Universidad de Oriente

Núcleo de Monagas
Sección de Servicio Comunitario

SCNM-JUL2015-FORMA 1: PLANILLA DE DIAGNOSTICO PARTICIPATIVO

DIAGNÓSTICO PARTICIPATIVO COMUNITARIO

Fecha de Realización:

1.- DATOS PERSONALES ESTUDIANTES:

Cédula
Nª de Apellidos Nombres Especialidad
Identidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2.- IDENTIFICACIÓN DE LA COMUNIDAD:

Persona contacto
C.I.
Nexo con la comunidad
Nª Telefónico
Organización Social
Comunitaria
Sector
Comunidad
Parroquia
Municipio
Estado
Nª aproximado de habitantes

3.- IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES:

Nª Problema (Prioridad) Posible Solución Responsables del Seguimiento

1
2
3
4
 Universidad de Oriente
Núcleo de Monagas
Sección de Servicio Comunitario

SCNM-JUL2015-FORMA 1: PLANILLA DE DIAGNOSTICO PARTICIPATIVO

4.- IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO TENTATIVO PRIORITARIO:

Fase de Cumplimiento Semestre Lapso (Mes/Año)

Inicio Tentativo
Culminación Tentativa
____ Infraestructura
Tipo de Proyecto ____ Socio Productivo
(Marque con X) ____ Social

Con la presente doy fe en nombre de la comunidad, que como producto de la Asamblea

de Ciudadanos realizada (según control de asistencia anexo), diagnosticamos las
necesidades comunitarias anteriormente señaladas y estamos de acuerdo que la
Universidad de Oriente, asigne un grupo de prestadores comunitarios para abordarlas.

COORD. SERV. COMUNITARIO CARRERA/ESCUELA:

Recibido por:_________________________________
Representante de la Comunidad
(Firma y Sello Húmedo) FECHA:_____________________________

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Vª Bª: ___ Si ___ No

FECHA:___________________

EVALUADOR:_________________________________

OBSERVACIÓN:________________________________
____________________________________________
____________________________________________