ANEXO D.

CONSTANCIA NO DAÑO ADULTO

Mediante el presente documento, yo ............................................................................

C.I ................................, dejo constancia que estoy en claro conocimiento, que dado mi estado
psicológico actual me encuentro en riesgo de querer atentar contra mi vida.

Teniendo claridad respecto al alto riesgo que esto implica, me comprometo a no realizar
ninguna acción que comprometa mi integridad física.

Así mismo, me comprometo a acatar totalmente las indicaciones dadas por los
profesionales del CECOSF ; actuar en conformidad a la gravedad de la situación; y a realizar
todas las acciones que sean necesarias para velar por mi integridad.

..............................................................
Nombre

...............................................................
RUT

...............................................................
Firma Consultante

Ps. Fabiola Alarcón Gutiérrez

En Copiulemu, ……… de ……….. de 20…..