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FASE EJECUCIÓN
RESPONSABLE DE ATM:
Departamento :
Distrito:
Nombre del proyecto:
Estado : En Ejecución ( )
Paralizado ( )
En arbitraje ( ) FECHA………………..…..
N° de familias del
centro poblado: ………………. N° de Socios usuarios del
servicio de agua potable:
…………
Fecha de aprobación
4 ¿La OC tiene POA? Sí ( ) No ( ) ………………………………
5 ¿La OC ejecuta el POA según lo programado? Sí ( ) No ( )
Provincia:
Centro poblado:
Código banco de
proyecto:
Fecha de inicio:
……………………..
% de avance:
Fecha de culminación
según ET. …………………..
N° Familias con servicio de agua potable: …………
N° Familias con servicio de UBS: ………...
DNI Telefono
a:……………………………………………
N° de resolución
No ( ) No Aplica ( )
……………………………
………………. ………………………..
Sí ( ) No ( )
SÍ ( ) No ( )
SÍ ( ) No ( )
Sí ( ) No ( )
SÍ ( ) No ( )
Sí ( ) No ( )
¿Quién le capacitó?
Si ( ) No( )
RESPONSABLE DE ATM:
Departamento : Provincia:
Distrito: Centro poblado:
Datos de la OC
Cargo Apellidos y Nombres Edad DNI Teléfono
Presidente/a
Secretario/a
Tesorero/a
Vocal 1
Vocal 2
Fiscal
Otros
¿La OC está reconocida en la Municipalidad ? Sí ( ) No ( ) N° de resolución
……………………………
¿La OC cobra cuota familiar a los socios usuarios del Monto en Caja: S/.……
Sí ( ) No ( ) Valor de la cuota:………..
SAP?
Monto en Banco: S/.….
¿Cuántas horas de agua brinda el SAP a la población? Interdiario: ……….. Diario: Semanal:
…………………… …………………….
¿La limpieza y desinfección del SAP, se realiza según lo programado en el Fecha de última limpieza Fecha de Penúltima
limpieza y desinfección:
POA? Si ( ) No ( ) y desinfección:…………… ……………
Tomar muestras de agua para medir presencia de cloro En reservorio Vivienda N°01 Vivienda N° 02/ Escuela
residual. …………………. ……………………. ………………………….
IMPORTANTE
Aplicar la ficha cada tres meses.
Se recomienda llevar una libreta de campo para anotar información adicional que permita profundizar el recojo de la información
cualitativa que a usted le interese.
La información debe ser corroborada con la revisión documental exhaustiva. No basta las respuestas del OC.
En caso las respuestas sean No, se recomienda anotar ¿por qué?
(*) El indicador N° de OC cuentan con instrumentos de gestión; se considera cumplido si se tienen todos los documentos
ANEXO 01: FICHA DE MONITOREO A OPERADORES COMUNITARIOS
FASE POST EJECUCIÓN
FASE POST EJECUCIÓN - SISTEMA DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO
Componentes del sistema - funcionamiento B. Estado físico actual C. Estado operativo actual
A. Tiene DESCRIPCIÓN
Deterio- Colap- Opera Opera
Componentes del Sistema de Agua SI NO Normal rado sado normal limitado No opera
1. Captación 1 2 1 2 3 1 2 3
3. Caison 1 2 1 2 3 1 2 3
4. Línea de impulsión 1 2 1 2 3 1 2 3
5. Equipos de Bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3
6. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3
7. Línea de conducción 1 2 1 2 3 1 2 3
OBSERVACIONES:
FICHA DE MONITOREO A LAS AREAS TÉCNICAS MUNICIPALES
FASE EJECUCIÓN Y POST EJECUCIÓN
Departamento : Provincia:
Distrito:
N° de familias
A. ¿Cuántas centros poblados rurales tiene el distrito? N° de centros poblados………………..
………………..
¿En cuántos de los centros poblados mencionadas en el item A, tienen SAS? N° de familias con
agua………..
N° de familias con
Agua ………………… UBS……………………………. UBS………….
N° de centros
¿Cuántos centros poblados han sido registrados en el aplicativo SIAS? poblados………………..
N° de actividades % de ejecución
¿ATM ejecuta actividades del POA conforme a lo programado? (PP0083) Si ( ) No ( ) ejecutadas
………………... ………………………..
¿ATM cuenta con OC registradas en el Libro de Organizaciones Comunales prestadoras de N° de prestadores del
los servicios de saneamiento? Si ( ) No ( ) servicio registradas …………….
¿ATM capacita a las OC en el marco del Plan de Capacitación para gestión de los servicios de
Si ( ) No ( ) N° de capacitaciones N° de OC capacitadas
saneamiento (tres módulos)?
realizadas en el año………… en el año…………
¿ATM capacita Hogares rurales en el marco del Plan de capacitación en comunicación y N° de hogares rurales
educación sanitaria ambiental? (PP0083) Si ( ) No ( ) N° de capacitaciones capacitados en el
realizadas en el año………… año…………
¿ATM ha recibido capacitación en el último año? Si ( ) No ( ) Con qué institución/es:
¿Cuáles?
¿ATM ha recibido herramientas o instrumentos para la capacitación a OC y hogares rurales? Si ( ) No ( )
¿ A cuántas OC han brindado asistencia técnica el ATM ? (PP0083) N° de OC con asistencia técnica en el último trimestre……………...
¿ATM cuenta con fondo rotatorio para la venta de Demanda proyectada Demanda
¿ATM asegura el suministro de cloro en cloro a las OC? Si ( ) No ( ) en kg/lt ….…… atendida……..
el ambito rural?
Si ( ) No ( )
Si la respuesta es No ¿Qué otras estrategias
implementa? Describir:……………………………………………………………..
N° de OC modelo…………………………………..
Cuales: ……………………………………………..
¿ATM cuenta con OC modelo? Si ( ) No ( ) ………………………………………………………….
(*) El indicador N° de ATM cuentan con instrumentos de gestión; se considera cumplido si se tienen todos los documentos.