Fracturas: clasificacién, diagnostico y tratamiento Una fractura es la rotura completa o incompleta de la continuidad de un hueso o un cartflago. Se acompaiia de varios grados de lesiones de los tejidos blandos adya- centes, inclusive el flujo sanguineo, quedando comprometida la funcién del sistema locomotor. La persona que examine la fractura debe tener en cuenta la condicién ge- neral y local del paciente. CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS Las fracturas pueden clasificarse segtin muchos criterios que son, todos, titiles pa- ra describirlas’’. Estos criterios incluyen factores causales, la presencia de una he- rida externa comunicante y la localizacién, morfologfa, gravedad y estabilidad de la fractura, siguiendo la reduccién axial de los fragmentos. Factores causales Violencia directa aplicada al hueso m Segiin datos estadisticos, al menos del 75 al 80 % de todas las fracturas est causado por accidentes de automéviles 0 ve- hiculos motorizados. Violencia indirecta m La fuerza causante se transmite a través del hueso o del misculo a un punto alejado, donde se produce la fractura (p. ej, fractura del cuello del fémur, avulsin de la tuberosidad de la tibia, fractura de los céndilos del hime- ro o del fémur). Enfermedades éseas m Algunas enfermedades éseas causan destruccién del hueso o debilidad del mismo, hasta tal punto que puede producirse una fractura (p. ¢j., neoplasia 6sea o alteraciones nutricionales que afecten al hueso). Estrés continuadom Las fracturas por fatiga en pequefios animales son més fre- cuentes en los huesos de los extremos distales de las extremidades (p. ej., huesos me- tacarpianos 0 metatarsianos en el galgo de carreras), Presencia de una herida externa comunicante Fractura cerradam La fractura no se comunica con el exterior. Fractura abiertam El lugar de la fractura se comunica con el exterior. Este ti- Po de fracturas puede contaminarse 0 infectarse y su cicatrizacién, en el mejor de los casos se complica y retrasa (véase Fig, 2-3A). 25Parte I-Principios generales dle dingnéstico y tratamiento de las fracturas, cojeras, 2-1. SISTEMA AO VET MORFOLOGICO Y ALFANUMERICO TABLA DE CLASIFICACION DE FRACTURAS* - Localizactén Morfologta de la fractura ee _— fey pee Tueso Segmento] ., [Tipo [Subdivision 1234 123 ABC 123 Grupo: Al, A2, ### C3 ss * Redibujado de Unger M, Montavon PM, Heim UFA: Classification of fractures of the Jong bones in the dog and eat: Introduction and clinical application. Vet Comp Orthop ‘Trauma 3:41-50, 1990. Localizacién, morfologia y gravedad de la fractura El sistema que vamos a emplear para clasificar las fracturas de huesos langos «. ta basado en el adoptado por AO Vet, que se desarrollé para clasificar las fracturas alfanuméricamente, con el fin de obtener los datos facilmente con un ordenador’ Se basa en el sistema empleado por el grupo AO/ASIF para registrar las fracturas hy. manas*, Este sistema permite la gradacién de la complejidad de la fractura y de su estabilidad relativa después de la reduccién, por lo que aporta informacién respec: to al tratamiento y al pronéstico adecuados (Tabla 2-1). La localizaci6n de la fractura se realiza numerando cada hueso largo (1, hiimero 2, radiolcuibito; 3, fémur; 4, tibia/peroné) y dividiendo cada hueso en 1, zona proximal 2, cafia; y 3, zona distal. En cuanto a gravedad, cada fractura se clasifica como A, sin ple; B, en cuta; o C, complicada (Fig. 2-1). Cada grado se subdivide en otros tres, se- gin la complejidad (p. ej., Al, A2, A3), segiin el tipo y la extensién de la fragments: cin ésea, Asf, la fractura mas simple de la cafia del htimero se caracterizaria como 12 Al. Las zonas proximal y distal pueden requerir descripciones individuales part adaptarse a la morfologia del hueso espectfico (Fig. 2-2). Se puede aplicar una nomenclatura adicional a cada una de las descripciones a” teriores para ofrecer mas informacién. La orientacién de la linea de fractura, en re lacién con el eje longitudinal del hueso, permite las siguientes descripciones: a c FIGURA 2-1. Tipos de fracturas diafisarias. (A) Fr tura simple, (B) Fractura en cufia, (C) Fractur ee plicada, (Redibujado de Unger M, Montavon PS Heim UPA: Classification of fractures of the lone nes in the dog and cat: Introduction and clinical lication, Vet Comp Orthop Trauma 3:41-50, 197" con permiso).2_Fracturas: clasificacién, diagnéstico y tratamiento FIGURA 2-2. Tipos de fracturas proximales y distales de huesos largos. (A) Fractura extraarti- cular. (B) Fractura articular parcial. (C) Fractura articular completa. Existen algunos casos es- peciales en el hiimero proximal, radio/cubito y fémur, debido a su anatom{a especifica, Fractura transversam 1a fractura atraviesa el hueso formando un Angulo de no més de 30 grados respecto al eje del hueso (Fig. 2-3D). Fractura oblicuam La fractura describe un dngulo superior a 30 grados respecto al eje del hueso (Fig. 2-3E). Fractura espiralm Este es un caso especial de fractura oblicua, en que la Ifnea de la fractura se curva alrededor de la didfisis (Fig. 2-3F). Segtin el grado de la lesién, las fracturas se pueden clasificar del siguiente modo: Fractura incompleta m__Sirve para describir mds comtnmente una fractura que s6lo altera una corteza del hueso y se denomina fractura en tallo verde en animales j6venes, porque la corteza no fracturada se dobla (Fig. 2-3B). Las fracturas en fisu- ra presentan hendiduras delgadas que penetran en la corteza en direcci6n lineal o espiral. En animales de esqueleto inmaduro, suele quedar intacto el periostio (Fig. 23¢), Fractura completa Esta fractura describe una alteraci6n del hueso en forma de una dinica circunferencia. Cualquier fragmentacién que produzca un defecto en el lugar de Ja fractura debe ser m4s pequefia que un tercio del didmetro del hueso después de la reduccién de la fractura (Fig. 2-3D). Fracturas multifragmentadas = Estas fracturas, denominadas también con- ‘minutas, tienen uno o més fragmentos de tamafio intermedio separados completa- mente. Estas fracturas pueden clasificarse a su vez de la siguiente manera: Fractura en cufa. Es una fractura multifragmentada en que los fragmentos prin- cipales mantienen cierto grado de contacto después de la reduccién (Figs. 2-1B, 2-36), Cufias reducibles. Son fragmentos de longitud y anchura superior a un tercio del diémetro del hueso (Fig. 2-3G). Después de la reduccién y fijacién de la o las cu- fias a un fragmento principal, se obtiene una fractura simple. Cufias no reducibles. Son fragmentos cuya longitud y anchura son inferiores a un tercio del didmetro del hueso y producen un defecto entre los fragmentos prin- cipales después de la reduccién, de un tamajfio superior a un tercio del didme- tro del hueso (Fig. 2-3H). 27yy 28 Parte I—Principios generales de diagndstico y tratamiento de las fracturas, Soleras, H ' FIGURA 2-3. Nomenclatura descriptiva de fracturas diafisarias, (A) Abierta. (B) En tallo verde. (© En fisurs, (D) Transversa.(E) Oblicua. (F) Espiral.(G) En cufa reducible. (H) En cuntas no reducibles ( Mihtiple 0 sez mentada. Fractura miltiple o segmentada El hueso se rompe en tres o mas segmentos; las li: neas de fractura no se juntan en un punto comin (Fig, 2-31). Este es un C250 especial de fractura en cufia reducible, Las zonas metafisarias proximal y distal requieren una nomenclatura especifica ira describir la gran variedad de fracturas extra e intraarticulares que se observa": Fracturas extraarticulares w_ La cara articular no esta fracturada, pero est se parada de Ja diéfisis (Fig, 2-2A). Estas se denominan cominmente fracturas metaf sarias. En una fractura fisaria, la separacién se produce en la linea fisaria, o place de crecimiento. Este tipo ocurre sélo en los animales jévenes en crecimiento (Fiz 2-4€), Fracturas articulares parciales m S6lo esta afectada parte de la superficie art cular, con la zona restante ain unida ala didfisis (Fig, 2-2B), Las facturas unicondi- ares son el ejemplo més comin (Fig, 2-4D). Fracturas articulares completasm La superficie articular est fracturada ye Parada completamente de la didfisis (Fig. 2-2C), Las fracturas en forma de T 0 Ys Tepresentativas de esta clase (Fig, 2-4E), Se aplican términos descriptivos adicionales a algunas fracturas: ae2—Fracturas: clasificacién, diagnostic Y (hAVAHMENLO FIGURA 2-4. Nomenclatura descriptiva de fracturas en las zonas proximal 'y distal. (A) Meta- fisaria, con impacto, (B) Metafisaria, con avulsién. (C) Fisaria. (D) Articular parcial o unicon- dilar. (E) Articular completa o bicondilar. Fractura con impacto m Los fragmentos éseos estén fuertemente unidos (Fig. 2-44). Fractura con avulsién @ Un fragmento éseo, que es el lugar de insercién de un misculo, tendén o ligamento, se suelta como resultado de una traccién fuerte (Fig. 2-4B). Estabilidad después de reducir la fractura Fractura establem Los fragmentos encajan entre s{y resisten las fuerzas de acor- tamiento (p. ¢j., transversa, en tallo verde, con impacto). El objetivo principal de la fijaci6n es prevenir la deformaci6n angular o rotatoria, o ambas. Fractura inestable m Los fragmentos no encajan, por lo que resbalan unos so- bre otros y fuera de la posicién normal (p. ¢j., oblicua, en cufia no reducible). La fi- jaci6n esta indicada para mantener la longitud y la alineacin del hueso y evitar su rotacién. FLUJO SANGUINEO Y CICATRIZACION DEL HUESO Hasta aproximadamente 1940, casi todas las fracturas se reducfan cerradas y se estabilizaban por medios externos, como férulas de coaptacién, moldes de escayola y férulas de Thomas. Los distintos métodos de fijacién interna se introdujeron y de- sarrollaron al mismo tiempo que lo hicieron las técnicas asépticas en cirugia veteri- naria, los abordajes abiertos de huesos y articulaciones, y la reduccién abierta de las fracturas, Para poder manipular adecuadamente los tejidos y ejecutar la reduccién y fijacién de las fracturas de la mejor manera posible, es esencial conocer el flujo san- guineo y los mecanismos de cicatrizacién del hueso. Vascularizacién normal del hueso Un riego sanguineo adecuado del hueso es necesario para que éste desarrolle su funci6n fisiol6gica normal. Clinicamente, la mayorfa de los problemas vasculares se30 Ipios generales de diagnéstico y tratamiento de las Fracturas, cojeras, Parte I—Principios | lujo sanguineo de estos huesos procede de tes fuen, i Vascular aferente, el sistema vascular intermedio del hueso compar, tes: el sistema vase eferente’®, El sistema aferente transporta sangre arteria sistema vascular vi e ansp St toyel sere arteria nutricia principal, las arterias metafsarias y las arteriolas pe compre! Alas peridats Hdstieas en las uniones musculares (Fig. 2-5). Las arteriolas peri sticas son compe. nentes menores del sistema aferente y riegan las lminas externas de la corteza prg, i iones fi ares o fasciales. xima a las uniones firmes muscul , ; Los vasos de los huesos compactos son intermedios entre los sistemas aferentes yeferentes, y fungionan como una red vascular, donde se produce el intercambio en. trela ce ‘el tejido vivo adyacente. Este sistema est4 compuesto por los canales produce en los huesos largos: El corticales & Havers y Volkmann y los diminutos canalfculos que transportan ny, i Ss. win asin “erenkje venoso (eferente) del hueso cortical se produce en la su. perficie del jo. La sangre que circula a través de la corteza es basicamente cen- trffuga, desd@! Cmédula al periostio. También existe otro drenaje venoso desde la ca- vidad ‘medutary sin embargo, este sistema est4 relacionado con la actividad hematopoyéticg de la cavidad medular. Respuesta de vascularizacién después de una fractura Laalteracién del flujo sangufneo normal del hueso varia segtin la complejidad de Ja fractura. Los componentes del sistema vascular aferente son estimulados y res- ponden con la hipertrofia, aumentando en didmetro y ntimero. Ademés, se desarro- [eons [msi Corteza debajo del perlostio, unido débiimente Didfisis Arteria medular ascendente Alos capilares Peridsticos ae Metéti a ami ite [roms descendente de la arteria medular FIGURA 2-5. Flujo sanguineo no; hhueso inmaduro, Después del cloray eles 6 (A) Be talsariosyeiisarios xe anasiomosaas geeet Ayo sangutneo normal aferente del neg S22 ycols. Microangiography in bone hee ‘auema del flujo sanguineo aferente de! « crecimiento (hueso adulto), los vasos Me ion de la ditisiy n ae que muestra un esquema' eee (De Rhinelander F, Phillips RS, Steel WM * Joint Surg 50-A:643, 1968, con permis?)2—Fracturas: clasificacién, diagnéstico y tratamiento tla un nuevo flujo sangufneo, denominado extradseo del hueso cicatrizante™, a par- tirde los tejidos blandos adyacentes inmediatos, que es diferente al de las arteriolas riésticas normales. Este flujo lleva sangre a los fragmentos éseos desprendidos, la corteza desvitalizada y al callo periéstico en desarrollo, Cuando se establece laesta- bilidad en el punto de la fractura y la continuidad de la circulacién medular, el flu- josanguineo extradseo desaparece. Afortunadamente, la capacidad regeneradora del flujo arterial medular es répida y enorme bajo circunstancias favorables, ya que es- te sistema debe restablecerse para que cicatrice el hueso cortical. ‘Algunos de los factores que pueden detener la respuesta vascular y, con ello, la ci- catrizacién del hueso son: (1) traurnatismo en conexién con el accidente original, (2) manipulacin quinirgica inadecuada o descuidada de los tejidos blandos, (3) re- @uccién inadecuada, y (4) estabilizacién inapropiada de los fragmentos 6seos. Los dlaves intramedulares pueden dafiar temporalmente el sistema aferente medular, mientras que las placas pueden bloquear el flujo venoso. Cualquiera de los dos sis- temas de flujo sanguineo del hueso puede quedar dafiado parcialmente, pero ambos deben estar presentes para que el hueso cicatrice adecuadamente. Cicatrizacién del hueso El modelo de cicatrizacién 6sea varia de acuerdo con las condiciones mecdnicas de la linea de la fractura, después de la reducci6n y estabilizacién de la misma. Pue- den observarse cuatro situaciones mecdnicas basicas, y todas pueden estar presen- tes en una fractura.” 1. Unhueso situado junto a una placa o un tirafondo puede experimentar una carga estética elevada (estabilizante), con un componente dindmico muy pequefio (desestabilizante). 2. Un lugar més alejado de una placa de compresién 0 una fractura estabiliza- da con un fijador externo muy rigido experimentarén una carga estatica compres va moderadamente elevada con un componente dindmico pequefio. Esta situacién puede también presentarse en algunos casos de fijaciones con alambres de cerclaje o clavos intramedulares. 3. Un lugar ligeramente més alejado de una placa o tirafondo, la fijacién con una placa de contrafuerte o puente, o una fractura estabilizada con un fijador externo mo- deradamente estable experimentarén una distribucién mAs equilibrada entre los componentes estatico y dindmico. Esto seré también tfpico de muchas fijaciones con clavos intramedulares. 4, En la corteza opuesta a una placa o a un fijador externo unilateral, en algu- nas situaciones en que se hayan colocado placas de puente o de contrafuerte y en al- unas fijaciones con clavos intramedulares, siempre hay un espacio debido a las dis- tintas fuerzas dindmicas (tensi6n, doblamiento, cizallamiento), que continuamente superan las fuerzas compresivas estabilizantes, En reas de contacto 6seo intermitente se produciré resorcién de las superficies dela fractura para ensanchar el espacio, seguida de la unidn indirecta del hueso (Fit 2.6). La secuencia de los sucesos, en este caso, puede describirse del siguiente mo- do: (1) hemorragia en la zona, (2) formacién de codgulo, (3) inflamacién y edema, seguidos de (4) proliferacién de células mesenquimatosas pluripotenciales, (5) for- ™aci6n de hueso y cartflago, y (6) remodelacién del callo para restablecer el hueso normal. Esta serie de hechos produce una sustitucién progresiva del tejido en el es- Pacio de la fractura con tejido més fuerte y firme, que va de tejido de granulacién a Conectivo, fibroso, cartilaginoso, cartflago mineralizado, hueso lamelar y hueso cor- tical. Este proceso esté totalmente controlado y dirigido por un grupo de mediado-32 Parte I—Principios generales de diagnéstico y tratamiento de las fractu 0} = ~Stleras,. FIGURA 2-6. Formacién de ¢ 7 elcatrizacién del hueso, (4) cal ne de puente. (B) Callo intercon, "Hosticg (©) Callo medutar de puente. 1 % Puen, Tes activos producidos por las células, miento y angiogénicos*, La formacién de callo puede subdi te medular, de puente periéstico o de macién del callo variara marcadamente, se; sentes. En general, la estabilizacion de las fracturas con férulas, fi como factores uimioatractivos de exec, Vvidirse, segtin la localizacién, en callo de puen Puente intercortical (Fig. 2-6) El modela for. gin las circunstancias y los estimulos pre. iiador externo, p de contrafuerte (de puente) y clavos intramedulares, se caracteriza por la formacign lescritos anteriormente, unién de las membranas ue se ob: lerancia a la distensién, entre Figura 2-8 ih Se observan eneles io de la fractura. gts 2-8 iustra el efecto de Iletomovimiento en gu cepacia del fracture. presion nterfgen esulia "n un espacio pequefio Obvio que si se el i Ta com- ge la reduccién cerrada y la cpePrescindible una fijacian estable, Si ésta no se PU Pervivencia dee, educit los fragmentos demasiado proxime: covet, pies niidos en el espacio de la fractura, e0 PT de osteosintesis de eee &P esta situacion mocavicn, Esta & “Puente que se describe a continuaci6n. Presién interfragmentaria, es de garantizar, entonces eg m Para asegurar la su sencia de un micro base del concepto2—Fracturas: clasificacién, diagnéstico y tratamiento 33 A FIGURA 2-7. Unién ésea directa (primaria). (A) Cicatrizacién por contacto las 4 semanas de una osteotomia es- tabilizada con una placa de compresion. Puede observarse una zona delgada de hueso necrotico en el centro de la secci6n. Existe una remodelacién amplia de los conductos de Havers de los extremos del hueso, con el creci- rmiento de osteones a través tanto del hueso cortical muerto como del vivo, y formacién de puentes por la osteo- tomia. (B) En el lado opuesto a la placa existe un espacio pequefio debido a la fractura. Este espacio esta invadi- do por capilares y osteoblastos que depositan ostefna. Las laminillas éseas se forman inicialmente de forma paralela a la linea de fractura y luego son reemplazadas por osteones orientados axialmente para completar la re- modelacién. Este tipo de cicatrizacién ésea directa, sin los pasos intermedios de formacién de tejido fibroso y de cartilago, es posible en condiciones de buena estabilidad y cuando el espacio es de hasta 0.3 mm de ancho. (Cor- tesfa del Dr: Robert Schenck.) En resumen, la cicatrizacién del hueso depende de y esta influida por el flujo san- guineo en la Ifnea de Ja fractura, la reduccién de los fragmentos de la fractura y el grado de estabilizacién de éstos. DIAGNOSTICO DE LAS FRACTURAS Y PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO La historia y los signos clfnicos suelen indicar la presencia de wna fractura; sin em- bargo, las radiograffas son esenciales para determinar con precisién su naturaleza. TABLA 2-2, TOLERANCIA A LA DISTENSION INTERFRAGMENTARIA® “Tolerancla a la elongacton Toleraneia al doblamiento Tefido de granulacion 100% 40 grados Cartflago 15% 5 grados Hueso 2% 0.5 grads PRE ass 2 aN at eR at34 de las fracturas, cojeras, Parte II y it I Principios generates de dingndstico tratamiento arte un espacio pequefio por fractu - to de distensién interfragmentaria en un a eR el de tjio de granulacin en un espacio de 10 1m, tes clas enun Osea (D) El aumento del espacio en 10m (no perceptible para elo) causa un 1 espacio pequefio, mientras que en el mayor distensiOn y Ia rotura de la célula en el : ns caer fotension de solo un 33% sobre las células. En consecuencia, la resorcin de og mente estables es un intento de prote, del fragmento observada en Areas no totaln : > de proteger fos elidos ‘bandos, al ensanchar el espacio, (Redibujado de Rahn BA: Bone healing: Histlo- gic and physiologic concepts. En ‘Sumner-Smith G (ed): Bone in Clinical Orthopaedics, Phila- delphia, WB Saunders Co, 1982, pp 335-386.) La primera consideracién que hay que tener en cuenta es conservar la vida del pa- ciente; la reparacién de los tejidos y la recuperaci6n de la funcién son aspectos se- cundarios. Si se produce shock, hemorragia o heridas en los tejidos blandos, hay que instaurar un tratamiento adecuado inmediatamente y el paciente debe quedar lo mis cémodo posible. El examen de un animal con una fractura o que se sospecha que la tiene debe incluir: 1, Valoracién de la salud general del animal. 