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Bernardo Houssay
Para la exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan las 4 técnicas básicas de la exploración:
inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación son las más utilizadas
es esta región; la percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen casos en los que no
se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos métodos no son de utilidad diagnóstica.
Instrumentos: estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondo de ojo), otoscopio (nariz y oído externo),
lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe), baja lenguas, diapasón, linterna
Orden a proceder:
Todo examen físico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una región sin examinar. En general, el
examen físico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo.
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Semiología Clínica
La cabeza es un segmento de gran importancia semiológica, en ella se puede realizar los 4 procedimientos
básicos del examen físico, aunque la percusión tiene menos jerarquía.
2. Simetría: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano. Así, un
órgano puede ser simétrico o asimétrico. Cuando la asimetría es de uno de los órganos tenemos que
especificar que la produce. Causas de asimetría pueden ser prominencias, masas o depresiones. Cuando
se describe que un órgano es asimétrico debe considerarse su causa y describirla. Ej. = el cráneo es
asimétrico por prominencia de temporal derecho (hemangioma o quiste).
3. Forma: normal o patológica. Si es patológico se describe el tipo de anomalía que se observa. Ej.
oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia (cráneo en torre). Podemos observar también posiciones
anormales, la mas frecuentes son la dorsiflexion o tortícolis, y la retroflexión como ocurre en el tétanos o
meningitis.
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Semiología Clínica
Cuero Cabelludo
Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones,
abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y tamaño (lo más
aproximado posible y en mm. o cm.). El tamaño es importante describirlo en masas, quistes, nódulos,
tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolución. En general, los
procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los procesos benignos son de crecimiento lento.
Cabello
Las características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una
enfermedad. Se describe:
Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a menos
que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son característicos del Síndrome
de Wallenburg.
Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes,
que cambian las características del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe preguntar si el
paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso, áspero y se desprende con
facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompañado de adinamia, somnolencia, debilidad), y
si es fino, sedoso y fácilmente desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.
Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es
importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar normalidad o
consecuencia a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o circunscrita se le conoce con el
nombre de alopecia. Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La alopecia puede ser siempre
clasificada como: 1) Universal, en dónde no se observa cabello y vello en ninguna parte del cuerpo, 2)
androgénica, en donde se observan escaso o ningún cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a
ambos lados de la frente), hereditaria y secundaria a un defecto androgénico hereditario o a hipo o
hipergonadismo, 3) aleata, en donde se forma un espacio alopécico (como moneda) en uno o varios
lugares del cráneo, 4)
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Semiología Clínica
Frente
Existen muchas formas de frentes, que no son mas que variantes anatómicas de la normalidad. Reviste
jerarquía la llamada frente olímpica, amplia, tipo Beethoven, la cual era frecuente de hallar en los casos de
sífilis y raquitismo.
Es de destacar que se debe investigar las características de la piel, cicatrices, abombamientos o retracciones, asi
como los movimientos de los pliegues al hacer fruncir el seño a la persona que se examina. En casos de
parálisis facial los mismos se hallan borrados.
Orejas - Oído
Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologías congénitas,
genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que describir que tipo de
deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos),
disfunción. Describir ambos lados
Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia
Nivel de inserción: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada
del conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja
como en el Síndrome de Down.
Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle
la localización y el tamaño. E.g. tamaño de cicatriz, tofo, etc.
Sensibilidad: normal, hiper o hipo sensible. En la palpación tenemos que mencionar si hay dolor o
si no hay dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos (con el dedo índice y un lado
primero y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa.
Función auditiva: La audición a veces puede estar exaltada: hiperacusia. La Hipoacusia
es cuando se encuentra disminuida. Los ruidos en el oído pueden ser síntomas frecuentes. Se llaman
tinitus a los ruidos agudos y acufenos a los graves.
Orejas - Oído
Tímpanos
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Semiología Clínica
Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana
timpánica a menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la presencia o no de
hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser ubicado según las agujas del reloj o
en cuadrantes. Las secreciones deben de ser descritas en cantidad (escasa, moderada, abundante) y
características (serosa, purulenta, sanguinolenta, sanguinopurulenta, etc.), si hay otorraquia u otorrea.
Mastoides
Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del examinador izquierda a la altura del occipital
(apoyando la cabeza sobre esta mano) y se presiona la mastoides de un lado y luego del otro. Se debe
mencionar si las mastoides presentan edema o sensibilidad dolorosa a la palpación.
