficien-
cias orgánicas avanzadas.

Conocer el grado de fragilidad es básico para realizar el diagnóstico

situacional, punto de partida necesario para facilitar la proporciona-
lidad de las acciones, para la conciliación entre la situación clínica
y los objetivos asistenciales, buscar la supervivencia, la preservación
de la funcionalidad o solamente el bienestar y control sintomático
o paliativo.

Área Biomédica

Esta área es complicada de cuantificar, por la presentación atípica

e inespecífica de las enfermedades en los AM (infecciones sin fie-
bre, infartos de miocardio sin dolor). Además de la entrevista clí-
 75

nica clásica, se le debe añadir una investigación o presencia de los

síndromes geriátricos (inmovilidad, caídas, malnutrición, deterioro
cognitivo, depresión, disminución auditiva o visual, estreñimiento,
incontinencias...). Historia farmacológica, nutricional, exploración
física, solicitud de exploraciones complementarias y elaboración de
un listado de problemas.

Dentro de los aspectos clínicos se debe destacar: los efectos del en-
vejecimiento fisiológico, la elevada incidencia de pluripatología, la
tendencia de la enfermedad a producir incapacidad funcional o in-
cluso a debutar como tal, la forma de presentación atípica como
uno de los grandes síndromes geriátricos. Todo esto, conduce a un
reconocimiento tardío de la enfermedad, a un manejo complicado,
generándose, a menudo, conflictos éticos.

En cuanto a los aspectos sociales, no podemos olvidar la repercusión

a dicho nivel de toda enfermedad, tanto en el entorno más próximo
del AM, como en la necesidad de recursos. Se resumen en: mayor
necesidad de recursos socio-sanitarios, mayor tendencia a depen-
dencia y fragilidad, sobrecarga de los cuidadores y, en definitiva,
pérdida de calidad de vida.

Anamnesis

En el AM existen factores que dificultan la entrevista clínica y la

hacen más laboriosa:

• Dificultades en la comunicación secundarias a déficit sensoriales,

deterioro cognitivo, lentitud, siendo recomendable realizar en-
trevistas cortas y frecuentes, acercarse al AM y hablarle lento
y despacio, dándole tiempo para responder, solicitando poste-
riormente información al cuidador principal o a la familia para
completar y contrastar los datos.
• Descripción vaga de síntomas, resultando conveniente realizar
preguntas concretas y sencillas que nos encaminen a patologías
no diagnosticadas y tratables.
76

• Múltiples quejas, por lo que deberemos escuchar todos los sín-

tomas, preguntar varias veces, concederles igual importancia y
clasificar las patologías por orden de prioridad y/o gravedad.

La anamnesis debe incluir los siguientes apartados:

1. Antecedentes personales, valorando diagnósticos pasados y

presentes, ingresos hospitalarios, intervenciones quirúrgicas,
etc., determinando su repercusión sobre la esfera funcional y
mental. El tener conocimiento exacto de las co-morbilidades,
su grado de evolución y compromiso físico de las personas AM,
nos llevará a cometer menor número de iatrogénias en nuestros
pacientes. No tenemos que tener temor a los efectos colaterales
de los medicamentos o terapias instauradas, siempre que sean en
busca del mejor resultado para los pacientes y que estos y sus fa-
miliares, deben estar conscientes que las medidas que tomemos
pueden tener resultados no deseables
2. Revisión por aparatos y síntomas.- Que nos encaminará a la
detección de los grandes síndromes geriátricos, revisar la lista
de problemas: confusión mental, descuido de sí mismo, caídas,
incontinencias, apatía, anorexia, disnea y fatiga
3. Historia farmacológica completa.- (tratamientos recibidos en
el último año) y actualizada (tratamiento y dosis en el momento
de la valoración, conjuntamente con el tiempo de administra-
ción de cada fármaco), para poder detectar síntomas y signos
relacionados con efectos secundarios de los medicamentos utili-
zados. Este punto es fundamental, porque el riesgo de iatrogénia
en los AM, es de tres a cinco veces mayor que en el adulto joven.
Los fármacos con mayor potencial iatrogénico son: diuréticos,
antihipertensivos, digitálicos, antidepresivos, neurolépticos, va-
sodilatadores cerebrales y sedantes.
4. Historia nutricional.- Interrogaremos acerca de la dieta habi-
tual, número de comidas al día, número de alimentos por co-
mida, dietas prescritas. No olvidaremos la importancia de eva-
luar los factores que afectan al estado nutricional de nuestros
 77

mayores: problemas funcionales que afecten a la independencia

para comer y a la capacidad para adquisición y preparación de
los alimentos, cambios orgánicos asociados al envejecimiento,
prevalencia de patologías, problemas psíquicos, problemas eco-
nómicos y fármacos.
5. Información sobre la enfermedad actual.- Es importante te-
ner información del inicio de los síntomas o inicio del deterioro
funcional, preguntando al paciente y/o la familia, cuándo estuvo
el paciente bien por última vez?, muchas veces no es el familiar
el que nos da más informaciones, hay que identificar al cuidador
más cercano, que es el que mejor conoce al paciente, tomar en
cuenta el tiempo que está cuidando al AM, el tiempo que lo
conoce y el tiempo por día que se encuentra con él. Ésta per-
sona, será quien más informaciones corroboré y otorgue. Una
estrategia, es facilitar el recuerdo con fechas conmemorativas,
aniversarios e festividades.
6. Antecedentes.- Averiguar si ya se tuvo eventos similares ante-
riormente y si se identificó el factor desencadenante, tratamien-
tos efectuados, efectividad de los mismos u otros datos de interés
relacionados a la queja actual.

Exploración Física

La exploración no difiere de la realizada en el adulto, pero lleva más

tiempo debido al mayor número de hallazgos exploratorios. En pri-
mer lugar procederemos a la inspección general: aspecto, cuidado,
aseo, colaboración en la exploración.

• Inspección u observación
Debemos profundizar en las observaciones sobre el paciente,
observaciones que hemos estado recopilando desde que la visita
comenzó. ¿En qué condiciones se presenta el paciente, está acom-
pañado, camina solo, usa bastón?, ¿cuál es el aparente estado de
salud del paciente y el grado de vitalidad? ¿Qué pasa con el esta-
do de ánimo y con el estado afectivo? ¿Cómo saluda? ¿Presenta
78

cambios cognitivos? Tenga en cuenta la higiene del paciente y

cómo el paciente se viste. ¿Cómo contesta a nuestras preguntas?
¿Al momento de pasar a la mesa de examen, cómo lo hace? ¿Hay
cambios en la postura o movimientos involuntarios?

• En el paciente adulto mayor, ¿qué debemos buscar?

Observar la facies. Coloración de la piel y mucosas de la cara,
expresión facial, forma y simetría. Así podremos ver las diferentes
facies; omega en la depresión; la de jugador de póker; inexpresiva,
en la enfermedad de Parkinson, etc.
Observar las manos, los dedos, las uñas, ¿hay palillo de tambor,
uñas en vidrio del reloj?
Observar los músculos La desnutrición produce una disminu-
ción del rendimiento motor, hay pérdida de masa muscular o
debilidad, lo que sugiere cierto un grado de fragilidad.
Observar la posición del cuerpo y la marcha La cifosis o la
escoliosis, la alteración de la marcha, pueden poner en peligro el
equilibrio con el consiguiente aumento de riesgo de las caídas.

Los signos vitales

• Pulso arterial Tomar el pulso arterial en la arteria radial, tem-
poral, pédio y tibial posterior. Debemos comprobar el estado de
la pared arterial a la palpación, su contorno y sensibilidad. En
emergencia, recordar que si la presión arterial está por debajo
de 80 mmHg. será difícil palpar el pulso periférico y debemos
hacerlo en el cuello, en la arteria carótida.
• Frecuencia cardíaca La frecuencia cardiaca en busca de bradicar-
dia, taquicardia y arritmias, que se pueden encontrar en los AM.
La frecuencia cardiaca en el ápex, puede dar más información
acerca de las arritmias en pacientes de edad avanzada.
• Presión arterial Medir la presión arterial utilizando las técnicas
palpatoria y auscultatoria recomendadas. Si es primera vez que
vemos al paciente, hacerlo en ambos brazos, comprobando el au-
 79

mento de la presión arterial sistólica (PAS) y de la presión pulso

(PP), que se define como la presión arterial sistólica, menos la
presión arterial diastólica.
Ambos elementos son importantes, por lo que se deben tener
en cuenta, ya que con el envejecimiento, la PAS y la resistencia
vascular periférica tienden a aumentar, mientras que disminuye
la PAD.
La hipertensión sistólica aislada (PAS ≥ 140), después de los 50
años, triplica el riesgo de enfermedad coronaria en los hombres
y aumenta el riesgo de ACV; sin embargo, se recomienda pre-
caución al bajar la presión arterial en los AM de 80 años, se debe
hacer lentamente (start low, go slow).
Evaluar al paciente para la presencia de hipotensión ortostática,
definida como una caída de la PAS de ≥ 20 mmHg, o de la PAD
≥ 10 mmHg dentro de los 3 minutos luego de ponerse de pie.
Medir la presión arterial y la frecuencia cardiaca en dos posicio-
nes: en decúbito supino, después de que el paciente descanse un
máximo de 10 minutos, a continuación a los 3 minutos.
La hipotensión ortostática, se produce en un 10% a 20% de los
AM y hasta en un 30% de los residentes en hogares de ancianos
frágiles, sobre todo la primera vez que se incorporan por la ma-
ñana. Se puede presentar mareo, debilidad, inestabilidad, visión
borrosa, y, en el 20% y el 30% de los pacientes, síncope.
Esta situación puede aumentar el peligro de caídas. Las causas
incluyen medicamentos, trastornos autonómicos, la diabetes, el
reposo prolongado en cama, pérdida de sangre y dolencias car-
diovasculares.
• Frecuencia respiratoria Hay emergencia si es mayor a 30 respi-
raciones por minuto o bien inferior a 10. La frecuencia respira-
toria ≥ 25 respiraciones por minuto indica infección respiratoria
baja, también insuficiencia cardiaca congestiva y exacerbación de
las enfermedades obstructivas crónicas, EPOC.
80

• Temperatura Uso adecuado de termómetros para temperaturas

más bajas, ya que los AM pueden presentarlas más bajas que el
adulto joven. La hipotermia es más común en AM.
• Peso y altura El peso y altura, en las historias clínicas anglosajo-
nas, se incluyen dentro de los signos vitales por tradición pero no
porque lo sean. Sino, porque estas mediciones son especialmente
importantes en los AM, ya que son necesarios para el cálculo del
índice de masa corporal. Aunque éste calculo no es muy adecua-
do para los AM, porque disminuyen de tamaño por la deshidra-
tación del los discos interverterbrales y el abdomen se va hacia
adelante, con esta disminución de tamaño. El peso debe medirse
en cada visita.
El bajo peso es un indicador clave de la mala nutrición. De existir
desnutrición, se debe establecer la causa, desde problemas denta-
les hasta la falta de recursos económicos.
En los AM, la desnutrición se ve junto con la depresión, el al-
coholismo, el deterioro cognitivo, las enfermedades malignas, la
falla orgánica crónica (cardiaca, pulmonar, renal), el uso de me-
dicamentos, el aislamiento social y la pobreza.

Realizar la exploración física siguiendo un orden topográfico:

1. Cabeza. Evaluar arterias temporales, boca (estado dentario, pró-

tesis dentales, presencia de micosis oral, tumoraciones), pares
craneales, ojos (ectropión/entropión, cataratas).
2. Cuello. Es importante explorar la existencia de bocio, adeno-
patías, regurgitación yugular, latidos y soplos carotídeos, rigidez
cervical.
3. Tórax. La exploración incluye la auscultación cardiaca y pulmo-
nar, la existencia de deformidades torácicas y escoliosis, y la pal-
pación de mamas.
4. Abdomen. Seguir los pasos clásicos: inspección, palpación, per-
cusión y auscultación.
 81

5. Tacto rectal para descartar la presencia de impactación fecal, he-

morroides o tumoraciones.
6. Extremidades. Valorar la situación vascular y muscular, presen-
cia o ausencia de pulsos periféricos, existencia de edemas y limi-
taciones/ deformidades articulares.
7. Neurológico. Estudiar la marcha, el equilibrio, el tono muscular,
la fuerza y sensibilidad. No hay que olvidar valorar la presencia
de trastornos del habla, temblor, rigidez, acinesia y reflejos de
liberación frontal.
8. Piel. Buscar lesiones tróficas, úlceras por presión o vasculares,
signos de isquemia.

Exploraciones Complementarias

La anamnesis y la exploración, se completan con pruebas comple-

mentarias. En una valoración inicial se solicitarán: hemograma,
ionograma, bioquímica (glucemia, urea, creatinina, ácido úrico,
colesterol, albúmina, fosfatasa alcalina), sedimento de orina, elec-
trocardiograma, radiografía de tórax y abdomen. En estudio de
demencias añadiremos la petición serología de lúes, vitamina B12,
ácido fólico y TSH.

Es fundamental tener siempre presente la posible iatrogenia de las

pruebas. Valorando, en cada momento, la posibilidad, terapéutica
futura, de la patología buscada que, junto a la valoración de la situa-
ción funcional y mental, será la que condicionará a la hora de tomar
decisiones, evitando así el encarnizamiento tanto diagnóstico como
terapéutico.

No debemos olvidar que algunas de las exploraciones complemen-

tarias, como el enema opaco, gastroscopía, colonoscopía, broncos-
copía, arteriografía, tomografía axial computerizada, requieren la
firma del consentimiento informado, previa explicación al paciente
de los riesgos y beneficios de la prueba que se va a realizar.
82

Conclusiones

Al finalizar la valoración biomédica, debemos tener los siguientes

datos bien puntualizados:
1. Lista cronológica de problemas actuales, con tiempo y tipo de
evolución.
1. Lista de enfermedades crónicas del paciente y su variación rela-
cionada a los problemas actuales.
2. Lista de medicamentos utilizados actualmente, así como los uti-
lizados en los últimos 90 días, se debe tomar cuidado, pues hay
algunas medicaciones y fitoterápicos que no son considerados
medicamentos por los pacientes, pero que pueden tener relación
con el cuadro actual del paciente.
3. Estado Nutricional del paciente.
4. Ver en anexos instrumentos para evaluar lista de medicamentos
e instrumentos de evaluación nutricional.
 83

Valoración Funcional

La Valoración Geriátrica Integral VGI, es un proceso estructurado

completo de valoración multidimensional, de información recogida
y su posterior interpretación, (documentación) en el que se detec-
tan, describen y aclaran los múltiples problemas que presenta el AM
y que se centran en el estado del individuo, respecto a su capacidad
para cuidar de sí mismo, trabajar o realizar actividades de ocio y
que incorpora el juicio clínico del profesional cualificado que realiza
dicha valoración.

La funcionalidad del individuo, es uno de los marcadores de salud

más importantes en el AM. Existen varios instrumentos desarrolla-
dos para determinarla y cuantificarla, para así poder verificar la evo-
lución de la pérdida, el progreso de la rehabilitación, permitiendo
planificar las medidas posteriores para el cuidado del AM, además
de establecer un criterio de derivación sobre los recursos de la co-
munidad, establecer los cimientos para el enfoque y desarrollo del
tratamiento.

La función es la capacidad, de un individuo, de ejecutar de manera

autónoma, aquellas acciones, más o menos complejas, que com-
ponen nuestro quehacer cotidiano en una manera deseada a nivel
individual y social.

La función, es también la capacidad para adaptarse a los problemas

de todos los días, a pesar de sufrir una incapacidad física, mental o
social, fenómeno complejo influenciado por determinantes socioe-
conómicos y ambientales, el soporte y la red social, la afectividad, la
84

cognición, la situación médica y la personalidad. Ésta función, sufre

la influencia del diagnóstico y el tratamiento médico indispensable,
el desarrollo de la persona en un ambiente adecuado y la motivación
de su entorno. Años libres de discapacidad, es uno de los temas
fundamentales en el estudio del envejecimiento actual y donde más
invierten los servicios de salud de los países desarrollados.

El aumento de la esperanza de vida, asume que la mayor prevalencia

de enfermedades discapacitantes disminuye la autonomía del indi-
viduo en la realización de las Actividades de la Vida Diaria (AVD) y,
por lo tanto, se deben tener en cuenta las implicaciones que tienen
la capacidad funcional sobre el bienestar y la calidad de vida de los
AM.

Esta valoración nos va permitir distinguir entre:

• Grado de autonomía: es la capacidad del sujeto de decidir por si

mismo su conducta, la orientación de sus actos y la realización de
diversas actividades.
• Grado de dependencia: es la necesidad de asistencia física o ver-
bal a través de dispositivos o terceras personas para realizar ciertos
actos.

Las valoraciones funcionales tanto físicas, como mentales y sociales,

constituyen la clave del sistema. Son el proceso completo de recogi-
da y posterior interpretación (y documentación). Se centra en el es-
tado del individuo respecto a su capacidad para cuidar de sí mismo,
trabajar o realizar actividades de ocio, e incorpora el juicio clínico
del profesional cualificado que realiza dicha valoración.

El uso de instrumentos, escalas o pruebas estandarizadas, aumenta

considerablemente la objetividad y la fiabilidad o reproductividad
de la evaluación. Nos permite cuantificar objetivamente, el grado
de autonomía o el grado de dependencia del individuo, estos deben
tener algunos requisitos indispensables que son: fiabilidad, confia-
bilidad, validez, sensibilidad y además viabilidad.
 85

Existen algunos elementos que debemos tener en cuenta en la reali-

zación de las evaluaciones funcionales:

• La evaluación directa llevada a cabo por personal especializado es

más sensible y precisa.
• La evaluación directa a través de familiares, cuidadores u otras
personas puede perder validez y objetividad.
• Preferentemente realizarla en el entorno natural del paciente.
• Buscar un momento del día en que el paciente esté tranquilo.
• Fragmentar el proceso de evaluación cuando los datos para regis-
trar exijan mucho tiempo.
• Comprobar el nivel de adaptación de los instrumentos a la pobla-
ción en que se van utilizar.

Las evaluaciones físicas, deben tomar en cuenta aspectos como la

movilidad, la fuerza y la capacidad del individuo para poder llevar a
cabo las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.

La evaluación de la fuerza, incluye aspectos cuantitativos y cualitati-

vos. Se debe buscar la presencia de asimetrías entre ambos lados del
cuerpo, pudiendo integrarse en el examen exploratorio neurológico
del paciente.

La valoración de la marcha y del movimiento, deben estar presentes

en una evaluación o exploración física global. Cuando la historia,
presenta caídas de repetición o la evidencia de la presencia de una
alteración relacionada con estos parámetros, pruebas específicas
ayudaran a cuantificar el déficit.

La clasificación internacional del funcionamiento de la discapaci-

dad y de la salud, (CIF) permite la estandarización de los procesos
de obtención de información en los pacientes en torno de:

• Descripción: desarrollar datos normativos, representar a la po-

blación de AM junto a los parámetros seleccionados, valorar las
86

necesidades, describir los resultados relacionados con varias in-

tervenciones.
• Detección: identificar entre la población en riesgo, a los indivi-
duos que deben someterse a una valoración adicional.
• Valoración: establecer un diagnóstico, asignar un tratamiento.
• Vigilancia: observar los cambios en las alteraciones sin trata-
miento, revisar el progreso de quienes reciben tratamiento.
• Predicción: permitir intervenciones clínicas con bases científi-
cas, establecer el pronóstico de los resultados esperados con base
en las condiciones.

La evaluación funcional es importante por varios puntos:

• Es una guía clave en la toma de decisiones diagnósticas y terapéu-

ticas.
• Brinda informaciones útiles para la discusión y recomendaciones
con la familia.
• Permite evaluar la calidad de los cuidados.
• Facilita la comunicación entre profesionales.
• Indicador sencillo y relevante para evaluar las necesidades y de-
terminar la adjudicación de recursos para preservar o recuperar la
autonomía del paciente.

Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) como actividades trans-

culturales y casi universales en la especie humana, son importantes
de evaluar, pues se realizan o desempeñan en cualquier latitud y en
un principio no son influenciadas por factores como el sexo.

Para realizar las AVD, se requiere una combinación de desempeño

físico y cognitivo. La alteración de dichas actividades, se produce de
manera ordenada e inversa a su adquisición en la infancia.

Las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) que son las

habilidades que se adquieren en los primeros años de vida. Son
 87

las actividades que cubren las necesidades fundamentales que nos

permiten ser autónomos en el hogar y son las primeras que se van
perdiendo al llegar los últimos años de vida, estas son consideradas
imprescindibles para sobrevivir, por debajo de estas quedarían las
funciones vegetativas de respiración, excreción entre otras.

Existen muchas escalas o instrumentos para evaluar estas funcio-

nes básicas, debemos escoger una o dos y entrenarnos a aplicarlas
en los AM, esto nos sirve para ver el grado de dependencia y
discapacidad que esta desarrollando el AM.

Uno de los índices más utilizados es el Índice de Katz que evalúa

las más importantes actividades básicas como ser: alimentarse,
levantarse de la cama, mantener la continencia urinaria, vestir-
se, usar el sanitario y bañarse. Si en una evaluación era capaz
de realizar, sin dificultad, todas estas funciones; en una próxima
evaluación, podremos identificar al paciente que no está consi-
guiendo bañarse solo, está con incontinencia y no consigue ali-
mentarse solo, por ejemplo. Esto, nos orientaría a qué medidas
tomar o cómo planificar la rehabilitación.

Este Índice de Katz, considera independiente a una persona que

no necesita ayuda o utiliza ayuda mecánica y dependiente, a la
persona que necesita ayuda de otra persona, incluida la mera
supervisión de la actividad. Si una persona no quiere realizar
una actividad o no la realiza, se la considera dependiente aunque
pudiera hacerlo en teoría, éste índice se basa en el estado actual
de la persona y no en la capacidad de realizarla.

Las funciones que valora tienen carácter jerárquico. La capaci-

dad de realizar una función, implica la capacidad de hacer otras
de menor rango, esto nos da una sencillez en la realización de
la escala, evitando cuestionarios complejos dando comodidad al
paciente.

Otro instrumento de evaluación, es el Índice de Barthel, que

añade a los utilizados en el índice de Katz, una valoración del
88

aseo, de la continencia fecal, de la movilidad y de la capacidad

de subir o bajar gradas. Es un excelente instrumento con valo-
ración cuantitativa, para realizar seguimiento evolutivo de los
pacientes.

Esta escala, permite la monitorización del progreso de la rehabi-

litación, facilita el cálculo de las necesidades de cuidados permi-
tiendo utilizar un lenguaje común comparable y sencillo, como
valor predictivo de pacientes con accidente vascular cerebral
(ACV). Se ha demostrado que puntuaciones iniciales menores
a 40, se asocian a un alta al hogar y valores superiores a 60, se
asocian con estancias hospitalarias cortas. Sin embargo, los pa-
cientes con puntuaciones menores que 40 en 50% de los casos,
no alcanzan la independencia funcional en las funciones más
básicas, (comida, vestido y control de esfínteres). El punto de
quiebre parecer ser 60, para que el paciente progrese para depen-
diente o independiente y valores menores a 20, conllevan a un
riesgo de incapacidad total, grave cuatro veces más, que los que
tienen puntuaciones superiores a 20.

Las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) son

aquellas de mayor complejidad que se utilizan para llevar una vida
independiente en la comunidad, (llamar por teléfono, manejar di-
nero, salir solo de la casa, manejar sus medicamentos, usar el servi-
cio de transporte público, cocinar, etc.) midiendo el nivel de adap-
tación al entorno

Estas actividades instrumentales de la vida diaria, se adquieren

con entrenamiento o hábito y su pérdida, suele ser previa a la de
las ABVD. Por lo que deben ser evaluadas en todos los pacientes
que mantienen lo esencial en sus ABVD.

Estas AIVD, se suponen necesarias para vivir de una manera

independiente, miden la adaptación al entorno, estás son más
controvertidas que las anteriores, pues son contaminadas por
matices sociales y culturales de cada país o región. Por ejemplo:
 89

el cuidado de la casa, puede ser en algún lugar género específico

y no aplicable para personas del sexo masculino en sociedades
altamente machistas, como las hay en muchos países latinoame-
ricanos.

El Índice de Lawton and Brody es el instrumento más utiliza-

do. A través de éste, se obtiene información acerca de la capaci-
dad del sujeto para manejar por sí mismo el teléfono, ser capaz
del autocuidado. De administrar la medicación prescrita y poder
utilizar por sí mismo aspectos como el transporte, el dinero, las
compras, la limpieza de la casa, el lavado de la ropa y la prepara-
ción de la comida.

Cuando algunas de estas actividades nunca han sido realizadas

por el individuo no deben ser tomadas en cuenta. Por ejemplo,
un hombre que nunca ha cocinado, esta escala da mucha impor-
tancia a las tareas domésticas, por lo que en nuestro entorno los
hombres suelen obtener menor puntuación.

Otro instrumento que evalúa las AIVD, es el Cuestionario de

actividades funcionales de Pfefer, que añade a las actividades
instrumentales del Índice de Lawton, otras preguntas relaciona-
das al área social, como ser la capacidad de participar en juegos,
la de mantenerse informado acerca de los acontecimientos del
entorno, o la capacidad para asimilar los contenidos de lectura,
radio o televisión.