2. Determinacién de si se han lesionado los tejidos u érganos adyacentes a la fractura u otras partes del cuerpo y hasta qué punto. 3. Examen para comprobar si existen fracturas, inestabilidad de ligamentos 0 dislocaciones en otras partes del cuerpo. 4. Evaluaci6n precisa de la o las fracturas. (Véase el Capitulo 1 para obtener una descripcién ms completa del examen fisico del sistema locomotor.) Signos clinicos A pesar de que no siempre se detectan, los signos visibles observados en un area de fractura incluyen uno o mas de los siguientes: 1. Dolor o sensibilidad localizada, 2. Deformacién o cambio en la angulacié: 3. Movilidad anormal. meee 4, Hinchaz6n local. Puede aparecer casi inmediatamente o después de algunas horas o un dfa tras el accidente, No1 ‘ a : teraci6n del flujo sanguinea y lingua nt” Petsiste de 7 a 10 das, debido a laal 5. Pérdida de Ja funcion, 6. Crepitacién, Examen radiografico e inmovilizacion.2—Fracturas: clasificacion, dlagndstico y tratamiento Reducci6n e inmovilizacién Como el movimiento de la fractura produce dolor al animal, est jen eaueriesedacion o anestesi general de actuacin cota Sl ent es we potlenn rque los pulmones estén afectados, puede ser necesario retrasar la realizacion de Ia radiografia. En esta situacién, suele ser «itil tomar tan s6lo una proyeccién radio- grifica sin anestesia para confirmar Ia localizacién y gravedad de la fractura, Esto permite la formacién de un plan bastco de tratamtenio, Hay que tener en cuenta que Ja segunda proyeccién radiografica debe realizarse antes de la reduccién y estabili- zacién. Enel animal inmaduro 0 deformado, la interpretacién radiografica puede tener problemas especiales, por la presencia de fases de desarrollo de varios centros de cre- cimiento 6seo. Las radiograffas del miembro opuesto son dtiles para realizar el diag- néstico, Tratamiento El objetivo del tratamiento de una fractura es conseguir una ambulacién répida yla recuperacién completa de la funcién. Recuperacién de la funcién Los principios del tratamiento de una fractura que mejor se han articulado co- rresponden a los del grupo AO/ASIF""", Son los siguientes. 1. Reducci6n anatémica de los fragmentos de la fractura, especialmente en las articulares. 2. Fijacién estable, conveniente en una situacién biomecdnica y clinica. 3. Conservacion del flujo sanguineo de los fragmentos éseos y de los tejidos blan- dos circundantes, mediante una reduccién no traumitica y técnica quirdrgica. 4. Movilizacién répida, activa e indolora de los musculos y articulaciones adya- centes a la fractura, para evitar el desarrollo de una enfermedad por fractura. La interpretacién e importancia de estos principios han sufrido un cambio gra- dual en Jos tiltimos afios al defender el grupo AO/ASIF el concepto de fijacién biold- gica. Lo principal segiin este concepto es proteger los tejidos blandos y el flujo san- Buineo de los fragmentos de la fractura, Esto significa que la reduccién anatémica, enel sentido de reconstruccién total de todas las Iineas de fractura, sdlo se exige en fracturas articulares o de cafia, tratadas con compresién interfragmentaria, por me- dio de tirafondos 0 alambres de cerclaje, que se protegen luego con una placa de neu- tralizaci6n. Bajo este protocolo, se espera que se produzca una uni6n directa del hue- so sin callo, Otro tipo de fracturas de cafia se tratan dejando los fragmentos sin alterar ara proteger el flujo sanguineo, La zona de fractura se atraviesa con una placa de Puente que se fija a cada extremo del hueso 0 se estabiliza con un fijador esquelé- tico externo, 0 con un clavo medular bloqueado, La cicatrizacién en este caso se produce por via indirecta, siendo la formacién temprana del callo responsable de la mayor parte de la estabilizacién, Hulse y Aron han propuesto el término de «osteo- sintesis de puente», que parece muy descriptivo, y se emplearé a lo largo de este li- bro", La reduccién anatémica en esta circunstancia significa la recuperacién de la alineacién axial en los planos frontal y sagital, eliminando la deformacién por tor~ sién y manteniendo la longitud del hueso lo maximo posible, aunque esto tltimo no tiene tantas consecuencias en los cuadriipedos como en los bfpedos. El concepto de fijacin interna estable se ha tenido que revisar en funci6n de los objetivos de la osteosintesis de puente. Cualquier fijacién debe mantener una ali- neacién y longitud axial, y ofrecer una estabilidad rotatoria, La estabilizacién porParte I—Principios generales de diagnéstico y tratamlento de las fracturas, cojeras, compresién interfragmentaria exige tna estabilidad absoluta del pequeno esp;c;, restante de la fractura para que se produzca un puente directo haversiano (véas0 apartado anterior sobre cicatrizacién 6sea). Cuando el objetivo es que se produ, osteosintesis de puente, la fijacidn tiene que ser tan fuerte como sea necesario pa, permitir la formacién del callo. No sélo es probable que ocurran pequefios mo, mientos interfragmentarios, sino que son deseables para que se forme callo, que i. ne el papel activo de estabilizar la fractura y, con ello, protege fe fi in interna tuna sobrecarga mecénica y del fallo de la fijacion. Es diftcil definir el grado de fj, cidn que seré necesario en una determinada situaci6n, pero este tema seré trata, en apartados posteriores de este capitulo, asf como cuando se describan fracturas pecfficas en capitulos posteriores. ; ' El concepto de técnica no traumética ha cobrado una mayor importancia en elem pleo de estrategias de osteosintesis de puente, especialmente en lo que se refierea |, Conservacién del flujo sangufneo de los fragmentos éseos. El aporte de una fijacién interna suficientemente fuerte para permitir una movilizaci6n rapida indolora de la extremidad, ha tenido siempre, y sigue teniéndola, una especial importancia para el cirajano veterinario ortopedista. No solo sirve de ayuda para la cicatrizaci6n del hue: so, sino también para mantener mejor la integridad del tejido blando de la extremi dad, asf como para mejorar el cuidado del animal. Reducci6n y fijacién La reduccién y la fijacién de Ja fractura deben realizarse tan pronto como la con- dicién del paciente lo permita’* '*. Un retraso en la actuacién hace que la reduccién sea més dificil debido a la contraccién espéstica de los misculos y al engrosamien- to inflamatorio del tejido blando. En algunos casos, la fijacién puede realizarse cuando se lleva el animal a la clinica; otras veces, puede aconsejarse retrasarla por uno 0 més dfas hasta que se considere que el paciente tiene un riesgo de anestesia aceptable, No se aconseja esperar hasta que la hinchaz6n disminuya, antes de reali- zar la reducci6n y la fijaci6n, Para entonces, ya se han producido hematoma y callo. Este Gltimo oculta también las I{neas de fractura, nervios y vasos sanguineos. La he- morragia quirargica aumenta también considerablemente como resultado de un au- mento de la respuesta circulatoria en esta zona. Esta respuesta circulatoria suele ser evidente alrededor del cuarto dfa del traumatismo. La intervencién quinirgica antes de este momento se acompafia de menos hemorragia. GRADO DE UNION OSEA Y DE UNION CLINICA __ Enel momento de la fractura, los cambios que se producen en el tejido del 4res inmediata fijan las fases de su reparaci6n, cuya rapidez esta influida por muchos fac- tores. El cirujano puede hacer poco para alterar factores como la edad del animal. el tipo de fractura, el estado de los tejidos blandos del area circundante y determi nadas enfermedades sistémicas u 6seas locales, Sin embargo, otros factores des! vorables como una insuficiente reduccién, inmovilizacién inadecuada, traumatis™? quirtirgico excesivo o falta de procedimientos asépticos quinirgicos, estan bajo ¢l CO" trol del cirujano, Estos factores pueden reducir o incluso interrumpir el proceso dé cleatrizacion. Cuando el resto de los factores son iguales y la fractal se trata opt" mamente, la edad del paciente es el tinico factor que afecta al grado de cicatrizacio" La unién clinica se refiere al perfodo necesario para que una fractura se recup?™ re, cuando la cicatrizacién ha progresado hasta el Punto de poder retirar la fijacion Los perfodos medios de cicatrizacién previstos para una fractura tfpica no compli: cada, tratada de la mejor forma posible, se indican en la Tabla 2-3, Estos tiempos 4° cicatrizacion varfan algo dependiendo del tipo de fijacion empleada. Las fractu"™2—Fracturas: clasificacién, diagnéstico y tratamiento TABLA 2-3, VELOCIDAD DE UNION, REFERIDA A UNION CLINICA Fijactén esqueléticn externa, y con Fijselén con Edaddelanimal —__clavos intramedulares places de hureso Menos de 3 meses 2-3 semanas 4 semanas 3-6 meses 4-6 semanas 2-3 meses 6-12 meses 5-8 semanas 3.5 meses Mas de | ato 7-12 semanas 5 meses-1 ao c D cicatrizacién de un ra, La Tabla 2-4 resume este proce- FIGURA 2-9, Distintas formas de cicatrizacién 2 resume ete proce ‘| e en las radiograffas AW, (A, B) Fractura diafisaria simpl $0, La cicatrizaci6n indirecta se ilustra en ki Festi dinar simple de tipo A2 de férmur estabilizada con un clavo de Steinmann, dos alambres de paste ee 3 tala propogactén d tractus en fisura yun lao y alambre nerfragmentarios. Las ness de 7 ws ratoris las 4 semanas, la linea de fractura ct nte visibles postoperatoriamente. (C) A aa Shien esists una mineralizacién deaigial del callo no eatructurado de puente, (D) Lallinen ds Reeters es apenas visible als semanas ya formacién de callo presenta una den- wal inca Py Je Silman ran La fia conn ev po sii fad més uniforme. El cl38 Jas con fijacién externa, ijacién esquelética y clavos intramedulares «, n el desarrollo de un callo de puente externo ¢ interno, El callo de te aporta una fuerza inicial en el lugar de la fractura. Las fracturasinmovi adas con fijacién rfgida (placa de hueso) c airizan principalmente por uni on directa yen me, nor grado, por la formacién de callo int y las fracturas tratadas por este Méto. do tienen que soportar Ia fijacién durante més tiempo. Puen. @ H FIGURA 2-9. Continuacién (E) A las 14 semanas permanece solo un ligero indicio de la linea de