DIRECTOR DEL INSTITUTO PSIQUIÁTRICO Indice

“DR. JOSÉ HORWITZ BARAK”

Dr. Juan Maass Vivanco 60 EDITORIAL
SALUD MENTAL: OMNIUM PARTICIPATIONE
PRESIDENTE SOCIEDAD CHILENA Atahualpa Granda
DE SALUD MENTAL
Dr. Atahualpa Granda Flores TRABAJO DE INVESTIGACIÓN:
62 INFLUENCIA DE LA GRIPE MATERNA EN LA ESQUIZOFRENIA.
EDITORES ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO, GALICIA (ESPAÑA) DE 1999-2007
María José Durán Maseda
Dr. Patricio Olivos Aragón
Dr. Bernardo Barra Cañas TRABAJO DE REVISIÓN:
72 ESKETAMINA NUEVO TRATAMIENTO PARA LA DEPRESIÓN
COMITÉ EDITORIAL Cristian Salas Rojas
Dra. Alejandra Armijo Brescia
Abog. Carolina Carvajal Trades TRABAJOS DE REFLEXIÓN:
Dr. Ramón Florenzano Urzúa 81 DE LO VIRTUAL A LO HUMANO EN UN SERVICIO DE
Ps. Tatiana Jadue Jamis PSIQUIATRÍA; MÁS ALLÁ DE LA PANTALLA
Dra. Katherina Llanos Parra Atahualpa Granda Flores
Dr. Eduardo Medina Cárdenas
Dr. Eugenio Olea Becerra 84 LA MOTIVACIÓN EN LA ABSTINENCIA DE ALCOHOL Y
Dr. Raúl Riquelme Véjar SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: PROCESOS DE INTERVENCIÓN
Fernando Pacheco, César Jara, Luis Acuña, Mario Gómez
Dr. Carlos Sciolla Donoso
88 ARTES EN LA SALUD Y ARTETERAPIA
EDITORES ANTERIORES Paulina Flores Peñaloza
Dr. Luis Gomberoff Jodorkovsky (1984 - 1988)
Dr. Patricio Olivos Aragón (1988 - 1992) 89 SOCIEDAD Y PANDEMIA, APRENDIENDO DE LA LECTURA DE UNA
Dr. Eduardo Medina Cárdenas (1992 - 1996) OBRA LITERARIA DE FICCIÓN (II)
Dr. Benjamín Vicente Parada (1997 - 2000) Eduardo Acuña Aguirre
Dr. Luis Gomberoff Jodorkovsky (2001 - 2006)
Dr. Eduardo Medina Cárdenas (2007 - 2013) 93 HABLEMOS DE LAS CRISIS
Dr. Carlos Cruz Marín (2013 - 2018) † Fernando Pacheco, Luis Acuña, César Jara

COMITÉ DE FINANZAS INICIACIÓN CIENTÍFICA:

96 DEPRESIÓN EN EL EMBARAZO Y DEPENDENCIA EMOCIONAL
Ps. Teresa Urriola Fuentealba Solange Lazo
SECRETARIA 98 LOS LÍMITES Y EL EMBARAZO
Sra. Patricia Gutiérrez Salinas Luis Acuña San Martín

DIRECCIÓN PSIQUIATRÍA CLÁSICA:

Av. La Paz 841, Recoleta, Santiago, Chile 99 CONSIDERACIONES ACADÉMICAS ACERCA DEL CONCEPTO DE
Fonos: (56 - 2) 27 77 80 51 - 25 75 90 19 ESTADO CREPUSCULAR
Anexo Red Salud 25 90 19 Gustavo Adolfo Murillo Baeza
e-mail: sociedad.saludmental@gmail.com

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN
Andrea Hinostroza Berríos
Editorial

Salud Mental: Omnium Participatione

La Declaración Universal de los Derechos Humanos señala: “Toda persona tiene derecho a un nivel de
vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar”1, lo que es considerado un
derecho fundamental, universal e inclusivo, en tanto que la Organización Mundial de la Salud indica:
“la salud mental es parte integral de la salud, no hay salud sin salud mental”2.

La Salud Mental es definida como “un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de
sus propias aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva
y fructíferamente, y es capaz de hacer una contribución a la comunidad”3. Hay que tener presente
que los avances en neurociencias demuestran una interrelación de diversas determinantes sociales,
culturales, económicas, políticas y ambientales con las bases biológicas y características individuales,
por lo que el concepto de salud mental va más allá de la ausencia de trastornos mentales4.

En Chile, la Constitución Política de la República vigente establece como Derechos básicos: el derecho
a la vida, a la integridad física y psíquica de la persona y el acceso libre e igualitario a la salud, sien-
do deber del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, ya sea en el sistema público o
privado. Además determina que cada persona tiene derecho a elegir el sistema de salud al que desea
acogerse, sea éste estatal, privado o no escoger ninguno5.

En nuestro país, la atención de salud mental, conjuga un contexto donde, por una parte, la magnitud
en la prevalencia de los trastornos, sus complicaciones y consecuencias, y por otra, el limitado mode-
lo de atención existente, dejan la sensación ciudadana de malestar y disconformidad por un acceso
restringido, no siempre oportuno, con dificultad disponible, con una cobertura deficiente y parcial,
sin dejar de reconocer que es el resultado de un modelo político, social y económico que no responde
a las reales necesidades y requerimientos de la población.

Los últimos tres años han sido valorados como un momento histórico, debido a la manifestaciones
ciudadanas, desde el estallido social del 2019, la masiva concurrencia al plebiscito 2020 hasta el
resultado de las últimas elecciones en 2021, todas con un denominador común: la participación
ciudadana, el bien más valioso en una democracia, demostrando el interés por involucrarse de forma
activa en la toma de decisiones públicas que tienen repercusión en sus vidas. Una de las proclamas
exigidas es el Derecho a la Salud, explicitando la disconformidad de la sociedad civil con el actual
sistema. Los logros de este proceso no sólo impregnarán nuestro quehacer en el corto tiempo; de
seguro futuras generaciones evaluarán los resultados.

Con la instalación y trabajo de la Convención Constituyente son altas las expectativas por lograr
cambios al sistema político social, aunque si bien las personas se sienten esperanzadas respecto al
proceso, no tienen certezas sobre éste6. El tema de la salud en la nueva Constitución debe ser un
mandato universal, fundamental e incuestionable, que establezca de forma precisa y clara su carac-
terística de derecho social, que con sus definiciones y alcances permita mostrar la relevancia que
tiene la Constitución para la vida cotidiana, la salud y bienestar de las personas.

Con el cambio de mando presidencial próximo, se develarán las políticas públicas y estrategias que
el nuevo gobierno deberá implementar para materializar sus propuestas programáticas, basadas en

60 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4 , 60 - 61

 reformas estructurales. En salud, el foco estará puesto en la creación del Sistema Universal de Salud,
el Fondo Universal de Salud (FUS) y la eliminación de las isapres, aspecto que atrajo la atención en
el período de campaña. Una Ley de salud mental integral y duplicar el presupuesto destinado a la
materia son también compromisos programáticos; en sí, se espera un Estado que responda a todas
las personas que sufren enfermedades mentales7. Sin embargo, se debe destacar que la salud mental
de la población es afectada por diversas condiciones, que van desde la disponibilidad de servicios y
programas de resolutividad en salud, condiciones de trabajo seguras, vivienda con servicios básicos
adecuados, alimentación, seguridad, protección social y medioambiental. Su abordaje requiere de un
pluralismo, tanto en el pensamiento como en la práctica, pues sería un error pensar que cualquier
enfoque único es suficiente o un sólo método permitirá resolver el problema, lo que nos lleva al de-
safío de encontrar el método correcto para el problema correcto, tarea difícil y compleja, más no se
debiera asumir que el problema es insuperable8.

La Salud Mental es tarea de todos, pero se necesita una “omnium participatione”.

Dr. Atahualpa Granda Flores

Presidente Sociedad Chilena de Salud Mental

Referencias
1. Organización de Naciones Unidas (ONU). Declaración Universal de
Derechos Humanos. Adoptada y proclamada por la Asamblea General
en su resolución 217 A (III), 10 de diciembre de 1948.
2. Organización Mundial de la Salud, Departamento de Salud mental y
abuso de sustancias, Fundación Victorian, Universidad de Melbour-
ne. Promoción de la Salud Mental. Conceptos, evidencia emergente,
práctica. Informe compendiado. Ginebra, 2004. En: https://www.who.
int/mental_health/evidence/promocion_de_la_salud_mental.pdf
3. Organización Mundial de la Salud (OMS). Salud mental: fortalecer
nuestra respuesta. 30 de marzo de 2018. En: https://www.who.int/
es/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-strengthening-our-
response
4. Organización Mundial de la Salud (OMS). Informe sobre la salud en
el mundo 2001. Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas espe-
ranzas. Francia, 2001. En: https://www.who.int/whr/2001/en/whr01_
es.pdf?ua=1
5. Constitución Política De La República. Texto actualizado a octubre de
2010.
6. Espacio Público – Ipsos. ¿Cómo vemos el proceso constituyente?
Miradas a un momento histórico. Agosto, 2021. En: https://espacio-
publico.cl/wp-content/uploads/2021/03/Informe-Segunda-Entrega-
Espacio-Público-Ipsos.pdf
7. Boric, Gabriel. Programa de Gobierno. Propuestas para un nuevo Chi-
le. 2021. En: https://boricpresidente.cl/propuestas/salud/
8. Ghaemi, S. Nassir. Psiquiatría, conceptos. Traducción y adaptación al
castellano: Correa, E: Risco, L. Editorial Mediterráneo, 2008, Santiago
de Chile.

60 - 61, Nº 3/4, XXXVIII, 2021 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 61

Trabajos de investigación:
Influencia de la gripe materna en la esquizofrenia.
Estudio epidemiologico, Galicia (España) de 1999-2007
María José Durán Maseda

Resumen The aim of this study is to link the fluctuations between the
La etiología de la esquizofrenia sigue siendo desconocida. Han distribution of the dates of birth of patients diagnosed with
surgido diversas teorías a partir del final de los años ochenta. schizophrenia and the distribution of the incidence dates of flu
La hipótesis de alteración en el neurodesarrollo en niños naci- in the general population.
dos de madres que habían sufrido la infección por gripe (virus
Influenza A) durante la gestación, se sustenta en la existencia Between 1999 and 2007, a total of 5,911 new diagnoses of schi-
zophrenia were recorded in Galicia, an autonomous region of
de una mayor incidencia de esquizofrenia entre los nacidos du-
Spain with a total population of 2,699,499. Furthermore, we
rante los meses de invierno y primavera. Sin embargo estudios
have the week-by-week incidence of flu in the general popu-
realizados posteriormente muestran resultados contradictorios.
lation from 1964 to 2011. On average, the incidence of flu is
concentrated in the final 15 weeks and the first 15 weeks of
El objetivo de este estudio es relacionar las fluctuaciones en la
each year, with a higher number of cases registered in the years
incidencia de gripe en la población general con la distribución
1973, 1975 and 2000.
de las fechas de nacimiento de los esquizofrénicos. Para ello se
recogieron la totalidad de 5.911 nuevos diagnósticos de esqui-
To corroborate the causal hypothesis, the dates of birth of the
zofrenia hechos en Galicia, una comunidad autónoma española
patients diagnosed with schizophrenia were offset in order to
con una población total de 2.699.499 habitantes, entre los años
determine the approximate week of conception. Subsequently,
1999 y 2007. Y lo contrastamos con la incidencia de la gripe
this was compared against the 48 weekly distribution of flu,
por semanas de la población general desde el año 1964 hasta
one for each year recorded, by means of the 2 test. The result
el 2011.
of this test rejects the possible causality between the incidence
of flu in the mother and the development of schizophrenia in
Tras la realización del análisis estadístico de los datos no se pue-
her child.
de concluir que exista ninguna relación entre la afectación por
el virus de la gripe de la futura madre durante el embarazo y la
Keywords: schizophrenia, flu, influenza, risk factor.
afectación de esquizofrenia de la progenie.

Palabras clave: esquizofrenia, gripe, factor de riesgo. Introducción

Influence of maternal flu on
schizophrenia. Pidemiological study,
Galicia (Spain) from 1999-2007
Abstract
The aetiology of schizophrenia remains unknown. From the
late eighties onwards, a range of theories has been put forward
identifying various possible risk factors. One of these was the
flu infection (Influenza A virus) during pregnancy, which ar-
gues, as a result of an increased incidence being detected in
those born in the winter and spring months, that it can affect
foetal neurodevelopment. However, the findings which correla-
te the two are contradictory.
1. Antecedentes de investigación
Kraepelin creía que la herencia y los factores orgánicos con-
tribuían al desarrollo del trastorno, pero estos aspectos fueron
abandonados hasta la publicación de un estudio con tomogra-
fía computarizada por Johnstone et al 1976 (1). Investigaciones
posteriores han confirmado alteraciones estructurales como el
agrandamiento de los ventrículos laterales o los surcos cerebra-
les en los esquizofrénicos (2)(1)
A finales de los años ochenta y noventa surgieron teorías del
neurodesarrollo que ofrecen explicaciones mecanicistas de
cómo se desarrolla la esquizofrenia. La hipótesis del neurodesa-
rrollo (3)(4) postula que la esquizofrenia resulta de una altera-
ción patológica del desarrollo normal del cerebro que comienza

1. Facultativo Especialista de Area. Unidad de Continuidad de Cuidados del Hospital Psiquiátrico de Conxo. Santiago de Compostela (La Coruña). España.C/ Domingo
García Sabell. Nº 3-5º B. Santiago de Compostela (LaCoruña) 15705. Email: MariaJose.Duran.Maseda.sergas.es. TLF: 653162473

62 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 62 - 67


muchos años antes del inicio de la esquizofrenia (5). Estas hi-
pótesis fueron avaladas por los hallazgos de las autopsias del
cerebro de pacientes esquizofrénicos que demostraron la pre-
sencia de lesiones cerebrales tempranas y de malformaciones
del desarrollo cerebral fetal durante los períodos cruciales de la
maduración cerebral (6).
La infección y otras agresiones pueden alterar procesos del neu-
rodesarrollo como la proliferación celular, la migración celular,
la arborización y mielinización (7) que resultan en alteracio-
nes estructurales cerebrales como por ejemplo, agrandamiento
ventricular, reducciones de materia gris (8) que en la adoles-
cencia o la adultez joven, al interactuar con ciertos factores
madurativos darían lugar a la manifestación de síntomas de la
esquizofrenia (7)
En una cantidad de estudios se ha hallado que las complicacio-
nes obstétricas son factores de riesgo putativos que intervienen
en estos procesos del neurodesarraollo contribuyendo al poste-
rior desarrollo de esquizofrenia (9)(10).
La esquizofrenia no es una enfermedad obstétrica, pero existen
multitud de complicaciones sufridas durante el embarazo y el
parto que se traducen en alteraciones duraderas en los circuitos
neuronales, que recuerdan mucho a las vistas en los esquizo-
frénicos (11) Complicaciones, como la diabetes gestacional, la
incompatibilidad Rh, sangrados, ruptura de membranas y naci-
mientos pretérmino, podrían doblar el riesgo de esquizofrenia
(12). En este contexto, encontramos estudios que demuestran el
aumento del riesgo tras la exposición uterina al virus de la gripe
y observaciones similares han sido hechas para otros virus como
la rubeola, el sarampión, la varicela-zoster y la difteria (13)(14).
Se ha postulado que la infección gestacional influye en el de-
sarrollo cerebral a través del sistema inmune de la madre (15).
Un apoyo indirecto de esta asociación entre gripe gestacional y
esquizofrenia provino de los estudios epidemiológicos que han
replicado la observación de que, comparando con la población
general, en los nacidos en los meses de invierno y primavera
existe un incremento en el diagnóstico de esquizofrenia del
5%-8%., relacionado con la recurrencia en la epidémica anual
de enfermedades infecciosas. Watson et al. (13) fueron los pri-
meros en informar acerca de un incremento de la incidencia
de las tasas de nacimiento de esquizofrénicos tras un marcado
aumento en la frecuencia de algunas enfermedades infecciosas.
Comenzando por Mednick et al en 1988 que estudió la pobla-
ción finlandesa expuesta a la pandemia de 1957 de virus de la
influenza tipo A, varios estudios de naturaleza ecológica descri-
bieron un mayor riesgo de esquizofrenia en los niños cuyas ma-
62 - 67, Nº 3/4, XXXVIII, 2021 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 63
INFLUENCIA DE LA GRIPE MATERNA EN LA ESQUIZOFRENIA
dres habían estado expuestos al virus de la gripe. Sin embargo,
los resultados han sido contradictorios ya que muchos autores
como Mino et al en el 2000 (24) o Morgam et al en 1997 (20),
entre otros, no pudieron replicar estos hallazgos iniciales, ob-
servando una correlación nula entre el agente infeccioso y la
patología mental.
Los hallazgos que correlacionan la epidemia de gripe y la esqui-
zofrenia fueron ampliamente revisados y en muchas ocasiones
cuestionados, por la dificultad para imputar de forma precisa
la población expuesta al virus de la gripe o por la implicación
de las complicaciones obstétricas en el riesgo posterior de de-
sarrollo de enfermedad mental. Hay que tener presente que las
complicaciones durante el parto son un factor de riesgo inde-
pendiente en el posterior desarrollo de trastornos y/o síntomas
psicóticos; por otro lado, este factor de confusión se complica
ya que la incidencia de alteraciones obstétricas es mayor en
aquellas madres que durante el embarazo sufren enfermedades
infecciosas.
Después de más de 100 años de investigación las causas de la
esquizofrenia sigue siendo una pregunta abierta. En nuestro
trabajo hemos intentado profundizar una de las hipótesis más
replicada y sometida a controversia de los últimos años, la co-
rrelación entre la exposición al virus de la Influenza tipo A du-
rante el embarazo y el posterior riesgo de desarrollo de esqui-
zofrenia en los niños nacidos de las madres expuestas. Para ello
hemos revisados los diferentes trabajos publicados hasta la fe-
cha actual, las líneas de investigación existentes, al tiempo que
realizamos un estudio ecológico que correlaciona las epidemias
de gripe en la Comunidad Gallega (España) y la incidencia de
esquizofrenia en dicha comunidad desde el año 1999 al 2007.
2. Objetivo:
Encontrar una relación entre la incidencia de gripe y los naci-
mientos de pacientes esquizofrénicos.
Material y método
Inicialmente realizamos una búsqueda bibliográfica en MED-
LINE usando las palabras influenza, pandemia, psicosis, esqui-
zofrenia e ideación delirante y realizamos una revisión de los
artículos encontrados. Encontramos que los estudios epidemio-
lógicos que estudian la correlación entre la gripe materna y el
desarrollo de esquizofrenia los podemos clasificar en tres tipos:
• Estudios tipo 1: Estudios de la incidencia de la esquizofrenia
durante las mayores epidemias de gripe, como la epidemia de
gripe de 1957(16)(17)(18)
• Estudios tipo 2: Estudios que relacionan las fluctuaciones de
la distribución de las fechas de nacimientos de los esquizo-
 frénicos y la distribución de las fechas de incidencia (o de
mortalidad) de la gripe en la población en general(19)(20)(21).
• Estudios tipo 3: Estudios de poblaciones para las que hay evi-
dencia documentada de que sus madres tuvieron la gripe o
al menos enfermaron de la gripe durante el embarazo(22).
1. Población y variables:
La Comunidad Autónoma de Galicia, según datos del Instituto
Nacional de Estadística, tiene una población de 2.699.499 de
habitantes (23) El SERGAS “Servicio Galego de Saude”, se en-
cuentra distribuido en siete Areas Sanitarias, con uno o más de
un hospital en cada una de dichas áreas. Se dispone de:
I. Los datos correspondientes a los pacientes diagnosticados
de esquizofrenia dados de alta en los hospitales del SERGAS
entre 1999 y 2007
II. La incidencia de la gripe por semanas en la población gene-
ral desde 1964 a 2010.
Parece más útil trabajar con valores mensuales de la gripe,
puesto que sería interesante entre otras cosas, encontrar
patrones estacionales en la incidencia de ésta. Para ello, se
ha calculado la mediana de los valores semanales de cada
mes tomándolos como valor representativo.
Se hace exactamente lo mismo con los nacimientos de los pa-
cientes que han sido dados de alta, se reagrupan por mes y año,
contando el número que ha nacido cada mes en cada año.
2. Series temporales:
Las variables de estudio deberían tratarse como series tempo-
rales, puesto que se tratan de una sucesión de observaciones
(número de casos o número de pacientes nacidos) tomadas a
lo largo del tiempo.
En muchos de los casos, una serie temporal puede descompo-
nerse en tres componentes: Z(t)=T(t)+S(t)+R(t)
Suponiendo que la componente estacional y el ruido no cam-
bien de amplitud con la evolución de la tendencia.
• T(t): Comportamiento de la variable a largo plazo, es la lla-
mada tendencia.
• S(t): Oscilaciones regulares en el mismo mes de cada año, la
llamada componente estacional.
• R(t): Movimientos cíclicos irregulares de frecuencia descono-
cida y otros efectos desconocidos.
3. Función Cross-Correlation y retardos:
Al tratar de obtener una relación entre dos series de tiempo,
puede ocurrir que las series estén relacionadas con algún tipo
de retraso temporal. La función de cross-correlation ayuda a
identificar dicho retraso temporal, con el que los casos de gripe
de las madres están relacionadas con las fechas de nacimiento
de los pacientes.
Resultados:
1. Análisis exploratorio:
A continuación, se procede a la descomposición de las series de
tiempo. El principal objetivo es visualizar el comportamiento de
la variable a lo largo del tiempo, es decir observar la tendencia.
1.1. Casos de gripe entre 1964 y 2010:
Los datos reagrupados por meses de casos de gripe entre los
años 1964 y 2010 se muestran en Gráfico I.
1.2. Nacimientos de pacientes con esquizofrenia entre
1910 y 1991:
En referencia a los datos de nacimientos, parece lógico pensar
que, en el caso de existir una relación entre los nacimientos y
las madres contagiadas de gripe durante el embarazo, los naci-
mientos presenten un pequeño retraso con respecto al contagio
de la madre (como máximo 9 meses). Por lo que, como los datos
de gripe se ha recogido desde enero de 1964, es conveniente
analizar los datos de nacimientos a partir del mismo año o a
lo sumo determinar el punto de inicio en la década de los 60.
(Gráfico II)
2. Series temporales
2.1 .Tendencia de los casos de gripe:
La tendencia representa el comportamiento a largo plazo de la
variable y como se observa en la figura inferior, en dic/1999 -
ene/2000 la gripe presentó la mayor virulencia (Ver gráfico III).
El pico de contagios observados en el 1999/2000 no puede
apreciarse en la serie de nacimientos, puesto que el último naci-
miento recogido data del 1991. Si la enfermedad suele aparecer
entre los veinte y treinta años, entonces los nacidos durante ese
pico de casos de gripe no presentarán sus primeros síntomas
hasta el periodo 2019-2029.
Parece interesante resaltar el pico entorno al 1985/1986, en
este caso, sí se debería tener un registro de los pacientes ya que
habrían mostrado síntomas en el periodo 2006/2016.
1.1.1 Componente estacional de los casos de gripe: En el gráfi-
co IV se representa el componente estacional de la gripe (Grá-
fico IV)
1.1.2 Evolución mensual de los casos de gripe: Existe un patrón
estacional bastante marcado en los casos de gripe. En el gráfico
IV se observa que, la mayor incidencia de la gripe se da en los
64 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 62 - 67

