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INVENTARIO DE CALIDAD
DE VIDA Y SALUD
(inCaviSa)
Dra, Angélica Riveros Rosas
Juan José Sanchez-Sosa, PhD.
‘Mark del Aguila, PhO
@
INSTRUCCIONES
Los siguientes enunciados se refieren a su salud y actividades cotidianas, Por favor conteste ence-
rrando en un circulo la opcian que mejor describa su situacién, Si le parece que Ja pregunta
‘no se aplica a usted en lo absoluto, déjela en blanco. Canteste con toda confianza y franqueza,
para este cuestionario no existen respuestas buenas ni malas,
Por favor siéntase en absoluta libertad de solicitar ayuda en caso de cualquier duda, o bien
para leer a Henar el cuestianario, con todo gusta le atenderemos.
EJEMPLO
Hay situacianes 0 casas que me hacen sentir mucho miedo o terror.
om (28 40% 80% 80% 100%
Nunca Casi Pocus —Frectiente- Casi Siempre
\\Nunca Veces Mente Siempre
Encerraria cn un circulo “CASI NUNCA’ si siente miedo o terror muy rara vez en su vida, Si
Pensara que sicnte miedo o terror en todo momento, encerraria in circulo “SIEMPRE”,
OR ROWE MO ee 60% =f a0 eee 100%
Nunca Casi Pocas" Frecuente- (Casi Siempre
Nunca Veces Mente \ Siemps
Reciba de antermano nuestro agradecimiento por su cooperaciin y recuerde: con tada confian:
2a-y conteste con la :
Brenan modomo*
——— Sees
ot: ew cancers at ergrane sand PO LO:ACEE a ume ee es _Las siguientes preguntas s¢ réfleren Unicamente a cma ha pensado o sentido curante las
nor favor tenga en mente sus creencias, esperanzas, gustos y preocupa-
ciones pero silo en los iiltimos quince dias.
1. Creo que si me cuido mi salud mejorard
ON EP Eat aM eT S AO ee BOM eee A BO% ...... 100%
Nunca ‘Casi Pocas —Frecuente- Casi Siempre
Nunca Weees Mente Siempre
2. Creo que me enfermo mas ficilmente que otras personas
OMG i LOM en OM 60%. 8% 2... . 100%
Nunca Casi Pocas Freevente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
Durante las dltimas 2 semanas...
PREOCUPACIONES
3. Me preocupa que algunas veces necesito aywda econdntica con los gastos de mi enfermedad,
OF OM ce OW ROM ies BOR 2. TOO®
Nunca Casi Pocas —Frecuente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
4, Me preacupa que algunas veces mi enfermedad es wna carga para los demas
OF ROM MOK 60M BOM. 100%.
Munea Casi Pocus‘ Frecuente- Casi Siempre
Nunes Veces Mente Siempre
5. Me preocupa que alguien se sienta incémodo(a) cuando esti conmigo por mi enfermedad.
08 20M cc BOM 60M ie BOM ee LO
Nunca Casi Pocas —Frecuente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente * Siempre
6, Me molesta que otras personas me cuiden demasiado debido « mi enfermedad
Oe 2OP ee AOR rs ON ee BON ee 1008
Nunca Casi Pocas| Frecuente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre | ata 1 ama! Rd Fst nits in,
Durante las Glimos 2 semanas...
(DESEMPENO FisIco
7. Tengo suficiente energia para mis actividades cotidianas.
DW ee LOM oe 40% ....,.4 60% ..-.,. BOM... . 100%
Nunca Cosi Pocas Frecuente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
8. Si es necesario, puedo caminar des o tres cuadras ficilmente.
ot 2080 2. AOR... 60% ves BO% 255... 100%
Nunca Casi Pocas Frecuente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
9. ‘Puedo cargar las bolsas:del mandado sin hacer grandes exfuertos
O% ..0. 22. 20% 2 BO 0. 60M. 80% 6.2... 100A
Nunca Cast Pocas —_Frecuente- ‘Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
10. Puedo subir varios pisos por las esculeras sin cunsarme demasiado,
8 se OM
Nunca Casi
Nunca
Duronie los dltimas 2 semanas...
AISLAMIENTO
11. Siento que soy un estorbo, instil o incompetente,
OH 20M AOI BOR ROME 00%
Nunca Casi Pocas —-Frecuente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
12, Me siento tan vacio(a) que nada podria animarme,
o% 20% 40% 60% 80% 100%
Nunca Casi Pocas -Frecuente- «Casi Siempre
Nunca Veves Mente Siempre
13. Me parece que desde que enfermé no confian en mi como antes.
OM 20M AOR 60% ed 80% oo. «100%
Nunca Casi Pocas Frecuente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
14. Me siento solofa) aun estando en compania de otros,
es eee BO% -. 6... 100%
Frecuente- Casi Siempre
Mente Siempre
Ne: am eur wt bares 6 afl NC) ACEP in ome a eg Durante tas ditimas 2 semanas...