La percusión y auscultación no se hace en todas las regiones ni en todos los casos. Puede haber sensibilidad
dolorosa asociada a masas (dolor asociado a neoplasias) o a inflamación superficial o profunda. Al haber
visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusión, porque la sensibilidad
dolorosa sugiere la presencia de inflamación. En casos especiales como en el Hidrocéfalo la percusión se
escucha como en "chasquido de olla" (que recuerda vasija llena de agua), dada por el aumento de LCR, en el
Hiperparatiroidismo se escucha como "melón de agua", por la cambio en la densidad de los huesos producido
por la hormona paratiroidea.
La auscultación en el cráneo no es un examen de rutina pero hay casos en los que no se debe de obviar. En
ambas sienes y por encima de los globos oculares. Un murmullo o un soplo que se localiza en o dentro del
cráneo puede deberse a placas ateroscleroticas, fístulas arteriovenosas, malformaciones vasculares,
aneurismas arteriales, meningioma vascular, o compresión de una masa o tumor sobre una arteria grande, lo
que simula un shunt A-V. Sobretodo en un paciente con una cefalea severa o con sospecha de tumor cerebral,
no puede dejar de auscultarse el cráneo. A veces se escuchan soplos que son sincrónicos con pulso (siempre
que se escuche un soplo o un murmullo palpen el pulso para ver si son sincrónicos) y pueden abolirse o
modificarse al comprimir la arteria carótida ipsilateral (del mismo lado) o intensificarse al hacerlo en el lado
contrario (si se permite que todo el flujo pase por el lado enfermo).
Cara
En la cara debemos describir si es simétrica, si los movimientos son normales, las fascies, si hay anomalías en
la piel y a qué nivel como edema angioneurótico o edema facial, rash malar, acné, urticaria gigante o
enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o anomalía debe describirse.
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Semiología Clínica
Glándulas Parótidas
Cejas y Pestañas
Observar si son completas, si están pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalías: tumoraciones,
quistes sebáceos, arrugas, etc. En estos órganos, como todos los órganos largos, se mencionan anomalías en
tercios: tercio externo, medio o interno.
La caída de estos pelos, especialmente en relación a sus extremos externos se observa en el mixedema (
hipotiroidismo )y en la sífilis.
Ojos:
Parpados: Su valoración se realiza en ambiente con buena luz, y con parpados abiertos y cerrados. La
inspección permite describir la presencia de edema. Este es bastante frecuente por las caraceristicas del
tejido celular subcutaneo. Si este es bilateral se debería considerar edema de causa renal como el sindrome
nefrotico, y, con menos frecuencia mixedema, anemia. El edema de origen renal suele manifestarse o
evidenciarse mejor a la mañana temprano, disminuyendo por gravedad con el correr del dia. Si su origen es
hormonal ( hipotiroidismo) no se modifica con las horas ni la posición del paciente. Si es unilateral se
debería pensar en causa alérgica, traumatica, inflamatoria, picaduras o Chagas.
La caida del parpado se denomina ptosis palpebral y puede ser bilateral en casos de miastenia gravis o
unilateral.
Cuando el parpado no se puede ocluir, se llama lagoftalmos. Se lo puede observar en casos de exoftalmia
o parálisis facial.
En el síndrome de Down se observa un repliegue palpebral en forma de semiluna en su ángulo interno que se
llama repliegue epicantico.
En la piel de los parpados se puede observar manchas amarillentas, habitualmente en relacion con
dislipemias, que se llaman xantelasmas.
Se llama orzuelo a una enfermedad inflamatoria, habitualmente por infección estafilococica, que afecta al
folículo piloso de una pestaña. Es un nodulo rojo, inflamatorio, doloroso que puede drenar secreción
purulenta.
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Semiología Clínica
La dacriocistitis es la inflamación del saco lagrimal, por lo que se evidencia como una formación en la cara
interna, cerana a la nariz. Si se lo aprieta drena hacia el parpado.
La conjuntiva palpebral es un buen sitio para apreciar la anemia. Se debe observar su color, este se halla
disminuido en casos de anemia.
El edema de la conjuntiva bulbar se llama quemosis y se puede observar en el LES, el mixedema, síndrome
nefrótico y alergia.
En casos de conjuntivis se evidencia conjuntiva eritematosa, congestiva con secreciones serosas o purulentas.
Puede ser de origen infeccioso, viral o bacteriano, o inflamatorio.
El globo ocular puede estar protuido hacia delante, esto se denomina exoftalmia Puede ser bilateral y se
observa en la Enfermedad de Graves Basedow. Si es unilateral habitualmente se debe a tumores.
El hundimiento del globo ocular se llama enoftalmia. Si es bilateral se la puede observar en la deshidratación
o desnutrición. La enoftalmia unilateral puede formar parte del S. De Claude Bernard Horner.
Normalmente los globos oculares se mueven armónicamente manteniendo cierto paralelismo entre los ejes.