• Las Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD), son

aquellas que permiten que la persona tenga una integración so-
cial satisfactoria a través de conductas más elaboradas, se identi-
fican como actividades dirigidas al cuidado de otros, actividades
educativas, tareas orientadas hacia la adquisición y ejecución la-
boral y productivas, exploración del ocio, como por ejemplo las
tareas de voluntariado o la planificación de la jubilación.

Este tipo de actividades que exigen un amplio rango de funcio-

namiento, son un indicativo del declive funcional en cuanto al
90

inicio de su abandono, suelen estar influenciadas por cuestiones

culturales, hábito de la vida y el nivel económico, por lo tanto
es difícil diseñar instrumentos de evaluación de la AAVD que
recojan de manera fiable y valida todas ellas.

Marcha

Otro importante elemento que debe ser valorado en esta esfera fun-
cional es la marcha y el equilibrio. Son una problemática impor-
tante en los pacientes AM, porque con mucha frecuencia tienen
consecuencias como las caídas y son un fuerte detector que predice
el deterioro funcional.

La tercera parte de los AM tienen caídas y uno de cada cuatro se

cae de forma repetitiva produciendo gran morbilidad, estas caídas
producen fracturas y generan dependencia para realizar las AVD, o
miedo de volverse a caer, además las caídas están asociadas a mayor
mortalidad.

Por lo tanto, observar la marcha y el equilibrio, es uno de los requi-

sitos más importantes para evitar las caídas y así lograr un envejeci-
miento saludable y exitoso.

La marcha alterada, definida como marcha lenta anormal, no es

necesariamente consecuencia del envejecimiento, sino que suele ser
reflejo de la mayor prevalencia de enfermedades asociadas a la edad.
Las cuales, incluyen enfermedad articular degenerativa, deformi-
dades músculo esqueléticas, claudicación intermitente, trastornos
después de cirugías ortopédicas, trastornos cardiovasculares, hipo-
tensión ortostática, déficit visual, alteraciones metabólicas, tumores
del SNC, hidrocefalia crónica normotensiva, hematoma subdural,
medicaciones.

La Escala de Tinetti.- Analiza el equilibrio y la marcha, mediante la

observación de los movimientos, que son habituales en situaciones
de la vida cotidiana, la prueba se considera normal (negativa para la
detección de caída). Se obtiene la puntuación máxima (28 puntos)
 91

y como anormal (o sea positiva) en todos los casos cuando la pun-

tuación es ≤ a 27 puntos.

La escala de Tinetti, identifica individuos con alto riesgo de caí-

das, pero no detecta pequeños cambios. Puntuaciones entre 19 y 24
representan riesgo de caídas y puntuaciones menor que 19 riesgo
elevado.

También es importante evaluar y preguntar sobre el entorno, ca-

racterísticas de la vivienda, escaleras, suelos, muebles, alfombras y
tapetes, recordar que la mayor parte de las caídas ocurren de noche
yendo al baño.

La finalidad de evaluar el riesgo de caídas es prevenir las mismas.

Reduciendo los riesgos identificados, con programas de ejercicios,
evaluación y modificación del entorno.

Recordar que la estancia prolongada, en el suelo al caerse, es un

factor de mal pronóstico. Contribuye a la aparición de complicacio-
nes desencadenadas por la inmovilidad prolongada y la claudicación
prolongada de la reserva multiorgánica del AM, se puede producir
hipotermia (más frecuente en pacientes con hipotiroidismo, hipo-
glucemia, ayuno y malnutrición), deshidratación, rabdomiólisis,
infecciones (vías urinarias, neumonía) úlceras por presión (UPP)
trombosis venosa profunda (TVP), etcétera.

Fuerza muscular

En la última década, después de valorizar con el consenso europeo

del estudio de la sarcopenia y en la revisión del consenso de 2018,
da mayor importancia a la fuerza muscular por sobre la masa mus-
cular, como primer elemento a ser determinado.

Dos pruebas miden la fuerza muscular en miembro superior. La

fuerza de agarre, debe ser medida con dinamómetro en mano, pre-
dominante donde los puntos de corte son 27 Kg para hombres y 17
92

Kg para mujeres. La segunda prueba, se realiza en personas que ten-

gan más de 31 cm. de diámetro de pantorrilla (tanto en hombres
como en mujeres, menos de ese diámetro es difícil poder caminar).
Se realiza la prueba de levantarse y sentarse de una silla, sin apo-
yar las manos, durante 5 veces, si se demora más de 12 segundos,
define la presencia de sarcopenia en miembros inferiores y define la
dependencia física.

Performances o Desempeño físico

La fragilidad y la severidad de la sarcopenia, se evalúan con algunas

pruebas fáciles de realizar en consultorio médico, primero la Veloci-
dad de la Marcha que medimos con un cronometro esta debe ser
≤0.8 m/s, para definir severidad.

Prueba de los 400 metros en 6 minutos

Es un test que vemos en los trabajos de cardiología, donde si no
completa los 400 mts o demora más de 6 minutos, define fragilidad.

TUG (Time up and go)

Muy utilizado en estudios más antiguos, se pide al paciente que se
levante y camine 4 metros y vuelva sentarse, si demora ≥20 s, define
sarcopenia o fragilidad.
La prueba recomendada por el consenso, y que se está utilizando
con mucha frecuencia en los últimos trabajos, es la Batería Corta
de Performances Físico (SPPB) o Test de Guralnik que tiene tres
pruebas. La primera evalúa el equilibrio, la segunda velocidad de la
marcha y la tercera levantarse y sentarse de una silla sin apoyar los
brazos, si el resultado es ≤8 define severidad. Ésta ultima prueba, es
una mezcla de las pruebas de Tinetti, Velocidad de la marcha y el
TUG, como está estructurada y validada, es la más recomendada
actualmente.

Fragilidad

El término fragilidad se define como: “tener una salud delicada y no

robusta”. Siendo, el concepto de fragilidad, ampliamente utilizado
 93

en medicina geriátrica para identificar a AM con un mayor riesgo

de futuros resultados clínicos deficientes, como desarrollo de disca-
pacidades, demencia, caídas, hospitalizaciones, institucionalización,
o aumento de la mortalidad.

Si bien la mayoría de los médicos que atienden a personas de edad

avanzada, reconocen, de manera intuitiva y universal, la fragilidad.
Todavía falta una definición de consenso, como una herramienta
de evaluación estandarizada para usar en la práctica clínica y en la
investigación.

Las principales controversias surgen al establecer un modelo de fra-

gilidad (ya sea físico, funcional, cognitivo, social o cualquier com-
binación entre ellos) o al considerar los dominios anteriores, como
componentes del modelo o como resultados de fragilidad.

Aunque no hay una definición consensuada y no es posible conocer

la prevalencia exacta de AM frágiles, debido al debate en curso sobre
la naturaleza exacta de la fragilidad, no hay desacuerdo sobre su im-
pacto catastrófico en las personas mayores y sus familias.

La controversia sobre los componentes exactos del síndrome de fra-

gilidad, es de menor importancia cuando todos los modelos de fra-
gilidad identifican a AM con riesgo de resultados clínicos precarios,
como demencia, desarrollo de discapacidades, institucionalización,
hospitalizaciones y aumento de la mortalidad.

Los modelos de fragilidad confiables deben evaluarse por su éxito

en la predicción, tanto de la historia natural como de la respuesta a
las intervenciones terapéuticas, y deben estar respaldados por prin-
cipios biológicos de causalidad.

Los dos modelos principales de fragilidad emergentes son: el mode-

lo fenotípico y el modelo de déficit acumulativo, que forma el mo-
delo base del Índice de fragilidad del Estudio Canadiense de Salud
y Envejecimiento (CSHA).
94

Algunas de las herramientas o instrumentos, utilizados con mayor

frecuencia para identificar o definir el grado de fragilidad, son:

• Fried’s scale. (Criterios de Fried)

• Frailty Index. (Rockwood)
• CSHA Clinical Frailty Scale.
• Edmonton Frail Scale. (EFS)

Escala de Fried

Desarrollada por Linda Fried y colaboradores, publicada en el Es-

tudio de Salud Cardiovascular (CHS) en 2001, es el instrumento
con más referencias bibliográficas de los antes nombrados, tiene 5
criterios denominados “Criterios de Fried” y son una clasificación
fenotípica:

1. Pérdida de peso involuntaria de al menos 5Kg en el último

año.
2. Autoreporte de cansancio físico.
3. Disminución de la fuerza muscular (dinamómetro)
4. Actividad física reducida.
5. Velocidad lenta para la marcha (≤0.8 m/s)

Si presenta:

• Ningún criterio: paciente Robusto,

• 1 a 2 criterios: paciente Prefrágil,
• 3 o más criterios: paciente Frágil

Este trabajo es importante, porque sugiere que se puede definir un

fenotipo de fragilidad y podría ser una base para la detección de
fragilidad en la atención de rutina. Sin embargo, no está claro cómo
se pueden traducir las variables de manera confiable a la práctica
clínica
 95

Además, los cinco factores estaban disponibles de manera fortuita

y se seleccionaron de un estudio de cohorte prospectivo que no fue
diseñado para investigar la fragilidad.

Otros factores potencialmente importantes, como el deterioro cog-

nitivo, una condición altamente prevalente asociada con el dete-
rioro funcional y la discapacidad, no se incluyeron como parte del
fenotipo. Sin embargo, a pesar de estas críticas, el enfoque general
de los grupos de variables para definir un fenotipo de fragilidad ha
sido validado de forma independiente.

Indice de Fragilidad

La mayor parte del trabajo realizado en el fenotipo multidominio,

se basa en una evaluación geriátrica integral (CGA), con medidas de
fragilidad que reflejan la acumulación de déficit identificados.

El procedimiento para construir una medida de fragilidad, ha sido

estandarizado por Searle y colaboradores, al crear un Índice de Fra-
gilidad. Los índices de fragilidad resultantes, predijeron resultados
clínicos deficientes, como la supervivencia, la progresión de la disca-
pacidad o la institucionalización en diferentes poblaciones.

Rockwood y colaboradores, compilaron un índice de fragilidad basa-

do en déficit identificados en los dominios de cognición, estado de
ánimo, motivación y comunicación, movilidad, equilibrio, función
intestinal y vesical, ADL, nutrición y recursos sociales, así como
varias comorbilidades.

Se encontró que el índice, con 4 niveles de aptitud física a frágil, era

altamente predictivo de muerte.

Índices que predijeron resultados clínicos igualmente deficientes

(fracturas, hospitalización, desarrollo y progresión de la discapaci-
dad o mortalidad) en diferentes poblaciones y entornos clínicos.
96

La discapacidad y la demencia, fueron componentes del Índice de

fragilidad, al mismo tiempo, se evaluaron como malos resultados
clínicos.

Escala Clínica de Fragilidad

El índice de fragilidad, se desarrolló como parte del estudio CSHA,

que fue un estudio prospectivo de cohorte de 5 años (n = 10263)
diseñado para investigar la epidemiología y la carga de la demencia
en personas de edad avanzada en Canadá (edad promedio 82 años).

Se utilizaron 92 variables básicas de síntomas (por ejemplo, estado

de ánimo bajo), signos (por ejemplo, temblor) y valores de labora-
torio anormales, estados de enfermedad y discapacidades (denomi-
nados colectivamente déficit), para definir la fragilidad.

El índice de fragilidad era simple, el cálculo de la presencia o ausen-

cia de cada variable como una proporción del total (por ejemplo,
20 déficit presentes, de un posible 92 da un índice de fragilidad de
20/92 = 0.22).

Por lo tanto, la fragilidad se define como el efecto acumulativo de

los déficit individuales: “cuanto más se equivocan los individuos
con ellos, más probabilidades hay de que sean frágiles”.

La distribución estadística del índice de fragilidad, (una distribu-

ción) fue consistente con un modelo de probabilidad que típica-
mente describe sistemas con redundancia incorporada.

Este es un modelo matemático atractivo para definir la fragilidad,

porque implica que el índice de fragilidad tiene propiedades que
apoyan completamente la idea de una reducción de la reserva ho-
meostática.

Por lo tanto, aunque cada déficit individual no conlleva una amena-

za evidente o inminente de mortalidad (p. Ej., Deficiencia auditiva),
 97

los déficit contribuyen de forma acumulativa a un mayor riesgo de

muerte. Esta idea es consistente con el aumento de la vulnerabilidad
y la amenaza de un fallo homeostático inminente, que es esencial
para la noción de fragilidad.

Es importante destacar, que el modelo de déficit acumulativo ex-

presa la teoría de una gradación de fragilidad con acumulación pro-
gresiva de déficit, cada uno de los cuales tiene un peso igual en el
modelo matemático del índice de fragilidad.

Este modelo, es clínicamente atractivo, porque permite que la fra-

gilidad se considere calificable, en lugar de presente o ausente. Ade-
más, el número de déficit ponderado por igual, como medida de la
vulnerabilidad acumulada, en lugar de grupos particulares de défi-
cit, se relaciona con resultados adversos.

Es importante destacar, que un valor de 0.67 parece identificar una

cantidad de fragilidad más allá de la cual una mayor acumulación
de déficit no es sostenible y la muerte es probable. Este valor, podría
representar el signo de advertencia de estar cerca del llamado punto
de inflexión, que caracteriza a un sistema complejo al borde del
colapso.

El trabajo posterior, ha demostrado, que la lista inicial es bastante

desalentadora. De 92 variables, se puede reducir a un número más
manejable de aproximadamente 30, sin pérdida de validez predic-
tiva.

Los criterios para la inclusión de variables en el índice de fragilidad

son: biológicamente sensible, acumulación con la edad y si la sa-
turación, no es demasiado temprana. Estos factores, hacen que el
índice sea muy adaptable como enfoque conceptual.

Varios estudios que utilizaron datos de la CSHA, mostraron que el

índice de fragilidad estaba fuertemente relacionado con el riesgo de
muerte e institucionalización.
98

El índice de riesgo ajustado para la mortalidad a 10 años fue de 1.57

(IC 95% 1.41–1.74) para el grupo frágil, que era una estimación
estadísticamente similar al modelo de fenotipo. Se ha demostrado
previamente que la mortalidad está relacionada exponencialmente
con el valor del índice.

Escala de Fragilidad de Edomond (EFS)

La fragilidad, es reconocida como una condición geriátrica distinta

de la discapacidad y la comorbilidad, y que representan una ma-
yor vulnerabilidad a efectos adversos clínicamente importantes en
el AM: declinación funcional, institucionalización, caídas, fracturas
y mortalidad.

En Edmonton (Alberta, Canadá) se desarrolló una escala denomi-

nada Escala de fragilidad de Edmonton (EFS). Ha sido aplicada en
diferentes escenarios: unidades de agudos, hospital de día, consulta
externa y atención ambulatoria.

Tiene en cuenta 10 dominios y su puntuación máxima es 17 (repre-

sentando el mayor grado de fragilidad). Dos dominios (movilidad y
estado cognitivo) son evaluados con el Test del reloj y el Timed get
up and go test (TUG).

Los otros dominios evaluados son el estado de ánimo, la indepen-

dencia funcional, el uso de medicamentos, el soporte social, la nu-
trición, la autopercepción de salud, la continencia, la carga de la
enfermedad y la calidad de vida (dimensiones tradicionalmente in-
cluidas en una valoración geriátrica integral). Requiere menos de 5
minutos para su realización.

En el estudio europeo (SHARE), se evaluaron los estimados de pre-

valencia de fragilidad y la capacidad de predecir mortalidad de ocho
escalas de fragilidad. De ellas, la escala de Edmonton y la escala
basada en el índice de Fragilidad, tuvieron la mejor capacidad para
predecir mortalidad a dos años.
 99

En América Latina, se han desarrollado estudios de fragilidad apli-

cando la EFS, tomando como corte para fragilidad, 7 o más puntos.

Uno de estos estudios fue realizado en una población de AM hos-

pitalizada de Argentina, encontrando una prevalencia de fragilidad
del 65% y solo un 35% de AM vigorosos. Entre los pacientes frági-
les hubo un mayor número de hospitalizaciones y mortalidad. Otro
estudio fue desarrollado en Brasil, en una población de 103 AM de
comunidad, con una prevalencia de fragilidad de 9,1%.

En un estudio colombiano se incluyeron 101 pacientes de la co-

munidad en Florida Blanca, Colombia. La edad promedio fue de
68,9 años 74% mujeres. La velocidad de la marcha promedio fue
de 1,1m/s.Respecto a la escala de Edmonton el 78% eran AM vigo-
rosos, con una prevalencia de fragilidad de 8,9%. Tomando como
punto de corte de 6 o más puntos la sensibilidad de esta escala fue
de 75% y una especificidad del 88%.

Al finalizar esta evaluación funcional debemos conocer el estado de

las:

• Actividades básicas de la vida diaria

• Actividades Instrumentales de la vida diaria
• Marcha y equilibrio
• Desempeño o performance físico
• Presencia y severidad de sarcopenia y fragilidad

Lo cual nos va permitir tener un diagnóstico situacional del estado

físico de la persona, que en conjunto, con las demás evaluaciones,
podremos tener un pronóstico y posibilidad de rehabilitar. Con lo
cual podremos tomar una gran cantidad de conductas, además de
poder compartir con el paciente y la familia, para decretar decisio-
nes compartidas de las pautas a seguir, y acompañar la evolución
de las personas en relación a su estado funcional y calidad de vida.
100
 101

Valoración Cognitiva

En la valoración del estado mental, es importante atender el estu-

dio tanto de la esfera cognitiva, como afectiva y tener en cuenta las
variables implicadas en la fragilidad de ambas áreas, es también im-
portante recordar que ni el mundo ni el hombre puede ser analizado
por compartimientos, ni siquiera como la suma de sus partes sino a
partir de una visión holística.

Tenemos que entender la valoración del AM como la escena de una

película. La filmación de su vida en un momento determinado, que
tiene un pasado y que tiene un futuro, donde nuestra intervención
puede hacer diferencia en la calidad de vida del paciente y del entor-
no social y familiar del individuo.

Las funciones mentales, que utilizan la memoria y la inteligencia

para procesar la información y el conocimiento, pueden ser evalua-
das con varios instrumentos. Para fines didácticos, dividiremos en
áreas las afecciones más comunes que acometen al AM, agrupando
los instrumentos en estas áreas.

Para utilizar estos instrumentos o herramientas de evaluación en los

AM, tenemos que definir la finalidad de utilizarlos: para diagnós-
tico, para evolución de la enfermedad, para trabajo científico, para
estudio epidemiológico; la población sometida a los instrumentos
qué grado de escolaridad tiene, los puntos de corte de algunos ins-
trumentos pueden modificarse de acuerdo a los años de estudio.
102

Area Afectiva:

Depresión

La depresión, es el trastorno psiquiátrico más frecuente en los AM y

una de las principales causas de consultas médicas. Los síntomas de-
presivos y las alteraciones del estado de ánimo, pueden encontrarse
hasta en el 20% de los varones y el 40% de las mujeres, aún así su
presencia puede pasar desapercibida.

Tiene importantes repercusiones sobre la calidad de vida, pudiendo

provocar discapacidad y afectar en la situación funcional y cogniti-
va, prolongar las estancias hospitalarias y ser fuente de numerosas
consultas, ingresos y tratamientos hospitalarios.

Pese a que sigue siendo más frecuente entre las mujeres, con el au-
mento de la edad esta diferencia se reduce, siendo más frecuente
en hombres. Los viudos, divorciados o separados, es decir hombres
solos y mayores, son de alto riesgo.

La identificación de los factores de riesgo asociados a ellos, podría

ser una forma de identificar al AM afectivamente frágil, que si no
se lo maneja adecuadamente hay una alta probabilidad de suicidio.

El diagnóstico de depresión es eminentemente clínico, se puede rea-

lizar a través de la entrevista, insistiendo en acontecimientos vitales
desencadenantes, y la observación de detalles, como la forma de
caminar, actitud, aspecto, aseo y tono de voz del AM.

Dentro de los factores de riesgo de depresión se incluyen:

• Factores biológicos: antecedentes familiares, cambios en la

neurotransmisión asociados a la edad, sexo y raza.
• Factores médicos: la prevalencia de depresión en AM cuan-
do existe patología médica asociada alcanza el 54%, con
enfermedades específicas (ACV, enfermedad de Parkinson,
 103

neoplasias...), enfermedades crónicas especialmente asocia-

das a dolor o pérdida funcional, enfermedades terminales,
polifarmacia, deprivación sensorial.
• Factores funcionales: que al interaccionar con la depresión
conducen a un pronóstico negativo.
• Factores psíquicos: episodios depresivos previos, alcoholis-
mo, ansiedad, demencia.
• Factores sociales: tales como viudez, institucionalización,
hospitalización, soledad, bajos recursos socioeconómicos, es-
caso soporte social y pérdidas recientes.

Para llevar a cabo la evaluación mental, contamos con la realización

de la historia clínica, exploración física y neurológica, exploraciones
complementarias, observación del comportamiento del paciente y
aplicación de cuestionarios. Es importante establecer una comuni-
cación adecuada entre médico y paciente, recordar las recomenda-
ciones para vencer las limitaciones sensoriales de los AM, la ten-
dencia a no manifestar aspectos emocionales y a no proporcionar
información sobre hechos que consideran vergonzosos y la frecuen-
te somatización de los síntomas psiquiátricos.

Recordar:

• Abordar al paciente con respeto.

• Hablar claro y despacio.
• Preguntar activa y sistemáticamente por los problemas y sín-
tomas que pueden aparecer.
• No apresurarse.
• Prestar atención a la comunicación no verbal.

Se puede complementar la información con el cuidador principal

de la persona o familiar que le acompaña, quienes aportan informa-
ción fundamental acerca de los cambios observados en la situación
104

funcional, mental y social del AM, cambios en el carácter y apari-

ción de trastornos en el comportamiento.

El riesgo de suicidio, es de especial interés dentro de la evaluación

de la depresión en el AM. Es una población, con altas tasas de riesgo
de suicidio, entre 60% y 90% de los >75 años, que se suicidan tie-
nen diagnóstico de depresión, se debe preguntar directamente si hay
ideación suicida y hasta dónde a planificado el mismo, preguntando
por la ilusión de vivir, pasando a las ideas de morir, suicidio y, final-
mente, si hay planes concretos y el grado de ejecución o realización
de estos.

Factores de riesgo de suicido:

• Sexo masculino.
• Edad avanzada.
• Historia de intentos previos.
• Viudez reciente.
• Presencia de actuaciones o planes concretos.
• Consumo de alcohol.
• Abuso de drogas legales o ilegales.
• Enfermedad crónica discapacitante principalmente si es
acompañada de dolor.
• Soledad.

Los criterios de la sociedad americana de psiquiatría, se desarrolla-

ron utilizando sujetos jóvenes y no siempre son aplicables a personas
mayores, en el AM es más frecuente la presentación con síntomas
somáticos, como pérdida de peso e irritabilidad, ansiedad o dete-
rioro en la capacidad funcional, en lugar de humor triste y astenia.

Para la utilización de los instrumentos, habría que seleccionar a

aquellos AM con factores de riesgo, que pueden desencadenar un
episodio grave de depresión:
 105

• Historia de trastornos del estado de ánimo.

• Pluripatología.
• Síntomas físicos inexplicables.
• Dolor crónico.
• Consultas reiteradas.

Acontecimientos vitales desencadenantes como:

• Fallecimiento del cónyuge

• Problemas económicos
• Problemas de relación con los familiares
• Enfermedad aguda
• Hospitalización actual o reciente
• Institucionalización.

Cuando vamos a explorar la esfera afectiva, debemos interrogar

acerca de:

• Estado anímico.
• Labilidad emocional.
• Anergia/hipoergia.
• Anhedonia/hipohedonia.
• Trastorno del apetito.
• Trastorno del sueño.
• Signos de ansiedad.
• Ideación de muerte.
• Ideación o tentativas autolíticas.
• Quejas somáticas.
106

Para valorar la esfera afectiva, contamos con:

• Escala de depresión geriátrica de Yesavage (Geriatric Depres-
sión Scale, GDS).
• Inventario de depresión de Hamilton.
• Escala de Zung.
• Escala de Cornell de depresión en la demencia.
• Escala de depresión y ansiedad de Goldberg.

Escala de depresión de Yesavage (GDS):

Fue diseñada por Brink y Yesavage en 1982, específicamente para

la detección de la depresión en el AM. Compuesta, en principio,
de 30 ítems, sus respuestas son dicotómicas. Puede aplicarse entre
cinco y siete minutos, para puntuaciones de 5 o superiores, con una
sensibilidad del 85,3% y una especificidad del 85%.

La versión reducida, que incluye 15 preguntas, es la escala recomen-

dada por la British Geriatrics Society para evaluar la depresión en
los AM. Evita los síntomas somáticos, focalizando la atención en la
semiología depresiva y calidad de vida.

Sus aplicaciones son:

• Cribaje de depresión
• Evaluación de la severidad del cuadro depresivo
• Monitorización de la respuesta terapéutica

Para la interpretación de esta escala, el punto de corte se sitúa en

5/6. Una puntuación de 0 a 5 puntos, indica normalidad; entre
6 y 9 puntos indica depresión probable, y una puntuación igual o
superior a 10, depresión establecida.

Inventario de depresión de Hamilton, fue desarrollada para eva-

luar el resultado de las intervenciones terapéuticas en la depresión,
 107

como un instrumento de cribaje o de diagnóstico, es la escala más

utilizada para estimar la severidad y establecer el pronóstico de la
depresión, resalta demasiado los síntomas somáticos y no a sido va-
lidad en AM.

