ANEXO N° 24 FORMATO DE SOLICITUD DE RECTIFICACION ADMINISTRATIVA DE ESTADO CIVIL sr fa: Sub Direccion de Depuracién Registral y Electoral - SODRE Fann vouuMERI..DIA2 DE ADBIAN).... itanitads con onne..049 11 826 con domicio en..CAWE..MARG WAL, ORR. Co LiBeei aD. Ueca Rica Oxnrartea ~ Pawo sistent p= 86. 106. 27. ctu aus sn thn on SRD CEH MO I», G0... Delo que miestad civ es SOLTERO (, por cuanto no he contaido Matrimonio Civil ante autridad peruana yo exanera, matvo por el que soto la Reetieacién Administatva de Estado Civil en mi inseipcivDN ante gt RENIEC, conor fo extabiece la normatva vgente y el TUPA-RENIEC amparando i soci ene siguiente motivo MARQUE EL MoTIVO CON UNA “x (4, Declaré ser casado, pero en realidad solo contraje matrimonio religioso y nunca contraje matrimonio civil ante autoridad peruana y/o extranjera; sin embargo, efectué la declaracion al creer que generaba los mismos efectos civles (_)2.Declaré ser casado por error, al considerar que mi matrimonio celebrado ante autoridad en el extranjero tenia ‘afectos jegales en nuestro teritorio, no obstante que nunca lo inscribi en Oficina Registral Consular del Peni 0 fen Oficina de Registo de Estado Civil en temtorio nacional ( )3Declaré mi estado civil CASADO por error de apreciacién de mi relacién convivencial al momento de efectuar {el procedimiento de reinscripcion © Canje por renovacién de mi Libreta Electoral ante el Registro Electoral del Peni 4 ante e| Registro Provisional de Identidad. é mi estado civil CASADO por error de apreciacién de mi relacién convivencial mediante “Declaracién ante el Registro Unico de Identificacion de Personas Naturales del RENIEC. La persona con quien mantwe la relacin de convvenda en vitud de la cel decaré por ear el estado cv de casedoes. HERVERTH ADRIAN... MONGLA Departament)... AEA. Ries Xa Rae — PASCO Documentos que se adjuntan segin TUPA-RENIEC (Marcar con una X): + |X [Recibo de Pago por Derechos Administrativos N° ‘Acta de Matrimonio Religioso certificado por notario eclesiéstico 3 ‘Acta de Matrimonio en el extranjero apostilada o legalizada por el Cénsul del Pert en el extranja [4] Ones: CONSTNOUA NESATIUA NE TwscePcon DE MATE too 662 Lugary Fecha: WUUA, Rica, 28. DE Whe20 per 202%. 4 : ie solicitante “impresién dact Informactén adicional Formula la presente detlaracion jurada instrudo (a) de las acciones adinistratvas, cvles penales a las que me vetia sujato en ‘caso de falsedad {TUO de la Ley 27444 - LPAG AN 34 y Cécigo Penal Ar. ¢"1, 427 y 428), somebendome, en caso cotresponda, a ddenuncias por Falsa Declaracen en Procedimento Adminstiavo, Fakiicacién de Oocumentos. Faisecad ideoligea, ive oos, ‘metiv por el cual susciibo e! presente documento imorimo mihuelladactlar en sefial de conformal de todos les datos corsignacon