—————— DEOLARACION JURADA DE PENTEHECEN A GRUPO DE 1URKGO FOR PROP AGACION DE LA COVID-19" Yo as Ail Avean capree i w = Weel en ee de le Manila Mele. “babs a Wrestnicin seepalo eal denne & jhe tet rian vee irked devia be experts ODE 1 OnG a irvine que ka bry ee ceondiore y 008 Cat presenta sigunas de las siguientes condiaiones de | 5, Mervados) diel a Marque salud (Todos: Ficdac rrapor 0 88 afvos ** arlerias coronarias a miveardopall reece eer carubrovanculat (intarto a hernortagia cerebral) Eitermediad ronal crérien Enfermedad pulmonar orénica fibrosis quintion, Rbrosts pulmonar, " “Si, presenta algun de lar condietones de salud desertas en ol cuadro debert agjunter Bt preeersin nacion lao Ccreada por su espooialista de acuerdo = cada patologia fs evaluate tet no MAYOR A 3 HERES. puionde ct Informe © cruneass {con una niet objeto do coraborar ot estado actual do su poloca' “mayor 65 afos” y no padece is médica actualizada por su Sanitaria por las graves disposiciones Esiado do Emergencia dei COVID-19 y establece oiras 4 Decreto Supremo creunstancias que afectan ta vide Oe y RESOLUCION MINISTERIAL 5 arunestrativa N"321-MINSADGIESP- 202) coniro! die ta salud de tos brabajedioros COMFicha de Sintomatalogia de ta COVID-19 Declaracién Jurada impress o tnaidnd Publica: Oficina Mockonal de Procesas Eectoreist uc: 20202978851 pease) Momma ALA OBIE HAREL ATA oppe pone:_fanisedt Wieye HoonkelA 24 cron) GUN (HEN SETKOKNA Hpisttte om_4532409% ___ tad ASOCIAC Dinecciin de su comico: Numero (celular): Fercdiger " ve | Correo elactrésica personat_!"1' seca == Wen os ition 14 dias elendario he terid | ‘Maraue con aiguno de los sintomas siguientes: Tansachbn de alta termica w/o Hebre Dolor de gargants Tor y/o estomudos Difieultad para respirat x» ‘Malesar x * * ¥ Dolor de cabeza 2. x x Diarrea ‘Congestion nasal ~ x Pérdida del gusta y/o olfata Contacto con un caso confirmado de COVID-19 'e le pelea Detallar cual o cuales Pertenece a algin Grupo de Rlesgo para COVID-19 Fecha: 2) f Hf z0z 2HARISCAL Nico usta NUMERO OF CELULAR Of FAMELIAMILS PARA CALOS Of EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO) SANTA pats cash GusPe — nADAc = 95260 252) ALA CAMAE ~ HeRNANG = 9 577T3I39 sis THEME ALGO SEGURO MEDICO? SIX) NOL ) DE MARCAR Sl INTRCAR GUE TIPO DE SEGURO [Ejempto: SIS, ESSALUD, EPS « Privado, atc.) (Fie renponcikdo con ip words para be cual temo wn waft he comormgg