La escala de Zung, se utiliza fundamentalmente en la investiga-

ción geriátrica, en estudios epidemiológicos. Presenta, como incon-
veniente, el resaltar demasiado los síntomas somáticos, una crítica
frecuente a este instrumento es el empleo de respuestas graduadas
(nunca, a veces, generalmente, siempre) que suelen ser confusas
para los AM requiriendo de ayuda por parte del entrevistador.

La escala de Cornell de depresión en demencia, valora el humor,

las alteraciones de conducta, los signos físicos, las funciones cíclicas
y la alteración de las ideas.

La escala de depresión y ansiedad de Goldberg, breve, sencilla y

de fácil manejo. Se desarrolló en 1988 con la finalidad de lograr una
entrevista de cribaje de los trastornos psicopatológicos más frecuen-
tes, la ansiedad y la depresión.

Ansiedad

La ansiedad es, junto con la depresión, uno de los principales sínto-

mas afectivos en los AM. Con una prevalencia, según Beckmann de
10%, y constituye un estado emocional de malestar y aprensión des-
proporcionada al estímulo que la desencadena. Tiene repercusiones
sobre la calidad de vida, el rendimiento en funciones cognoscitivas,
agrava los cuadros depresivos y molestias físicas y en el AM, es más
frecuente la ansiedad como síntoma que como enfermedad.

Al igual que los síndromes depresivos, la ansiedad es difícil de de-

tectar en el AM, dado que se puede presentar mediante síntomas lo-
calizados en cualquier órgano o sistema, planteando un amplio aba-
nico de diagnósticos diferenciales, como la cardiopatía isquémica,
la insuficiencia cardiaca, el hipertiroidismo, entre otras afecciones.
108

En cuanto a los factores de riesgo de ansiedad, hay que destacar:

• Factores biológicos: como predisposición genética y trastor-

no por ansiedad previo.
• Factores físicos: en los que se incluyen enfermedad dolorosa,
cambio reciente en el estado de salud, enfermedades médicas
y efectos secundarios de fármacos.
• Factores psicológicos: trastorno de la personalidad, depre-
sión mayor, demencia, insomnio. factores sociales (similares
a los descritos en factores de riesgo de depresión).

En el AM, la ansiedad puede presentarse de forma atípica y oligo-

sintomática. Predominando en su presentación los síntomas somá-
ticos, como muchas veces puede ser una sola entidad y fácilmente
diagnosticable, pero en la mayoría de los casos coexiste con otras
patologías y debemos discriminar si es primaria o secundaria, si es
causa o consecuencia.

Hasta el 80% de los pacientes con diagnóstico primario de trastor-

nos depresivos, tiene niveles altos de ansiedad y alrededor de 50%
de los diagnosticados de ansiedad generalizada, presenta en su diag-
nóstico, síndrome depresivo.

Paralelamente, el 33% de los pacientes con demencia, presentan

síntomas de ansiedad. La ansiedad patológica, se define como un
malestar interior que se acompaña de pensamientos de temor, in-
quietud o anticipación de daños imaginados y las formas clínicas
según el DSM IV son:

• Trastornos de ansiedad generalizada.

• Trastorno fóbico.
• Trastorno obsesivo compulsivo.
• Trastornos de estrés póstraumático.
• Trastorno de ansiedad en relación con enfermedad médica.
• Trastornos de ansiedad inducida por fármacos.
 109

La entrevista clínica en AM con patología ansiosa: La sintomato-

logía, supone una experiencia esencialmente subjetiva de malestar,
se percibe como incomodidad, preocupación miedo y aprensión
general. En el AM, resultan frecuentes los sentimientos de agita-
ción, miedo o sensación de muerte inminente. También es usual, en
la evaluación, encontrar signos y síntomas somáticos de ansiedad,
como: sudoración, tensión muscular, inquietud, taquicardia, deam-
bulación constante, dificultad de concentración, mareos, fatiga, pa-
restesias, alteraciones digestivas, sequedad de boca, palpitaciones,
temblor, rubefacción facial, molestias y dolores corporales.

Los instrumentos de valoración de la ansiedad en los AM: La mayor

dificultad que presentan, es la gran cantidad de síntomas físicos, que
habitualmente se dan en los trastornos de la ansiedad, y que en el
AM, supone un factor importante de solapamiento con patología
somática de frecuente presencia. La comorbilidad con depresión,
también supone una dificultad añadida.

Inventario de ansiedad de Beck: es una herramienta útil para va-

lorar los síntomas somáticos de ansiedad, tanto en desordenes de
ansiedad, como en cuadros depresivos. Por su fácil aplicación, se lo
sugiere como cribaje en la población y también es apropiada para
evaluar cambios con el tratamiento.

Su puntuación, consta de 21 ítems, que describen diversos síntomas

de ansiedad puntuándose de 0 a 3 correspondiendo el:

0 = en absoluto
1 = levemente, no me molesta mucho
2 = moderadamente, muy desagradable pero podía soportarlo
3 = severamente, no podía soportarlo

Área Cognitiva:

Deterioro cognitivo leve (DCL)

Según importantes investigadores, en las áreas de neurociencias

como Flicker, Ferris, & Reisberg, en 1991; y Petersen, en 1995,
110

motivados por la necesidad de encontrar individuos en riesgo de

desarrollar demencia, crearon el concepto del deterioro cognitivo
leve (DCL).

El DCL se define, como el declive de las funciones cognitivas en

grado leve, ya sea debido a las alteraciones atribuibles al proceso
fisiológico del envejecimiento o debido a otros factores, que en ge-
neral no afecta a la realización de las tareas habituales del día a día.

Según el grado de dificultad para realizar las AVD, que presente el

paciente, se definirá como DCL si no padece ninguna afectación, o
bien, si ya existe algún grado de incapacidad para realizar las AVD,
se clasificará como demencia leve, moderada o grave.

Más del 50% de los pacientes diagnosticados con DCL, desarrolla-

ran demencia en los próximos 2 (dos) años después de la evaluación,
principalmente los que presentes DCL amnésico.

Deterioro Cognitivo

La prevalencia de deterioro cognitivo en el AM es alta (20% en los

mayores de 80 años), aunque varía en función de la población estu-
diada (siendo mayor en centros de larga permanencia CLP y menor
en pacientes que viven en domicilio) y en función de la metodología
empleada en el estudio.

La importancia del deterioro cognitivo, viene dada no sólo por su

elevada prevalencia, sino por la tendencia a la asociación con tras-
tornos conductuales. Por la mayor utilización de recursos sociosa-
nitarios, apareciendo durante su curso, alguno de los principales
síndromes geriátricos (inmovilidad, incontinencia, caídas, impac-
tación fecal, úlceras por presión), por su relación directa sobre las
esferas funcional y social y por el peor pronóstico rehabilitador.

El estado cognitivo, se refiere a la capacidad que tiene el paciente de

realizar funciones cerebrales superiores, que le permiten relacionarse
 111

con el medio. Conocer el grado de deterioro cognitivo nos permite,

por un lado, estimar la calidad de la información que aporta el pa-
ciente sobre sí mismo y su enfermedad y valorar su capacidad para
comprender la información que recibe. La evaluación del estado
cognitivo busca excluir la presencia de demencia.

La evaluación cognitiva, además, permite detectar los cambios en el

nivel cognitivo a lo largo del tiempo, lo cual influirá en las decisio-
nes diagnósticas, terapéuticas y de ubicación futuras. Por lo general,
el proceso de diagnostico se inicia ante la queja del paciente o de sus
familiares de pérdida de memoria.

La queja suele ser de tipo cognitivo, aunque no es rara la consulta

por un trastorno conductual o afectivo (depresión, apatía, ideas de-
lirantes, alteraciones del comportamiento). El paciente con deterio-
ro cognitivo no suele ser consciente de sus fallos y encuentra excusas
para sus olvidos, por lo que casi siempre es la familia quien solicita
la consulta.

No obstante, sigue siendo frecuente encontrar AM con deterioro

cognitivo grave a quienes la familia nunca ha detectado problemas
de memoria, acusando todo a: «cosas de la edad». Por este motivo,
independientemente de lo que diga tanto la familia como el pacien-
te, resulta conveniente hacer una pequeña exploración mental que,
a modo de cribaje, permita detectar cualquier problema a este nivel.

La entrevista clínica, comienza desde el momento en que el paciente

entra por la puerta de la consulta, su forma de caminar, inestabili-
dad al sentarse, pasando por su atuendo, aseo personal, el tono y
melodía de la voz, por quién viene acompañado, hasta la tempera-
tura y fuerza de la mano cuando nos saluda.

Todo esto, nos dará, antes de comenzar la entrevista médica, infor-

mación muy valiosa sobre la situación mental y afectiva del paciente.

A la hora de explorar la esfera cognitiva, debemos interrogar acerca

de:
112

• Nivel de escolarización (años de estudio)

• Profesión
• Presencia de factores de riesgo cardiovascular FRCV (hiper-
tensión arterial, diabetes mellitus, fibrilación auricular, disli-
pidemia, obesidad, sedentarismo, tabaquismo).
• Historia familiar de demencia.
• Antecedentes psiquiátricos.
• Consumo de fármacos y tóxicos.
• Motivo de consulta, forma de inicio y evolución de los sínto-
mas.

La entrevista debe valorar:

• Orientación.
• Quejas de deterioro de memoria.
• Problemas en reconocimiento de familiares y amigos.
• Lenguaje.
• Capacidad de abstracción/juicio.
• Trastornos de conducta (en buena medida determinan la ca-
lidad de vida del paciente y la de sus familiares y/o cuidado-
res): delirios, agitación psicomotriz, alucinaciones, ritmo vi-
gilia-sueño, híper-sexualidad, vagabundeo, auto agresividad
física y/o verbal.

La entrevista clínica se puede complementar, de forma estructurada,

mediante instrumentos breves de cribado, y recomendamos, siem-
pre que sea posible, la realización de ambos. Los instrumentos apor-
tan objetividad, facilitan la comunicación entre los diversos profe-
sionales y, además, permiten cuantificar los cambios en el tiempo y
la respuesta al tratamiento. Sin embargo, los instrumentos, han de
valorarse en el contexto clínico del paciente, y considerar aquellos
 113

factores que pueden falsear su puntuación (nivel cultural, déficit

sensorial). No deberemos olvidar nunca, que un instrumento es un
buen complemento de la historia clínica, pero nunca diagnostica
por sí solo una demencia.

Una vez detectado un posible deterioro cognitivo, la elección de

uno u otro instrumento (teste), dependerá tanto del nivel asisten-
cial donde nos encontremos, como del tiempo disponible, de los
recursos de que dispongamos, así como de la finalidad del mismo
(cribaje, diagnóstico, control evolutivo).

Para la valoración de la esfera cognitiva, contamos con múltiples

instrumentos, de los que destacamos, por su amplia difusión, como-
didad y sencillez de aplicación, los siguientes:

• Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Ques-

tionnaire, SPMSQ).
• Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE).
• Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC).
• Clock drawing (Test del reloj).
• Set-tests de Isaacs.
• Test de los siete minutos de Salomon.
• MoCA (Montreal Cognitive Assessment)

Cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ)

Short Portable Mental Status de Pfeiffer (SPMSQ), es un test sen-

cillo, breve y de aplicación rápida, que explora orientación témpo-
ro-espacial, memoria reciente y remota, información sobre hechos
recientes, capacidad de concentración y de cálculo.

Presenta una sensibilidad del 68%, especificidad del 96%, valor

predictivo positivo del 92%, valor predictivo negativo del 82%. Se
puntúan los errores.
114

En función de la puntuación obtenemos:

• De 0 a 2 errores: no deterioro.
• De 3 a 4 errores: deterioro leve de la capacidad intelectual.
• De 5 a 7 errores: moderado deterioro.
• De 8 a 10 errores: grave deterioro.

Se acepta un error más en AM que no han recibido educación pri-

maria y un error menos en aquellos que han realizado estudios supe-
riores. Su principal problema es que no detecta pequeños cambios
en la evolución.

Minimental de Folstein (MMSE)

El Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE), requiere

de 5 a 10 minutos, para su aplicación y valora un rango más amplio
de funciones que el SPMSQ. Es útil en el cribaje de deterioro cog-
nitivo moderado.

Consta de una serie de preguntas agrupadas en diferentes categorías,

que representan aspectos relevantes de la función intelectual:

• Orientación témporo-espacial.
• Memoria reciente y de fijación.
• Atención.
• Cálculo.
• Capacidad de abstracción.
• Lenguaje y praxis (denominación, repetición, lectura, orden,
grafismo y copia).

Una puntuación por debajo de 24 puntos de 30 puntos posibles, in-

dica deterioro cognitivo. El resultado final, se debe ajustar por edad
y años de escolaridad. El MMSE tiene mucha carga de información
verbal, y por ello hace efecto sólo cuando se utiliza con personas
 115

con deterioro cognitivo grave. Presenta una sensibilidad del 89% y

especificidad del 66% en AM.

Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC)

MMSE adaptado y validado por Antonio Lobo a la población de

AM españoles, resultando el denominado Mini-Examen Cognos-
citivo (MEC), con una sensibilidad del 90,7% y una especificidad
de 69%.

El MEC de Lobo de 35 puntos posibles y el punto de corte del

MEC es de 27 puntos.

Clock Drawing (Test del reloj)

Es un instrumento de cribaje para examinar el deterioro cognitivo,

aunque también se utiliza para seguir la evolución de los cuadros
confusionales.

Se trata de un test sencillo que valora el funcionamiento cognitivo

global, principalmente la apraxia constructiva, la ejecución motora,
la atención, la comprensión y el conocimiento numérico, mediante
la orden de dibujar un reloj (un círculo, las 12 horas del reloj) y
marcar una hora concreta (las 10:10).

Set-test de Isaacs

El Set-test, fue propuesto como ayuda en el diagnóstico de la de-

mencia en el AM por Isaacs y Kennie en 1973. Explora la fluencia
verbal, la denominación por categorías y la memoria semántica.

Es una prueba breve y generalmente bien aceptada por los pacien-

tes, con gran utilidad en analfabetos o con déficit sensoriales.

Se le pide al paciente que diga tantos nombres como pueda recordar

de cada una de cuatro categorías (set): colores, animales, frutas y
ciudades.
116

Se obtiene 1 punto por cada ítem correcto, con un máximo de 10

ítems puntuable en cada set. El tiempo máximo de que dispone
el paciente por categoría es de un minuto. Las repeticiones o los
nombres que no correspondan a la categoría pedida no puntúan,
aunque es interesante anotar todas las respuestas para el seguimien-
to evolutivo.

La puntuación oscila entre 0 y 40 puntos, considerando el resultado

normal para adultos de 29 o más aciertos, y de 27 o más si se trata
de AM. Este test tiene una sensibilidad del 79% y una especificidad
del 82%.

Test de los siete minutos de Salomon

El test consta de cuatro pruebas simples, la primera consiste en eva-

luar la orientación temporal (preguntas sobre el día de la semana, el
mes y el año).

El análisis de memoria, segunda parte del test, se lleva a cabo pre-

sentando al sujeto imágenes que deben ser perfectamente recorda-
das posteriormente, independientemente de cuál sea su edad o nivel
educativo.

En este momento, se facilita una clave semántica (pista para ayudar

a recordar), y si con esta ayuda no mejora el rendimiento final de la
prueba, orienta hacia una demencia tipo Alzheimer o a la existencia
de un mayor riesgo a desarrollarla.

Las dos últimas partes, se relacionan con pruebas de fluidez del len-
guaje y praxis constructiva. Para la realización de ésta prueba, sólo se
necesita: lápiz, papel y un bloc específicamente diseñado, que con-
tiene las imágenes para evaluar el lenguaje y la prueba de memoria.

Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

El MoCA es otro de los instrumentos elaborados para el cribado

del DCL, con excelentes resultados. Ha sido traducido y adaptado
 117

a diferentes idiomas, siendo también, utilizado para la detección de

deterioro cognitivo en diferentes patologías.

La versión original del MoCA, valora 6 dominios cognitivos. La

puntuación total, es de 30 puntos y el tiempo de administración
es de 10 minutos, aproximadamente. La versión en castellano, fue
elaborada por el propio autor, que cuenta con las mismas caracte-
rísticas.

Los ítems del MoCA se distribuyen de la siguiente forma:

1. Memoria: consta de dos ensayos de aprendizaje de 5 palabras

(no puntúan) y se preguntan de forma diferida a los 5 minutos
aproximadamente (5 puntos). Ofrece la posibilidad opcional de
registrar, además del recuerdo libre, el recuerdo facilitado, por
pista semántica y elección múltiple de respuesta (sin puntuar en
el total de la escala).

2. Capacidad visuoespacial: se evalúa con el test del reloj (3 pun-

tos) y la copia de un cubo (1 punto).

3. La función ejecutiva se evalúa con diferentes tareas: una tarea de

alternancia gráfica adaptada del Trail Making Test B (1 punto),
una de fluencia foné́mica (1 punto) y dos ítems de abstracción
verbal (2 puntos).

4. Atención/concentración/memoria de trabajo: se evalúa me-

diante una tarea de atención sostenida (1 punto), una serie de
sustracciones (3 puntos) y una de dígitos (2 puntos).

5. Lenguaje: se valora con tres ítems de denominación por con-

frontación visual de 3 animales de bajo grado de familiaridad (3
puntos), repetición de dos frases complejas (2 puntos) y la tarea
de fluencia antes mencionada.

6. Orientación: se evalúa la orientación en tiempo y espacio (6

puntos).
118

La puntuación total es de 30 puntos y se realiza una corrección de

1 punto para sujetos con menos de 12 años de escolaridad, en la
versión original el punto de corte para el DCL es de 26.

Una vez confirmada la existencia de deterioro cognitivo, por cual-

quiera de los testes escogido único o combinado, el estudio debe ir
encaminado a responder las siguientes preguntas:

1. ¿El deterioro cognitivo observado cumple criterios de de-

mencia?

Los criterios DSM IV para la definición de demencia son los

siguientes:

• Déficit cognitivo múltiple, que afecta a la memoria y, al me-

nos, uno de los siguientes: afasia, apraxia, agnosia o deterioro
de las funciones ejecutivas (planificación, secuencia correcta).
• Los déficits cognitivos causan un deterioro significativo en el
funcionamiento social y ocupacional respecto al nivel previo.
• Los déficits no se presentan únicamente en el curso de un delí-
rium y no son causados por una depresión.

En el DSM 5, los cambios que aparecen en esta nueva versión

de la Sociedad Americana de Psiquiatría es que se evita usar el
término “demencia” sustituyéndolo por:

Trastorno neurocognitivo mayor, de tipo leve, moderado e im-

portante o trastorno neurocognitivo debido a:

• Delirium
• Depresión
• Vascular
• Hidrocefalia
• Trastorno psiquiatrico
• Condición metabólica.
 119

Creo, que pasará un buen tiempo hasta que nos acostumbremos

a utilizar esta nueva denominación, de cualquier forma es para
evitar la estigmatización de las personas que tienen esta entidad,
motivación loable, pues ya es difícil entre la comunidad médica
que se denomine “Adultos Mayores” al referirnos a estas personas
y dejemos de usar los términos peyorativos como viejo, abuelo,
anciano, senil. Si a esto le acrecentamos el término demente,
queda muy fuerte, esperemos que la educación de los médicos
de nuestro país siga la tendencia a combatir la discriminación y
luchar por los derechos de los AM.

Resulta clave el apartado, que apunta que el déficit cognitivo

presente, sea capaz de causar un deterioro significativo en el
funcionamiento social y ocupacional respecto al nivel previo. A
menudo, se cae en el error de evaluar únicamente, la repercusión
sobre las ABVD; es decir, las del autocuidado, como lavarse, ves-
tirse, alimentarse, cuando en realidad éstas se afectan en estadios
avanzados de la enfermedad.

Así, ante la presencia de un deterioro cognitivo inicial o leve

(DCL), habrá que evaluar la capacidad para realizar actividades
más complejas; por ejemplo, en un empresario, la habilidad para
manejar el dinero, o en una modista, la capacidad para cortar la
tela de una falda.

El delírium y la depresión, son los principales diagnósticos dife-

renciales que nos debemos plantear en un paciente con deterioro
cognitivo. En contraste con el inicio repentino del delírium, el
comienzo de la demencia suele ser insidioso. En ambos casos hay
un trastorno cognoscitivo, pero en la demencia estos cambios
son más estables en el tiempo y no fluctúan a lo largo del día.
Uno de los criterios de definición del delírium, es la oscilación
del nivel de conciencia a lo largo del día.
120

2. ¿De qué tipo de demencia se trata?

Realizar el diagnóstico etiológico de la demencia es complicado.

Por lo general, los datos de la historia médica, junto con bate-

rías de exploración neuropsicológica, la neuroimagen y la propia
evolución del cuadro clínico, nos ayudarán a lo largo del segui-
miento del paciente a hacer una aproximación diagnóstica.

No obstante, resulta útil la clasificación topográfica de las de-

mencias, según el perfil clínico, en demencia cortical o subcor-
tical.

Es importante el diagnostico etiológico porque nos orienta a las

conductas a tomar, control de factores de riesgo en las demen-
cias vasculares, cuidado con los neurolépticos en las demencias
frontotemporales, orientación a la familia en cuanto al tipo de
evolución que tendrá el paciente.

3. ¿Cómo repercute el deterioro cognitivo en la funcionalidad

del paciente y a nivel familiar y social?

La alta prevalencia de síntomas conductuales y psíquicos en la

demencia, así como las implicaciones sobre la calidad de vida,
tanto del paciente como de su cuidador principal, hacen indis-
pensable la valoración en busca de síntomas de sobrecarga.

Se puede realizar de forma libre, con entrevista clínica o dirigida,

mediante el empleo de escalas. Una de las escalas utilizadas con
este fin es la escala de Zarit de sobrecarga del cuidador, que
explicaremos en la valoración social.

Confusión Mental Aguda (Delirium)

Es la alteración mental aguda fluctuante y reversible del estado de

conciencia y de las funciones cognitivas, es un síndrome geriátrico
muy frecuente en los AM presente en 14% a 55% de los pacientes
 121

al ser internados en unidades de agudos (hospitales o clínicas) al

momento de su ingreso o durante la internación.

El riesgo de desarrollar delirium es de 2% en todos los AM interna-

dos, aumentando este riesgo, si el paciente es internado en unidades
de cuidados intensivos o con cuadros quirúrgicos. Se ha llegado a
describir una incidencia mayor al 50%, en pacientes después de
cirugías ortopédicas.

A pesar de la alta frecuencia de esta condición, es frecuente la falta

de reconocimiento por los médicos tratantes, siendo confundido
con cuadros de depresión, demencia o mal atribuidos al proceso
“normal” del envejecimiento.

Se puede diagnosticar el delirium, reconociendo los síntomas carac-

terísticos que presenta el paciente. Debemos tener cuidado, porque
puede presentarse con síntomas psicomotores hiperactivos, que es la
más común y de más fácil reconocimiento, la hipoactiva, la menos
común, y donde más se confunde con otros diagnósticos, y por
último la forma mixta.

Los criterios diagnósticos del DMS-IV-TR son los que mejor se

aplican para diagnosticar esta condición:

1. Alteración de la conciencia. (por ejemplo disminución de la

capacidad de atención al entorno) con disminución de la capaci-
dad para centrar o dirigir la atención.

2. Cambio de las funciones cognitivas. (como déficit de memo-

ria, desorientación y alteración del lenguaje) o presencia de una
alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una
demencia previa o en desarrollo.

3. La alteración se presenta en un corto período de tiempo. (ha-

bitualmente en horas o en días) y tiende a fluctuar a lo largo del
día.
122

4. La demostración a través de la historia, mediante la explora-

ción física y pruebas de laboratorio, nos brindan el resultado de
que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfer-
medad médica o que los criterios 1 y 2 se presentan durante la
intoxicación por sustancia

El instrumento específico para detectar el delirium, es el (CAM).

Método de evaluación de la confusión, validado por la Dra. Sharon
Inouye de la Universidad de Yale en 1990, con una sensibilidad del
94% a 100% y una especificidad del 90% al 95% en el diagnóstico.

El CAM evalúa cuatro áreas:

1. Inicio brusco y curso fluctuante.

2. Déficit de atención.
3. Pensamiento desorganizado.
4. Alteración en el nivel de conciencia.

El diagnóstico de delirium, requiere la presencia de las dos primeras

y una de las dos siguientes.

En los últimos años han aparecido instrumentos como el CAM-

ICU, que es para evaluar Delirium en unidades de cuidados inten-
sivos, que puede ser utilizada inclusive en pacientes con respirador.
En estos casos, también se utiliza la escala de Richmond (RASS)

Sharon Inouye, desarrollo también el CAM-S con 10 puntos, que

es un sistema de calificación, para definir el grado de severidad del
Delirium.

Escala de agitación/sedación de Richmond (RASS)

La escala de agitación y sedación de Richmond evalúa al paciente

con +4 si está combativo, 0 despierto y tranquilo y -5 sin respuesta
al estímulo verbal o físico.
 123

Los rangos de puntuación de 1 a 4 definen: ansiedad - agitación,

-3 a 0 sedación moderada - consciente, rango -4 y -5 sedación pro-
funda.

