ANC

TAHUN BULAN : Februari

KECAMATAN LONG KALI
KAB/KOTA PASER
PROVINSI KALTIM

FORM : 1

Mempunyai Buku KIA K1 Murni

No Puskesmas Jumlah PendudukJumlah Ibu Hamil Bumil Resti Abs Bln lalu Total % Abs
1 PKM LONG KALI 5,268 110 22 14 8 22 20 10
2 SEBAKUNG 1,064 26 5 5 5 19.2
3 BENTE TUALAN 1,231 77 15 7 7 9.09
4 G.PUTAR 298 4 1 0 0 0
5 PUTANG 725 14 6 3 11 14 100 2
6 MUARA ADANG II 874 3 2 0 1 1 33.3 0
Paser 9,460 234 51 17 0 49 20.9

NAMA IBU HAMIL K1 DAN INC JGAN LUPA DI,ISI YAAA

Putang : 1. Siti aminah g1p0a0 uk 6mmg

2. Maisarah g2p1a0 uk 6mg
3. Sapdah g1p0a0 uk 19mgg
 K1 Murni K1 Akses K1 K1 Dokter

Bln lalu Total % Abs Bln lalu Total % Abs Bln lalu Total % Abs Bln lalu Total %
5 15 13.64 4 3 7 6.364 14 8 22 20 14 8 22 20
3 3 11.54 2 2 7.692 5 5 19.231 0 0 0
5 5 6.494 2 2 2.597 7 7 9.0909 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 14.29 1 2 2 14.29 3 4 7 50 0 0 0 0
1 1 33.33 0 0 0 0 0 1 1 33.333 0 0 0 0
0 26 11.11 0 13 5.556 25 42 17.949 8 8 3.4188
 K1 USG Dokter K4 K5 Dokter K5 USG Dokter

Abs Bln lalu Total % Abs Bln lalu Total % Abs Bln lalu Total % Abs Bln lalu Total
2 2 2 2
0 4 4
0 9 9
0 0
0 0 0 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0
2 16
G Dokter K6 Ibu Hamil 4T T1 T2

% Abs Bln lalu Total % Abs Bln lalu Total % Abs Bln lalu Total % Abs
2 2 2 1 3 4 4
4 4 3 3 1 0
4 4 0 0 3 0
0 0 0 0
0 1 4 3 7 0 1 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0 0
11 10
 T2 T3 T4 T5

Bln lalu Total % Abs Bln lalu Total % Abs Bln Lalu Total % Abs Bln lalu Total
1 1 1 1 1 0 1 0
0 0 2 2 0 2 0
0 0 4 4 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 1 1 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T5 T2 + Fe 1 Fe 3 Deteksi R
Nakes
% Abs Bln Lalu Total % Abs Bln laluTotal % Abs Bln laluTotal % Abs Bln laluTotal
0 0 8 8 2 2
0 0 5 5 4 4
0 0 7 7 9 9
0 0 0 0 0 0
1 1 2 4 6 1 0 1
0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
1 25 27 16
 Deteksi Risiko Rujukan Kasus Risiko Tinggi
Nakes Masy. Maternal Neonatal
% Abs Bln lalu Total % Abs Bln lalu Total % Abs Bln lalu Total %
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- 0
 Anemia≤ 11gr%
TM 1 TM3 KEK Lila ≤ 23,5cm Perdarahan Pre / Eklampsi
Abs Bln LaluKumulatif Abs Bln LaluKumulatif Abs Bln LaluKumulatif Abs Bln LaluKumulatif Abs
1 1 1 1
0 0 0 0
1 1 3 3
0 0 0 0
2 2 4 1 1 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Komplikasi Pada Ibu Hamil

Pre / Eklampsi Infeksi TB Malaria Jantung

Bln LaluKumulatif Abs Bln LaluKumulatif Abs Bln LaluKumulatif Abs Bln LaluKumulatif Abs Bln Lalu

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jantung DM Obesitas Covid 19 (confirm) Keguguran
Kumulatif Abs Bln LaluKumulatif Abs Bln LaluKumulatif Abs Bln LaluKumulatif Abs Bln LaluKumulatif