meses de Diciembre y Enero. Salvo por ejemplo, durante el año
2009 que tuvo su máximo de incidencia en el mes de Octubre o
el año 2003 que tuvo su máximo en Noviembre. Los mínimos se
registran en los meses veraniegos.
2.2 Tendencia de los diagnósticos de esquizofrenia a lo
largo de los años entre los años 1960-2010
2.1.1. Al contrario de los esperado: En el gráfico VI, observamos
que número de nacidos con diagnóstico de esquizofrenia a dis-
minuyendo a lo largo de los años. A simple vista, en el gráfico
número VI; observamos que durante los años 1960-1990 el nú-
mero de diagnósticos de esquizofrenia va en aumento, mientras
que el de nacimientos de personas que padecerán en un futuro
esquizofrenia disminuye, sobre todo después de 1985.
2.1.2. Evolución mensual de los nacimientos: Si observamos
la incidencia mensual de los nacidos con esquizofrenia, como
podemos ver en el gráfico número VII, no se observa ningún
patrón estacional en los nacidos con esquizofrenia. Podemos
afirmar que no es posible establecer un patrón estacional en el
número de nacimientos en función de la estación del año en la
que nos encontramos. Este hecho contrasta con el de los casos
de gripe, que si tienen ese patrón.
3. Correlación:
Al analiza si los casos de gripe pueden considerarse predictores
del nacimiento de pacientes con esquizofrenia (Gráfico IX).
Observamos:
La correlación más fuerte ocurre aproximadamente cuando h
= 0, es decir, exactamente cuando no hay ningún retardo entre
ambas series. Las correlaciones en esta región son negativas, lo
que vendría a indicar que un valor superior al promedio del nú-
mero de casos de gripe daría lugar a un número de nacimientos
de pacientes que sufrirán esquizofrenia inferior al promedio. No
obstante, hay que clarificar que la correlación máxima es de
0.3, por lo que se puede considerar como una relación bastante
débil.
Se concluye por lo tanto, que con estos datos, no hay una co-
rrelación entre ambas.
4. Limitaciones:
La primera gran limitación de este estudio son las poblaciones
seleccionadas ya que no se limitan a mujeres embarazadas ex-
clusivamente sino a la población general.
No se dispone de registro de incidencia de picos de gripe previos
a 1960 lo que limita también ya que la edad de inicio de la es-
quizofrenia es la veintena y sólo podemos valorar aquellos que
han debutado previos al 2008.
62 - 67, Nº 3/4, XXXVIII, 2021 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 65
INFLUENCIA DE LA GRIPE MATERNA EN LA ESQUIZOFRENIA
Discusión:
Existe una fuerte controversia sobre la existencia de relación en-
tre la gripe materna y la esquizofrenia. Comenzando con Med-
nick et al y su estudio de 1988 sobre una población finlandesa
expuesta a la pandemia del virus de la influenza tipo A2, que
barrió la ciudad de Helsinkin en 1957(16). Numerosos estudios
epidemiológicos de naturaleza ecológica realizados en la déca-
da de 1980–1990, Adams et al 1993(24), Barr et al 1990 (25),
Izumoto et al 1999 (20), Limosin et al 2003 (26), O·Callaghan
et al 1991(27) o Sham et al 1994 (28), describieron un mayor
riesgo de esquizofrenia en niños que estaban en el útero du-
rante una epidemia del virus de la influenza (19)(29)(26). Estos
estudios fueron exhaustivamente revisado (30), observando un
incremento entre el 5%-8% de esquizofrenia de los nacidos en
los meses de invierno y primavera, coincidiendo con la una ma-
yor incidencia de infecciones estacionales (13),(26).
El factor estacional que con mayor frecuencia se ha asociado
al desarrollo posterior de esquizofrenia ha sido la exposición al
virus de la influenza tipo A, aunque hay estudios que han en-
contrado asociaciones similares con otros virus como el saram-
pión, la rubeola o la varicela (31). Esta asociación entre el riesgo
de psicosis e infección vírica no se ha podido demostrar para las
infecciones bacterianas, lo que nos sugiere que el riesgo puede
ser algo específico presente en las infecciones víricas.
El estudio epidemiológico presentado intenta profundizar en la
asociación entre la infección materna del virus de la influenza
tipo A y el posterior desarrollo de esquizofrenia. En base a los
datos estadísticos disponibles, realizamos un estudio epidemio-
lógico tipo 2, en el cual comparamos las distribuciones sema-
nales de incidencia de la gripe en la Comunidad Autónoma de
Galicia (España) y los nacimientos de pacientes esquizofrénicos
diagnosticados en hospitales gallegos.
Estudios posteriores, a menudo con una verificación de casos
más precisa y muestras más grandes, similares en tamaño de
la muestra al nuestro, no pudieron replicar estos hallazgos ini-
ciales observados por Mednick et al, y al igual que nosotros, los
resultados observados fueron la ausencia de correlación entre el
agente infeccioso y la patología mental. Entre otros destacamos
los estudios de Mino et al en el 2000 (21),Selten et al en 1994
(32) o Susser et al en 1994 (11).
No obstante, en parte debido a los múltiples problemas meto-
dológicos involucrados en poder imputar precisamente quién
estuvo expuesto a la influenza durante el periodo gestacional,
los estudios ecológicos fueron seguidos por los llamados "sero-
estudios epidemiológicos”, en los que se verificó la infección
materna mediante el análisis de sangre almacenada. En uno de
esos primeros estudios, la exposición materna durante el tercer
trimestre de embarazo se asoció con un aumento de unas siete
veces el riesgo de esquizofrenia en la descendencia y con un
aumento de tres veces el riesgo, cuando la exposición a la gripe
sucede en el primer y segundo trimestre. (33).
A pesar de los resultados hallados en los estudios serológicos,
la controversia sobre la implicación de la infección del virus de
la influenza en el embarazo, como factor de riesgo de esquizo-
frenia persiste. Un meta-análisis reciente de las publicaciones
sobre el riesgo de esquizofrenia en relación a la pandemia de
1957, criticó los estudios serológicos por la utilización de títu-
los de anticuerpos específicos demasiado bajos como método
de confirmación de infección reciente del virus; además, una
meta-análisis de ocho estudios ecológicos y un estudio sero-
lógico no encontraron un aumento general del riesgo de es-
quizofrenia en niños de madres expuestas a la influenza (34)
Esta revisión fue a su vez criticado como inapropiado dada la
heterogeneidad de los métodos utilizado (35); además, parecía
omitir algunos datos serológicos relevantes.
Complicando la interpretación de datos ecológicos / epidemio-
lógicos y estudios serológicos se encuentra el hecho de que las
complicaciones obstétricas son más probables en embarazadas
que han estado infectadas por el virus de la influenza u otras
infección vírica durante los meses de gestación, y que las com-
plicaciones obstétricas son un factor de riesgo independiente
para el posterior desarrollo de trastornos psicótico (36).
La asociación demostrada entre la existencia de enfermedades
neurológicas, psicosis y enfermedades autoinmunes (37) pro-
viene del año 1950, al encontrar que la esquizofrenia era un
factor protector contra el desarrollo de artritis reumatoide(38).
Es extensa la bibliografía que relaciona la presencia de anticuer-
pos tipo Ig G, contra el virus de la influenza tipo A, en pacientes
con síntomas psicóticos o perfil esquizofrénico (39)
Por otro lado, la investigación clínica de pacientes con encefa-
litis mediada por anticuerpos que con frecuencia se manifiesta
con psicosis (40), han informado que los auto-anticuerpos ha-
llados contra los antígenos neuronales de la superficie celular
encontrados en pacientes con encefalitis vírica, están presentes
también en algunos pacientes con esquizofrenia (41).
Debemos destacar la presentación clínica típica de este tipo de
encefalitis, con una estacionalidad coincidente con el virus de
la Influenza tipo A y la existencia de un malestar prodrómico
similar al de la gripe, que precede a la aparición de los síntomas
psiquiátricos, presentes en un 4% de los pacientes (42).
En la encefalitis autoinmune se han estudiado una variedad
de auto-anticuerpos contra los antígenos de superficie del
SNC, entre los que se ha incluido el NMDAR. La encefalitis
NMDAR está causada por anticuerpos Ig G dirigidos contra
el antígeno del dominio N-terminal del NRI del receptor del
glutamato NMDA. Los anticuerpos NMDAR son de gran in-
terés en esquizofrenia por sus vínculos con la hipótesis de la
hipofunción del glutamato/ NMDAR en trastornos psicóticos.
Investigaciones como las de Hammer et al, (43), así como
numerosas investigaciones posteriores, han encontraron una
alta asociación entre anticuerpos Ig G del virus de la influenza
tipo A o B y anticuerpos NMDAR en pacientes con síntomas
psicóticos (44).
La correlación existente entre autoinmunidad inducida por la
infección y el desarrollo posterior de psicosis parece estar pre-
sente en numerosos estudios, pero la transmisión materno-fetal
de esta autoinmunidad podría estar implicada en el desarrollo
posterior de psicosis y enfermedad mental. La trasmisión ma-
terno fetal de anticuerpos patógenos ha sido propuesta duran-
te mucho tiempo como mecanismo potencial en el desarrollo
de Trastorno del Espectro autista (TEA) y en menor medida de
esquizofrenia (45). Estudios de experimentación animal han
demostrado la presencia de alteraciones en el neurodesarro-
llo cuando anticuerpos maternos son trasmitidos al feto (46),
o los hallazgos serológicos en humanos, encontrados por in-
vestigadores como Coutinho et al., que encuentran con mayor
frecuencia anticuerpos NMDAR en madres de niños con tras-
torno del desarrollo, y que ellas mismas (es decir, las madres)
con posterioridad desarrollaban psicosis(47).
Otra línea de investigación sugiere que los anticuerpos en la
respuesta inmune contra el virus de la influenza pueden tener
una reacción cruzada con múltiples proteínas relacionadas con
la esquizofrenia(48)(49)
Conclusión:
Podemos decir que son muchas las preguntas que quedan por
resolver en la investigación que relaciona la respuesta inmu-
ne al virus de la influenza y la esquizofrenia tanto en estudios
animales como en estudios serológicos humanos y epidemioló-
gicos a gran escala.
Queremos hacer una mención especial al papel potencial de la
vacunación contra el virus de la influenza antes o durante el
embarazo como medida preventiva para limitar la acción tera-
tógeno prenatal de los virus (50). La vacuna contra el virus de
la gripe es la mejor prevención contra la infección materna y
también la forma de inmunizar parcialmente y de forma pa-
siva al feto. La Organización Mundial de la Salud recomienda
la vacunación sistemática de las mujeres embarazadas como
grupo vulnerable.
66 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 62 - 67

Es motivo de preocupación que algunos países no recomienden
la vacunación de las mujeres embarazadas en el primer trimes-
tre del embarazo, dejando descubiertas a las mujeres y al feto
en este periodo crítico del neurodesarrollo. En ningún estudio
epidemiológico se ha demostrado que la vacunación durante el
primer trimestre del embarazo, ni en ningún otro trimestre, au-
mente la mortalidad infantil (51) y tampoco se ha encontrado
asociación entre la vacunación en ninguno de los trimestres del
embarazo y el posterior desarrollo de teratogenicidad.
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INFLUENCIA DE LA GRIPE MATERNA EN LA ESQUIZOFRENIA
No obstante y dado que la mayoría de los niños de madres que
sufren infección durante el embarazo no desarrollan una enfer-
medad psiquiátrica, recientemente se ha centrado la atención
de mecanismos maternos y fetales de resistencia a la infección
y a la inflamación perinatal(52); entre los que se incluye el
estado nutricional materno. Varias líneas de investigación en
animales han señalado la importancia de complementos nutri-
cionales con omega-3(53) o ácidos grasos poliinsaturados(54)
como mecanismo protector de la enfermedad mental.
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68 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 62 - 67
 INFLUENCIA DE LA GRIPE MATERNA EN LA ESQUIZOFRENIA

Gráfico I
Datos de la gripe reagrupados por meses entre 1964 y 2010

Gráfico II
Esquizofrénicos nacidos a partir de la década de los 60

Gráfico III
Comportamiento a largo plazo de la variable (gripe).
Se observa una mayor virulencia de la gripe en dic/1999 - ene/2000.

62 - 67, Nº 3/4, XXXVIII, 2021 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 69

Gráfico IV
Componente estacional de la gripe

Gráfico V
• Nos muestra la mayor incidencia de gripe en los meses de diciembre y enero.
• Una mayor incidencia en el mes de octubre del 2009 y en el mes de noviembre del 2003
• Los mínimos se registran en los meses veraniegos

Gráfico VI
Observamos que el número de diagnósticos de esquizofrenia entre los nacidos durante los años 1960-1990 va en aumento,
mientras después de 1985, el número de nacimientos de personas que padecerán en un futuro esquizofrenia disminuye.

