Clinica Santa Maria e@ Santa Maria SOLDADOR PUEBLA, PUE. Pog ro | ies seas a corset“ Senate asencer acer ta cee Pea wit Cost 1 Evemedadon de on tone i ermescn al cour 1 Evemesaes cersrovscuaes Ennso de sae BUENA BUENA 2) ¢Fuma oeusimants? sO MK (2) Rimore do opus dixie que mm oad Encaso dese negatvo {Fumabaantaroments? = S']_ No CL] )cEnqubatodejédetarar? 0) cleat toenpect ohne? Per gu aatn? Clinica Santa Marfa SA sco HM PD cas tet: acenate ABS ™ § sscvsncsosnr7 Santa Maria Cote snare Zapen 17 Dra. Maria Luisa Valente ‘Genta Zona snare oman ‘coon cont ieee 138 50024300 Médico tratante Calle Emiliano Zapata Mz. 17 Lote 13, Zona, Santa Maria Aztahuacén, Alcaldia iztapalapa CDMX. CP. 09570 Sse Teléfono. 55 5692 8560 Correo: doctoravolente@ hotmail.com Email santamariasmed@gmailcomreesanes omer ice Masa Crpra Peso) 89k. oe? we 7 Pato cl rare col apiden a ten nena ple c Yom 9 Perineve dal tsdomnen anv dal ni: yom. 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ReswtaceToxicologia RESULTADO ‘VALOR DE REFERENCIA Necxrivo NecamIvo Necarivo Necanvo Necarivo Necamvo ‘CANNARINOIDES Necarivo Necanvo NeGaTIVO Necanvo Necativo Necamvo Necarivo NeGanivo Necarivo Necatvo necarivo Necatvo Necarivo Necanivo ‘Se provone at sclstane que contome 2s Ley del Canto de Seguro, debe decarar tos los hechos aque se refit este cuesionaro tl como los conozca o debs {anecer ool momesto ds femal. en a mligencs de qi Ia no declaacion Is ineractaofalaageclarasion de un hacho Inpotaie parla aprecision cel reego (gee le pogunte,acuitrd le Compatis pars coiders encindise dela deect el Contato sungus no hayatabe va reslzcion delsniet ‘También eutrize alos mais o persones que me haya alee o examina, ales Hoses o Cinias os que nayeingesado para lagnsstzo oratamlento de cialuierenformadad, asi como a at compat seeguradoras que me hayan realizado algin examen ¢ estudlos de fborato, para que proporione la ‘Compania don to formes que nesefleren alas ncunive todos los datos de enarnedacesanarern wn ited de guete aolctade negara a dca Compa, Paraefecto,relevo alae persona ara mencionadas del secrete profesional en set caso yhageconstar que una copia otoaitics de eta avtorizcin taneel memo ‘slorgue orginal Estainformacién puede ser requerids al momento de presentar mi sole dl seguro, ene caso de falecimiento en cualquier momento en que la Compahia lo coneidere opertune. El sclcitante se keris con la credencial con floarafa) Jeleione. 55 5692 860 comes: doctorevctente@hotmaiicem Emel sentameriaamed@pmticom