1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lain-lain

0
PERSALINAN DAN NIFAS
TAHUN : 2023 Bulan
KAB/KOTA : Paser
PROVINSI : Kaltim

FORM: 2

No Desa Jumlah Ibu Hamil Bumil Resti Jumlah Ibu Bersalin Jumlah Ibu Nifas Jumlah Bayi
1 PKM LONG KALI 110 22 105 105 103
2 SEBAKUNG 26 5 25 25 24
3 BENTE TUALAN 77 15 73 73 70
4 MUARA ADANG II 3 2 0 0 4
5 G.PUTANG 7 1 7 7 6
6 PUTANG 11 4 1 1 1
234 49

PARTUS = JANUARI
LINDA
NADIA
ASRIYANI
: Januari

Persalinan Ditolong Nakes (PN)

PN PN Di Fasyankes PN Di Non Fasyankes
Bayi Resti Abs Bln Lalu Kumulatif % Abs Bln Lalu Kumulatif % Abs Bln Lalu
5 5 5 5 0
3 0 3 0
### 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 1 1 1 1 1
0
PN Di Non Fasyankes Persalinan Ditolong Non Nakes Total Persalinan Komplikasi Maternal Ditanga
Kumulatif % Abs Bln Lalu Kumulati % Abs Bln Lalu Kumulati % Abs Bln Lalu
0 5
3 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1
si Maternal Ditangani (PK) Lahir Hidup Lahir Mati
Kumulati % L P Total Bln LaluKumulatif L P Total Bln LaluKumulatif L
4 1 5 5 4
3 3 3 3
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
1 1 1 1
 IMD Vitamin A Nifas K F1
P Total Bln LaluKumulatif % Abs Bln LaluKumulati % Abs Bln LaluKumulati %
1 5 5 5 5 5
3 3 3 3 3
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 1 1 1
9
 Cakupan Kunjungan Nifas
K F2 K F3 K F4
Abs Bln LaluKumulati % Abs Bln LaluKumulati % Abs Bln LaluKumulati %
5 5 3 3 2 2
3 3 3 3 3 3
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
8 6 5
SUMBER DAYA
TAHUN : 2023
KAB/KOTA : Paser
PROVINSI : Kalimantan Timur

FORM : 3

Jumlah Desa

No PUSKESMAS Jumlah Desa Jumlah PosyanduJumlah Polindes

Jumlah Desa Melaksanakan
Jumlah RumahP4K
Tunggu Kelahiran
1 PKM LONG KALI
2 SEBAKUNG 1 4 1
3 BENTE TUALAN
4 MUARA ADANG II 1 1 1 1 0
5 G.PUTANG
6 PUTANG 1 2 1
 BULAN : Januari

Jumlah Puskesmas
PKM Perawatan
Jumlah
Total PKM Memiliki Dokter
Jumlah
Umum
Jumlah
Mampu PKM
PONED
dengan
Jumlah
Jumlah
Ruang
PKM
PKM
Bersalin
Melaksanakan
PKRT
Jumlah
JumlahPKM
PKM
Kelas
Mampu
Melaksanakan
Ibu Hamil
PP KtP Supervisi Fasilitat

1 0

1 3
 Rumah Sakit Rumah Sakit Jumlah Fasyankes Mampu Pelayanan KB
RS Pemerintah RS Swasta
Jumlah Dokter Pusk
Jml RSU Jml RSIA Jml RSU JmlJml
RSIA
RS Mampu
Jml RSPONEK
MemilikiRSU
PPT/PKT
PemerintahPKM

3 1
kes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Spesialis Bidan

Pustu Poskesdes Jml Total

Jml SpOG (Obgin)
Jml SpAJml
(Anak)
SpAn (Anestesi)
Jml Total Jml
Bidan
Bidan
Jmldi
Bidan
PKMdi Desa (BDD)