Cuando uno de ellos se desvía hablamos de estrabismo, el que puede ser hacia adentro (convergente), hacia
fuera (divergente), hacia arriba (sursumvergente) o hacia abajo (deosumvergente).
La pinguecula consiste en una lesion amarillenta, habitualmente triangular, a un o ambos lados de la cornea.
El pterigion, (pterigo: ala ), es una membrana alada que aparece en los angulos del ojo.
Pupilas
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Semiología Clínica
Función visual:
La ceguera se llama amaurosis, la disminución de la visión se llama ambliopía. La ceguera de la mitad del
campo de algún ojo se llama hemianopsia y la ceguera bien delimitada de un campo visual e llama
escotoma. Si la luz produce molestia, incomodidad o dolor en la visión se llama fotofobia.
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Semiología Clínica
Debe investigarse por inspeccion y palpacion. Se utiliza rinoscopio u pantoscopio, Con el paciente frente al
examinador, con buena iluminación, se levanta ligeramente la cabeza y el borde anterior de la nariz. La
mucosa nasal normal tiene un color rosado vivo, la enfermedad alérgica la torna pálida, como carne de
pescado lavado. La enfermedad infecciosa la torna eritematosa con secreciones. Los polipos, en intima
relacion con la enfermedad alergica, se pueden observar y se caracterizan por su consistencia gelatinosa y su
aspecto .
Existen gran variedad de formas, algunas de ellas como la nariz en silla de montar se relaciona con la sífilis.
El eritema en alas de mariposas se puede observar en el LES.
En pacientes que inhalan cocaina se puede observar destrucción del tabique nasal.
Boca:
El examen comienza en los labios, en estos se debe destacar la presencia de labio leporino. Se puede
observar herpes labial, estomatitis angular. La cavidad bucal se examina con baja lenguas y luz. Una de las
lesiones mas fecuentes es el herpes simple, este consiste en la aparicion de multiples vesiculas en los labios,
que duelen bastante y son recidivantes.
La estomatitis angular consiste en una lesion fisurada, dolorosa en los angulos de los labios,
Las aftas son ulceras pequeñas, multiples, de diferentes formas, pueden confluir, duelen y arden.
El ribete de Burton es una linea negruzca o azulada en las encias, que se observa en los casos de
impregnación, no intoxicación, por plomo.
En las encias pueden aparecer manchas. Por ejemplo en la enfermedad de adisson existen manchas
hiperpigmentadas. Las manchas de Koplic, que preceden 2 a 3 dias a las lesiones cutaneas por sarampión, se
evidencia como manchas de color blanquecino sobre un area eritematosa, como granos de sal o arena en un
area enrojecida. Se localizan en la cara interna de las mejillas, suelen desaparecer al segundo o tercer dia de
la erupcion.
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Semiología Clínica
La atrofia de las papilas linguales, lisa, palida y sensible se puede observar en el déficit de vitamina
B. Otras formas de lengua : geografica, escrotal.
Cuello
En el examen del cuello destacan estructuras como las vértebras cervicales, los músculos trapecio y
esternocleidomastoídeo (ECM), el hueso hioides, los cartílagos tiroides y cricoides, la tráquea, los ganglios
linfáticos, la glándula tiroides, las arterias carótidas y las venas yugulares.
Se debe examinar:
forma y movimientos.
ganglios linfáticos.
glándula tiroides.
pulsos carotídeos.
pulso venoso yugular.
Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo y
ambos lados), y efectuar movimientos de rotación.
En presencia de una discopatía cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y el
rango de los movimientos esté restringido.
La descripción del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan las las características
generales como: si es simétrico o asimétrico, en el caso de ser asimétrico explicar por qué (masa o una
lesión); si los movimientos son normales o no, y si no son normales en qué consiste; si hay tortícolis; la
configuración del cuello, normal o muy corto, por ejemplo en el Síndrome de Klippel-Feil hay una fusión
de las vértebras cervicales, entonces el cuello es muy corto, casos contrarios hay ocasiones en el que el cuello
es muy largo, por eso lo llamados "cuello de ganso" o "cuello de cisne". Hay que observar la piel del cuello
si es intacta o si hay lesiones como cicatrices, escrófulas, abscesos, ulceras etc., describiendo la región y el
tamaño.
Arterias Carótidas
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Semiología Clínica
Se trata de reconocer la calidad de los latidos y si existen soplos. En pacientes de edad avanzada la
palpación debe ser con delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma que pudieran generar pequeños
émbolos de colesterol y plaquetas.
Se puede presentar bradicardia al palpar o masajear el bulbo carotídeo de una persona, debido a un reflejo
vagal.
A veces se encuentran soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavículas, pueden
corresponder a soplos irradiados desde el corazón (ej.: en una estenosis aórtica o en estados
hiperdinámicos). Si se ubican en la parte más alta del cuello, donde la arteria carótida común se bifurca,
pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos.