Otro instrumento derivado del CAM, es el enfoque en dos pasos

a los AM en sala de emergencias (SE). Primero, se utiliza el Deli-
rium Triage Screen (DTS) altamente sensible que utiliza el RASS y
la inatención, como signos índice. Si es positivo, seguido del Brief
Confusion Assessment Method (BCAM) altamente específico, permi-
te detectar el delirium de manera eficiente en la sala de emergencias.

En los últimos años, con los avances tecnológicos, la mayor parte de

estos instrumentos, los podemos tener junto a la cama del paciente
y en nuestra mano. Se han desarrollando muchas aplicaciones para
smart-phone.

Las aplicaciones basadas en teléfonos inteligentes, se utilizan cada

vez más en la asistencia sanitaria y las pruebas cognitivas basadas en
computadora, ahora son factibles en la práctica clínica de rutina.
Una herramienta para teléfonos inteligentes de fácil administración,
puede ayudar a evaluar el delirium en la cabecera del paciente, ade-
más para evaluar la gravedad y el seguimiento del cambio en la aten-
ción y el delirium a largo plazo.
124
 125

Valoración Social

Estar plenamente consciente de las condiciones sociales del AM,

atendido en cualquier estructura hospitalaria o red de cuidados mé-
dicos, es fundamental, comparable al conocimiento de los aspectos
biomédicos; únicamente la edad no explica la calidad del envejeci-
miento del individuo, tenemos que comprender a la persona en el
contexto de las enfermedades crónicas, el estado físico funcional, el
estado mental y su capital social.

El estado físico como el estado social del paciente, se afectan re-

cíprocamente. Los AM, con mejor funcionamiento social, tienen
mejor desempeño diario y viceversa las personas. Con mejor salud
tienen mejor desempeño social, tenemos que ver al mismo tiempo,
el funcionamiento social como un factor de riesgo y como un factor
protector del bienestar social del AM.

Hay que entender el riesgo social como: las características, los fac-
tores o los rasgos de naturaleza social, cultural o familiar, que au-
mentan la vulnerabilidad del AM para desarrollar una enfermedad
o agravar su estado de salud.

Cuando valoramos el área social, debemos identificar las situaciones

familiares, socioeconómicas, ambientales y culturales, que condi-
cionan el estado de salud de los AM. Esta valoración de los riesgos,
permite establecer estrategias de acción y un plan de soporte ade-
cuado para cada situación. Prever el riesgo social del AM cuando
está en el consultorio o cuando está internado, nos permitirá reali-
zar intervenciones adecuadas y tempranas, con aquellos factores que
126

puedan obstaculizar el egreso hospitalario o que puedan provocar su

reingreso a la internación o en la persona del ambulatorio, podemos
detectar factores que puedan provocar el fracaso terapéutico que
planifiquemos en el manejo del AM.

La mejor manera de realizar la evaluación geriátrica para conocer los

recursos sociales, así como el capital social disponible que pueda ser
necesario al momento de brindar cuidados permanentes o cuidados
parciales, es que dentro del equipo interdisciplinario, exista personal
capacitado, como son los asistentes o trabajadores sociales y que
estos planifiquen de forma coordinada, tanto en la identificación de
los factores de riesgo como en la toma de decisiones, para ofrecer el
mejor apoyo posible a los AM.

Debemos recibir la experiencia de otros países e incentivar a que

estas estructuras de apoyo social, sean parte integrante de la aten-
ción adecuada del AM y no sea solamente estructuras manejadas
por personas voluntarias y de buen corazón. Los AM, necesitan
cuidados sistematizados adecuados, que utilicen el gran corazón de
los voluntarios, pero con una estructura que optimice los recursos
sociales sin desperdiciar ningún esfuerzo para esto es necesario tener
profesionales capacitados en esta área y darles el debido apoyo para
desarrollar sus habilidades y conocimientos.

La valoración del funcionamiento social, permite determinar, tanto

los factores protectores con los que cuente el AM para su bienestar,
como los factores de riesgo que puedan requerir intervención psico-
lógica y/o social para mejorar la calidad de vida de los AM.

Los indicadores que deben ser considerados en una valoración social

del AM, deben incluir las características socio-demográficas (edad,
sexo, estado civil, educación), la participación social, el estrés so-
cial (limitaciones económicas, perdidas afectivas, luto, cambio en
el estado laboral o jubilación) soporte social (cobertura familiar, red
social) y la conservación de la autonomía e independencia a todo
nivel (económico, físico, social).
 127

Aunque la valoración social exhaustiva es función del trabajador so-

cial, todo el equipo interdisciplinario y, por supuesto, los médicos,
deben conocer y hacer constar en su historia, todos aquellos datos
que puedan ser de interés y tengan repercusión presente o futura
sobre el AM, permite conocer la relación entre el AM y su entor-
no, aspectos relacionados con el hogar, apoyo familiar y social son
cuestiones importantes a la hora de organizar el plan de cuidados
de un AM.

En función de ellos, podremos ubicar a las personas en el nivel asis-

tencial adecuado y tramitar los recursos sociales que va a precisar.
Por ejemplo: un hombre de 82 años, viudo, que vive en un tercer
piso sin ascensor y que ingresa en una unidad de agudos por un
accidente cerebrovascular con hemiplejia izquierda secundaria, una
vez estabilizado, el paciente inicia la recuperación funcional, sien-
do capaz a los diez días de caminar con ayuda de andador, pero
es dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (aseo,
vestido), el AM no puede ser dado de alta a su domicilio dada la
ausencia de un soporte familiar que asegure el cuidado del paciente
y que permita continuar su recuperación, por ejemplo, en un centro
de mediana estancia, con la previsión de estos aspectos podemos
evitar reingresos hospitalarios.

Con el ejemplo del anterior párrafo, queremos graficar la impor-

tancia y la necesidad de crear estructuras de apoyo a los servicios de
atención de agudos a los AM: unidad de trabajadores sociales, uni-
dades de rehabilitación funcional, hospital día como complemento
al tratamiento de los AM.

La valoración social, puede ser complicada, cuando no existe acuer-

do entre los componentes de la salud, su evaluación incluye un fac-
tor subjetivo, pero no por ello menos importante: la calidad de vida.

Los instrumentos de medición más utilizados son:

• Escala OARS de recursos social.
• Escala de valoración socio familiar de Gijón.
• Escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Center Morale Scale).
128

Escala OARS de recursos sociales

Herramienta diagnóstica multidimensional de la Universidad de

Duke desarrollada en 1978, adaptada por Grau en población de
AM españoles comprobando su fiabilidad y viabilidad, proporciona
información acerca de cinco áreas: estructura familiar y recursos so-
ciales, recursos económicos, salud mental, salud física y capacidades
para la realización de AVD.

Evalúa las respuestas en una escala de 6 puntos, que van desde ex-
celentes recursos sociales (1 punto), hasta el deterioro social total (6
puntos).

Escala de valoración sociofamiliar de Gijón

Creada a finales de los años noventa, se emplea para valorar la situa-

ción social y familiar de los AM que viven en domicilio. El objetivo
es detectar situaciones de riesgo y problemas sociales para la puesta
en marcha de intervenciones sociales.

Evalúa cinco áreas de riesgo social: situación familiar, vivienda, re-

laciones y contactos sociales, apoyos de la red social y situación eco-
nómica.

La puntuación oscila entre 0 y 20, indicando mayor puntuación

peor situación social.

Escala de Filadelfia

Desarrollada en 1975 por Lawton, es la escala recomendada por

grupos de expertos de la British Geriatrics Society y el American
Nacional Institute of Aging para la medición o cuantificación de la
calidad de vida.

Evalúa la actitud frente al envejecimiento, la insatisfacción con la

soledad y la ansiedad con un objetivo claro: el de medir el grado
 129

subjetivo de satisfacción del AM, su aplicabilidad es excelente y sólo

se ve limitada o interferida por la presencia de trastornos del lengua-
je (afasias) y deterioro cognitivo.

Al realizar la valoración social, no debemos olvidarnos del cuidador

principal, pieza clave en el entramado de la atención en el día a día
del AM.

En la sobrecarga de los cuidadores pueden influir los siguientes fac-

tores:

1. La gravedad de la demencia y los problemas de comporta-

miento que mostraba el paciente.
2. El tipo de relación entre el cuidador y el paciente (esposo/a,
hermano/ a, hijo/a, nuera...).
3. Los mecanismos de enfrentamiento utilizados por los cuida-
dores.
4. La accesibilidad a los recursos sociales.

Escala de Zarit

Instrumento más utilizado para valorar la sobrecarga del cuidador

principal de pacientes con demencia. Fue desarrollada con la finali-
dad de medir el grado en que el cuidador percibía que, su trabajo de
asistencia al enfermo con demencia, alteraba su propia salud física y
emocional, así como su situación económica, explora el sufrimiento
del cuidador principal, en áreas de salud física, psíquica, actividad
social y recursos económicos.

Es un instrumento auto administrado, del que existen varias versio-

nes, la más extendida de las cuales consta de 22 ítems, los cuales se
encuentran organizados en las sub escalas de integración social (5
ítems), ocupación y orientación (5 ítems), independencia física (16
ítems) y movilidad (3 ítems).
130

Cada ítem se puntúa de 1 (nunca) a 5 (casi siempre). La puntuación

mínima es de 22, y la máxima, 110. Se han establecido los siguien-
tes puntos de corte: entre 22 y 46 indica no sobrecarga; de 47 a 55,
sobrecarga leve, y de 56 a 110, sobrecarga intensa.

Existen muchos instrumentos para la evaluación social, se debe es-

coger o desarrollar un instrumento que se acerca a la realidad de la
población protegida, además de las condiciones generales de pro-
babilidad de soporte de cuidados disponibles en el servicio que se
desempeña el trabajo.

Tenemos que conocer los indicadores de vulnerabilidad social de los

AM internados en una unidad de agudos, que son básicamente los
mismos descritos como factores de riesgo de fragilidad.

Indicadores médicos de vulnerabilidad social:

• Ingreso hospitalario reciente o repetido.
• Consultas frecuentes en emergencias.
• Dependencia en una o más AVD.
• Patología crónica.
• Patología psiquiátrica.
• Paciente en cuidados paliativos.
• Paciente postrado en la cama.
• Deterioro cognitivo.
• Presencia de indicadores de maltrato o negligencia en el cui-
dado.

Indicadores sociales de vulnerabilidad:

• Edad ≥ 80 años.
• Viudez reciente (menor a tres meses)
• Dificultades sociales o familiares para planificar los cuidados.
 131

• Familia disfuncional.
• Presencia de crisis familiar que puede afectar materialmente
o emocionalmente.
• Convivencia con persona con discapacidad, dependencia o
patología psiquiátrica.
• Convivencia con conyugue incapacitado.
• Cuidador principal de edad avanzada (≥ 80 años) o frágil.
• Soporte familiar deficiente o inadecuado.
• Carencia de familiar obligado a dar asistencia.
• Vivir solo.
• Ingresos económicos insuficientes.
• El cuidador principal tiene a su cuidado otros familiares.
• Presencia de signos de estrés o agotamiento del cuidador.
• Claudicación familiar.

Conclusiones diagnósticas con evaluación social:

• El paciente dispone de recursos sociales, familiares, económi-
cos e instrumentales para organizar o resolver en su totalidad
sus cuidados, por lo cual no requiere prestación social.
• El paciente dispone parcialmente de los recursos sociales, fa-
miliares, económicos e instrumentales para organizar o resol-
ver en su totalidad sus cuidados, y requiere prestación social
transitoria.
• El paciente no dispone de los recursos sociales, familiares,
económicos e instrumentales para organizar o resolver en su
totalidad sus cuidados, y requiere prestación social perma-
nente.
Existen situaciones que pueden indicar riesgo social en los AM,
tanto en los internados en unidades de agudos, como en los
pacientes de atención primaria ambulatoria.
132

Indicadores de riesgo social en AM:

• Caídas de repetición.
• Auto-percepción de mala salud.
• Polifarmacia.
• Automedicación.
• Pérdida de peso no intencional.
• Disminución de la fuerza y la resistencia.
• Fractura de cadera.
• Ingesta de líquidos insuficiente.
• Desnutrición.
• Dificultades para la deambulación o movilización.
• Deambulación diaria menor de 30 minutos.
• Presencia de depresión.
• Nivel de instrucción bajo.
• Ausencia de cuidador en presencia de limitación física o
mental.
• Falta de práctica religiosa.
• Internación geriátrica resistida.
• Mudanza reciente.
• Vivir en ambiente marginal.
• Presencia de barreras arquitectónicas en el hogar.

Preguntas que debemos realizar para valorar el riesgo social en el AM.

• ¿Vive solo?
• ¿Está internado en centro de larga permanencia?
• ¿Con quién vive?
 133

• ¿Tiene frecuentemente problemas de salud?

• ¿Usa regularmente bastón, andador o silla de ruedas para mo-
vilizarse?
• ¿Ha estado internado en el último año, causa?
• La persona que vive con usted ¿le puede proporcionar el apo-
yo y los cuidados que necesita?
• La persona que vive con usted ¿tiene dificultades para ma-
nejarse en la vida cotidiana? (problemas para movilizarse,
alimentarse, bañarse, vestirse o problemas de memoria o psi-
quiátricos)
• La persona que convive con usted ¿tiene problemas con alco-
holismo o es usuario de drogas?
• Luego de una internación ¿algún familiar o varios podrían
cuidarlo en su domicilio? ¿es posible contratar un cuidador
remunerado?
• ¿Con qué frecuencia recibe vistas de algún familiar, amigo o
vecino?

La valoración del AM, debe incluir indicadores que permitan de-

tectar situaciones de maltrato y negligencia, estos indicadores no
suelen aparecer espontáneamente en la consulta debemos dirigir la
entrevista.

El estrés del cuidador, puede ser considerado como un factor coad-

yuvante al maltrato, después de buscar indicadores de maltrato de
forma global, indicadores físicos, conductuales, emocionales, sexua-
les, económicos, relacionados al cuidador. La presencia de alguno de
ellos, no es prueba de que el maltrato existe debe profundizarse más
en cada punto o aspecto con el debido cuidado, es en éste punto,
que los profesionales trabajadores sociales, desempeñan una gran
labor promoviendo la utilización de los recursos disponibles.
134
 135

INSTRUMENTOS DE VGI
1. VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
a. Factores de Riesgo del AM.
b. Síndromes geriátricos.
c. Criterios de Sarcopenia.
d. Criterios de Fragilidad de Linda Fried.
e. Enfermedades crónicas complejas.
f. Escala NYHA
g. Enfermedades crónicas de alto riesgo.
h. Escala mMRC
i. Categorías de paciente pluripatológico.

2. VALORACIÓN BIOMÉDICA
a. Recomendaciones para una buena prescripción farmacológica.
b. Criterios de Beers.
c. Fármacos relacionados con caídas
d. Criterios STOPP.
e. Criterios START.
f. Criterios STOPPFRAIL.
g. Medicamentos de alto riesgo para AM con enfermedades
crónicas.
h. Índice de masa corporal IMC.
i. Valoración subjetiva global nutricional.
j. Mini tamizaje de nutrición. (OPS-OMS)
k. Evaluación del estado nutricional (MNA)

3. VALORACIÓN FUNCIONAL
a. Índice de Katz (ABVD).
b. Índice de Barthel (ABVD).
c. Índice de Lawton & Brody (AIVD).
d. Cuestionario de actividades funcionales del informante
(Pfeffer - FAQ - AIVD).
e. Fuerza de prensión manual (Handgrip Strength)
f. Escala de Tinetti (Marcha y Equilibrio).
g. Get up and go (levántese y camine).
136

h. Time up and go. (TUG)

i. Prueba de los 400 mts. en 6 minutos.
j. Definición operacional de Sarcopenia
k. Batería Corta de Performances Físico (SPPB) o Test de Gu-
ralnik
l. Escala de Fragilidad de Linda Fried
m. Escala Clínica de Fragilidad Física (Rockwood)
n. Escala de fragilidad de Edmonton. (EFS)
o. Escala FRAIL
p. Escala de Fragilidad Gerontopóle

4. VALORACIÓN COGNITIVA
a. Escala de Yesavage (Depresión).
b. Inventario de Hamilton (Depresión).
c. Escala de Cornell (Depresión en Demencia).
d. Inventario de Beck (Ansiedad).
e. Escala de Goldberg (Ansiedad y Depresión).
f. Cuestionario de Pfeiffer (Demencia).
g. Clock Drawing o test del reloj (Demencia).
h. Mini mental de Folstein (Demencia).
i. CAM (Delirium o confusión mental aguda)
j. MoCA evaluación de Montreal (Demencia).
k. Test del informador (TIN)

5. VALORACIÓN SOCIAL
a. Escala de valoración socio-familiar (Gijón)
b. Escala de recursos sociales (OARS)
c. Escala de carga del cuidador (Zarit)

6. VALORACIÓN PRONÓSTICA
a. Índice de Charlson b. Índice Paliar.
c. Índice Profund.
d. Índice Profunction
 137

1. VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

a. Factores de Riesgo del AM.
b. Síndromes geriátricos.
c. Criterios de Sarcopenia.
d. Criterios de Fragilidad de Linda Fried.
e. Enfermedades crónicas complejas.
f. Escala NYHA
g. Enfermedades crónicas de alto riesgo.
h. Escala mMRC
i. Categorías de paciente pluripatológico.
138

FACTORES DE RIESGO DEL AM

• ≥ 80 años de edad.
• Vivir solo o aislado.
• Alta hospitalaria reciente.
• Reingresos hospitalarios recientes.
• Presentar pluripatología.
• Deterioro funcional y/o cognitivo.
• Tomar más de 3-4 medicaciones.
• Trastornos de la marcha o caídas en el último año.
• Tener un pobre soporte social.
• Criterios de desnutrición.

SÍNDROMES GERIÁTRICOS

1. Inestabilidad y caídas.
2. Inmovilidad.
3. Incontinencias urinaria y/o fecal.
4. Úlceras de presión.
5. Deterioro cognitivo.
6. Depresión.
7. Delirium (confusión mental aguda)
8. Patologías sensoriales
9. Alteracióndelsueño-vigilia.
10. Polifarmacia / automedicación / iatrogénia.
11. Estreñimiento.
12. Desnutrición.
 139

CRITERIOS DE SARCOPENIA

1. Inestabilidad y caídas.
2. Inmovilidad.
3. Incontinencias urinaria y/o fecal.

• Sarcopenia probable se identifica mediante el criterio 1.

• El diagnóstico se confirma mediante documentación adicional
del Criterio 2.
• Criterios 1, 2 y 3, Sarcopenia se considera grave.

CRITERIOS DE FRAGILIDAD: LINDA FRIED

1. Perdida de Peso: Presencia de pérdida de peso no intencional ≥ 5%

en año previo.
2. Fatigabilidad: Presencia de los siguientes dos síntomas más de tres
días de la semana previa:
“Sentí que todo lo que hacía era un esfuerzo”
“no podía llegar a hacerlas”
3. Debilidad: Fuerza de presión manual menor al 20% del valor calculado
para el índice de masa corporal y el sexo.

4. Lentitud: Velocidad de la marcha < 20% del valor para la talla y el

sexo, en una distancia de 4,5 metros.

5. Pobre actividad física: Calorías gastadas por semana menor al 20%

del valor calculado para el sexo.
Robusto: Ningún criterio presente.
Pre frágil: Uno o dos criterios presentes.
Frágil: Tres o más criterios presentes.
140

ENFERMEDADES CRÓNICAS COMPLEJAS

Pacientes con enfermedad crónica avanzada, presentan al menos

una de las siguientes enfermedades, excluyendo las enfermedades
neoplásicas:

ICC: disnea basal mayor o igual a clase III de la NYHA.

EPOC: disnea basal mayor o igual a III MRC; Sat O2 < 90%; O2 domiciliario.
ERC: estadio 4-5 NKF (FG < 30 ml/m).
Enfermedad hepática crónica: Child-Pugh>7.
Enfermedades neurológicas crónicas: Pfeiffer ≥ 7 errores; MEC ≤ 18;
IB < 60.

ESCALA NYHA
(Clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca)

Clase I Sin limitación para realizar actividad física. No hay síntomas.

Ligera limitación de la actividad física. La actividad ordinaria
Clase II
ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Marcada limitación de la actividad física. Actividad física me-
Clase III nor que la ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o
dolor anginoso.
Incapcidad para realizar cualquier actividad física. Los
Clase IV síntomas de insuficiencia cardíaca o de síndrome anginoso
pueden estar presentes incluso en reposo.

ENFERMEDAD CRÓNICA DE ALTO RIESGO

Pacientes con enfermedad crónica que requieren cuidados profesio-

nales (gestión de casos). Los modelos predictores de riesgo realizan
una prospección individualizada
 141

ESCALA mMRC
(Escala de Disnea de Medical Research Council)

Grado Actividad
0 Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso
Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una
1
pendiente poco pronunciada.

La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de

2 otras personas de la misma edad, caminando en llano o tener
que parar a descansar al andar en llano a su propio paso.

La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos

3
100 m o pocos minutos después de andar en llano.
La disnea le impide al paciente salir de casa o aparece con
4
actividades como vestirse o desvestirse.

PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

El concepto de pluripatología, representa mucho mejor la elevada

complejidad clínica de los paciente y su fragilidad clínica, que se ve
reflejada en la continua necesidad de demanda asistencial y en la
pérdida progresiva de autonomía y capacidad funcional.

Pacientes que presentan enfermedades crónicas definidas en dos o

más de un conjunto de categorías clínicas determinado, pero que
además presentan una especial susceptibilidad y fragilidad clínica
y tienen mayor riesgo de hacer caer al paciente en la cascada de
dependencia y discapacidad.
142

CATEGORÍAS DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

CATEGORÍA A
A.1. Insuficiencia cardiaca que en situación de estabilidad clínica haya es-
tado en grado II de la NYHA (síntomas con actividad física habitual)
A.2. Cardiopatía isquémica
CATEGORÍA B
B.1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas
B.2. IRC definida por filtrado glomerular < 60 ml/m o proteinuria, mante-
nidos durante tres meses
CATEGORÍA C
C.1. EPOC que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea
grado II de la MRC (disnea a paso habitual en llano), FEV1 < 65 %, o
Sat O2 ≤ 90 %
CATEGORÍA D
D.1. Enfermedad inflamatoria crónica intestinal
D.2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular o hiper-
tensión portal
CATEGORÍA E
E.1. Ataque cerebrovascular
E.2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque
una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (índice de
Barthel < 60)
E.3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al me-
nos moderado (Pfeiffer con cinco o más errores)
CATEGORÍA F
F.1. Arteriopatía periférica sintomática
F.2. DM con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática
CATEGORÍA G
 143

G.1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no

subsidiaria de tratamiento curativo que presente hemoglobina
<10mg/dl en dos determinaciones separadas entre sí más de tres
meses
G.2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento
con intención curativa
CATEGORÍA H
H.1. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una
limitación para las actividades básicas de la vida diaria (índice de
Barthel < 60)
144
 145

2. VALORACIÓN BIOMÉDICA
a. Recomendaciones para una buena prescripción
farmacológica.
b. Criterios de Beers.
c. Fármacos relacionados con caídas
d. Criterios STOPP.
e. Criterios START.
f. Criterios STOPPFRAIL.
g. Medicamentos de alto riesgo para AM con
enfermedades crónicas.
h. Índice de masa corporal IMC.
i. Valoración subjetiva global nutricional.
j. Mini tamizaje de nutrición. (OPS-OMS)
k. Evaluación del estado nutricional (MNA)
146

RECOMENDACIONES PARA UNA BUENA PRESCRIPCIÓN

FARMACOLÓGICA

• La correcta indicación del medicamento.

• Que no haya diagnósticos registrados en la historia clínica sin tratar.
• La ausencia de contraindicaciones e interacciones evitables, que no exis-
tan duplicidades terapéuticas.
• La ausencia de alergias.
• Que la duración del tratamiento sea aceptable.
• Que la pauta horaria sea adecuada al estilo de vida del paciente.
• Que la vía de administración del fármaco sea adecuada.
• La correcta dosificación en función de la edad, el pronóstico, la función
renal o hepática.
• El establecimiento de variables clínicas, bioquímicas o de escalas objeti-
vas a monitorizar para evaluar la efectividad del tratamiento o la detec-
ción precoz de reacciones adversas.
• La evaluación cuidadosa de la capacidad del paciente o familia de hacer
frente a los costes de la medicación considerando si se han prescrito me-
dicamentos sin financiación o con co-pagos.
• Que sea la alternativa más costo-efectiva.

CRITERIOS DE BEERS

Fármacos Potencialmente Inapropiados para el uso en el AM Crite-

rios BEERS de la AGS 2012

La revisión exhaustiva, sistemática y la clasificación de la eviden-

cia sobre problemas relacionados con medicamentos y reacciones
adversas de medicamentos (RAM) en los AM, de los criterios de
Beers, publicada el 2012 gracias al apoyo de la Sociedad Americana
 147

de Geriatría (AGS) y el trabajo de un grupo interdisciplinario de 11

expertos en la atención geriátrica y la farmacoterapia que aplicó un
método Delphi modificado, llegaron a un consenso, dividiendo los
medicamentos en:

• Medicamentos potencialmente inapropiados (PIM).

• Clases de medicamentos para evitar en los AM con ciertas
enfermedades y síndromes.
• Medicamentos para utilizar con precaución en los AM.