70 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 62 - 67

 INFLUENCIA DE LA GRIPE MATERNA EN LA ESQUIZOFRENIA

Gráfico VII
No es posible establecer un patrón estacional en el número de nacimientos en función de la estación del año en la que
nos encontramos

Gráfico VIII
Análisis de la correlación entre la incidencia de gripe durante el embarazo como predictor del nacimiento de pacientes
con esquizofrenia

62 - 67, Nº 3/4, XXXVIII, 2021 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 71

Trabajo de revisión:
Esketamina nuevo tratamiento para la depresión
mayor resistente: una revisión de la literatura
Cristian Salas Rojas1
Resumen
Objetivos:
Realizar una revisión de la literatura sobre el fármaco Esketa-
mina como el nuevo tratamiento para la depresión mayor re-
sistente, basándonos en su mecanismo de acción, los ensayos
clínicos para su aprobación, dosificación, costo del tratamiento
y efectos adversos.
Materiales y métodos:
Revisión exhaustiva de artículos en base de datos pubmed entre
2015-2021.
Resultados:
En el trastorno depresivo mayor un 30% de los pacientes no
logra la remisión con los tratamientos clásicos, presentando de-
presión mayor resistente al tratamiento. Aunque la definición
de depresión mayor resistente carece de consenso, incluye a pa-
cientes que no han respondido a 2 ensayos con antidepresivos
a dosis y duración adecuadas. Muchas publicaciones han de-
mostrado la efectividad de Esketamina para tratar la depresión
mayor resistente y el trastorno depresivo mayor con ideación
suicida. Recientemente fue aprobada por la FDA y por la EMA
para su uso intranasal en este tipo de pacientes. Actúa como
un antagonista del receptor NMDA. Tiene un rápido inicio de
acción. Produciría síntomas disociativos, sedación, alza de la
presión arterial y el potencial riesgo de abuso. Parece ser una
terapia efectiva en combinación con antidepresivos orales. Aun
se necesitan estudios clínicos a largo plazo para determinar su
perfil de seguridad.
Palabras clave: Esketamina, Depresión Mayor, Depresión resis-
tente al tratamiento, Glutamato.
Summary
Objectives:
Conduct a literature review on the drug Esketamine as the
new treatment for resistant major depression, based on its me-
chanism of action, clinical trials for approval, dosage, adverse
effects, and cost of treatment.
1. Dr. Cristian Salas Rojas. Médico general. Universidad de Antofagasta. Docente instituto Profesional AIEP. Sede Antofagasta/Calama. Clínica Antofagasta.
Materials and methods:
Comprehensive review of articles in the pubmed database bet-
ween 2015-2021.
Results:
In major depressive disorder, 30% of patients do not achieve
remission with classical treatments, presenting with treatment-
resistant major depression. Although the definition of resistant
major depression lacks consensus, it includes patients who have
not responded to 2 trials with antidepressants at the appro-
priate dose and duration. Many publications have shown the
effectiveness of Esketamine in treating resistant major depres-
sion and major depressive disorder with suicidal ideation. It was
recently approved by the FDA and the EMA for intranasal use
in these types of patients. It acts as an antagonist of the NMDA
receptor. It has a rapid onset of action. It would produce dis-
sociative symptoms, sedation, a rise in blood pressure and the
potential risk of abuse. It appears to be an effective therapy in
combination with oral antidepressants. Long-term clinical stu-
dies are still needed to determine its safety profile.
Key words: Esketamine, Major depression disorder, treatment-
resistant depression, glutamate
Introducción
El trastorno depresivo mayor es un trastorno de salud mental
común, debilitante y recurrente. Se caracteriza por síntomas ta-
les como; mal humor persistente, cambios en el apetito y sueño,
fatiga, pérdida de la motivación, interés o placer. (Lam et al.,
2016).También puede estar asociado con una pérdida produc-
tividad, calidad de vida y a un aumento de la mortalidad por
suicidio. El Trastorno depresivo mayor tiene una carga global
significativa, afecta a más del 16% de la población mundial con
un estimado de 300 millones de personas afectadas y reportada
como la principal causa de discapacidad de todas las enferme-
dades mentales a nivel mundial. (Whiteford et al., 2013).
Los tratamientos disponibles para el trastorno depresivo mayor
incluyen terapias farmacológicas, la psicoterapia y otras tera-
pias complementarias. Actualmente, todos los antidepresivos
72 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 72 - 80
 ESKETAMINA NUEVO TRATAMIENTO PARA LA DEPRESIÓN MAYOR RESISTENTE: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA
comparten la característica farmacológica de actuar de manera
directa o indirecta sobre los sistemas de neurotransmisión mo-
noaminérgica (noradrenalina, serotonina, dopamina). (Harmer
et al., 2017). Por muchos años se mantuvo vigente la teoría
monoaminérgica de la depresión, la cual estipula que su de-
sarrollo es causado por una menor concentración a nivel si-
náptico de neurotransmisores como serotonina, noradrenalina
y dopamina, o una disfunción en los receptores de estos neuro-
transmisores. (Stahl, 2000). Bajo esta hipótesis se desarrollaron
los antidepresivos actuales, siendo los más conocidos los inhibi-
dores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS). («The role of
serendipity in drug discovery», 2006). Aun cuando son el Gold
standard de tratamiento para el trastorno depresivo mayor, su
eficacia se ve limitada por el tiempo que tardan en actuar y
en lograr la disminución de la sintomatología (usualmente 2-6
semanas). Esto limita su utilización en situaciones de urgencia
como la ideación o intento suicida. Aproximadamente un 30%
de los pacientes que reciben estos tratamientos no conseguirán
el beneficio esperado aún después de tratarlos con 4 antidepre-
sivos distintos, es decir, no habrá remisión completa de la sinto-
matología. (Rush et al., 2006). Por lo que al parecer el trastorno
depresivo mayor no es únicamente causado por una alteración
en los niveles o receptores de los neurotransmisores mencio-
nados, sino que también existe un grupo de paciente que es
resistente al tratamiento. La depresión resistente al tratamiento
es el término clínico utilizado para definir a esta subpoblación
de pacientes con depresión mayor que no han logrado una
respuesta óptima a la terapia convencional. La definición más
común de la depresión resistente al tratamiento es la respuesta
inadecuada a dos o más antidepresivos a dosis y tiempo ade-
cuado. Sin embargo, no existe un consenso claro en torno a esta
definición. (Garay et al., 2017), (Ganes et al., 2019), (Kennedy et
al., 2016). La depresión resistente al tratamiento es un trastorno
depresivo difícil de tratar, con pocas recomendaciones sólidas
en las guías clínicas. Ninguna de las opciones disponibles ha
demostrado superioridad en la mejora de los resultados clínicos
en este tipo de pacientes. (Garay et al., 2017). Al existir la nece-
sidad de un tratamiento seguro y eficaz para tratar la depresión
mayor resistente, surge la Ketamina/Esketamina como un po-
tencial tratamiento. La Ketamina es un anestésico disociativo
utilizado desde los años setenta, conformado por 2 enantióme-
ros (S- y R- Ketamina), con propiedades sedantes y analgésicas,
que actúa como antagonista del receptor N-metil-D-aspartato
(R-NMDA) de glutamato. En las últimas 2 décadas, se ha logra-
do probar que tiene efectos antidepresivos a dosis bajas, mucho
menores a las utilizadas como anestésico, con mejoría de los
síntomas depresivos en cuestión de horas, por lo que tiene un
efecto rápido de acción. (Kishimoto et al., 2016).
La FDA aprobó el 5 de marzo de 2019 el enantiómero S de Ke-
tamina (Esketamina) con el nombre comercial de Spravato®, en
72 - 80, Nº 3/4, XXXVIII, 2021 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 73
aerosol intranasal para el tratamiento de la depresión mayor
resistente junto con un antidepresivo oral y al trastorno de-
presivo mayor con ideación de suicida (Canuso et al., 2018). El
tratamiento con Esketamina no está incluido en las pautas de
tratamiento de la depresión mayor de la Asociación Americana
de Psiquiatría (APA), sin embargo, el Consejo de Investigación
de la APA publicó recientemente una declaración de consenso
con el fin de proporcionar orientación y recomendaciones de
expertos sobre la utilización de Esketamina en el tratamiento
de la depresión mayor resistente. (Sanacora et al., 2017). En Eu-
ropa, la EMA aprobó el 18 de diciembre de 2019 la Esketamina
intranasal para el tratamiento de la depresión mayor resistente.
(«Human medicines European public assessment report, 2019).
Dadas las pocas opciones para los pacientes con depresión ma-
yor resistente, la aprobación de un antidepresivo de acción rápi-
da y altamente eficaz es un avance de gran importancia.
Por lo anterior es primordial realizar una revisión bibliográfi-
ca sobre la Ketamina/Esketamina con el objetivo de conocer su
mecanismos de acción antidepresiva, sus implicaciones clínicas,
ensayos clínicos para su aprobación, dosificación, costos y pre-
ocupaciones respecto a su uso como son sus posibles efectos
adversos en la población.
Algunos autores han descrito al descubrimiento del efecto an-
tidepresivo rápido y sólido del antagonista del R-NMDA Keta-
mina/Esketamina como el avance más importante en el campo
de la psiquiatría en las últimas décadas.
Material y método
Se realizó una búsqueda exhaustiva en la base de datos Pubmed
y Google Scholar. Se seleccionaron los artículos relacionados
con la Esketamina como nuevo fármaco para el manejo de la
depresión resistente al tratamiento, y los estudios clínicos que
se utilizaron para su aprobación. Se establecieron criterios de
inclusión para los estudios clínicos. Los criterios de inclusión
de esta revisión para los estudios a corto y largo plazo fueron:
a) estudios realizados con Esketamina en depresión mayor; b)
realizados en humanos; c) ensayos clínicos doble ciego, aleato-
rizados; y d) estudios fase 3. Los artículos seleccionados fueron
en idioma inglés. El periodo seleccionado fue entre el 2015 y el
2021. Una vez seleccionados los artículos se realizó una revisión
exhaustiva de cada uno de ellos.
Resultados
Tratamientos actuales y sus limitaciones
El tratamiento para la depresión mayor incluye: farmacoterapia,
psicoterapia, TEC y la estimulación magnética. Dentro de los
tratamientos farmacológicos, los antidepresivos orales son pri-
mordiales, recomendados para episodios depresivos moderados
a graves, en monoterapia o en combinación con alguna otra
estrategia terapéutica. (Kennedy et al., 2016). Los antidepresivos
actúan sobre los sistemas de neurotransmisión monoaminérgi-
ca (noradrenalina, serotonina, dopamina) (Harmer et al., 2017),
pero al ser el trastorno depresivo mayor una enfermedad mul-
tifactorial, aún faltan por explorar otros blancos terapéuticos.
Alrededor de 2/3 de los pacientes con depresión mayor respon-
derán de manera adecuada a los antidepresivos mientras que
un 30% ha demostrado que no lograra beneficios, siendo este
grupo de pacientes resistente al tratamiento. (Rush et al., 2006).
Dentro de los tratamientos no farmacológicos, se encuentra la
psicoterapia; siendo la cognitivo conductual, interpersonal, y la
de activación conductual las de primera línea de tratamiento.
(Parikh et al., 2016). Dichos tratamientos al combinarlos con
la farmacoterapia logran obtener mejores resultados. Ningún
tratamiento disponible en la actualidad tiene resultados anti-
depresivos inmediatos. La latencia de respuesta de los antide-
presivos orales oscila entre las 2 - 6 semanas. Una de las gran-
des limitaciones es la imposibilidad de ofrecer una respuesta
oportuna ante situaciones urgentes como la presentación de la
ideación suicida.
Ketamina y sus derivados como nueva
estrategia terapéutica para tratar la depresión
La ketamina es un fármaco clasificado como anestésico disocia-
tivo que se utiliza comúnmente en procedimientos quirúrgicos.
Su mecanismo de acción principal es a través del antagonismo
R-NMDA. En el año 2000, se publicó el primer ensayo clínico
que mostraba que a dosis subanestésicas (0.5 mg/kg), tenía
además un efecto antidepresivo (Berman et al., 2000). A partir
de dicho estudio, se han obtenido resultados prometedores con
una eficacia antidepresiva robusta y rápida, dentro de la prime-
ra hora post administración y hasta 7 días posteriores, en pa-
cientes con depresión mayor resistente. (Kishimoto et al., 2016),
(Romeo et al., 2015).
La Esketamina, es el S-enantiómero de la R-S-Ketamina. El R-
enantiómero presenta actividad antidepresiva experimental,
pero no es una realidad clínica, ya que aún están en curso ensa-
yos clínicos en humanos. La Esketamina tiene una afinidad por
los receptores R-NMDA 1,5 veces mayor que la Ketamina racé-
mica y de tres a cuatro veces mayor que la del R-enantiómero.
(Wei et al., 2020). La alta afinidad de Esketamina por los recep-
tores R-NMDA permite el uso de dosis bajas, por lo que ocupa
un menor volumen de administración, lo que facilita su admi-
nistración por la vía intranasal. Por esta vía de administración, el
fármaco accede de forma directa al SNC, sin sufrir metabolismo
intestinal o hepático, lo que facilita su rápido inicio de acción.
(Andrade, 2015).
Posibles mecanismos de acción antidepresiva
1. Mecanismos glutamatérgicos y GABAérgicos
Uno de los mecanismos antidepresivos principales propuestos
por investigación preclínica es la inhibición de las interneuro-
nas GABA en la corteza prefrontal, lo que permite la activación
glutamatérgica de neuronas piramidales a través de receptores
AMPA y la consecuente activación del complejo diana en células
de mamífero (mTOR), lo que finalmente induce mayor liberación
y expresión de BDNF (Kadriu et al., 2018), (Zanos et al., 2018).
Este factor de crecimiento favorece la sinaptogénesis en áreas
cerebrales relacionadas con la depresión. El antagonismo R-NM-
DA, además produce inhibición de la estructura cerebral llamada
habénula lateral (LHb), implicada en la codificación de emocio-
nes negativas y fisiopatología de la depresión. (Yang et al., 2018).
2. Mecanismos dopaminérgicos
La administración de dosis subanestésicas de Esketamina ha
mostrado evidencia preclínica sobre la regulación del sistema
dopaminérgico de neurotransmisión, mejorando las conductas
depresivas en modelos animales. (Belujon & Grace, 2014).
3. Efectos sobre monofosfato de adenosina cíclico (AMPc)
Efectos antidepresivos ajenos a la interacción con receptores
de glutamato se han observado cuando se aumentan los nive-
les de AMPc intracelulares (segundo mensajero involucrado en
múltiples procesos biológicos vinculado con la fisiopatología de
la depresión); (Kadriu et al., 2018). Esta acción se ha evidencia-
do de manera preclínica con tratamientos antidepresivos orales
convencionales (Czysz et al., 2014) y tras la administración de
Ketamina/Esketamina. (Wray et al., 2018).
4. Mecanismos homeostásicos cerebrales
A través de la utilización de distintos métodos de evaluación de
actividad cerebral como la magneto encefalografía (Nugent et
al., 2018) y la imagen por resonancia magnética funcional (Lv et
al., 2016), se ha evidenciado que la administración de Ketamina
en pacientes con trastorno depresivo mayor produce efectos
sobre cambios en redes neurales clave para la fisiopatología de
la depresión. (Kadriu et al., 2018).
5. Mecanismos antiinflamatorios
La administración de dosis bajas de Ketamina/Esketamina ¿ pro-
duce una disminución en la producción de citocinas proinfla-
matorias (algunas relacionadas con la depresión), tales como:
el factor de necrosis tumoral alfa, IL6, proteína c-reactiva. De la
misma manera, se ha asociado con reducción de la producción
de óxido nítrico inducido por inflamación. (Zanos et al., 2018).
Ensayos clínicos para la aprobación de
Esketamina
La autorización de la Esketamina intranasal para el tratamien-
to de la depresión mayor resistente al tratamiento por parte
74 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 72 - 80
 ESKETAMINA NUEVO TRATAMIENTO PARA LA DEPRESIÓN MAYOR RESISTENTE: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA
de la FDA y posteriormente por la EMA se han basado en los
resultados de cinco estudios pivotales en fase 3: tres estudios a
corto plazo (TRANSFORM 2, TRANSFORM 1 y TRANSFORM 3) y
dos a largo plazo (SUSTAIN1 y SUSTAIN 2).
Estudio TRANSFORM 2
Se trata de un estudio a corto plazo en el que se evaluó la efi-
cacia y seguridad de la Esketamina intranasal más un nuevo
antidepresivo oral, en comparación con el placebo intranasal
más un nuevo antidepresivo oral. Este estudio aleatorizó a 227
pacientes en que habían fallado al menos a 2 antidepresivos
orales en el episodio depresivo actual, para recibir placebo o
dosis flexibles de Esketamina (56 mg u 84 mg) administrados
por vía intranasal 2 veces por semana. Los resultados de la va-
riable primaria de eficacia (cambio en la puntuación de la MA-
DRS en el día 28) o sea durante la fase de inducción (fase de
administración del fármaco intranasal 2 veces por semana du-
rante 4 semanas), mostraron una disminución estadísticamente
significativa (p=0,020) en el brazo de la Esketamina intranasal
más un nuevo antidepresivo oral en comparación con el brazo
de placebo intranasal más antidepresivo oral. La respuesta fue
de inicio rápido y aumentó a lo largo del tiempo durante la
administración repetida. La primera variable secundaria de efi-
cacia fue la proporción de pacientes que disminuyeron ≥ 50%
la puntuación MADRS al día 2 (24 horas después de la primera
administración) y la mantuvieron hasta el día 28. Los resultados
obtenidos en esta variable favorecieron al grupo de la Esketa-
mina respecto al del placebo (7,9% vs 4,6%). Esta diferencia no
fue estadísticamente significativa (p= 0,321). La proporción de
pacientes respondedores fue de 69,3% en el brazo de la Eske-
tamina intranasal y 52,0% en el brazo del placebo intranasal en
el día 28. En el día 28 el 52,5% y el 31,0% de pacientes en los
respectivos grupos de tratamiento estaban en remisión. (Popo-
va et al., 2019).
Estudio TRANSFORM 1
En este estudio a corto plazo llevado a cabo en pacientes de 18
a 64 años con dosis fijas de Esketamina intranasal (84 y 56 mg)
más un nuevo antidepresivo oral versus placebo intranasal más
un nuevo antidepresivo oral. Se incluyeron adultos con depre-
sión de moderada a grave y que no respondían a ≥2 antidepre-
sivos en el episodio de depresión actual. Los pacientes elegibles
(N = 346) fueron asignados al azar al tratamiento en aerosol
intranasal dos veces por semana (Esketamina 56 u 84 mg o pla-
cebo) más un antidepresivo oral tomado diariamente durante 4
semanas. (Fase de inducción). La variable primaria de eficacia
fue el cambio en la puntuación de la MADRS en el día 28 con la
dosis de 84 mg. No se obtuvo una diferencia estadísticamente
significativa (p=0,088); Sin embargo, este cambio sí fue clínica-
mente significativo para ambos grupos Esketamina. Este estu-
72 - 80, Nº 3/4, XXXVIII, 2021 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 75
dio no fue realizado bajo condiciones de uso aprobadas por la
FDA para su comercialización (es decir, administración de dosis
flexibles). (Fedgchin et al., 2019).
TRANSFORM 3
Estudio a corto plazo llevado a cabo en pacientes ≥ 65 años
con dosis flexibles de Esketamina intranasal más un nuevo an-
tidepresivo, comparado con placebo intranasal más un nuevo
antidepresivo. Aunque no se obtuvo la significación estadística
(p=0,059) la diferencia en el día 28 entre ambos grupos fue
clínicamente relevante en la disminución de la puntuación de la
escala MADRS en el día 28. La tasa de respuesta general (≥ 50%
de mejoría desde el inicio) y las tasas de remisión (puntuación
total de MADRS ≤ 12) en el día 28 fueron 2 veces más altas en
el grupo de la Esketamina intranasal y antidepresivo oral, en
comparación con el grupo de antidepresivo oral y del placebo
intranasal. En la población geriátrica con depresión las tasas
de respuesta y remisión fueron más bajas que las observadas
en otros estudios de Esketamina en adultos más jóvenes. En
este estudio se administraron dosis de Esketamina de 28 mg,
la cual solo estaría aprobada como dosis de inicio en este tipo
de población. (Ochs-Ross, Daly, Zhang, Lane, Lim, Morrison, et
al., 2019).
Estudio SUSTAIN 1
Estudio a largo plazo que evaluó la eficacia de la Esketamina
intranasal más un antidepresivo oral, comparado con placebo
intranasal más un antidepresivo oral, en la prevención de re-
caídas en pacientes con depresión mayor resistente en remi-
sión estable tras una fase de inducción y de optimización con
la Esketamina intranasal y un antidepresivo oral. Para ello 455
pacientes entraron en la fase de optimización, siendo tratados
con Esketamina intranasal más un antidepresivo oral. Tras 16
semanas de tratamiento con Esketamina 297 pacientes que
habían conseguido la remisión y respuesta estable, entraron en
la fase de aleatorización, en la que parte de los pacientes sus-
pendían el tratamiento con la Esketamina intranasal y eran sus-
tituidos por placebo intranasal, continuando ambos grupos con
el antidepresivo oral. En este estudio se incluyeron tanto pa-
cientes respondedores de los estudios TRANSFORM 1 y 2, como
aquellos que entraron por reclutamiento directo. Como variable
primaria de eficacia se estudió el tiempo hasta la recaída en pa-
cientes que habían alcanzado la remisión estable (puntuación
≤ 12 en la MADRS tras 16 semanas de tratamiento con la Es-
ketamina intranasal más un antidepresivo oral). Como variable
secundaria de eficacia se estudió el tiempo hasta la recaída en
pacientes con respuesta estable (reducción en puntuación de la
MADRS ≥ 50%). De los pacientes en remisión estable el 26,7%
en el grupo de la Esketamina intranasal más antidepresivo y el
45,3% en el grupo antidepresivo y placebo intranasal sufrieron
recaída durante la fase de mantenimiento (p=0,003), lo que su-
pone una reducción del riesgo de recaída del 51% en el grupo
de la Esketamina; y de los pacientes con respuesta estable el
25,8% del grupo de la Esketamina intranasal y antidepresivo, y
el 57,6% del grupo de antidepresivo más el placebo intranasal,
experimentó una recaída (p<0,001), lo que traduce una reduc-
ción del riesgo de recaída del 70% en el grupo de la Esketamina.
(Daly et al., 2019).
SUSTAIN 2
Estudio abierto a largo plazo (52 semanas) sin brazo de placebo
intranasal comparador. En este estudio se incluyeron tanto pa-
cientes del estudio TRANSFORM 3, como aquellos que entraron
por reclutamiento directo. El objetivo principal fue evaluar la
seguridad y tolerabilidad a largo plazo de la Esketamina intra-
nasal más un antidepresivo oral. Tras el estudio se observó un
perfil de efectos adversos consistente con el resto de los estu-
dios, no habiéndose reportado ningún hallazgo de seguridad
inesperado. El objetivo secundario fue evaluar a largo plazo la
eficacia de este tratamiento. Según la puntuación total de la
MADRS en el punto final de la fase optimización/mantenimien-
to (duración de la fase de mantenimiento es de 48 semanas), el
76,5% consiguió la repuesta y el 58,2% de los pacientes obtuvo
la remisión. (Wajs et al., 2019).
Estudios ASPIRE I y ASPIRE II
Además, se han realizado 2 estudios en fase III, doble ciego, mul-
ticéntricos; en 456 adultos con un trastorno depresivo mayor,
con ideación suicida e intento de suicidio activo, que requerían
hospitalización psiquiátrica. Éstos se denominaron “ASPIRE I”
(Fu et al., 2020) y “ASPIRE II” (Ionescu et al., 2019) y se realizaron
en un grupo de pacientes que, por su gravedad, son excluidos
habitualmente en los ensayos con antidepresivos convenciona-
les. En estos estudios, la administración de Esketamina a dosis
de 84 mg dos veces por semana, durante 4 semanas, asocia-
da a terapia coadyuvante con antidepresivos orales y cuidados
hospitalarios habituales para estos pacientes, se asoció a una
mejoría de la sintomatología depresiva en la escala de MADRS,
respecto a los pacientes tratados con placebo y antidepresivos
orales e idénticos cuidados sanitarios. Las diferencias en la efi-
cacia antidepresiva se manifiestan desde las 4 horas de iniciado
el tratamiento y el efecto se mantiene durante las 4 semanas
de tratamiento. Pese a que la mejoría en la ideación suicida no
se diferenció estadísticamente entre ambos grupos de pacien-
tes, la eficacia antidepresiva con Esketamina en pacientes con
alta suicidialidad fue significativamente superior a la del grupo
control (Ionescu et al., 2019).
Estudios de seguridad cardiovascular
Se ha estudiado en 1.708 pacientes, procedentes de 6 ensayos
clínicos controlados, la seguridad cardiovascular de Esketami-
na. La Esketamina nasal se asoció con elevaciones de la presión
arterial que fueron generalmente transitorias, asintomáticas, y
que desaparecieron sin necesidad de medicación de rescate. En
el programa de desarrollo de Esketamina no se observó ningún
efecto adverso, clínicamente relevante, sobre los parámetros del
ECG. Los pacientes con afecciones cardiovasculares y cerebro-
vasculares no deben ser tratados con Esketamina si el riesgo
supera el beneficio. (Doherty et al., 2020).
Estudio de dosificación del fármaco
Fase de inducción (4 semanas)
A los pacientes se le administraron una dosis dos veces por se-
mana de aerosol nasal de Esketamina (pacientes de 18 a 64
años: 56 u 84 mg; pacientes de ≥65 años: 28, 56 u 84 mg) bajo
supervisión médica directa. Los pacientes de entrada directa
iniciaron simultáneamente un nuevo antidepresivo oral diario,
y los pacientes de entrada por transferencia (no respondedores)
continuaron con el antidepresivo oral diario que se inició en
el estudio a corto plazo. El antidepresivo oral elegido fue 1 de
una elección de 4 tipos (Duloxetina, Escitalopram, Sertralina o
Venlafaxina XR) seleccionados por el investigador. La dosis del
aerosol nasal de Esketamina fue flexible hasta el día 15, después
del cual se pidió a los investigadores que no ajustaran la dosis
(56 u 84 mg) a menos que, según su criterio clínico, basado en
la tolerabilidad, un ajuste de dosis justificara un cambio. (Nijs
et al., 2020).
Fase de optimización / mantenimiento (hasta 48 semanas)
Durante las primeras 4 semanas de la fase de optimización /
mantenimiento, todos los pacientes recibieron Esketamina se-
manalmente. A partir de entonces, la frecuencia de tratamiento
se reevaluó cada 4 semanas de acuerdo con un algoritmo de
tratamiento basado en el principio de asignación a la frecuencia
de tratamiento más baja (semanal o cada dos semanas) que
fuera adecuada para mantener la remisión (definida como MA-
DRS ≤ 12). Si la puntuación total de MADRS era> 12 (es decir,
síntomas depresivos presentes), la frecuencia del tratamiento
se mantenía semanalmente o se aumentaba a semanalmente
cada dos semanas hasta la siguiente evaluación. Si la puntua-
ción total de MADRS era ≤12 (es decir, remisión), la frecuencia
del tratamiento se mantuvo en semanas alternas o se redujo de
una semana a otra hasta la siguiente evaluación.
La reducción basada en los síntomas de la frecuencia del tra-
tamiento con Esketamina a una vez por semana después de la
inducción tuvo éxito en el 76% de los pacientes.
Hacia el final de la fase de optimización / mantenimiento, una
mayor proporción de pacientes permaneció en remisión y se
cambió a un tratamiento cada dos semanas. En general, el 69%
76 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 72 - 80
 ESKETAMINA NUEVO TRATAMIENTO PARA LA DEPRESIÓN MAYOR RESISTENTE: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA
de los cambios de régimen cada dos semanas dieron como re-
sultado una mejora o un beneficio clínico mantenido. (Nijs et
al., 2020).
Dosis
La administración de Esketamina intranasal se realiza bajo su-
pervisión médica. Antes y después de la administración se rea-
liza un seguimiento de la presión arterial, valorando riesgo/
beneficio cuando las cifras son >140 mm Hg la PAS y 90 mm
Hg la PAD. El seguimiento se mantiene hasta 2 horas después
de la administración, controlando: Presión arterial, síntomas de
deterioro cognitivo, disociativos y sedación. Debido a la posi-
bilidad de aparición de náuseas y vómitos se recomienda que
los pacientes mantengan un ayuno 2 horas previas a la admi-
nistración y que eviten líquidos al menos 30 minutos antes de
la administración. La Esketamina puede afectar la capacidad de
conducir o el manejo de maquinaria pesada. (Bahr et al., 2019).
Las dosis más estudiadas de Esketamina intranasal son 56 y 84
mg. Dosis inferiores (28 mg) no se aconsejan. (Daly et al., 2018),
(Spravato, esketamine», 2019). Cada dispositivo de pulveriza-
ción nasal contiene un total de 28 mg, administrados mediante
dos pulverizaciones (una pulverización en cada fosa nasal). Para
la dosis de 56 mg se necesitan dos dispositivos, con cinco minu-
tos de descanso entre ellos. Para la dosis de 84 mg se requieren
tres dispositivos, con otros cinco minutos de descanso entre el
segundo y el tercero.
Costo del tratamiento
El costo del tratamiento con Esketamina intranasal para la de-
presión resistente al tratamiento es actualmente desconocido.
En EEUU el Instituto de Revisión Clínica y Económica (ICER) ha
estimado que el coste directo anual de la Esketamina para el
primer año de tratamiento es de 32.700 €, y de 35.300 € al con-
siderar también los costes indirectos. El coste será mayor al ini-
cio del tratamiento y disminuirá a largo plazo, así el coste puede
variar entre 5.065 € a 7.281 € en el primer mes de tratamiento
de fase de inducción, 2.532€ a 3.799 € en el segundo mes y de
1.266 € a 3.799 € cada mes a partir del tercer mes dependiendo
de si la administración es semanal o quincenal. («Esketamine for
the treatment of treatment resistant depression: effectiveness
and value.», 2019).
Efectos adversos
La dosis de Esketamina con efecto antidepresivo es menor que
la dosis anestésica y los efectos adversos son más leves y tran-
sitorios. (Canuso et al., 2018), (Popova et al., 2019). Produce
sedación, disociación, con el riesgo de llegar a un uso perju-
dicial por abuso. (Morgan & Curran, 2011). La sintomatología
disociativa comienza al inicio de la administración y alcanza un
peak a los 40 minutos después de la dosis y remite en dos horas.
72 - 80, Nº 3/4, XXXVIII, 2021 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 77
(Canuso et al., 2018), (Popova et al., 2019). Este efecto adverso
parece que disminuye con la administración repetida. (Wajs et
al., 2019). Otros efectos secundarios incluyen: disgeusia, aluci-
naciones, euforia, náuseas, vómitos, mareos, cefalea, calambres,
temblores y parestesias. (Ochs-Ross et al., 2019). También se han
informado aumentos en la presión arterial y en la frecuencia
cardíaca; en pacientes con enfermedades cardiovasculares y
cerebrovasculares se utilizará con precaución o estará contrain-
dicada. (Daly et al., 2018).
Discusión
El mecanismo de acción de la Esketamina se puede resumir en
cómo actúa sobre el R-NMDA, generando mayor actividad del
R AMPA con un incremento asociado de la plasticidad sináptica
en el hipocampo y en la corteza prefrontal. (Henter et al., 2018).
Recientemente ha sido aprobado tanto por la FDA como por la
EMA para el tratamiento de la depresión resistente asociado a
un antidepresivo oral. Los resultados de los ensayos clínicos de-
muestran que la Esketamina intranasal tiene un inicio de acción
rápido que comienza a las 2 horas y mantiene una respues-
ta antidepresiva de dos días. La gran mayoría de los pacientes
mantiene una mejoría durante la fase de seguimiento de 2 me-
ses. Aunque la rapidez en el inicio de la respuesta antidepresi-
va no fue estadísticamente significativa en el estudio TRANS-
FORM-2, los autores del estudio lo consideraron clínicamente
significativo. (Popova et al., 2019). También ha mostrado una
mejora en los pensamientos suicidas en pacientes deprimidos
a las 4 horas de iniciado el tratamiento (Canuso et al., 2018).
Su utilización en la tercera edad se ha estudiado solo en un
ensayo clínico (TRANSFORM-3) y aún es prematuro afirmar que
la Esketamina intranasal es una buena opción en este grupo
etario. (Kaur et al., 2019). Existe el riesgo de que los pacientes
puedan realizar un consumo perjudicial, abuso o dependencia
(Bozymski et al., 2019). Se administra por vía intranasal 2 veces
por semana durante las primeras semanas seguidas de una vez
por semana o quincenalmente dependiendo de la respuesta del
paciente. La administración se realiza en un entorno clínico y se
observa al paciente durante dos horas. Se han estudiado dosis
de 28 mg, 56 mg y 84 mg, todas eficaces pero con la dosis de
28 mg al parecer la duración del efecto antidepresivo es menor.
Los ensayos clínicos sugieren que la mejoría de los síntomas
depresivos se puede mantener con una frecuencia de adminis-
tración semanal o quincenal y que los efectos antidepresivos
persisten hasta 2 meses después de la interrupción de la admi-
nistración de la Esketamina. Estas dosis parecen ser seguras, con
incrementos transitorios de la presión arterial e incremento del
gasto cardiaco. Los síntomas disociativos comienzan al inicio de
la administración de Esketamina y remiten después de 2 horas,
son dosis-dependiente y disminuyen con la administración re-
petida. La eficacia antidepresiva no disminuye con las sucesivas
administraciones del fármaco.
Conclusiones
La Esketamina es un fármaco que recientemente ha sido aproba-
do para el tratamiento de la depresión mayor resistente y que ha
generado muchas esperanzas por su eficacia clínica. Posee ca-
racterísticas que lo hacen distinto a los antidepresivos conside-
rados como convencionales o clásicos entre los cuales tenemos:
1. Presenta un mecanismo de acción distinto. (antagonismo
de los R-NMDA).
2. El efecto antidepresivo es de rápido inicio de acción.
3. Al ser aplicado en forma de spray nasal es de fácil adminis-
tración.
4. Aunque se debe considerar que necesita de supervisión de
2 horas después de la administración en un entorno clínico
debido a potenciales efectos adversos.
Pese a la reciente aprobación por la FDA y por la EMA, es un
fármaco que ha recibido críticas al considerarse que el número
de ensayos clínicos realizados son de corta duración y también
se han cuestionado los resultados ya que estos muestran una
evidencia limitada.
Tras revisar la literatura se hace fundamental y necesario rea-
lizar ensayos clínicos a mediano y largo plazo para valorar la
eficacia y perfil de seguridad de este nuevo fármaco.
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Efficacy and Safety of Intranasal Esketamine for the Rapid Reduction
of Symptoms of Depression and Suicidality in Patients at Imminent
Risk for Suicide: Results of a Double-Blind, Randomized, Placebo-
Además tampoco se ha estudiado a largo plazo el potencial
riesgo de abuso que podría presentar el fármaco si es que se
administrara en forma ambulatoria y sin supervisión y con-
trol por un equipo médico. Otro punto que podemos destacar
después del análisis bibliográfico es el tema del elevado costo
del tratamiento, ya que a pesar de ser un fármaco muy pro-
metedor por sus características, no estará al alcance de todos
los pacientes, habiendo un número considerable de pacientes
que se beneficiarían del fármaco, pero no podrán costearlo
quedando excluidos de la terapia, perdiendo la oportunidad de
mejorar de forma considerable sus calidades de vida, en donde
incluso se podrían disminuir las tasas de suicidio asociado a la
depresión.
En conclusión la investigación futura debería enfocarse en rea-
lizar ensayos clínicos a largo plazo, por lo que se debería ac-
tualmente usar con prudencia.
En la actualidad Esketamina ha demostrado una eficacia anti-
depresiva prometedora, con un mecanismo de acción novedoso
que puede resultar esperanzador para los pacientes resistentes
a los tratamientos clásicos. Como todo nuevo tratamiento “el
futuro próximo nos brindará una respuesta a todas las interro-
gantes actuales y las que aparezcan en el camino.”
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80 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 72 - 80