Venas Yugulares
Mencionar si están distendidas en forma permanente o si hay ingurgitación venosa. Colocar al paciente en
la posición acostada y luego sentarlo para describir si las yugulares se vacían a 90º.
Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado según el largo del cuello, el grosor del panículo
adiposo y la presión venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo
ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan (presión negativa
intratorácica), y en la espiración, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados están colapsadas y
en una insuficiencia cardíaca que compromete al ventrículo derecho, están ingurgitadas, e incluso se palpan
tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con más facilidad; las internas, que se ubican por
debajo del músculo esternocleidomastoideo, en la práctica no se distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente esté semisentado, en un ángulo de 45º respecto al
plano horizontal (totalmente acostado, se ven más ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos). En la
vena se distinguen unas leves oscilaciones relacionadas con el ciclo cardíaco. Para lograr una mejor visión
conviene que el cuello esté despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a
distinguir mejor. Es frecuente que estas ondas sean difíciles de notar o sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión venosa central, o sea, la presión
de la sangre a nivel de la aurícula derecha. Si es alta, la vena se ve más ingurgitada; si existe hipovolemia,
está colapsada.
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Semiología Clínica
La primera, la onda "a", ocurre justo antes del sístole, y se debe a la contracción de la aurícula derecha al
vaciarse en el ventrículo derecho. El colapso de la vena después de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a
la relajación de la aurícula.
La onda "v" ocurre durante el sístole, cuando la válvula tricúspide está cerrada mientras el ventrículo derecho
se contrae. En ese momento, la aurícula derecha se está llenando pasivamente con la sangre que viene desde
las venas cavas superior e inferior. El colapso que se observa después de la onda "v", se denomina el
descenso "y", que corresponde al momento que se abre la válvula tricuspídea y la sangre pasa de la aurícula
al ventrículo.
Con registros muy finos, se describe una pequeña muesca ubicada en el descenso de la onda "a", que se ha
llamado la onda "c", atribuída al cierre de la válvula tricuspídea al comenzar el sístole, pero no es posible de
ver a simple vista.
De acuerdo a lo anterior, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:
la onda "a", que ocurre antes del sístole (dato mnemotécnico: contracción auricular).
y la onda "v", que ocurre durante el sístole (dato mnemotécnico: llene venoso).
Para diferenciar si la onda que uno está viendo es antes o durante el sístole, conviene estar palpando un pulso
arterial, como el radial o el carotídeo del lado opuesto. La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v"
coincide con él. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y", a la onda "v".
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Semiología Clínica
Tráquea
Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esófago o bocio puede
desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona que no está desplazada.
Describir si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de
describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con los dedos índice
y pulgar para determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran dar.
Ganglios Linfáticos.
Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. El tamaño normal de
los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos
visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se
debe detallar: el número (si son muchos se mencionan "múltiples" –más de 4-), tamaño (en mm. o cm.), si
están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologías como el Linfoma,
especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota.
Otras características a observar son: movilidad (móviles o adheridos a piel o planos profundos), consistencia
(blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente –consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de
agua, absceso para drenar es renitente, indica localización de líquido-
), localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la palpación).
La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe efectuar siguiendo
el presente orden:
1. Ganglios preauriculares.
2. Ganglios retroauriculares.
3. Ganglios occipitales.
4. Ganglios submentonianos.
5. Ganglios submaxilares.
6. Ganglios cervicales anteriores.
7. Ganglios cervicales posteriores.
8. Cadena cervical profunda.
9. Ganglios supraclaviculares.
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Semiología Clínica
La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por delante de la tráquea, del
cartílago cricoides y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) miden
alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cónica. La porción lateral de cada
lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo.
1. Tener al paciente sentado frente al paciente en una posición cómoda, palpar con los dedos índice y
pulgar a un lado y al otro.
2. Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la línea media de los dos
lados.
3. La tiroides se explora (mira y palpa) estática y durante la deglución.
4. La inspección y palpación digital se efectúa desde delante con los dedos índice y pulgar.
5. Colocar la cabeza en hiperextensión.
6. Girar la cabeza a ambos lados
7. Palpación bimanual desde atrás, colocando la punta de los dedos en la línea media para palpar sus
lóbulos.
Nota: personas sin práctica confunden la glándula tiroides con los tendones del
esternocleidomastoideo.
Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. ¿predominio de algún
lóbulo? ¿del istmo?
Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La glándula tiroides
puede estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en
otras circunstancias, el aumento de tamaño es localizado, y así se observa en el bocio nodular y en otros
tumores de la glándula.
Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente.
Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución.
Superficie: lisa, rugosa.
Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local.