PERCEPCION CORPORAL
15. Me siento poco atractive[a) porque estoy enfermofa),
Obi oLliNtis 20M os 40% BO Lo. 20% ce 100%
‘Nunca Casi Pocas Freeuente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
16, Me siento restringidofa) por mi pesa
0%... 20M 40% ....., 60% 80% 100%
Nunca Casi Pocas — Frecuente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
17, Meda pena mi cuerpo,
0% ROM oc OB oy 80% (BO 6.100%
‘Nunca Casi Pocas | Frecuente- Casi Siempre
funca Veces Mente Siempre
18. Mieuerpo se ve diferente porque estoy enferma(a)
OM 20M ee HOH ye BUT) BOI, -100%
Nunca ‘Cast Pocas |” Frecuente~ Siempre
Nune: Veces Mente
Duronte los ditimos 2 semanas...
FUNCIONES COGNITIVAS
19, Se me olvida en dénde puse las cosas,
OM ZO ee AOR OR BOR 100%
Nunca Casi Pocas Frecuente~ Siempre
Nunes Veces Mente Siempre:
20. Se me olvidan los nombres
OM seed 20% AD es BOR ee BO 100%
Nunca Casi Pocas Frecuente- Casi Siempre
Nunca Weces Mente Siempre
. ‘Tengo dificultades part concentrarme y pensar.
BW airaivind 28 eis 40% ee B08 BOM 100%
Nunca Casi Pocas Frecuente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
22. ‘Tengo problemas con mi memoria,
0% sy AE og 6 COW 0 3 A 100%
Nunca Casi Pocas Frecuente- Casi Siempre
Nunea Veces Mente Siempre (© terra Rome dare Fencpr nectin a
Ourante fas Gltimas 2 semanas...
ACTITUD ANTE EL TRATAMIENTO
23, Me fastidia tomar tantas medicinas
Tae suis BO is MOMS 60%... 80% 100%
Nunca Casi Pocas Frecuente Casi Siempre
Nunca Weces Mente Siempre
24, Los efectos de las medicinas son peores que la enfermedad
O% 20% . A0% 6. 60% 6. 80% LL,
Nunca Casi Pocas Frecuente- Casi
Nunca Veces Mente Siempre
25. Meda pena que los demas noten que tomo medicinas.
Oe 20% ....... 40% 2.2... 60% ...... BOB... 100%
Nunca Casi Pocas”” Frecuente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
26, Me stento incémodo(a) con mi médica.
OM. 20% 40% 2... 60% 100%
Nunca Casi Pocai —Frecuente- Siempre
Nunca Veces Mente
Durante las élimas 2 samonos...
FAMILIA
27.El amor de mi familia ¢s lo mejor que tenga.
OW sees 20% AON 60 BOR TOO
Nunca Casi Pocas Frecuente~ Cosi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
28 Me siento a gusto entre los miembros de mi familia, 5
OW eens BO oe 40%...
Nunca Casi Pocas
Nunca Veces Mente Siempre
29.Mi familia me comprende y me apoya,
2. coer!) Meee reee . 60%. BOM... 100%
Nunca Casi Pocas Frecuente- Casi Siempre
Nunca Weces Mente Siempre
30. Mi familia cuida mis sentimientos,
OH... AON ey GOR ee BOM. 100%
Nunca Pocas | Frecuente> Casi Siempre
Weees Mente Siempre
et: oe miei mt prs ml OC ACEP ii eis Ourante las dltimas 2 semanos...
TIEMPO LIBRE.
31. Desde que enfermé dejé de disfrutar mi tiempo libre,
O% .. 6. 20% Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre (eat aren ene Face stat
‘Durante las Glimas 2 semonas..,
DEPENDENCIA MEDICA,
39. Espero que el médice cure todes mis sintomas.
O%. oo. 20M 2... ADR GTR oe BOM 00M
Nunca Casi Pocas Frecuente- Casi Siempre
Nunea Veces Mente Siempre
40, Solo el médico puede hacer que me sienta mejor,
0% 202.0. . 20M... Ot 160M BO + L006:
Nunca Casi Pocas —Frecuente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
41. No me importa que tengo, solo quiero que el médico me cure,
O% 2... DOM. AON 60% BORG ee 00M.
Nunca Casi Pocus Frecuente- Casi Siempre
Nunca. Veces Mente Siempre
42. El responsable de que me cure es el médico.
O% ee 20% OM 60% ...... BO. ~ 100%
Nunca Casi Pocas Frecuente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
Durante las ihimes 2 semanas...
RELACION CON EL MEDICO.
43, Disfruto asistir al médico.