Trabajos de reflexión:
De lo virtual a lo humano en un Servicio de Psiquiatría;
más allá de la pantalla
Ponencia presentada en el Simposio de Psicoterapia "De lo personal a lo virtual"
del LXXXVICongreso de SONEPSYN, el 7 de octubre 2021.
Atahualpa Granda Flores1
Con la pandemia COVID 19, fue necesario cambiar la forma en
que realizábamos nuestras actividades habituales; debido a las
restricciones sociales que tomaron los gobiernos para evitar el
contagio, fue perentorio retrasar o suspender todo tipo de aten-
ción médica. En EEUU, durante los primeros meses del 2020, se
observó una reducción entre el 42% y 65% en las consultas a
urgencias, en comparación con el mismo período del 2019, ade-
más de una disminución importante en la atención ambulato-
ria. En cambio el uso de servicios telemáticos en medicina creció
en forma exponencial1. Se considera que la pandemia ha acele-
rado las intervenciones y prestaciones en salud digital al menos
unos 10 años. Hoy se habla de que hemos transitado desde una
“pandemia viral a la información viral”, dada la eclosión en el
uso de los sistemas y plataformas digitales, permitiendo acce-
der con inmediatez a un sinfín de contenidos.
En julio 2020 se publica un estudio sobre el uso del Internet, re-
des sociales y tecnologías digitales en pandemia, con resultados
que destacan aspectos favorables para sobrellevar el bloqueo
de la movilidad social: apoyar la educación de los hijos (76%),
mantener el contacto con amigos y familiares (74%) e incluso
mejorar la salud mental y bienestar (43%), entre otros.2
La Telesalud ha sido incluida en los lineamientos de la Organiza-
ción Mundial de la Salud (OMS) como fundamental para apro-
vechar el potencial de las tecnologías en alcanzar la cobertura
sanitaria universal3 y poder contar con muchas aplicaciones di-
gitales para realizar una intervención telemática: Telemedicina,
telesalud, m-Health, e-Health, e-salud, atención médica virtual,
etc., términos y conceptos que se han convertido claves en la
atención sanitaria del siglo XXI, y se aplican a una amplia va-
riedad de disciplinas clínicas, incluyendo psiquiatría, lo que da
como resultado que contamos con muchas formas y muchos
usos de tecnologías, pero todos decantan en el concepto de
“atención centrada en el paciente”.
La vertiginosa integración de la telemedicina a la atención psi-
quiátrica, psicoterapéutica y de salud mental, si bien impulsada
1. Presidente Sociedad Chilena de Salud Mental. Jefe Servicio Estabilización de Trastorno Adictivos (SETA) Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”
Mail: psiquia.centromedico@gmail.com
81 - 83, Nº 3/4, XXXVIII, 2021 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
DE LO VIRTUAL A LO HUMANO EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA
por el contexto de pandemia, tiene un marco teórico concep-
tual previo, planteado en guías y normas desarrolladas por ex-
pertos de múltiples disciplinas, con una mirada ética de respeto
a los usuarios. Un primer conjunto de pautas fueron publicadas
por iniciativa de la Asociación de Telemedicina Americana (ATA),
siendo actualizadas por la ATA y la Asociación Americana de
Psiquiatría (APA). Además, podemos encontrar reportes e infor-
mes de la OMS, European Commission DG Health & Food Safety,
o artículos científicos en importantes revistas de la especiali-
dad. En nuestro país, existían diferentes publicaciones, como el
Programa Nacional de TeleSalud del MINSAL, y aparecen otras
como: “Telemedicina durante la epidemia de COVID-19 en Chi-
le: Guía de Buenas Prácticas y Recomendaciones” desarrollado
por el Centro Nacional en Sistemas de Información en Salud
(CENS), la propuesta de Telemedicina del Colegio Médico de
Chile (COLMED), e inclusive la aplicación de Telepsicología en
la infancia.
Nuestra capacidad como terapeutas para aplicar tecnologías
de la información y comunicación se está convirtiendo rápi-
damente, por un lado en un requerimiento y por otro en una
estrategia cada vez más aceptada y solicitada por un número
creciente de usuarios, debido a los beneficios que perciben.
Nuestros pacientes tienen acceso a la conectividad, usan de
forma activa las redes sociales, realizan búsquedas por informa-
ción sobre su salud, procuran agilizar procesos médicos, contac-
tan a sus terapeutas y esperan respuestas, están empoderados
de su rol, es lo que se llama “paciente digital”; lo son por con-
vicción y no por obligación.4 Considerando que la tele medicina
permite un espacio en el que se involucran en su propia gestión
de la salud y esperan repuestas efectivas y eficientes, se define
una nueva forma de comunicación, con la premisa de informar
a los usuarios la posibilidad de rechazar este modelo y que esta
decisión no afectará al seguimiento de su patología. Hay que
destacar que el concepto de "telepsicología", es definido por la
Asociación Americana de Psicología (APA) como, “la prestación
de servicios psicológicos utilizando tecnologías de telecomu-
81
nicaciones”.5 La telesalud y la telepsicología se consideran mé-
todos para la prestación de servicios o para complementar las
atenciones, como por ejemplo el uso de mensajes de texto para
recordatorios de controles o consultas. Las nuevas tecnologías
requieren nuevas capacidades (o incluso nuevos roles), por lo
que se necesita realizar más investigación, así como capaci-
tación para garantizar la continuidad en asistencia, equidad,
oportunidad y calidad de la atención.
En Chile, el inicio de la pandemia produjo una caída de las
consultas presenciales hasta en un 70%.6 El MINSAL ya venía
aplicando estrategias para potenciar la telemedicina como una
herramienta que ayude a optimizar y asegurar la atención de
salud, junto con reducir costos y paliar la falta de especialistas,
logrando en agosto 2017, importantes avances, entre los que
destaca la reducción en 156 días del Tiempo promedio de Espe-
ra para una Consulta Nueva de Especialidad.7
La Superintendencia de Salud, en junio 2020, incorpora la Psi-
quiatría a la modalidad de libre elección de Telemedicina en
especialidades8, lo que permite realizar 24.152 consultas entre
marzo y octubre, el 12% del total de 198.854, siendo la segunda
consulta más requerida en ese período.9
La encuesta titulada “Un año del Covid-19” muestra a nivel glo-
bal que, desde el inicio de la pandemia, un 45% de los consul-
tados manifiestan un deterioro en su salud mental y emocional,
pero además reveló que Chile es el segundo país en el mundo
que más ha empeorado su salud mental y calidad de vida con
un impacto negativo de un 87% y 86% respectivamente, lo que
se agrava en la Región Metropolitana, donde 91% de los en-
cuestados reportaron un impacto negativo.10
Con estos datos, resulta interesante revisar la propuesta del
MINSAL sobre Hospital Digital, una plataforma web de acceso
ciudadano, que apunta a desarrollar un nuevo modelo de aten-
ción en salud, centrado en el paciente, para acercar la atención
a las personas, instalando una alternativa al modelo tradicio-
nal.11
El Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak, principal centro
formador de la especialidad en el país, considerando que, por
las medidas sanitarias necesarias a realizar, el “distanciamiento
social” se convierte para nuestros usuarios en un cotidiano “ais-
lamiento social”, implementa un plan de telemedicina, con el
objetivo de mantener un vinculo terapéutico. Se definen Proto-
colos, procedimientos e instructivos de Atención en modalidad
de Telesalud en Contexto COVID-19; todos tienen como respal-
do fundamental el Consentimiento informado, factor que da
legitimación a los procesos e intervenciones y se debe registrar
la aceptación del paciente en la ficha.12. Con este plan se llegó
a realizar más de 6000 mil atenciones telemáticas13, Otra mues-
tra son las 2433 de un total de 22.281 consultas telemáticas
ambulatorias por profesionales, entre enero y julio 2021.14 El
Instituto cuenta con prestaciones en modalidad telemática en
todos sus niveles de atención, con el fin de favorecer al usua-
rio la adherencia a tratamiento. Es necesario destacar las Tele
consultorías en Adicciones con los equipos de la red de alcohol
y drogas del Servicio de Salud Metropolitano Norte, que por
iniciativa y con recursos propios se realizan desde inicios de la
pandemia, logrando priorizar derivaciones pertinentes, gestión
clínica asistencial y abordaje terapéutico de cuadros graves en
forma asistida, continuidad del tratamiento tras alta hospitala-
ria, disminuir la lista de espera, etc.15
De lo personal a lo virtual en psicoterapia tiene como eje la
alianza terapéutica, presente cuando el paciente siente que el
terapeuta está colaborando en la búsqueda de objetivos te-
rapéuticos comunes16 y cuya fuerza es equivalente a la de las
consultas cara a cara.17 La tele psiquiatría, la telepsicoterapia
han demostrado eficacia en la mejoría sintomática-funcional,
disminución de hospitalizaciones psiquiátricas y aceptabilidad
o satisfacción del clínico y del usuario.
De lo virtual a lo humano en un Servicio de Psiquiatría, más allá
de la pantalla, nos permite realizar un encuentro terapéuticos
entre dos personas que se conectan al mismo nivel, la pantalla,
y como nexo una conexión virtual, una persona con sus mie-
dos, temores, inquietudes, valores y pensamientos y un profe-
sional dispuesto a entregar. ¿Qué es lo que hace que a pesar
de estar frente a una pantalla se sienta acogido, escuchado,
valorado? Una posible respuesta tiene una mezcla de varios
elementos, en base a la experiencia: ofrezca un saludo ama-
ble, mire la pantalla, una escucha activa, explique con claridad
la situación y valide respetuosamente las emociones, afectos y
preocupaciones. También es importante que explique las indi-
caciones, cómo hará llegar la receta, cómo realizará el segui-
miento y otros aspectos que hacen de una atención virtual un
encuentro terapéutico.
La virtualidad provoca la democratización del sistema, la tele-
medicina nos plantea el desafío de buscar un equilibrio entre la
tecnología y la humanización; la tele psiquiatría nos abre espa-
cio para revisar nuestros propios paradigmas terapéuticos.
82 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 81 - 83
 DE LO VIRTUAL A LO HUMANO EN UN SERVICIO DE PSIQUIATRÍA