fractura y el callo denso se remodela en las superficies periéstica y enddstica. (F) Callo pe ri6stico abundante en un perro de esqueleto inmaduro, a las 4 semanas de la intervenci6n. ES- te callo excepcional no se debe a la inestabilidad, sino mas bien al traumatismo postoperato™ rio del periostio activo, Notese la ausencia de callo cranealmente respecto al lugar de 1a fractura, que era el drea mAs desvitalizada por la manipulacién intraoperatoria, Esta zona S¢ une mds tarde con un callo de puente. (G, H) Para ilustrar la anchura del espacio de la frac- tura que se ha observado debido a la vascularizacién de los extremos de la fractura, comps rese el espacio postoperatorlo observado en (G) con la situacién 3 semanas después en (H). BS taresp 4 Porque la fractura tenfa 3 semanas cuando se la intervencién quirirgica y | or extremos del fragmento de la fractura estaban més desvasc™ larizados que en una fractura fresco. La figura continia en la pdgina opueste,2—Fracturas: clasificacién, diagnéstico y tratamiento La Tabla 2-3 no debe interpretarse como una indicacién de que un método de fi jacion es superior a otro. Cada método tiene su lugar, indicaciones y contraindica- Sones, como se describen a continuaci6n. Debe realizarse un control radiografico sisteméti tura (Fig. 2-9) cuando se considere que se ha produc! ‘0 de la cicatrizacién de la frac- lo la unién, como se indica en K L FIGURA 2-9, Continuacién (J) Esta fractura de la tibia extraarticular, tibial distal, de tipo A3 complicada, se estabiliz6 con un fijador externo y una reduccién cerrada (osteosintesis biol6- ica) 20 semanas antes de realizar Ja radiografia, Las Iineas de fractura son apenas visibles, con una remodelacién del callo y del hueso cortical evidentes. El fijador se desestabiliz6 en es- te momento, retirando algunos de los clavos de fijacién proximal, (J) A las 32 semanas, la re- modelacién del hueso cortical est4 casi completa y se retiré el fijador. La cicatrizacién direc- tase ilustra en las radiografias K-M, una fractura de tibia extraarticular simple de tipo Al, estabilizada con tirafondos y coaptacién externa. (K) Postoperatoriamente, se observa la linea de fractura de doble espirai, a pesar de haberse realizado una reduccién perfecta. (L) Las lf- neas de fractura se vuelven borrosas y desaparecen gradualmente en la parte proximal a las 6.5 semanas, No se observa callo, excepto en la fractura de peroné. La figura contintia en la pa- sina siguiente. 3940 stico y tratamiento de las fracturas, cojera Parte IPrincipios generales de diagn' HGURA 29. Continuacn (M) Alas 19 mana, las lneas de fractura han desape jo en Ia mayorta de las dreas y estén py, unidas en las que se pueden identfar radiografias son cortesia del Dr. Richa Park) M la Tabla 2-3. Se ha comprobado que el sistema mnemotécnico AAA es itl para eva. luar estas radiografias (E. Egger, P. Schwarz, comunicacin personal, 1994), 1, Alineacién. Consiste bésicamente en una valoracién de la reparacién del hue- so en su conjunto y se evaltia en relacién con el desplazamiento angular y rotatorio, respecto a la normalidad. La recuperacién de la alineacién normal es necesaria pa- ra una funcién normal a largo plazo. 2. Aposicién. Una observacién més directa del lugar de la fractura permite una evaluacién del grado de realineamiento de los fragmentos de fractura. Un cierto gra- do de aposicién es necesario para que se produzca la cicatrizacién ésea, pero este grado depende en gran parte del tipo de fijacién que se emplee; por ello, no puede usarse una tinica definicién para todas las situaciones. 3. Aparato de fijacién. 2Funciona el aparato de fijacién como se espera para man- tener la estabilidad de la fractura hasta que cicatrice? ¢Se han seguido los protoco- los adecuados para dicho tipo de aparato? ¢Existen pruebas de que se han perdido implantes? ¢Hay pruebas del fracaso inminente de los implantes, como pérdida odo- blamiento de los tornillos? 4. Actividad. Se refiere a la activi cin empleada, Para poder evaluarla, po que ha transcurrido desde que se idad biolégica del hueso en respuesta a la fija- €8 necesario conocer la edad del animal, el tiem” ; estabilizé la fractura y el grado de uso funcio~ nal de Ja extremidad. Es dtil también considerar aspectos como una infeciéa preexistente y heridas abiertas u otro tipo de lesiones desvascularizantes. Esta es ¢l area donde se evalia el tipo y la cantida \ ‘ nos de infeccion como lisis 6sea 0 forrenenge onion de callo, Deben buscarse sie i * tina armaci6n de periostio de juevo, La reso cidn bse se eval para decidir i esto representn tne pass Wisso nye al plant. Los signos sacra 28 8205 0 sl indica una infeceion o pevaida de uni seater on 1enes adioprsficos abservados normalmen’n ‘catrizacions? detallan en la Tabla 2-4, rente durante la cicat REDUCCION DE LAS FRACTURAS La reduecién de una fractura consiste en el ses mentos fracturados a su posicion anatémiea coos POF el cual se reponen os se mediante reducei6n cerrada riginal. Las fracturas pueden on trace, n ™ traccién y manipulacién de los fregmentos ©2—Fracturas: clasificacién, diagnéstico y tratamiento TABLA 2-4, SIGNOS RADIOGRAFICOS DE CICATRIZACION DE FRACTURA ASUMIENDO UNA SITUACION NORMAL EN UN ADULTO ‘CON FUACION ESTABLE Y BUENA VASCULARIZACION DE LOS FRAGMENTOS DE LA FRACTURA ‘Signo radllografico ‘Tempo postoperatorlo Margenes definidos de la fractura (Fig. 2-94, B) T semana Mangenes indistinguibles de la fractura 2 semanas ‘yensanchamiento del espacio de fractura (Fig. 2-96, H) Mineralizacién desigual y desestructurada 4.6 semanas del callo de puente; la nea de fractura atin es visible (Fig. 2-9C, F) allo de puente con una densidad uniforme 6-9 semanas ‘y bordes lisos; la nea de fractura es Yagamente visible (se puede retirar parte de la fijacién; p. ¢}, clavos de los fijadores externos) (Fig, 2-9D) allo denso de tamafto reducido; la linea 8-12 semanas ‘de fractura es apenas visible, hay una remodelacin inicial corticomedular (fase de unin clinica temprana) (Fig, 2-9E) Condensacién mayor del callo; separacién 10 semanas >>> clara corticomedular debido a la remodelacién; la linea de fractura no es visible. (Fig. 2-91, J) oe diante una reduccién abierta y la reconstrucci6n visual directa del hueso. Los huesos ‘con sus misculos unidos pueden compararse con un sistema de palancas con mue- Iles. Los masculos estan constantemente contraidos (tono normal). Los flexores se coponen a los extensores, compensando la zona correspondiente de la articulaci6n. Cuando un hueso se fractura, todos los miisculos opuestos se contraen al maximo y se produce superposicién y acortamiento del hueso. La contraccién espastica mus- cular se intensifica por la lesi6n de los tejidos blandos de la regién. La traccién cau- sada por el espasmo muscular es constante y continua, incluso bajo anestesia gene- ral. Inicialmente, la contraccién y la superposicién son principalmente musculares y se originan como respuesta a la anestesia general, la contratraccién y a algunos far- macos relajantes musculares. Después de varios dias, la reaccién inflamatoria en la zona con los cambios proliferativos que la acompafian produce una contraccién de una naturaleza mAs permanente; en consecuencia, es mAs dificil realizarla reduccién? El uso de gases anestésicos (halotano, metoxiflurano o isoflurano) es mejor que Jos barbitGricos para obtener una relajacién del espasmo muscular, La adicién de re- lajantes musculares es ctil para vencer la contraccién espastica, cuando se emplean junto con anestesia general y en el perfodo de 3 dias después de producirse la frac- tura, Se ha empleado succinilcolina (0.44 mg/kg) o pancuronio (de 0.05 a 0.1 mg/kg) en pequefios animales. El primer farmaco es el preferido. En estas dosis, producen también pardlisis respiratoria y se requiere respiraci6n asistida, La duracién de su accion es de alrededor de 20 a 30 minutos, En gran medida, la cicatrizaci6n est4 influida por la manipulacién de los tejidos blandos, el flujo sanguineo de los segmentos de Ia fractura, la precisién de la reduc- cién y la eficacia de la inmovilizacion. Todos estos factores pueden ser influidos o alterados por el cirujano, Lo ideal es la reposicion anatémica de los segmentos de la fractura, porque esto ofrece la posibilidad de una estabilidad maxima cuando se aplique la fijacién, Es pre- ferible siempre la aposicion anatémica, pero no siempre es necesaria, particular~ mente en fracturas de la diéfisis, Hay que corregir la alineacién rotatoria entre las a142 ON Parte I—Principtos generales de diagnéstico y tratamiento de las fracturas, cojeras,_ articulaciones proximal y distalmente respecto a la fractura para asezurar ung by. na funcién, Un doblamiento axial en direcci6n craneocaudal (plano sagital) sea ra bien, salvo que la extremidad se haya acortado excesivamente. Una angulacién n© dial moderada en el plano frontal (vara) del segmento distal se tolera bastante be pero la angulacién lateral (valga) suele producir problemas funcionales importante Cuando una fractura afecta a una superficie articular, los fragmentos articulares ds. ben siempre reducirse anatémicamente para recuperar la congruencia articular y «yy ello, climinar o, al menos, minimizar un desgaste anormal y osteoartrosis El-secreto de la reduccién es la aplicacién de una presién constante continua duran (a; te un tiempo determinado. Esto fatiga los miisculos, provocando relajaci6n y alargamient, Reducci6n cerrada La reduccién cerrada suele realizarse aplicando movimientos de traccién y con. tratraccién. Este método es ideal, teniendo en cuenta que puede ejecutarse y man. tenerse con un traumatismo tisular mfnimo; muchas fracturas se tratan de esta for. ma en las personas. Esto dltimo no debe influir excesivamente en el ciryjano veterinario, pues los problemas a los que éste se enfrenta en cuanto a cooperacién del paciente y cuidados postoperatorios no pueden compararse con los referidos a las personas. La reduccién cerrada es la norma cuando se emplean sistemas de fija- ci6n externa, como escayolas y férulas. Este método es ms titil por debajo del codo y de la rodilla, donde los tejidos blandos no son un obstaculo para palpar el hueso, para ayudar a determinar la reduccién. Esta regién es también la més apropiada pa- ra aplicar escayolas y férulas