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Formulario para pago con tarjeta de crédito y/o débito

A partir de hoy:
día _______ mes ________________ del 20 _______

Atentamente a: BANK OF AMERICA, CHASE BANK, PAYPAL, BANCO NACIONAL DE MÉXICO (BANAMEX), BANCOLOMBIA S.A., BANCO DE CRÉDITO DE BOLIVIA
S.A., BANCO PINCHINCHA C.A., BANCO DE CRÉDITO DEL PERÚ Y/O CUALQUIER OTRA INSTITUCIÓN FINANCIERA CONTRATADA POR EL PROVEEDOR.

Solicito el cargo recurrente en materia de esta autorización a partir de esta fecha y hasta la vigencia de mi tarjeta, a menos que indique otra fecha.

1. Nombre del proveedor: NBN Living Inc. (E.U.A), Nutrición y Bienestar Natural Products de México S. de R.L. de C.V. (México), NBN LIVING
COLOMBIA S.A.S. (Colombia), NBNLIVING ECUADOR S.A. (Ecuador), NBNLIVING PERÚ S.A.C. (Perú), NBNLIVING BOLIVIA S.R.L. (Bolivia), NBN
Living Dominicana S.R.L. (República Dominicana).

2. Descripción del bien o servicio objeto del cargo: Domiciliación para compras de producto NBN Living y envíos.

3. Nombre de la emisora de la tarjeta de crédito (Banco):___________________________________________________________

4. Nombre del tarjetahabiente (como aparece en la tarjeta):_________________________________________________________

5. Número de tarjeta (16 Dígitos): ___________________________________________ Visa Masterd card AMEX Otro

6. Fecha de expiración: _________________________________ Código de seguridad: _________________________________

7. Número de Distribuidor:______________________________________________________________________________

8. Número de teléfono (Personal): _____________________________________________________________________________

9. Correo electrónico (Personal):______________________________________________________________________________

10. Identificación oficial con firma (Ambos lados).

Estoy enterado de que en cualquier momento podré pedir a la emisora que cancele sin costo la vinculación del cargo recurrente solicitado. Anexaré la
carátula superior del estado del cuenta donde aparece mi nombre, una identificación oficial (por ambos lados) y la tarjeta a utilizar (por ambos lados).
Este formulario enviarlo a: domiciliacion@nbnliving.com

Nombre y firma del Tarjetahabiente

*Firmar con tinta azul

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in www.nbnliving.com 93309 Bakersfield, CA, USA.