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12. Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. Procedimientos de Aten-
ción a Distancia y Video llamadas en Contexto COVID-19. Julio 2020
13. Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak” https://www.psiquiatri-
co.cl/index.php/269-estrategia-de-telesalud-del-instituto-horwitz-
ha-realizado-mas-de-6-mil-prestaciones-durante-la-pandemia
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de Desarrollo Institucional y Control de Gestión.
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text. American Psychiatric Publishing. Washington, 2004, 210 páginas
Ardito RB, Rabellino D. Alianza terapéutica y resultado de la psico-
terapia: excursiones históricas, mediciones y perspectivas de inves-
tigación. 2011

“AVANCES EN PSICOTERAPIA Y CAMBIO PSÍQUICO"

Este libro reúne a destacados especialistas chilenos y extranjeros en el

intento de dilucidar los mecanismos y factores que promueven el cambio
en las personas.

Los Editores son psiquiatras, iniciaron juntos sus estudios de Medicina

en la Universidad de Chile, en 1969. Se han interesado especialmente en
el trabajo en Salud Mental. El Dr. Riquelme primero como director del
Hospital Psiquiátrico de Putaendo y posteriormente como Director del
Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak", mientras el Dr. Thumala
formó y coordinó los tres primeros centros de salud mental comunitarios
intersectoriales en el SSMO en la década de los 80. Paralelamente, ambos
han ejercido como psicoterapeutas. El Dr. Riquelme formándose como
psicoanalista y el Dr. Thumala como terapeuta familiar y luego como
terapeuta grupal psicoanalítico.

Número de páginas: 464

81 - 83, Nº 3/4, XXXVIII, 2021 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 83

Trabajos de reflexión:
La motivación en la abstinencia de alcohol y
sustancias psicoactivas: procesos de intervención
Fernando Pacheco1, César Jara1, Luis Acuña1, Mario Gómez1
Resumen
La motivación es un fenómeno de reconocido relevancia en la
terapéutica de la dependencia a alcohol y sustancias y su pro-
nóstico. Este ensayo expone distintos aspectos de la motiva-
ción, tanto biológicos como psicológicos, su íntima asociación
con la memoria, su importancia en las recaídas y su rol como
sustento teórico de intervenciones como las Rutinas de Trabajo,
el Arteterapia y las Terapias de Juego.
Palabras clave: motivación, dependencias, psicoterapia.
Abstract
Motivation is a phenomenon of recognized relevance in the
treatment and prognosis of alcohol and substance dependence.
This essay exposes different aspects of motivation, both biolo-
gical and psychological, its intimate association with memory,
its importance in relapses and its role as theoretical support
for interventions such as Work Routines, Art Therapy and Play
Therapies.
Keywords: Motivation, Substance-Related Disorders,
Psychotherapy.
Introducción
La literatura anglosajona menciona a la motivación estar re-
gulada por factores externos, como la autoestima, incentivos,
recompensas y alabanzas, y factores internos como el compro-
miso y las expectativas de logro.
En los últimos años se ha considerado como sustento teórico,
el uso de incentivos para reducir el consumo de sustancias, y en
décadas pasadas se daba relevancia al concepto de la motiva-
ción como una función yoica superior, que permitía a la persona
regular sus pulsiones y afectos básicos. Se trascendía así la con-
ducta cotidiana o automatizada, comprometiendo una aprecia-
ción, en parte valórica y anticipatoria de la conducta personal,
impulsaba hacia logros que podrían connotar trascendencia
(DeFulio & Silverman, 2012).
1. COSAM Independendencia
2. PROFESIONES???'
Desarrollo
La motivación a buscar tratamiento suele estar vinculada a la
disfunción familiar, el malestar físico, psíquico y el detrimento
económico-laboral. Cuando no está presente la motivación per-
sonal, son las razones de tipo médico-legal las que incentivan
el inicio de un tratamiento. No obstante, el paciente ocasional-
mente debe «tocar fondo», cuando no encuentra las condicio-
nes necesarias para gratificar su existencia y así motivarse a ser
tratado.(Bustamante & Jara, 1988)
Se ha planteado que los cambios biológicos inducidos por el
consumo, provoca alteraciones conductuales, y la influencia
social modifican aspectos sustanciales del yo, constituyendo
lo se ha venido en llamar personalidad para–existencial que se
asimila a la Sombra Junguiana (Chopra, 2010; Furnica, 2003;
Jung, 2010).
En el proceso del tratamiento la mejoría física, psíquica, familiar
y económica laboral, propician el inicio de la abstinencia y la
mantienen en el tiempo. Al respecto nos parece que las moti-
vaciones y necesidades deben ser satisfechas, como importante
factor de incentivo y estabilización del paciente (Maslow, 1991).
Las recaídas, se asocian al hecho de frecuentar los mismos
ambientes, música, olores, amistades o situaciones en que los
pacientes previamente consumían. El entorno resulta ser un
factor condicionante de abstinencia o recaída de los usuarios.
Frecuentemente los pacientes no aducen un motivo en parti-
cular, solo «se encontraban bebiendo» sin una búsqueda activa
—autocontrol en caliente—. De dicha observación se despren-
de la necesidad de un cambio en los lugares y figuras sociales
significativas que el paciente frecuentaba durante su conducta
de consumo que juegan una labor relevante en la recaída. La
conciencia de enfermedad suele ser fluctuante e influida por
el ambiente y el estilo de vida del paciente (Bustamante & Jara,
1988).
No obstante la recaída puede implicar un proceso más com-
plejo y que guarda relación con el concepto de Crisis asociada
84 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 84 - 87
 LA MOTIVACIÓN EN LA ABSTINENCIA DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
a un conjunto de eventos vitales en «cluster», que se dan en un
mismo periodo de tiempo y están determinados no solo por la
cantidad, sino por la cualidad que le atribuye la persona afec-
tada por los acontecimientos y que conducen al sujeto a dejar
de sostener la abstinencia o presentar un quiebre psicosomáti-
co—autocontrol en frio— (Holmes & Rahe,1967; Tirapu, 2011;
Acuña & Cols., 2011)
Regulación central o estructura de meta
El yo utiliza mecanismos somáticos para ejecutar sus acciones,
los logros consolidados funcionan automáticamente: la inte-
gración de los sistemas somáticos incluidos en la acción está
automatizada, lo mismo que los actos mentales individuales y
los pasos intermedios desaparecen de la conciencia (Hartmman,
1987). Estos procesos tienen lugar en el preconciente y no tie-
nen la el proceso psicológico de la atención, que es el requisito
previo de lo consciente (Freud, 2016; Hartmman, 1987).
Las tendencias yoicas reguladas por la realidad, emplean de
manera selectiva la tendencia a la compulsión de la repetición
(Hartmann, 1987). Quienes fallan en esta meta serían pacientes
a quienes les falta un sostén interno, en un déficit del self, y la
función protectora del súper yo (Freud, 2016; Florenzano, 1998).
El principio del placer se contrapone con el principio de realidad.
Procesos de intervención
Un proceso de intervención en adiciones no sólo debe conside-
rar los elementos dialógicos, ya que las inteligencias son múl-
tiples en las áreas lingüísticas, matemáticas, espacial, musical,
intrapersonal, interpersonal, corporal, y kinética, que van desde
lo cognitivo hasta lo corporal (Gardner, 1983).
El trabajo con la dimensión corporal está orientado a desblo-
quear o desacorazar las zonas y aspectos de la corporalidad que
estén involucradas en aquello que la biografía dañó y que han
sido reprimidos en su expresión —miedos, traumas, abusos—
produciendo así alteraciones, no sólo corporales y caracteroló-
gicas, que no son sino otra forma de automatismo. Al respecto
ya se hacía mención referente a la inclusión: que las defensas
del yo, por la repetición, pueden acabar fijándose en el, consti-
tuyendo pautas reaccionales, regulares y repetitivas del carác-
ter.(Freud citado por Braier, 2009).
Aún así, todo elemento o forma de trabajo corporal o de re-
presentación corporal, debe tener el complemento: de verba-
lización, el diálogo y el lenguaje, ya que éste crea realidades
y a su vez la creación de nuevas realidades —introspectivas o
evaluativas— fortaleciendo los procesos de cambio, dándole un
mayor sentido a las otras dimensiones experienciales (Stevens,
2014; Jara y Cols, 2016).
84 - 87, Nº 3/4 XXXVIII, 2021 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 85
Desde una dimensión intermedia en que el trabajo no es con el
cuerpo directamente, sino que con las representaciones de él,
se han desarrollado metodologías capaces de tomar elementos
conductuales y cognitivos —por medio del darse cuenta— que
permita contraponerse a los automatismos implicados en la
conducta adictiva, de tal manera que se generen nuevas estra-
tegias de enfrentamiento frente al fenómeno adictivo. El teatro,
la plástica, y el arte-terapia debieran ser incluidos en este pro-
ceso, ya que se sabe que son elementos que ayudan a trascen-
der las patologías o problemáticas existenciales (Gardner, 1983;
Frankl, 1977).
Efecto del arte en el proceso terapéutico
Referente a las bases neurobiológicas de la expresión y la apre-
ciación estética, los estudios con RNM funcional se asociaban
a la activación de áreas cerebrales diferentes y bien definidas,
además de la activación de áreas visuales, la corteza orbito
frontal se activa de forma diferencial si la imagen es considera-
da bella o fea, tal como sucede en la corteza motora.
La corteza orbito frontal medial forma parte de los centros de
placer y recompensa del cerebro y mantiene estrechas relacio-
nes con el sistema límbico, encargado de la memoria y las emo-
ciones. En estudios previos ya lo habían asociado a la aprecia-
ción de la belleza, se activa tanto con la percepción de la belleza
visual y la auditiva en una misma persona.
Se plantea que la belleza realmente existe como un concepto
abstracto en el cerebro, no ligado a un canal sensorial concreto
(Dierssen, 2019). El arte consiste en crear impresiones y evocar
sensaciones en quien lo contempla. El arte es un modo de re-
descripción de la realidad, una manera de hacer mundos y esa
función esencial se vuelve evidente en el trabajo de la metáfora
(Oliveras, 2021).
Los símbolos pueden funcionar solos o como entidades signi-
ficativas: Sistemas Simbólicos (Gardner,1983; Lopez-Fernandez
& Martinez, 2012), utilizándolos terapéuticamente en actos
simbólicos, destinados a generar gestos que liberan (Horowitz,
2017).
Se describen diferentes tipos de Memorias y Sistemas Simbóli-
cos (Gardner,1983); se consideran como símbolos a las palabras,
cuadros, diagramas, números y otra serie de identidades, en
tanto que se empleen para representar cierta clase de informa-
ción. Además de representarla, los símbolos trasmiten signifi-
cados: estados de ánimo, sentimientos o tonos. Es por esto que
pintura abstracta o representativa puede trasmitir estados de
ánimo. La plástica tiene la facultad de plasmar los contenidos
del inconsciente a traves de la expresión artística, al flanquear
la censura y conflictuación del Yo, lo que parece ser un recurso
especialmente promisorio para las adicciones y el tratamiento
de los TEPT, entre otros (Klein, 2009; Lopez, 2021).
Establecimiento de rutinas de trabajo
Estructuras cerebrales relacionadas con la memoria (Gil, 2007;
Schmelzer, 2018):
• La Amígdala y el Hipocampo forman parte del Sistema Límbico.
• La Amígdala guardaría la memoria emocional y los recuerdos
de los dos primeros años de vida.
• El Hipocampo se utiliza para codificar los recuerdos de co-
nocimientos, personas, lugares, acontecimientos, objetos e
información; se llama Memoria Declarativa o Explicita y se
conecta con la Corteza Cerebral, es consciente.
En tanto la Memoria Implícita o Procedimental:
• Esta compuesta por la Amígdala, el Cuerpo Estriado y el Ce-
rebelo, que se encargan de la Memoria Emocional y Motora.
• Guarda relación con lo que siempre se sabe pero no siem-
pre se sabe como se ha llegado a saber, habilidades motoras
como silbar, atarse los zapatos o andar en bicicleta.
• Memoria preconsciente que opera de trasfondo, cuando se
necesita rapidez y eficiencia como caminar, escribir, mane-
jar auto, se automatiza, es un reflejo, no se contacta con la
Corteza Cerebral.
• La información que ingresa y pasa por la Amígdala-Cuerpo
Estriado-Cerebelo estructura una vía rápida preconsciente
que se contrapone de la que pasa por Amígdala-Hipocam-
po-Córtex circuito más lento, pero consciente a la persona.
Referente a la Memoria Implícita los trastornos psiquiátri-
cos severos y las enfermedades neurológicas agudas afectan
significativamente la memoria ejecutiva esto es, la capacidad
para efectuar actos complejos.
Así es que muchos pacientes necesitarán de reeducación con-
ductual de las rutinas diarias: alguien que les acompañe en sus
gestiones o trámites; reeducación en conductas más básicas
como caminar o escribir; entrenamiento en tareas complejas
como estudiar o reiniciar una labor. Así podrían volver a adquirir
las conductas automatizadas perdidas por el cuadro neuropsi-
quiátrico del que han sido afecto.
No obstante la promoción de rutinas se hace especialmente
apropiadas para enfrentar las adicciones, en que cambios pro-
gresivos en las rutinas de vida llevan al cabo de un tiempo a una
mejoría sustancial en la calidad de vida y en el establecimiento
de metas a largo plazo. (Handel, 2019; Zamett, 2021).
Terapias de juego
Las terapias de juego han sido abordadas desde las distin-
tas corrientes psicoterapeúticas, no obstante se han hecho
observaciones de principios generales comunes en su apli-
cación.
Son principios comunes a las terapias de juego:
• Universalidad (el usuario toma conciencia que no esta solo,
su situación es compartida por otros).
• Aprendizaje Vicario (mejora al observar la experiencia de otro
miembro del grupo).
• Catarsis (descarga en el grupo sus sentimientos contenidos).
• Aprendizaje interpersonal (aprende de las interacciones per-
sonales con otros miembros del grupo).
En tanto se consideran como agentes de cambio especifico, que
procuran mejorar la expresión del apego, la autoexpresión, la
regulación emocional, la resiliencia, la autoestima y el manejo
del estrés (O'Connor, Shaefer & Braverman, 2017).
Finalmente referente a al proceso de cambio podemos aportar
de los antecedentes antes explicitados que es un proceso lento,
comandado por la motivación, los usuarios tieden a simpatizar
con su modo de ser más aún si este logra algún grado de pla-
cer, el humbral de cambio se lograría fomentando rutinas gra-
tificantes que tiendan una condición de vida propicia y satis-
factoria (Clear, 2019); los usuarios en la etapas iniciales si bien
pueden hacer conciencia de esta situación, no la incorporan
en sus estructuras cognitivas, realizando un sesgo cognitivo,
superponiendo su consistencia interna cognitiva y dejando de
lado dichas apreciaciones que no son consistentes con su modo
de ser (Piaget, 1975).
El camino de la recuperación debería ser así progresivo y as-
cendente, con la motivación tanto del usuario como del equipo
terapéutico, en la búsqueda de este fin, desde un punto de vista
dinámico guardaría correlación con mecanismos sublimatorios
que permiten una satisfacción canalizada de la pulsión sin lu-
char contra de ella, a energía psíquica cambia de objetos y ob-
jetivos, canalizándose en actividades socialmente reconocidas
(Laplanche, 1983; Parra, 2021).
86 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 84 - 87
 LA MOTIVACIÓN EN LA ABSTINENCIA DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
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Random House Grupo Editorial.
Trabajos de reflexión:
Artes en la Salud y Arteterapia
Paulina Flores Peñaloza1