en los animales. El éxito del método es superior en las razas de extremidades relativamente largas que en las razas anchas, condrodistréficas o de excesiva musculacién. La reducci6n cerrada debe realizarse tan pronto como el estado del paciente permita una aneste- sia general, ya que un retraso aumenta el espasmo y la contractura muscular y au- menta la dificultad de la reduccién. No hay que esperar a que la hinchazén dismi- nuya, pues ésta no disminuird hasta que la reduccién restablezca la circulaci6n normal. Inicialmente, la contractura y la superposicién son fundamentalmente de na- turaleza muscular y responden a la traccién, la anestesia general y los fArmacos re- lajantes musculares, Después de 2 a 3 dias, la reacci6n inflamatoria y sus cambios Proliferativos causan una contractura més permanente y dificil de superar. Métodos de reduccién cerrada2—Fracturas: sificacién, diagnéstico y tratamiento ey & c FIGURA 2-11. (A, C) Aplicacién de traccién, contratracci6n y articulacién o doblamiento, dasuave alrededor de la regiGn axilar o inguinal, y se fija al extremo de la mesa, cer- a del dorso del animal, Alrededor del drea carpiana o tarsiana se coloca otra cuer- dao tela y se aplica la traccién contra la primera cuerda, El extensor de Gordon es tn aparato mecénico que permite una traccién similar, sin que el cirujano tenga que tealizar demasiada fuerza (Fig. 2-13). La relajaci6n del masculo se consigue mejor ton un aumento progresivo lento de la tensién de la traccién, de alrededor de 10 a 30 minutos. Para obtener traccién mediante la gravedad, se sitda el animal sobre su dorso y se coloca tela, cinta o una cuerda suave alrededor de la region de los dedos de la ex- tremidad afectada, luego se sujeta a un soporte de infusién o a una armella en el te- cho (Fig, 2-12). La longitud del material de sujeci6n se ajusta para elevar el animal ligeramente por encima de la mesa, de manera que una porci6n del peso corporal esté apoyado, produciendo traccién sobre la extremidad. De 10 a 30 minutos es un tiempo adecuado para fatigar los muisculos, lo que facilitard la reducci6n. FIGURA 2-12, Empleo del peso de un animal para aplicar tracei6n y contratracci6n en los mis: culos contrafdos espasticamente por fatiga.Parte I-Prinetplos generates ele dngndsttc y trutarntento de Tae FeMcLUTHS, coer FIGURA 2-13, Uso del extensor de Gordon, Cada vuel tuerea de mariposa atimenta la traceién sobre el miem! tado. La tuerea de mariposa se aprieta en intervalos de de 5 minutos para aumentar Ia tracci6n, ta de Ia bro afc. Alrededor Latraccién esquelética (cuando se fijan clavos estériles 0 aparatos parecidos.a te- nazas de hielo al fragmento distal y se realiza la tracci6n sobre el aparato) es un mé. todo que no se emplea habitualmente en cirugia veterinaria, pero tiene la ventaja de Permitir una traccién recta sobre los fragmentos 6seos, mientras que los demas mé- todos causan distraccién de los extremos del hueso, debido a la traccién muscular El extensor de Gordon es un método titi para producir traccién, Después de una traccién adecuada, pueden reducirse directamente los fragmen- {osmediante manipulacién directa del fragmento mAs suelto (Fig, 2.10). Es més pro- bable que:sea necesario recurrir a la articulacién o angulacién de los extremos del hhueso (Fig. 2-11). En este caso, los fragmentos del hueso estan angulados en forma de V, de manera que los extremos pueden contactar, luego los extremos se mantie- nestables y mas complicadas, las que du- ; clan a una superficie Tas que esté indicada la fijacion interna, Muchos de los abordajes cularon mescaline criben en conexién con el iratamioniee ‘ bro Atlas de abordajs quirtraicos de huesee res US Becta a varios huesos Y articul tos es la referencia clasica para este tipo de abordajes!”*, El cee eee conti- ran més de varios dfas, las que afe; “Texocorginal (") tnducidoal castellano ypublieado Por McGraw-Hill Interamericana en 199%2—Fracturas: clasificacién, diagnéstico y tratamiento nuamente mejorar las técnicas de manipulacién de tejidos blandos. A continuacién se indican algunos de los puntos principales para tener en cuen 1. Conseguir una hemostasia completa, Hay que controlar la hemorragia activa siel campo quinirgico tiene que visualizarse claramente. El control de la hemorra- gia puede ser también critico para salvar la vida del animal y reduce algunas posi- bles complicaciones de la cicatrizacién postoperatoria. La electrocoagulacién es inestimable, por su eficacia para cerrar puntos pequefios hemorrdgicos y acortar el tiempo de operacién. 2. Seguir las separaciones normales entre los mtisculos y los planos de las fascias. 3. Sies necesario cortar un miisculo para mejorar la exposici6n del hueso o arti- culacién, hay que realizarlo cerea de su origen o insercién para minimizar el trauma- tismo y la hemorragia, facilitar el cierre y reducir la pérdida de la funcién muscular. 4, Conocer la localizacién de los vasos sanguineos principales y de los nervios. Lo- calizar estas estructuras y trabajar alrededor de ellas. 5, Evitar una excesiva traccién sobre los nervios, pues esto puede producir una lesién temporal o permanente. 6. Conservar las uniones de los tejidos blandos (y, en consecuencia, el flujo san- guineo) a los fragmentos de hueso durante el proceso de exposicién, reduccién y apli- caci6n del aparato de fijacién. 7. Usar aspiracién en lugar de secado, para reducir el traumatismo del tejido blando. 8. Cuando sea necesario, se puede secar con esponjas de tela humedecidas (solu- in de Ringer) para ayudar a limpiar la zona. Hay que evitar la limpieza del drea. 9. Inrigar copiosamente para retirar los codgulos sanguineos y los restos de tejidos. Cada fractura es tinica y puede requerir una maniobra diferente o combinacién de varias para conseguir la reducci6n. Una vez més, la técnica preferible en la ma- yorfa de los casos es la aplicacién gradual de presién progresiva durante el tiempo necesario para fatigar los misculos y alcanzar la relajacién suficiente que permita la reduccién de los fragmentos dseos. Disposicién de los fragmentos dseos en el lugar de la fractura Es frecuente encontrar varios fragmentos éseos en la zona de la fractura. Como tegla general, todos los fragmentos se conservan, tengan o no uniones a tejidos blan- dos. La disposicién exacta de estos fragmentos depende del esquema de fijacién que se emplee. Como se describird més adelante, en el apartado de inmovilizacion, exi ten posibilidades para intentar conseguir una reconstruccién anatémica de los frag- mentos, o dejarlos sin tocar, para mantener el flujo sanguineo, Si se elige la recons- truccién anatémica, hay que manipular con cuidado todos los fragmentos que tengan uniones a tejidos blandos, para mantener dichas uniones. Las piezas que sean de- masiado pequefias para que puedan fijarse internamente con tornillos dseos, alam- bres o alambres de Kirschner, se colocan en la posicién normal, de la ‘mejor mane- "8 posible para que la alteracién de las uniones a tejidos blandos sea minima. En la mayorfa de los casos, el tejido blando circundante mantiene o, incluso, mejora la po- sicion de estas piezas cuando se inicia el proceso de cicatrizacién. Los fragmentos Erandes, con o sin uniones a tejidos blandos, se fijan normalmente en su lugar con tirafondos, alambres o alambres de Kirschner, ‘Como regla general, estos fragmentos ayudan a regenerar la sustancia original del hueso y funcionan como injerto aut6geno de hueso. Se produce contaminacién o infeccién, de formar callo, Sélo forman secuestros cuando pero incluso en estas circunstancias se pue- 4546 Parte 1Prinetplos generates dle diagnéstico y tratamiento de las fracturas, cojeras, arte I—Prin FIGURA 2-14, (A, B) Aplicacién de palanca mediante un oste6tomo, accién de los fragmentos en muchos casos provoca una unién retras ea ape dealin del didmetro del hueso en esta Area. Generalment se extraen, deberfan ser sustituidos por un injerto de hueso. Esto es especialmente cierto si se aplica un sistema de fijacién rigida (placa), o si existen condiciones que produzcan una cicatrizacién lenta (edad avanzada, tejido circundante desvitalizado, falta de arquitectura después de la reducci6n, etc.). Para obtener mds informacion sobre injertos de hueso, constiltese el Capitulo 3. Métodos de reduccién abierta Se proponen los siguientes métodos: 1, Apalancar con un instrumento del tipo de ostedtomo, calzo para hueso, ele- vador periéstico o el mango de un escalpelo (Fig. 2-14). 2. Aplicar una fuerza directa (usando pinzas de hueso) sobre uno 0 més frag- mentos 6seos (Fig. 2-15). 3. Aplicacién de una fuerza directa sobre ambos fragmentos 6seos (Fig. 2-164, B). Después de reducir la fractura mediante traccién, contratraccién y rotacién, pueden emplearse pinzas de sujecion de hueso para mantener temporalmente la re- ducci6n, mientras se aplica la fijaci6n (Fig. 2-16E). 4. Aplicacién de una fuerza de distraccién con pinzas de hueso (Fig. 2-16C, D). Silas fuerzas de superposicién sobre el misculo son suficientemente fuertes, puede ser dificil conseguir la tltima distraccién mfnima para conseguir una reduccién completa mediante traccién sencilla, como se describe en la Figura 2-16A, B. Sise aplican las pinzas de hueso con la presién de los dedos sobre el hueso en Angulo, en- tonces se puede girar para forzar a cada fragmento 6seo para que adopte la posicién de reduccién. Esta maniobra depende de que el roce que exista entre el hueso y las, pinzas Sea mayor que el existente entre los fragmentos éseos, Hay que aplicar este aerk aac eecnlinales j6venes, pues el hueso puede estar machacado lecuado entre el hueso y las pinzas. B FIGURA 2-15. (A, B) Aplicacton de: © mAs fragmentos éseos, ‘ina fuerza directa (usando unas pinzas de hueso) sobr°"2—Fracturas: clasificacién, diagnéstico y tratamiento 47 FIGURA2-16. Reduccién abierta de fracturas. (A, B) Aplicacin directa de una fuerza sobre los fragmentos 6seos. (C) Una fractura oblicua superpuesta puede reducirse sujetando los frag- ‘mentos con unas pinzas de hueso, que estén anguladas, de manera que cada mandfbula aga- rma el extremo del fragmento seo. Las pinzas no estdn cerradas sino que se sujetan solamen- te con la presién de los dedos. (D) Girando las pinzas en la direccién que se muestra en C, mientras se aplica una presi6n suficiente para que las pinzas agarren el hueso cortical, los frag- mentos se reducen. (E) Después de la reduccién, se usan unas pinzas de sujecién de hueso pa- ra mantener la reduccién temporal de los fragmentos, mientras se aplica la fijacién. 