Sistema Orgánico o categoría Terapéutica o droga.

Anticolinérgicos: (p.e. antihistamínicos de primera generación, solo o

combinado con otros productos) El metabolismo se reduce con la edad, se
desarrolla tolerancia cuando combinado con hipnóticos, hay gran riesgo de
delirium, constipación intestinal, boca seca y toxicidad.
Antiparkinsonianos: (p.e. Benztropina, trihexyphenidyl) no recomen-
dado para la prevención de síntomas extrapiramidales con neurolépticos.
Antiespasmódicos (p.e. belladona, chlordoazepoxido, hyoscyna, scopo-
lamina) elevado efecto anticolinérgico con eficacia dudosa.
Antitrombóticos (p.e. dipiridamol) puede causar hipotensión ortostática
(ticlopidina) alternativas más eficaces
Antibióticos (nitrofurantoína) toxicidad pulmonar potencial.

Drogas sistemas cardiovasculares

Alfa bloqueadores (p.e. Doxazosin, Prazosin, Terazosin) alto riesgo de

hipotensión postural, no se debe recomendar como rutina como antihiper-
tensivo
Alfa agonistas centrales (p.e. clonidina, metildopa) riesgo elevado de
efectos en el SNC, pueden causar bradicardia e hipotensión ortostática, no
recomendar de rutina.
148

Antiarrítmicos (amiodarona) asociado con toxicidad tiroidea, enferme-

dades pulmonares y prolongación del intervalo QT (dysopiramida) puede
inducir a insuficiencia cardíaca. (digoxina ≥ 0.125 mg/d) no se asocia con
beneficio aumentando el riesgo de toxicidad.
Antihertensivos (nifedipino) hipotensión abrupta, riesgo de isquemia de
miocardio (espirinolactona ≥ 25 mg/d) riesgo de hipercalemia especial-
mente si convinado con AINEs, IECA, ARA2 o suplemento de potasio.

Drogas sistema neurológico

Antidepresivos tricíclicos (p.e. amitriptilina, clomipramina, imiprami-

na) efecto anticolinérgico elevado, causando sedación, hipotensión ortos-
tática, pacientes con deficit cognitivo no deben utilizar.
Antipsicóticos (típicos o atípicos) aumenta el riesgo de accidentes ACV
y la mortalidad en personas con demencia.
Barbitúricos (fenobarbital) tasas elevadas de dependencia física, tole-
rancia para el beneficio del sueño, riesgo de sobredosis en pequeñas dosis.
Benzodiazepínas corta acción: (p.e. Alprazolan, lorazepan) AM tie-
nen aumentada sensibilidad a las BZD, metabolismo lento prolonga acción
de drogas, BZD aumentan riesgo de déficit cognitivo, delirium, caídas, frac-
turas, accidentes Automobilisticos.
Benzodiazepinas de larga acción: (clonazepan, diazepan, clordi-
zepóxido) pueden ser apropiados para disturbios del sueño, insomnio,
ansiedad generalizada, cuidados paliativos
Hipnóticos no benzodiazepínicos:(eszoplicona, zolpiden) efectos
adversos similares a BZD, caídas, delirium, fracturas
 149

Drogas sistema endocrino

Andrógenos: (Testosterona) problemas cardíacos potenciales, contraindi-

cado en hombres con Ca de próstata.
Estrógenos: evidencias de Ca de mama y endometrio.
Hormona de crecimiento: efectos en la composición corporal es pequeña
y se asocia con artralgia, edema, síndrome de túnel del carpo, ginecomastia.
Insulina: elevado riesgo de hipoglucemia.
Sulfonílureas: (clorpropamida) media vida prolongada, pueden causar
hipoglucemias prolongadas, síndrome de secreción inapropiada de hor-
mona antidiurética, (gliburide) riesgo elevado de hipoglucemias severas
y prolongadas.

Drogas sistema gastrointestinal

Metroclorpramida: pueden causar efectos extrapiramidales inclusiva

discinecias tardías, el riesgo es mayor en adultos frágiles.
Óleo mineral oral: riesgo de aspiración

Analgésicos

Meperidina: no es un sedante eficaz en dosis habitualmente utilizadas

por VO, puede causar neurotoxicidad.
AINH: aumenta riesgo de hemorragias gastrointestinales y ulceras pépti-
cas, riesgo aumenta en > 75 años, VO de corticosteroides, anticoagulantes
y antiagregantes plaquetarios, uso de inhibidores de la bomba de protones
disminuye el riesgo pero no lo elimina.
Analgésicos opioides: son causa de efectos adversos del SNC incluyendo
delirium, alucinaciones.
Relajantes musculares (Carisoprodol, clhozoxazona, ciclobenzaprina,
metaxolona, orfenadrina) son poco tolerados por los AM por los efectos
anticolinergicos como sedación, boca seca y riesgo de fractura.
2018 Adaptado de: JAGS 2012 AMERICAN GERIATRICS SOCIETY UPDATED BEERS CRITERIA
150

FÁRMACOS RELACIONADOS CON RIESGO DE CAÍDAS

GRUPO MEDICAMENTOS/GRUPO
• Glucósidos cardíacos (Digoxina)
• Antiarritmicos clase Ia
• Vasodilatadores para enf. Cardiacas (nitratos y
Sis. Cardiovascular α-bloq.)
• Antihipertensivos (en general)
• Diuréticos (Tiazídicos y Del asa)
• IECAs
• Antiepilépticos
• Psicotropos (en general)
• Antipsicóticos
Sis. Nervioso
• Hipnóticos
• Antidepresivos
• Benzodiazepinas (Acción corta y Acción larga)
Sis. Endócrino • Antidiabéticos
• Analgésicos
Otros
• Antiinflamatorios

CRITERIOS STOPP/START

Los AM, son un grupo de pacientes en el que a menudo coexisten

varias enfermedades, en las que se prescriben varios medicamentos,
con el riesgo de reacciones adversas a los medicamentos (RAM) e
interacciones farmacológicas.

El riesgo aumenta con la edad, como consecuencia de los cambios

fisiológicos del envejecimiento, el comportamiento farmacocinético
y farmacodinámico de los medicamentos, y la influencia de las en-
fermedades, los problemas funcionales y los aspectos sociales.

La prescripción inapropiada de fármacos, es un problema frecuente

en los AM, que contribuye al aumento del riesgo de RAM.
 151

Se han desarrollado varias herramientas para detectar la prescrip-

ción potencialmente inadecuada, siendo los criterios de Beers la más
utilizada en nuestro entorno. No obstante, el valor de estos criterios
es limitado, especialmente por haberse desarrollado en un sistema
sanitario diferente.

En español, hay una herramienta para mejorar la prescripción de

medicamentos en AM: los criterios STOPP/START (Screening Tool
of Older Person’s Prescriptions / Screening Tool to Alert doctors to Right
i.e. appropriate, indicated Treatment).

Han demostrado una mayor sensibilidad que los criterios de Beers,

y aportan el valor añadido de detectar, no sólo la prescripción inade-
cuada por determinados fármacos, sino también por falta de pres-
cripción de medicamentos indicados.

Algunas prescripciones que deberían evitarse y no están mencio-

nadas en los criterios de Beers

Diuréticos: de ASA para edemas maleolares sin que exista insuficiencia

cardíaca, Tiazidas en pacientes con gota
Antidepresivos tricíclicos en glaucoma
Neurolépticos usados como hipnóticos fuera de un delirium o en
pacientes con caídas frecuentes
Anticolinérgicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de
los neurolépticos
Inhibidores de la bomba de protones para la enfermedad péptica a
dosis plenas durante más de 8 semanas
Teofilina como monoterapia en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica
AINH en presencia de hipertensión significativa, insuficiencia cardíaca o
insuficiencia renal crónica
152

Bloqueadores alfa en varones con incontinencia urinaria

Bloqueadores beta en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de
hipoglucemia
Estrógenos con antecedentes de tromboembolismo venoso
Opiáceos en personas con estreñimiento sin uso simultáneo de laxantes
Criterios STOPP: herramienta para la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en AM.

Las siguientes prescripciones de medicamentos son potencialmente

inapropiadas en AM sanos.

Criterios STOPP

A. Sistema cardiovascular

Digoxina a dosis >125 μg/día a largo plazo en presencia de insuficiencia renal

(aumento del riesgo de intoxicación)
Diuréticos de asa para los edemas maleolares, sin signos de insuficiencia car-
díaca (no hay evidencia de su eficacia; las medias compresivas son normalmente
más apropiadas)
Diuréticos de asa como monoterapia de primera línea en la hipertensión (exis-
ten alternativas más seguras y efectivas)
Diuréticos tiazídicos con antecedentes de gota (pueden exacerbar la gota)
Bloqueadores beta no cardioselectivos en la enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica (riesgo de broncoespasmo)
Bloqueadores beta en combinación con verapamilo (riesgo de bloqueo
cardíaco sintomático)
Diltiazem o verapamilo en la insuficiencia cardíaca grado III o IV de la NYHA
(pueden empeorar la insuficiencia cardíaca)
 153

Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico (pueden agravar el estre-

ñimiento)
Combinación de AAS y warfarina sin antagonistas H2 (excepto cimetidina
por su interacción con los anticoagulantes) o IBP (alto riesgo de hemorragia di-
gestiva).
Dipiridamol como monoterapia para la prevención cardiovascular secundaria
(sin evidencia de eficacia)
AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin antagonistas H2 o IBP
(riesgo de hemorragia)
AAS a dosis superiores a 150 mg día (aumento del riesgo de sangrado, sin eviden-
cia de una mayor eficacia)
AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular,
enfermedad arterial periférica o un antecedente oclusivo arterial (no indicada)
AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular
(no indicada)

Warfarina para un primer episodio de trombosis venosa profunda no complicado

durante más de 6 meses (no se ha demostrado un beneficio adicional)

Warfarina para una primera embolia de pulmón no complicada durante > 12

meses (no se ha demostrado beneficio)
AAS, clopidogrel, dipiridamol o warfarina con una enfermedad hemorrágica
concurrente (alto riesgo de sangrado)

B. Sistema nervioso

ATC con demencia (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo)

ATC con glaucoma (posible exacerbación del glaucoma)
ATC con trastornos de la conducción cardíaca (efectos proarrítmicos)
ATC con estreñimiento (probable empeoramiento del estreñimiento)
154

ATC con un opiáceo o un antagonista del calcio (riesgo de estreñi-

miento grave)
ATC con prostatismo o con antecedentes de retención urinaria
(riesgo de retención urinaria)
Uso prolongado (p.e. > 1 mes) de benzodiazepinas de vida media
larga (como clordiazepóxido, flurazepam, nitrazepam, clorazepato) o ben-
zodiazepinas con metabolitos de larga acción (como diazepam) (riesgo de
sedación prolongada, confusión, trastornos del equilibrio, caídas)
Uso prolongado (p.e. > 1 mes) de neurolépticos como hipnóticos a
largo plazo (riesgo de confusión, hipotensión, efectos extrapiramidales,
caídas)
Uso prolongado de neurolépticos (p.e. > 1 mes) en el parkinsonismo
(es probable que empeoren los síntomas extrapiramidales)
Fenotiazinas en epilepsia (baja umbral convulsivo)
Anticolinérgicos para efectos extrapiramidales de neurolépticos
(riesgo de toxicidad anticolinérgica)
ISRS con antecedentes de hiponatremia clínicamente significativa
(hiponatremia inferior a 130 mmol/l no iatrogénica en los dos meses an-
teriores)
Uso prolongado (> 1 semana) antihistamínicos primera generación,
i.e. difenhidramina, clorfeniramina, ciclizina, prometazina (riesgo seda-
ción y efectos anticolinérgicos).

C. Sistema gastrointestinal

Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína para el tratamiento

de la diarrea de causa desconocida (riesgo de retraso diagnóstico, pueden
agravar un estreñimiento con diarrea por rebosamiento, pueden precipitar
un megacolon tóxico en la enfermedad inflamatoria intestinal, pueden re-
trasar la curación en la gastroenteritis no diagnosticada)
 155

Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína para tratamiento de

gastroenteritis infecciosa grave p.e. con diarrea sanguinolenta, fiebre ele-
vada o afectación sistémica grave (riesgo de exacerbación/prolongación de
la infección)
Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de
agravamiento del parkinsonismo)
IBP para enfermedad ulcerosa péptica a dosis terapéuticas plenas por más
de 8 semanas (indicada suspensión/descenso de dosis más precoz para tra-
tamiento de mantenimiento/profiláctico de enfermedad ulcerosa péptica,
esofagitis o enfermedad por RGE)
Espasmolíticos anticolinérgicos en el estreñimiento crónico (riesgo
de agravamiento del estreñimiento)

D. Sistema respiratorio

Teofilina como monoterapia en la EPOC (existen alternativas más se-

guras y efectivas, riesgo de efectos adversos por el estrecho índice tera-
péutico)
Corticosteroides sistémicos en lugar de corticosteroides inhalados
para el tratamiento de mantenimiento en la EPOC moderada-grave
(exposición innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corti-
cóides sistémicos)
Ipratropio inhalado en el glaucoma (puede agravar el glaucoma)

E. Sistema musculoesquelético

AINE con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia di-

gestiva, salvo con uso simultáneo de antagonistas H2, IBP o misoprostol
(riesgo de reaparición de la enfermedad ulcerosa)
AINE con hipertensión moderada-grave (moderada: 160/100 mmHg-
179/109 mmHg; grave: igual o superior a 180/110 mmHg) (riesgo empeo-
ramiento de hipertensión)
156

AINE con insuficiencia cardíaca (riesgo de empeoramiento de la insuficien-

cia cardíaca)
Uso prolongado de AINE (>3 meses) para el alivio del dolor articular
leve en artrosis (analgésicos sencillos preferibles y normalmente son igual
de eficaces para aliviar el dolor)
Warfarina y AINE juntos (riesgo de hemorragia digestiva)
AINE con IRC (riesgo de deterioro de la función renal)
Corticosteroides a largo plazo (> 3 meses) como monoterapia para la
AR o la artrosis (riesgo de efectos secundarios sistémicos mayores de los
corticoides)
AINE o colchicina a largo plazo para tratamiento crónico de gota cuando
no existe contraindicación para alopurinol (es el fármaco profiláctico de
primera línea en la gota)

F. Sistema urogenital

Fármacos antimuscarínicos vesicales con demencia

(riesgo de mayor confusión y agitación)
Fármacos antimuscarínicos vesicales con glaucoma crónico (riesgo
de exacerbación aguda del glaucoma)
Fármacos antimuscarínicos vesicales con estreñimiento crónico
(riesgo de agravamiento del estreñimiento)
Fármacos antimuscarínicos vesicales con prostatismo crónico (ries-
go de retención urinaria)
Bloqueadores alfa en varones con incontinencia frecuente, i.e. uno
o más episodios de incontinencia al día (riesgo de polaquiuria y agrava-
miento de la incontinencia)
Bloqueadores alfa con sonda vesical permanente i.e. sonda durante
más de dos meses (fármaco no indicado)
 157

Benzodiazepinas (sedantes, pueden reducir el sensorio, deterioran el equilibrio)

Neurolépticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo)

Antihistamínicos de primera generación (sedantes, pueden reducir el sensorio)

Vasodilatadores se sabe que pueden causar hipotensión en aquéllos con hipo-

tensión postural persistente, p.e. descenso recurrente superior a 20 mmHg de la
presión sistólica (riesgo de síncopes, caídas)
Opiáceos a largo plazo en aquéllos con caídas recurrentes (riesgo de somnolen-
cia, hipotensión postural, vértigo)

H. Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse (1+

caídas los últimos tres meses)

I. Analgésicos

Uso a largo plazo de opiáceos potentes, p.e. morfina o fentanilo, como tra-
tamiento de primera línea en dolor leve a moderado (inobservancia de escalera
analgésica de OMS)
Opiáceos regulares durante más de dos semanas en aquéllos con estreñi-
miento crónico sin uso simultáneo de laxantes (riesgo de estreñimiento grave)
Opiáceos a largo plazo en demencia, salvo cuando están indicados en cuida-
dos paliativos o para el manejo de un síndrome doloroso moderado/grave (riesgo
de empeoramiento del deterioro cognitivo)

J. Clase de medicamento duplicada

Cualquier prescripción regular de dos fármacos de la misma clase, p.e. dos

opiáceos, AINE; ISRS, diuréticos de asa, IECA simultáneos (debe optimizarse la
monoterapia dentro de una sola clase antes de considerar el cambio a otra clase
de fármaco). Se excluyen las prescripciones duplicadas de fármacos que pueden
precisarse a demanda; i.e. agonístas beta-2 inhalados (de larga y corta duración)
para el EPOC o el asma, u opiáceos para el manejo del dolor irruptivo
158

• Los criterios STOPP/START fueron aplicados de forma inde-

pendiente por dos investigadores en un total de 100 pacientes >
65 años ingresados en un hospital general.
• Para los criterios STOPP, el porcentaje de acuerdo positivo fue
del 87%, con kappa de 0,75. Para los criterios START, el porcen-
taje positivo fue del 84% y el kappa, de 0,68.
• Los criterios STOPP/START han surgido como una respuesta
europea a los problemas de los índices disponibles para medir la
inadecuación potencial de la prescripción en los AM.

Criterios START: Herramienta para llamar la atención del médico so-

bre tratamientos indicados y apropiados.

Estos medicamentos deben ser considerados en AM que tengan las

siguientes enfermedades, cuando no exista contraindicación para su
uso.

A. Sistema cardiovascular

Warfarina en presencia de una fibrilación auricular crónica

AAS en presencia de una fibrilación auricular crónica, cuando warfarina esté con-
traindicada pero no lo esté la AAS
AAS o clopidogrel con antecedentes bien documentados de enfermedad arteri-
osclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica en pacientes en ritmo sinusal.
Tratamiento antihipertensivo cuando la PA sistólica sea normalmente superior a
160 mmHg

Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica

coronaria, cerebral o arterial periférica, cuando situación funcional sea de inde-
pendencia para las ABVD y la esperanza de vida superior a 5 años
IECA en la insuficiencia cardíaca crónica
IECA tras un infarto agudo de miocardio
Bloqueadores beta en la angina crónica estable
 159

B. Sistema respiratorio

Agonista beta-2 o anticolinérgico inhalado pautado en el asma o la

EPOC leve a moderada
Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada a gra-
ve, cuando la FEV1 es inferior al 50%
Oxigenoterapia domiciliaria continua en la insuficiencia respiratoria tipo
1 (pO2 <8,0 kPa [60 mmHg], pCO2 <6,5 kPa [49 mmHg]) o tipo 2 (pO2
<8,0 kPa [60 mmHg], pCO2 >6,5 kPa [49 mmHg]) bien documentada

C. Sistema nervioso central

Levodopa en la enfermedad de Parkinson idiopática con deterioro funcio-

nal evidente y consecuente discapacidad
Antidepresivos en presencia de síntomas depresivos moderados a graves
durante al menos tres meses

D. Sistema gastrointestinal

Inhibidores de la bomba de protones en la ERGE grave o la estenosis

péptica que precise dilatación.
Suplementos de fibra en la enfermedad diverticular sintomática crónica
con estreñimiento

E. Sistema musculoesquelético

Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la

AR moderada/grave activa > 12 semanas.
Bifosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales a dosis de
mantenimiento
Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis
conocida (evidencia radiológica o fractura por fragilidad previa o cifosis
dorsal adquirida)
160

F. Sistema endocrino

Metformina en la DM2 síndrome metabólico (en ausencia de insuficiencia

renal)
IECA o (ARA-2) en la diabetes con nefropatía, p.e. proteinuria franca en
el sistemático de orina o microalbuminuria (>30 mg/24 h) IR en la bio-
química
Antiagregantes plaquetarios en la DM si coexisten uno o más FRCV
(hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo)
Estatinas en DM si hay FRCV
START: Screening Tool to Alert doctors to Right, i.e. appropriate, indicated Treatments. Versión española pre-
parada por AJ Cruz-Jentoft y B Montero-Errasquín.

Criterios STOPP-Frail

No existe una forma universal de identificar a los pacientes con fra-

gilidad, se puede definir como la presencia de tres de los siguientes
criterios: agotamiento, debilidad, pérdida de peso no intencional,
caminar lento, baja actividad física.

La fragilidad aumenta con la edad, muy común en pacientes hospi-

talizados y en residentes institucionalizados, el aumento de la carga
terapéutica está asociado con la transición del estado pre-frágil a
frágil y posterior muerte.

La evidencia sobre el beneficio de los medicamentos en los AM frá-

giles, es limitada. Los datos procedentes de estudios constatan, el
aumento del riesgo y de RAM. Una estrategia de deprescripción en
AM frágiles es recomendada.

Un consenso en Irlanda, ha establecido actuaciones sobre medica-

mentos potencialmente inapropiados, denominado STOPP-Frail.
Diseñada para ayudar, suspender medicamentos en AM que cum-
plen TODOS los siguientes criterios:
 161

• Patología irreversible en etapa final de la vida.

• Mal pronóstico de supervivencia en un año.
• Grave deterioro funcional, cognitivo o ambos.
• La prioridad del tratamiento es el control de los síntomas,
más que la prevención de la progresión de la enfermedad.

La decisión de deprescribir o no medicamentos al paciente también

debe tener en cuenta los siguientes problemas:

• El riesgo supere el beneficio del medicamento.

• La administración de la medicación sea difícil de realizar.
• El seguimiento del efecto de la medicación sea complicado.
• La adherencia o cumplimiento del tratamiento sea difícil.

Criterios STOPP-Frail

A: GENERAL
A1: Cualquier medicamento que de manera persistente el paciente no
puede tomar o tolerar a pesar de haber recibido la educación adecuada
y haber considerado todas las formas farmacéuticas apropiadas.
A2: Cualquier medicamento sin indicación clínica clara.
B: SISTEMA CARDIOVASCULAR
B1: Hipolipemiantes: Estos medicamentos deben ser recetados durante
periodos largos para obtener beneficio. En el uso a corto plazo, el
riesgo de RAM supera los posibles beneficios.
B2: Alfa-bloqueadores para la hipertensión: En las personas mayores muy
frágiles no se requiere un control estricto de la presión arterial.
Los bloqueadores alfa en particular pueden causar vasodilatación, que
puede producir hipotensión postural, caídas y lesiones.
C: SISTEMA DE COAGULACIÓN
C1: Antiagregantes: Evite aspirinas para la prevención cardiovascular
primaria.
162

D: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

D1: Antipsicóticos neurolépticos: Trate de reducir la dosis y suspender
gradualmente estos fármacos en pacientes que los tomen durante
más de 12 semanas si no tienen síntomas conductuales y psiquiátricos
asociados a la demencia.
D2: Memantina: Suspender y monitorizar en pacientes con demencia
moderada a grave, a menos que la memantina haya mejorado
claramente los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia
(SPCD), específicamente en pacientes frágiles que cumplen los
criterios anteriores.
E: SISTEMA GASTROINTESTINAL
E1: Inhibidores de la bomba de protones: IBP con una dosis terapéutica
completa (≥8/52 semanas), a menos que persistan los síntomas
dispépticos con una dosis de mantenimiento menor.
E2: Antagonista del receptor H2: Anti H2 con una dosis terapéutica
completa (≥8/52 semanas), a menos que persistan los síntomas
dispépticos con una dosis de mantenimiento menor
E3: Antiespasmódicos gastrointestinales: Evitar la prescripción diaria
regular de agentes antiespasmódicos gastrointestinales debido al
alto riesgo de efectos secundarios anticolinérgicos, a menos que el
paciente tenga recaída frecuente de síntomas cólicos.
F: SISTEMA RESPIRATORIO
F1: La teofilina: Este fármaco tiene un índice terapéutico estrecho,
requiere el control de los niveles séricos e interactúa con otros fármacos
comúnmente prescritos que ponen a los pacientes en mayor riesgo de
RAM.
F2: Antagonistas de leucotrieno (Montelukast, Zafirlukast): Estos fármacos
no tienen un papel comprobado en la EPOC, están indicados solo en el
asma.
 163

Criterios STOPP-Frail (cont.)

G: SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

G1: Suplementos de calcio: es poco probable que produzcan beneficio a corto

plazo.
G2: Medicamentos para osteoporosis (bisfosfonatos, estroncio, teriparatida, de-
nosumab): es poco probable que produzcan beneficio a corto plazo
G3: SERM (raloxifeno) para la osteoporosis: Es improbable que se alcancen be-
neficios en un año. Existe aumento del riesgo de RAM, a corto y medio plazo
(tromboembolia venosa y accidente cerebrovascular)
G4: AINE oral a largo plazo: Mayor riesgo de efectos secundarios (úlcera pépti-
ca, hemorragia, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, etc.) cuando se
toma regularmente durante ≥2 meses.
G5: Esteroides orales a largo plazo: Mayor riesgo de efectos secundarios (úlcera
péptica, etc.) cuando se toma regularmente durante ≥2 meses. Considere la
reducción gradual de la dosis y la interrupción.