La presencia de las artes y su rol como herramienta en la re-
habilitación de usuarios ha sido ampliamente reportado en la
literatura. La arteterapia como disciplina, se diferencia del tra-
bajo de un taller de arte, al poner foco en el hacer por sobre el
resultado, dando protagonismo al proceso creativo, rescatando
allí la vivencia que el autor experimenta; relevando con ello la
idea de la obra como algo más que un objeto, sino la muestra de
un suceder, de proceso que ocurre en la persona, quien le otorga
sentido (Barthes, 2009).
Para la arteterapia el rol de la obra es constituirse en un tercero
(entre el usuario y el terapeuta) que facilita y genera nuevas
interacciones; es lo que llamamos triángulo arteterapéutico
(Marxen, 2011): autor – obra – terapeuta. Esa tríada reconoce en
la obra este carácter de objeto intermediario (Winnicott, 1972)
a partir del cual se articulan los diálogos y se mira el hacer. Ello
alivianaría la carga que genera el hablar de si mismo, permitien-
do hablar de la obra en el entendido que ella es depositaria del
ser y estar de quien la genera. Estas conversaciones y miradas
son también proyecciones y lecturas que el usuario hace a partir
de lo que puede ir observando. Se propone como método el que
la persona pueda ir aprendiendo a mirase en su propio proceso
creativo (Naumburg, 1947, 1967; Klein, 2006) como modo de ir
fortaleciendo la mirada sobre si mismo.
Se reconocen como beneficios de la arteterapia el poder traba-
jar problemas internos de modo distinto, pudiendo ir más allá
de lo expresado en las palabras (Mayo, 2017), permitiendo con
ello el aparecimiento de lo no dicho (López-Martínez, 2011), de
aquello que cuesta expresar y que a través de la imagen emer-
ge, logrando sortear algunas defensas a partir de lo lúdico e
inconsciente.
Es necesario poder generar un encuadre protegido, que per-
mita el espacio seguro y de escucha para la autoexpresión y
el desarrollo del proceso creativo. Una de las premisas básicas
del trabajo es el no juicio estético, que sería coincidente con
el espacio de escucha terapéutica. Se promueve la libertad en
el hacer, sin lineamientos técnicos y priorizando el sentido de
la experiencia (Dumas y Aranguren, 2013) y la autoexpresión,
ayudando en ello a la gestión de emociones y sensación de se-
guridad y autoeficacia.

Referencias
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1. Arteterapeuta COSAM Independencia. Docente Universidades Finis Terrae y Pontificia Universidad Católica de Chile. Presidenta del Colegio de Arteterapeutas de
Chile CATCh 2021-2023

88 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 88


Trabajos de reflexión:
Sociedad y Pandemia, Aprendiendo de la Lectura de
una Obra Literaria de Ficción (II)
Eduardo Acuña Aguirre
Introducción
Este trabajo tiene continuidad con otro estudio reciente de mi
autoría, en donde abordé el asunto Sociedad y Pandemia consi-
derando la obra literaria “La Peste” de Albert Camus. Esa novela
refiere a la sociedad de Omán (Norte de África) afectada por la
peste bubónica durante la primera mitad del siglo XX. El análisis
de esa obra de ficción permitió un acercamiento interpretativo
de una peste en el contexto de una sociedad.
En esta ocasión, pretendo alcanzar un nuevo entendimiento en
otra obra de ficción que retrata las circunstancias de epidemia
en una sociedad contemporánea. Esa obra tiene una lente ex-
pansiva que muestra la desazón y conflictos en un variopinto
de individuos y grupos en una ciudad, al ser envueltos por una
epidemia desconocida. Los contagios son muy temidos, acica-
teando al individualismo, al desgobierno, a la violencia y accio-
nes divorciadas con la otredad. Los apremios sanitarios ajizan
luchas por la sobrevivencia. El relato es un claro-oscuro del es-
píritu humano en lo aciago de una pandemia, prevaleciendo
una luminosidad esperanzadora en la colaboración grupal que
consiguen individuos para sortear la catástrofe. La indagación
que abordo en este trabajo pretende ser metáfora para el en-
tendimiento del COVID en la sociedad chilena.
La obra de ficción que considero en esta oportunidad es la nove-
la “Ensayo Sobre La Ceguera” (1995) cuyo autor es el portugués
José Saramago, premio Nobel de Literatura 1998. Saramago
hace uso de su notable ilustración literaria en el concebir una
epidemia de ceguera que asola a una sociedad en los finales del
siglo XX, en donde toda la población de una ciudad es aquejada
por la pérdida de visión, excepción de una mujer quien conserva
la capacidad de ver y de un hombre tuerto que ve por sólo uno
de sus ojos.
El retrato de la ciudad en esa pandemia es catastrófico y apoca-
líptico al dar cuenta de un mundo destruido por la ceguera que
asola sorpresiva e inexplicablemente a individuos. En esas cir-
cunstancias aflora el caos, el desconcierto, la anomia y el pánico
social porque significados socialmente compartidos se volatili-
1. REFERENCIA DOCTOR??
89 - 92, Nº 3/4, XXXVIII, 2021 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 89
SOCIEDAD Y PANDEMIA
zan, todo eso con el agravante de la ceguera que dificulta el co-
nocer del cambio catastrófico y sus circunstancias. Individuos y
grupos no videntes, en la constatación precaria de la epidemia y
sus consecuencias, buscan resolver apremios como sea posible.
En las gentes dominan estados mentales desquiciados, aguijo-
neados por ansiedades, en la inmersión en un mundo fantasmal
de tinieblas ininteligibles. La novela de Saramago destaca por
mostrar una dimensión política en la pandemia de ceguera, en
donde individuos y grupos concurren en luchas fratricidas in-
misericordes compitiendo por mantener la vida, en donde los
más aventajados subyugan a los vulnerables.
La metodología que ocupo en este trabajo está arraigada en
las contribuciones en ciencias sociales que consideran obras
literarias para el conocimiento de experiencias humanas. Las
obras son narraciones que mueven a que los lectores sostengan
un diálogo con lo que dice el relato, haciendo interpretaciones
sobre los significados manifiestos y latentes de lo que se co-
munica. La lectura de la novela puede también permitir intros-
pección en los lectores conectando contenidos de la obra con
aspectos de sus vidas personales al participar en una sociedad
en pandemia, como es el caso de chilenas y chilenos.
El análisis de la novela se sostiene en un marco teórico que
integra aspectos del socioanálisis, de la teoría de sistemas, de
las relaciones en grupos, sociología y política.
La meta mayor de esta presentación es alcanzar una interpre-
tación global de la novela respecto del asunto Sociedad y Pan-
demia. Metas específicas son las siguientes. Explicar el marco
teórico que se ocupa en el análisis de la obra literaria; informar
sobre aspectos metodológicos que fundamentan el estudio de
la narrativa de ficción; presentar y analizar contenidos de la no-
vela considerando contribuciones teóricas; por último, concluir
sobre los resultados del trabajo.
Sobre teoría
Explico el marco teórico que ocupo para el análisis de la novela,
lo cual apunta a mostrar el desencajamiento de una sociedad
cuando es afectada por un acontecimiento destructivo, sorpre-
sivo, desconocido, inentendible e incontrolable, como es una
epidemia de ceguera.
La sociedad es una agrupación de gran amplitud que conglome-
ra a una vasta y diferenciada multitud de individuos y grupos,
comunicando un sentido de afiliación, cohesión, protección y
funcionalidad para afrontar coordinadamente los muchos de-
safíos y necesidades de la existencia humana en colectividad.
Para tales efectos, ciudadanos y gobiernos, imbuidos de racio-
nalidad, crean, mantienen y cambian instituciones que regulan
las relaciones en comunidad en coherencia con necesidades
de circunstancias. De ese modo, individuos, grupos y organi-
zaciones disponen de certidumbre sobre cómo posicionarse en
estructuras y roles para la realización de cometidos. En ese con-
texto la sociedad se erige con un ordenamiento institucional
regulado por la racionalidad.
No obstante, la perspectiva socioanalítica considera que en la
sociedad ocurren procesos inconscientes irracionales e irre-
flexivos que corrompen la supuesta racionalidad, especialmen-
te cuando ocurren cambios sociales de una gran envergadura,
sorpresivos e inentendibles. En esas circunstancias, individuos
y grupos son afectados por ansiedades inconscientes que obs-
truyen la capacidad de pensamiento. En individuos y sociedad,
afloran defensas contra ansiedades, sin acuerdo ni meditación,
trastocando, distorsionando o suplantando las tareas en las es-
feras institucionales.
Melanie Klein contribuye al entendimiento de esas resistencias
al advertir dos estados mentales en individuos, uno esquizopa-
ranoide y otro depresivo. El primero, supone condiciones refrac-
tarias para incorporar constructivamente ansiedades, desple-
gando defensas primitivas que proyectan, escinden o niegan los
conflictos que están a la base de las ansiedades. Por el contrario,
el estado depresivo considera madurez psíquica en individuos
que permite pensamiento ante lo desconocido, contradicciones,
errores y conflictos, considerando objetos totales, e integrando
pérdidas, dolores y sufrimientos con disposición a la reparación
y a sostener relaciones sociales apreciativas.
Por otro lado, el pensamiento de Bion entiende las defensas
contra las ansiedades considerando el comportamiento en gru-
pos. Distingue el estado de grupo sofisticado de trabajo y el
estado de grupos de supuestos básicos. El grupo en estado de
trabajo corresponde a la situación en que el grupo cuenta con
capacidades racionales para la realización de tareas, donde los
miembros se relacionan colaborativamente según sus experti-
cias, seleccionan recursos, abordan conflictos constructivamen-
te, teniendo conciencia del tiempo y del medio ambiente. Por el
contrario, el estado de grupo de supuestos básicos considera la
dominancia de uno de tres supuestos, dependencia, lucha/fuga
o apareamiento, que inconsciente e irracionalmente disgrega al
grupo en actividades ajenas a la tarea que le convoca, indu-
ciendo a relaciones que corroen la colaboración.
La teoría en relaciones de grupos, arraigada en Conferencias
para el aprendizaje experiencial en grupos, ofrece evidencias
sobre procesos inconscientes de individuos al afrontar activi-
dades de gran incertidumbre. Las Conferencias son diseñadas
para que los participantes puedan aprender sobre procesos in-
conscientes en contextos sociales, para lo cual se dispone de la
colaboración de consultores. Los resultados de las Conferencias
señalan que la exposición a procesos inconscientes irracionales
y destructivos en grupos, con sus ansiedades y defensas so-
ciales, son complejas de conocer y de darles un curso racional
constructivo. El rol colaborativo de consultores es central para
que los participantes puedan pensar y encarar racionalmente
dinámicas inconscientes destructivas en grupos.
Lo sostenido, da cabida para incluir la noción de cambio ca-
tastrófico, el cual tiene densidad explicativa para entender los
efectos en una sociedad afectada por cambios mayores intem-
pestivos. El cambio catastrófico refiere a un acontecimiento sin
precedentes e inentendible que pone límites en el poder del co-
nocimiento disponible en una sociedad para explicar, entender
y solucionar aquello que es ignoto. En esa situación es impera-
tivo que en la sociedad se desarrolle pensamiento creativo que
permita entendimiento y control del cambio catastrófico.
El acometer con ese imperativo es complejo por el caos que se
instala en la sociedad cuando es envuelta por un cambio catas-
trófico. Las instituciones se desmoronan en la obsolescencia de
sus categorías y conocimientos para entender y orientar el que-
hacer humano en situaciones de anormalidad. Las gentes, co-
lectivamente, sufren monumentales ansiedades al no entender
lo que ocurre, y menos aún, en el no saber cómo proceder en
circunstancias inciertas y amenazantes para la vida. La sociedad
es espacio donde concurre el desquiciamiento de individuos do-
minados por estados mentales esquizoparanoides y por estados
de supuestos básicos. En esas circunstancias, la sociedad pierde
su capacidad contenedora para cohesionar a la diversidad de
agrupaciones que la componen, eso es detonante de caos so-
cial. Los significados que las gentes han tenido para sus vidas
se destruyen con el cambio, dejándolas en un vacío existencial.
Individuos y grupos en el cambio catastrófico viven el pavor
de la eventualidad de la muerte en la constatación de no saber
cómo protegerse ante ese cambio. Instintivamente, individuos
y grupos, movidos por lo gregario, forman parte de una masa
90 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 89 - 92

amorfa e impersonal alimentada por fantasías grandiosas, irra-
cionales e inconscientes que prometen protección y alivio de
ansiedades. A eso se agrega la inclinación continua de indivi-
duos a desafiliarse de grupos y a unirse a otros conglomerados,
sostenida por fantasías de conseguir más y mejores proteccio-
nes en los riesgos del cambio catastrófico.
El cambio catastrófico, para su abordaje resolutivo efectivo,
supone capacidad de pensamiento en individuos, lo cual es
complejo de realizar por la dominancia extendida de procesos
inconscientes irracionales e irreflexivos en la sociedad. El pen-
samiento puede desarrollarse en ambientes grupales pequeños,
donde individuos disponen de contención suficiente para so-
brellevar las ansiedades de un proceso creativo en circunstan-
cias aciagas.
Sobre la Novela
En este estudio refiero al uso de una obra de ficción que mues-
tra aspectos de lo que ocurre en una sociedad al estar envuelta
en una epidemia sorprendente e inexplicable, lo que complejiza
realizar intervenciones para su control.
La obra de ficción es la novela “Ensayo Sobre La Ceguera” del
portugués José Saramago, quien imagina el acontecimiento de
una epidemia de ceguera que afecta a toda la población de una
ciudad, excepto el caso de una mujer que mantiene la visión, y
de un hombre tuerto que tiene vista en sólo uno de sus ojos. En
esa condición, ambos individuos son los únicos en la ciudad con
capacidad para ver, pensar y actuar con discernimiento sobre la
ceguera y sus consecuencias, recayendo en ellos la responsabi-
lidad de la sobrevivencia de personas en la ciudad.
La novela comprende 366 páginas, en cuya extensión el autor
consigue desarrollar una trama comprehensiva y entendible de
una epidemia en una ciudad contemporánea. La novela incluye
27 capítulos, con una linealidad argumental que se desarrolla
en tres instancias espaciales temporales, el inicio de la ceguera
durante la vida cotidiana en una ciudad; las vicisitudes que vi-
ven los ciegos al ser confinados en encierro; y cuando los ciegos
huyen del encierro instalándose en la ciudad.
Destaco los duros avatares que viven grupos de ciegos al ser
recluidos en un antiguo hospital psiquiátrico en desuso, donde
son abandonados a su propia suerte, sin tratamientos ni pro-
tección. El propósito del encierro es evitar la propagación de
la ceguera. La cohabitación de los ciegos es desastrosa por la
competición violenta por el control de la situación, la disponibi-
lidad de alimentos y por la inmundicia del lugar. Ante el aconte-
cimiento de un incendio en el lugar de reclusión, los residentes
masivamente aprovechan para huir del encierro y aventurarse
89 - 92, Nº 3/4, XXXVIII, 2021 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 91
SOCIEDAD Y PANDEMIA
en la ciudad, la que podría ser un lugar más benigno para sus
necesidades. En ese trance constatan que la epidemia de cegue-
ra está extendida en toda la ciudad.
Los ciegos pueden darse cuenta del desastre caótico que ha
arrasado con la ciudad, por la multitud de no videntes que la
habitan, quienes incurren en destrucciones en la competición
para conseguir alimentos y en el apropiarse de un lugar donde
cobijarse. La ciudad es un basural, las tiendas han sido saquea-
das, las casas han sido destruidas, sus dueños han sido expulsa-
dos, las calles tienen fecas y huelen a orines, son atmósferas que
apestan por la descomposición.
Los ciegos originarios del hospital deben aprender a desenvol-
verse en la ciudad, hallar un lugar de residencia, conseguir ali-
mentos y desarrollar defensas para protegerse de agresiones de
grupos. Se las deben ingeniar para reconocer zonas de la ciudad
que sean de seguridad para los ciegos, a la vez que saquean
tiendas donde hallar comida. El agua escasea, hay que limitar el
consumo, como también los alimentos. En esos trances la mujer
con visión y el hombre tuerto son los líderes que guían y resuel-
van los desbarajustes. El grupo de ciegos, en una sobrevivencia
común y solidaria, robustecen su cohesión e identidad grupal.
Llegado un cierto tiempo de esa adaptación citadina, el grupo
de ciegos originarios del hospital, en un acto de racionalidad,
deciden abandonar la ciudad para irse al mundo rural en la ex-
pectativa de desarrollar condiciones humanas de vida sin los
tormentos trágicos, continuos y sorprendentes, de lo cotidiano
en la ciudad. Ese es el epílogo de la novela que simboliza cómo
hombres y mujeres, envueltos por desastres, inician el comienzo
de una vida fundada en la solidaridad colaborativa, eventual-
mente más promisoria.
Sobre la metodología
Describo aspectos del método que ocupo para discernir signi-
ficados de la novela. El método corresponde al análisis narra-
tivo hermenéutico en sus contribuciones interpretativas para
entender textos.
La historia de la novela considera que el autor da a conocer
acontecimientos ocurridos en una cierta temporalidad en un
contexto social, donde interactúan ciertos protagonistas. La
historia plantea una trama con un inicio, desarrollo y término,
que incluye un guión que despierta la curiosidad del lector para
conocer la evolución de la trama, de los acontecimientos y de
los protagonistas.
La historia incluye un climax emocional donde concurren even-
tos, actores, actuaciones y circunstancias que son determinan-
tes en la evolución final del relato. En ese fin, corresponde al
lector hacer interpretaciones conclusivas de la lectura de la his-
toria. El método narrativo se complementa con la hermenéuti-
ca, en que a través de la lectura cuidadosa de la novela se for-
mulan interpretaciones de aspectos conscientes e inconscientes
que están contenidos en el relato. La hermenéutica pretende
una interpretación exhaustiva y valedera del texto consideran-
do evidencias que la justifiquen.
Las obras de ficción tienen legitimidad científica para la crea-
ción de conocimientos. La condición de ficción no resta mé-
rito a esa legitimidad porque es expresión de la creatividad
humana lo cual ya es motivo de ser apreciada como proceso
indagatorio científico. Por otro lado, la ficción suele considerar
acercamientos con una cierta realidad, en la cual el escritor se
permite licencia poética para acompañar contenidos propios de
sus evocaciones imaginativas que condimentan la realidad. Los
grandes escritores son virtuosos en poner en palabras aconteci-
mientos con perspicacias imaginativas que divierten y enseñan,
sin la pesadez de textos autoritariamente eruditos.
Interpretaciones
El acto creativo de Saramago de escribir “Ensayo Sobre La Ce-
guera”, es apelativo para entender la vulnerabilidad humana
cuando una epidemia, sorpresiva e inentendible emerge en una
ciudad, poniendo a la población en la perplejidad que no da
crédito al acontecimiento que se está viviendo, y al desconoci-
miento de cómo hay que proceder para el control de la situa-
ción.
Interpreto que el motivo de Saramago al crear la trama de la
novela es mostrar los efectos destructivos que una epidemia
de ceguera tiene en la vida social y personal con el desplome
de instituciones. Planteo que ese motivo apunta a que el lector
pueda aquilatar, imaginativamente, el caos que puede ocurrir
en sociedades postmodernas cuando en ellas se instala una
epidemia impredecible y catastrófica que afecta a la sociedad
como totalidad, en las relaciones grupales y en individuos.
En ese contexto la novela es una muestra de cómo individuos
y grupos afectados por la epidemia catastrófica son envueltos
por ansiedades que inhiben el pensamiento para alcanzar en-
tendimiento y encontrar soluciones. En ese desmadre el grupo
de ciegos cuentan con la participación afortunada de una mu-
jer que ha conservado la capacidad de visión y de un hombre
tuerto que puede ver por uno de sus ojos. Esa mujer y ese hom-
bre son tablas de salvación para afrontar con discernimiento los
duros apremios para la sobrevivencia colectiva.
La novela destaca en mostrar que el liderazgo efectivo en una
epidemia resulta complejo de ser ejercido por los desafíos y pro-
blemas que entraña esa función, en el forzamiento de hallar
soluciones multifacéticas que respondan a las inéditas necesi-
dades de una diversidad de individuos y grupos no videntes. La
novela ilustra cómo una mujer y un hombre tuerto, en sus ca-
pacidades únicas de visión, consiguen liderar con legitimidad al
grupo de ciegos, con intervenciones que alivian y resuelven las
zozobras de la catástrofe. Ese liderazgo considera de modo su-
perlativo el poder de interpretar y dar un cauce de contención a
los nudos de emociones arraigados en el grupo. La contención
emocional, en la medida que es compartida socialmente, sienta
una plataforma para la deliberación creativa en el grupo.
La dependencia es un gran asunto en la novela; es omnipre-
sente en el hecho que los ciegos son dependientes de otros
para conseguir sobrevivencia, sobre todo con aquellos que tie-
nen la capacidad distintiva de ver. Eso pone el dilema de cómo
construir un orden político y social que dé a las relaciones de
dependencia un trato solidario y respetuoso de los individuos,
dando espacio para la libertad y autonomía en sus iniciativas.
Eso, en el contexto catastrófico de la epidemia en la novela,
es particularmente llamativo cuando protagonistas, en lo ex-
tremo de la situación, buscan dar giros acomodaticios inéditos
en sus existencias. Esas acomodaciones ponen en entredicho
el realizar acciones colaborativas solidarias o centradas en el
individualismo. La novela sugiere que la solidaridad es única
plataforma para sortear los desasosiegos en la catástrofe de la
ceguera.
Conclusiones
Finalizo este trabajo destacando que la lectura de la novela
“Ensayo sobre la Ceguera”, es una contribución para el enten-
dimiento de lo que ocurre en una ciudad al ser afectada por
una epidemia. La novela refiere al inusual caso de epidemia de
ceguera, mostrando los avatares que ocasiona en individuos y
grupos, en el inicio, desarrollo y arraigo de la peste en la ciudad.
La novela resulta ser un método apreciativo por su oferta de
bondades investigativas al permitir una visión holística e inte-
gral que retrata experiencias humanas que gravitan en la evo-
lución de la epidemia. Esa visión puede constituir significados
útiles para el aprendizaje en experiencias de epidemias.
92 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 89 - 92