1 1 2 0 2

1 2 19 13 6
Bidan Dukun Beranak

Jml BDD Tinggal

Jml BDDdi Punya
Desa Bidan
Jml Dukun
Kit
Jml Dukun Bermitra

2 2

2 2 2

2 2
KEMATIAN
TAHUN BULAN : Januari
KAB/KOTA
PROVINSI

FORM : 4

NO Puskesmas JUMLAH KEMATIAN IBU

Perdarahan
Hipertensi
Gangguan
Dalam Kehamilan
sistem
Infeksi
Peredaran Gangguan
Darah (Jantung,
Metabolik
stroke,dll)
1 PKM LONG KALI 0 0 0 0 0 0
2 SEBAKUNG 0 0 0 0 0 0
3 BENTE TUALAN 0 0 0 0 0 0
4 MUARA ADANG II 0 0 0 0 0 0
5 G.PUTANG 0 0 0 0 0 0
6 PUTANG 0 0 0 0 0 0
 SEBAB KEMATIAN IBU
Lain - Lain (Sebutkan sesuai yang terjadi)
Lain - Lain Eklampsi
Glukoma & Penurunan
Inversio emboli
Uteri air Ketuban
Atonia UteriSesak nafas
Help Syndrome TB
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Tempat Kematian Umur Kematian (Tahun)

Covid-19 PKM RS Rumah BPM /BPS Jln 15-20 20-25 26-30

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Umur Kematian (Tahun) Masa

31-35 36-40 41-45 46-50 Hamil Bersalin Jml

Nifas
PKM melaksanakan
Diagnosa
AMP
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
ANC Terpadu
BUL : Januari
TAH : 2023
KAB :
PROVINSI

FORM : 5
Hb KEK
TW 1 TW 3
No Puskesmas Diperiksa Anemia (8-Anemia (<8Diperiksa Anemia (8-Anemia (<8
Diperiksa LiLA
1 PKM LONG KALI
2 SEBAKUNG 13
3 BENTE TUALAN
4 MUARA ADANG II 0 0 0 0 0 0 0
5 G.PUTANG
6 PUTANG 3 3 3 1 1 8
 KEK Protein Urine Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dan Ibu ke Anak (PPIA)

KEK (LiLA < 23,5Diperiksa

cm) Positif (+) DiperiksaGD
Ibu>Hamil
140 g/dl
Datang
Ibu Hamil
dengan
ditawarkan
HIV
Ibu
(+)Hamil
TesIbu
dites
HIVHamil
HIVdites HIV (+)

0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 3
encegahan Penularan HIV dan Ibu ke AnakPencegahan
(PPIA) Malaria Dalam Kehamilan TB dalam Kehamilan
Ibu Hamil HIV (+)
Ibu hamil mendapat
Persalinan
Persalinan
ART
Pervaginam
Ibu Hamil
Perabdominam
Ibu
Mendapatkan
Hamil Diperiksa
Kelambu
Ibu
Mikroskopis/RDT
Hamil
Ibu hamil
Malaria
Mendapatkan
Ibu(+)
Hamil dipeiksa
Ibu
Kina/ACT
Hamil
Dahak
Hasil
TBDahak
(+) TB (+)

0 0 0 0 0 0 0 0
m Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalamPencegahan hepatitis B dalam Kehamilan

IbuObat**
HamilIbu
diperiksa
Hamil diperiksa
Ankylostoma
Ankylostoma
Ibu hamil
Ibudiobati
hamil
(+)Ibu
diperiksa
Hamil Hasil
IMS Ibu
TesIbu
Hamil
IMSHamil
(+)
diobati
Ibu
diperiksa
Hamil Hasil
Hepatitis
Tes Hepatitis
B B (+)

0 0 0 0 0 0 0 0
titis B dalam Kehamilan Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

PKM
Ibu Yang
HamilMelaksanakan
Jumlah
diobati
Jumlah
KelasJumlah
Ibu
Ibu
Kelas
Hamil
hamil
Ibu
Suami/keluarga
yang
yang
Hamil
Jumlah
mengikuti
Terbentuk
Bidan
Yang
Kelas
yang
Mengikuti
IbuMelakukan
Hamil
kelas Ibu
Kelas
Hamil
Ibu Hamil

0 0 0 0 0 0