OM soe DOM cee 40% 2066. 60% 2c ces BOM 2... 100%
Nunca Casi Pocas Frecuente- ‘Casi Siempre
Nunca Veces Mente Sicmpre
44 Me gusta hablar con el médico sobre mi enfermedad
Winey ee 20% . oe MOM 20 GO... BOR 100%
Nunca Casi Pocas Frecuente= Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
45, Visitar al médico se ha convertido en una parte importante de mi vida,
TAB AN ye OM ae tee 100%
Casi Pocas Frecuente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
46. Necesito atencidn médica constantemente.
» 20% . .- 40%. 60% BOM. 100
Casi Pocas Frecuente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
Net: cnr ings oa NCD LD ACEP al cam a apt Durante las ditimas 2 semanas.
REDES SOCIALES
47-Tengo a quien recurrir cuanda tengo problemas de dinero.
OW race 20% oe AON BON BO og DOO
Nunca Casi Pocas — Frecuente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
48, Cuando las cosas me salen mal, hay alguien que me puede ayudar.
Ce
Nunca Casi Pocus Frecuente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
49. Hay alguien con quien puedo hablar sobre decisiones importantes,
OM ZONA OR ROR oc OO
Nunca Casi Pocas Frecuente- Casi Siempre
Nunca Veces Mente Siempre
50, Si necesito arreghir algo on casa, hay alguien que puede ayudarme.
Ot RO ee MOM 80H cee BOM Ge TDD
Nunce Casi Pocas "" Frecuente- Casi Sienxpre
Nunca Veces Mente Siempre
BIENESTAR Y SALUD
51, En general, gcOmo evaluaria sw calidad de vida?
ja una letra en Ia siguiente escala y enciérrela en un circulo
@®® eo 8 ©
a b © d e F
La Peor La Mejor
calidad de vido calidad de vida
posible posible
Tan mala o peor
que estar mucrto(a) |5 ein 2 amen Mime Fogo mc nn
BIENESTAR Y SALUD
52. Mi salud en general 6,
Dicey eh oe site A oN, SOS ret CI fe a
Muy a Regular Buena Muy Excelente
Mala Buena
53, En comparacion con el ano atte cémo evaluaria su sohid en general hora?
Qatis tangas one Ous ecg Opt tes Dae csi, o
Muy Mala “2 Buena Muy Excelente
Mala wena
54, En los tiltimos siete dias: (Ocurrid algdn hecho que influyera claramente-en su bienestar?
(por ejemplo: disgustos, problemas de salud, intranquilidad, ete.).
ONo OS1, por favor describa:
55, En los altimos seis meses: (Ha ocurrido oie a ba suceso importante para usted que cambié
su vido? (por ejemplo: muerte © enferm un familiar cercana, salida de un
fija da lavada, cada di omaisli As trabap, epunkstn)
Owo Ot, por favor describa:
56. Por favor indique su padecimiento y desde hace cuanto tiempo lo padece:
COMENTARIOS GENERALES:
57. Si desea comentar algo mas acerca de su enfermedad o del cuestionario, por favor escri-
balo aqui, En caso de que necesite mas espacio utilice el reverso de ésta pagina.
‘Mam: Eo mudora wt rer arnt NCSC ACETE come a et SINTOMAS Fisicos
INSTRUCCIONES
Li siguiente es una lista de preguntas sobre los sintomas fisicos mis frecuentes que pudiera
tener, Por favor conteste encerrando en un circulo la opeién que mejor refleje su propio case.
‘Todas las preguntas se refieren a cdmo se sintié usted en los diltimas 7 dins.
1. {Dolor de cabeza?
Qe
te Mucho Muchisimo
Bi ie een Dee
No Tuvo Un Poco Moderadams
{Dolores musculares?
Ou. OD ere snare ara reed ies) «eines coe
No Tuve Un Poco Maderadamente Mucho Muchisimo
3. {Dolor en articulaciones? (codo, rodillas, mufiecas, ingle, dedos, ete.)
Gin vaicesad Doe Opes ccce 0
NoTuws “Un Poca adamente Mucho Muchisimo
4. jHinchazén de tobillos y/o piernas?
AB cc Pa sN 0 el RN er Me a aah
No Tava Un Poco Moderadamente Mucho — Muchisimo
5, @Prablemas para ver?
rise civacee ewe
mente Mucho Muchisimo
Osteen Oe
No ‘Tuva in Poco
6, {Prablemas para oir?
Gosinrrrg ic nracea nl aaeuassgohmonerett
NoTuvo “Un Poco’ Moderadamente Mucho Muchisimo
7, ¢Comezén o lesiones en la piel? (Magas de cama, hongos, ampollas, resequedad, etc:)
© recessed nevecscanih (oer Pre
NoTuve "Un Poco’ Moderada Mucho Muchisimo-
8, (Tas molesta? ;
Ouagrserzes SEP ie oye Otc
NoTuvo Un SoS lai Sd dtiractolhdcheo=or hace
9, ¢Problemas al orinar? (ardor, cambio de color, a frecuencia o cantidad, ete.)
Been yell an ieee KD ona once wanted
‘No ‘Tuvo Un Poco |
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