Trabajos de reflexión:
Hablemos de las Crisis
Fernando Pacheco1, Luis Acuña2, César Jara3
Resumen
La crisis como foco de estudio en Salud Mental recobra en
nuestros días importancia dado el contexto local y global en
que nos toca ejercer nuestro trabajo. El presente documento
busca compartir algunos elementos para la comprensión de la
crisis como tema y entregar algunas sugerencias para su en-
frentamiento.
Palabras clave: crisis, angustia, intervención en crisis.
Abstract
The crisis as a focus of study in Mental Health regains impor-
tance today given the local and global context in which we
have to carry out our work. This document seeks to share some
elements for understanding the crisis as a topic and to offer
some suggestions for its confrontation.
Keywords: crisis, anxiety, crisis intervention.
Introducción
Gerald Caplan (1964) definió la Crisis como «la condición de la
reacción de un individuo en un punto crítico, dentro de una
situación peligrosa, que amenaza la integridad o la totalidad».
Tradicionalmente las crisis se dividen en evolutivas y circuns-
tanciales; el Trauma se consideraba como una entidad separada
que se solapa a la Crisis; la situación de crisis es evocada por
una situación inesperada; la forma de respuesta será una fun-
ción de la interacción del individuo, el evento y el ambiente, y
se relaciona con la historia previa, la fase del desarrollo y otros
factores de riesgo (Rubín & Bloch, 1998).
Grof & Grof (1993), han sugerido que el enfoque de la relación
con las personas en crisis debería ser flexible y creativo, basado
en la valoración de la naturaleza individual de la crisis y en la
utilización de todos los recursos disponibles. En algunos casos
puede limitarse a la persona en crisis o ampliarse hasta implicar
a familiares y amigos, o a grupos de Apoyo. El curso o resultado
dependerá de si el contacto es cálido o nutricio de modo que
los comentarios sean alentadores o enriquecedores a diferencia
de interacciones temerosas, críticas o con tendencias manipu-
ladoras (Grof & Grof).
1. Psicólogo COSAM Independencia
2. Médico Psiquiatra COSAM Independencia
3. Médico Psiquiatra COSAM Independencia
93 - 95, Nº 3/4, XXXVIII, 2021 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 93
HABLEMOS DE LAS CRISIS
Hablamos de crisis al referirnos a una situación en la que un su-
ceso amenaza alterar el equilibrio personal de un sujeto, siendo
el suceso de por si traumático, requiriendo que la persona pon-
ga en funcionamiento todas sus estrategias de afrontamiento y
tenga la capacidad de aceptar una ruptura de su línea de vida.
La Tabla 1 pretende describir las características de las Crisis.
Tabla I
• Son imprevistas.
• Requieren respuestas rápidas.
• Pueden alargarse en el tiempo y cronificarse.
• Son situaciones complejas.
• Nos colocan ante problemas claves y profundos de nuestra
existencia.
• Tienen un fuerte impacto en la vida de quien las sufre.
• Pueden inducir cambios radicales e inmediatos en los pro-
yectos de vida.
• Generan sufrimiento.
• Aparecen problemas para el control de la situación.
• Afectan y pueden provocar cambios en la escala de valores.
• Pueden plantear conflictos éticos.
Modificado a partir de Conangla (2014).
Desarrollo
Correlatos Neurobiológicas y Psicológicos
Se considera como la principal área cerebral involucrada con la
sensación de miedo a la Amígdala Cerebral. Cuando la Amígdala
se activa se desencadena la situación de miedo y ansiedad y la
respuesta puede ser: la huida, el enfrentamiento o la paraliza-
ción (Tizón, 2011; Kretschmer, 1967).
La señal de alarma de la angustia está enlazada a algo que
acontece en el yo y que indica peligros amenazadores de su in-
tegridad. Se produce un nexo fundamental entre la angustia, la
conservación del yo y la autoconservación del aparato psíquico,
relación en que la tarea fundamental del yo es la autoconserva-
ción (Freud citado por Rosemberg, 2001).
Para una mayor comprensión de la crisis es necesario diferen-
ciar cuatro conceptos claves; miedo, estrés, ansiedad y angus-
tia (Sierra, Ortega & Zubeidat, 2003). El miedo es una emoción
básica y una de las más tempranas de los seres humanos. Es
aprendida, se basa en la experiencia; aversiva, a nadie le gusta
soportarlo; desvinculatoria, tiende a separarnos del objeto del
miedo; socializante, tiende a unir a los grupos de forma estre-
cha (Tizón 1997).
Por otra parte los conceptos de estrés, ansiedad y angustia han
sido confundidos a lo largo de la historia, siendo explicados a
partir de diversos enfoques procedentes de distintas discipli-
nas, llegando a ser combinados o usados indistintamente. Sin
embargo podríamos diferenciar el concepto de estrés de los de
ansiedad y angustia al considerar al primero como el resulta-
do de la incapacidad del individuo frente a las demandas del
ambiente, mientras que la ansiedad se puede entender como
una reacción emocional ante una amenaza futura manifestada
a nivel cognitivo, fisiólogico y emocional y, por último, la an-
gustia presenta una amenaza a la existencia del individuo, a sus
valores morales y a su integridad física y psicológica.
Este contexto se puede dar frente a una situación de enferme-
dad o emergencia donde se experimentan la falla de la puesta
en marcha de los recursos que la persona tiene disponibles o
la insuficiencia de los mismos. Es así que las tormentas de la
vida nos refuerzan al tiempo que nos enseñan a vivir, a crecer
y a sanar en un mundo de flujos, cambios y a veces grandes
dolores; debemos aprender con nuestros propios cuerpos, ideas,
sensaciones y percepciones, mientras practicamos la manera
de encontrar nuestro equilibrio y mantenerlo lo mejor posible
(Kabat-Zinn, 2015; Gillis, 2012).
La crisis está además en relación con los estilos atribucionales
(pesimista/optimista) y con el concepto de desamparo, factores
condicionados por la magnitud del estrés y tiempo de exposi-
cion a él. Las creencias de eficacia influyen en los pensamien-
tos de las personas (autoestimulantes y autodesvalorizantes),
en su grado de optimismo o pesimismo; en los cursos de acción
que ellas eligen para lograr las metas que se plantean para sí
mismas y en el compromiso con estas metas. La autoeficacia
influye como la gente siente, piensa y actúa. Un bajo sentido de
autoeficacia está asociado con depresión, ansiedad y desampa-
ro (Bandura citado por Olivari & Urra, 2007; Kabat-Zinn, 2015;
Tizon, 2011).
Miedo y Corporalidad
Para evitar que algunos de nuestros miedos aumenten o se ha-
gan crónicos, hemos de empezar por cuidar nuestra salud cor-
poral: buscar una corporalidad sana. Dar espacio a esa concien-
cia que surge para poder observarme en niveles cada vez mas
profundos, con mas sutilezas, como seria observar mi cuerpo
ante los primeras señales corporales de miedo - angustia - an-
siedad- estrés. Observar los pensamientos que acompañan esos
estados y asi estar atentos a la llegada de ellos y evitar sus
repercusiones somáticas. Para ello es necesario entrenar nues-
tra atención, darnos cuenta de nuestra capacidad de seguirlos
y soltarlos, hasta que solos se desvanezcan(Gilli, 2012; Tizón,
2011).
Debemos interiorizarnos con nuestro cuerpo y nuestra propia
persona: conocer nuestros límites corporales, la naturaleza de
nuestras tensiones; aprender que cada movimiento es nuevo
la próxima vez que se ejecute; aprender a sentir la acción de
la gravedad terrestre; reconocer la presencia del espacio fisi-
co; reconocer el transcurrir de nuestro tiempo interno; sentir
la presencia del silencio (Muraña,1994; MinkowskI, 1973). De
este modo surge en nosotros esa conciencia que nos permite
generar una «espaciosidad» desde donde podemos observarnos,
conocernos y aceptarnos y desde ahi cultivar nuevas formas
(más amables especialmente con nosotros mismos) de estar en
el mundo (Gillis, 2012).
Resulta útil el registro de pensamientos irracionales versus la
evidencia real; escribir lo que se piensa, debatirlo y contrastarlo
con hechos reales dado que lo que se tramita a la verbalización
y escritura se hace consciente y tiende a reestructurar a la per-
sona (Pimentel, 2010; Núñez, 2020; Ellis, 2018) y, en general se
debe procurar todo lo que promueva el autocontrol y la tem-
planza (McGonigal, 2012) dado que el estrés mal controlado
desempeña un papel primordial en el deterioro de la calidad
de vida y se trata de un factor importante en la duración de las
enfermedades ya sean somáticas o psicológicas (Patte-Wilbert,
2019).
Consejos Generales
Cinco reglas postuladas para recuperar un estilo de vida saluda-
ble (Patte-Wilbert, 2019).
• Sueño reparador
• Alimentación sana, equilibrada y variada
• Actividad física regular
• Momentos de calidez y relajación (dejar un tiempo para si y
para los otros)
• Prácticas de relajación
Se proceden a describir a continuación según Tizon (2011).
Buscaremos fomentar nuestra salud realizando ejercicios físico-
94 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 93 - 95

deportivo de forma sistemática y metódica, ejercicios respirato-
rios y una alimentación equilibrada.
Evitar situaciones orgánicas que aumentan la ansiedad: abuso
de café y bebidas cola o energizantes; cuidar de nuestras enfer-
medades, un cuerpo mal cuidado amplifica las sensaciones de
miedo y facilita que nos sintamos dominados por él.
Funciones Emocionales Introyectivas. Buscar promover psi-
cológicamente emociones y sentimientos que ayuden a con-
trolar el temor tales como: esperanza, confianza, contención y
amor.
Fantasías Alternativas. Pensar, recordar o imaginar situacio-
nes agradables; buscar concentrarse en fantasías de triunfo so-
bre el miedo: recordar los momentos en que fuimos capaces de
contener y cuidar a familiares o amigos.
Utilizar el Sentido del Humor. Pretender disociar los miedos,
compartir emociones positivas alternativas, que permiten cam-
Referencias
Conangla M.(2014). Crisis Emocionales. Ed. Amat.
Ellis A. (2018). Una terapia breve más profunda y duradera. Editorial Paidos.
Freud S. (2010). Inhibición, síntoma y angustia. Amorrortu Editores
Gillis S. (2012).Las cinco claves de la comunicación mindfulness. Editorial
Descleé de Browers
Grof E. & Grof C (1993 ). El poder curativo de las crisis. Editorial Kairos.
Kabat-Zinn J. (2015). Vivir con plenitud las crisis. Ed. Kairos.
Kretschmer E. (1967). Constitución y Carácter.Editorial Labor.
Mc.Gonigal K. (2012). Autocontrol. Editorial Urano.
Minkowski E. (1973). El tiempo vivido. Editorial Fondo de Cultura Económico.
Muraña B. (1994). De cuerpo entero. Somos un cuerpo o un envoltorio de
tensiones. Editorial Biblos
Nuñez P. (2020). Tu cabeza te engaña. Editorial Planeta.
Agradecimientos
A la Ps. Carmen Gloria Soto y a la Ps. Virginia Figueroa por sus sugerencias y comentarios
93 - 95, Nº 3/4, XXXVIII, 2021 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 95
HABLEMOS DE LAS CRISIS
biar el estado de ánimo y aumentan la autoestima y confianza
en uno mismo.
Buscar la sinceridad en la relación con nosotros mismos y en
las relaciones con los demás; promover la idea de que «vale la
pena jugársela por los otros».
Buscar aliados. En amigos, vecinos, Redes de Apoyo, Redes So-
ciales, Redes Sociales Informatizadas.
Finalmente se ha apreciado que personas con alta percepción de
autoeficacia inician prontamente cuidados preventivos, buscan
tratamientos tempranos y son más optimistas sobre la eficacia
de éstos (Grembowski et al, citado por Olivari & Urra, 2007);
actúa positivamente sobre el fomento del ejercicio, la disminu-
ción de estrés y el control del dolor; se tiende a evaluar la salud
como mejor, estar menos enfermos o depresivos, y recuperarse
mejor y más rápidamente de las enfermedades que las personas
con baja autoeficacia (Grembowski, op. cit.).
Olivari C., Urra E.. Autoeficacia y conductas de salud. CIENCIA Y ENFERME-
RIA XIII (1): 9-15, 2007.
Patte-Wilbert (2019). Dominar el estrés. Ediciones Obelisco.
Pimentel M.( 2010). El libro de la escritura vital.¿Cómo escribir la novela de
tu vida?. Editorial Almuzara.
Rosemberg B. (2001). El yo y su angustia. Entre la Pulsión de vida y de
muerte. Amorrortu Editores.
Rubín B. & Bloch E. (1998). Intervención en crisis y respuesta al trauma.
Desclée de Brower.
Sierra J.C. , Ortega V. & Zubeidat I, Ansiedad, angustia y estrés: tres con-
ceptos a diferenciar.Rev. Mal-Estar, Subj.v.3 n.1 Fortaleza mar. 2003.
Tizon J. (2011). El poder del miedo. Editorial Milenio
Tizón J. (1997). Psicoanálisis. Procesos de duelo y Psicosis. Editorial Herder
Iniciación científica:
Depresión en el embarazo y dependencia emocional
Solange Lazo1
Resumen
La depresión perinatal y post parto (DPP) en Chile, es un pro-
blema de salud pública que afecta no solamente a la madre
que la padece, sino también a su entorno familiar. Además es
importante señalar que esta se asocia a consecuencias bioló-
gicas y sociales. Existen pocos artículos con respecto a DPP y
la dependencia emocional, es por esto que esta revisión dará
cuenta de elementos a considerar importantes como factores
de riesgo que influyen en la DPP, y cómo se entrelazan con la
dependencia afectiva y el apego.
Palabras Claves: Depresión post parto, dependencia emocional
y apego.
Abstract
Perinatal and postpartum depression (PPD) in Chile is a public
health problem that affects not only the mother who suffers
from it, but also her family environment. It is also important
to note that this is associated with biological and social con-
sequences. There are few articles regarding PPD and emotional
dependence, That’s why this review will account for elements to
be considered as important as risk factors that influence PPD,
and how they are intertwined with affective dependence and
attachment.
Keywords: Postpartum depression, emotional dependence and
attachment.
La depresión perinatal es un trastorno invalidante muy difun-
dido que tiene lugar durante el embarazo o en el periodo in-
mediatamente posterior. Su forma más conocida es la depre-
sión postparto (DPP). Según los estudios realizados en Chile, la
incidencia se encuentra entre el 8,8 y el 9,2%, mientras que
la prevalencia a lo largo de la vida es del 20,5%: es decir, en
torno a una de cada cinco madres padecerán DPP después de
un parto. Existe una relación inversamente proporcional con los
medios socioeconómicos: entre las mujeres con menos ingresos,
la probabilidad de padecer DPP se multiplica aproximadamente
por tres (Mendoza Bermúdez y Saldivia, 2015)
La depresión perinatal es la que tiene lugar entre el comien-
zo del embarazo y el periodo del postparto. Es un problema de
1. Alumna de Psicología UDLA en práctica. COSAM Independencia.
salud pública importante que no solo afecta a las madres sino
también a sus hijos y a todos los miembros de la familia, pero
no se suele detectar, con lo que quien lo padece no recibe el
tratamiento oportuno (Committee on Obstetric Practice, 2015;
O’Connor y otros, 2019). Según varios estudios realizados en
Chile, en torno al 10% de las embarazadas sufren depresión
durante la gestación, mientras que en el ámbito internacional
el porcentaje alcanza el 13%. Sin embargo, la cantidad puede
llegar a una de cada tres mujeres si se tienen en cuenta también
los síntomas de ansiedad (Jadresic, 2010).
Desde el año 2000, Chile cuenta con un Programa Nacional
para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento Integral de la
Depresión (Ministerio de Salud, 2009). Además, desde 2006 los
episodios depresivos se encuentran en la lista de trastornos in-
cluidos en el sistema chileno de Garantías Explícitas en Salud,
que ofrece acceso a la sanidad pública a todo el que no tenga
un seguro privado (Escobar y Bitrán, 2014). Esto significa que,
en caso de diagnóstico confirmado, las beneficiarias de al me-
nos 15 años de edad tendrán derecho a tratamiento a cargo de
un especialista en un plazo de 30 días, con un copago del 20%
como máximo (en torno a 75 USD al año) (Superintendencia de
Salud, Internet).
Factores de riesgo y desencadenantes de una
depresión relacionada con el embarazo
• Una historia previa de depresión, trastorno bipolar o psicosis
• Eventos de vida estresantes
• Falta de apoyo y contención social
• Historia de abuso físico, sexual o emocional
• Abortos previos
• Distrés relacionado con partos anteriores
• Hijo inquieto, difícil de tranquilizar
• Personalidad con rasgos ansiosos, evitativos, que aumentan
la vulnerabilidad a la depresión
Dependencia emocional
La Dependencia Emocional es la necesidad afectiva extrema
que una persona siente hacia otra a lo largo de sus diferen-
tes relaciones de pareja. Entre las características de estas
personas destacan el aferramiento excesivo hacia su pareja,
96 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 96 - 97

