APLICACION DE SEGUROS DE TRANSPORTES

SECCION TRANSPORTES IMPORTACIONES

1199
APLICACION No.
POLIZA No. 51050

La siguiente mercadería se declara en aplicación a la POLIZA FLOTANTE No.51050 emitida a favor de COMERCIALIZADORA QUIMICA COMERQUIM CIA. LTDA.
para el viaje desde FRANFURKT, ALEMANIA
hasta sobre el AVION/CAMION de
GUAYAQUIL A CONFIRMARSE
(vapor, camión, avión) (Bandera, Agencia, Cía)

anunciado para el día SE DARA A CONOCER consignada a COMERCIALIZADORA QUIMICA COMERQUIM CIA. LTDA.

Agente: MTB Lugar y Fecha: GUAYAQUIL 22/03/2023

Valor
Peso Unidad Asegurado Prima OBSERVACIONES
MARCA Nos. CONTENIDO %
Bruto Bultos $
Items
$

SEGUN NOTA DE 78.6 KG SEGUN N/P NO. 3,112.50 0.1000 3.11 _

PEDIDO CQ/BASF1023000032

Prima Neta:
3,112.50 30.00
S.B. 1.05
S.S. Camp 0.5% 0.15
SSC NO RET: 0.00
D. Emision 0.45
Subtotal 31.65
I.V.A. 3.80
Otros 0.00
30.00
TOTAL 35.45

Cobertura:
TODO RIESGO AZAROSO Aceptado por la Cía

Deducible:
10.00% VALOR DEL SINIESTRO, O 1.00% DEL EMBARQUE , MINIMO: $300.00 EL ASEGURADO

Embarcado Por

Términos
BASF QUIMICA COLOMBIANA S.A.
Cost, and Freight - [ Coste y Flete (Puerto de destino convenido)]
Autorización: Por:

NOTA: De conformidad con las condiciones de la póliza, los asegurados o sus Embarcadores, llenarán este formulario en duplicado y lo remitirán a la Companía de Seguros Equinoccial S.A. en 0 o a sus Agentes autorizados antes de efectuado el embarque o despacho. La Companía o Agente devolverá el duplicado debidamente sellado
y firmado.

Firma Autorizada

NOTA: El presente formulario ha sido aprobado por la Superintendecia de Bancos, con Resolución No. 73-24-S del 1ro. de Junio de 1983 - EM-68
VERONICAV
ORIGINAL
22/03/2023