H: SISTEMA UROGENITAL
H1: Inhibidores de la 5-alfa reductasa: No hay beneficio del sondaje vesical.
H2: Bloqueadores alfa: No hay beneficio del sondaje vesical.
H3: Antagonistas muscarínicos: No hay beneficio del sondaje vesical, a menos
que haya antecedentes claros de hiperactividad dolorosa del detrusor.
I: SISTEMA ENDÓCRINO
I1: Agentes orales diabéticos: Trate de monoterapia. Objetivo de HbA1c <8% /
64 mmol / mol. El control estricto de la glucemia es innecesario
I2: ACE-inhibidores para la diabetes /Bloqueadores de los receptores de la an-
giotensina ARA II: Interrumpir cuando se prescribió con la única indicación
de prevención y tratamiento de la nefropatía diabética. No hay un beneficio
claro en las personas mayores con fragilidad avanzada con mal pronóstico de
supervivencia.
I3: Estrógenos sistémicos para los síntomas menopáusicos: Aumenta el riesgo
de accidente cerebrovascular y enfermedad de tromboembolismo venoso.
Suspenda y solo considere reiniciar si hay recurrencia de los síntomas.
164

J: VARIOS
J1: Complementos de combinación de vitaminas múltiples: Suspender cuando
se prescribe para profilaxis en lugar de tratamiento
J2: Suplementos nutricionales: Suspender cuando se prescribe para la profilaxis
en lugar de tratamiento
J3: Antibióticos profilácticos: No hay pruebas firmes de antibióticos profilácticos
para pre- venir la recurrencia de celulitis o ITU.

MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO PARA AM CON ENFERMEDADES

CRÓNICAS.
(LISTA MARC)

Clases terapéuticas

• Anticoagulantes orales.
• Antiepilépticos (con estrecho margen terapéutico).
• Antiplaquetarios (incluyendo AAS).
• Antipsicóticos.
• Bloqueantes beta-adrenérgicos.
• Benzodiacepinas y sus análogos.
• Corticoides en uso prolongado (≥ 3 meses).
• Citostáticos orales.
• Inmunosupresores.
• Insulinas.
• Diuréticos del asa.
• AINEs.
• Hipoglucemiantes orales.
• Analgésicos opioides.

Fármacos concretos
• Amidarona/Dronedarona.
• Digoxina.
• Metotrexato oral de uso no oncológico.
• Espironolactona/Eplerenona.
 165

ÍNDICE DE MASA CORORAL (IMC)

Producto de medidas antropométricas, altura sobre peso al cuadra-
do, calculo rápido y sencillo de realizar, de utilidad para AM jóvenes
y de poco valor en los más añosos, por que los AM disminuyen de
tamaño por deshidratación de los discos intervetrebrales.

IMC = Peso en Kg. /(altura en cm)2

< 18.9 Bajo peso.

19 – 24.9 Normal.
25 – 29.9 Sobrepeso.
30 – 34.9 Obesidad tipo I.
35 – 39.9 Obesidad tipo II.
> 40 Obesidad mórbida.
Siendo los resultados:

VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL NUTRICIONAL

(Seleccione la categoría apropiada donde tenga #)

A. Anamnesis
A1. Cambio de peso
Peso seis meses atrás ______ Peso actual ______
Pérdida en 6 meses = #_______ Kg: % = #_______
Cambios en las últimas dos semanas:
____ aumento _____ igual _____ disminución.

A2. Cambio en la ingesta dietética (relativo a lo normal)

____ Sin cambios
____ Cambios ____ duración = # ____ semanas.
____ Tipo:
___ Dieta sólida subóptimo ___ dieta líquida.
___ Líquidos hipocalóricos ____ inanición.
166

A3. Síntomas gastrointestinales (que duran > dos semanas)

__ ninguno __ nauseas __ vómitos __ diarrea __ anorexia.
A4. Capacidad funcional
___ Sin disfunción (a toda capacidad)
___ disfunción ___ duración = # ___ semanas.
Tipo:___ trabajo subóptimo ___ ambulatorio ___cama.
A5. Enfermedad y relación con requerimientos nutricionales.
Diagnóstico primario: (especificar)_________________
Demandas metabólicas (estrés)
___ sin ___ bajo___ moderado ___alto.
B. Funcional
(especifique: 0= normal; 1+ = leve; 2+ = moderado; 3+ = grave).
_____ Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax)
_____ Atrofia muscular (cuadriceps, deltoides).
_____ Edema en tobillo.
_____ Edema sacro.
_____ Ascitis.
C.Clasificación (seleccione una)
_____ Bien nutrido
_____ Moderado o sospecha de estar desnutrido
_____ Gravemente desnutrido

MINI TAMIZAJE DE NUTRICIÓN (OPS-OMS)

SI Puntos
Tiene enfermedad o condición que le hace cambiar la clase de
2
comida o la cantidad de alimento que consume.
 167

Come menos de dos comidas al día. 3

Come pocas frutas, vegetales o derivados de la leche. 2
Toma 3 o más bebidas de cerveza, licores o vino casi todos
2
los días.
Tiene problemas con los dientes o la boca que le dificulta co-
2
mer.
No siempre tiene suficiente dinero para comprar los alimen-
4
tos que necesita.
Come solo la mayor parte de las veces. 1
Toma al día 3 o más medicinas diferentes, recetadas o sin
1
receta.
Ha perdido o ganado, sin querer, 5 Kg. en los últimos 6 meses. 2
Físicamente no puede ir de compras, cocinar o alimentarse. 2
Puntuación total 0 - 21

Si la puntuación total es:

0 a 2 puntos - La persona no está en riesgo nutricional.

3 a 5 puntos - La persona está en riesgo nutricional moderado.
≥ a 6 puntos - La persona está en riesgo nutricional alto.
168

Edad:____ años Sexo:_____ Peso:_______ Kg.

Talla:_____ cm. Altura talón-rodilla: ______ cm.

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT - MNA

CUESTIONARIO DE TAMIZAJE

A. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito,

problemas digestivos, dificultades de masticación o deglutición en los
últimos tres meses?
0 Anorexia grave.
1 Anorexia moderada.
2 Sin anorexia.

B. Perdida reciente de peso (≤3 meses)

0 Perdida de peso ≥ 3 Kg.

1 No lo sabe.
2 Perdida de peso entre 1 y 3 Kg.
3 No ha habido perdida de peso.

C. Movilidad
0 De la cama al sillón.
1 Autonomía en el interior.
2 Sale de su domicilio.
 169

CUESTIONARIO DE TAMIZAJE (cont.)

D. ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los

últimos 3 meses.
0 Si
1 No
E. Problemas neuropsicológicos
0 Demencia o depresión grave.
1 Demencia o depresión moderada.
2 Sin problemas psicológicos.
F. Índice de masa corporal (IMC)
0 ≤ 19
1 19 a 21
2 22 a 23
3 ≥ 24

EVALUACIÓN DE TAMIZAJE
≥12 puntos, normal no sigue tamizaje
≤11 puntos, posible malnutrición continuar

G. ¿El paciente vive independiente en su domicilio?

0 Si
1 No
H. ¿Toma más de 3 medicamentos al día?
0 Si
1 No
170

I. ¿Ulceras o lesiones cutáneas?

0 Si
1 No
J. ¿Cuántas comidas completas toma al día? (equivalente a dos platos y postre)
0 1 comida
1 2 comidas
2 3 comidas
K. ¿Consume el paciente?
• Productos lácteos al menos 1 al día
• Huevos o legumbres 1 o 2 por semana
• Carne, pescado o aves, diariamente

0,0 0 ó 1 si
0,5 2 si
1,0 3 si
L. ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día?
0 Si
1 No
 171

CUESTIONARIO DE TAMIZAJE (cont.)

M. ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día?

(agua, zumo, café, té, leche, vino, cerveza)
0,0 Menos de tres vasos
0,5 De tres a cinco vasos
1,0 Más de cinco vasos
N. Forma de alimentarse
0 Necesita ayuda
1 Se alimenta solo con dificultad
2 Se alimenta solo sin dificultad
O. ¿Se considera el paciente que esta bien nutrido?
(problemas nutricionales)
0 Malnutrición grave
1 No lo sabe o malnutrición moderada
2 Sin problemas de nutrición
P. En comparación con personas de su edad.
¿cómo encuentra el paciente, su estado de salud?
0,0 Peor
0,5 No lo sabe
1,0 Igual
2,0 Mejor
Q. Circunferencia braquial (CB)
0,0 < 21 cm.
0,5 Entre 21 y 22 cm.
1,0 > 22 cm.
172

Q. Circunferencia de la pantorrilla (CP)

0 < 31 cm.
1 > 31 cm.

*Cuestionario tamizaje (máximo 14 puntos)

*Evaluación tamizaje (máximo 30 puntos)

17 a 23,5 puntos Riesgo de malnutrición

< 17 puntos Malnutrición
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
 173

3. VALORACIÓN FUNCIONAL
a. Índice de Katz (ABVD).
b. Índice de Barthel (ABVD).
c. Índice de Lawton & Brody (AIVD).
d. Cuestionario de actividades funcionales del
informante (Pfeffer - FAQ - AIVD).
e. Fuerza de prensión manual (Handgrip Strength)
f. Definición operacional de Sarcopenia
g. Escala de Tinetti (Marcha y Equilibrio).
h. Get up and go (levántese y camine).
i. Time up and go. (TUG)
j. Prueba de los 400 mts. en 6 minutos.
k. Batería Corta de Performances Físico (SPPB) o
Test de Guralnik
l. Escala de Fragilidad de Linda Fried
m. Escala Clínica de Fragilidad Física (Rockwood)
n. Escala de fragilidad de Edmonton. (EFS)
o. Escala FRAIL
p. Escala de Fragilidad Gerontopóle
174

ÍNDICE DE KATZ
(ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA) ABVD
JAMA 1963;185:914-9

BAÑARSE (con esponja, ducha o bañera)

Independiente: requiere asistencia únicamente para ciertas partes del
cuerpo (la espalda o una extremidad inválida) o se lava sin ninguna ayuda.
Dependiente: recibe asistencia para lavarse más de una parte del cuerpo:
recibe ayuda para entrar o salir de la bañera o no puede asearse.
VESTIRSE
Independiente: Agarra la ropa o trajes del armario o cajones: se viste con la
ropa y los trajes, se pone los complementos o adornos externos: se abrocha
(se excluye la acción de atarse los zapatos)
Dependiente: No puede vestirse solo o lo hace parcialmente.
IR AL BAÑO
Independiente: Va al baño, se sienta y levanta del inodoro: se asea (puede
usar bacín o urinario en la noche)
Dependiente: Recibe ayuda para ir al baño. Usa habitualmente bacín.
DESPLAZARSE
Independiente: Entra y sale de la cama sin ayuda, se sienta y levanta de la
silla sin ayuda. (puede o no usar ayuda mecánica)
Dependiente: Necesita ayuda para entrar o salir de la cama o para levantarse
y sentarse en una silla o no realiza ninguno de estos actos.
CONTINENCIA
Independiente: Controla totalmente la micción y defecación.
Dependiente. Tiene incontinencia total o parcial de la micción o de la
defecación: necesita un control total o parcial a base de enemas, sondas o
el uso reglado de orinales o pañales.
 175

ALIMENTACIÓN
Independiente: Lleva la comida del plato a la boca (se excluye de la
evaluación cortarle la carne y prepararle la comida; por ejemplo ponerle
mantequilla al pan)
Dependiente: Necesita asistencia para comer, no come o recibe alimentación
parenteral.
CLASIFICACIÓN
A. Independiente para las 6 actividades
B. Dependiente para una actividad
C. Dependiente para bañarse y otra función
D. Dependiente para bañarse, vestirse y otra función
E. Dependiente para bañarse, vestirse, uso del baño y otra función
Dependiente para bañarse, vestirse, uso del baño, movilidad y otra
F. función
G. Dependiente para las 6 funciones
Dependiente en al menos dos funciones pero no clasifica como C, D,
H. EoF

ÍNDICE DE BARTHEL
(ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA) ABVD
Md State Med J 1965;14:61-5

ITEM Actividad básica de la vida diaria Puntos

• Totalmente Independiente 10
Comer • Necesita ayuda para comer carne, el pan, etc. 5
• Dependiente 0
• Independiente. Entra y sale solo del baño 10
Bañarse • Dependiente 5
176

• Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la

ropa, abotonarse y atarse los zapatos. 10
Vestirse • Necesita ayuda. 5
• Dependiente 0

• Independiente para lavarse la cara, las manos,

peinarse, afeitarse, maquillarse, etc. 10
Asearse • Necesita ayuda 5
• Dependiente. 0

• Continente.
• Ocasionalmente episodio de incontinencia o nece- 10
Deposiciones sita ayuda para administrarse lavativas. 5
• Incontinente. 0
• Continente o es capaz de cuidarse la sonda.
• Ocasionalmente, máximo de un episodio de incon- 10
Micciones tinencia en 24 hrs. Necesita ayuda para cuidar la
sonda 5
• incontinente 0
• Independiente para ir al baño, quitarse y ponerse 10
la ropa.
Uso del baño 5
• Necesita ayuda para ir al baño pero se limpia solo
• Dependiente 0
• Independiente para ir del sillón a la cama 10
• Gran ayuda, consigue mantenerse sentado sin ayu-
Trasladarse 5
da.
• Dependiente 0

• Independiente consigue caminar solo 50 metros. 15

• Necesita ayuda física o supervisión para caminar 10
Deambular • Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
• Dependiente 0
• Independiente para subir y bajar las gradas 10
Gradas • Necesita ayuda física o supervisión
• Dependiente 50

TOTAL 0 - 100
 177

CLASIFICACIÓN
≤ 20 Dependiente Total
21- 40 Dependiente Severo
41- 60 Dependiente moderado
61 - 90 Dependiente leve
91 - 99 Autonomo
100 Independiente
ÍNDICE DE LAWTON & BRODY
(ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA) AIVD
Gerontologist 1969;9:179-86.

CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO

1. Utiliza teléfono por iniciativa propia, marca números 1
2. Marca unos pocos números bien conocidos 1
3. Responde las llamadas pero no marca 1
4. No usa el teléfono en absoluto 0
IR DE COMPRAS
1. Se encarga de hacer las compras necesarias sin ayudas 1
2. Puede hacer las compras pequeñas independientemente 0
3. Necesita compañía para hacer cualquier compra. 0
4. Totalmente incapaz de hacer compras 0
PREPARACIÓN DE LAS COMIDAS
1. Planea, prepara y sirve comidas adecuadas solo/a 1
2. Prepara comidas adecuadas si le suministran ingredientes 0
3. Calienta, sirve y prepara comidas, las prepara pero no mantiene 0
dieta adecuada
4. Necesita que le preparen y le sirvan las comidas 0
178

CUIDADO DE LA CASA
1. Mantiene la casa solo o con ayuda (en trabajos pesados) 1
2. Realiza tareas ligeras, como lavar platos, tender camas 1
3. Tareas ligeras, no mantiene nivel adecuado de limpieza 1
4. Necesita ayuda para todas las labores de la casa 1
5. No participa en ninguna labor de casa 0
LAVADO DE LA ROPA
1. Lava por si solo toda su ropa 1
2. Lava por si solo pequeñas prendas 1
3. Todo el lavado de ropa es realizado por otros 0
USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE
1. Viaja solo en transporte público o conduce su automóvil 1
2. Capaz de utilizar taxi, no usa otros medios de transporte 1
3. Transporte público si va acompañado por otra persona 1
4. Utiliza taxi o automóvil con ayuda de otros 0
5. No viaja en absoluto 0
RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN
1. Capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correcta 1
2. Toma medicación si la dosis es preparada previamente 0
3. No es capaz de administrarse su medicación 0
MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS
1. Se encarga de sus asuntos económicos 1
2. Necesita ayuda en las grandes compras y el banco 1
3. Incapaz de manejar dinero 0
 179

PUNTUACIÓN DEPENDENCIA
0-1 Total
2-3 Severa
4-5 Moderada
6-7 Ligera
8 Independencia

CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES FUNCIONALES DEL INFORMANTE

(PFEFFER - FAQ) AIVD
J Gerontology 1982;37(3):323-29.

Puntuar cada ítem del modo siguiente:

0 Normal o nunca lo hizo, pero podría hacerlo solo/a
Con dificultad pero se maneja solo o nunca lo hizo y si tuviera que
1
hacerlo ahora tendría dificultad
2 Necesita ayuda (pero lo hace)
3 Dependiente (no puede realizarlo)
1. ¿Maneja su dinero? 3 2 1 0
2. Es capaz de realizar compras solo 3 2 1 0
3. Es capaz de calentar agua, para el café o té y apa-
3 2 1 0
gar la cocina?
4. Es capaz de prepara una comida? 3 2 1 0
5. Es capaz de mantenerse al tanto de los aconteci-
3 2 1 0
mientos actuales, sociales
6. Es capaz de prestar atención, entender y discutir
3 2 1 0
un tema cualquiera
7. Es capaz de recordar compromisos acontecimien-
3 2 1 0
tos familiares, aniversarios
180

8. Es capaz de manejar sus remedios 3 2 1 0

9. Es capaz de pasear por el barrio y encontrar el ca-
3 2 1 0
mino de vuelta a casa
10. Es capaz de saludar a sus amigos adecuadamen-
3 2 1 0
te.
PUNTUACIÓN TOTAL 0 - 30

• Una puntuación < 6 indica normalidad (no dependencia)

• Una puntuación ≥ 6 indica alteración funcional (dependencia)

FUERZA DE PRENSIÓN MANUAL (FPM)

(Handgrip Strength)

La Fuerza de Prensión Manual (FPM), se ha utilizado como in-

dicador de fuerza global, estatus nutricional, mortalidad y como
predictor de los cambios en la funcionalidad de los AM, forma parte
importante en el desempeño óptimo de las AVD y su déficit está
fuertemente vinculado al rendimiento funcional del AM.

Después de los 60 años se produce una pérdida de 20% de la fuerza

de prensión, corolario, entre otros factores, del deterioro de la masa
muscular, ocasionando una disminución en la intensidad y veloci-
dad de contracción muscular que puede llevar a un detrimento en
el rendimiento de fuerza muscular o adinamia asociado al enveje-
cimiento.

Se realiza la prueba con dinamomero en la mano derecha, la fuerza

muscular disminuida es la característica principal de la sarcopenia
enfermedad muscular (falla muscular) originada por cambios mus-
culares adversos que se acumulan a lo largo de toda la vida, es co-
mún entre los AM.
 181

Los puntos de corte:

T de ≤ -2.5 hombres ≤27kg

T de ≤ -2.5 mujeres ≤16kg

Definición Operacional de Sarcopenia 2018

(1) Baja fuerza muscular

(2) Baja masa y cualidad muscular
(1) Bajo desempeño físico

Sarcopenia probable es identificada por el Criterio 1.

Diagnóstico es confirmado por documentación del Criterio 2.
Si Criterio 1, 2 y 3 están presentes, la Sarcopenia es Severa

TEST “GET UP AND GO” DE ISAACS

Arch Phys Med Rehabil 1986; 67: 387.

Diseñado como una herramienta de cribado para detectar proble-

mas de equilibrio en la población, en la que el sujeto debía levantar-
se de una silla con reposabrazos, caminar tres metros, girar sobre sí
mismo, retroceder los tres metros y volver a sentarse.

El paciente se sienta en una silla con brazos

Se le indica que se levante (inicio prueba y de cronometraje), camina 3
metros y vuelve a sentarse en la silla inicial (fin de cronometraje)

< 20 segundos: sin riesgo de caída

> 20 segundos: riesgo de caída aumentado
182

ESCALADE TINETTI (EQUILIBRIO)

N Engl J Med 1994; 331(13): 825-7.

VALORACION DEL EQUILIBRIO

El paciente esta sentado en silla dura sin apoya brazos, Se realizan las si-
guientes maniobras:
1. Equilibrio sentado
• Se inclina o se desliza en la silla 0
• Se mantiene seguro 1
2. Levantarse
• Imposible sin ayuda 0
• Capaz, pero usa los brazos para levantarse 1
• Capaz sin usar los brazos 2
3. Intentos para levantarse
• Incapaz sin ayuda 0
• Capaz pero necesita más de un intento 1
• Capaz de levantarse en un solo intento 2
4. Equilibrio en bipedación inmediata (primeros 5 segundos)
• Inestable (se tambalea, mueve los pies) marcando balan-
ceo del tronco 0
• Estable pero usa andador, bastón o se agarra a otro
objeto para mantenerse 1
• Estable sin andador, bastón u otros soportes 2
5. Equilibrio en bipedación
• Inestable 0
• Estable, pero con apoyo amplio (talones separados > 10 1
cm) o usa bastón
• Apoyo estrecho sin soporte 2
 183

6. Empujar (el paciente en pie, con el tronco recto, con los pies
juntos), el examinador empuja levemente el esternón del pacien-
te con la palma de la mano tres veces.
• Empieza a caerse 0
• Se tambalea se agarra pero se mantiene 1
• Estable 2
7. Ojos cerrados (el paciente en pie, con el tronco derecho, con
los pies juntos)
• Inestable 0
• Estable 1
8. Giro de 360° (alrededor de una silla)
• Pasos discontinuos 0
• Continuos 1
• Inestable (se tambalea, se agarra) 0
• Estable 1
9. Sentarse
• Inseguro calcula mal la distancia 0
• Usa los brazos o el movimiento es brusco 1
• Seguro, movimiento suave 2
PUNTUACIÓN MÁXIMA 16

ESCALADE TINETTI (MARCHA)

N Engl J Med 1994; 331(13): 825-7.

VALORACIÓN DE LA MARCHA
El paciente permanece de pie con el examinador; camina por el pasillo o por
la habitación (unos 8 metros) a paso “normal”. Luego regresa a “paso rápido
pero seguro” (usando sus ayuda habituales para la marcha, como bastón o
andador).
1. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que
ande)
• Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar 0
• No vacila 1
184

2. Longitud y altura del paso

Movimiento del pie derecho
• No sobrepasa el pie izquierdo con el paso
• Sobrepasa al pie izquierdo
• El pie derecho no se separa completamente del suelo con el 0
paso 1
• El pie derecho se separa completamente del suelo con el paso 0
Movimiento del pie izquierdo 1
• No sobrepasa el pie derecho con el paso
• Sobrepasa al pie derecho 0
• El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el 1
paso 0
• El pie izquierdo se separa completamente del suelo con el paso 1
3. Simetría del paso
• La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual 0
• La longitud parece igual 1
4. Fluidez del paso
• Paradas entre los pasos 0
• Los pasos parecen continuos 1
5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies
durante unos 3 metros)
• Desviación grave de la trayectoria
• Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la 0
trayectoria 1
• Sin desviación o ayudas 2

6. Tronco
• Balanceo marcado o usa ayudas 0
• No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los 1
brazos al caminar
• No se balancea, no flexiona, no usa los brazos ni otra ayuda 2
7. Postura al caminar
• Talones separados 0
• Talones casi juntos al caminar 1
PUNTUACIÓN MÁXIMA 12
TOTAL = EQUILIBRIO + MARCHA (0 - 28) 28
 185

TEST “TIMED GET UP AND GO” DE PODSIALO

J Am Geriatr Soc 1991; 39: 142-148

DURACIÓN DEPENDENCIA
< 10 segundos No frágil
11 - 19 segundos Fragilidad
> 20 segundos Riesgo elevado de caída

En el test “Timed Up and Go”, el sujeto realiza las mismas tareas

que el “Get up and go”, mientras el examinador cronometra el tiem-
po que precisa para realizar la prueba.

PRUEBA “VELOCIDAD DE LA MARCHA

(Gait speed)

En la «prueba de velocidad de la marcha» se le pide a la persona

que camine, con su paso normal, en línea recta, una distancia habi-
tualmente de 6 u 8 m (teniendo un recorrido marcado de 10 m) «a
velocidad normal, confortable»; y se cronometra el tiempo.

Se aconseja repetir cuatro veces.

Existe una variante donde se le pide que camine rápido («prueba de

la velocidad rápida de la marcha»).

En personas mayores de 60 años:

velocidad < 1 m/s = patológica

< 0,8 m/s = deterioro de movilidad y riesgo de caídas
< 0,6 m/s predice caídas, y la aparición de eventos adversos de salud

No obstante, la velocidad de corte es variable según los autores y la

finalidad de la prueba.
186

Presenta buenos índices de fiabilidad y buena relación con otras

pruebas de balance y movilidad.

En la variante de test rápido de la velocidad de la marcha (fast gait

speed) se le alienta para que «camine tan rápido como pueda de
manera segura». Y se suelen considerar distancias más largas.

fast gait speed - velocidad < 1,5 = patológica

PRUEBA 400 MTS EN 6 MINUTOS

(PM6M)

La prueba de caminata de 6 minutos, ha demostrado ser una herra-

mienta muy útil en la evaluación funcional de los pacientes con en-
fermedades respiratorias crónicas, incluyendo pacientes con hiper-
tensión pulmonar, es una prueba sencilla, fácil de efectuar, requiere
poco equipamiento y es bien tolerada.

Mide la capacidad de ejercicio y se utiliza para evaluar la respuesta a

diferentes tratamientos y establecer el pronóstico en enfermedades
respiratorias crónicas.

Recorrer una distancia < 350 metros, se asocia con incremento de

mortalidad en pacientes con EPOC, insuficiencia cardíaca o hiper-
tensión arterial pulmonar.

La caída de la saturación de Oxigeno, durante la prueba también, es

un indicador pronóstico en los pacientes con patología intersticial
pulmonar.

Se mide la máxima distancia que el paciente es capaz de caminar en

6 minutos, en un recorrido corto en un pasillo, evaluando simultá-
neamente la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno y el grado
de disnea.