la sumisión hacia ella, la idealización del compañero-a, una
autoestima tremendamente baja, intolerancia a la soledad y
una tendencia a llevar a cabo relaciones de pareja muy des-
equilibradas.
El problema es la Dependencia Emocional y la manera en que
afecta la vida de la persona dependiente, ya que, en sus relacio-
nes y su vida diaria, en muchos casos, se trata de una relación
perjudicial para la salud mental que solo busca llenar un vacío a
cualquier precio, lo que significa que la persona dependiente es
capaz de hacer cualquier cosa afectando de manera considera-
ble la integridad del individuo que lo padece.
Las mujeres son más propensas a padecer dependencia afectiva
ya que están en constante búsqueda de amor y, al no tenerlo, se
sienten inadecuadas, lo que las hace más vulnerables a buscar
afecto en otras personas.
Un factor protector para las mujeres embarazadas es mantener
un ambiente biopsicosocial tranquilo, que le permita mantener
en equilibrio sus emociones; sin embargo, para algunas mujeres
con morbilidades de salud mental, es más fácil perderlo.
Apego
Las maneras de estar en el mundo de las relaciones de las per-
sonas, son los estilos de apego. Es todo un universo continuo
y cada persona tiene algo muy propio, sin embargo, podemos
ordenar ese universo tan propio y tan vasto de tal manera de
poder describir ciertos patrones que tienen características co-
munes. Apegos negativos, desorganizados o inseguros erosio-
nan la confianza debido a que en sus relaciones anteriores se
vincularon negativamente, generando diversos síntomas como
la ansiedad al separarse, temor de estar sola o solo, alejamiento
de sus vínculos cercanos (Di Bártolo, 2018).
Un apego seguro tiene consecuencias importantes para las rela-
ciones de pareja, como son las oportunidades para poder desa-
rrollarse en su máximo potencial. La sensación de que los demás
son nuestros aliados y colaboradores, la sensación de que las
Referencias
Cabrera, J. (s. f.). Subtipos de Depresión durante el Embarazo y el perío-
do posparto. https://www.sochitab.cl/. https://www.sochitab.cl/
post/subtipos-de-depresi%C3%B3n-durante-el-embarazo-y-el-
per%C3%ADodo-posparto
Di Bártolo, I. (2018). El apego, Cómo nuestros vínculos nos hacen quienes
somos (1 ed., Vol. 2). Editorial Lugar.
DR. LUIS VENEGAS “Dependencia Afectiva” Lima, Perú (30 de octu-
bre del 2009) http://psicologosperu.blogspot.com/2009/10/de-
pendenciaafectiva.html http://www.patologiadual.es/prensa/
np/170415npdependencia-emocional.pdf
96 - 97, Nº 3/4, XXXVIII, 2021 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 97
DEPRESIÓN EN EL EMBARAZO Y DEPENDENCIA EMOCIONAL
personas que tenemos un vínculo de apego con la pareja sean
de confianza.
Los vínculos se pueden sanar, no están construidos en piedra.
Con una figura que está disponible para responder, creando
confianzas continuas, generando nuevos vínculos para poder
desarrollarse en lo personal y en lo relacional (Di Bártolo, 2018).
Cuando nace el bebé, las madres deben verlos como personas.
Mantener la atención en poder conectar la empatía y la sensi-
bilidad son la base para crear un apego seguro. Deben ver a su
bebé como un segundo yo, registrarlo y entender sus necesida-
des, para satisfacerlas desde lo que el bebé necesite. Fomentar
la autonomía en la exploración a lo largo del ciclo vital, ser las
espaldas del niño o niña para entrar cuando sea necesario y
respetar su individualidad.
Pareja y embarazo
El embarazo generalmente es un tiempo de emoción. Pero, a
veces, las mujeres embarazadas y sus parejas pueden sentir
como si estuvieran esperando recibir una fuente de ansiedad
junto con la pequeña fuente de felicidad que les está por llegar.
Tienen una larga lista de cosas que hacer. Tienen que enfrentar
los cambios y las cosas desconocidas que acarrean el embarazo
y el nacimiento.
Cuando ambos miembros de la pareja se apoyan mutuamente,
fortalecen su vínculo y su sentido de camaradería.
El apoyo de la pareja es especialmente importante para la mamá
y el bebé durante este tiempo ajetreado.
• Una mujer que se siente apoyada por su pareja durante el
embarazo y después del mismo puede sentirse más feliz y
menos estresada.
• Un nivel más bajo de estrés en las mamás durante el emba-
razo puede ayudar también a los bebés
Agradecimiento a Ps. Paula Kindermann, tutora de la alumna
en práctica.
Escobar, L. y Bitrán, R. (2014). Chile: las Garantías Explícitas de Salud. En:
Guidion, U., Bitrán, R. y Tristao, I. (eds). Planes de beneficios en salud
de América Latina. Washington D. C. Banco Interamericano de De-
sarrollo.
Jadresic E. Depresión en el embarazo y el puerperio. Rev Chil Neuropsiquia-
tr. 2010; 48: 269-78.
Mendoza Bermúdez, C. y Saldivia, S. (2015). Actualización en depresión
postparto: el desafío permanente de optimizar su detección y abor-
daje. Revista Médica de Chile 143(7): 887–94.
Iniciación científica:
Los límites y el embarazo1
Luis Acuña San Martín*
Un valiente príncipe salvó a la princesa.
Y ella regresó a su castillo.
El castillo sigue tal como era.
Las rosas florecen como siempre.
Pero la princesa está triste.
Hoy, otra vez, mira al cielo.
 ― Kaneko Misuzu
El fragmento inicial del poema La Princesa Triste transmite la
tensión entre la satisfacción de la autonomía y el apego ha-
cia la pareja, como fueran adelantadamente retratados desde
la ternura lúcida de Misuzu, poeta nipona que se suicidara con
26 años en 1930 tras haber sido arrebatado su ejercicio de la
maternidad por el propio marido.
A propósito de la dependencia emocional y la importancia que
la pareja adquiere en la particular vivencia que experimenta la
mujer durante el embarazo —como describe Solange Lazo en su
trabajo Depresión en el Embarazo que aquí se comenta— pode-
mos decir que las interrelaciones de la progenitora han ameri-
tado estudio por parte de distintos enfoques psicoterapéuticos.
Una particular atención recibe el examen de los límites, mate-
ria central para los enfoques sistémicos tanto en la formulación
de sus modelos como en la implementación de intervenciones
(Minuchin, Lee & Simon, 1998) y que encuentra su base bioló-
gica en los aportes de la biología del conocimiento en cuanto
a que los límites entre la criatura en desarrollo, la madre y su
pareja definen distintos tipos de acoplamiento estructural que
son recursión autopoiética del borde que contiene y permite las
transformaciones de los organismos, pero no como una fronte-
ra pasiva sino como un activo protagonista de la subsistencia y
autonomía del ser vivo (Maturana y Varela, 2009).
1. Comentario al trabajo Depresión en el Embarazo de Lazo S.
* Médico Psiquiatra COSAM Independencia, Psicoterapeuta Géstalt.
Referencias
Maturana Romesín, H. y Varela G., F. (2009). El árbol del conocimiento:
las bases biológicas del entendimiento humano. Disponible en http://
repositorio.uchile.cl/handle/2250/119932
Minuchin, S., Lee, W. Y., & Simon, G. M. (1998). El arte de la terapia familiar.
Barcelona: Paidós.
Misuzu, K. (2019). El alma de las flores. Antología poética bilingüe. Traduc-
ción de Hoshino y Ferrada. Satori Ediciones.
Para enfoques humanistas como el de la Gestalt, la noción del
límite corresponde a un fundamento teórico primordial: los
límites del ego distinguen al individuo de su ambiente pero
son cambiantes en función de la insatisfacción que moviliza
al organismo (Perls, 1974), no son fijos, y el embarazo es una
muestra de ello. ¿Dónde termina mi yo si me fijo en mi feto?
¿Soy parte de mi hijo o acaso él es parte de mí? Más allá de los
dilemas acerca de la extensión del yo, la frontera del ego puede
ser sujeto de perturbaciones particulares que se corresponden
en alguna medida con los mecanismos de defensa del psicoa-
nálisis y que permiten dar cuerpo a la intervención de la mujer
embarazada: una confluencia representa la natural pérdida de
límites entre ella y el bebé, pero que de verse replicada en la
relación de pareja en ese mismo momento pasa a ser origen de
neurosis y se hace susceptible entonces de intervención si ge-
nera la idea de incompetencia o el fenómeno de la dependencia
del otro (Perls, 1976).
Dentro del creciente eclecticismo psicoterapéutico encontramos
con frecuencia foco en el tema de los límites en corrientes psi-
cológicas integradoras y en autoayuda, sobre todo cuando se
ponen como propósitos la autonomía y la libertad (Stamateas,
2016). Un enfoque particularmente interesante y reciente es el
propuesto por Nedra Tawwab (2021) quien establece en el inicio
una definición muy sencilla pero práctica, donde habla de que
límites «son las expectativas y necesidades que ayudan a sentir-
te cómodo y seguro en tus relaciones», descripción simple pero
que facilita su aplicación a distintos dominios lógicos que inclu-
yen el trauma, la familia extendida y la pareja, proponiendo el
manejo de conflictos por medio de una serie de recomendacio-
nes en la forma de tips que pueden aplicarse sin dificultades en
el ámbito del embarazo, a modo de sugerencias que correspon-
den a acuerdos, corrección de distorsiones cognitivas, estable-
cimiento de hábitos, estrategias de comunicación y asertividad.
Perls, F. (1974). Sueños y existencia (Gestalt Therapy Verbatim). Cuatro
Vientos.
Perls, F. (1976). El enfoque guestáltico y testimonios de terapia. Cuatro
Vientos.
Stamateas, Bernardo (2016). Nudos mentales: cómo superar nuestras pro-
pias barreras. B de Books.
Tawwab, N. G. (2021). Cuestión de límites (Edición mexicana). Diana México.
98 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 98

Psiquiatría clásica:
Consideraciones académicas acerca del concepto de
estado crepuscular1
Gustavo Adolfo Murillo Baeza2
Introducción
En el Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak” se desa-
rrolla, como una de las funciones docentes más importantes, la
formación de especialistas en Psiquiatría, denominando becado
al médico que realiza esta actividad. La formación de estos mé-
dicos dura entre tres y cinco años, y comienza en el primer año
con la enseñanza de la Psicopatología General y de la Psicopa-
tología Especial, especialmente las Psicosis.
La Psicopatología General se refiere al estudio de las funciones
psíquicas y sus alteraciones, y no al estudio de enfermedades,
lo que corresponde a la Psicopatología Especial que describe las
diferentes entidades nosológicas (enfermedades).
Dirigida la Psicopatología General al estudio de las funciones
psíquicas, equivale a lo que en Medicina se llama Semiología,
que es el paso necesario del examen psíquico y físico previo, para
que con esos antecedentes se llegue a continuación a un diag-
nóstico nosológico, o sea, el diagnóstico de una enfermedad.
Las funciones psíquicas que se investigan mediante el conoci-
miento de la Psicopatología General son fundamentalmente:
conciencia, actitud, atención, orientación, memoria, afectivi-
dad, curso y sentido del pensamiento, percepción, inteligencia,
instintos y psicomotilidad.
Creo que con un mínimo de sentido común, para nadie cabría
duda que para llegar al diagnóstico, en cualquier especialidad
de la Medicina, una de las funciones que se debe explorar es el
estado de la conciencia, asunto en el que me voy a explayar.
Desarrollo
Entendemos por hechos concientes a aquellos procesos men-
tales que se acompañan de conocimiento para el sujeto mismo
que los vivencia. Por otro lado, sabemos que la palabra concien-
cia tiene una raíz que viene del vocablo griego Syneidesis, que
le atribuye al concepto de conciencia significaciones de aspecto
moral. A nivel popular es muy común la utilización del término
bajo esta dimensión ética. En muchos casos ambos enfoques de
la conciencia van en gran medida imbricados, ya que cuando
1. Texto elaborado en el año 2007.
2. Médico psiquiatra, Jefe Sector 8 Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”, Profesor Agregado de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Chile, Director Sociedad Chilena de Salud Mental, Presidente Subrogante Comité de Ética del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”.
99 -100, Nº 3/4, XXXVIII, 2021 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
CONSIDERACIONES ACADÉMICAS ACERCA DEL CONCEPTO DE ESTADO CREPUSCULAR
falla el darse cuenta de las vivencias, esto puede llevar a fallar
en la valorización moral de nuestros juicios y actos, pudiendo
caer un individuo, si la intensidad de la alteración lo permite, en
actos reñidos con su moral en estados de lucidez.
Entendemos por lucidez, aquel estado de conciencia en el cual
estamos orientados, pensamos correcta y ordenadamente, y
podemos fijar y evocar hechos con acierto.
Cuando en clínica se habla que un paciente está afectado de un
trastorno de conciencia, ello da a entender que la perturbación
abarca el conjunto de los procesos mentales de ese sujeto en un
momento determinado, y en especial la totalidad de sus conte-
nidos y actividades de la conciencia objetiva, que es la que toma
conocimiento del mundo.
La conciencia puede alterarse cuantitativamente, o sea, en
su nivel de lucidez, o bien, cualitativamente. Las alteraciones
cuantitativas de acuerdo a su profundización: embotamiento,
somnolencia, sopor o torpor y finalmente el coma. Por otro
lado, en las alteraciones cualitativas de conciencia están las
que alteran la claridad, denominadas enturbamiento o anubla-
miento y la amencia (confusión mental), y las que producen un
estrechamiento del campo de la conciencia, denominados Es-
tados Crepusculares. Sinónimo de Estado Crepuscular es estado
de restricción del campo de la conciencia.
Es de fundamental importancia entender que para que el cam-
po de la conciencia se estreche o restrinja tiene que intervenir
un mecanismo mental que lo produzca; a este mecanismo se le
denomina disociación, mediante el cual la conciencia se disocia,
interrumpiéndose el actuar voluntario y reflexivo, lo que conlle-
va a que el sujeto actúe automáticamente.
Según cómo el sujeto se comporta para la observación del es-
pectador, éstos pueden ser ordenados o desordenados, actuan-
do en el primer caso el sujeto como si estuviese lúcido (sin es-
tarlo) y en el segundo, con una conducta francamente absurda.
Según el origen del Estado Crepuscular, éstos se dividen en
orgánicos (epilepsias, por ejemplo) y en psicógenos, que son
99
producidos por un trauma emocional del momento. Son más
proclives a Estados Crepusculares Psicógenos personalidades
con anormalidades que los hacen más frágiles a alterarse (his-
téricos, por ejemplo), pero dependiendo de la intensidad del
trauma emocional puede eventualmente cualquier persona con
normalidad psíquica, alterarse y disociarse de la conciencia, pre-
sentando un Estado Crepuscular Psicógeno.
Como el mecanismo de la crepuscularización es la disociación
de la conciencia, el DSM IV (Diagnostical and Statistical Manual
of Mental Disorders), de la Asociación de Psiquiatría Americana,
por el hecho de prescindir este manual de la Psicopatología
General Descriptiva, no tiene un correlativo explícito equivalen-
te y habla de Trastorno Disociativo en esa parte y de Trastorno
Psicótico Breve con Desencadenante en otro acápite, que son
los diagnósticos que se aproximan más al de Estado Crepuscular
Psicógeno. Recordemos que el DSM IV es sólo un Manual de
Diagnóstico, y no un texto de Psiquiatría.
El otro Manual Diagnóstico que se utiliza actualmente es el CIE
10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades en su déci-
ma versión) que es el validado por la Organización Mundial de
la Salud (OMS), donde en el código I-44.88 correspondiente a
Otros Trastornos Disociativos (de conversión) Especificados, los
asimila a Confusión Psicógena o Estado Crepuscular Psicógeno
(ver página 200201).
Conclusión
Se desprende de lo anteriormente expuesto que el término Es-
tado Crepuscular Psicógeno es un estado de alteración de la
conciencia de orden cualitativo y no de una enfermedad, por lo
que el concepto, aunque no lo contemple el DSM IV, no puede
no existir, más aún cuando el CIE 10, que es el manual validado
por la OMS, lo considera en la actualidad.
Hay que hacer notar que si bien el DSM IV y el CIE 10 son va-
lidados por la APA y la OMS, éstos son sólo Manuales de Diag-
nóstico y no textos clásicos de Psiquiatría que son el referente
para el estudio de la Psicopatología Descriptiva, como lo es la
Psicopatología General de Karl Jaspers, que hasta el momento
no ha sido superado como texto de consulta al respecto.
100 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2021, XXXVIII, Nº 3/4, 99 -100
REVISTA PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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dios cuyos resultados estén adecuadamente documentados
y, cuando sea el caso, que cuenten con análisis estadísticos
apropiados. Cada trabajo deberá estar organizado en lo posi-
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Introducción: Esta debe ser una breve exposición de los an-
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perimental y de la tecnología empleada.
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sible en términos cuantitativos.
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1. Deberán limitarse a las citadas en el texto, situándose al
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