5, Aplicacién directa de una fuerza sobre los fragmentos éseos junto con el uso de una fuerza de palanca (Fig. 2-17). 6. Empleo de un sistema de distraccién de la fractura (Synthes Ltd, EE.UU., Pa- li, PA; Jorgensen Laboratories, Loveland, CO) (Fig. 2-18). En el caso de fracturas multifragmentadas, suele ser dificil recuperar la longitud a través de fuerzas de dis- traccién directas, por lo que en estos casos el uso de un sistema de distracci6n es ines- timable. Los clavos de fijaci6n se aplican a través de ambas cortezas, luego se fijan un aparato de distraccién con tuercas, Las tuercas de mariposa enroscadas en una barra permiten que la distraccién de la fractura se produzca despacio, hasta que los A FIGURA 2-17 (A, B) Aplicaci6n directa de una fuerza en ambos fragmentos éseos, en combi- nacién con el uso de palanca.48 tratamiento de las fracturas, cojeras Jes de diagndstico ¥ 7 Parte I—Principios general FIGURA 2-18. El uso de un aparato de distraccién de la fractura para facilitar la reduccién es especialmente uitil en las fracturas de fémur en perros de razas grandes. (A) Los clavos de fi. jaci6n se colocan a través de ambas cortezas del fragmento proximal y distal, en lugares don- de causen una interferencia minima cuando se aplique la fijacién. En la mayorfa de los casos, estos clavos se colocan a través de la piel fuera del abordaje abierto. La rotacién de las tuer. ‘cas de mariposa en direccién de las agujas del reloj causaré distraccién de la fractura. (B) Co- mo se mantiene la longitud, los fragmentos individuales pueden reducirse y sujetarse con pin- zas de hueso. (C) Cuando se recupera totalmente la longitud, es posible completar la reduccién de la fractura y estabilizarla con pinzas de hueso. Los alambres de Kirschner son también titi- les para la fijacién temporal. Si se emplea la fijacién con placa, ésta puede moldearse y suje tarse con abrazaderas al hueso antes de retirar el aparato de distraccién, fragmentos puedan asegurarse con pinzas de hueso, o alambres de Kirschner o de cervlaje. En este momento, se pueden aplicar métodos de fijacion definitiva, nor malmente una placa para huesos o un fijador externo. A medida que progresa la dis- traccién se puede ocasionar cierta deformacién angular, que debe reducirse duran- tela aplicacén de la fijacion definitiva, : Z__Emplear un clavo de Steinmann como método de di ig. 2-19). Es- 1s es una alternativa sencilla de distraccién, aplicable Arata bed teow Ua clave de Steinmann con un diémetro del 50 9 del canal medular se introduce en linens a chute beecrégrada © retrograda, Luego, se conduce a través de la 0 las ‘actura hacia el fragmento distal, Esta operacién esté facilitada si el frag- restaurar la alineacién axial medi i s I i jinzas para a yepiies C Sujeta el fragmento proximal con unas pid ste peru la tafsaria distal, sin perfor oo" Proximal, el clava se diving cones clea me deft Chando sha cone ee Oh lo we produce la dest mentos con pinzas de hee "guido la longitud adecuada, se aseguran los frag" 0, alam ‘i 50, y se relira el clave, lambres de Kirschner o de cerclaje, o una placa de hue- les con el esqueleto inmadure: ees nna nueva fragme hueso. S¢ rompe con facilidad con las pinzas 42—Fracturas: clasificacién, diagnéstico y tratamiento FIGURA 2-19. Distraccién de una fractura con un clavo intramedular (IM). (A) Se coloca un clavo de Steinmann de manera normograda y se dirige distalmente a través del lugar de la frac- tura; el clavo se maniobra dentro del canal medular del fragmento distal. Si el clavo IM no se emplea para la fijacién final, el didmetro del clavo puede ser mAs pequefio que el normal. (B) Serealiza el alineamiento axial del fragmento distal mediante unas pinzas de hueso y traccién, a través de la tibia proximal, mientras se flexiona la rodilla 90 grados. El clavo se dirige dis- talmente mediante presién sin rotacién hasta que se fija en la metafisis distal. A medida que se aplica presi6n sobre el clavo con contrapresién sobre el fragmento proximal con unas pin- zas de hueso, el fragmento distal se reduce gradualmente. (C) Se emplean pinzas de hueso pa- ra sujetar fragmentos reducidos. (D) Si se emplea una placa de hueso de fijacién, la placa se moldea y ajusta con abrazaderas al hueso antes de retirar el clavo IM. INMOVILIZACION (FIJACION) La inmovilizaci6n consiste en la fijacién de los fragmentos éseos, de forma que estén privados de movilidad entre ellos durante el proceso de cicatrizacién. Los ob- jetivos son estabilizar los fragmentos y evitar desplazamiento, angulacién y rotacién. Idealmente, el método deberfa comprender: (1) conseguir una estabilizacién ininte- rrumpida en el momento de la operacién quirtirgica original, (2) permitir una am- bulacién r4pida, y (3) permitir el empleo del mayor namero de articulaciones durante el proceso de cicatrizacién. Las peculiaridades de cada fractura influirdn sobre el método de inmovilizacién que se emplee. Algunas fracturas aceptan diversos métados, mientras que en otras, éstos son muy limitados para conseguir un resultado satisfactorio, Métodos de fijacion Los métodos de fijacién pueden clasificarse de la siguiente forma: 1, Entablillado de la extremidad (férulas de coaptacién magheaabillade iptaci6n, escayolas, férula de Soap , ‘s ; » po estaba del hueso (clavo intramedular, fijador esquelético externo, placa 49ios generales de diagnéstico y tratamiento de la, fracturas fe [—Principios get a Parte I—Prin Tas, banda de tensién, il jliza el hues: i lillado estabiliza el jacién mediante entabl s cl ese uaerayelai y las férulas, odrsimens ws ta tnenot, de se jah al hueso, Eatate cee mein a vos frcuiy Sous As Heatllsah ene eae sitar aus pales manana cat lugar de la facta se nce los limite : lent ediante copy de liza el interfragmentario producido por implantes Telativamen utiliza el roce Peque Presion puede Ue © ser bed lambre de cersije 0 indirectamente dade ares adores oe g do de movilidad ents Pla - La com, i i uperficies dseas. estabilidad de las st ; mer Suet como en el caso de un tirafondo o un al: rale: 5 Férulas de Coaptacién Las escayolas externas, las ferulas y los vendajes suelen fijacién de ‘coaptacién, Esto se consi como en el caso d, laje, o tray tructuras seas, Y escayolas denominarse sistemas de movilizando los misculos, le un ven, ue rmalmente estructuras tubulares amaldead — idgd ye atan un molde Con el que se podria realizar una reproduc oy Ia extremidad. Uj S algo menos que una escayola completa y normaln ae Cubre $6] 8 extremidad, Una estructura enmarcada de siamese la férula de tipo Schroeder-Thomag Sun caso, special, que emplea materiales 79 extremidad donee de la estructura de alaraate aseeBera las escayote 2 [88 érulas moldeadas som estabiizan ‘tho soe het seiones queen Prefabricados o las férulas Sch § Ultimos Pueden sey Utiles si se emplean bien, La ventaja de me Hes eae ‘@Ptan perf animal y, por ello, causa 7 ano oblemas a ls wei blandos ye] pacmente al anim Se cere yes ive RBS el Snico materie} Moldeable dispoeaclente los tolera mejor, os materiales comentade Anterionn oible chos ¢ el yeso de Paris, Per eos $2 ent’ ¥8 esti disponibles: Deentre todos oO resngs, BI eyo" SPC litiles, el termomol OK) es un material qa Pléstico tern AOA , Masi techner Medical Corpora ido de male Betts: Cuando se east entre 7 eeeabe, mprognado Soe 2 nae blando y autoadheng Que seg ¥ 76.6 cy disponible en form; de ial mY “6 "C, se convierte en un meee 2 a illest!” €" Pocos minutos a temperatura am! 15.240" “ills cortadan’s Piezas de 7.6 cm, 10.16 mY2—Fracturas: clasificacién, diagnéstico y tratamiento (3, 4y 6 pulgadas) de ancho. El X-Lite es més wtil para hacer férulas para pequefios animales. El termoplastico veterinario (VTP, Veterinary Thermoplastic) (Imex Veteri- nary Inc., Longview, TX) tiene una aplicacién similar, pero es un material homogé- neo sélido, més que una malla abierta, y esta disponible en piezas de varias anchu- ras. Como estos materiales son autoadherentes, se puede conseguir la rigidez deseada afadiendo las capas que sean precisas, Los materiales de fibra de vidrio tienen una sustancia de unién o resina, impreg- nada en Ia pieza de malla de fibra de vidrio. Son populares por ser de facil aplica- cin y causar pocas complicaciones. La resina se activa mediante inmersién en agua durante 10 a 15 segundos, a temperatura ambiente; a continuaci6n, el material se endurece en unos pocos minutos a temperatura ambiente. Se ha comprobado que Ja fibra de vidrio es muy util para escayolas totalmente cilfndricas, aunque también puede emplearse para formar férulas. Es esencial usar sierras para cortar escayolas, para retirar las cilfndricas. Todos estos materiales son ligeros, fuertes y resistentes Hlagua, Ya que con un material mas ancho se hacen escayolas més fuertes, el uso de piezas mAs anchas es consecuente con el tamafio del animal. Para obtener una uti- lidad m&xima, se pueden emplear con polipropileno u otros materiales de acolcha- do sintéticos para escayola, ambos hidr6fobos. Como todos estos materiales «respi- ran» yno retienen el agua, se producen muy pocos problemas en los tejidos blandos, ‘como maceracién de la piel. Cuando se aplican las escayolas inadecuadamente, se pueden producir Ilagas por presién, pero incluso este problema ocurre con menos frecuencia que cuando se emplean materiales de almohadillado de algod6n. El em- pleo de fieltro sintético ortopédico sobre las prominencias éseas, reduciré la forma- cién de llagas por presi6n. En general, hay que dejar al descubierto las falanges me- dia y distal de los dedos centrales para controlar la hinchaz6n. * Se debe informar a los duefios para que observen los dedos expuestos dos veces al dia, para detectar signos como el desprendimiento de las ufias. Este signo indica hinchaz6n y requiere la retirada de la escayola inmediatamente para evitar necrosis por presion. Después se puede aplicar de nuevo la escayola con menos presién, 0 se puede aplicar a la extremidad un vendaje de Robert-Jones durante varios dias para permitir que se reabsorba la