L BC SOLICITUD DE ACCIDENTES PERSONALES - GRUPO - A 7 Cédigo Asignado: 101-911215-2010 01 292 3002 Lucan: FECHA: / [A. DATOS DE LA PERSONA A ASEGURAR (enticacin requerda po la UF por favor no omita nnn camp) Apellido Paterno: — Apellido Materno: Apellido de Casada Nombre (): as IN® Carnet de Identidad: — ext. Cl ___ edad Nacionalidad: ae Fecha de Nacimiento: ae Teléfonos: Direcciém catewe darn) FO Estado Civil: 7 Profesion; ata cupacion principavcargo: ___ Gcupacion secundaria: éEszurdotay?: si) No(_) Pasatiempos:; Ha sufrido mutilaciones, o tiene defectos fisicos? ¢Cuales? 2Ha sufride algun accidente grave? ¢Cudndo? zQué secuelas tiene? B._BENEFICIARIOS (en caso de muerte accidental de la pérsona a asegurar)* "APELLIDO PATERNO | APELLIDO MATERNO ‘APELLIDO DE CASADA_|___ NOMBRES PORCENTAIES. {C) En cas0 de no lenarse este apartado, los benelicarios en caso de muerte accidental eran los herederos legales Ata 10005 LOS FECTOS OLE PUEDA TENE STA SOUT, SCUCITANTEOFCLARA QUE TODAS LAS RESLESTA ALAS REGUWVTAG CONTENDAG EN ESTA SOUCITO SON VERDICAS VESTAN ‘COMLETAS ASIMGMO CONVENE GUE TODS LAS DECLARACIONES YRESPUESTAS QUE SPaRECENEN ESTA SOUCTTUO FORMARAN PARTE NTEGRANTE DELS POLE ELSOUCITANTE AUTONZA £105 MEDICOS,CLICAS, MOSPTALES U OTROS CETHOS DE SALUD QUE LO HAYAN AENDIOO © QUE LO ATENDAN EH EL FUTURO, FARA QUE FROPORCIONEN ALA EBCoe tv macro CON a0 SECRETO MROFESERAL OF TED RESFENSHOLOAD EN GUE RUDENABICUNAR AL REFORGIONAR HUES REOMWES NLT ADICHOSMEDICGS © CENTOS X Nota: stmado lent, debe anetaral presente ormulsio una otoconia simple ew FIRMA DE LA PERSONA A ASEGURAR ela de erie