Por lo general las personas sanas, pueden caminar entre 400 y 700
metros en 6 minutos, dependiendo de la edad, estatura y sexo.
 187

La distancia conseguida en un recorrido llano durante el tiempo

definido (6 minutos) es una expresión de la capacidad del individuo
para el ejercicio submáximo, lo que permite una evaluación de esta
capacidad en distintas patologías respiratorias. La escala de disnea
de Borg debe estar disponible en forma escrita:

0 Nada disnea
1 Disnea muy leve
2 Disnea leve
3 Disnea moderada
4 Disnea algo grave
5 Disnea grave
6 -
7 Disnea muy grave
8 -
9 Disnea muy, muy grave

Razones para suspender la PM6M:

• Dolor torácico.
• Disnea intolerable.
• Calambres musculares.
• Diaforesis inexplicada.
• Vértigo.
• Palidez o sensación de desvanecimiento.
• Sao2<85%, con aire ambiente o con oxígeno suplementario, siempre y
cuando el paciente presente síntomas y a criterio del examinador.
188

La distancia recorrida, puede utilizarse como indicador para evaluar

la eficacia de diferentes tratamientos, el cambio de 50 metros indica
una mejoría clínicamente significativa.

PRUEBA CORTA DE DESEMPEÑO FÍSICO

(SPPB ó Test de Guralnik)
Journal of Gerontology Medical Sciences. 1994;49(2):M85-M94

Medición objetiva de funcionamiento físico para conocer la posibi-

lidad de realizar actividades específicas (valora repeticiones de movi-
mientos y medición cronometrada), tiene 3 componentes, diseñado
específicamente para predecir la discapacidad, fragilidad, dependen-
cia, institucionalización y mortalidad.

Respetar la secuencia de las pruebas, el tiempo medio de adminis-

tración se sitúa entre los 6 y los 10 minutos, la puntuación total del
SPPB resulta de la suma de los tres subtests, y oscila entre 0 (peor)
y 12 (mejor); cambios en 1 punto tienen significado clínico, por
debajo de 10 indica fragilidad y un elevado riesgo de discapacidad,
así como de caídas.

1. Test del equilibrio

<10 s
Posición Paralela
10 s (1 punto) (0 puntos)
Pies juntos durante 10 s
vaya a marcha

Posición semitánden
<10 s
El talón de un pie contra el
10 s (+1 punto) (0 puntos)
lado del dedo grueso del
vaya a marcha
otro pie durante 10 s

Posición tánden 10 s (+2 puntos)

Vaya a velocidad
Pies alineados, el talón con 3 a 9,9 s (+1 pt)
de la marcha
el dedo grueso 10 s < 3 s (0)
 189

2. Test de velocidad de la marcha

1m 2m 3m 4m

< 4,82 seg (+4 ptos)

Medir el tiempo empleado en caminar 2,4 4,82-6,20 seg (+3 ptos)
o 4 metros a ritmo normal (usar el mejor 6,21-8,70 seg (+2 ptos)
de 2 intentos) 8,70 seg (+1 pto)
No puede realizarlo (0 ptos)

3. Test de levantarse de la silla

PRE-TEST
Pedir que cruce los brazos No puede
Parar (0 puntos)
sobre el pecho e intente realizarlo
levantarse de la silla.

Puede <10 s
realizarlo (0 puntos)

< 11,19 seg (+4 ptos)

5 REPETICIONES 11,20-13,69 seg (+3 ptos)
Medir el
Levantarse cinco veces de 13,70-16,69 seg (+2 ptos)
tiempo que
la silla lo más rápido que > 16,70 seg (+1 pto)
tarda
pueda, sin pararse > 60 seg (0 ptos)
No puede realizarlo (0 ptos)
190

CRITERIOS DE FRAGILIDAD DE LINDA FRIED

1. Perdida de Peso
Pérdida de peso no intencional en el último año ≥ 4, 5 Kg o ≥ 5% del peso previo
en el último año.
2. Baja energía y resistencia
Respuesta afirmativa a cualquiera de la dos preguntas de la escala de depresión
CES-D:
• “¿Sentía que todo lo que hacía suponía un esfuerzo en la última semana?” o
• “¿Sentía que no podía ponerse en marcha la última semana?”
Se considera criterio de fragilidad si a una de ellas se responde: “moderada
cantidad de tiempo (3-4 días) o la mayor parte del tiempo”.
3. Bajo nivel de actividad física
Kilocalorías gastadas por semana usando el Minnesota Leisure Time Activity
Questionnaire (MLTAQ), estratificado por género.
Se considera fragilidad cuando se encuentra en el quintil inferior:
• Hombres < 383 kcal/semana
• Mujeres < 270 kcal/semana
4. velocidad de la marcha
Tiempo que tarda en andar 15 pasos (4,6 m), estratificado por altura y género.
Se considera criterio de fragilidad cuando los sujetos están en el quintil inferior:
• Hombres: altura ≤ 173 cm ≥ 7 segundos/altura > 173 cm ≥ 6 s
• Mujeres: altura ≤ 159 cm ≥ 7 segundos/altura > 159 cm ≥ 6 s
5. Fuerza prensora
Medida en kg y estratificada por género e IMC
Considera fragilidad cuando sujetos están en quintil inferior:
Hombres Mujeres:
IMC ≤ 24 ≤ 29 IMC > 23 ≤ 17
IMC 24,1-26 ≤ 30 IMC 23,1-26 ≤ 17,3
IMC 26,1-28 ≤ 30 IMC 26,1-29 ≤ 18
IMC > 28 ≤ 32 IMC > 29 ≤ 21

Robusto: Ningún criterio presente.

Pre frágil: Uno o dos criterios presentes.
Frágil: Tres o más criterios presentes.
 191

ESCALA CLÍNICA DE FRAGILIDAD FÍSICA

KENNETH ROCKWOOD

En muy buena forma - la gente que es ROBUSTO, activo,

enérgico y motivado. Estas personas, habitualmente ejercen
regularmente, se encuentran entre los más aptos para su edad.
BUENA FORMA - no tienen síntomas de enfermedad activa,
menos aptos que los robustos ejercitan a menudo, son muy
activos en ocasiones, según la temporada.
SEDENTARIO - las personas cuyos problemas médicos están
bien controlados, pero no son regularmente activos más allá de
caminar como rutina.
VULNERABLES - No depende de otros para AVD, los síntomas le
limitan las actividades. una queja común es estar “frenado” y/o
estar cansado durante el día
FRAGILIDAD LEVE - Estas personas a menudo tienen evidente
lentitud y necesitan ayuda en AIVD (finanzas, transporte, tareas
domésticas pesadas, medicamentos). Se deteriora la capacidad
de compras y caminar por la calle solo, preparación la comida y
tareas domésticas.
FRAGILIDAD MODERADA - Necesitan ayuda con todas las AVD
y el mantenimiento de la casa, a menudo tienen problemas con
las escaleras, necesitan ayuda para bañarse y necesita asistencia
para vestirse.
FRAGILIDAD SEVERA - Dependiente para el cuidado personal,
por cualquier causa (física o cognitiva). Aun así, parece estable
expectativa de vida > 6 meses.
FRAGILIDAD MUY SEVERA - Completamente dependiente, se
acerca final de la vida. Normalmente no pueden recuperarse,
incluso desde enfermedad leve.
ENFERMEDAD TERMINAL - Se acerca el final de la vida. Esta
categoría se aplica a las personas con una esperanza de vida < 6
meses, evidentemente frágil.
192

ESCALA DE FRAGILIDAD DE EDMONTON

– Test del reloj.

– ¿Cuántas veces durante el año pasado ha ingresado en un hospital?
– ¿Cómo describiría usted su salud?
– Con cuántas de las siguientes actividades necesita usted ayuda:
preparación de la comida, compras, transporte, teléfono, labores
domésticas, lavar ropa, manejo del dinero, manejo de fármacos
– Cuando necesita ayuda ¿puede contar con alguien disponible?
– ¿Utiliza 5 o más fármacos de forma habitual?
– ¿Se le olvida alguna vez tomar la medicación?
– ¿Ha perdido peso recientemente de tal forma que lo ha notado en la ropa
que lleva?
– ¿Se siente a menudo triste o deprimido?
– ¿Tiene problemas para controlar la orina?
– Test Up and G

ESCALA FRAIL

F Fatiga: se siente cansado la mayor parte del tiempo

R Resistencia: no puede subir 1 piso por escaleras
A Aerobic: no es capaz de caminar 100 metros
I Ilnesses/Comorbilidad: tienen ≥ 5 enfermedades
L Loss of Weight/Pérdida peso ≥ 5% en últimos 6 meses
• Puntaje: cada ítem positivo 1 punto.
• Pre frágil: 1 – 2 puntos.
• Frágil ≥ 3 puntos.
 193

ESCALA DE FRAGILIDAD GERONTOPÓLE

Gerontopóle Frailty Screening Tool. 2013
(Tamizaje de fragilidad ≥ 65 años, independientes: ADLs ≥ 5/6)

Si No No se sabe

¿El paciente vive solo?

¿Tiene pérdida involuntaria de peso en los últimos 3
meses?
¿Se cansa fácilmente en los últimos tres meses?
¿Tiene dificultades en la movilidad (“manejo en el día a
día”) en los últimos tres meses?
¿Tiene quejas de memoria?

Si contestó afirmativo al menos una de las preguntas, considere lo

siguiente: ¿En su opinión y desde el punto de vista clínico, le parece
que su paciente es frágil y tiene riesgo de discapacitarse?

SI NO

Si es SÍ, ¿estaría dispuesto a una valoración geriátrica integral, pes-

quisa de causas y factores de riesgo y un programa de prevención de
la discapacidad y dependencia? (Hospital de Día, casos más com-
plejos.)
194
 195

4. VALORACIÓN COGNITIVA
a. Escala de Yesavage (Depresión).
b. Inventario de Hamilton (Depresión).
c. Escala de Cornell (Depresión en Demencia).
d. Inventario de Beck (Ansiedad).
e. Escala de Goldberg (Ansiedad y Depresión).
f. Cuestionario de Pfeiffer (Demencia).
g. Mini mental de Folstein (Demencia).
h. Clock Drawing o test del reloj (Demencia).
i. CAM (Delirium o confusión mental aguda)
j. MoCA evaluación de Montreal (Demencia).
k. Test del informador (TIN)
196

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA YESAVAGE

Journal of Psychiatric Research 1983;17:37-49.

SI NO
1. ¿Está satisfecho con su vida? 0 1
2. ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? 1 0
3. ¿Siente que su vida esta vacía? 1 0
4. ¿Se encuentra a menudo aburrido? 1 0
5. ¿La mayor parte del tiempo está de buen humor? 0 1
6. ¿Tiene miedo que algo malo le pase? 1 0
7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1
8. ¿Se siente a menudo abandonado/a? 1 0
9. ¿Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas? 1 0
10. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de
1 0
las personas?
11. ¿Cree que vivir es maravilloso? 0 1
12. ¿Le cuesta iniciar proyectos nuevos? 1 0
13. ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1
14. ¿Cree que su situación es desesperada? 1 0
15. ¿Cree que muchas personas están mejor que usted? 1 0
PUNTUACIÓN (0 – 15)

0a 5 Normal
6 a 10 Depresión moderada
11 a 15 Depresión grave
 197

ESCALA DE DEPRESIÓN DE HAMILTON

Br J Soc Clin Psychol 1967;6:278-96.

ÍTEMS RESPUESTA P
• Ausente 0
• Estas sensaciones se indican sólo al ser pre-
1. Humor guntadas 1
depresivo, • Estas sensaciones se relatan oral y espontá-
(tristeza, neamente 2
depresión, • Sensaciones no comunicadas verbalmente,
desamparo e sino por la expresión facial, postura, voz o ten-
inutilidad) dencia al llanto 3
• Manifiesta estas sensaciones en su comunica-
ción verbal y no verbal de forma espontánea 4
• Ausente 0
• Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado
a la gente 1
• Ideas de culpabilidad, o meditación sobre
2. Sentimien- errores pasados o malas acciones. 2
tos de culpa • La enfermedad actual es un castigo, ideas deli-
rantes de culpabilidad. 3
• Oye voces acusatorias o de denuncia y/o expe-
rimenta alucinaciones visuales amenazadoras. 4
• Ausente 0
• Le parece que la vida no vale la pena ser vivida 1
• Desearía estar muerto o tiene pensamientos
3. Suicidio sobre la posibilidad de morirse 2
• Ideas de suicidio o amenaza 3
• Intentos de suicidio 4
• No tiene dificultad para dormirse 0
• Se queja de dificultades ocasionales para dor-
4. Insomnio mir (tarda más de
precoz media hora, por ejemplo) 1
• Se queja de dificultad para dormir cada noche 2
198

• No hay dificultad 0
• Se queja de estar inquieto durante la noche 1
5. Insomnio • Está despierto durante la noche, cualquier
intermedio ocasión para levantarse de la cama se clasifica
en 2 (excepto por motivos de evacuar) 2
• No hay dificultad 0
6. Insomnio • Se despierta a primeras horas de la madruga-
tardío da pero se vuelve a dormir. 1
• No puede volver a dormir si se despierta 2
• No hay dificultad 0
• Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga y
debilidad relacionadas con su actividad, traba-
jo o aficiones 1
• Perdida de interés en su actividad, aficiones
7. Trabajo y o trabajo, manifestado directamente por el
actividades enfermo o indirectamente por desatención,
indecisión o vacilación 2
• Disminución del tiempo dedicado a activida-
des o descenso de la productividad 3
• Ha dejado de trabajar por la presente enfer-
medad 4
8. Inhibición • Palabra y pensamientos normales 0
psicomotora • Ligero retraso en el diálogo 1
(lentitud de • Evidente retraso en el diálogo 2
pensamien- • Diálogo difícil 3
to, lenguaje, • Torpeza absoluta 4
concentra-
ción y activi-
dad motora)
• Ninguna 0
9. Agitación • “juega” con sus manos o cabellos 1
psicomotora • Se retuerce las manos, se muerde las uñas, tira
de los cabellos, muerde los labios, etcétera 2
 199

ESCALA DE DEPRESIÓN DE HAMILTON

Br J Soc Clin Psychol 1967;6:278-96.
(Continuación)

ÍTEMS RESPUESTA P
10. Ansiedad • No hay dificultad 0
psíquica • Tensión subjetiva e irritabilidad 1
• Preocupaciones por pequeñas cosas 2
• Actitud aprensiva aparente en la expresión o
en el habla 3
• Terrores expresados sin preguntarle 4
11. Ansiedad • Ausente 0
somática • Ligera 1
(signos • Moderada 2
físicos de • Severa 3
ansiedad) • Incapacitante 4
12. Síntomas • Ninguno 0
somáticos • Pérdida de apetito, pero come sin necesidad
gastro- in- de que lo estimulen. Sensación de pesadez en
testinales el abdomen 1
• Dificultad de comer si no se le insiste. Solicita
o necesita laxantes o medicación intestinal
para sus síntomas gastrointestinales 2
13. Síntomas • Ninguno 0
somáticos • Pesadez en extremidades, espalda o cabeza,
generales dorsalgias, cefaleas, algias musculares, perdi-
da de energía y fatigabilidad 1
• Cualquiera de los síntomas anteriores se pun-
túa como 2 si está muy bien definido 2
14. Disminución • Ausente 0
de la libido • Débil 1
o trastornos • Grave 2
menstruales • Incapacitante 3
200

15. Hipocondría • No la hay 0

• Preocupado de sí mismo (corporalmente) 1
• Preocupado por su salud 2
• Se lamenta constantemente, solicita ayudas,
etcétera 3
• Ideas delirantes hipocondríacas 4
16. Perdida de peso (completar A o B)
A • Según manifestaciones del paciente (primera
valoración) 0
• No hay perdida de peso 1
• Probable perdida de peso 2
• Perdida de peso definida 3
B • Según pesaje hecho por el médico (valoraciones
siguientes) 0
• Pérdida de peso inferior a 500 gr. En una semana 1
• Pérdida de peso más de 500 gr. En una semana 2
• Pérdida de peso de más de 1 Kg. En una semana 3
PUNTUACIÓN MÁXIMA 53

PUNTUACIÓN E. HAMILTON
0a7 Normal
8 a 12 Depresión menor
13 a 17 Depresión grave
18 a 29 Depresión mayor
≥ 30 Más que Depresión mayor
 201

ESCALA DE DEPRESIÓN EN DEMENCIA DE CORNELL

Biol Psychiatry 1988;23:271-84.
Imposible
Ausente Ligero Grave
puntuar
0 1 2
A
Signo relacionados con humor – ánimo
1. Ansiedad
2. Tristeza
3. Pérdidas de reactividad frente acon-
tecimientos felices
4. Irritabilidad
Trastornos de conducta
5. Agitación
6. Retardo lentitud
7. Múltiples quejas físicas
8. Pérdida de interés
Signos físicos
9. Pérdida de apetito
10. Pérdida de peso
11. Pérdida de energía
Funciones cíclicas
12. Variación diurna de síntomas del
ánimo
13. Dificultad para dormir
14. Múltiples despertares nocturnos
15. Despertar precoz
Trastornos ideacional
16. Suicidio
17. Baja autoestima
18. Pesimismo
19. Delirios congruentes al ánimo de
pobreza, enfermedad o pérdida
PUNTUACIÓN MÁXIMA 38
202

PUNTUACIÓN E. CORNELL
0a8 Sin depresión
9 a 11 Depresión leve
≥ 30 Depresión moderada a grave

INVENTARIO DE ANSIEDAD DE BECK

Journal of Consulting and clinical Psychology 1988;56(6):893-7.
En Leve- Modera- Severa-
absoluto mente mente mente
0 1 2 3
1. Torpe o entumecido
2. Acalorado
3. Con temblor en las piernas
4. Incapaz de relajarse
5. Con temor a que ocurra lo peor
6. Mareado, o que se le va la cabeza
7. Con palpitaciones cardíacas
8. Inestable
9. Atemorizado o asustado
10. Nervioso
11. Con sensación de bloqueo
12. Con temblores en las manos
13. Inquieto, inseguro
14. Con miedo a perder el control
15. Con sensación de ahogo
16. Con temor a morir
17. Con miedo
18. Con problemas digestivos
19. Con desvanecimientos
20. Con rubor facial
21. Con sudores, fríos o calientes
PUNTUACIÓN MÁXIMA 63
 203

PUNTUACIÓN I. BECK
0 a 21 Ansiedad muy baja
22 a 35 Ansiedad moderada
≥ 36 Ansiedad severa

ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN DE GOLDBERG

B Med J 1988;297:897-9.

SI NO
Escala de ansiedad (puntuar 1 por cada sí)
1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
2. ¿Ha estado muy preocupado por algo?
3. ¿Se ha sentido muy irritable?
4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse?
Si ha contestado sí a 2 preguntas anteriores, continúe
5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o de nuca?
7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormi-
gueos, mareos, sudores, micción frecuente o diarrea?
8. ¿Ha estado preocupado por su salud?
9. ¿Ha tenido dificultades para dormirse?
Escala de depresión (puntuar 1 por cada sí)
1. ¿Se ha sentido con pocas energías?
2. ¿Ha perdido usted su interés por las cosas?
3. ¿Ha perdido confianza en sí mismo?
4. ¿Si ha sentido usted sin esperanzas?
Si ha contestado sí a cualquiera de estas preguntas, continúe
5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
6. ¿Ha perdido peso (por falta de apetito)?
204

7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?

8. ¿Se ha sentido usted enlentecido?
9. ¿Cree usted que ha tendido encontrarse peor por las mañanas?
PUNTOS DE CORTE (para las siguiente cifras detectan el 73%
de los casos de ansiedad y el 82% de depresión)

PUNTUACIÓN ESCALA DE GOLDBERG

>4 Ansiedad
>3 Depresión

ESCALA DE MEMORIA ABREVIADA SPMSQ - PFEIFER

J Amer Geriatr Soc 1975;10:433-41.

+ -
1. ¿Qué fecha es hoy? (día, mes año)
2. ¿Qué día de la semana es hoy?
3. ¿Dónde estamos en este momento?
4. ¿Cuál es su número de teléfono?
4A. ¿Cuál es su dirección? (solo si no tiene teléfono)
5. ¿Qué edad tiene usted?
6. ¿En qué fecha nació? (día, mes año)
7. ¿Cuál es presidente del país actualmente?
8. ¿Cuál fue el presidente anterior?
9. ¿Cuál es el apellido de su madre?
10. A 20 réstele 3 y continúe hasta el final de los resultados
(17-14-11-8-5-2)
 205

Escolaridad:
Básico o ninguna ( )
Secundaria completa ( )
Universidad o tecnológico completo ( )
Se acepta un error más si tiene escolaridad básica o ninguna.
Se acepta un error menos estudios superiores.

Errores SPMSQ - PFEIFER

0a2 Funciones intelectuales intactas.
3a4 Deterioro intelectual leve.
5a7 Deterioro intelectual moderado.
8 a 10 Deterioro intelectual severo.

TEST DEL RELOJ – CLOCK DRAWING - SHULMAN

Int J Geriat Psychiatry 2000;15:548-61.

• Entregar al paciente una hoja totalmente en blanco, un lápiz y un

borrador.
• A continuación darle las siguientes instrucciones, tantas veces
como sea necesario, solicitarle que nos mire cuando le estamos
dando las órdenes.

• Dibuje una esfera de un reloj redondo y grande

• Ahora coloque todos los números, cada uno en su sitio
• Dibuje ahora las manecillas del reloj marcando las 11 y 10
• PUEDE USAR BORRADOR EN CASO DE EQUIVOCARSE
206

CLASIFICACIÓN DE LOS ERRORES PUNTOS

Número 12 situado arriba 3
2 agujas 2
Los 12 números 2
Hora correcta 2
MAXIMA PUNTUACIÓN 9 (0 a 9)

PUNTUACIÓN SHULMAN
0a3 Deterioro cognitivo severo
4a6 Deterioro cognitivo moderado
7a9 Función cognitiva normal

MINI EXAMEN DEL ESTADO MENTAL MMSE - FOLSTEIN

J Psychiatry Res 1975;12:189-98.

PUNTÚE ESTRICTAMENTE LAS NORMAS ESTANDARIZA-

P
DAS
Orientación
(El explorador no debe corregir respuesta erradas)
¿En qué año estamos? 0 1
¿En qué estación del año estamos? 0 1
¿Qué día del mes es hoy? 0 1
¿Qué día de la semana es hoy? 0 1
¿En qué mes del año estamos? 0 1
¿En qué país estamos? 0 1
¿En qué departamento del país vivimos? 0 1
 207

¿En qué ciudad estamos? 0 1

¿Dónde estamos en este momento? 0 1
¿En qué piso o planta estamos? 0 1
Fijación
Nombre tres objetos a intervalos de 1 segundo: peso, ca-
ballo, manzana. Dé 1 punto por cada respuesta correcta y 123
repita los nombres hasta que los aprenda.
Atención y cálculo
A. Serie de 7. Restar del 100 de 7 en 7 para con 5 respuestas 012345
B. Deletree al revés la palabra MUNDO
012345
(Puntúe la mejor de A. o B.)
Memoria
Pregunte por los tres objetos, peso, caballo, manzana. 123
Lenguaje y praxis constructiva
Señale un lápiz y un reloj, haga que el paciente los denomine
12
Dé un punto por cada respuesta correcta
Haga que el paciente repita, tres tristes tigres comen trigo 1
Haga que el paciente siga tres órdenes: coja el papel con la
mano derecha, dóblelo al medio y déjelo sobre la mesa. 123
Un punto por cada sección de la orden hecha correctamente
El paciente tiene que leer en voz baja y ejecutar la siguiente
orden: 1
CIERRE LOS OJOS
Haga que el paciente escriba una frase (sujeto, verbo y pre-
1
dicado) no puntúe las faltas de ortografía
Haga que el paciente copie el dibujo, dos pentágonos en
1
intersección
PUNTUACIÓN (0 – 30)
208

El punto de corte más aceptado es 23 para sospechar deterioro cog-

nitivo y requiere valoración más amplia.

El grado de escolaridad influencia en el resultado.

MÉTODO DE VALORACIÓN DE LA CONFUSIÓN (CAM)

Inouye SK; Ann Intern Med 1990;113:41-8.

1. Comienzo agudo y curso fluctuante: ¿hHay evidencias de un cambio

agudo en el estado mental con respecto a su situación basal? ¿fluctúan los
síntomas durante el día?
2. Alteración de la atención: ¿Tiene dificultades para fijar la atención? Por
ejemplo ¿se distrae con facilidad? ¿tiene dificultad para seguir el hilo de la
conversación?
3. Pensamiento desorganizado: ¿Hay pensamientos incoherentes? Por
ejemplo, conversación irrelevante, divaga, flujo ilógico de ideas o cambios
impredecibles de tema.
4. alteración del nivel de conciencia: ¿Cómo esta el nivel de conciencia?
Alerta, vigilante, letárgico, estuporoso o coma.
Para el diagnóstico de Delirium se requiere: 1 + 2 + (3 ó 4)

(CAM-S)
Inouye SK; Ann Intern Med 2014;vol 160. num 8.

