EDAN@PERU FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N 004-2023-MOPL cop. sean S 180895 (Dectaracion Jurada- Ley 27448 Ley dl Pracecimlanto Administativo Genera) “TO DE PELIGRO FECHADEOCURRENCIA «HORA DEOCURRENGIA. FECHA DEEMPADRONAMIENTO HORA DE EMIPADRONAMIENTO Luvs INTENSAS ra0o'2020 05:20 ra09'2025 09:20 DEPARTAMENTO / PROVINCIA DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERIO / ANEXO ‘reas / Heayias/ PUEBLO LIBRE / NUEVO PROGRESO ‘CASERIO: NUEVO PROGRESO BARRIO / SECTOR / URBANIZACION CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO/ DPTO. No defi: peat Taro PORTO BERET aPeouc Poe aerate in St cur VTA \JEFEA) DE FAMILIA @ PERSONA QUE RESPONDE ‘Conscion | SEaRDRRE ‘COMPOBIION FAMILAR OFUPOG EDAD, z é lg = | perdasscon | ene Mtay 3 lel ao aee Porw maT wew aa swe] = | Seeigenasa | ama mamgee |i | |e io) wade") = LE le a ca CGC F Thetefete terete pe peye eangea] a Telefe tet elete pepe fe z SSDP [eran a me rT —] zpeTe tee fete epee e PR |e ern ens CEST zpeTe spepepetete apa ar eee lr oR eR Taye aTete[epeye a aan wlele web ele fee |e z Instucién: mumupalgep pistatal Pvegw Laneé 7 6 2023-1 C00. SINPAD EDAN@ PERU FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N 004-2023-MDPL ae (Dectaracién Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimionto Administrative General) ‘TRO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO LLUVS INTENSAS sai0a'2023 06:30 161092023 0920 DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO /CASERIO / ANEXO ‘Anas’ Huaylas / PUEBLO ‘NUEVO PROGRESO CASERIO: NUEVO PROGRESO BARRIO / SECTOR / URBANIZACION CALLE / MANZANA EDIFICIO// PISO DPTO. Wn dt TT 7 eeaisowes eee ieaeet seem ee ona pegs instucién: fumirPaugng pistruTAl Puerte Lisee y Sello del Gi igional/Ales