hinchazén. El animal debe permanecer dentro de la ca- sa para reducir los dafios del aparato de fijaci6n. Si se deja en el exterior, en condi- ciones de lluvia o humedad hay que colocar temporalmente una bolsa de plastico o material impermeable similar en la regi6n de los dedos, para mantener la escayola, la férula o el vendaje limpios y secos. Si la extremidad se moja se puede emplear un secador de pelo para acelerar el secado. Hay que informar al duefio que observe re- gularmente el aparato de fijacién en intervalos de 7 a 10 dias o de cualquier caso de mal olor, exudado, holgura, irritaci6n, inestabilidad o lamido o chupado continuo del sistema de fijacin. Estos signos son indicaciones de que debe retirarse el aparato y evaluarse el estado de los tejidos blandos, con un tratamiento adecuado. La aplica- cion de nuevo de la escayola o férula puede requerir una revisién para evitar que se Produzcan de nuevo dichos signos. Los materiales termomoldeables se recalientan Y se aplican de nuevo como al principio, No hay que retirar una escayola o una fé- ula simplemente porque ha pasado ya cierto tiempo y se tiene curiosidad por saber c6mo estén los tejidos blandos; si el animal tolera bien el aparato y sigue funcional, debe dejarse hasta que pase el tiempo apropiado para su retirada, Debido al dolor que se produce al manipular los huesos rotos y por la relajacién Muscular necesaria para realizar la mayorfa de las reducciones, la anestesia general std casi siempre indicada cuando se aplican los aparatos de fijacién. INDICACIONES PARA LA COAPTACION m Hay que considerar las fuerzas que actian sobre el hueso y de qué manera el sistema de inmovilizaci6n propuesto las Reutralizar4: angulacién o doblamiento, rotacién (cizallamiento), de acortamientoON del spon generates le dlagndstico y tratamfento de las Fetus oj, |-Principlos a 2 Parte I nannies ai@lentes (eiallamiento) y disteacelon, Las SIEUIEMte sitacion, . ‘ode la escayola o férula: . srada por debajo del codo ola rodilla. En la figura 2.39 en - sa by 1 rea Ta tongit de la escayola/férula necesaria en casos de tracy, a’ Bie'y Ase indica eM lag ey de cin cerrada como se ha dese rane ea que admien una reduect6n ese arr o superposicién cadas para el Us mee qturas en ls que el hueso estar’ estable después de una reduceign a _ o distraccién; se clasifican ¢ ‘, Jacién con las fuerzas ae seortalenta odis maf i . 102-1). tipo A 0B vee eee espera qu el heso cleatrlce lo suticte a ts ren escayolerulas no causen rigidez articular o atrofia jo pa (enfermedad por fractura). 5, Indicaciones espeefficas: ntemente Muscular grave, Fracturas en tallo verde. Fracturas de huesos largos en animales jévenes en los que la cubierta Periésticg esté casi intacta, Fracturas con impacto. ESCAYOLA CILINDRICA LARGA @ Una escayola larga es aquella que se ext desde Tos dedos ala axila 0 ingles (Fig, 2-21). El yeso de Parts 0 cinta de fibra deg rioiresina son los materiales més comiinmente empleados. En la actualidad sedspong de diversas cintas hechas de un sustrato entretejido de fibra de vidrio e impregnadas on varias resinas, que se utilizan de Ia misma manera que el yeso de Paris. Estos re ductos son fuertes, ligeros, resistentes al agua y porosos, pero no pueden moldearse pe. fectamente como el yeso. Estas escayolas tienen que retirarse c para cortar escayolas, estén hechas con yeso de Paris o con fib Laescayola facilitar el exat ‘on una sierra oscilante ra de vidrio. Puede dividirse en dos partes después de que se ha endurecido, para men ya reparacién. Para evitar que el almohadillado se pegue alae- FIGURA 2-20. (AD) La longitud 6 pt orm se ues por along seals S908 of reas2—Fracturas: clasificacién, dlagnéstico y tratamiento FIGURA 2-21. Una escayola cilindrica larga se extiende desde los dedos a la axila o ingle. En es- ial de fibra de vidrio. (A) Se pone cinta adhe- te caso, se aplica al miembro anterior con un materis siva en la parte inferior de la extremidad y se extiende varios centimetros sobre los dedos, (B) Se aplica a la extremidad tejido de polipropileno. El material debe ser’ Jo suficientemente largo pa- raextenderse distalmente mas alld de los dedos y muy proximalmente en Ia axila. (C) Se aplican dos o tres capas de almohadillado para escayola de polipropileno en la extremidad, comenzan- doen los dedos y continuando proximalmente, (D) Después de sumergir la cinta de fibra de vi- drio en agua a temperatura ambiente durante 10.a 15 segundos y escurrirla suavemente para eli- minar elexceso de agua, la pieza de fibra de vidrio se enrolla en espiral sobre la extremidad; se usan guantes de goma 0 vinilo (seguin recomiende el fabricante) para proteger las manos. Este uterial debe enrollarse suavemente usando una presién uniforme, que es facilitada al enrollar- locontinuamente alrededor de la extremidad en forma de espiral, sin levantar el material de la piel. Se producen dos eapas de material de escayola al superponer las espirales por Ia mitad del ancho del rollo. El extremo distal de la. escayola debe estar ala altura de la base de la falange dis- tal de los dedos medios. (E) Se aplican sendas tablillas longitudinales en los lados medial y late- ral. Este material se corta del rollo y se aplica sobre el material en espiral., Pruebas mecénicas han demostrado que estas tablillas afladen més fuerza a las; ‘escayolas de fibra de vidrio cuando se apli- can craneal y caudalmente"*, (F) Se aplica una segunda capa en es I sobre la las tablillas, que Produce cuatro eapas espirales més las correspondientes alos lados lateral y medial. Las razas muy grandes pueden requerir seis capas. La figura continiiaen la pagina siguiente.54 Parte I—Principios generales dle diagndstico y tratamiento de las fractura, arte I—Principi 5s oj rena ae Continuation (G) Se usa una crema de manos o gelatina lubricant mr foe ntes con lc evitar que se peguen a la resina ra de vidrio. Algunos P rere cline eme Bags a evi AE tes, se puede suavizar la fibra de vidrio, Y adaptarla a Ia extremidad., El material © es Gro los exralos a temperatura ambiente. 2) Despuéeck carne lib aro los extremos de la escayola se cubren doblands el tejido por encima del extreme & I. Esta cintay el teido se aseguran con envolneng clrculares de cinta, (0) Escaol ta. Notese que tanto el codo como el earpo ve han ‘mantenido en una flexién moder2—Fracturas: clasificact diagnéstico y tratamiento gina, se cubre con una Kimina de plastico delgado de polietileno (el empleado para abrir los alimentos), mientras se aplica el material de escayola, Después de endu- recerse la resina, se divide la escayola en dos mitades con una sierra, a lo largo del plano sagital o frontal, Se retira el plastico después de separar las dos mitades, que gewuelven a juntary se sujetan con cinta blanca no elastica, Los cambios futuros que ge realicen en la escayola se Hevan a cabo cortando la cinta, almohadillando la ex- tremidad y colocando de nuevo las dos mitades. Hay que tener cuidado para aplicar ja misma cantidad y tipo de almohadillado que se empleé al principio, para evitar tuna presién u holgura excesiva cuando se vuelva a aplicar Ia escayola. Indicaciones m En casos de inmovilizacién del codo y la rodilla; el radio y el ct- bito, yla tibia y el peroné. ESCAYOLA CILINDRICA CORTA m Este tipo de escayola se extiende s6lo hasta Ja tibia o radio proximal (Fig. 2-22). Las articulaciones del codo y de la rodilla estan libres para moverse normalmente. Indicaciones w En casos de inmovilizacién del carpo y metacarpo, y del tarso y metatarso. Como regla general, las escayolas cortas se emplean principalmente en animales grandes y activos, pues ofrecen mas estabilidad que las férulas cortas. FERULA EN ESPICA-MIEMBRO TORACICO @ Aunque este tipo de férula puede realizarse con madera, plésticos rigidos o aluminio, la férula moldeada se tolera me- jory ofrece una mejor inmovilizaci6n (Fig. 2-23). El nombre de este tipo de férula procede de la forma en que se fija al cuerpo, con un vendaje en espica (forma de 8). Enel perro, el vendaje se modifica para que sea sdlo la mitad de la forma de 8. Pue- de aplicarse a la cadera, pero el vendaje de esta regién es muy diffcil, especialmen- te en machos y produce una ambulacién inapropiada. Indicaciones m En casos de inmovilizacién del hombro, himero y codo. FERULA LATERAL LARGA m Esta férula es mas corta que la de espica, pero se realiza y se fija de forma similar, distalmente desde la axila o la zona inguinal (Fig. 2-24). FIGURA 2-22. Una escayola cilfndrica corta se realiza de la misma manera que una larga, pe- FO no cubre el codo ni la rodilla. En este caso, @ escayola se ha aplicado en el miembro ante- ior y acaba justo distalmente respecto a la ar- tlculacién del codo. 55Parte 1—Principios generales de diagnéstico y tratamiento de las fracturas, co) » Seleras,, Indicaciones m En casos de inmovilizacién de las articulaciones de] la rodilla. “alo FERULA DE TIPO SHROEDER-THOMAS m Este tipo versatil de férula se 5 pleado ampliamente pata inmovilizar fracturas (Fig. 2-25). Se precisa mucha treza para realizar un entablillado funcional, bien tolerado y eficaz. En el pasa emples mucho", pero ha sido sustituida por las escayolas y férulas moldeables. 