Característica Severidad
Puntuación de las CAM-s:
Califique cada síntoma de delirium como
ausente (0). leve (1). marcado (2).
Aparición aguda o fluctuación se califi-
can como ausentes (0) o presentes (1).
Añadir estas puntuaciones en un com-
puesto.
Las puntuaciones más altas indican deli-
rium más severo.
 209

Síntomas Ausente Leve Marcado

1. Inicio agudo y cuadro fluctuante 0 1
2. Inatención 0 1 2
3. Pensamiento desorganizado 0 1 2
1 2
4. Nivel de conciencia alterado 0 (vigilante/ (estupor/
letargico) coma)
5. Desorientación 0 1 2
6. Alteraciones de memoria 0 1 2
7. Percepción alterada 0 1 2
8. Agitación psicomotríz 0 1 2
9. Retardación psicomotriz (apatía) 0 1 2
10. Alteración del ciclo sueño/vigilia 0 1 2
Suma los
puntajes en
Forma corta: las filas 1-4.
el rango es
0-7
Severidad de puntuación

Suma los
puntajes en
Forma larga: las filas 1-10.
el rango es
0-19
Severidad de puntuación
210
 211

5. VALORACIÓN SOCIAL
a. Escala de valoración socio-familiar (Gijón)
b. Escala de recursos sociales (OARS)
c. Escala de carga del cuidador (Zarit)
212

ESCALA DE VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR (Gijón)

J Am Geriatr Soc 2003;51:252-7.

Situación familiar puntos

• Vive con familia sin dependencia físico/psíquica. 1
• Vive con cónyuge de similar edad. 2
• Vive con familia y/o cónyuge y presenta algún grado de depen-
dencia. 3
• Vive solo y tiene hijos próximos. 4
• Vive solo y carece de hijos o viven alejados. 5

Situación económica
• Más de 1,5 veces el salario mínimo. 1
• Desde 1,5 veces el salario mínimo hasta el salario mínimo exclusi-
vamente. 2
• Salario mínimo. 3
• Renta dignidad. 4
• Sin ingresos o inferiores al apartado anterior. 5

Vivienda
• Adecuada a las necesidades. 1
• Barreras arquitectónicas en la vivienda o portal de la casa
(peldaños, puertas estrechas, baños...). 2
• Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado (sin baño
completo, agua caliente, calefacción). 3
• Ausencia de ascensor, teléfono. 4
• Vivienda inadecuada (chozas, vivienda declarada en ruina, aus-
encia de equipamientos mínimos). 5

Relaciones sociales
• Relaciones sociales. 1
• Relación social sólo con familia y vecinos. 2
• Relación social sólo con familia o vecinos. 3
• No sale de su domicilio, recibe familia. 4
• No sale, no recibe visitas. 5
 213

Apoyos red social

1. Con apoyo familiar o vecinal.
2. Voluntariado social, ayuda domiciliaria.
3. No tiene apoyo.
4. Pendiente de ingreso en residencia geriátrica.
5. Tiene cuidados permanentes.

PUNTUACIÓN Riesgo social

< 10 Normal o bajo
10 a 12 Intermedio
≥ 17 Elevado (problema social)

ESCALA DE RECURSOS SOCIALES (OARS)

Responda las siguientes preguntas acerca de su familia y amigos:

¿Cuál es su estado civil? x

1. Soltero
2. Casado
3. Viudo
4. Separado
No responde
¿Vive su conjugue en la residencia? x
1. Sí
2. No
No responde
Durante el último año, ¿con qué frecuencia salió de la
residencia para visitar a la familia o amigos en fines de x
semana o vacaciones, de compras o excursión?
214

1. Una vez a la semana o más

2. Una a tres veces al mes
3. Menos de una vez al mes o sólo de vacaciones
0. Nunca
No responde
¿Con cuántas personas tiene la suficiente confianza para
x
visitarlos en su casa?
3. Cinco o más
2. Tres o cuatro
1. Una o dos
0. Ninguna
No responde
¿Cuántas veces habló (amigos, familiares u otros) por teléfono
durante la última semana? (Si la persona no tiene teléfono la x
pregunta también es válida.
3. Una vez al día o más
2. Dos veces al día
1. Una vez
0. Ninguna
No responde
¿Cuántas veces, durante la semana pasada, le visitó alguien que
no vive con usted, fue usted de visita o realizó alguna actividad x
con otra persona?
3. Una vez al día o más
2. De dos a seis veces al día
1. Una vez
 215

0. Ninguna
No responde
¿Hay alguna persona que tenga confianza? x
2. Si
1. No
NS/NC
¿Con qué frecuencia se siente solo? x
0. Bastante a menudo
1. Algunas veces
2. Casi nunca
NS/NC

ESCALA DE RECURSOS SOCIALES (OARS)

(Continuación)

¿Ve a sus familiares y amigos tan a menudo como quisiera o

x
está, algunas veces, triste por lo poco que vienen a verle?
1. Tan a menudo como deseo
2. Algunas veces me siento triste por lo poco que vienen
No responde

ESCALA DE VALORACIÓN

Evaluar los recursos sociales del AM, en una de las seis categorías
siguientes. Rodear aquella que mejor describa las circunstancias pre-
sentes del AM.
1. Excelentes recursos sociales. Las relaciones sociales son muy sa-
tisfactorias y amplias. Al menos una persona cuidaría de él/ella
indefinidamente.
216

2. Buenos recursos sociales. Las relaciones sociales son en su ma-

yor parte satisfactorias y adecuadas y al menos, una persona cui-
daría de él/ella indefinidamente o las relaciones sociales son muy
satisfactorias y amplias y una persona cuidaría de él/ella durante
un corto espacio de tiempo.
3. Recursos sociales ligeramente deteriorados. Las relaciones so-
ciales son insatisfactorias o de mala calidad, pobres; al menos,
una persona cuidaría de él/ella indefinidamente o las relaciones
sociales son, en su mayor parte satisfactorias y adecuadas, aunque
la ayuda que podría obtener sería por un corto tiempo.
4. Recursos sociales moderadamente deteriorados. Las relaciones
son insatisfactorias o de baja calidad y pocas, y solamente podría
obtener una ayuda un espacio de tiempo corto o las relaciones
sociales son más satisfactorias o adecuadas aunque sólo obtendría
ayuda de vez en cuando.
5. Recursos sociales bastante deteriorados. Las relaciones sociales
son insatisfactorias, o de baja calidad y pocas; y la ayuda que
obtendría sería momentánea o las relaciones sociales son más sa-
tisfactorias aunque ni siquiera obtendría ayuda momentánea.
6. Recursos sociales totalmente deteriorados. Las relaciones so-
ciales son insatisfactorias, o de baja calidad y no obtendría nin-
gún tipo de ayuda.

ENTREVISTA DE CARGA SOBRE EL CUIDADOR (ZARIT)

Instrucciones:

• A continuación se presenta una lista de afirmaciones, en las cua-

les se refleja cómo se sienten, a veces, las personas que cuidan a
otra persona.
• A la hora de responder piense que no existen respuestas acertadas
o equivocadas, sino tan sólo su experiencia.
• Después de leer cada afirmación, debe indicar con qué frecuencia
se siente usted, así:
 217

Puntuación Respuesta
0 Nunca
1 Rara vez
2 Algunas veces
3 Muchas veces
4 Casi siempre

1A. ¿Cree que su familiar le pide más ayuda de la que realmente nece-
sita?
2A. ¿Cree que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene sufi-
ciente tiempo para usted?
3A. ¿Se siente agobiado entre cuidar a su familiar y tratar de cumplir
otras responsabilidades en su trabajo o su familia?
4B. ¿Se siente avergonzado por la conducta de su familiar?
5B. ¿Se siente enfadado cuando está cerca de su familiar?
6B. ¿Piensa que su familiar afecta a su relación con otros miembros de su
familia negativamente?
7A. ¿Tiene miedo de lo que el futuro depare a su familiar?
8A. ¿Cree que su familiar depende de usted?
9B. ¿Se siente tenso cuando está cerca de su familiar?
10A. ¿Cree que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar?
11A. ¿Cree que no tiene tanta intimidad como le gustaría debido a su
familiar?
12A. ¿Cree que su vida social se ha resentido por cuidar a su familiar?
13A. ¿Se siente incómodo por desatender a sus amistades debido a su
familiar?
14A. ¿Cree que su familiar parece esperar que usted sea la persona que
le cuide, como si usted fuera la única persona de quien depende?
218

15C. ¿Cree que no tiene suficiente dinero para cuidar a su familiar, ade-
más de sus otros gastos?
16C. ¿Cree que será incapaz de cuidarle/a por mucho más tiempo?
17B. ¿Siente que ha perdido el control de su vida desde la enfermedad
de su familiar?
18B. ¿Desearía poder dejar el cuidado de su familiar a otros?
19B. ¿Se siente indeciso sobre qué hacer con su familiar?
20C. ¿Cree que debería hacer más por su familiar?
21C. ¿Cree que podría cuidar mejor de su familiar?

Escala de Evaluación
A. Consecuencias del cuidado en el cuidador (0-44).
B. Creencias y expectativas sobre capacidad para cuidar (0-28)
C. Relación Cuidador con P. M. cuidado (0-16).
 219

6. VALORACIÓN PRONÓSTICA
a. Índice de Charlson
b. Índice Paliar.
c. Índice Profund.
d. Índice Profunction
220

ÍNDICE DE CHARLSON

PATOLOGÍA PUNTOS

Enfermedad coronaria 1
Insuficiencia cardiaca congestiva 1
Enfermedad vascular periférica 1
Enfermedad vascular cerebral 1
Demencia 1
Enfermedad pulmonar crónica 1
Enfermedad del tejido conectivo 1
Úlcera péptica 1
Enfermedad hepática leve 1
Diabetes 1
Hemiplejia 2
Enfermedad renal moderada-grave 2
Diabetes con daño de órganos diana 2
Cualquier tumor, leucemia, linfoma 2
Enfermedad hepática moderada-grave 3
Tumor sólido metastásico 6
Sida 6
Además, por cada década de edad a partir de 50 años se añade 1 punto.

Mortalidad
0 puntos: 12 %
1-2 puntos: 26 %
3-4 puntos: 52 %
≥ 5 puntos: 85 %
 221

ÍNDICE PALIAR

Estratificación del riesgo de muerte de pacientes con enfermedades

crónicas no neoplásicas en estadios avanzados en los siguientes seis
meses.

Mortalidad a los 6 meses

0 - 2 puntos: 20-21,5%
3 - 6 puntos: 30,5-33,5%
7-10 puntos: 43-46%
11 o más puntos: 61-67%

Cálculo

Índice
Características
PALIAR
Demográficas ≥ 85 años 3

Clínicas
• Anorexia 3,5
• Clase funcional III-IV de la NYHA o MRC 3,5
• Úlcera(s) por presión 3

Analíticas
• Albúmina <2,5g/dl 4
Funcionales ECOG-PS ≥ III 4
Puntuación total 0 - 21 puntos

Los modelos de impactabilidad, tienen la capacidad de detectar a los

subgrupos de población que mejor pueden beneficiarse de las inter-
venciones preventivas, que se plantean en la gestión de cuidados,
así como el diseño de intervenciones adaptadas a las características
individuales o de subgrupos de pacientes
222

ÍNDICE PROFUND

El índice PROFUND, da la estratificación del riesgo de muerte de

pacientes pluripatológicos en los siguientes 12 meses.

Mortalidad a los 12 meses

0 - 2 puntos: 12,1 - 14,6 %
3 - 6 puntos: 21,5 - 31,5 %
7-10 puntos: 45 - 50 %
11 o más puntos: 61,3 - 68 %

Cálculo

Índice
Características
PROFUND
Demográficas ≥ 85 años 3
Clínicas
• Neoplasia activa 6
• Demencia 3
• Clase funcional III-IV NYHA o MRC 3
• Delirium última internación 3

Analíticas
3
• Hemoglobina <10 g/dl
Psicométricas - funcionales - sociofamiliares
• Índice de Barthel <60 4
• Persona cuidadora distinta del cónyuge o sin persona
cuidadora 2
Asistenciales
• ≥ 4 ingresos hospitalarios en los últimos 12 meses 3

Puntuación total 0-30

puntos

Grupos de riesgo de mortalidad del índice PROFUND en pacientes

de ámbito hospitalario y del ámbito de atención primaria.
 223

Probabilidad Probabilidad
Probabilidad de
de falleci- de falleci-
fallecimiento
PROFUND miento a los miento a
GRUPO a los 12 meses
score 4 años tras el los 2 años
tras el alta
alta hospita- en atención
hospitalaria
laria primaria
Bajo riesgo 0-2 puntos 12,1 %-14,6 % 52% 8,5 %-11 %
Riesgo bajo 18 %-21,6
3-6 puntos 21,5 %-31,5 % 73,5%
- intermedio %
Riesgo
7-10 26,8 %-29,5
intermedio- 45 %-50 % 85%
puntos %
alto
≥ 11 41,8 %-43,7
Riesgo alto 68 %-61,3 % 92%
puntos %

ÍNDICE PROFUNCTION

El pronóstico funcional en pacientes frágiles, constituye un elemen-

to importante. El declínio funcional, es un desenlace en salud, que
va a pesar mucho en la calidad de vida de los AM, en la familia y el
cuidador principal y en el entorno comunitario de los servicios de
salud y sociales.

El índice PRO-FUNCTION, se desarrolló sobre una cohorte mul-

ticéntrica de pacientes pluripatológicos de hospitales españoles, este
índice nos permite pronosticar en qué pacientes se va a producir
una caída según el índice de Barthel mayor a 20, en los próximos 12
meses tendrá deterioro funcional.
224

Dimensiones Puntos
Demografía - ≥85 años 1
Características Clínicas
• Enfermedad neurológica crónica* 1
• Enfermedad osteoarticular crónica 1
• Disnea clase funcional III-IV NYHA y/o MRC 1
• Cuatro ó más categorías de pluripatología 1
Características funcionales-sociofamiliares
• Índice de Barthel basal <60 puntos 1
• Riesgo social ó problema social establecido 1
Puntuación 0-7

Valoración:

El índice, estratifica a los pacientes en tres grupos de riesgo de decli-

nar funcional a los 12 meses.

GRUPO PROFUNCTION Probabilidad de deterioro

RIESGO score funcional a los 12 meses
Bajo 0 puntos 21 %-24 %
Intermedio 1-3 puntos 30 %-34 %
Alto ≥ 4 puntos 38 %-46 %
 225

EJEMPLOS
226

Ejemplo 1 de VGI
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

Apellidos: Conyugue
Nombres:
Estado Civil: C S V D O (Tiempo ) Raza: Sexo: F M
Fecha de Nacimiento / / Edad años.
Grado de instrucción A P S S Ocupación:
Dirección Teléfonos
Responsable Cuidador
Fecha / /
MOTIVO DE CONSULTA:

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:

DIAGNÓSTICOS PREVIOS A LA CONSULTA:

#....................................... # ................................................. #.................................................
#....................................... # ................................................. #.................................................
#....................................... # ................................................. #.................................................
MEDICAMENTOS DE USO REGULAR:
#....................................... # ................................................. #.................................................
#....................................... # ................................................. #.................................................
#....................................... # ................................................. #.................................................

ALERGIAS: No ( ) Si ( ): ATB: ( ) AINH: ( ) Otro: ( )

TABACO: No ( ) Si ( ); ALCOHOL: No ( ) Si ( ); DROGAS: No ( ) Si ( )
 227

SÍNDROMES GERIATRICOS:
Inmovilidad No ( ) Si ( ); Sarcopenia: No ( ) Si ( ); Fragilidad: No ( ) Si ( )
Incontinencia Orinaría No ( ) Si ( ); Fecal No ( ) Si ( ); Escara: No ( ) Si ( )
Inestabilidad: No ( ) Si ( ); Caídas No ( ) Si ( ); Polifarmacia: No ( ) Si ( )
Depresión: No ( ) Si ( ); Demencia: No ( ) Si ( ); Delirium: No ( ) Si ( )
Deficit audición: No ( ) Si ( ); Déficit visual: No ( ) Si ( ).
INTERROGATORIO POR SISTEMAS:
GENERALES:

CEFÁLICOS:

CARDIOVASCULARES:

RESPIRATORIO:

GASTROINTESTINALES:

GENITOURINARIOS:

ENDOCRINOS:

NEUROLÓGICOS:

OSTEOMUSCULARES:

COLAGENOSIS:

OTROS:
228

EXAMEN FÍSICO
Peso Kg. Estatura cm. IMC: Perímetro abdominal Cm
Cadera cm. Índice CC Temperatura °C FR irpm.
Glucemia capilar gr% PA / mmhg FC bpm(acostado)
PA / mmhg FC bpm(sentado) PA / mmhg FC bpm(en pie)

CABEZA

GENERALES

RESPIRATORIO

CARDIOVASCULAR

ABDOMEN

OSTEOMUSCULAR

MIEMBROS

NEUROLÓGICO

RECTO

PRÓSTATA / GINECO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

RADRIOGRAFÍAS
 229

ECOGRAFÍAS

EXAMENES CARDIOVASCULARES

TOMOGRAFÍAS

RESONANCIA MAGNÉTICA

EXAMENES GASTROINTESTINALES

OTROS EXAMENES

HIPOTESIS DIAGNÓSTICAS (NUEVOS DIAGNÓSTICOS)

1.
2.
3.
4.
5.

INDICACIONES Y SOLICITUDES:
1.
2.
3.
4.
5.
230

Ejemplo 2 de VGI

VALORACIÓN GERIÁTRICA BREVE

Apellidos:.......................... , .............................(……………) FOTO

Nombres:......................................................................................

Estado Civil C S V D O (tiempo......................)

Edad.......Raza............... Sexo M F

Fecha de nacimiento............. /............. /................ (………...….)

Grado de instrucción A P S S Ocupación .......................................................................

Dirección .........................................................Teléfonos ............................................

Responsable....................................................Cuidador .............................................

Fecha DE VGI .................. /................. /.................. (……….)

MEDICAMENTOS TAMIZAJE DE SÍNDROMES GERIÁTRICOS: DIAGNÓSTICOS

1 Inmovilidad, escaras ( ) HTA ( ) ICC ( ) IRC ( )
2 Incontinencia, fecal o urinaria ( ) EPOC( ) FA ( ) DM ( )
3 Delirium, depresión, demencia ( ) OA ( ) OP ( ) AR ( )
4 Iatrogénia, polifarmacia, auto medicación ( ) TIROI ( ) CA ( )
5 Inestabilidad y caídas ( ) PARKIN ( )
6 Fragilidad (ver criterios Fried) ( )
7 Déficit sensorial, audición ( ) visión ( )
MOTIVO DE CONSULTA:

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:

INTERROGATORIO POR SISTEMAS:

 231

• Generales
• Cefálicos
• Cardiovasculares
• Respiratorio
• Gastrointestinales
• Genitourinarios
• Endocrinos
• Neurológicos
• Osteomusculares
• Colagenosis
VALORACION NUTRICIONAL: IMC ( ) MNA ( /21)
VALORACIÓN FUNCIONAL: KATZ ( /a-h) BARTHEL ( /100 )
VALORACIÓN COGNITIVA: YESAVAGE ( /15) MoCA ( /30 ) CAM ( /5)
VALORACIÓN SOCIAL: Escala de valoración sociofamiliar ( /25)
232

Ejemplo 3 de VGI

VALORACIÓN GERIÁTRICA AMPLIA

FOTO
Apellidos:.............................,................(cónyuge……………)

Nombres:......................................................................................

Estado Civil C S V D O (tiempo....................) Raza...................... Sexo M ( ) F ( )

Fecha de nacimiento....... /............... /............. (Edad 1a VGI ……….)

Grado de instrucción A P S S Ocupación ......................................................................

Dirección .................................................Teléfonos ...................................................

Responsable............................................Cuidador ....................................................

Fecha de VGI ........... / ........... / ............ (Médico evaluador .....................................

MEDICAMENTOS TAMIZAJE DE SÍNDROMES GERIÁTRICOS: DIAGNÓSTICOS

1 Inmovilidad, escaras ( ) si ( ) no HTA ( ) ICC ( ) ARRIT ( )
2 Incontinencia, fecal o urinaria ( ) si ( ) no EPOC ( ) ASMA ( )
3 Delirium, depresión, demencia ( ) si ( ) no OA ( ) OP ( ) AR ( )
4 Iatrogénia, polifarmacia, auto medicación ( ) TIROI ( ) DM ( ) IRC ( )
5 Inestabilidad y caídas ( ) si ( ) no PARKIN ( ) OBESI ( )
6 Fragilidad (ver criterios Fried) ( ) si ( ) no CA ( ) …………..
7 Déficit sensorial, audición ( ) si ( ) no visión ( )

MOTIVO DE CONSULTA:

....................................................................................................................................

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................
 233

INTERROGATORIO POR SISTEMAS:

• Generales...............................................................................................................
• Cefálicos.................................................................................................................
• Cardiovasculares ...................................................................................................
• Respiratorio ..........................................................................................................
• Gastrointestinales .................................................................................................
• Genitourinarios .....................................................................................................
• Endocrinos ............................................................................................................
• Neurológicos .........................................................................................................
• Osteomusculares ...................................................................................................
• Colagenosis ...........................................................................................................
EXÁMEN FÍSICO:

Peso:…… Kg. Estatura:…… cm. IMC:…… Perímetro Abdominal:…. cm.

Temperatura:……… °C FR:………..irpm. Glucemia capilar:………..gr.%

PA: .................... / ................. mmHg. FC:.................. bpm. (acostado)

PA: .................... / .................mmHg. FC:.................. bpm. (sentado)

PA: .................... / ................. mmHg. FC:.................. bpm. (en pie)

SAT Ox…… %

• Cabeza
• Generales
• Respiratorio
• Cardiovascular
• Abdomen
• Osteomuscular
• Miembros
• Neurológico
• Recto
• Próstata/Gineco
• Otro
234

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

• RADIOGRAFÍAS ........................................................................................................
• ECOGRAFÍAS ............................................................................................................
• EXÁMENES CARDIOVASCULARES..............................................................................
• TOMOGRAFÍAS.........................................................................................................
• RESONANCIA MAGNÉTICA ........................................................................................
• EXÁMENES GASTROINTESTINALES ..........................................................................
• OTROS EXÁMENES ...................................................................................................

FECHA            
Eritrocitos            
Hb / Ht / / / / / /
VCM/CHCM / / / / / /
Leucocitos            
mielb/mieloc / / / / / /
cay / segm / / / / / /
linf / mono / / / / / /
eosi / basof / / / / / /
Plaquetas            
Glicemia            
HbA1            
Urea/Creatin / / / / / /
Alb. / Globul            
Ac. Urico            
NA / K / / / / / /
CL / Mg / / / / / /
Ca / P / / / / / /
 235

Col. Total            
HDL / LDL / / / / / /
VLDL/TRIGL / / / / / /
BD / BI / / / / / /
TGO / TGP / / / / / /
CKMB/ Troponin            
LDH / CPK / / / / / /
GGT / FA / / / / / /
Amilasa          
TC / TS / / / / / /
TP / INR / / / / / /
TTPA            
T3 /T4 total / / / / / /
T4 libre            
TSH            
VHS/ PCR / / / / / /
Mucoprot.            
Latex            
ASTO            
ORINA            
Den / Ph / / / / / /
Gluc / Prot / / / / / /
Erit / Leuco / / / / / /
Bact / Sang / / / / / /
Hgb / Ceto / / / / / /
Cilindros            
236

VALORACIONES GERIÁTRICAS:
VALORACIÓN NUTRICIONAL:
• IMC ( ) (bajo peso – de 19) (sobrepeso + de 25) (obesidad + de 30)
• MNA ( /21) (2 a 5 en riesgo moderado) (≤ 7 riesgo alto)
VALORACIÓN FUNCIONAL:
• KATZ ( /a-g) (ABVD) (a = independiente; g = dependiente total)
• BARTHEL ( /100 ) (ABVD) (100 = independiente)
• LAWTON ( /8 ) (AIVD) (8 = independiente)
• TIME UP AND GO (con ( )/sin ( ) riesgo de caídas )
VALORACIÓN COGNITIVA:
• YESAVAGE ( /15) (6 a 10 depresión moderada)(11 a 15 depresión grave)
• PFEIFFER ( /10) (déficit cognitivo severo + de 8 errores)
• FOLSTEIN ( /30) (déficit cognitivo importante – de 24)
• MoCA ( /30 ) (déficit cognitivo – de 26)
• CAM ( /4) (delirium = 2 primeros + cualquiera de 3 o 4)
VALORACIÓN SOCIAL:
• Escala de valoración sociofamiliar ( /25)

CONCLUSIONES:
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS NUEVAS

1. . ..............................................................................................................................

2. . ..............................................................................................................................

3. . ..............................................................................................................................

4. . ..............................................................................................................................

GRADO DE DEPENDENCIA: .......................................................................................

EXÁMENES SOLICITADOS:

1. . ..............................................................................................................................

2. . ..............................................................................................................................
3. . ..............................................................................................................................

4. . ..............................................................................................................................
 237

VALORACIONES INTERDISCIPLINARIAS NECESARIAS

1. . ..............................................................................................................................

2. . ..............................................................................................................................

3. . ..............................................................................................................................

4. . ..............................................................................................................................

TRATAMIENTO INDICADO

1. . ..............................................................................................................................

2. . ..............................................................................................................................

3. . ..............................................................................................................................

4. . ..............................................................................................................................

FECHA PRÓXIMA VALORACIÓN: ...............................................................................

________________________

FIRMA Y SELLO MEDICO EVALUADOR

238
 239

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