4 sar de ello, sigue siendo titil para los profesionales que tengan préctica en a ia c le nica. Indicaciones m En casos de inmovilizaci6n del codo, rodilla, carpo y tarso; dio y el ctibito, y la tibia y el peroné. Quiza sea el sistema mas eficaz para la in a “ilicncion de le articulacién de la rodilla en un éngulo funcional. Hay que tener Yado de mantencr la férula lo mas corta posible, para permitir un apoyo activo; es, Se consigue colocando todas las articulaciones en angulos funcionales (en estacign, FERULA LATERAL CORTA-MIEMBRO PELVIANO m Aunque este tipo de féruly moldeable (Fig. 2-26) puede aplicarse a cualquier superficie de la extremidad poste. rior, la superficie lateral ha producido menos lesiones de los tejidos blandos. Indicaciones a En casos de inmovilizacion del tarso y del metatarso. FERULA CAUDAL CORTA-MIEMBRO TORACICO m Este tipo de férula (Fig. 2-27) sustituye a las de plastico rigido preformadas y a las de «cuchara» de metal, de amplio uso. Estas férulas no son adecuadas para un uso a largo plazo, debido als incidencia de problemas en los tejidos blandos y a que producen una inmovilizacién f te FIGURA 2-23. Férula en espica para la extremidad anterior, (A) Se colocan tablilas re das de X-Lite sobre la extremidad y se fija el Area de superposicion. Puede aplicase ase plastico veterinario en una pieza, pues esta disponible en piezas largas. Se usar ae etre Capas, dependiendo del tamafo del animal y del grado de rigidez necesarit. (@) La dad se almohadilla con dos o tres capas de almohadillado para escayola de poliproP cava anila y se colocan capas de algodén sobre el hiimero proximal, articulacioy no y escdpula. Este almohadillado debe extenderse ‘dorsalmente hasta la linea media. La tintia en la pdgina opuesta,2—Fracturas: clasificacién, diagnéstico y tratamiento FIGURA 2-23. Continuacién (C) Las tablillas distales se calientan por inmersién en agua a 16.6°Cy se colocan sobre la parte inferior de la extremidad, luego se moldean a mano. (D) Se usa una gasa para sujetar la’ tablillas ablandadas contra la extremidad, mientras se endure- cen. (E) Las tablillas superiores se calientan y se colocan sobre el hombro y sobre las més dis- tales, E] material se adhiere a s{ mismo y forma una férula continua, Estas férulas se molde- an a mano para adaptarlas a la extremidad. (F) Se enrolla una gasa proximalmente hacia la axila para completar el moldeado de las tablillas proximales. El extremo superior de las tabli- las proximales puede moldearse sobre el hombro con presién manual hasta que se enfrien lo suficiente para endurecerse. La figura contintia en la siguiente pagina, 57Part FIGURA2-23. Continuacién (G) Se usa una gasa para ajustar la férula a la pared del pect ta gasa forma la mitad de un 8 alrededor del miembro entablillado, pero se lleva Cane axila opuesta. (H) El vendaje ha finalizado. (I) El vendaje se cubre con cinta ancha el aplicada de forma similar a la gasa. (/) El vendaje ha concluido. aft insuficiente, La Gnica manera de colocar una extremidad doblada Sento de a i a in rula premoldeada rigida es poniendo mucho almohadillado, que evita Ia int zaci6n rigida, Una férula moldeada bien hecha puede mantenerse durante 6 nas sin que se produzcan problemas en los tejidos blandos. Indicaciones m En casos de inmovilizacién del carpo yl metacarPo. FERULA DE LAS FALANGES w_ Esta férula de dos partes (Fig. 2-28) est4 der, da para proteger los dedos, dejando las articulaciones antebraquiocarpiana ? crural libres para que se muevan normalmente.2—Fracturas: cla icacién, diagnéstico y tratamiento FIGURA 2-24. Férula lateral larga aplicada en la extremidad pelviana, (A) La parte inferior del miembro se almohadilla con dos a tres capas de almohadillado para escayola de polipropile- No hasta el nivel de la rodilla y se aplica algodén desde la rodilla hasta la articulacién de la ca- dera, El almohadillado para escayola superpone el extremo inferior del algodén para ayudar @ fijarlo en su lugar. (B) Se aplican tablillas precortadas de X-Lite de superposici6n o tablillas termoplisticas veterinarias de longitud total, proximal y distalmente, con un grosor de tres a seis capas, dependiendo del tamafio del animal y de la rigidez necesaria, Las tablillas se pegan al superponerlas y se moldean inicialmente a mano para adaptarlas a la extremidad. (C) Las tablillas ablandadas se vendan con gasa para adaptarlas a la extremidad, mientras se endu- recen. (D) Después, las tablillas se cubren con cinta ancha elastica para completar la férula.. 59Parte I—Principios generales de diagnéstico y tratamiento de las fracturay, » Oe Fag, FIGURA 2-25. Fabricacién de una férula de Thomas modificada. Después de estimar el diémetro del musl(t Ia barra de aleacién de aluminio se dobla, formando un circulo y medio (B). (C) La mitad inferior de anil dobla en un éngulo de 45 grados para acomodar el grosor del muslo y evitar presién vascular femoral: se 25 de espuma, algodén o almohadillado para escayola, seguido de gasa y cinta. (D) Con el entablillado sujet memente en la regién inguinal, la barra caudal se dobla primero para aproximar la longitud de la pataa 32" tremidad, en un angulo de apoyo normal del miembro y los dedos se flexionan para estimular el apoyo. Lo la barra craneal se dobla para aproximarse al éngulo normal de la extremidad con los dedos flexionados. B® estimular el apoyo. Los extremos distales de las barras se cubren para asegurarlas juntas. (E) La férula se Pr siona de nuevo firmemente hacia la region inguinal; los dedos se sujetan con cinta adhesiva. (F) Si elpermr sa més de 9 kg, se aplica una barra de paseo (/). Se coloca una capa de algod6n alrededor de la parte uP de la extremidad, luego se fijan ambas a la barra craneal con una capa de gasa y cinta. La fijacin ala barra en la regi6n inguinal mantiene el almohadillado para el muslo en su sitio: de lo contrario, ra distalmente y no tendrfa ninguna utilidad, (G) El entablillado de la extremidad anterior es ope? pelviana para adaptar los angulos normales de la articulacién, ¥ b CABESTRILLO DE VELPEAU m Este vendaje se tolera generalmente bie? ta mayorfa de los animales (Fig. 2-29). Ademis de su uso principal en Tesiones obi bro y escapula, puede ser un sustituto de escayolas o férulas duras cuando” gait vo es sencillamente prevenir el apoyo de la extremidad anterior, aunque" de flexi6n del carpo se aplica con facilidad (véase mas adelante). ativo VENDAJE DE FLEXION DEL CARPO m El vendaje de flexi6n tiene ¢! objet WS evitar el apoyo de la pata, al tiempo que se mantiene un movimiento Pas”2—Fracturas: clasificacién, diagnéstico y tratamiento i ig FIGURA 2-26, Férula lateral corta para la extremidad pelviana. (A) El miembro se almohadilla con dos a tres capas de almohadillado para escayola de polipropileno hasta el nivel de la tuberosidad dela tibia. Se coloca una pieza pequefia de fieltro ortopédico en la tuberosidad calcdnea y se ase- guracon el almohadillado para escayola. Pueden afiadirse mas capas de almohadillado. (B) Se co- locan de cuatro a seis tablillas de X-Lite precortadas o de termoplistico veterinario, de longitud total sobre el lado lateral de la extremidad, El extremo distal de la férula se extiende al nivel de la base de la falange distal de los dedos medios. (C) La férula se moldea hasta el angulo de apoyo del corvején, mientras el material se coloca de lateral a ligeramente dorsolateralmente en la region del corvejon, Si el material de entablillado se extiende més de 180 grados alrededor de la extre- midad, debe recortarse. (D) La férula se mantiene en posicién mediante un vendaje con una ga- sa hasta que el material se endurece. (E) La férula se completa cubriéndola con cinta elastica. articulaciones del hombro y del codo, Es titi] después de una luxacién lateral del hom- bro o cirugfa de los misculos supraespinoso y bfceps braquial. El carpo se flexiona Parcialmente mientras se colocan dos o tres capas de cinta blanca ancha desde el ter- cio distal del radio/cubito a la region metacarpiana, En el medio se coloca cinta més estrecha para mantener el vendaje sujeto a la pata, Aunque se tolera bien cuando se aplica adecuadamente (Fig. 2-30), algunos animales pueden sufrir irritacién cuténeaFIGURA 2-27. Férula caudal corta para la extremidad anterior. (A) El perro se coloca en de- cibito dorsal para exponer la superficie caudal de la parte inferior de la extremidad, que se al mohadilla con dos o tres capas de almohadillado para escayola de polipropileno. (B) Se <2 lientan de tres a seis tablillas precortadas de X-Lite o de termoplastico veterinario de longitu total y se aplican a la superficie caudal de la extremidad. Si el material se extiende més de 180 grados alrededor de la extremidad, debe recortarse. (C) Las tablillas se adaptan a la extremi- dad con el grado de flexion del carpo que se desee, El extremo distal de la férula debe exte™ derse hasta la base de las falanges distales de los dedos medios. (D) Las tablillas ablandadas se mantienen en su posicién mediante un vendaje con gasa. Este material de vendaje no debe enrollarse demasiado apretado, pues crearfa llagas por presién en los tejidos blandos alo la #0 del extremo de la férula. (E) Después de endurecerse las tablillas, la férula se completa adP- tandola a la extremidad con cinta, " enla superficie craneal del antebrazo, por lo que necesitaran almohadillado pars cayola entre Ja piel y la cinta, CABESTRILLO DE EHMER m Se ha empleado principalmente para inmovilizat y estabilizar la articulaci6n de la cadera (Fig, 2-31), pero puede usarse también P ra evitar el apoyo de cualquier articulacién de la extremidad pelviana. El cabestrille ASPCA (véase a continuacién) se tolera mejor, posiblemente cuando su obie!!? principal es evitar el apoyo de la extremidad, ILL 20 CABESTRILLO DE ASPCA” q Este cabestrillo (Fig, 2-32) es muy eficaz tar el apoyo de la extremidad pelviana, aunque permite na movilidad pasi articulaciones de la cadera y de a rodi illa, (i com Ciones que el cabestrillo de Ehmer Se tolera mejor y tiene menos ara eve pide las iplica”2—Fracturas: clasificacién, diagnéstico y tratamiento FAIGURA 2-28. Una férula falangica en la region de los dedos anteriores. En los posteriores, la férula se extiende proximalmente hasta los huesos tarsianos distales. (A) Se pone cinta adhe- siva en las superficies medial y lateral de los dedos, (B) Estos y el extremo distal de la extre- midad se cubren con tres 0 cuatro capas de almohadillado para escayola de polipropileno has- ta un punto proximal al carpo. (C) Se calientan de dos a tres tablillas precortadas de X-Lite 0 de termoplastico veterinario para que se ablanden. La porcién media se recorta en cada lado Para estrechar Jas tablillas en este punto y crear un grosor adicional al final de la férula. (D) Se aplican las tablillas blandas sobre las caras dorsal y palmar con el material doblado sobre los dedos, Debe dejarse espacio para insertar un dedo entre los del perro y el extremo de la fé tula. Bsta se adapta con presién manual hasta que el material se enfria y endurece. (E) Se cu- brela férula con cinta elastica, Una porcién del extremo proximal de la parte palmar de la fé- hula se recorta cuando sea necesario para evitar presi6n causada por la flexién del carpo. Para clo, se pueden usar tijeras para cortar alambre. (F) Se aplica cinta eléstica sobre la férula y Proximalmente respecto al extremo del almohadillado. 63